.
.

Закрытый перелом верхней третьей левой плечевой кости со смещением


Перелом плечевой кости в верхней трети: пояс, конец

Травма верхней части плеча возникает вследствие механического воздействия на сустав, кисть выпрямленной руки либо согнутый локоть. Во многих случаях причиной становятся падения, борьба в контактных видах спорта. Перелом плечевой кости в верхней трети возникает с отрывом большого бугра, повреждением хирургической шейки.

Виды, симптомы травм

Общие признаки повреждений верхней трети плеча проявляются в припухлости, боли, функциональных нарушениях. Симптомы, указывающие на вид перелома, проявляются не всегда.

Характер травмы, локализацию, положение отломков, фактор смещения определяют после первичной диагностики и обязательного рентгенографического обследования в нескольких проекциях.

Выделяют переломы по видам локализации:

  1. Внутрисуставные: перелом шейки; деформация головки либо ее отрыв, разворот на 180°.
  2. Внесуставные: повреждение хирургической шейки, включая вколоченную форму; чрезбугорковые переломы.
  3. Изолированные: переломовывихи, отрыв бугорков, малого и большого.

По особенностям разлома различают повреждения:

Положение фрагментов характеризует аддукционные, абдукционные разновидности травмы:

Вколоченный перелом хирургической шейки может не нарушать движений плеча. Сдвиг отломков меняет ось конечности.

Симптомом изолированного перелома является ограничение ротации плеча: при отрыве малого бугорка — внутренней, при отрыве большого бугорка — наружной.

Укорочение плеча характерно для чрезбугоркового перелома, травмы хирургической шейки со смещением костных отломков.

Перелом верхней трети плечевой кости с явлениями крепитации, подвижности, деформации, кровоизлияния наблюдаются не всегда. Иногда резкая боль, локально выраженная при пальпации, — единственный клинический симптом вколоченного вида перелома.

Пациенты иногда откладывают посещение врача. Сильная иннервация зоны плеча оказывает существенное влияние на состояние больного. Появление обширной гематомы спустя несколько дней свидетельствует о серьезности травмы. Опасной является травма с защемлением сосудисто-нервного пучка. Венозный застой, снижение чувствительности, отек свидетельствуют о развитии патологических нарушений. Ценой упущенного времени в лечении могут стать осложнения в виде контрактур, невралгии.

Лечение

Терапевтический курс, необходимость стационарного лечения, способ иммобилизации зависят от особенностей травмы, возраста, общего состояния здоровья пациента. Переломы верхней трети плечевой кости лечатся тремя методами: консервативным, оперативным, скелетным вытяжением.

Консервативная терапия

Метод применяется при отсутствии смещений либо после одномоментной репозиции. Фиксация конечности гипсовой повязкой или иным средством обеспечивает полное обездвиживание.

Консервативная терапия применяется при повреждениях:

В иммобилизации вколоченных переломов используют отводящие подушки, специальные косынки. Ношение гипса длится 1−2 месяца. Медикаментозная поддержка проводится препаратами с содержанием анальгетиков, кальция, антибиотиков.

Оперативная терапия

Хирургическое вмешательство проводится, когда консервативная терапия не приносит положительного результата.

Перелом костей верхнего плечевого пояса имеет предпосылки к оперативному лечению:

Фиксацию проводят специальными пластинами, стержнями, винтами. Необходимость оперативного лечения возникает относительно редко.

Скелетное вытяжение

Метод применяется при травмах плечевой кости со смещением отломков. С вытяжной конструкцией пациент находится постоянно в течение месяца. В настоящее время метод применяется редко в связи с внедрением остеосинтеза, при котором не требуется длительный срок сохранения постельного режима.

Способы иммобилизации

Традиционная гипсовая повязка с использованием лангеты не единственный способ иммобилизации в медицинской практике. Сегодня существуют новейшие фиксаторы из современных материалов. В них сохраняется необходимость применения ортопедического валика в подмышечной впадине для лечения повреждений со смещением отломков.

Аддукционные травмы фиксируются специальными отводящими шинами с вытяжением за локтевой отросток. Абдукционные переломы подлежат иммобилизации повязкой «змейка», поддерживающим ортезом.

Длительность ношения фиксатора составляет примерно 5−8 недель.

Восстановительный период

Перелом верхней части плечевой кости сращивается успешно, если во время лечения поддерживать организм в восстановлении анатомической структуры и полного функционала.

Со второго-третьего дня при ношении отводящей шины, гипсовой повязки рекомендуется проводить:

Ношение съемного ортеза допускает выполнение комплекса простых упражнений: «маятник», сжимание-разжимание кулака, повороты предплечья.

Через 2 недели можно разнообразить упражнения скрестными махами обеих рук, использованием мяча, гимнастической палки.

Перелом плечевой кости (перелом плеча)

Что такое перелом плечевой кости?

Плечевая кость, также известная как кость плеча, представляет собой длинную кость, которая проходит от плеча и лопатки (лопатки) до локтя. Переломы плечевой кости классифицируются одним из двух способов: перелом проксимального отдела плечевой кости или перелом диафиза плечевой кости.

