.
.

Закрытый перелом нижней челюсти


Перелом нижней челюсти - причины, симптомы, диагностика и лечение

Перелом нижней челюсти – патологическое состояние, возникающее при нарушении целостности нижнечелюстной кости. Пациенты жалуются на появление болезненной припухлости в зоне повреждения, нарастание болевых ощущений при жевании, открывании рта. Прикус нарушен, в полости рта выявляются разрывы слизистой с оголением края кости. Зубы на поврежденном фрагменте подвижны. Диагноз «перелом нижней челюсти» ставят, исходя из жалоб, локального статуса, данных рентгенографии. Первичное лечение перелома нижней челюсти заключается в устранении боли, антисептической обработке раны, временном шинировании. Постоянная фиксация отломков достигается консервативным или хирургическим путем.

Общие сведения

Перелом нижней челюсти – повреждение кости, сопровождающееся полным или частичным нарушением ее целостности. Среди травм ЧЛО переломы нижней челюсти диагностируют наиболее часто. Комбинированные повреждения верхнечелюстной кости и нижней челюсти выявляют у 15% обследованных. Основную группу пациентов составляют мужчины в возрасте от 20 до 40 лет. У детей переломы нижней челюсти встречаются в 15% случаев.

По распространенности первую позицию занимают переломы тела (свыше 65%), на втором месте – повреждения угла (37%), на третьем – переломы ветви. Нарушение целостности ментального отдела диагностируют у каждого двадцатого пациента. Соотношение односторонних и двусторонних повреждений нижнечелюстной кости составляет 1:1. В проведении оперативного лечения перелома нижней челюсти нуждаются около четверти больных.

Перелом нижней челюсти

Причины перелома нижней челюсти

Перелом нижней челюсти возникает вследствие воздействия силы, величина которой превышает пластичные характеристики костной ткани, что бывает, например, в результате фронтальных и латеральных ударов в нижнюю треть ЧЛО, при падении с высоты на лицо тяжелых предметов, в случае ДТП. Локализация линии перелома соответствует участку кости со сниженной плотностью. Травматическим повреждениям в большей степени подвержены угол нижней челюсти, мыщелковый и суставной отростки, подбородочный отдел.

В стоматологии также встречаются патологические переломы нижней челюсти, возникающие в результате приложения сил, не превышающих физиологические. Подобные повреждения наблюдаются при резорбтивных процессах костной ткани у пациентов с воспалительно-деструктивными (при остеомиелите, радикулярных кистах) заболеваниями или в случае развития злокачественной опухоли.

Переломы нижней челюсти бывают не только прямыми, но и отраженными. При прямом переломе целостность кости нарушается в точке воздействия травмирующей силы. Локализация отраженных переломов нижней челюсти напрямую зависит от площади и направления удара. При двустороннем сжатии нижнечелюстной кости в области моляров максимальное напряжение костной ткани сосредотачивается в участке срединной линии. При прямом воздействии высокоамплитудной силы в зону подбородка наиболее уязвимыми являются шейки нижней челюсти. Односторонний перелом шейки зачастую бывает отраженным, возникает вследствие бокового удара. Дислокация отломков при переломе нижней челюсти определяется траекторией воздействия травмирующей силы, площадью поврежденного участка, группой мышц, прикрепленных к его поверхности.

Классификация переломов нижней челюсти

По локализации переломы нижней челюсти разделяют на 2 группы:

  1. Переломы тела. Чаще бывают открытыми, клинически сопровождаются разрывом слизистой, кровотечением. Различают срединные (линия разлома проходит между центральными резцами), ментальные (нарушение целостности наблюдается в участке между клыком и премоляром или между премолярами), боковые (зона повреждения локализуется в области моляров), ангулярные (повреждается кость в участке угла) переломы нижней челюсти.
  2. Переломы ветви. К этой категории относят нарушения целостности ветви нижнечелюстной кости (линия разлома при этом имеет параллельное или перпендикулярное направление относительно продольной оси) и двух ее отростков – суставного и венечного. В свою очередь перелом суставного отростка может проходить на уровне основания, шейки или головки. Чаще диагностируют закрытые переломы ветви нижнечелюстной кости.

Переломы нижней челюсти также разделяют на линейные (наблюдается одна линия перелома), оскольчатые (образуется несколько фрагментов, пересекающихся между собой под разными углами) и комбинированные, открытые и закрытые, односторонние и двусторонние.

Симптомы перелома нижней челюсти

При переломе нижней челюсти пациенты жалуются на появление болезненной припухлости в участке повреждения. Неприятные ощущения усиливаются при жевании, откусывании пищи. В случае нарушения целостности крупных кровеносных сосудов возникает кровотечение. При боковом линейном переломе нижней челюсти лицо приобретает асимметричную конфигурацию. Травматическое повреждение нижнелуночкового нерва вызывает онемение ментальной зоны и нижней губы. Цвет кожи изменен вследствие образования кровоподтеков, гематом.

При открытых переломах на слизистой оболочке выявляют разрывы с обнажением края кости. По переходной складке определяют кровоизлияния. Артикуляция при переломе нижней челюсти нарушена. Характер смыкания зубов определяется уровнем, симметричностью повреждения. У пациентов наблюдается ступенчатость зубного ряда. Фиссурно-бугорковый контакт нарушен. Зубы, находящиеся в линии перелома, подвижны (2-3 степени). Часто выявляют полные вывихи зубов.

Диагностика перелома нижней челюсти

Диагноз перелом нижней челюсти ставят на основании жалоб пациента, локального статуса, данных рентгенографии. В ходе физикального осмотра врач-стоматолог выявляет характерные внешнеротовые признаки перелома нижней челюсти: отечность мягких тканей в участке повреждения, изменение цвета и нарушение целостности кожи. Наблюдается отклонение срединной линии. При пальпаторном обследовании удается обнаружить неровности, западения кости. Если линия перелома нижней челюсти проходит в области угла или ветви, незначительное давление на подбородок приводит к усилению болезненности в месте повреждения. И, наоборот, если у пациента ментальный перелом, двустороннее надавливание в ангулярных участках вызывает появление выраженной боли во фронтальной зоне.

