.
.

Жировая эмболия при переломах последствия


Жировая эмболия при переломах, легочная, мозговая: симптомы и лечение

Сосудистые патологии тесно связаны с отклонениями в работе сердца, потому из и рассматривают как единое целое.

Одна из разновидностей нарушения, так называемая эмболия. Согласно медицинскому определению, это закупорка сосуда, приводящая к острому снижению качества кровотока в тканях и их отмиранию, некрозу. 

Чаще всего поражается система капилляров и артерий малого, легочного круга. Потому и симптомы обычно специфичны. Чуть реже в процесс вовлекаются почки, печень, головной мозг, что также неблагоприятно сказывается на состоянии человека и прогнозах излечения.

Жировая эмболия — это частный случай, отличающийся этиологией, происхождением, суть которого заключается в закупорке сосудов фрагментами липидов.

Встречается сравнительно редко, провоцирует летальный исход также нечасто, но требует срочной помощи, потому как стремительно и агрессивно прогрессирует.

Обычно провокаторами нарушения выступают тяжелые неотложные состояния и травмы, что делает прогноз сам по себе довольно туманным.

Терапия должна начинаться сразу после выявления проблемы. Это дает некоторые шансы на выздоровление, насколько большие — зависит от особенностей процесса и «запаса прочности» организма пациента.

Механизм развития

В основе становления жировой эмболии лежит несколько моментов. Они могут быть изолированными, но вполне способны встречаться и в группе. Выявление сути требуется для определения тактики терапии и дальнейшего ведения человека.

Первый — это механический отрыв частиц жировой ткани при повреждении сосудов. Такая проблема возникает при переломах, особенно множественных, когда липиды попадают в кровеносное русло и начинают двигаться по нему с током крови.

Обычно процессу сопутствует повреждение артерий, вен, капиллярной сети, что само уже опасно и может спровоцировать стремительный летальный исход.

По этой причине прогноз отрицательный как таковой. Вполне возможно присоединение еще и воздушной эмболии, тем более при открытых травмах.

Второй вариант — сгущение крови. В результате концентрация жирных веществ в жидкой соединительной ткани резко повышается.

Итогом оказывается формирование крупных липидных структур, которые закупоривают артерии, капилляры и не позволяют нормально обеспечивать ткани питанием и кислородом.

Третий вариант механизма развития — биохимическое изменение концентрации жирных веществ в кровеносном русле.

Это ответ на отклонение уровня специфических гормонов. Как правило, на фоне тяжелых неотложных состояний, выраженных травм, шока. Становится результатом активизации организмом защитных механизмов, отчаянной борьбы за поддержание адекватного уровня питания клеток, тканей.

Тем самым, во всех случаях эмболия жировыми соединениями развивается как результат нарушения биохимического отклонения или же механического повреждения тканей. Все зависит от конкретного первичного диагноза.

Без провоцирующего фактора нарушение не развивается, теоретически такое возможно, но в исключительно редких случаях (около 0.5% от общего числа зафиксированных ситуаций).

Классификация

Подразделить жировую эмболию можно по двум основаниям. Первое касается локализации патологического процесса.

Исходя из этого момента, выделяют такие типы заболевания:

Итогом также оказывается выраженная дыхательная недостаточность и гибель больного в краткосрочной перспективе.

В зависимости от типа нарушения, речь идет о минутах или часах, если повезет.

Шансы на выживание в таком случае минимальны, вероятность положительного исхода едва превышает 3-5%, несколько улучшает шансы своевременная первая помощь и реанимационные мероприятия.

Классификация используется для определения локализации и тяжести патологического процесса, потому в практической деятельности играет существенную роль.

Второй критерий для типизации жировой эмболизации — агрессивность, характер течения нарушения.

Соответственно, называют еще три вида расстройства:

Обе классификации учитываются в равной мере. Потому как без определения локализации и характера течения невозможно назначить терапевтический курс.

К сожалению, у врачей во многих случаях нет времени на инструментальную или лабораторную диагностику. Потому первая помощь оказывается на основании рутинных срочных обследований и примерного понимания сути патологического процесса.

Это требует большой квалификации от врача и определенного опыта. Далее есть возможность качественной диагностики, но это после стабилизации состояния больного.

Симптомы

Клиническая картина зависит от локализации нарушения. Потому рассматривать отклонение нужно именно с этой позиции.

Церебральный тип

Сопровождается множественными очагами кровоизлияний, признаки будут напоминать инсульт.

Примерный список проявлений:

Неврологические проявления по мере прогрессирования процесса и отмирания тканей только усугубляются, дополняются прочими симптомами. Со стороны органов чувств, мышления, памяти и иных аспектов деятельности.

Легочная форма

Сопровождается следующими симптомами:

Легочная форма считается самой распространенной, отличается высокой летальностью даже при своевременном поступлении в стационар и начале лечения. Все зависит не только от врачей, но и от особенностей случая, индивидуальных черт организма человека.

Смешанный тип

Считается самым угрожающим и неблагоприятным в плане прогноза. Обнаруживаются все описанные выше симптомы. Они той же интенсивности.

Дополнительно определяются множественные кровоизлияния на поверхности кожи, на слизистых оболочках: полости рта, половых органов, на глазных яблоках.

Вероятен рост температуры тела до 39 градусов и даже выше. Помимо, обнаруживаются расстройства со стороны мочеиспускания: задержка, малок количество урины, боли в области поясницы.

Клиническая картина определяется тяжестью патологического процесса, локализацией. Как правило, признаки неспецифичны, то есть отличить их от таковых при прочих заболеваниях и неотложных состояний невозможно с первого взгляда.

Проблема усугубляется и тем, что жировая эмболия — не изолированное заболевание, оно всегда вторично по отношению к прочим неотложным состояниям. А значит, симптоматика наслаивается, и понять, где заканчивается одно и начинается другое крайне непросто.

Тем более, что времени на диагностику мало или же его нет вообще, потому как отлагательства снижают шансы на выживание.

Причины

Факторы развития рассматриваемого нарушения различны. В основном это группа неотложных, опасных состояний.

