.
.

Закрытый перелом со смещением фаланги кисти


Переломы фаланг кисти > Клинические протоколы МЗ РК

Препарат Дозирование Длительность применения Уровень доказательности
  Препарат для проведения блокады  
1 Прокаин
 
не более 1 г для однократного введения однократно при поступлении пациента в стационар или при обращении в амбулаторно-поликлиническую службу  
  Антибиотикопрофилактика при проведении хирургического вмешательства
2 Цефазолин
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
или
1 г внутривенно однократно за 30-60 минут до разреза кожных покровов; при хирургических операциях продолжительностью 2 часа и более – дополнительно 0,5-1 г во время операции и по 0,5-1 г каждые 6-8 часов в течение суток после операции. IA
3 Амоксициллин/ клавулановая кислота
 
или
1,2 г внутривенно однократно за 30-60 мин до разреза кожных покровов IA
  Альтернативные препараты для антибиотикопрофилактики у пациентов с аллергией на бета-лактамы
4 Ванкомицин
 
 
 
 
 
 
 
 
или
1 г внутривенно однократно, за 2 часа до  разреза кожных покровов. Вводится не более 10 мг/мин; продолжительность инфузии должна быть не менее 60 мин. IA
5 Клиндамицин 900 мг внутривенно однократно, за 30 мин до операции  IA
  Опиоидные анальгетики
6 Трамадол
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
или
вводят внутривенно (медленно капельно), внутримышечно по 50-100 мг (1-2 мл раствора). При отсутствии удовлетворительного эффекта через 30-60 минут возможно дополнительное введение 50 мг  (1 мл) препарата. Кратность введения составляет 1-4 раза в сутки в зависимости от выраженности болевого синдрома и эффективности терапии. Максимальная суточная доза – 600 мг. 1-3 сут.
 
IA
7 Тримеперидин Вводят в/в, в/м, п/к 1 мл 1% раствора, при необходимости можно повторить через 12-24ч. 1-3 сут. IC
  Нестероидные противоспалительные средства для купирования болевого синдрома
8 Кетопрофен
 
 
 
 
 
 
 
 
 
или
суточная доза при в/в составляет 200-300 мг (не должна превышать 300 мг), далее пероральное применение пролонгированные. Длительность лечения при в/в не должна превышать 48 часов.
Длительность общего применения не должна превышать 5-7 дней
IIaB
9 Кеторолак
 
 
 
или
вводят 10-60 мг в первое введение, затем– по 30 мг каждые 6 часов в/м и в/в применение не должно превышать 2 дней. IIaB
10 Парацетамол
 
Разовая доза - 500 мг – 1000 мг до 4 раз в сутки. Максимальная разовая доза – 1,0 г. Интервал между приемами не менее 4 часов. Максимальная суточная доза - 4,0 г.
Внутривенно однократная доза составляет 1000 мг, при наличии факторов риска гепатотоксичности 500 мг. Максимальная суточная доза 3000 мг, при наличии факторов риска гепатотоксичности 1500 мг.
Интервал между введением не должен быть менее 4 часов. Более 3-х введений в сутки не допускается. Интервал между введением при тяжелой почечной недостаточности не должен быть менее 6 часов. IIaB

Общие переломы и вывихи пальцев

1. Корт-Браун С.М., Вуд AM, Айткен С. Эпидемиология острых спортивных переломов у взрослых. Травма . 2008; 39 (12): 1365–1372 ....

2. Свенсон Д.М., Двор EE, Коллинз К.Л., Поля СК, Comstock RD. Эпидемиология переломов, связанных со спортом в средней школе США, 2005–2009 гг. Клин Дж Спорт Мед . 2010. 20 (4): 293–299.

3. Oetgen ME, Доддс С.Д.Безоперационное лечение обычных травм пальцев. Curr Rev Musculoskelet Med . 2008. 1 (2): 97–102.

4. Юн П, Гудвин RW, Хойновски А. Переломы фаланг кисти. Клин Радиол . 2010. 65 (10): 773–780.

5. Вывих межфалангового сустава. В: Bytomski JR, Moorman CT, MacAuley D, eds. Оксфордский американский справочник спортивной медицины. Нью-Йорк, Нью-Йорк: издательство Оксфордского университета; 2010: 181.

6.Леггит JC, Meko CJ. Острые травмы пальцев: часть II. Переломы, вывихи и травмы большого пальца. Am Fam Врач . 2006. 73 (5): 827–834.

7. Аткинсон Р. Атлетические травмы руки взрослого. В: DeLee J, Drez D, Miller MD, eds. Ортопедическая спортивная медицина Дели и Дрез: принципы и практика. 3-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Сондерс; 2010: 1379–1403.

8. Kiefhaber TR, Стерн П.Дж. Перелом вывиха проксимального межфалангового сустава. J Hand Surg Am . 1998. 23 (3): 368–380.

9. Гликель С.З., Бэррон О.А. Вывихи проксимального межфалангового сустава при переломах. Клиника для рук . 2000. 16 (3): 333–344.

10. Арора Р., Лутц М, Фриц Д, Циммерманн Р, Габл М, Пехланер С. Дорсолатеральный вывих проксимального межфалангового сустава: закрытое вправление и раннее активное движение или статическое шинирование; ретроспективное исследование. Хирургия травмы дуги ортопедического аппарата .2004. 124 (7): 486–488.

11. Leggit JC, Meko CJ. Острые травмы пальцев: часть I. Сухожилия и связки. Am Fam Врач . 2006. 73 (5): 810–816.

12. DaCruz DJ, Slade RJ, Мэлоун В. Переломы дистальных фаланг. J Hand Surg Br . 1988. 13 (3): 350–352.

13. Kinninmonth AW, Холберн Ф. Сравнительное контролируемое испытание новой перфорированной шины и традиционной шины при лечении пальца молоточка. J Hand Surg Br . 1986. 11 (2): 261–262.

14. Майтра А, Дорани Б. Консервативное лечение молоточка пальца простой шиной: история болезни. Arch Emerg Med . 1993. 10 (3): 244–248.

15. Уоррен Р.А., Норрис Ш., Ferguson DG. Молотковый палец: испытание двух шин. J Hand Surg Br . 1988. 13 (2): 151–153.

16. Lubahn JD, Худ JM. Переломы дистального межфалангового сустава. Clin Orthop Relat Res . 1996; (327): 12–20.

17. Нечаев И.А. Консервативное и оперативное лечение молоточка пальца. Пласт Реконстр Сург . 1985. 76 (4): 580–585.

18. Калаинов Д.М., Хёпфнер ЧП, Хартиган Би Джей, Кэрролл C IV, Генуарио Дж. Консервативное лечение закрытых переломов молоткового пальца. J Hand Surg Am . 2005. 30 (3): 580–586.

19. Auchincloss JM. Травмы Malletfinger: проспективное контролируемое испытание внутренней и внешней шины. Рука . 1982. 14 (2): 168–173.

20. Гейман JP, Финк К, Салливан С.Д. Консервативное и хирургическое лечение пальца молоточка: объединенная количественная оценка литературы. J Am Board Fam Pract . 1998. 11 (5): 382–390.

.