Для определения локализации перелома нижней челюсти стоматологи используют диагностический тест, при котором шпатель ставят по трансверзали на жевательных поверхностях нижних моляров. Легкое постукивание по выступающей части шпателя при сомкнутых зубных рядах вызывает у пациента болезненность в том месте, где проходит линия перелома нижней челюсти. Для диагностики целостности суставного отростка пальпируют участок кожи впереди козелка. С целью определения траектории движения суставной головки используют пробу, при которой врач-стоматолог ставит указательные пальцы в слуховые проходы потерпевшего. Пациент при этом медленно выполняет движения в вертикальной и трансверзальной плоскостях. Отсутствие движений суставной головки подтверждает наличие повреждения мыщелкового отростка.

КТ лицевого скелета (3D-реконструкция). Перелом мыщелкового отростка нижней челюсти со смещением

Ключевое значение в процессе диагностики перелома нижней челюсти имеют данные рентгенографии. Зачастую выполняют несколько снимков в разных проекциях (переднюю, боковую рентгенограммы). При подозрении на ментальный перелом нижней челюсти наряду с обзорной рентгенографией делают прицельную рентгенограмму. Для определения целостности мыщелкового отростка применяют специальные укладки (по Шюллеру, Парма). На рентгенограмме при переломе нижней челюсти обнаруживают нарушение целостности кости в виде тонкой полоски просветления. Дифференцировать перелом нижней челюсти необходимо с другими повреждениями костей ЧЛО, а также с ушибами мягких тканей. Физикальный осмотр проводит челюстно-лицевой хирург.

Лечение перелома нижней челюсти

Лечение переломов нижней челюсти включает антисептическую обработку раны, устранение болевого синдрома. Для достижения стойкой репозиции и фиксации отломков края кости сглаживают, устраняют интерпозицию мягких тканей между фрагментами. Удалению подлежат зубы, находящиеся на линии перелома. С целью предотвращения присоединения вторичной инфекции слизистую в участке разрыва ушивают.

Первичная иммобилизация при переломе нижней челюсти заключается в создании неподвижного блока, состоящего из нижней челюсти, прижатой к верхнечелюстным костям. Для этого используют бинтовые повязки или метод межчелюстного лигатурного соединения. При линейных переломах тела челюсти без смещения, а также в случае ангулярных переломов нижней челюсти без смещения для фиксации и иммобилизации фрагментов применяют двухчелюстное проволочное шинирование челюсти.

В связи с низкой эффективностью ручной репозиции отломков при ангулярном и мыщелковом переломах нижней челюсти со смещением чаще используют хирургический метод лечения. Среди основных техник открытого остеосинтеза применяют костный шов, мини-пластины, полиамидную нить. Для соединения фрагментов с помощью костного шва производят разрезы мягких тканей, скелетируют кость со щечной и оральной стороны. С линии перелома нижней челюсти удаляют осколки, края кости сглаживают. В отломках по обе стороны от линии повреждения делают отверстия для фиксации проволоки. После укладки слизисто-надкостничного лоскута рану ушивают. Для достижения более жесткой иммобилизации при переломе нижней челюсти дополнительно применяют назубные шины.

Мини-пластины показаны при косых, оскольчатых переломах ветви и тела нижней челюсти. Разрез делают только со щечной стороны, после отсепарирования слизисто-надкостничного лоскута проводят обработку перелома. На отломках по обе стороны от линии перелома нижней челюсти просверливают отверстия, с помощью шурупов фиксируют мини-пластины. Укладывают на место слизисто-надкостничный лоскут, накладывают швы.

Для предотвращения развития посттравматического остеомиелита пациентам назначают антибактериальные препараты. Эффективность лечения переломов нижней челюсти зависит от своевременности оказания специализированной помощи, характера перелома, наличия осложнений. Первичная костная мозоль при переломе нижней челюсти формируется в течение 20 дней, вторичная – на протяжении 6-8 недель. При раннем обращении пациента с переломом тела прогноз благоприятный. Повреждение ветви и ее отростков может привести к стойким функциональным нарушениям.

13: Переломы нижней челюсти | Карманная стоматология

Кристофер Дж. Хаггерти

Частная практика, Лейквуд, специалисты по челюстно-лицевой хирургии, Лис Саммит; и отделение челюстно-лицевой хирургии, Университет Миссури – Канзас-Сити, Канзас-Сити, Миссури, США

Показания к открытому вправлению переломов передней нижней челюсти

  1. Когда закрытая репозиция не может адекватно уменьшить переломы
  2. Когда фиксация передних переломов нижней челюсти позволяет совместить другие переломы (перелом мыщелка или угловой перелом)
  3. Для возможности ранней мобилизации переломов мыщелков
  4. Пациенты, которые не переносят челюстно-нижнечелюстную фиксацию (MMF)

См. Рисунок 13.13 для сравнения областей зубчатых переломов нижней челюсти.