Среди таковых:

В результате течения начинаются стремительные биохимические процессы, которые провоцируют сгущение крови, формирование липидных сгустков, также возможен тромбоз. Наибольшую опасность несет анафилактический, кардиогенный, травматический виды шока.

Факторы развития нужно знать, чтобы понимать механизм прогрессирования. Без этого не может быть эффективного лечения. Вопрос представляет интерес и для профилактической медицины.

Диагностика

Мероприятия по выявлению жировой эмболии нужны в срочном порядке. В лучшем случае у врачей, если пациент в неотложном состоянии, есть около 20-ти минут.

За этот период нужно ответить на множество вопросов, задача трудная даже для опытного специалиста.

Проводится оценка объективных показателей: артериального давления, частоты сердечных сокращений и дыхательных движений, выявление базовых рефлексов, визуальная оценка кожи, слизистых оболочек. Обычно вопрос решается быстро, начинаются экстренные мероприятия.

При положительной динамике и стабилизации положения больного или менее опасных формах отклонения, есть время.

В рамках срочного и более «размеренного» обследования используется специальная шкала, которая оценивает каждый из объективных показателей в баллах.

Тип нарушенияБаллы
Отклонения со стороны дыхания. Проверяется рутинными методами.20
Наличие тахикардии (более 90 ударов в минуту). Измеряется классическим способом или с помощью автоматического тонометра, но это не так точно.20
Нарушения сознания.20
Фебрильная температура тела, свыше 38 градусов.10
Олигурия, снижение количества суточной мочи5
Нарушения со стороны коагулограммы, низкий показатель свертываемости, высокая концентрация цилиндрического эпителия в моче.по 5 баллов каждый фактор.

Малый уровень СОЭ — 1 б.

1

Далее ведется подсчет. Менее 10 — жировой эмболии нет. 10-20 — вероятно наличие скрытой формы. Свыше 20 — имеет место выраженный патологический процесс.

Для верификации диагноза проводится рентгенография органов грудной клетки (обнаруживаются засветы, указывающие на скопление жировых структур в сосудах малого круга).

Также анализы мочи и крови. Обнаруживаются липидные фракции. Гемоглобин, напротив, падает.

По возможности осматривают сетчатку, которая под влиянием нарушения изменяется, сосуды стенозируются, визуально отмечается скопление жирных соединений.

Задача диагностики — как можно быстрее выявить саму эмболию и причины ее развития.

Лечение

Терапия медикаментозная, предполагает купирование основных симптомов, устранение функциональных нарушений. Кроме того, в обязательном порядке нормализуется состояние, то есть не обойтись без воздействия на первопричину.

Какие препараты применяются:

Перечень неполный. Однако это основные группы медикаментов. Оперативное лечение требуется для устранения последствий перелома, восстановления анатомической целостности тканей. В остальных же случаях смысла от него мало.

В дальнейшем, если достигнут успех в терапии, начинается реабилитационный период. Продолжается порядка 3-6 месяцев.

Ограничения касаются физических нагрузок, также нельзя курить, принимать спиртное, париться в банях, подвергаться воздействию резкого температурного перепада.

В дальнейшем строгих ограничений нет, потому как патология провоцируется специфическими причинами и не имеет никакого отношения к образу жизни.

Лечение жировой эмболии проводится под контролем кардиолога, сосудистого хирурга, при необходимости прочих докторов.

Прогноз

Довольно спорный. Вероятность летального исхода на фоне рассматриваемого состояния невелика. Составляет от 5 до 9%, возможно чуть выше.

Проблема в первопричине, которая провоцирует нарушение. Как правило, это тяжелые патологии, которые сами крайне смертельны. Например, шок, клиническая смерть.

Потому имеет смысл оценивать перспективы с позиции провоцирующего фактора. Тут вариантов гораздо больше.

Возможные последствия

Среди осложнений:

По своему характеру, нарушение может имитировать проявления инсульта, инфаркта и прочих неотложных состояний, но с более тяжелым течением.

В заключение

Эмболия жирового происхождения — сравнительно редкая разновидность осложнений травмы, шока, цирроза печени и ряда других расстройств.

Сопровождается тяжелыми симптомами, как в плане субъективного ощущения, так и с позиции перспектив восстановления.

Терапия срочная, только в условиях реанимационного отделения стационара. Чем быстрее пациента транспортируют, тем выше шансы на успех.

A История болезни и обзорная литература

Синдром жировой эмболии (FES) представляет собой опасное для жизни осложнение у пациентов с ортопедической травмой, особенно с переломами длинных костей. Диагноз жировой эмболии ставится только на основании клинических признаков без каких-либо конкретных лабораторных данных. FES не имеет специального лечения и требует поддерживающего лечения, хотя его можно предотвратить путем ранней фиксации переломов костей. Здесь мы сообщаем о случае ФЭС у пациента с переломом шейки правой бедренной кости, который был первоначально диагностирован по критериям Гурда и впоследствии подтвержден типичными проявлениями на магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга.Пациент получил поддерживающую терапию и короткий курс метилпреднизолона внутривенно.

1. Введение

Жировая эмболия была впервые описана Ценкером [1] в 1861 году у железнодорожного рабочего с травмой грудопоясничного отдела позвоночника. В 1873 году Эрнст фон Бергманн первым поставил клинический диагноз жировой эмболии у пациента, который упал с крыши и получил оскольчатый перелом дистального отдела бедренной кости.

FES обычно возникает в течение 48 часов после травмы или во время хирургических процедур у большинства пациентов; однако у большинства пациентов симптомы обычно протекают бессимптомно.У небольшого числа пациентов могут проявляться признаки и симптомы, связанные с легкими, мозгом и кожей. Фактическая частота FES колеблется от <1% до 30% из-за отсутствия универсальных критериев диагностики.