Острых травм пальцев: Часть II. Переломы, вывихи и травмы большого пальца руки

ДЖЕФФРИ К. ЛЕГГИТ, LTC, MC, США, Общинный госпиталь генерала Леонарда Вуда, Форт Леонард Вуд, штат Миссури;

КРИСТИАН Дж. МЕКО, CAPT, MC, США, Медицинский центр армии Вомак, Форт-Брэгг, Северная Каролина

Am Fam Physician. 1 марта 2006 г .; 73 (5): 827-834.

Информация для пациентов: см. Соответствующий раздаточный материал по реабилитационным упражнениям после травм пальцев, написанный авторами этой статьи.

Это часть II статьи о травмах пальцев, состоящей из двух частей. Часть I «Сухожилия и связки» опубликована в этом выпуске AFP.

Семейные врачи могут вылечить большинство переломов и вывихов пальцев, но в случае необходимости быстрое направление к ортопеду или хирургу-ортопеду важно для максимального улучшения функций в будущем. Обследование включает рентгенографию (косой, переднезадний и истинный боковой вид) и физикальное обследование для выявления переломов. Вправление вывиха осуществляется осторожным вытяжением.В случае успеха дальнейшее лечение направлено на сопутствующее повреждение мягких тканей. При невправимых вывихах требуется направление. Переломы дистальной фаланги лечат консервативно, а переломы средней фаланги можно лечить, если репозиция стабильна. Врачи обычно могут уменьшить переломы пястной кости, даже если имеется большой угол наклона. Хирург-ортопед или хирург руки должен лечить нестабильные или ротационные травмы пальцев. Перед физическим обследованием следует провести рентгенологическое исследование повреждений коллатеральной связки большого пальца.Стабильные травмы суставов можно лечить с помощью наложения шин или гипсовой повязки, хотя нестабильные суставы должен лечить хирург-ортопед или хирург.

В этой статье обсуждается оценка, диагностика и лечение обычных переломов и вывихов пальцев, а также травм большого пальца. В части I1 этой статьи, состоящей из двух частей, рассматриваются травмы сухожилий и связок пальца.

Врачи могут лечить большинство переломов и вывихов пальцев, хотя знание того, когда следует направить пациента к ортопеду или хирургу-ортопеду, важно для обеспечения максимальной функциональности в будущем.Обследование травм пальцев включает рентгенографию (косой, переднезадний и истинный боковой вид) и физикальное обследование для выявления переломов2. Лечение вывихов начинается с репозиции, а затем делается упор на лечение повреждения мягких тканей3. затем иммобилизуют с помощью шин или гипсов. Лечение травм связок большого пальца зависит от наличия или отсутствия фрагментов перелома и степени стабильности сустава. Для облегчения репозиции может потребоваться анестезия.

Просмотр / печать таблицы

СОРТИРОВКА: КЛЮЧЕВЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРАКТИКИ
Клиническая рекомендация Рейтинг доказательности Ссылки

Повреждения пальцев следует оценивать с помощью рентгенографии (косой, переднезадней и истинной). боковые виды).

C

2

Переломы проксимальной фаланги и суставной поверхности, затрагивающие более 30 процентов сустава, следует лечить после консультации с хирургом-ортопедом или ручным хирургом.

C

10

Перелом пятой пястной кости (перелом боксера) с углом наклона 70 градусов или менее заживает с репозицией и шинированием или без нее. Однако это не должно отговаривать врачей от попыток редукции.

B

11

Если пациент поступает с травматической болью в большом пальце, следует рассмотреть возможность повреждения коллатеральной связки локтевой кости, а перед проведением стресс-теста следует исключить перелом с помощью рентгенографии.

C

10,14

СОРТИРОВКА: КЛЮЧЕВЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРАКТИКИ
Клиническая рекомендация Уровень доказательности Ссылки

Рентгенография пальцев должна быть оценена (косой, переднезадний и истинный боковой виды).

C

2

Переломы проксимальной фаланги и суставной поверхности, затрагивающие более 30 процентов сустава, следует лечить после консультации с хирургом-ортопедом или ручным хирургом.

C

10

Перелом пятой пястной кости (перелом боксера) с углом наклона 70 градусов или менее заживает с репозицией и шинированием или без нее. Однако это не должно отговаривать врачей от попыток редукции.

B

11

Если пациент поступает с травматической болью в большом пальце, следует рассмотреть возможность повреждения коллатеральной связки локтевой кости, а перед проведением стресс-теста следует исключить перелом с помощью рентгенографии.

C

10,14

После периода иммобилизации необходимо выполнять реабилитационные упражнения для восстановления силы и подвижности, а также для минимизации хронической боли и скованности. Реабилитационные упражнения объясняются в прилагаемом информационном бюллетене для пациентов. Врачи должны сказать пациентам, что травмированный палец часто остается опухшим в течение некоторого времени и, возможно, навсегда. В таблице 1 обобщены оценка и лечение распространенных вывихов и переломов пальца и повреждений локтевой коллатеральной связки большого пальца.

Просмотр / печать таблицы

ТАБЛИЦА 1
Оценка и лечение распространенных переломов и вывихов пальцев, а также травм связок большого пальца
Травма Осмотр Лечение Критерии направления

Сустав вывихи (наиболее часто встречается вывих дорсального сустава PIP)

Болезненность ладонной пластинки с явной деформацией

Попытка репозиции дорсального сустава PIP.

Лечить повреждение мягких тканей (например, повреждение ладонной пластинки).

Отрывной перелом с поражением более одной трети сустава или непоправимая травма

Проверьте нервно-сосудистый статус.

Рентгенография до и после репозиции *

Перелом пястной кости (перелом боксера; наиболее часто встречается выше пятого пальца)

Определите степень ангуляции и оцените вращение.

Выполните блокаду локтевой кости или гематомы и попробуйте репозицию.

Наложение шины на сгибание от 70 до 90 градусов с использованием шины локтевого желоба или гипсовой повязки на шесть недель.

Сделайте рентгенографию, чтобы гарантировать правильное заживление.

Вращение или изгиб более чем на 70 градусов

Переломы средней фаланги

Рентгенография для оценки изгиба, смещения и поворота

Выполните операцию по удалению пальца или блоку гематомы .

Шина с удлинением сустава на шесть недель с последующим наложением тейпа.

Неспособность сохранить правильное положение или непоправимая травма

Нарушение UCL на большом пальце (большой палец лыжника)

Боль в UCL

Иммобилизация стабильного сустава большого пальца в течение шести недель.

Перелом или нестабильность сустава Поражение стенозера

Проверка стабильности сустава только в том случае, если перелом исключен (может потребоваться анестезия).

ТАБЛИЦА 1
Оценка и лечение распространенных переломов и вывихов пальцев, а также травм связок большого пальца
Травма Осмотр Лечение Критерии направления

Вывих суставов (тыльный сустав PIP) наиболее распространен вывих)

Болезненность ладонной пластинки с явной деформацией

Попытка репозиции тыльного сустава PIP.

Лечить повреждение мягких тканей (например, повреждение ладонной пластинки).

Отрывной перелом с поражением более одной трети сустава или непоправимая травма

Проверьте нервно-сосудистый статус.

Рентгенография до и после репозиции *

Перелом пястной кости (перелом боксера; наиболее часто встречается выше пятого пальца)

Определите степень ангуляции и оцените вращение.

Выполните блокаду локтевой кости или гематомы и попробуйте репозицию.

Наложение шины на сгибание от 70 до 90 градусов с использованием шины локтевого желоба или гипсовой повязки на шесть недель.