Перелом проксимального отдела плечевой кости обычно происходит рядом с плечевым суставом и может располагаться на разных уровнях с разной структурой перелома: простым или оскольчатым.С другой стороны, перелом диафиза плечевой кости локализуется в средней части плеча.

Что вызывает перелом плечевой кости?

Сломанная рука - это обычная травма, обычно являющаяся следствием падения с вытянутой рукой, автомобильной аварии или другой аварии.

Каковы симптомы перелома плечевой кости?

Симптомы различаются в зависимости от конкретного типа перелома, но могут включать:

Как лечить перелом плечевой кости?

Перелом проксимального отдела плечевой кости

Большинство переломов проксимального отдела плечевой кости можно вылечить без хирургического вмешательства, если фрагменты кости не смещены (не смещены). Если фрагменты смещены в неправильном положении, часто выполняется операция, чтобы обеспечить более раннюю подвижность.Однако при выборе хирургической фиксации или консервативного лечения также учитываются и другие факторы.

При консервативном лечении обычно используют иммобилайзер для ремня или плеча, при этом плечо не может быть подвижным в течение первых двух недель. После этого пациенту будут еженедельно выполнять упражнения для постепенного увеличения диапазона движений плеча. Рентген плеча будет производиться еженедельно или раз в две недели (каждые две недели), чтобы подтвердить, что перелом заживает правильно.

Хирургия обычно включает фиксацию фрагментов перелома пластинами, винтами или штифтами.Тяжелые переломы после предыдущей артроскопии (дегенерация сустава) могут потребовать замены плеча. Мобилизация с помощью физиотерапии начинается сразу после операции.

Перелом диафиза плечевой кости

Перелом диафиза плечевой кости можно лечить с хирургическим вмешательством или без него, в зависимости от характера перелома и связанных с ним повреждений (например, травмы нерва или открытого перелома). Временная шина, простирающаяся от плеча до предплечья и удерживающая локоть согнутым под углом 90 градусов, может использоваться для первоначального лечения перелома.

Неоперативное лечение обычно включает установку фиксатора перелома, который через три-четыре недели будет заменен цилиндрическим бандажом (бандаж Sarmiento), который подходит для плеча, оставляя локоть свободным. Врач скажет вам, как долго носить гипс или шину, и снимет ее в нужный момент. Для полного заживления сломанной руки может потребоваться от нескольких недель до нескольких месяцев.

Реабилитация включает постепенное увеличение активности для восстановления мышечной силы, подвижности суставов и гибкости.В процессе реабилитации очень важно сотрудничество пациента. Пациенту необходимо ежедневно выполнять упражнения, укрепляющие и выполнять другие упражнения, предписанные врачом. Реабилитация будет продолжаться до тех пор, пока мышцы, связки и другие мягкие ткани не будут работать нормально.

Хирургия обычно включает внутреннюю фиксацию отломков пластинами, винтами или гвоздем. Реабилитация немного отличается от безоперационного лечения, без шин и гипсовых повязок. Пациенту обычно дают повязку для комфорта и поддержки руки.Упражнения для локтей можно начинать сразу после операции, а упражнения для плеч можно отложить на несколько недель в зависимости от характера перелома.

.

Перелом медиального мыщелка (тип Килфойла III) дистального отдела плечевой кости с преходящей деформацией «рыбий хвост» после операции

«Деформация рыбьего хвоста» - одно из хорошо известных осложнений после перелома бокового мыщелка или надмыщелковой кости у детей. Мы сообщаем о случае перелома медиального мыщелка (тип Килфойла III) у 11-летнего мальчика. После открытой репозиции и внутренней фиксации у него была преходящая «деформация рыбьего хвоста» трохлеарной борозды. Как и в данном случае, ремоделирование кости и улучшение ишемии блока после перелома медиального мыщелка могут быть связаны с вероятностью выздоровления после временной деформации «рыбий хвост».”

1. Введение

Перелом дистального отдела плечевой кости очень часто встречается у детей; однако перелом медиального мыщелка плечевой кости встречается очень редко и составляет лишь 1-2% всех переломов локтевого сустава у детей [1–4]. Килфойл классифицировал эти переломы на три типа в зависимости от степени смещения [5]. Он достиг хороших результатов при открытой репозиции и внутренней фиксации даже в случаях полных и смещенных переломов (тип III), диагностировав их на ранней стадии.Некоторые сообщения предполагают, что исходы этих переломов неизменно плохие, если их диагностировать поздно и лечить с помощью открытой репозиции и внутренней фиксации [1, 2, 6, 7]. Следовательно, задержка с диагностикой приводит к плохим результатам; Однако решение о лечении с помощью открытой репозиции и внутренней фиксации остается спорным. Клиническое течение перелома медиального мыщелка плечевой кости неясно. В данном документе мы сообщаем о случае перелома медиального мыщелка (тип III по Килфойлу) с временной деформацией трохлеарной канавки в виде рыбьего хвоста из-за неспособности развиться латеральных центров окостенения блока после открытой репозиции и внутренней фиксации.