2. Описание клинического случая

57-летний мужчина с артериальной гипертензией и давним кровоизлиянием в базальные ганглии был отправлен в университетскую больницу Таммасат для операции на правом бедре. Пациент чувствовал себя хорошо за 10 дней до этой оценки, когда он поскользнулся и упал. Он сразу почувствовал боль в правом бедре.Ортопед из частной больницы диагностировал у него перелом шейки правой бедренной кости (рис. 1), который впоследствии направил его на плановую операцию в университетскую больницу Таммасат. Ортопедическая бригада университетской больницы Таммасат спланировала полное эндопротезирование тазобедренного сустава. Дуплексное ультразвуковое исследование сонной артерии и транскраниальное допплеровское ультразвуковое исследование были оценены перед операцией без существенных отклонений. К сожалению, во время операции у пациента внезапно развилась гипотензия, и его реанимировали с помощью 500 мл физиологического раствора.Через пять минут его кровяное давление стабилизировалось.


Через час после операции пациент перестал реагировать на лечение после прекращения приема анестетиков. В связи с постоянным отсутствием реакции потребовалась медицинская консультация. По оценке врача-консультанта, пациент не мог ответить ни на один вопрос или выполнить команду; у него не было спонтанного открытия глаз. Температура 36,8 ° C, артериальное давление 110/60 мм рт. Ст., Частота сердечных сокращений 120 ударов в минуту. Частота дыхания составляла 35 вдохов в минуту, а сатурация кислорода составляла от 90% до 95%, когда пациент дышал через мешок без обратного дыхания с потоком кислорода 8 литров в минуту.Зрачки равные, круглые, светочувствительные с сужением от 3 до 2 мм. Вестибулоокулярный и рвотный рефлексы в норме. Мощность двигателя была на уровне 0/5 по шкале MRC. Жесткости затылка не было. Рефлексы глубоких сухожилий в норме. Осмотр легкого выявил тахипноэ и мелкую крепитацию в обоих нижних отделах легких. Обследование сердца показало стойкую тахикардию, в остальном нормальное состояние. Анализ мочи показал 2+ скрытой крови, 2+ лейкоцитарной эстеразы, 1+ белка, от 10 до 20 эритроцитов на поле высокого увеличения и от 5 до 10 лейкоцитов на поле высокого увеличения.Полные результаты лабораторных исследований до и после операции представлены в таблице 1.


Переменная Референсный диапазон 2 дня до операции 1 час после операции 24 часа после операции 48 часов после операции

Гематокрит (%) 40–52 44,7 41 30,6 33.7
Гемоглобин (г / дл) 13,5–17,5 15,0 13,8 10,4 11,4
Число эритроцитов (10 3 / µ л) 4,00 –6,00 4,87 4,46 3,37 3,69
Количество лейкоцитов (10 3 / µ л) 4,0–11,0 9,7 21,6 15,1 16,1
Количество тромбоцитов (10 3 / µ л) 140–440 353 353 234 248
Протромбиновое время (сек) 11.2–13,4 14,3 15,8
Международное нормализованное отношение протромбинового времени 1,17 1,30
Активированное частичное тромбопластиновое время (сек) 22,2 –29,4 28,9 29,1
Натрий (ммоль / л) 136–145 138 134 134
Калий (ммоль / л) 3.5–5,1 4,3 4,1 3,5
Хлорид (ммоль / л) 98–107 98 101 101
Двуокись углерода (ммоль / л) ) 21–32 27,6 23,9 22,3
Кальций (мг / дл) 8,5–10,1 7,4 7,4
Фосфор (мг / дл) дл) 2.5–4,9 2,6 2,3
Магний (мг / дл) 1,8–2,4 2,3 2,4
Азот мочевины (мг / дл) 7–18 15,32 19,1 21,2
Креатинин (мг / дл) 0,6–1,3 0,94 1,06 0,86
Альбумин (г / дл) ) 3.5–5 4,1 2,5 2,3
Общий белок (г / дл) 6,4–8,2 8,1 5,3 5,5
Аланинфосфатаза (U / л) 12–78 52 27 64
Аспартатаминотрансфераза (Ед / л) 15–37 44 37 57
Артериальный газ крови
Доля вдыхаемого кислорода 0.6 0,4
Парциальное давление CO 2 (мм рт. Ст.) 33–47 33 33
Парциальное давление O 2 (мм рт. Ст.) 74–108 274 ​​ 98
Базовое превышение (%) −2 до 2 −3,1 0,80

КТ головного мозга, выполненная без введения внутривенного контраста, не выявила признаков острого внутричерепного кровоизлияния, территориального инфаркта или внутричерепного новообразования.Протокол МРТ для оценки инсульта (DWI, FLAIR, T2WI, ADC и T2 * ), выполненный через два часа после компьютерной томографии головного мозга, выявил множественные рассеянные, небольшие нечетко очерченные поражения с высокой интенсивностью сигнала на T2W и FLAIR. изображения с ограниченной диффузией, вовлекающей кору и белое вещество двусторонних полушарий головного мозга, правого хвостатого ядра и двусторонних полушарий мозжечка (рис. 2).


Рентгенограмма грудной клетки выявила уплотнение в обоих легких, более выраженное в обоих нижних полях легких (рис. 3), что соответствует острому респираторному дистресс-синдрому.Пациент был интубирован и переведен в отделения интенсивной терапии для дополнительного обследования и лечения. Газы артериальной крови после интубации показаны в таблице 1. КТ-ангиограмма грудной клетки была нормальной. Метилпреднизолон 500 мг внутривенно 1 раз в сутки в течение 5 дней был назначен для лечения ФЭС и ОРДС.