Сделайте рентгенографию, чтобы гарантировать правильное заживление.

Вращение или изгиб более чем на 70 градусов

Переломы средней фаланги

Рентгенография для оценки изгиба, смещения и поворота

Выполните операцию по удалению пальца или блоку гематомы .

Шина с удлинением сустава на шесть недель с последующим наложением тейпа.

Неспособность сохранить правильное положение или непоправимая травма

Нарушение UCL на большом пальце (большой палец лыжника)

Боль в UCL

Иммобилизация стабильного сустава большого пальца в течение шести недель.

Перелом или нестабильность сустава Поражение стенозера

Проверка стабильности сустава только в том случае, если перелом исключен (может потребоваться анестезия).

Вывих

Наиболее распространенным вывихом в организме является проксимальный межфаланговый (PIP) сустав пальца («тренерский палец»). 4 Тяжесть этой травмы часто недооценивается, и неправильное лечение может привести к длительному: срок заболеваемости. Направление вывиха обычно дорсальное, но иногда встречаются латеральные и ладонные вывихи.

PIP JOINT

Вывих тыльного PIP сустава может повредить ладонную пластину или вызвать отрывной перелом средней фаланги (рис. 1).У пациента с дорсально вывихнутым суставом PIP будет болезненность ладонной пластинки и явная деформация. При обследовании пациента во время спортивного мероприятия врач может попытаться уменьшить его без рентгенографии. Если репозиция прошла успешно, следует наложить шину на сустав PIP (например, напарник заклеит травмированный сустав PIP при небольшом сгибании), и пациент может продолжить участие в спортивном мероприятии.5 Травма должна быть повторно оценена в офисе, включая рентгенографию.

Просмотр / печать Рисунок

Рисунок 1.

Вывих тыльного сустава PIP. Вывихнувшая средняя фаланга располагается дорсальнее линии, разделяющей проксимальную фалангу пополам; следовательно, это спинной вывих. (PIP = проксимальный межфаланговый.)


Рис. 1.

Вывих тыльного сустава PIP. Вывихнувшая средняя фаланга располагается дорсальнее линии, разделяющей проксимальную фалангу пополам; следовательно, это спинной вывих. (PIP = проксимальный межфаланговый сустав.)

Уменьшение вывиха тыльного сустава PIP может быть достигнуто осторожным применением дистальной тракции к травмированному пальцу при одновременном приложении давления к средней фаланге с волно направленным давлением (рис. 2).Снижение очевидно, когда оно происходит. Если тракция и волнообразно направленное давление неэффективны, врач должен чрезмерно растянуть дистальную часть, чтобы «разблокировать» сустав, и продолжать применять тракцию и произвольно направленное давление. Если репозиция проводится немедленно, анестезия не требуется. Тем не менее, цифровая блокада обычно необходима при боли, если презентация задерживается более чем на один час.6 Для цифровой блокады вводят от 1 до 2% лидокаина (ксилокаина) без адреналина вдоль обеих сторон пораженного пальца чуть дистальнее MCP. совместный.Следует использовать иглу малого калибра (калибр 27 или 30 ).6 Если рентгенография показывает большой фрагмент перелома или репозиция не дает результатов, необходимо направление к ортопеду или ручному хирургу.

Просмотреть / распечатать Рисунок

Рисунок 2.

Техника репозиции при вывихе проксимального межфалангового сустава. Приложите дистальное напряжение к травмированному пальцу, одновременно прикладывая давление к средней фаланге в произвольном направлении. Удерживайте проксимальную фалангу на месте, применяя противодавление.


Рисунок 2.

Техника репозиции при вывихе проксимального межфалангового сустава. Приложите дистальное напряжение к травмированному пальцу, одновременно прикладывая давление к средней фаланге в произвольном направлении. Удерживайте проксимальную фалангу на месте, применяя противодавление.

Рентгенограммы должны быть получены после репозиции для оценки конгруэнтности суставов.3,7 Следует исследовать коллатеральные связки, а также оценить активное сгибание и разгибание, чтобы убедиться в целостности сухожилий.Сустав PIP должен быть наложен шиной с углом сгибания 30 градусов, и врач должен провести рентгенографию через неделю, чтобы оценить прогресс заживления (рис. 3). Стабильный сустав следует наложить шину в сгибании еще на две-четыре недели, в зависимости от тяжести травмы, а затем наложить тейп.

Просмотр / печать Рисунок

Рисунок 3.

Стабильный проксимальный вывих межфалангового сустава, который был уменьшен и наложен при сгибании с помощью дорсальной алюминиевой шины.Обратите внимание на нормальную конгруэнтность суставов (стрелка).


Рис. 3.

Стабильный вывих проксимального межфалангового сустава, который был уменьшен и наложен при сгибании с помощью дорсальной алюминиевой шины. Обратите внимание на нормальную конгруэнтность суставов (стрелка).

Уменьшение бокового вывиха сустава PIP достигается за счет уменьшения давления на искривленную дистальную часть (средняя фаланга) при одновременной стабилизации проксимальной части (проксимальной фаланги). Лечение должно быть сосредоточено на повреждении мягких тканей и включать последующую рентгенографию.

Волярный вывих сустава PIP встречается редко. Эта травма может вызвать разрыв центрального смещения сухожилия разгибателя или «защемление пуговицы» проксимальной фаланги из-за центрального смещения. Врач может попытаться сделать репозицию путем гиперфлексирования дистального сегмента (средней фаланги), чтобы «разблокировать» сустав, а затем применить вытяжение. Это следует сделать только один раз. В случае успеха следует наложить шину на полное растяжение в течение шести недель. Если репозиция не увенчалась успехом или если отрыв затрагивает более одной трети сустава, необходимо направление к ортопеду или ручному хирургу.

DIP JOINT

Вывих дистального межфалангового сустава (DIP) обычно возникает в результате раздавливания, и связанная с ним травма может осложнить лечение.8 Неосложненные вывихи DIP-сустава уменьшаются и лечатся так же, как вывихи сустава PIP. Через одну неделю стабильный сустав следует наложить на две-четыре недели при сгибании, после чего следует приклеить тейп и выполнить контрольную рентгенографию.

MCP JOINT

Пястно-фаланговый сустав (MCP) чаще всего вывихивается на большом пальце.При простом вывихе не возникает обструкции мягких тканей, поэтому следует попытаться репозиции. Сложный вывих включает пораженные мягкие ткани (например, связки, мускулатуру или фасцию) и требует хирургического вмешательства. Редукция такая же, как для вывихов PIP и DIP. Шинирование зависит от направления дислокации. Уменьшенный вывих дорсального сустава MCP приведет к повреждению ладонных структур, как и вывих PIP. Следовательно, необходима шина, которая не позволяет полностью выпрямиться, как при вывихе PIP.Обратное верно для ладонного вывиха; будут повреждены дорсальные структуры, и для сохранения разгибания следует начать шинирование.

Переломы

Переломы следует уменьшить, а затем оценить с помощью рентгенографии. Лечение зависит от ротации и протяженности фрагмента перелома.

ПЕРЕЛОМ ФАЛАНГА

Врач может лечить переломы средней фаланги, если правильное выравнивание достигается за счет репозиции. Это может быть затруднительно из-за напряжения, создаваемого сухожилиями разгибателей и сгибателей.