2. История болезни

11-летний мальчик получил травму, упав на пол и приземлившись на правую руку. Он жаловался на сильную боль в доминирующем правом локте. В тот же день он приехал в нашу больницу. Первоначальное обследование показало сильную опухоль на внутренней стороне правого локтя и боль. Первоначальные рентгенологические исследования локтя выявили перелом медиального мыщелка плечевой кости. Фрагмент кости сместился в сторону за счет тракции мышц-сгибателей; однако вывиха плечевого сустава не наблюдалось (рис. 1).Мы диагностировали у пациента перелом медиального мыщелка плечевой кости (тип IV по Салтеру – Харрису [8], тип Мильча [9] I и тип Килфойла [5] III). На следующий день под общей анестезией произведена открытая репозиция и внутренняя фиксация перелома. Над фрагментом сделали надрез. Сначала был идентифицирован локтевой нерв (рис. 2). Восстановленный костный фрагмент зафиксировали тремя спицами Киршнера в точном положении. Остеосинтез компрессионным винтом был бы оптимальным лечением.Поскольку для фиксации нестабильного костного фрагмента требовались множественные временные фиксации спицами, мы опасались разорвать фрагмент компрессионным винтом (рис. 3).




Была наложена шина на длинную руку от плеча до пястно-фаланговых суставов, предплечье оставалось в нейтральном положении в течение четырех недель.

Три спицы Киршнера были удалены через 8 недель после операции под общей анестезией (рис. 4). В течение периода наблюдения паралич локтевого нерва не отмечался.Через 1 год после операции на рентгеновском снимке локтя в переднезаднем обзоре наблюдали рассасывание блокадной канавки, что показало так называемую «деформацию рыбьего хвоста». Однако пациент не жаловался на боль в локте, а диапазон движений не ограничивался.

Перед последним контрольным осмотром (через четыре года после операции) абсорбция трохлеарной канавки была постепенно реконструирована. При последнем контрольном осмотре был отмечен хороший диапазон движений с 0 градусов разгибания и 140 градусов сгибания.

Пациент и родители пациента были проинформированы о том, что это тематическое исследование будет отправлено для публикации, и предоставили свое информированное согласие.

3. Обсуждение

Переломы медиального мыщелка дистального отдела плечевой кости - очень редкий тип травмы локтя [1–4]. Линия перелома пересекает дистальный отдел плечевой кости и медиальный метафизарно-надмыщелковый сегмент [10]. Было предложено два механизма разрушения. Первый предполагает прямое воздействие на верхушку согнутого локтя, как это произошло бы при падении, которое толкает локтевой сустав в медиальный мыщелок плечевой кости [11].Второй предложенный механизм - это травма отрывного типа, которая может быть вызвана нагрузкой на медиальную коллатеральную связку и сгибатели в результате падения на вытянутую руку [1, 12].

Деформация канавки трохлеара после перелома латерального мыщелка у детей получила название «деформация рыбьего хвоста». В предыдущих исследованиях сообщалось, что деформация «рыбий хвост» выявлялась у 40–60% детей после перелома латерального мыщелка со смещением ≥ 2 мм [13, 14]. Несколько авторов описали деформации «рыбий хвост» и деформации блока после надмыщелковых и чрезмыщелковых переломов дистального отдела плечевой кости [15–17].Частота «деформации рыбьего хвоста» после перелома мыщелка медали неизвестна. Ранее предполагалось, что «деформация рыбьего хвоста» редко вызывает функциональные или косметические проблемы, несмотря на ненормальный рентгенологический вид [18, 19]. Однако следует отметить, что локоть с деформацией «рыбий хвост» механически слаб и хрупок, и следует проявлять осторожность, чтобы не повредить блокаду на начальном этапе лечения перелома бокового мыщелка у детей [14]. Имеются сообщения о переломах дистального отдела плечевой кости из-за хрупкости, вызванной «деформацией рыбьего хвоста» [14, 20].Более того, долгосрочное наблюдение показывает, что пациенты с деформацией «рыбий хвост» склонны к функциональным нарушениям, постоянной боли и развитию раннего остеоартроза [21].

Кровоснабжение блокадного эпифиза важно для клинического исхода медиального или латерального перелома мыщелка локтя. Поражение центра роста - еще одна важная особенность переломов медиального мыщелка плечевой кости у детей. Дистальный отдел плечевой кости снабжен одиночным питательным сосудом [22]. Таким образом, сосудистый инсульт оказывает значительное влияние на заживление и последующее развитие плечевой кости.Сосудистое снабжение блокирующего эпифиза может быть уменьшено, что приводит к подавлению роста и / или сращению перелома и приводит к деформации локтевого сустава [23, 24]. В качестве альтернативы можно стимулировать рост в месте повреждения, что приводит к состоянию вальгусного локтя. Остеонекроз возникнет, если кровоток в этой области прекратится [24].