Противопоказания к открытому вправлению переломов передней нижней челюсти

  1. Переломы, которые можно исправить с помощью только MMF

Интраоральный хирургический доступ и открытая редукция передней нижней челюсти

  1. Пациенту проведена назальная интубация для введения MMF. Эндотрахеальную трубку закрепляют, накладывают горловой тампон, а пациента готовят и стерилизуют драпировкой.
  2. Верхнечелюстные и нижнечелюстные дуги дуги Erich адаптированы и закреплены на месте с помощью окружных зубных проволок из нержавеющей стали калибра 24 или 26, помещаемых под поясной короной зубного ряда от первого моляра до первого моляра или SMARTLock Hybrid MMF (Страйкер, Каламазу, Мичиган, США ) могут быть использованы. Если устанавливаются дуги Erich, резцы могут быть соединены друг с другом или от них можно отказаться, если в результате получается достаточная окклюзия без их включения в дуговые дуги.
  3. Местная анестезия, содержащая вазоконстриктор, вводится в передний преддверие нижней челюсти, чтобы охватить подбородочную мышцу.
  4. Разрез слизистой оболочки создается острыми ножницами, прижиганием или лезвием (см. Рисунок 13.3 в истории болезни 13.1). Разрез слизистой оболочки создается параллельно прикрепленной десне и примерно на 15 мм латеральнее прикрепленной десны.
  5. Подбородочная мышца и надкостница пересекаются между клыками острыми ножницами, прижиганием или лезвием.
  6. Подбородочное отверстие и нервы идентифицируются тупым рассечением с тонким кровоостанавливающим средством в области премоляра.Следят за тем, чтобы кровоостанавливающие стержни располагались параллельно предполагаемому ходу подбородочного нерва. В качестве альтернативы можно использовать надкостничный подъемник для препарирования в поднадкостничной плоскости кзади от исходного рассечения, чтобы определить местонахождение подбородочного отверстия. После того, как подбородочные нервы идентифицированы, их отделяют от окружающей ткани и удаляют из операционного поля с помощью нежного вытяжения.
  7. Перелом выравнивается с помощью надкостничного подъемника, и пациента помещают в ММФ с помощью проволоки из нержавеющей стали калибра 24 или 26 и / или тяжелых эластичных материалов.При необходимости перелом можно временно вправить с помощью зажимающих щипцов (рис. 13.5, описание случая 13.1), внутрикостной спицы 24-го калибра или небольшой костной пластинки.
  8. Хорошо восстановленная трещина изнутри фиксируется стягивающими винтами (рисунки 13.8 и 13.9, отчет о клиническом случае 13.1; см. Также рис. 13.1), натяжными пластинами (рис. 13.11 и 13.12, отчет о клиническом случае 13.1) или их комбинацией. Необходимо следить за тем, чтобы фиксирующие пластины и винты располагались на безопасном расстоянии от вершин зубов, нижнего альвеолярного нерва и подбородочного отверстия.
  9. После наложения внутренней фиксации щипцы для уменьшения кости (если они используются) удаляются, спицы и резинки MMF удаляются, а окклюзия проверяется.
  10. Любые изменения окклюзии пациента следует устранять путем удаления фиксации, определения зон вмешательства и повторной фиксации нижней челюсти.
  11. После подтверждения идеальной предтравматической окклюзии место разреза орошается и закрывается послойно.

Рисунок 13.1. Иллюстрация, показывающая правильное и несоответствующее размещение стяжных винтов. Обратите внимание, что скользящая остеотомия больше, чем тракционная остеотомия.

Рисунок 13.2. Ортопантомограмма, демонстрирующая линейный перелом симфиза нижней челюсти.

Рисунок 13.3. Рассечение слизистой и подбородочной мышцы острыми ножницами. На внешнюю губу кладут палец для поддержки и определения толщины лоскута, чтобы предотвратить случайную перфорацию кожи.

Рисунок 13.4. Поднадкостничное обнажение перелома передней нижней челюсти.

Рисунок 13.5. Пинцет для редукции кости помещается на нижний край нижней челюсти для уменьшения перелома перед внутренней фиксацией.

Рисунок 13.6. Сверло 2,4 мм используется перед сверлением для оценки угла и глубины скользящей остеотомии. Прижигание использовалось для создания ожога, к которому нужно стремиться во время подготовки к скользящей и тракционной остеотомии.

Рисунок 13.7. Специальная втулка для сверла 1,8 мм вставляется внутрь в скользящую остеотомию, чтобы обеспечить контролируемое просверливание дистального отдела коры головного мозга (тракционная остеотомия).

Рисунок 13.8. По мере того как стопорный винт входит в контакт с противоположной стороной перелома, трещина сжимается и сокращается. Скользящая остеотомия слегка утоплена.

Рисунок 13.9. Послеоперационная ортопантомограмма, демонстрирующая Stryker SMARTLock Hybrid MMF и идеальную репозицию линейного перелома симфиза с внутренней фиксацией лаг-винтом.

Рисунок 13.10. Перелом нижней челюсти со смещением левого парасимфиза.

Рисунок 13.11. Соответствующая адаптация и установка реконструктивной пластины 2,8 мм к нижнему краю передней нижней челюсти ниже подбородочного отверстия. Пустое отверстие в пластине представляет собой место редуцированного перелома левого парасимфиза.

Рисунок 13.12. Послеоперационная ортопантомограмма показывает хорошо редуцированный перелом левого парасимфиза с соответствующей адаптацией нижней пограничной пластинки.

Послеоперационное ведение

  1. Поддерживающая повязка может быть наложена на подбородок и подподбородочную область, чтобы обеспечить превосходную поддержку подбородочной мышцы и действовать как давящая повязка.
  2. Удаление и функционирование дуги дуги зависит от предпочтений хирурга, степени фиксации, комплаентности пациента и лечения или фиксации более проксимальных переломов нижней челюсти.

Осложнения

  1. Птотический подбородок (подбородок ведьмы) : Из-за недостаточного закрытия подбородочной мышцы.
  2. Перфорация губы : От случайной перфорации передней губы во время рассечения до нижней границы передней нижней челюсти. Сводится к минимуму, помещая недоминирующую руку на внешнюю поверхность губы, чтобы определить уровень рассечения.

Ключевые моменты

  1. Размещение разреза слизистой оболочки на 15 мм латеральнее прикрепленной десны, это позволит обеспечить достаточный край слизистой оболочки для легкого закрытия, особенно в области дуги.
  2. Первоначальное рассечение не должно выходить за пределы клыков до тех пор, пока не будет проверено расположение подбородочного отверстия и подбородочных нервов.
  3. Надлежащее закрытие подбородочной мышцы может предотвратить образование птотического подбородка (ведьмин подбородок), асимметричное сокращение мышц или образование ямок из-за слишком поверхностного наложения глубоких швов.
  4. При наличии других переломов нижней челюсти (тела, угла и / или мыщелка) в первую очередь обычно фиксируют передние переломы нижней челюсти.
  5. Последний шаг перед закрытием любого перелома нижней челюсти - это проверка окклюзии пациента.