Для облегчения репозиции следует использовать цифровой блок или блок гематомы. Чтобы выполнить блокаду гематомы, очистите область и введите 5–10 мл 1–2% лидокаина без адреналина непосредственно в место перелома. Цель состоит в том, чтобы аспирировать кровь после первоначальной инъекции, ввести еще раз, а затем повторять эту процедуру до тех пор, пока вся анестезия не распределится по перелому (т. Е. Объем крови в шприце будет равен количеству анестезии, которая была введена изначально. .9 После проведения адекватной анестезии осторожно манипулируйте фрагментами, пока не будет достигнуто правильное совмещение.Не выполняйте эту процедуру у пациентов с сильно загрязненной кожей (из-за риска остеомиелита) или открытыми переломами, а также у маленьких детей.

Незначительное вращение можно обнаружить с помощью рентгенографии или оценки кулака или полусогнутых пальцев пациента. Если вращения нет, все ногти будут в одной плоскости и будут направлены в сторону ладьевидной кости9 (Рисунок 4). Пациента следует направить к ортопеду или ручному хирургу, если репозиция не увенчалась успехом или если обнаружено вращение.

Просмотреть / распечатать Рисунок

Рисунок 4.

Обнаружение ротации при переломах средней фаланги. Если вращения нет, все кончики пальцев будут в одной плоскости и направлены в сторону ладьевидной кости. (A) Без вращения. (B) Вращение.


Рис. 4.

Обнаружение ротации при переломах средней фаланги. Если вращения нет, все кончики пальцев будут в одной плоскости и направлены в сторону ладьевидной кости.(A) Без вращения. (B) Вращение.

Если репозиция прошла успешно, сустав PIP следует наложить шину при разгибании с помощью дорсальной алюминиевой шины в течение шести недель, а затем наложить тейп на еще шесть недель. Переломы проксимальной фаланги и суставной поверхности, поражающие более 30 процентов сустава, должны лечиться хирургом-ортопедом или ручным хирургом10.

Перелом DIP-сустава обычно вызван раздавливанием. Если не наблюдается серьезного изгиба или смещения, эти переломы следует уменьшить, лечить путем наложения шинирования DIP-сустава на полное разгибание с использованием пакета или алюминиевой шины в течение четырех-шести недель и повторно оценить.Многие травмы будут стабильными, но могут потребовать защиты, если спортивные состязания продолжаются.8

ПЕРЕЛОМ ПЯСТНОЙ КОСТИ

Перелом шейки пятой пястной кости (перелом боксера), часто вызванный пропущенным ударом во время боксерского поединка. общий перелом пястной кости. Хотя это и не совсем перелом пальца, эта травма включена в эту статью из-за своей распространенности. Дистальный фрагмент перелома обычно смещается под ладонным углом из-за действия межкостных мышц (рис. 5).


Рис. 5.

Перелом пятой пястной кости (перелом боксера).

Угол до 40 градусов допустим, но необходимо приложить все усилия для его уменьшения.11 Ротацию следует оценивать с помощью рентгенографии и физического обследования (рис. 4); при подозрении на ротацию необходимо направление к ортопеду или ручному хирургу.12

Большинству пациентов перед попыткой репозиции требуется анестезия с блокадой локтевой кости или гематомы. Для выполнения локтевой блокады введите от 5 до 7 мл анестетика на глубину 1-2 см между сухожилием локтевого сгибателя запястья и локтевой артерией, чтобы заблокировать ладонную ветвь локтевого нерва.Чтобы заблокировать дистальную ветвь, необходимо ввести от 3 до 4 мл анестетика подкожно в область, дистальную от шиловидного отростка локтевой кости. смещение головки пястной кости и волно направленное давление на проксимальный фрагмент перелома. В качестве альтернативы, проксимальная фаланга или сустав PIP можно использовать в качестве рычага для перемещения головки пястной кости вверх, при этом к проксимальному фрагменту перелома прилагается противодавление (рис. 6).

Просмотреть / распечатать Рисунок

Рисунок 6.

Уменьшение перелома пятой пястной кости (перелом боксера). (A) Приложите дорсально направленное давление к волнообразно смещенной головке пястной кости и воларно направленное давление к проксимальному фрагменту перелома (стрелки). (B) Проксимальная фаланга или (C) проксимальный межфаланговый сустав можно использовать в качестве рычага для перемещения головки пястной кости вверх при приложении противодавления к проксимальному фрагменту перелома.


Рисунок 6.

Репозиция перелома пятой пястной кости (перелом боксера). (A) Приложите дорсально направленное давление к волнообразно смещенной головке пястной кости и воларно направленное давление к проксимальному фрагменту перелома (стрелки). (B) Проксимальная фаланга или (C) проксимальный межфаланговый сустав можно использовать в качестве рычага для перемещения головки пястной кости вверх при приложении противодавления к проксимальному фрагменту перелома.

Если репозиция прошла успешно, палец следует наложить шину с сгибанием от 70 до 90 градусов в течение шести недель, чтобы избежать значительной жесткости, с помощью шины для локтевого желоба, гипсовой повязки или готовой ортопедической шины.Повязка «перчатка» (т. Е. Гипсовая повязка, начинающаяся немного дистальнее ладонной складки и заканчивающаяся непосредственно проксимальнее сустава MCP) может создать некоторую иммобилизацию и защиту, одновременно максимизируя функцию4. и шинирование локтевого желоба без репозиции и шинирования. Исследование показало, что лечение одинаково эффективно, если угол перелома не превышает 70 градусов.11 Этот результат не должен отговаривать врачей от попыток репозиции; он должен обеспечивать уверенность в том, что перелом должен хорошо зажить, если только он не будет под большим углом или повернут.Осложнения из-за чрезмерного угла наклона после перелома пястной кости включают жесткий сустав MCP, выступающую головку пястной кости на ладони, боль и псевдоконты. Пациента следует предупредить о том, что необратимая шишка может присутствовать независимо от лечения.13

Рентгенографию следует выполнять через 7-10 дней после лечения, чтобы обеспечить надлежащее заживление, а затем каждые две недели в течение шестинедельного периода наложения шины3. начинать после шинирования. Пациенты могут участвовать в спортивных соревнованиях, когда сила и диапазон движений равны противоположной стороне.Некоторые врачи разрешают участие, пока палец наложен на защитную шину.

Травма коллатеральной локтевой связки

Разрыв локтевой коллатеральной связки (UCL), также известной как большой палец лыжника, обычно вызывается принудительным отведением сустава MCP. UCL может быть частично или полностью разорван с отрывным переломом или без него. Если не лечить, сустав будет нестабильным, что приведет к слабому захвату. Травму UCL следует рассматривать, когда у пациента возникает травматическая боль в большом пальце.10,14

Если в UCL присутствует болезненность, перед дальнейшей оценкой необходимо выполнить рентгенографию, чтобы исключить перелом. При наличии перелома уместна консультация ортопеда или ручного хирурга.10,14 Как правило, переломы без смещения можно лечить закрытыми, тогда как переломы со смещением требуют хирургического вмешательства.

Если перелома нет, сустав следует напрячь при полном сгибании, чтобы максимально изолировать связку. Большинство данных7 предлагают направление к ортопеду или ручному хирургу при раскрытии суставов от 35 до 40 градусов или при отсутствии четкой конечной точки.Самый практичный способ измерить это - сравнить степень слабости травмированной руки с неповрежденной рукой (Рисунок 7). При необходимости врачи могут назначить местную анестезию или цифровой блок для облегчения стрессового обследования.