Через 24 часа после завершения операции температура составила 37,6 ° C, частота сердечных сокращений - 100 ударов в минуту, артериальное давление - 130/80 мм рт.ст., частота дыхания - 20 вдохов в минуту, кислород насыщение было между 95% и 100% при использовании аппарата искусственной вентиляции легких с долей вдыхаемого кислорода 40%.Пациент отказывался от болезненного раздражения рук и ног. Мощность двигателя с правой стороны была на уровне 1/5, а с левой стороны - 2/5 по шкале MRC. Остальная часть экзамена осталась без изменений. Рентгенограмма грудной клетки была улучшена (рис. 3). Транскраниальный допплеровский ультразвук контролировался для обнаружения микроэмболических сигналов (MES) в течение 30 минут на 1, 3, 7 и 10 дни после операции. Он выявил 10 высокоинтенсивных переходных сигналов (HITS) на 1 день и 2 HITS на 3 день, и они исчезли на 7 и 10 дни (Рисунок 4).Шунт справа налево оценивали с помощью транскраниального допплеровского ультразвукового исследования и эхокардиограммы после внутривенной инъекции физраствора при взбалтывании на 1 и 7 дни после операции. Оба теста не выявили отклонений от нормы.


Через шесть дней после операции температура составляла 37,0 ° C, частота сердечных сокращений составляла 80 ударов в минуту, артериальное давление составляло 120/75 мм рт.ст., частота дыхания составляла 20 вдохов в минуту, а сатурация кислорода составляла 95 и 100% при механической вентиляции с долей вдыхаемого кислорода 40%.Он был сонным, но мог открывать глаза в ответ на громкие словесные стимулы. Мощность двигателя с правой стороны была на уровне 2/5 и 3/5 с левой стороны по шкале MRC. Остальные экзамены ничем не примечательны. Он был экстубирован со стабильным насыщением кислородом при дыхании окружающим воздухом. Гепарин в дозе 5000 единиц вводили подкожно каждые 12 часов для предотвращения тромбоза глубоких вен. Была проведена консультация с бригадой физиотерапевтов для начала ранней реабилитации.

Через четырнадцать дней после операции он начал подчиняться командам, хотя и с легкой афазией.Мощность его мотора улучшилась до 3/5 и 4/5 баллов с правой и левой стороны соответственно по шкале MRC. Жизненные показатели стабильные. Впоследствии он был выписан из больницы через 7 дней.

3. Обсуждение

FES чаще всего ассоциируется с ортопедической травмой, с наибольшей частотой среди закрытых переломов длинных костей нижних конечностей, особенно бедра и таза [2]. Факторами риска являются мужчина в возрасте от 10 до 40 лет, множественные переломы и нестабильные переломы костей.Возможные причины FES показаны в таблице 2.


Связанные с травмой Нетравматические связи

1. Перелом длинных костей 1. Панкреатит
2. Перелом костей таза 2. Сахарный диабет
3. Перелом других костей, содержащих костный мозг 3. Остеомиелит и панникулит
4.Ортопедические процедуры 4. Лизис костной опухоли
5. Повреждения мягких тканей (например, компрессия грудной клетки с переломом ребра или без него) 5. Стероидная терапия
6. Ожоги 6. Серповидноклеточная гемоглобинопатия
7. Липосакция 7. Алкогольная болезнь печени
8. Забор и трансплантация костного мозга 8. Липидная инфузия
9.Циклоспорин А растворитель

Частота возникновения ФЭС колеблется от <1% до> 30% из-за отсутствия универсальных критериев диагностики, а ряд легких случаев ФЭС может остаться незамеченным .

Хотя патофизиология FES остается плохо изученной, для объяснения патологии были предложены две основные теории: 1. Механическая теория, описанная Gossling et al. [3], утверждает, что повышенное интрамедуллярное давление после травмы заставляет костный мозг переходить в поврежденные венозные синусоиды, вызывая выброс больших жировых капель в венозную систему.Затем эти жировые капли попадают в легкие и закупоривают легочные капилляры и системные сосудистые сети. Они также могут попадать в артериальное кровообращение через открытое овальное отверстие или непосредственно через ложе легочных капилляров, вызывая характерные неврологические и дерматологические результаты FES. 2. Биохимическая теория, описанная Baker et al. [4], утверждает, что клинические проявления ФЭС связаны с провоспалительным состоянием. Местный гидролиз триглицеридных эмболов тканевой липазой производит глицерины и нетоксичные жирные кислоты.Эти промежуточные продукты приводят к повреждению пневмоцитов и эндотелиальных клеток легких, вызывая вазогенный и цитотоксический отек, ведущий к развитию острого повреждения легких или респираторного дистресс-синдрома. Биохимическая теория помогает объяснить неортопедические формы ФЭС.

FES обычно имеет бессимптомный интервал от 12 до 72 часов после первоначального инсульта, а затем следует классическая триада результатов - дыхательная недостаточность, петехиальная сыпь и неврологические проявления.Легочные проявления - самый ранний симптом, который можно увидеть у 75% пациентов [5]. Симптомы варьируются от одышки, тахипноэ и гипоксемии до ОРДС. Гипоксия - наиболее частая находка, встречающаяся у 96% пациентов. Неврологические проявления наблюдаются у 86% пациентов [6]. Симптомы обычно неспецифические, например головная боль, острая спутанность сознания, судороги, или такие тяжелые, как кома. Дерматологические проявления обычно наблюдаются в течение 24–36 часов и обычно распространяются на независимые участки тела, такие как конъюнктива, голова, шея, передняя часть грудной клетки или подмышечные области.Большинство высыпаний обычно исчезают в течение недели. Другие неспецифические симптомы включают лихорадку, тромбоцитопению, желтуху, липурию, гематурию и ретинопатию [7]. В тяжелых случаях ФЭС может осложняться диссеминированным внутрисосудистым свертыванием, дисфункцией правого желудочка, шоком и смертью.

Универсальных критериев диагностики ФЭС не существует. Диагноз ставится на основании клинического подозрения и характерных данных, полученных с помощью методов визуализации. Однако разными авторами было предложено три критерия: Гурд, Шонфельд и Линдеке (таблицы 3–5).Критерии Гурда использовались наиболее широко, и для диагностики FES требуется как минимум два основных критерия или один основной критерий плюс два второстепенных критерия. Согласно критериям Линдека, FES можно диагностировать только по респираторным параметрам.