Таким образом, хотя сообщений по этой теме не было, можно сделать вывод, что после переломов медиального мыщелка увеличивается количество случаев «деформации рыбьего хвоста». Как и в данном случае, улучшение ишемии блока после перелома медиального мыщелка может быть связано с вероятностью выздоровления от преходящей «деформации рыбьего хвоста»; однако число пациентов с переломом медиального мыщелка слишком мало, чтобы исследовать эту возможность.

В данном случае варусной деформации не наблюдалось, а деформация «рыбий хвост» была преходящей. Хотя «деформация рыбьего хвоста» постепенно улучшалась, неизвестно, произошел ли процесс заживления благодаря точной репозиции и надежной фиксации, или же это произошло из-за анатомической специфичности кровоснабжения медиального мыщелка.

4. Выводы

Здесь мы описали случай перелома медиального мыщелка локтя с временной деформацией «рыбий хвост» после открытой репозиции и внутренней фиксации.Процесс улучшения ишемии блока неизвестен. Для дальнейшего выяснения патофизиологических характеристик переломов медиального мыщелка локтя потребуется больше отчетов о случаях, включающих подробные последующие обследования.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Авторские права

Авторские права © 2017 Motoki Sonohata et al. Это статья в открытом доступе, распространяемая по лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.

.

Нервы верхней конечности - обзор

Сводка издателя

В этой главе описываются нервы верхней конечности. Передние ветви спинномозговых нервов в нижней шейной области отходят от спинного мозга на уровне нижней части шеи. Они соединяются вместе, образуя плечевое сплетение, которое проходит через подмышечную впадину и снабжает руку энергией. Любое давление в подмышечной впадине, например, от костылей, или ненормальное движение, которое может возникнуть при неправильной технике подъема у парализованного пациента, может повредить нервы и нарушить функцию руки.От плечевого сплетения отходят пять основных нервов, которые своими ветвями снабжают мышцы и кожу рук и кистей. Это кожно-мышечный нерв, снабжающий мышцы передней части руки, а также кожу нижней внешней части руки, срединный нерв, снабжающий мышцы-сгибатели и кожу ладони и двух внешних пальцев, локтевой нерв, снабжающий малые мышцы руки, подмышечный нерв, питающий мышцы плеча и покрывающей его кожу, и лучевой нерв, питающий мышцы-разгибатели и кожу части руки и кисти.

.

Острые травмы плеча - американский семейный врач

ДЭВИД М. КИЛЛЕН, доктор медицины, МАРК ВУЧНЕР, доктор медицины, и Роберт Л. Хэтч, доктор медицины, магистр медицины, Медицинская школа Университета Флориды, Гейнсвилл, Флорида

Am Famician. , 15 ноября 2004 г .; 70 (10): 1947-1954.

Плечо - самый подвижный сустав в организме человека. Цена такой универсальности - повышенный риск травм. Важно, чтобы семейные врачи понимали анатомию плеча, механизмы травмы, типичные физические и рентгенологические данные, подход к лечению травм и показания для направления к специалистам.Переломы ключицы являются одними из самых распространенных острых травм плеча, и более 80 процентов из них можно лечить консервативно. Переломы головки плечевой кости встречаются реже и обычно возникают у пожилых людей; 85 процентами из них можно управлять в неоперативном режиме. Общие острые травмы мягких тканей включают вывих плеча, разрывы вращательной манжеты плеча и акромиально-ключичные растяжения. Акромиально-ключичные травмы классифицируются от I до VI. Типы I и II лечат консервативно, типы с IV по VI лечат хирургическим путем, и ведутся споры о лучшем подходе для лечения типа III.Восемьдесят процентов вывихов плеча передние. Диагностика этой травмы несложна. Травма обычно может быть уменьшена с помощью ряда нехирургических методов. Травматические или острые разрывы вращающей манжеты плеча можно лечить консервативным или хирургическим путем, в зависимости от пациента и степени травмы.

Посмотреть / распечатать таблицу

Сила рекомендаций
Ключевая клиническая рекомендация Этикетка Ссылки

Бинты в форме восьмерки при переломах ключицы более неудобны, имеют более высокую частоту осложнений и не улучшают результаты по сравнению с перевязкой на руку.

A

4

Хирургическое вмешательство при переломах проксимального отдела плечевой кости со смещением улучшает клинические исходы.

B

8

У молодых спортсменов хирургическое вмешательство по поводу вывиха плеча снижает риск повторного вывиха и улучшает функцию.

A

12–15

Сила рекомендаций
Ключевая клиническая рекомендация Этикетка Ссылки

Бинты восьмерки при переломах ключиц более неудобный, имеет более высокую частоту осложнений и не улучшает результаты по сравнению с перевязкой на руку.

A

4

Хирургическое вмешательство при переломах проксимального отдела плечевой кости со смещением улучшает клинические исходы.

B

8

У молодых спортсменов хирургическое вмешательство по поводу вывиха плеча снижает риск повторного вывиха и улучшает функцию.