Форма компрессионного остеосинтеза, обычно применяемая в области симфиза и парасимпиза

Показания

  1. Линейные переломы нижней челюсти
  2. Переломы в области симфиса и парасимпиза (хотя лаг-винты можно установить и в других местах)

Противопоказания

  1. Косые переломы
  2. Оскольчатые переломы
  3. Атрофические беззубые переломы нижней челюсти
  4. Пациенты с пониженным или плохим качеством кости

Техника

  1. Ставятся балки на верхнечелюстную и нижнечелюстную дуги, а передняя нижняя челюсть обнажается из интраорального доступа (Рис.13.3 [все цифры в этом списке представлены в истории болезни 13.1]).
  2. Передний перелом нижней челюсти выравнивается и восстанавливается с помощью надкостничного элеватора, а MMF накладывается с помощью проволоки калибра 24 или 26 и / или тяжелых эластичных материалов.
  3. Пинцет для редукции кости можно размещать в области, которая не будет мешать установке стягивающих винтов (рис. 13.5).
  4. Создана скользящая остеотомия. Сверло диаметром 2,4 мм ориентируют так, чтобы винт диаметром 30–45 мм можно было разместить перпендикулярно линейной трещине.Затем сверло диаметром 2,4 мм просверливается до места разрыва (Рисунок 13.6).
  5. Создана тракционная остеотомия. Вставляется гильза для сверла, которая входит в предыдущее место сверления (скользящая остеотомия). Сверло диаметром 1,8 мм используется для сверления дистальнее перелома, пока оно не выйдет из кортикальной кости перпендикулярно линейному перелому (рисунок 13.7).
  6. Скользящая остеотомия утоплена, и измеряется глубина остеотомии.
  7. Винт подходящей длины вводится через скользящую остеотомию и задействуется тракционная остеотомия.
  8. По мере того, как тракционная остеотомия входит в контакт со стягивающим винтом, место перелома будет еще больше сжиматься и уменьшаться (рис. 13.8). Если стягивающий винт не входит в идеальный контакт с тракционной остеотомией, перелом будет смещен по мере затягивания стягивающего винта.
  9. Соседний стягивающий винт устанавливается аналогичным образом. Второй лаг винт может конечно либо в том же направлении или в направлении, противоположном направлению (рис 13.9) первого лаг винта.
  10. MMF удаляется, и перед закрытием разреза проверяется окклюзия послойно.

Ключевые моменты

  1. Фиксация Lag-винтом имеет более низкую частоту инфицирования и расхождения раны по сравнению с фиксацией пластиной.
  2. При сверлении для тракционной остеотомии следите за тем, чтобы сверло диаметром 1,8 мм было как можно перпендикулярно, чтобы избежать изгиба и перелома сверла и обеспечить сжатие перпендикулярно перелому.
  3. После установки лаг-винта важно обследовать лингвальную сторону передней нижней челюсти, чтобы убедиться, что язычная пластина не раскачивается.Это может быть выполнено путем комбинации консервативного отсечения язычной пластины от нижнего края нижней челюсти и / или путем проведения пальцем по язычной пластине после удаления MMF.
  4. Выбор трещины имеет первостепенное значение при установке стягивающего винта. Идеальные переломы включают неискаженные линейные переломы у зубных пациентов.

Список литературы

  1. Эллис, Э., 1998. Фиксация с помощью винтовой фиксации переломов нижней челюсти. Журнал черепно-челюстно-лицевой травмы , 3, 27.
  2. Ellis, E., 2012. Является ли фиксация стягивающими винтами лучше фиксации пластиной при лечении переломов симфиза нижней челюсти? Журнал челюстно-лицевой хирургии , 70, 875.
  3. Эллис, Э. и Гали, Г.Е., 1991. Фиксация передних переломов нижней челюсти с помощью винтовой фиксации. Журнал челюстно-лицевой хирургии , 49, 13.
  4. Тивана, П.С., Кушнер, Г.М. и Альперт, Б., 2007. Фиксация передних переломов нижней челюсти с помощью винтовой фиксации: ретроспективный анализ интраоперационных и послеоперационных осложнений. Журнал челюстно-лицевой хирургии , 65, 1180.

Отчеты о случаях

История болезни 13.1. Перелом передней нижней челюсти лечится лаг-винтами. 16-летний мужчина поступил после ссоры с линейным передним переломом нижней челюсти. (См. Рисунки с 13.2 по 13.9.)

История болезни 13.2. Перелом передней части нижней челюсти, леченный установкой костно-редукционной пластины. 17-летняя женщина представляет статус после автомобильной аварии, в результате которой произошел перелом левого парасимфиза со смещением и перелом под прямым углом без смещения (зеленая палочка).(См. Рисунки 13.10, 13.11 и 13.12.)

Показания к открытому вправлению переломов задней нижней челюсти

  1. Неблагоприятные переломы
  2. Трещины со смещением, которые невозможно адекватно исправить одним закрытым репозиционным восстановлением
  3. Челюсть цепа
  4. Переломы контралатерального мыщелка, требующие ранней мобилизации
  5. Пациенты, которые не переносят закрытые репозиции
  6. Зараженные переломы
  7. Открытые переломы
  8. Пациенты с другими переломами лица, которые потребуют использования нижней челюсти в качестве основы или отправной точки для определения вертикальных и передне-задних размеров средней зоны лица

Противопоказания для открытого вправления переломов задней нижней челюсти

  1. Устранение благоприятных трещин с помощью только ММФ
  2. Когда повреждение сосудисто-нервного пучка неизбежно
  3. Крупно оскольчатые переломы со слишком маленькими сегментами кости, которые невозможно зафиксировать
  4. Пациенты со значительными сопутствующими заболеваниями (например,g., пожилые люди, перенесенное облучение головы и шеи или вызванный бисфосфонатами остеонекроз челюсти)

Слои подчелюстного доступа

  1. Кожа
  2. Подкожная клетчатка
  3. Платизмальная мышца
  4. Поверхностный слой глубокой шейной фасции (SDCF)
  5. Птеригомассетерный слинг
  6. Надкостница
  7. Нижняя челюсть