Посмотреть / распечатать Рисунок

Рисунок 7.

Травма UCL (большой палец лыжника). Оцените стабильность связки, применив отводящее давление к одной стороне UCL и приложив противодавление к другой стороне.Сравните слабость с неповрежденной рукой. (UCL = локтевая коллатеральная связка; MCP = пястно-фаланговая связка).


Рис. 7.

Травма UCL (большой палец лыжника). Оцените стабильность связки, применив отводящее давление к одной стороне UCL и приложив противодавление к другой стороне. Сравните слабость с неповрежденной рукой. (UCL = локтевая коллатеральная связка; MCP = пястно-фаланговая связка.)

Повреждения UCL могут вызвать поражения Стенера. Обычно UCL находится под апоневрозом приводящей мышцы.При некоторых травмах проксимальный конец UCL оказывается зажатым за пределами апоневроза приводящей мышцы (рис. 8). Эту травму необходимо исправить хирургическим путем. Поражения стенера обычно проявляются нестабильностью сустава и болезненным образованием. При подозрении на поражение Стенера необходима консультация ортопеда или ручного хирурга.

Просмотреть / распечатать Рисунок

Рисунок 8.

Поражение стенки. Обратите внимание, что проксимальный конец UCL смещается за пределы апоневроза приводящей мышцы.(UCL = локтевая коллатеральная связка.)


Рис. 8.

Поражение стенок. Обратите внимание, что проксимальный конец UCL смещается за пределы апоневроза приводящей мышцы. (UCL = локтевая коллатеральная связка.)

Стабильные травмы UCL лечат шинированием с использованием гипсовой повязки или шины для большого пальца (рис. 9) в течение шести недель. Имеющиеся в продаже шины являются альтернативой гипсовой повязке, если можно обеспечить согласие пациента. Пациенты могут продолжать участвовать в спортивных мероприятиях в течение периода наложения шины в зависимости от их вида спорта и положения.После шести недель непрерывного шинирования большинство экспертов рекомендуют динамическое шинирование (т. Е. Шинирование при участии в спортивном мероприятии) еще в течение шести недель, если пациент является спортсменом.15,16


Рисунок 9.

Шина для большого пальца. .

Травма UCL также может произойти на противоположной стороне большого пальца в области лучевой коллатеральной связки. Травмы обрабатываются аналогично, но отсутствует риск поражения Стенера с повреждениями лучевой коллатеральной связки.

.

Размозжение кисти. Часть I: история, механизм и патомеханика

2.1. Механизм травмы

2.1.1. Эпоха сельского хозяйства

Этот период вызвал одни из самых разрушительных последствий травмы сборщика кукурузы, как сначала описал Робинсон в 1955 году, а затем Кэмпбелл в 1979 году, затем Горше в 1988 году [5, 6, 7], а затем в равной, если не более серьезной степени, повреждение зерновым шнеком, которое режет валки на нескольких уровнях [8, 9]. В середине 1960-х - начале 1970-х годов, когда нефтяное эмбарго арабских государств переключило источники энергии с топлива на дрова, Хейкок в 1966 году сообщил о более высокой частоте травм при работе с деревянными рабочими инструментами [10], современной (и фаталистической) версией. в том числе травма бензопилой или циркулярной пилой (рис. 1) [11] и травма моторизованным дровоколом [12].С наступлением индустриализации сельскохозяйственного сектора в 1980-х и 1990-х годах на сцену вышли сельскохозяйственная техника и травмы, связанные с сельским хозяйством, что стало проблемой из-за высокого уровня загрязнения [13, 14].

Рисунок 1.

A, B: Циркулярная бензопила, используемая для резки мяса, прошла через 3-е пространство перепонки этого джентльмена, повредив сухожилия сгибателей, нерв и шкивы, плюс C: Создание зазора в проксимальной фаланге, соответствующего размеру пилы . D: Хотя вторичная инфекция затрудняла заживление, лоскут выжил и функция была восстановлена.

2.1.2. Индустриальный век

Наступление года индустриального века привело к нанесению увечий рабочим, прядущим шерсть на электрическом кардере [15], получившим уникальную травму, когда пальцы были раздавлены, а шипы нанесли ужасный вид. но доброкачественная травма (рис. 2).

Рисунок 2.

A, B: Изображения взяты из блога Strauch filter [16], показывающие, как подается шерсть и как выглядит машина. C: Клиническая картина, когда пальцы (в основном средние и проксимальные фаланги) раздавлены.D: Проксимально шипы, в зависимости от их окружности и длины, наносят минимальный вред. Э: У этого джентльмена не было неврологического дефицита, и сгибатели были в порядке, как можно видеть.

Дети стали жертвами 80% «травм Вринджера», цитируемых Макколлумом, и впервые были описаны в 1938 году [17]. Он сеял хаос в течение 45 лет, пока производство не было остановлено в 1983 году законодательно [18]. В конце 1960-х - начале 1970-х годов был поток детей, попавших в эскалаторы и мясорубки, каждый из которых представлял свои уникальные механизмы и задачи [19, 20].Первый в первую очередь вызвал глубокий отрыв или отслоение (рис. 3), в то время как последний имел два уровня травмы: сначала многоуровневую режущую травму, такую ​​как миниатюрный шнек (рис. 4), и механизм измельчения, полученный позже.

Рисунок 3.

Против часовой стрелки сверху слева: 3-летняя девочка при падении зацепилась левой рукой за эскалатор, и у нее оторвались все пальцы. После реплантации розовела только середина. Как показано, имел место серьезный перекрут и отрыв.

Рисунок 4.

Ручная мясорубка не так опасна, как электрическая. Мясо помещается в воронку, проталкивается внутрь и втягивается в механизм мини-шнека (вытянутый за пределы черной трубы), который затем выталкивает его через небольшие отверстия (диаметром 2–3 мм). Если руку поймают, она будет разрезана на полосы и выдавлена ​​через выходной механизм; не подлежит ремонту или реконструкции. Обычно аппарат необходимо доставить в больницу, а пациента перед выпиской поместить под наркоз.

Своеобразной, но не исключительной особенностью Южной и Юго-Восточной Азии является машина для извлечения сока из сахарного тростника, которая была описана в 1999 году [21] и также превратилась из ручной в электрическую. Это привело к разрушительным травмам, подобным травме тестораскаточной машины [22], с компонентами измельчения, сжатия и отрыва, что затрудняло восстановление пальцев [23]. По нашему опыту, большинство из них получают пястную руку, поскольку аппарат очень неумолим, а инфекцию из-за бактериального заражения сложно искоренить, требуя тщательной, повторяющейся очистки в первичной среде (рис. 5).Еще одна уникальная азиатская травма - это машина для лапши, которая вызывает повреждение лупы (рис. 6), из которого в английской литературе только одна статья упоминает об этом мимоходом [24]. Более распространенной, но менее известной является машина для измельчения кокосовых орехов, которая вызывает аналогичное повреждение зернового шнека (и мясорубки), но в меньшем масштабе (рис. 7).

Рис. 5.