A

12–15

Плечо включает проксимальный отдел плечевой кости, ключицу и лопатку, а также их соединения друг с другом, с грудиной (ключицей) и грудной клеткой (лопатка).Вместе эти элементы образуют наиболее подвижный сустав в человеческом теле (рис. 1). Он позволяет верхней конечности поворачиваться на 180 градусов в трех разных плоскостях, позволяя руке выполнять широкий диапазон действий. За эту подвижность приходится платить: она делает плечо уязвимым. Семейные врачи часто сталкиваются с пациентами с травмами плеча. Важно понимать анатомию плеча, механизмы травмы, оценку и лечение травм, а также показания для направления к специалистам.


Рисунок 1.

Костная анатомия плеча.

Переломы ключицы

Единственное костное соединение между осевым скелетом и верхней конечностью происходит через ключицу, которая надежно удерживается на месте связками на грудины и акромионе. Ключица покрывает плечевое сплетение, плевральную крышку и магистральные сосуды верхней конечности и защищает их. Переломы ключицы - одна из самых распространенных травм, на которую приходится один из 20 переломов взрослого человека.1 Травма обычно вызвана падением на боковое плечо или, реже, прямым ударом или падением на вытянутую руку.

Ключица относительно поверхностная и легко пальпируется по всей длине. Переломы ключицы обычно можно диагностировать при тщательном осмотре и пальпации. Острые осложнения возникают нечасто, хотя сообщалось о пневмотораксе, гемотораксе и повреждениях плечевого сплетения или подключичных сосудов2. Для выявления этих осложнений необходимо провести нейроваскулярное обследование и обследование легких.Обычная переднезадняя проекция обычно является единственной рентгенограммой, необходимой для подтверждения перелома и определения его местоположения. Однако переломы без смещения может быть трудно обнаружить на переднезаднем обзоре, особенно у детей. В таких случаях вид с углом наклона головы 20 градусов (вид Zanca) или 45 градусов обычно демонстрирует перелом.

Переломы ключицы классифицируются Allman1 на три группы путем деления ключицы на три части. Группа 1 (средняя треть ключицы) является наиболее распространенным типом перелома (рис. 2) 3 и представляет 80 процентов переломов ключицы.1 Переломы 1-й группы лечат консервативно с помощью перевязки для комфорта, даже если имеется значительное смещение. Исторически использовалась повязка в форме восьмерки, но они неудобны, чаще вызывают осложнения и не улучшают функциональные или косметические результаты.4 Лед и анальгетики полезны в начальном лечении. Упражнения на диапазон движений локтевого сустава следует начинать, как только позволяет боль. После заживления перелома следует начинать упражнения на подвижность плеч и укрепляющие упражнения.

Посмотреть / распечатать Рисунок

Рисунок 2.

Минимально смещенный перелом середины вала. Обратите внимание, что лопатка тоже сломана.

Перепечатано с разрешения Eiff MP, Hatch RL, Calmbach WL. Лечение переломов в первичном звене. 2-е изд. Филадельфия: Сондерс, 2003: 208.


Рисунок 2.

Минимально смещенный перелом средней части стержня. Обратите внимание, что лопатка тоже сломана.

Перепечатано с разрешения Eiff MP, Hatch RL, Calmbach WL.Лечение переломов в первичном звене. 2-е изд. Филадельфия: Сондерс, 2003: 208.

Переломы 2 группы без смещения (латеральная треть ключицы) обычно поддаются консервативному лечению. Переломы группы 2, которые распространяются на суставную поверхность, даже если они не смещены, часто приводят к остеоартриту акромиально-ключичного (АК) сустава.5 Переломы группы 2 со смещением обычно требуют оперативного лечения, поскольку они нестабильны и имеют высокую вероятность несращения. Хирургическое лечение обычно приводит к хорошему функционированию.6

Переломы 3 группы со смещением (медиальная треть ключицы) и грудно-ключичный вывих требуют направления к ортопеду. Эти травмы имеют довольно высокий уровень значительных внутригрудных или нервно-сосудистых повреждений, которые могут потребовать неотложной хирургической помощи. Переломы 3 группы без смещения без сопутствующих травм можно лечить консервативно с помощью повязки для комфорта.

Переломы проксимального отдела плечевой кости

Переломы проксимального отдела плечевой кости чаще всего возникают у пожилых людей.Обычно они возникают в результате падения на вытянутую руку. У молодых людей более частой причиной являются прямые удары. До 85 процентов переломов проксимального отдела плечевой кости можно вылечить безоперационным методом.2 Обследование пациента с проксимальным переломом плечевой кости начинается с тщательного и целенаправленного физического обследования. Неврологические и сосудистые исследования верхней конечности должны быть завершены и задокументированы. Иногда может быть поврежден подмышечный нерв или подмышечная артерия; в редких случаях может быть повреждена плечевая артерия, плечевое сплетение или другой нерв.Выявление передней или задней выпуклости может указывать на вывих. Болезненность и припухлость часто являются диффузными, что затрудняет выявление явной болезненности точек.