Основные критерии 1. Петехиальная сыпь
2. Респираторный симптом с рентгенологическим изменением
3. Признак центральной нервной системы, не связанный с травмой или другими состояниями

Второстепенные критерии 1.Тахикардия (ЧСС 120 ударов в минуту)
2. Пирексия (температура> 39 ° C)
3. Изменение сетчатки (жир или петехии)
4. Острая тромбоцитопения
5. Острое снижение гемоглобин
6. Высокая скорость оседания эритроцитов (СОЭ)
7. Жировые шарики в мокроте


Критерии

Petechiea 5
Рентгенологическое изменение грудной клетки (диффузное альвеолярное изменение) 4
Гипоксемия (PaO 2 <9.3 кПа) 3
Лихорадка (температура> 38 ° C) 1
Тахикардия (ЧСС> 120 уд / мин) 1
Тахипноэ (> 30 / мин) 1
Путаница 1


1. Устойчивый PaO 2 <8 кПа
2.Устойчивый PaCO 2 > 7,3 кПа или pH <7,3
3. Устойчивая частота дыхания> 35 / мин, несмотря на седативный эффект
4. Увеличение работы дыхания, одышки, задействования дополнительных мышц, тахикардии и беспокойства

Результаты лабораторных исследований в FES обычно неспецифичны. У некоторых пациентов может развиться тромбоцитопения, анемия или даже гипофибриногенемия. Цитологическое исследование мочи и мокроты может показать жировые шарики, но их диагностическая роль до сих пор остается спорной.Роджер и др. использовали бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ) для идентификации капель жира в макрофагах по масляному красному О красителю. Он обнаружил, что положительно окрашенные О макрофаги масляным красным часто наблюдаются у травматических пациентов независимо от наличия ФЭС [11].

Многие методы визуализации могут облегчить диагностику FES, но ни один из них не является специфическим. На рентгенограммах грудной клетки могут быть обнаружены диффузные двусторонние пятнистые инфильтраты, соответствующие острому респираторному дистресс-синдрому, хотя это следует дифференцировать от легочного кровотечения или отека легких.Снимки грудной клетки некоторых пациентов были нормальными. КТ головного мозга без контрастирования может быть нормальным или выявлять диффузное петехиальное кровоизлияние в белое вещество. МРТ головного мозга чувствительна к обнаружению ФЭС. Его результаты состоят из диффузных, неконфлюэнтных и гиперинтенсивных поражений как в белом, так и в сером веществе на диффузных клиновидных изображениях и T2-взвешенных изображениях, также называемых паттерном «звездное поле». Эти поражения постепенно исчезают в течение от нескольких недель до нескольких месяцев [12]. Тем не менее, Т2-взвешенное МРТ мало помогает в острой фазе, так как развитие этих аномалий может занять несколько дней, а результаты остаются весьма неспецифическими.Транскраниальный допплеровский ультразвук (TCD) также можно использовать для обнаружения микроэмболических сигналов (MES) у пациентов с FES. Silbert et al. проанализировал 14 исследований, в которых ТКД использовался для обнаружения микроэмболических сигналов во время ортопедической хирургии. Микроэмболические сигналы были обнаружены во всех 14 исследованиях с распространенностью от 20% до 100% пациентов. Количество переходных сигналов высокой интенсивности было низким (<10), но у некоторых пациентов оно было высоким [13]. MES был обнаружен уже через 36 часов после перелома длинных костей и мог сохраняться до 10 дней [14].

Основное лечение ФЭС - профилактическое и поддерживающее. Пока пациент выздоравливает, необходима поддерживающая коррекция гипоксемии дополнительным кислородом или ИВЛ. Кроме того, при FES важен мониторинг гемодинамического статуса и поддержание объема крови, поскольку шок может усугубить повреждение легких, вызванное FES. Если у пациентов наблюдаются неврологические нарушения, следует рассмотреть возможность частого неврологического осмотра и контроля внутричерепного давления. Также полезна адекватная анестезия для ограничения симпатической реакции на травму.

Для лечения ФЭС не рекомендовано ни одного конкретного препарата, и у него нет убедительных доказательств. Системные кортикостероиды, которые могут уменьшить воспаление, периваскулярное кровотечение и отек, могут быть полезны у пациентов с ухудшением функции легких, но нет систематических доказательств, подтверждающих такую ​​пользу. Гепарин был предложен для лечения FES из-за его стимулирующего действия на активность липазы и выведение липидов из кровотока. Тем не менее, увеличение количества свободных жирных кислот в кровообращении может усугубить лежащую в основе провоспалительную физиологию.Системная антикоагуляция также рассматривалась как потенциальная возможность лечения ФЭС, но при травмах и ранее существовавших гематологических нарушениях антикоагулянты могут быть вредными. Рекомендуется ранняя стабилизация перелома длинных костей, чтобы свести к минимуму эмболизацию костного мозга в венозную систему.

Профилактика - наиболее важный аспект у пациентов с переломами длинных костей. Текущие данные свидетельствуют о том, что использование кортикостероидов для профилактики FES может быть рассмотрено для начальной профилактики.Недавний метаанализ шести небольших рандомизированных контролируемых исследований показал, что профилактическое назначение кортикостероидов снижает риск развития СЭП (ОР 0,16, 95% ДИ: 0,08–0,35) и гипоксемии (ОР 0,34, 95% ДИ 0,19–0,59) [15] . Хирургические сроки и методы играют важную роль в предотвращении FES. Ранняя хирургическая фиксация в течение 24 часов после травмы имеет меньший риск и серьезность, чем отсроченная фиксация. Внешняя фиксация или фиксация пластинами и винтами вызывает меньшее повреждение легких, чем при использовании гвоздей в костномозговой полости, а вентиляция костномозгового канала во время забивания снижает количество эмболов.Гвозди малого диаметра и незакрепленные гвозди были упомянуты как полезные для предотвращения FES [6, 16].

Прогноз пациентов с ФЭС в целом благоприятный. Хорошая поддерживающая терапия во время выздоровления пациента может снизить уровень смертности до менее 10%. Дерматологические, неврологические и респираторные проявления обычно проходят без последствий [2].