A: Коробка подачи машины для извлечения сока сахарного тростника (правая белая стрелка) - это то место, куда вставляется тростник. Он сжимает трость между двумя роликами (левая белая стрелка, вставка) с регулируемой шириной между ними (8–15 мм).B, C: Помимо сильного раздавливания (от дистального к проксимальному) и травмирования конечности, существует также обширный отрыв, поскольку жертва обычно пытается вытащить руку в направлении, противоположном валикам. Д-Ф: Это был единственный пациент в серии из шести случаев за 2-летний период [23], у которого большой палец остался нетронутым. Обычно щадили только пястные кости, а сохранение оставшихся было сложной, если не невозможной задачей.

Рис. 6.

A, B: У 5-летнего мальчика левая рука была зажата в эскалаторе, и радиальная сторона была полностью вырвана.Вены тоже были тромбированы, но мы смогли анастомозировать один сосуд на большом пальце. C, D: Как видно, через неделю большой и указательный пальцы все еще были розовыми, но часть кожи (только) среднего пальца была некроза.

Рис. 7.

A: Кокосовая терка. Уменьшенная версия зернового шнека, но такая же разрушительная. Обычно эти устройства необходимо удалить с помощью пожарной части, а иногда и под наркозом. B, C: Обширное раздавливание костей и мягких тканей наблюдается на двух уровнях.

В категории транспортное средство - это механическое промышленное транспортное средство (PIV), и хотя в литературе описано, как 70% травм PIV связано с вилочными погрузчиками [25], нет конкретных статей о травмах рук, вызванных вилочными погрузчиками [26]. Мы чувствуем, что это особая сущность, с которой нужно бороться, потому что она вызывает обширное повреждение скелета, а также мягких тканей и требует жесткой и быстрой фиксации, которую лучше всего достичь с помощью простой формы мини-внешнего фиксатора (рис. 8).Весна и зима принесли свои собственные травмы роторным газонокосилкам и снегоуборщикам [28], в то время как автомобиль оставил свой особый след, описанный Харрисом и Чартерсом в 1978 году как травма при опрокидывании или поперечной перекладине руки [29 , 30], а затем Мехротра и Крабб в качестве травм руки, полученных при опрокидывании автомобиля [31]. Обычно во время аварии рука жертвы оказывается за окном или ее задевают по гравию - то, что мы называем «травмой тормозной колодки» (рис. 9).

Рис. 8.

A, B: Этот джентльмен был начальником, который случайно зажал свою правую (доминирующую) руку между потолочной балкой и зубцами вилочного погрузчика. C: На проксимальной и средней фалангах видна четкая линия травмы (перелома). У него было сердечное заболевание, и нам дали 2 часа, чтобы все исправить. D-F: Внешние мини-фиксаторы от Waldemaar Link® [27] сделали возможной быструю и жесткую фиксацию, а подвижная рука видна в течение 5 дней. G, H: через 3 месяца после операции, у него хороший диапазон движений, он может держать захват.

Рис. 9.

A, B: 30-летний армейский капитан перевернулся в своей машине и ударился о металлическую перегородку, которая почти повредила ему правую руку на уровне лучезапястного сустава. Он поступил из другой больницы через 20 часов. Спасение было предпринято, потому что это была его правая рука. C, D: Реваскуляризация, санация раны и восстановление сухожилий, выполненные через 24 часа после травмы и проведенные спицами Киршнера и внешним фиксатором. E: Инфекция разрушила реваскуляризацию, и через 3 дня мышцы тенара некротизировались.F: Однако луч большого пальца был ампутирован только после 5-дневной задержки получения согласия. G, H: Свободный боковой лоскут бедра был выполнен, чтобы закрыть дефект, и I: Битва с инфекцией была наконец выиграна год спустя. Дж .: Он чувствовал себя «функциональным», хотя потерял большой палец и не хотел опроса.

2.1.3. Информационная эра

В эту эпоху электрическое оборудование и проводка имели специфические травмы от веревки, описанные Морганом в 1984 году [32] и связанные с веревкой Кирваном и Скоттом в 1988 году [33].Шнуры приемника телефона-автомата [34] и шнуры дрели также вызывают аналогичные травмы, когда шнур наматывается на руку или предплечье, как тиски, перекрывающие кровоснабжение и вызывающие ишемию конечностей (рис. 10).

Рис. 10.

Глубокую вмятину, вызванную электрическим шнуром (черные стрелки на A и B), можно увидеть с соответствующими отметками на рентгенограммах (синие стрелки на C и D) вместе с травмой костей. У этого пациента до открытой репозиции и внутренней фиксации сосуды были исследованы и обнаружены, что они не повреждены, но находятся в спазме.Спазм сосудов был преодолен 10% -ным ксилокардом и теплым физиологическим раствором, после чего была проведена костная фиксация (E, F).

2.1.4. Спорт

Во время игры в футбол был описан ряд различных типов травм рук, но в основном это переломы или связанные с ними травмы связок с меньшим разрушением тканей [35]. Каратэ - это вид спорта, который может вызвать травму кисти или предплечья, поскольку рука используется как оружие для разрушения кирпичей и другого оборудования [36].

Таким образом, мы можем видеть спектр изменений в характере переломов руки, но, хотя причина может быть иной, механизм и результирующие эффекты по-прежнему представляют проблему для современного хирурга руки.

2.2. Патомеханика

Патомеханика раздавливания будет зависеть от того, каким образом травма была получена. Нанесенный ущерб связан с силой травмы (оба в направлении величины и направлении ) , скоростью удара и площадью поверхности раздавливания.Ущерб также зависит от участка травмы, окружающей кожи и ее содержимого.

Следовательно, полученная зона травмы является функцией приложенной силы , скорости и ширины нарушающего объекта. Эти три основных фактора будут определять исход и степень травмы. Продолжительность сжатия , а также факторы смешения, такие как трение , тепло , холод , химикаты и загрязнение , добавляют дополнительные повреждения поврежденной области.

2.2.1. Величина силы и скорости

Сила может быть механизмом с низким энергопотреблением с результирующим закрытым повреждением и меньшим количеством стигматов повреждения. Как правило, это может быть связано с закрытием двери или ящика на кончике пальца, что приводит к подногтевой гематоме, травме ногтевого ложа, деформации молоточка или перелому пучка дистальной фаланги (рис. 11). Более легкие могут даже не присутствовать в отделении неотложной помощи, но их можно увидеть позже в клинике. Более тяжелая форма, наблюдаемая особенно у детей, называемая переломом Сеймура, возникает, когда ногтевая пластина отрывается проксимально с травмой ногтевого ложа и переломом дистальной фаланги (P3) (Salter Harris I) через эпифиз (рис. 12).Чаще всего задействуется средний палец, являющийся самым длинным. Положение мягких тканей и нестабильность требуют оперативного ремонта и фиксации, в противном случае могут возникнуть осложнения, в том числе инфекция, нарушение ногтей, остановка роста и деформация [37].

Рис. 11.

A: Типичная травма кончиков пальцев у ребенка из-за защемления в ящике или дверном косяке. Обратите внимание на выдавливание проксимальной части ногтевой пластины. B: Простое уменьшение ногтевой пластины при GA требуется с C, D: Ушивание пульпы шпатлеванной иглой Vicryl® 7/0.

Рис. 12.