Соответствующие рентгеновские снимки являются важной частью диагностики и оценки переломов проксимального отдела плечевой кости. Стандартная серия плечевых суставов включает в себя переднезаднюю, транскапулярную (Y - рис. 3) и подмышечную проекции3. Вместо настоящей серии плечевых суставов рентгенологи иногда получают только внутренние и внешние ротационные изображения плечевой кости.Хотя эти изображения могут продемонстрировать перелом, они не оптимальны для обнаружения связанных переломов и вывихов плеча.

Просмотр / печать Рисунок

Рисунок 3.

Транскапулярный или Y вид проксимального отдела плечевой кости.

Перепечатано с разрешения Eiff MP, Hatch RL, Calmbach WL. Лечение переломов в первичном звене. 2-е изд. Филадельфия: Сондерс, 2003: 177.


Рис. 3.

Транскапулярный или Y вид проксимального отдела плечевой кости.

Перепечатано с разрешения Eiff MP, Hatch RL, Calmbach WL. Лечение переломов в первичном звене. 2-е изд. Филадельфия: Сондерс, 2003: 177.

Из-за костной структуры и прикрепления сухожилий вращающей манжеты проксимальная головка плечевой кости обычно ломается с четырьмя предсказуемыми линиями расщепления (Рисунок 4) .3 Независимо от количества отломков переломы проксимального отдела плечевой кости классифицируются по смещению и степень изгиба.7 При переломах одной части имеется не более 1 см смещения любого фрагмента и не более 45 градусов изгиба.Более 80 процентов7 переломов проксимального отдела плечевой кости являются несмещенными (т. Е. 1-сегментные переломы по Нееру) и могут лечиться консервативно, если они стабильны.2 Открытые переломы и переломы с неврологическим или сосудистым дефицитом требуют срочного направления к ортопеду. Пациенты с переломами проксимального отдела плечевой кости со смещением должны быть направлены, потому что хирургическое вмешательство, по-видимому, улучшает исход.8 Также следует направлять переломы-вывихи и переломы анатомической шейки (обозначенные линией чуть ниже головки плечевой кости на (Рисунок 4) 3).

Правообладатель не предоставлял права на воспроизведение данного объекта на электронных носителях. Сведения об отсутствующем элементе см. В исходной печатной версии данной публикации.

Рис. 4.

Лечение 1-компонентных переломов по Нееру включает использование повязки для комфорта и упражнения на раннюю амплитуду движений, которые следует начинать, как только они переносятся (примерно через 5–10 дней после травмы). Пациентам следует начинать с упражнений с маятником, удерживая травмированную руку в перевязке. Они выполняют это движение, сгибаясь в талии, позволяя руке упасть на пол, и вращая ее по кругу.Со временем размер круга увеличивается, и во время упражнения стропу снимают.

Через две-три недели добавляются упражнения на отведение (постепенное продвижение пальцев вверх по стене) и внутреннее вращение (сначала касание бедра, затем переход к середине спины). Пациенты пожилого возраста, как правило, быстро теряют подвижность локтей. Чтобы избежать этого, следует рекомендовать пациентам снимать перевязку и сгибать и разгибать локоть, как только это движение станет терпимым. Чтобы ускорить выздоровление и избежать ятрогенной потери диапазона движений локтей, использование повязки следует полностью прекратить через четыре-шесть недель после травмы.Формальная физиотерапия может быть полезна для максимального улучшения будущей функции плеча.

Вывих плечевого сустава

Плечевой сустав - один из наиболее часто встречающихся вывихов. Девяносто процентов вывихов плеча являются передними (рис. 5) 3, причем большинство остальных вывихов - задними. 9 Нижние вывихи (luxatio erecta) встречаются редко и часто сопровождаются нервно-сосудистыми повреждениями и переломами. У молодых пациентов чаще всего вывихи плеча вызваны прямой травмой или спортивными травмами.У пожилых людей преобладающей причиной являются падения, а вывих часто сопровождается переломом. Чрезмерная внешняя ротация или сила отведения обычно вызывает передние вывихи, в то время как задние вывихи обычно возникают, когда головка плечевой кости смещается назад с большой силой.

Посмотреть / распечатать Рисунок

Рисунок 5.

Передний вывих плеча. (Слева) Переднезадний вид. (Справа) Транскапулярный или Y вид.Обычно головка плечевой кости должна перекрывать точку, где встречаются три пунктирные линии (центр Y).

Перепечатано с разрешения Eiff MP, Hatch RL, Calmbach WL. Лечение переломов в первичном звене. 2-е изд. Филадельфия: Сондерс, 2003: 176.


Рис. 5.

Передний вывих плеча. (Слева) Переднезадний вид. (Справа) Транскапулярный или Y вид. Обычно головка плечевой кости должна перекрывать точку, где встречаются три пунктирные линии (центр Y).

Перепечатано с разрешения Eiff MP, Hatch RL, Calmbach WL. Лечение переломов в первичном звене. 2-е изд. Филадельфия: Сондерс, 2003: 176.

Пациенты с вывихом плеча, как правило, не хотят двигать пораженной рукой и стараются удерживать ее другой рукой. Диагноз переднего вывиха часто подсказывают при простом осмотре. Выпуклость может быть заметна там, где находится головка плечевой кости, с пустотой под акромионом, где должна быть головка плечевой кости.