4. Заключение

Диагноз ФЭС поставлен на основании клинических данных без конкретных лабораторных данных.Однако у пациентов с высоким индексом подозрения на ФЭС сочетание клинических критериев и МРТ головного мозга позволит установить ранний и точный диагноз ФЭС.

Конфликт интересов

Авторы заявляют, что у них нет конфликта интересов.

.

Синдром жировой эмболии - Родительский проект мышечной дистрофии

Синдром жировой эмболии (FES)

Синдром жировой эмболии (FES) - это совокупность симптомов и осложнений, возникающих в результате наличия жировой эмболии в крови. FES чаще всего развивается в результате перелома длинной кости, например, перелома бедренной кости (ноги). Однако FES может произойти после любого перелома кости или даже после травмы, которая на самом деле может не привести к перелому, например, падения или сильного удара о что-то.

Хотя ФЭС редко, но может развиваться быстро, а последствия могут быть серьезными и опасными для жизни. Важно знать симптомы FES, чтобы следить за ними после падения, перелома или травмы.

Важные факты о FES, которые следует помнить

  1. Это редко, но не следует упускать из виду после перелома, падения или другой травмы.
  2. Результат, когда частицы жира попадают в кровоток, вызывая снижение кровотока в легкие и уменьшение поступления кислорода в сердце и / или мозг.
  3. Обычно возникает после переломов или травм длинных костей / таза; очень редко возникает после ортопедической операции.
  4. Следует учитывать, если у человека развивается одышка или неврологические симптомы (аномальная сонливость или изменение поведения).
  5. Симптомы жировой эмболии могут развиться быстро и стать опасными для жизни всего за несколько часов .

Пожалуйста, держите под рукой копию карты экстренной помощи или информацию о чрезвычайных ситуациях в мобильном приложении PPMD.Не бойтесь говорить и продолжайте говорить, пока кто-нибудь вас не услышит!

Почему развивается ФЭС?

Люди с Дюшенном подвержены более высокому риску FES. Подобно скелетным мышцам Дюшенна полая полость внутри кости (называемая медуллярной полостью) заменяется жиром. Считается, что когда кость сломана или повреждена, крошечные кусочки жира (изнутри кости) вытесняются и попадают в кровоток. Эти крошечные кусочки жира известны как «жировые эмболы». Жировая эмболия может попасть в легкие.Если жировая эмболия оседает в легочных (легочных) кровеносных сосудах, развивается FES. Это похоже на легочную эмболию, которая возникает, когда сгусток крови из ноги попадает в сердце, а затем в легкие.

Кроме того, у людей с Дюшенном слабость костей (остеопороз), особенно если они принимают стероиды. Это подвергает их еще большему риску переломов костей и, как следствие, FES.

Когда подозревать FES

Симптомы FES могут быть очень неспецифическими, поэтому их легко пропустить или отнести к чему-то другому (например, пневмонии или другому заболеванию).Важно, чтобы вы знали об этих симптомах и держали под рукой экстренную информацию, чтобы показать персоналу отделения неотложной помощи, если есть подозрение на FES.

Некоторые общие симптомы FES включают сонливость, чем обычно, необычные изменения в поведении и одышку, которая быстро перерастает в затрудненное дыхание. Человек с ФЭС может стать более запутанным, дезориентированным, возбужденным и иметь прогрессирующие проблемы с дыханием. Если вы или кто-то из ваших знакомых упадет, упадет или ударится и у вас появятся какие-либо из этих симптомов, немедленно обратитесь в отделение неотложной помощи - это чрезвычайная ситуация, угрожающая жизни.

Признаки появления симптомов

Для диагностики FES может использоваться комбинация двух основных и одного незначительного симптома или одного большого и четырех второстепенных симптомов:

Основные симптомы
  • Одышка (затрудненное дыхание)
  • Неврологические изменения (спутанность сознания, головная боль, кома, судороги)
  • Петехиальная сыпь (мелкая точечная сыпь, которая появляется через 24-36 часов после травмы, обычно наблюдается на склере глаз, под мышками и / или грудной клеткой)
Незначительные симптомы
  • Тахикардия (учащенное сердцебиение, более 140 с)
  • Лихорадка
  • Изменения сетчатки (кровоизлияния или жировые шарики при осмотре)
  • Желтуха (пожелтение кожи или глаз)
  • Пониженное количество тромбоцитов
  • Снижение количества эритроцитов
  • Повышенная СОЭ (маркер воспаления в крови)
  • Жировая макроглобулинемия (частицы жира в крови)

Пневмония и сердечная недостаточность часто может вызывать развитие одних и тех же симптомов (сонливость, одышка) и сбивать с толку медперсонал, но симптомы этих двух основных заболеваний обычно развиваются медленно.

Управление неотложной медицинской помощью

Немедленно обратитесь в отделение неотложной помощи, если после падения или травмы возникают симптомы одышки или неврологические изменения (спутанность сознания, дезориентация, «поведение не так, как они сами»). Некоторые врачи скорой помощи могут изначально не знать или не думать о FES. Важно уведомить персонал о том, что в Дюшенне существует возможность проведения FES, что требует тщательного медицинского осмотра и наблюдения. Всегда сообщайте своему нервно-мышечному специалисту, что вы находитесь в отделении неотложной помощи или госпитализированы; не полагайтесь на то, что их вызовут сотрудники службы экстренной помощи.

Раннее насыщение кислородом важно, и его следует рекомендовать, если оно не начинается быстро. 80% случаев ФЭС разрешаются самостоятельно. Отделение неотложной помощи будет поддерживать и устранять возникающие симптомы. Вы должны попытаться свести к минимуму физические движения во время обследования на FES, чтобы предотвратить смещение большего количества жировых эмболов.

Если врачи отделения неотложной помощи решат поместить вас в больницу для наблюдения за FES, вы должны быть помещены в отделение интенсивной терапии (ICU).Обычный стационарный этаж больницы может не иметь возможности достаточно внимательно следить за вами и действовать быстро, если симптомы прогрессируют.