Анатомия

Интраоральный хирургический доступ и открытая репозиция задней нижней челюсти

  1. Пациенту проводят назальную интубацию, закрепляют эндотрахеальную трубку, помещают горловой тампон и пациента готовят и накрывают.
  2. Установлены дуги верхней и нижней челюсти.
  3. В области предполагаемого внутриротового разреза вводится местная анестезия, содержащая сосудосуживающее средство.
  4. На контралатеральной стороне заднего перелома нижней челюсти накладывают прикусной блок.
  5. Лезвие №15 или прижигание на кончике иглы используется для создания разреза через слизистую оболочку параллельно слизистой десне. Разрез делают не менее чем на 15 мм латеральнее слизисто-десневой линии, чтобы можно было без осложнений закрыть внутриротовой разрез.
  6. После разреза слизистой оболочки лезвие № 15 или наконечник для прижигания направляют к нижней челюсти. Подслизистая основа, мышца и надкостница резко рассечены.
  7. Надкостничный элеватор используется для рассечения в поднадкостничной плоскости кзади от сигмовидной вырезки и спереди, насколько это необходимо. Внимание к расположению подбородочного отверстия и подбородочного нерва является ключевым, поскольку диссекция продолжается спереди.
  8. Проксимальный и дистальный сегменты перелома выравниваются с помощью надкостничного подъемника, и пациента помещают в ММФ с помощью проволоки из нержавеющей стали калибра 24 или 26 и / или тяжелых эластичных материалов.Если задний зуб расположен в пределах линии перелома и если он не будет служить окклюзионным ориентиром, он удаляется в это время (см. Рисунок 13.15; все приведенные рисунки представлены в отчетах о случаях 13.3, 13.4 и 13.5).
  9. Если показан троакар, игла для местной анестезии вводится через щеку в желаемом месте внутриротового троакара (рис. 13.16). Лезвие № 15 используется для разреза кожи длиной примерно 4–6 мм, параллельного предполагаемому направлению лицевого нерва.Троакар вводится через внеротовой разрез в полость рта тупо (рис. 13.17).
  10. После фиксации перелома (рисунки 13.18 и 13.21) по нижнему краю нижней челюсти проводят изогнутый надкостничный элеватор для оценки правильного совмещения. При угловых переломах также используется надкостничный элеватор для оценки верхней части язычной пластинки нижней челюсти, чтобы гарантировать идеальную репозицию перелома.
  11. Пациента удалили из MMF и подтвердили окклюзию.
  12. После проверки окклюзии внутриротовой разрез зашивают прерывистыми или непрерывными хромовыми нитями 4-0 или викрилом. Если был создан разрез троакара, его закрывают узловыми плоскими швами 5-0.

Рисунок 13.13. Процент зубчатых переломов нижней челюсти по регионам. По материалам Ochs, MW (2008).

Рисунок 13.14. Интраоральное обнажение перелома угла левой нижней челюсти. Разрез был создан для обнажения и удаления зуба № 17 в пределах линии перелома.

Рисунок 13.15. Перелом левого угла после удаления 17 зуба. Были приняты меры, чтобы не повредить или не сместить кортикальную кость во время удаления.

Рисунок 13.16. Введение иглы для местной анестезии через щеку в полость рта. Использование иглы для местной анестезии в качестве ориентира позволит добиться идеального расположения кожного разреза и установки троакара.

Рисунок 13.17. Установка монокортикального 2.0 через троакар.

Рисунок 13.18. Пластина, прикрепленная к боковой поверхности задней нижней челюсти с помощью подкосной пластины и монокортикальных винтов.

Рисунок 13.19. Контралатеральный перелом восстановлен пластиной 2.0 с шестью отверстиями на нижней границе бикортикальными винтами.

Рисунок 13.20. Послеоперационная ортопантомограмма, демонстрирующая уменьшение переломов.

Рисунок 13.21. Пластина с шестью отверстиями, установленная на верхней границе угла нижней челюсти с помощью монокортикальных винтов.Ретинированный зуб № 17 был удален, и пластина была установлена ​​с помощью чрескожного троакара.

Поднижнечелюстной доступ и открытое сокращение задней нижней челюсти

  1. Пациенту проводят назальную интубацию, фиксируют интубационную трубку и устанавливают балки на верхнечелюстную и нижнечелюстную дуги. Для проверки лицевого нерва используются паралитики короткого действия.
  2. Пациент подготовлен и задрапирован. Стерильной маркерной ручкой отмечается место предполагаемого разреза кожи (Рисунок 13.26).
  3. Местная анестезия, содержащая вазоконстриктор, вводится в подкожную клетчатку, расположенную на поверхности платизмы. Если местный анестетик откладывается ниже платизмы, он может парализовать шейную и краевую нижнечелюстные ветви лицевого нерва. В качестве альтернативы инъекция глубоко в платизму может выполняться с сосудосуживающим средством без местного анестетика. Перед разрезом необходимо от семи до десяти минут для достижения идеальных гемостатических свойств вазоконстриктора.
  4. Разрез делают не менее чем на 2 см ниже нижней границы нижней челюсти в складке шеи или параллельно складке шеи (рис. 13.26). Разрез должен позволять прямую визуализацию перелома (ов) и может распространяться кзади до сосцевидного отростка и кпереди, насколько это необходимо. Первоначальный разрез проводится только через кожу, подкожную клетчатку и платизму.
  5. Подкожный слой разрывается во всех направлениях с помощью кровоостанавливающего средства, чтобы облегчить закрытие без напряжения в конце процедуры.
  6. Глубоко от платизмы находится SDCF. SDCF можно обнажить, используя марлю 4 × 4 и надавливая пальцем после пересечения платизмы. Маргинальные нижнечелюстные и шейные ветви лицевого нерва расположены внутри или чуть глубже от SDCF.
  7. Нервный стимулятор настраивают на 2 миллиампера (мА) и проверяют. Тупая диссекция через SDCF выполняется с помощью пары тонких кровоостанавливающих средств и нервного стимулятора (рис. 13.27).
  8. Поднижнечелюстная железа идентифицирована.SDCF образует паковочную фасцию поднижнечелюстной железы (рис. 13.28). Поднижнечелюстная железа втягивается к низу. Узел Штара может быть обнаружен в области премашетерной вырезки и втянут сверху. Узел Стера действует как предупреждение о близости лицевой артерии.
  9. Диссекция продолжается цефалически после развития плоскости диссекции глубоко до SDCF. Птеригомассетерический перевязь встречается и разделяется в бессосудистой плоскости на нижней границе угла нижней челюсти в месте пересечения жевательной и медицинской крыловидной мышцы.
  10. Надкостница рассекается, и латеральная сторона нижней челюсти обнажается в поднадкостничной плоскости (рис. 13.29).
  11. После фиксации перелома задней части нижней челюсти (рис. 13.31) и проверки окклюзии ушивание выполняется следующим образом: крыловидно-мышечный перевязь плотно сближается узловыми швами из викрила 3-0, платизма закрывается прерывистым или непрерывным швом 3-0. Швы из викрила, подкожная клетчатка закрывается прерывистыми или непрерывными монофиламентными швами 4-0, а кожа аппроксимируется либо стерильными полосками, либо простыми кишечными швами 5-0 (Рисунок 13.32).