Ведение начинается с тщательного обследования, чтобы исключить неврологический или сосудистый дефицит. Для установления или подтверждения диагноза и исключения связанных переломов необходимо получить стандартную серию плечевых суставов с тремя проекциями. Спазм мышц наступает вскоре после вывиха, что затрудняет сокращение. Поэтому репозицию следует выполнять сразу после получения и интерпретации рентгенограмм. При обследовании пациентов в полевых условиях (например, на спортивном мероприятии) многие врачи проводят репозицию до получения рентгенограмм.Этот шаг обеспечивает быстрое и резкое облегчение боли. Раннее сокращение также требует меньшего усилия, что должно снизить риск ятрогенного повреждения. Эти преимущества должны компенсировать недостатки задержки рентгенограмм. Это особенно верно для повторяющихся вывихов, которые гораздо реже связаны с переломами. После репозиции следует сделать рентгенограммы, чтобы исключить сопутствующие переломы, которые могут потребовать специального лечения. У пациентов с хроническими вывихами рентгенограммы могут не потребоваться.

Доступны многочисленные техники репозиции.10 Существует техника самоснижения, 11 при которой пациент переплетает пальцы и кладет их на согнутое ипсилатеральное колено. Затем пациент отклоняется назад, и происходит сокращение. Этот метод механически аналогичен методу вытяжения против противодействия (называемому методом Гиппократа, если он выполняется одним врачом). В этом методе врач захватывает пораженную руку пациента за запястье и применяет тягу под углом 45 градусов, обеспечивая противодействие, помещая ногу на грудную стенку пациента или заставляя помощника обматывать простыню вокруг туловища пациента.

В гравитационном методе (модифицированный метод Стимсона) пациента кладут на живот с опорой на пораженное плечо и рукой, подвешенной над столом для осмотра, с грузом, прикрепленным к руке. Обычно достаточно веса 2,25 кг (5 фунтов), но для крупных или мускулистых пациентов может потребоваться больший вес. Гравитация медленно растягивает спазмированные мышцы, и происходит сокращение. Если они не выполняются сразу после травмы (в поле или с помощью самовосстановления), все эти методы требуют значительного обезболивания, такого как наркотическое средство плюс бензодиазепин, с соответствующим контролем.Неудачная попытка репозиции вывиха с помощью этих методов требует репозиции под общей анестезией.

Лечение после репозиции традиционно включает иммобилизацию плеча на четыре недели с последующей реабилитацией. Возможным недостатком консервативного лечения является высокая частота повторных вывихов (от 67 до 97 процентов), причем пациенты моложе 30 лет подвергаются наибольшему риску.11 Многочисленные исследования показали, что раннее хирургическое вмешательство, а не консервативное лечение (особенно у молодых спортивное население), обеспечивает лучший результат.12–15 К сожалению, передний вывих плеча приводит к множеству травм, поэтому любые общие рекомендации по вмешательству неуместны. Выбор хирургического лечения зависит от повреждения мягких тканей. Направление к ортопеду, вероятно, будет хорошим выбором, особенно для молодых или спортивных пациентов. Если проводится консервативная терапия, диапазон движений следует рассматривать так же, как и у пациентов с переломом плечевой кости. По мере улучшения диапазона движений следует добавлять укрепляющие упражнения.

Акромиально-ключичные растяжения

AC-сустав является частым местом травм у спортсменов и активных людей. Классической причиной травмы АК-сустава является прямой удар по акромиону с приведенной плечевой костью. Эта сила приводит в движение акромион медиально и снизу. Травмы суставов переменного тока также могут быть вызваны косвенной травмой, например падением на вытянутую руку или локоть. Связки, которые скрепляют AC-сустав, включают акромиально-ключичный, клювовидно-ключичный и дельтотрапезиальный фасции.Эти связки могут быть растянуты, разорваны, отслоены или разъединены, в зависимости от тяжести травмы.

Первой поврежденной связкой является связка AC. При наличии достаточной силы клювовидно-ключичные связки также будут разорваны, а дельтотрапезиальная фасция будет повреждена или отслоена. Когда вся опора нарушена или отсоединена, дистальная часть ключицы теряет все связочные связи, позволяя ей подниматься вверх. Могут возникнуть сопутствующие переломы клювовидного отростка или латеральной трети ключицы, что потребует обращения к ортопеду.Классификация Роквуда для повреждений суставов переменного тока включает шесть категорий (рис. 6), в зависимости от того, какие связки были повреждены, и положения ключицы.


Рис. 6.

Акромиально-ключичные растяжения и разлучения.

Пациенты с травмами суставов переменного тока должны пройти медицинский осмотр и рентгенограммы. Как и при всех острых травмах, необходимо включать нейрососудистое обследование. Если получены рентгенограммы, для сравнения следует также визуализировать неповрежденную сторону.Взвешенные рентгенограммы были частью традиционного обследования, но необходимость в них ставилась под сомнение16. Пациенты с травмами типа I должны иметь болезненность в области AC сустава, отсутствие видимой деформации дистального отдела ключицы и нормальные рентгенограммы. У них также будет положительный тест на перекрестие руки (острая боль в суставе переменного тока, если пациент держит руку прямо и кладет ее на грудь).