A: Типичный перелом Сеймура с гематомой и отрывом ногтевой пластины от основания и деформацией сгибания среднего пальца. Эта деформация возникает из-за метафизарного прикрепления сгибателя к дистальной фаланге (P3), в то время как прикрепление разгибателя находится проксимальнее на эпифизе. B, C: рентгеновский снимок показывает перелом через эпифизарную пластинку, но он может быть не виден при взгляде спереди. D: Ногтевая пластина приподнята, и два параллельных разреза кожи, поднимающих эпонихий, показывают перелом ногтевого ложа в зародышевом матриксе.E: перелом уменьшен, затем F, G: закреплен. H: Мы используем лопатки Vicryl® 7/0 для ушивания ногтевого ложа. I: После ремонта ногтевая пластина снова вставляется под эпонихиальную складку. J: Через 2–3 недели ногтевую пластину можно снять, чтобы дать новому ногтю вырасти.

A с высокой энергией силы с высокой скоростью удара может вызвать серьезное повреждение не только в месте удара, но также может вызвать отслоение проксимальной части из-за динамической силы отрыва руки. Эти травмы были получены в результате дорожно-транспортного происшествия или в результате использования штамповочных прессов высокого давления, таких как печатные машины (Рисунок 13).

Рис. 13.

Левая рука застряла в печатном станке. Следы чернил можно увидеть на руке. Чтобы обеспечить точную оценку кровообращения, их необходимо стереть. На тыльной стороне среднего пальца над проксимальной фалангой видна продольная разрывная рана, а также отслаивающаяся рана в области ладоней (кожный крючок).

2.2.2. Направление силы

Механизм дробления может быть одноплоскостным, , как при падении тяжелого предмета с высоты на руку, или , многоплоскостным, , либо с соответствующим крутящим моментом , либо с тяговым усилием .Зерновые шнеки создают крутящую силу и используются для подъема зерна, и они создают характерные множественные валки, равноудаленные спиральным виткам лопасти шнека, втягивающей ветвь с каждым поворотом (Рисунок 14). Похожий механизм используется в мясорубке и машине для терки кокосовых орехов (рис. 4, 7). Пример тягового усилия можно увидеть в травмах роликовым ремнем (Рисунок 15), а также в травмах, вызванных машиной для извлечения сока сахарного тростника, где может произойти сильное отрывание или отслоение тканей тканей из-за тянущего действия, а также разрушительная суперинфекция из-за к микробному ( Pseudomonas Ae ) загрязнению [23].

Рис. 14.

В механизме зернового шнека используется принцип Архимеда, чтобы сбивать воду или зерно против силы тяжести. Лезвия спирали находятся на расстоянии примерно 6 дюймов (w), а диаметр (d) трубки также составляет 6 дюймов. Таким образом, шаг равен 1–1. Он работает со скоростью 800–900 оборотов в минуту и ​​поэтому перемещает зерно со скоростью 400 футов в минуту или 7 футов в секунду !.

Рисунок 15.

Верхний ряд: A, B: показывает руку инженера, которая попала в работающую конвейерную ленту, которая была неисправна.Обратите внимание на «свернутые» кожные складки и то, как сухожилия сгибателей остаются неповрежденными. C, D: Все, кроме его указательного и большого пальца, были искалечены, что давало ему возможность хватать его клешнями. Нижний ряд: E: 32-летний инженер-механик также зацепился пальцем за роликовый ремень, который задел радиальную половину его доминирующего указательного пальца, оставив только полоску скатанной кожи (белая стрелка), которую F: использовали в качестве кожный трансплантат в ремонте и стабилизации скелета. G: У него было всего 20 ° сгибания после удаления внешнего фиксатора через 6 недель.H, I: Реконструкция была выполнена с использованием костного трансплантата и пластин, через 4 месяца после травмы и физиотерапии. Дж .: Размер меньше, но у него полная мощность и двухточечная дискриминация 4 мм. К: Рентгенограммы показывают хорошее слияние DIPJ и четкого PIPJ. Конечный ROM был 10–75 °.

2.2.3. Ширина дробящего усилия

Ширина орудия травмы определяет глубину и степень повреждения кости и мягких тканей.

Давление = Сила на единицу площади.

Следовательно, для одной и той же силы, чем меньше единичная площадь, тем выше давление, сконцентрированное на этой небольшой площади.Таким образом, острый инструмент с меньшим усилием (острый нож = ампутация) может разрезать ткань, в то время как сжатие более широкой области (молоток = разрывной разрыв) может вызвать более серьезную травму.

Направление силы также важно, будь то вдоль плоскости ткани или перпендикулярно ей. Таким образом, сосуд можно разрезать поперечно - в случае полного разреза он спазмируется и сократится, но частичный сосуд может оставаться открытым и по-прежнему кровоточить - или рассыпаться по всей длине (Рисунок 16).Последнее обычно сопровождается гиповолемическим шоком из-за обильного неконтролируемого кровотечения. В операционной необходимо наложить герметизирующую повязку и провести обследование.

Рис. 16.

Колото-резаная травма правой руки молодого джентльмена, который при обращении был гемодинамически нестабильным, с нарушением кровообращения в правой верхней конечности. Плечевая артерия была полностью перерезана (удерживалась зажимами типа «бульдог» - сплошные стрелки) и находилась в спазме, но вена была вырезана (полая стрелка) острым инструментом, использовавшимся во время этого нападения и виновником обильного кровотечения.Фотография любезно предоставлена ​​профессором Лим Бенг Хай, Департаментом управления человеческими ресурсами, НУХ.

2.2.4. Место повреждения

Тыльная сторона кисти имеет минимальную мягкую подкладку и относительно уязвима для травм костей . Перелом пястной кости обычно происходит при прямом ударе по тыльной стороне кисти. Костные травмы часто возникают в результате высокоэнергетического воздействия тупых предметов, связанных с факторами силы, скорости и ширины ударяющих предметов, и могут проявляться в спектре различной глубины поражения и измельчения (Рисунок 17), от надкостницы до однокортикального перелом, поперечный, косой, спиральный или оскольчатый, сегментарный перелом и сегментарная потеря кости.

Рисунок 17.

Различная глубина поражения костной ткани: рентгенологические признаки A, B: единовременный перелом, который изначально был пропущен в отделении A&E, C: короткий спиральный перелом 2-й пястной кости и D: потеря сегментарной кости в проксимальной фаланге ширина которого соответствует толщине шлифовального топора.

Мягкие ткани на ладонной поверхности довольно хорошо защищены толстой и высокочувствительной голой кожей. Повреждения сосудисто-нервного пучка и сухожилия сгибателя при закрытых повреждениях встречаются редко.При открытом переломе фаланг необходимо искать сопутствующие сосудисто-нервные повреждения и повреждения сухожилий сгибателей. Сухожилия сгибателей очень устойчивы к травмам и обычно разрываются в последнюю очередь (Рисунки 5 и 15B). В средней части ладонной области, которая представляет собой относительно ограниченную область, удерживающую мягкие ткани, содержащиеся в толстой фасции, внезапное сжатие высоким давлением может привести к разрывным травмам, что приведет к разрыву и выталкиванию мышц (рисунки 18, 19).

Рис. 18.