Рисунок 13.22. Послеоперационная ортопантомограмма, показывающая репозицию перелома.

Рисунок 13.23. Первичное обращение с пациентом с двусторонним переломом угла нижней челюсти с зубами на линии перелома.

Рисунок 13.24. Пациенту сначала было произведено удаление ретинированного зуба № 32 и установка структурной пластины с помощью монокортикальных винтов.

Рисунок 13.25. Ортопантомограмма через 2 недели после операции, демонстрирующая аппаратный отказ.

Рисунок 13.26. Поднижнечелюстной доступ. Разрез кожи отмечается и располагается в верхней шейной складке более чем на 2 см ниже нижней границы нижней челюсти.

Рисунок 13.27. Обнаружение поверхностного слоя глубокой шейной фасции (SDCF) и установка нервного стимулятора в мягкие ткани подбородка. SDCF включает краевые нижнечелюстные и шейные нервы.

Рисунок 13.28. Отделение поверхностного слоя глубокой шейной фасции (SDCF), проходящего по поднижнечелюстной железе.Маргинальный нижнечелюстной нерв обычно располагается в пределах SDCF над подчелюстной железой.

Рисунок 13.29. Нижняя граница нижней челюсти обнажена, вышедшие из строя аппаратные средства удалены, и участок удален.

Рисунок 13.30. Установка внутрикостной проволоки из нержавеющей стали калибра 24 для выравнивания проксимального и дистального сегментов перелома перед установкой жесткой внутренней фиксации.

Рисунок 13.31. Размещение семи лунок 2.Реконструктивная пластина 8 мм на нижней границе нижней челюсти каудальнее предполагаемого хода нижнего альвеолярного нерва.

Рисунок 13.32. Закрытие поднижнечелюстного и троакарного разрезов.

Послеоперационное ведение

  1. Пациенты помещаются в MMF с помощью проволоки из нержавеющей стали или тяжелых эластичных материалов. Продолжительность MMF зависит от степени фиксации, комплаентности пациента, медицинских проблем (например, недоедания, судорог или умственной отсталости), возраста пациента и других связанных переломов (e.g., переломы мыщелков требуют более ранней мобилизации).
  2. Эластики можно использовать для помещения пациента в тяжелую ММЖ или в качестве направляющих эластиков, чтобы обеспечить раннее ограниченное функционирование и перепрограммирование мышц. Легкие или направляющие резинки обычно предназначены для пациентов с жесткой фиксацией, более молодых пациентов, пациентов с проблемами со здоровьем, противопоказанными длительному MMF, и пациентов с сопутствующими переломами мыщелков.
  3. Давящие повязки накладываются по желанию хирурга.
  4. Соответствующее покрытие анальгетиками и антибиотиками гарантируется в течение первых 7 дней после операции. Пациентам в ММФ назначают трансдермальные пластыри от тошноты со скополамином. Консультация по питанию рекомендуется всем пациентам, выписанным с ММФ на срок более 2 недель.
  5. Лед прикладывают к месту разрушения в течение первых 24 часов.
  6. Пациентов с любой формой ММФ выписывают с помощью кусачков или ножниц.
  7. Пациенты наблюдаются через 1, 3 и 6 недель после операции.
  8. Арочные балки обычно удаляются через 4–6 недель на основании осмотра пациента (окклюзия и максимальное вертикальное раскрытие), техники фиксации и комплаентности.

Осложнения

  1. Неправильный прикус : Причина в том, что не удалось должным образом вправить переломы, переломы мыщелка со смещением, неправильная фиксация или нарушение фиксации. Незначительные окклюзионные отклонения можно исправить с помощью эластичного шаблона (ранний) или ортодонтии (поздний). Тяжелые окклюзионные отклонения лучше всего лечить с помощью повторной операции (ранняя) или остеотомии нижней челюсти (поздно).
  2. Повреждение корней зубов : Причина в установке фиксирующих винтов рядом с корнями соседних зубов. Можно свести к минимуму путем размещения пластин для редукции костной ткани вдоль нижнего края нижней челюсти, использования монокортикальных винтов, использования сверл со стопорами 4–6 мм и установки винтов минимум на 12 мм ниже цементно-эмалевого соединения боковых зубов.
  3. Гипестезия : Может быть вызвана повреждением подбородочного нерва во время раскрытия перелома или повреждением нижнего альвеолярного нерва во время установки винта.Бикортикальные винты следует устанавливать только каудальнее нижнечелюстного канала. Монокортикальные винты следует устанавливать вдоль латеральной границы нижней челюсти между головным и нижнечелюстным каналом.
  4. Паралич лицевого нерва : Обычно возникает в результате растяжения или перерезки краевых нижнечелюстных или шейных нервов во время внешних доступов к задней части нижней челюсти.
  5. Инфекция : Инфекции обычно проявляются в виде расхождения раны или образования абсцесса.Инфекции возникают по разным причинам. Инфекции, связанные с аппаратными средствами, следует лечить с помощью удаления аппаратных средств, обширной обработки всех нежизнеспособных костей и грануляционной ткани, периода MMF и антибиотиков. Дефекты непрерывности лучше всего лечить с помощью процедур трансплантации после того, как инфекция исчезнет. Инфекции также могут возникать в областях зубов, оставшихся в пределах линии перелома, или в результате удаления зубов в пределах линии перелома (обычно третьи моляры). Инфекции, происходящие из зубов в пределах линии перелома, лечат путем удаления зуба и хирургической обработки нежизнеспособной кости и грануляционной ткани, а также с использованием антибиотиков.Инфекции, происходящие из участков удаления, также лечат с помощью удаления нежизнеспособной кости и грануляционной ткани и использования антибиотиков. Короткий период MMF рекомендуется при умеренных и тяжелых инфекциях или при подвижности переломов.
  6. Расхождение раны : Часто вызывается инфекцией, воздействием оборудования или злоупотреблением курением. Аппаратное воздействие первоначально лечится пероральными антибиотиками и обработкой раны. Области обнажения оборудования, которые не заживают после консервативного лечения, или области с сломанным или ослабленным оборудованием требуют удаления оборудования.
  7. Псевдоартроз (несращение) или фиброзное сращение : Обычно возникает в результате инфекции или подвижности сломанных сегментов. Источники включают аппаратный сбой, нежесткую фиксацию, несоблюдение мягкой диеты или MMF, а также сопутствующие заболевания (диабет, токсикомания, злоупотребление сигаретами, снижение иммунной системы и т. Д.).
  8. Malunion : Возникает из-за неадекватной репозиции перелома, несоблюдения пациентом комплаентности и скручивающих сил при лечении множественных переломов.
  9. Аппаратный отказ : Аппаратный перелом может быть вызван повторным сгибанием пластины начинающим хирургом до жесткой фиксации. Ослабление винтов обычно вызвано неправильной техникой сверления. Такие методы включают недостаточную ирригацию, неправильное размещение фиксирующих винтов перпендикулярно пластине для восстановления кости и недостаточный контакт с костью при использовании более коротких винтов диаметром 4 мм. Аппаратный перелом также может произойти из-за несоблюдения пациентом предписаний или дополнительной травмы. Все вышедшие из строя аппаратные средства должны быть удалены, участок очищен и добавлены дополнительные аппаратные средства, если не произошло достаточного сращения кости.