Если у вас низкая сатурация кислорода и вам требуется дополнительный кислород, убедитесь, что врачи соблюдают осторожность. Использование кислорода в Дюшенне требует тщательного контроля (т. Е. Уровней CO 2 ), так как он может спровоцировать дыхательную недостаточность. Самый безопасный способ доставки кислорода - это неинвазивная вентиляция, такая как аппарат BiPAP. Не сомневайтесь, соглашайтесь на интубацию вашего ребенка, если это необходимо для поддержки дыхания.

Если вам нужна «поддержка» при возникновении чрезвычайной ситуации, такой как FES, позвоните своим нервно-мышечным провайдерам. Вы также можете позвонить в PPMD, и мы сделаем все возможное, чтобы помочь.

Если окажется, что это не синдром жировой эмболии, ничего страшного. Намного лучше заподозрить жировую эмболию и, например, обнаружить пневмонию, чем наоборот. Пожалуйста, держите под рукой копию карты экстренной помощи или информацию об экстренной помощи в мобильном приложении PPMD. Не бойтесь ошибиться и говорите, пока кто-то не послушает!

Исследования или тесты для рассмотрения

  • Офтальмологический осмотр (осмотр глаз) может обнаруживать жировые шарики в сетчатке и может быть диагностическим для FES
  • Газы артериальной крови (проверяет кислород в артериальной крови)
  • Общий анализ крови с дифференциалом (проверка эритроцитов и тромбоцитов)
  • Цитологическое исследование мочи, крови, мокроты на жир
  • Проверить СОЭ
  • Рентген грудной клетки (проверьте наличие инфильтратов; со временем может развиться, возможно, потребуется повторить)
  • Компьютерная томография (для исключения других причин симптомов)
  • МРТ головного мозга (проверка на жировую эмболию)
  • При бронхоскопии можно обнаружить жировые шарики в альвеолярных капиллярах и альвеолах

Профилактика

Когда вы находитесь в инвалидном кресле (или едете на чем-нибудь с колесами), пристегните ремень безопасности !

Что вызывает FES?

Точная причина FES неизвестна, но есть две теории о развитии FES и о том, почему мы можем видеть жировые шарики в разных частях тела, особенно в легких, мозге и сердце.

Механическая теория

Когда кость ломается, капли жира выбрасываются в венозное кровообращение (кровь без кислорода возвращается в сердце, а затем в легкие для получения кислорода). В сердце жировые шарики могут проходить через отверстия, которые пропускают жир из венозного кровообращения в артериальное кровообращение (или насыщенную кислородом кровь, идущую от сердца обратно в мозг и тело). В головном мозге эти жировые микроглобулы вызывают раздражение и воспаление в стенках мелких сосудов или капилляров.Воспаление вызывает химические изменения, которые могут вызвать слипание тромбоцитов, что приводит к снижению кровообращения в областях мозга, питаемых этими капиллярами. Это пониженное кровообращение вызывает симптомы FES, которые мы видим.

Отверстия в сердце, которые могут пропускать жир из венозной крови в артериальное кровообращение, могут быть открытым овальным отверстием или дефектом межпредсердной перегородки. Открытое овальное отверстие - это отверстие между правой и левой стороной сердца, которое является нормальным до рождения и должно закрываться в младенчестве.Дефект межпредсердной перегородки - это отверстие между двумя предсердиями (верхними камерами сердца) или (что менее вероятно) дефект межжелудочковой перегородки (отверстие в двух нижних камерах сердца).

Открытое овальное отверстие может быть очень маленьким и его можно не заметить, но оно диагностируется с помощью «пузырькового исследования» (перед эхокардиограммой физиологический раствор с пузырьками вводится через капельницу; по мере продвижения к сердцу за ним наблюдают с помощью эхо; если есть отверстие, пузырьки будут плавать через отверстие).

Биохимическая теория

При травме (например, перелом костей) химические изменения в организме могут вызвать выброс свободных жирных кислот в любой части тела (легкие, мозг, сердце).Дальнейшие химические изменения, которые происходят после высвобождения жирных кислот, заставляют жирные кислоты скапливаться в капиллярах этих участков тела. Это приводит к снижению кровообращения в области, питаемой этими капиллярами, и к симптомам FES, которые мы видим. Кроме того, когда жир выделяется в результате механического повреждения, этот жир расщепляется на жирные кислоты. Эти жирные кислоты могут циркулировать в других органах, вызывая полиорганную дисфункцию. Т2-взвешенная МРТ была полезна для оценки наличия жировых эмболов / микроглобул в головном мозге.

Дополнительные ресурсы

Вебинар: FES после легкой травмы в Дюшенне

Презентация
: Обсуждение FES было представлено д-ром Сьюзан Апкон на конференции PPMD ​​Connect в 2017 г.

Список литературы

Шейх Н. (2009). Неотложное лечение синдрома жировой эмболии. Журнал неотложных состояний, травм и шока, 2 (1), 29.

Квиатт, М. Э., и Симон, М. Дж. (2013). Синдром жировой эмболии.Международный журнал критических болезней и травм, 3 (1), 64.

.

Каковы легочные последствия синдрома жировой эмболии (FES)?

Для тебя Новости и перспективы Наркотики и болезни CME и образование Академия видео Взаимодействие с другими людьми Специальность: Мультиспециальность Аллергия и иммунология Анестезиология Бизнес медицины Кардиология Критический уход Дерматология Диабет и эндокринология Неотложная медицинская помощь Семейная медицина Гастроэнтерология Общая хирургия Гематология - Онкология ВИЧ / СПИД Госпитальная медицина Инфекционные заболевания Медицина внутренних органов Мультиспециальность Нефрология Неврология Акушерство / гинекология и женское здоровье Онкология Офтальмология Ортопедия Патология и лабораторная медицина Педиатрия Пластическая хирургия Психиатрия Здравоохранение Легочная медицина Радиология Ревматология Трансплантация Урология Студенты-медики Медсестры .

Эмболия - причины, симптомы, лечение, диагностика

Факты

Эмбол - это частица, которая движется в наших кровеносных сосудах, будь то вены или артерии. Большинство эмболов состоит из свернувшихся клеток крови. Сгусток крови называется тромбом , а движущийся сгусток крови называется тромбоэмболом .