A, B: Доминирующая правая рука этой женщины была зажата между двумя сжимающимися поверхностями и продолжала резкие разрывы указательного, среднего и безымянного пальцев, но сухожилия сгибателей видны нетронутыми.Однако шкивы пришлось реконструировать. C, D: Степень измельчения можно оценить по рентгенограммам. E, F: Указательный палец имел хорошее наполнение и был зафиксирован поперечными k-образными спицами: G. Средний палец не удалось спасти из-за серьезного повреждения обоих пальцевых сосудов. Надкостничная оболочка проксимальной фаланги была разорвана, а также проведение реконструкции замедлило бы восстановление кисти в целом. H, I: На безымянном пальце было несколько оскольчатых переломов, и его пришлось реваскуляризировать.Она продолжала выздоравливать с некоторой жесткостью, но у нее были функции зажима и захвата.

Рис. 19.

A: 30-летний юноша поймал левую недоминантную руку в компрессорной машине массой 200 кг, когда он сам управлял рычагом. Удаление раны можно было провести только через 6 часов. Врезка: после удаления гематомы было замечено, что мышцы были ишемизированы, шкивы разорваны, а сустав MCP произвольно смещен. B: Соединение было уменьшено и зафиксировано K-образной проволокой. Некротизированные мышцы тенара были иссечены, а канал запястья освобожден в ожидании отека.Он восстановил отличные движения, но, как и ожидалось, снизил силу.

2.2.5. Другие факторы

Термический некроз может возникать из-за трения, например, при травмах валиком или тепловых, химических и электрических ожогах, которые вызывают частичную или полную потерю толщины кожи, или из-за прессов горячего сжатия, которые приводят к потере полной толщины даже до глубокий мышечный слой кисти (рис. 20).

Рис. 20.

A, B: Безымянный и мизинец правой руки этого человека застряли в машине для производства картонных коробок на фабрике по производству мороженого.Получил глубокие ожоги всех структур вплоть до кости. Пришлось провести ревизионную ампутацию.

Повреждение валиком является особенным, поскольку оно обычно приводит к появлению отрывных лоскутов на дистальной части и может быть связано с ожогами от трения [38]. Размер зазора между роликами, а также набивка важны для определения величины и силы дробления. Если есть механизм автоматической остановки, есть тенденция минимизировать ущерб. Экзаменатора не должны беспокоить ожоги поверхностным трением.Отрывное повреждение кожи и глубоких тканей может не проявляться, особенно при закрытой травме или неполном отрыве. В результате отслоение кровеносных сосудов в подкожной плоскости может привести к вторичному тромбозу кровеносных сосудов, что приведет к некрозу жира и замедленному некрозу вышележащей кожи [39]. Прямое повреждение мышцы или нарушение кровообращения в предплечье и кисти может в конечном итоге привести к ишемической контрактуре Фолькмана, ранним признаком которой является боль при разгибании пальцев (рис. 21).Узкий зазор в роликах неизбежно повлечет за собой серьезное раздавливание мышц, нервов и скелетного каркаса. Для новичка простое руководство по степени измельчения может быть оценено по степени измельчения костей на рентгенограмме (рис. 22).

Рис. 21.

Мужчина 22 лет получил травму левой руки до середины плечевой кости, сломанную валиком. У него развилась ишемическая контрактура Фолькмана с атрофическим несращением и укорочением перелома дистального отдела лучевой кости, что привело к радиальному отклонению.У него также было очаговое поражение как срединного, так и локтевого нервов, типичного для ишемической этиологии. Рентген: Укороченная остеотомия локтевой кости и трансплантация лучевой кости были выполнены для исправления деформации вместе с адгезиолизом разгибателей и невролизом срединного и локтевого нервов.

Рисунок 22.

A, B: Сравните эти передние и боковые рентгенограммы с клинической картиной пациента на рисунке 2. Наихудшая степень измельчения (и смещения) наблюдается в проксимальной фаланге среднего пальца, за которым следует кольцо. и маленький.Первые два лучше всего фиксировать внутри с помощью мини-пластин. Мизинец может уйти с фиксацией с помощью стягивающего винта - минимальный отводящий палец вставляется в основании, а боковая связка прикрепляется к шее. Средняя фаланга указательного пальца также сильно измельчена, но не смещена, и ее можно использовать с миниатюрным внешним фиксатором. Обратите внимание на пробитое отверстие во 2-й пястной кости.

2.3. Патогенез синдрома раздавливания

Компрессия мышечных сегментов конечности является основным механизмом, лежащим в основе патогенеза синдрома раздавливания.Относительный вклад компрессии, приводящей к ишемии мышц и прямому повреждению мышцы, ведущему к некрозу, трудно отделить. Было показано, что только механическое сжатие с адекватным кровоснабжением (теплая периферия с пальпируемыми импульсами) вызывает значительные патологические изменения в скелетных мышцах уже через 60 минут, как показано Better и Stein и процитировано Burzstein и Carlson [40]. Это невыгодно по сравнению с теплой ишемией в течение 6 часов без компрессии [41], что привело Burzstein и Carlson к выводу, что скелетная мышца более чувствительна к механическому сжатию, чем ишемия .Это может быть связано с тем, что при сжатии внутримышечное давление может достигать 240 мм рт. Ст. [42], что, как полагают, нарушает микрососудистую сеть скелетных мышц. Это может вызвать изменение функции миоцитов с точки зрения потока кальция через митохондриальные и плазматические мембраны.

Однако при ишемическом повреждении реперфузия приводит к дальнейшему повреждению скелетных мышц, что приводит к появлению термина «реперфузионное повреждение». Вещества, вызывающие нарушение, представляют собой свободные радикалы, производные O 2 , такие как супероксид, H 2 O 2 и ионы гидроксила, которые вызывают повреждение эндотелия паренхимы и микрососудов, особенно при реперфузии.Было показано, что такие соединения, как супероксиддисмутаза (СОД) и каталаза, которые при введении, ингибируют или нейтрализуют эти радикалы, ограничивают реперфузионное повреждение пораженной ткани и ее микрососудов [43, 44].

Krapohl et al. [45] показали, что раздавливание артерий, снабжающих кремастерную мышцу у крыс, привело к значительному снижению перфузии скелетных мышц, даже несмотря на то, что кровоснабжение через разрушенный сосуд сохраняется, и что это может быть связано с тромбогенными последствиями.

В другом интересном исследовании на животных тромболизис следовал за тромбозом артерий крыс с индуцированными травмами с раздавливанием [46]. Однако, если раздробленные артерии были разделены и зашиты микрососудистым анастомозом, почти все тромбированы (90%), если их не орошать местным раствором гепарина, который снижает частоту тромбозов, но не способствует тромболизису.

Оба этих исследования показывают, что локализованные повреждения артерий от раздавливания заслуживают уважительного лечения и что перед наложением микрососудистых анастомозов необходимо иссечь всю такую ​​ткань.Также важно понимать, что серьезность раздавливания может привести к ампутации пальцев и руки (рис. 5). Однако при сегментарном дроблении дистальная ампутированная часть руки, например, может быть относительно неповрежденной (рис. 23).

Рис. 23.

17-летний подросток случайно задел правую руку машиной, используемой для смешивания красок на ковровой фабрике. A, B: У него была ампутация отрыва на уровне средней части плечевой кости с C: сегментарные переломы лучевой и локтевой костей.Д .: Его рука не пострадала. E: Реперфузия была достигнута в течение 4 часов после травмы, и его верхняя конечность хорошо функционировала.

.

Смотрите также