Ключевые моменты

  1. Зубы мудрости на линии перелома следует удалять, чтобы минимизировать послеоперационное инфицирование.
  2. Пациентам с множественными переломами нижней челюсти накладывают пластину спереди назад и с жесткой фиксации на нежесткую. Например, если у пациента есть симфиз и угловой перелом, симфиз обычно покрывают сначала с жесткой внутренней фиксацией, а затем на угол накладывают жесткую или нежесткую фиксацию (пластина Чампи).Если у пациента имеется угловой перелом и перелом мыщелка, угловой перелом обычно сначала накладывают с помощью жесткой фиксации, а перелом мыщелка можно лечить закрытым или с нежесткой или жесткой фиксацией. В обсуждаемых здесь ситуациях более поддающийся оценке перелом (более простой перелом) жестко фиксируется, чтобы обеспечить меньшие скручивающие силы для более дистального (более сложного) перелома. После применения жесткой фиксации к более простому перелому, более сложный перелом можно рассматривать как изолированный перелом.
  3. Если репозиция перелома неидеальна, может потребоваться удалить MMF, отрегулировать проксимальный и дистальный сегменты места перелома, а затем повторно наложить MMF. Иногда MMF может заблокировать перелом, если MMF применяется на ранней стадии процедуры.

Список литературы

  1. Эллис, Э., 2009. Лечение переломов угла нижней челюсти. Клиники челюстно-лицевой хирургии Северной Америки , 21, 163.
  2. Ellis, E., 2010. Проспективное исследование 3 методов лечения изолированных переломов угла нижней челюсти. Журнал челюстно-лицевой хирургии , 68, 2743.
  3. Эллис Э., 2013. Открытая репозиция и внутренняя фиксация комбинированных переломов угла и тела / симфиза нижней челюсти: насколько достаточно фиксации? Журнал челюстно-лицевой хирургии , 71, 726.
  4. Фаттахи, Т., 2006. Хирургическая анатомия нижней челюсти в реконструктивных целях. Атлас клиник челюстно-лицевой хирургии Северной Америки , 14, 137.
  5. Гоял, М., Мария, К. и Чавла, С., 2011. Остеосинтез нижней челюсти: сравнительная оценка двух различных систем фиксации с использованием титановых мини-пластин 2,0 мм и трехмерных фиксирующих пластин. Журнал челюстно-лицевой хирургии , 10, 32.
  6. Луйк, /> Только золотые участники могут продолжить чтение. Войдите или зарегистрируйтесь, чтобы продолжить

Связанные

.

14: Переломы нижней челюсти | Карманная стоматология

Биоразлагаемые пластины и гальванические системы

Внутренняя жесткая фиксация лицевого скелета - надежный метод получения остеосинтеза. Исторически металлические пластины и винты использовались для обеспечения ранней пассивной и активной функции. На сегодняшний день титановое покрытие остается эталоном лечения переломов нижней челюсти из-за его высокой биосовместимости, стабильности 55 , устойчивости к коррозии 56,57 и экономической эффективности (по сравнению с рассасывающимися системами покрытия). 58 Тем не менее, эти системы титанового покрытия имеют определенные недостатки, включая миграцию из исходного положения, инфекцию, пальпируемость и обнажение, все, что может потребовать повторной хирургии, и может вызвать искажение магнитно-резонансной томографии (МРТ) и компьютерной томографии ) сканирование. 59 Может возникнуть необходимость в удалении пластин из-за остеопении, вызванной защитой от напряжения в коре головного мозга под пластиной, что приводит к уменьшению толщины кортикального слоя и толщины вала.Другие сообщали, что металлические сплавы, содержащие никель, кобальт и хром, могут вызывать сенсибилизацию пациента и вызывать аллергические реакции. Врачи должны учитывать обратное рассеяние у пациентов, которым после резекции опухоли была выполнена реконструкция с использованием металлических имплантатов, и которым требуется лучевая терапия. То же самое население также будет иметь артефакты на будущих сканированиях.

Резорбируемые системы покрытия или биоразлагаемые фиксирующие устройства используются в ортопедии и черепно-челюстно-лицевой области более 25 лет. 60 Эти материалы не только снижают риск осложнений и уменьшают необходимость удаления имплантата, но и добавляют преимущества жесткой фиксации с биодеградацией. Большинство исследований включали полимеры (например, поли-L-лактид, полигликолид, полигликолевую кислоту, полимолочную кислоту и диоксанон). Хотя сообщения об использовании резорбируемых пластин в нижней челюсти были немногочисленными, проспективное исследование 50 переломов сообщило об успехе в достижении сращения с помощью резорбируемых пластин 2,5 мм и винтов. 61 Резорбируемые пластины теперь состоят из формованного аморфного сополимера L-лактида-D-лактида и триметиленкарбоната для обеспечения пластичности и стабильности. 61 Первоначально нагрузка полностью переносится рассасывающейся пластиной и, в конечном итоге, зажившим биологическим соединением. 62 В 1991 году Виттенберг и др. 63 обнаружили, что пластинки из поли-L-лактида эффективны в областях с низким напряжением и без сжатия.