По мере того, как эмбол движется по кровеносным сосудам тела, он, вероятно, попадет в проход, в который не может пройти.Он поселяется там, скрывая за собой кровь. Клетки, которые обычно получают кровоснабжение через этот проход, испытывают недостаток кислорода ( ишемия ) и умирают. Это состояние называется эмболией .

Виды эмболии

Различают несколько видов эмболии:

  • тромбоэмболия легочной артерии: Эмбол, обычно образующийся в ноге (иногда известный как тромбоз глубоких вен или ТГВ ), застревает в одной из артерий легких.Многие эмболы разрушаются организмом и проходят сами по себе; однако серьезная легочная эмболия может привести к смерти.
  • эмболия головного мозга: Если сгусток крови попадает в мозг, это вызывает ишемический инсульт или ТИА (транзиторная ишемическая атака).
  • Эмболия сетчатки: Маленькие сгустки, которые не блокируют главную артерию, могут блокировать более мелкие кровеносные сосуды, питающие сетчатку в задней части глаза. Результатом обычно является внезапная слепота на один глаз.
  • септическая эмболия: Это происходит, когда частицы, созданные инфекцией в организме, достигают кровотока и блокируют кровеносные сосуды.
  • амниотическая эмболия: Не все эмболы состоят из свернувшейся крови. Во время беременности матка наполняется околоплодными водами, защищающими плод. Амниотическая жидкость может эмболизировать и достигать легких матери, вызывая амниотическую эмболию легких.
  • воздушная эмболия: Аквалангист, который слишком быстро поднимается на поверхность, может вызвать воздушную эмболию - пузырьки в крови, которые могут блокировать артериальный кровоток.
  • жировая эмболия: Если частицы жира или костного мозга попадают в кровоток, они могут заблокировать кровеносные сосуды так же, как сгусток крови или воздушный пузырь.
  • Причины

    Большинство эмболий случается у людей, у которых есть факторы риска образования тромбов, такие как курение и болезни сердца. К другим факторам риска других типов эмболов относятся высокое кровяное давление, атеросклероз (накопление жировых бляшек в кровеносных сосудах), высокий уровень холестерина и ожирение.

    Основной причиной большинства тромбоэмболий легочной артерии является тромбоз глубоких вен (ТГВ). Это состояние, при котором в венах ног образуются сгустки. Природные агенты в крови часто растворяют небольшие сгустки, не вызывая эффекта закупорки. Некоторые сгустки слишком велики для растворения и достаточно велики, чтобы блокировать основные кровеносные сосуды в легких или головном мозге.

    Факторы, замедляющие кровоток в ногах, могут способствовать свертыванию крови. У людей может развиться ТГВ или тромбоэмболия легочной артерии после длительного сидения в неподвижном состоянии или после иммобилизации ноги в гипсе, или после длительного постельного режима без движения ног.Другие факторы, связанные с ТГВ или тромбоэмболией легочной артерии, включают рак, предыдущую операцию, сломанную ногу или бедро, а также генетические условия, влияющие на клетки крови, которые увеличивают вероятность образования тромба.

    Симптомы и осложнения

    Симптомы тромбоэмболии легочной артерии могут быть легкими или тяжелыми. У некоторых людей много маленьких эмболов, которые можно обнаружить только с помощью специальных рентгеновских методов.Однако серьезная закупорка может привести к серьезному затруднению дыхания или смерти.

    Симптомы тромбоэмболии легочной артерии появляются внезапно и включают :

    • Одышка, учащенное дыхание или хрипы
    • Мокрота с кровью
    • кашель
    • дурноту, головокружение, обмороки
    • острая боль в груди или спине
    • Выполнение диагностики

      Есть несколько тестов, которые могут быть выполнены для диагностики тромбоэмболии легочной артерии. В дополнение к рентгенографии грудной клетки можно выполнить сканирование вентиляционной перфузии (V / Q) , чтобы увидеть, не блокирует ли что-либо кровоток в легких. Другие тесты включают компьютерную томографию или ангиографию легких. При тромбозе глубоких вен для обнаружения сгустка крови могут быть выполнены допплеровские исследования ног, венограммы или импедансная плетизмография (IPG) вен. При инсульте можно использовать сканирование мозга, ангиографию или ультразвуковое допплеровское исследование для обнаружения артерий, заблокированных тромбом.

      Лечение и профилактика

      Для лечения тромбоэмболии (тромбоэмболии) используются антикоагулянты или тромболитические препараты. Антикоагулянты, такие как гепарин *, низкомолекулярный гепарин, варфарин или ингибиторы фактора Ха, являются основными лекарствами, назначаемыми при тромбоэмболии легочной артерии. Антикоагулянты предотвращают дальнейшее свертывание крови. Тромболитики , такие как альтеплаза и стрептокиназа, помогают организму растворять исходный сгусток.Самый эффективный способ предотвратить тромбоэмболию легочной артерии - предотвратить образование или начало движения ТГВ в кровеносных сосудах. Если у вас ТГВ, вам могут назначить антикоагулянт. Антикоагулянты также можно назначать людям с ТГВ для предотвращения этого состояния. Они также могут защитить от инсульта.

      Немедикаментозные методы предотвращения ТГВ включают использование компрессионных устройств и компрессионных чулок (чтобы кровь не скапливалась в ногах), а также частое растяжение, массаж и движение мышц голени, если вы долгое время неактивны.Вы также можете снизить факторы риска образования тромбов, например, бросив курить и контролируя артериальное давление.

      Авторские права на все материалы принадлежат MediResource Inc. 1996–2020 гг. Условия использования. Содержимое этого документа предназначено только для информационных целей. Всегда обращайтесь за советом к своему врачу или другому квалифицированному поставщику медицинских услуг по любым вопросам, которые могут у вас возникнуть относительно состояния здоровья. Источник: www.medbroadcast.com/condition/getcondition/Embolism

.

Смотрите также