При травмах типа II дистальный отдел ключицы может быть немного более выпуклым при осмотре, и у пациента может быть боль в дистальном конце ключицы из-за растяжения клювовидно-ключичной связки.Рентгенограммы обычно нормальны, но может показать небольшое расширение сустава переменного тока. Травмы III типа обычно проявляются с очевидным выступом дистального отдела ключицы. Рентгенограммы (рис. 7) должны продемонстрировать очевидное разделение сустава переменного тока и увеличение клювовидно-ключичного расстояния на 25-100 процентов по сравнению с нормальной стороной.17 Типы IV-VI имеют значительно ненормальные рентгенограммы, и пациенты с такими повреждениями должны быть направлены немедленно.


Рисунок 7.

Разделение акромиально-ключичного сустава типа III.

Существует общее мнение, что травмы I и II типа лечатся неоперативно, а типы IV, V и VI лечат хирургическим путем. Лечение травм III типа остается предметом разногласий, и пациентов с такими повреждениями следует направлять к ортопеду для оценки и возможного хирургического вмешательства.

Лечение травм I и II типов направлено на облегчение симптомов и включает использование повязки в течение одной-трех недель, льда и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).Как только острая боль утихнет, приступают к упражнениям на увеличение объема движений и общеукрепляющим упражнениям. Спортсмены могут вернуться к спорту после восстановления безболезненной функции. Большинство пациентов могут вернуться к спорту, но некоторые могут жаловаться на неприятные симптомы, такие как щелчки и боль при отжиманиях. Безоперационное лечение травм III типа аналогично лечению при I и II типах, за исключением того, что отдых в перевязке длится от двух до четырех недель.

Разрывы ротаторной манжеты

Вращательная манжета состоит из четырех мышц: надостной, подостной, малой круглой и подлопаточной (рис. 8).Вращающая манжета является опорой плечевого сустава. Когда происходит разрыв, пациенты испытывают боль и трудности с отведением или поворотом руки. Частота травматических разрывов вращательной манжеты плеча неизвестна, 18 но считается, что это относительно редко встречается у молодых спортсменов. Разрывы вращательной манжеты включают широкий спектр травм. С одной стороны, это относительно сильные травмы здоровой вращающей манжеты, которые обычно вызывают разрывы на всю толщину. Обычно требуется серьезная травма: значительное падение, автомобильная авария или вывих плеча.Травма меньшей степени может вызвать разрывы неполной толщины. На другом конце спектра травмы от чрезмерного использования. Травматический разрыв вращательной манжеты может произойти в любом возрасте. Травмы, связанные с перенапряжением, обычно возникают у спортсменов, и их частота увеличивается с возрастом19.


Рис. 8.

Мышцы вращательной манжеты.

Диагноз острого разрыва вращательной манжеты основывается на истории травмы, результатах физикального обследования и при необходимости магнитно-резонансной томографии (МРТ).Боль и слабость обычно усиливаются при работе над головой и присутствуют при отведении и внешнем вращении. МРТ стала стандартом визуализации и заменила инвазивную артрографию, чтобы помочь в диагностике.20

Первоначально консервативное лечение приемлемо для разрыва вращательной манжеты, но выбор оперативного или неоперативного подхода должен быть индивидуальным для каждого пациента. Молодые активные пациенты с острыми слезами на всю толщину и тяжелым функциональным дефицитом должны быть быстро направлены к хирургу-ортопеду для возможного оперативного восстановления.19 Соревновательные спортсмены обычно лучше справляются с хирургическим вмешательством, независимо от их возраста.13 Кокрановский обзор хирургических, нехирургических, консервативных и фармацевтических (пероральных и инъекционных) методов лечения разрывов вращательной манжеты плеча дает мало доказательств, позволяющих предположить, какой курс лечения лучше. 21

Консервативное лечение начинается с относительного покоя и ограничения движений; в частности, ограничение возможности повторения первоначальной травмы путем отказа от занятий спортом. Период отдыха должен быть коротким (одна-две недели) и должен включать в себя обледенение, НПВП и, иногда, инъекции субакромиальных стероидов.В период отдыха следует начинать легкие упражнения на диапазон движений (упражнения с маятником), чтобы замедлить потерю диапазона движений. После того, как боль утихнет, следует начать контролируемую программу растяжки и укрепления. Эта программа должна проходить под наблюдением физиотерапевта или спортивного тренера со значительными знаниями в области реабилитации плечевого сустава.

Степень успеха консервативного лечения неясна.19 Существуют опасения, что отсрочка восстановления разрыва вращательной манжеты делает последующее восстановление более сложным или невозможным, и что первоначальное хирургическое лечение обычно дает хороший результат.13 Очевидно, что выбор лечения является индивидуальным, и его следует делать с учетом мнения пациента.

.

Смотрите также