Размеры биоразлагаемых пластин обычно были больше по сравнению с мини-пластинами.Это ограничило бы их использование в челюстно-лицевой области. Эти материалы имеют меньшую прочность, что ограничивает их использование в нагруженных и функциональных костях, таких как нижняя челюсть. Стабильность, прочность и эластичность резорбируемого остеосинтеза широко исследовались in vitro. 63,64 Арауджо и др. Сообщили, что эластичная жесткость и хирургическая стабильность биорезорбируемых пластин могут измениться после операции, однако пониженная жесткость может привести к рецидиву после операции. 64 Химики и клиницисты-полимеры продолжают оценивать биоразлагаемые материалы в надежде разработать имплантаты с клиническим потенциалом, равным металлическим имплантатам.

Случаи фиксации пластин после Второй мировой войны были единичными. До 1960-х годов биомеханические знания о внутренней жесткой фиксации лицевого скелета были адаптированы из ортопедической литературы. В середине 1960-х годов Luhr 65 проводил исследования в области жесткой фиксации лицевого скелета и разработал сжимающую пластину нижней челюсти Vitallium с использованием принципов скользящего винта. На протяжении 1960-х годов Лур продолжал исследования жесткой фиксации, а также разработал самонарезающий винт.В 1970-х годах несколько исследователей, в том числе Spiessl, 67 , изучали принципы AO-ASIF. Они обнаружили, что адаптация компрессионной пластины на латеральной коре головного мозга, на нижней границе нижней челюсти, дает отличное сжатие и адаптацию на нижней границе, но верхняя граница (зона растяжения) расширяется. Многие исследователи полагали, что потребуется вторая пластина для зоны растяжения, в то время как другие считали, что дуговые стержни в зонах крепления зубов достаточны для ограничения растяжения зоны растяжения.В 1973 году Schmocker и Speissl 68 разработали эксцентричную пластину динамического сжатия, которая обеспечивала сжатие в зонах растяжения и сжатия нижней челюсти. Когда винты, ближайшие к перелому, будут затянуты, линия перелома будет подвергнута сжатию. Когда эксцентрические терминалы были затянуты, альвеолярный сегмент уменьшился бы.

Дальнейшее развитие этой техники фиксации пластин представило реконструкционные пластины. Их также называли несущими пластинами из-за их жесткости и применения при сложных оскольчатых трещинах.Дальнейшие инновации Раве и др. Представили систему, которая позволяла головкам винтов фиксироваться в отверстиях титановой пластины. 69–71 Преимущество этой системы состояло в том, что кровоснабжение надкостницы не подвергалось опасности из-за давления пластины. В начале 1970-х годов были начаты исследования по оценке использования более мелких систем металлизации. В 1973 году Michelet et al. 72 установили гибкие монокортикальные мини-пластины для лечения переломов нижней челюсти. Преимуществами мини-пластинок были их тонкость и возможность установки через внутриротовые разрезы.Мини-пластины, также известные как пластины распределения нагрузки, передают путь статического сжатия к пути динамического сжатия. Фиксация к альвеолярному гребню позволяет растягивающему напряжению, приложенному к мини-пластине, вызывать увеличение динамического сжатия и стабильности.

.

Как лечить перелом нижней челюсти во время удаления?

Заявление об ограничении ответственности: CDA Oasis не предоставляет медицинские консультации, диагностику или лечение. CDA Oasis предназначен для использования в качестве быстро доступного исходного клинического справочного ресурса, а не в качестве полного справочного ресурса.

Все высказывания и предполагаемые факты публикуются с разрешения автора, который их представляет, и не обязательно выражают точку зрения Канадской стоматологической ассоциации.

Редактор оставляет за собой право, действуя по своему единоличному и абсолютному усмотрению: (i) редактировать все копии, представленные в CDA Oasis. (ii) не публиковать какой-либо контент или элемент, представленный для размещения на CDA Oasis; (iii) удалить любой контент или элемент, опубликованный в CDA Oasis.

Публикация рекламы не обязательно означает, что Канадская стоматологическая ассоциация согласна с этими утверждениями или поддерживает их.


Не отвечающий требованиям: CDA Oasis ne fournit pas de conséils médicaux, de Diagnostics or traitements.CDA Oasis является исчерпывающим источником информации, который является исчерпывающим.

Tout auteur qui soumet une мнение или un fait allégué à la présente публикации en предполагаем ля ответственность. Это мнение и справедливость в связи с необходимостью выполнения позиции канадской ассоциации дентера (ADC).

L’éditeur se réserve le droit, à son entière discrétion, de: (i) reviser tout text soumis à CDA Oasis; (ii) ne pas afficher le content ou un élément soumis в CDA Oasis; (iii) пенсионер, рекламирующий контент, который является аффишным в CDA Oasis.

Публикация всех рекламных материалов, необходимых для работы ADC, по утверждению союзов или требований к корробору.

.

Оценка и лечение перелома нижней челюсти

1. Введение

Нижнечелюстная кость, которая является важной анатомической и функциональной структурой, составляет нижнюю высоту и ширину лицевого скелета. Нижняя челюсть представляет собой сложную костную структуру и имеет жизненно важное анатомическое сочленение с другими черепно-челюстно-лицевыми компонентами. Он выполняет фундаментальную функцию в пищеварительной системе, а также играет важную роль в речи и выражении лица. Нижняя челюсть представляет собой V-образную кость, соединяющуюся с височной костью в височно-нижнечелюстном суставе (ВНЧС).Нижнечелюстная кость имеет горизонтальную и вертикальную части.

Хрящевая нижнечелюстная кость представляет собой V-образную кость, сочленяющуюся с височной костью в височно-нижнечелюстном суставе (ВНЧС) [1]. Нижнечелюстная кость имеет горизонтальную и вертикальную части. Горизонтальная часть нижней челюсти состоит из двух основных структур: базальной и альвеолярной (несущей зуб) кости. Симфиз, парасимфиз, тело и альвеолярная кость составляют горизонтальную часть нижней челюсти. Вертикальная нижняя челюсть состоит из угла, ветви, мыщелка и венечного отростка [2].

2. Краткий исторический обзор

Первое описание диагностики и лечения перелома нижней челюсти восходит к египтянам в 1650 году до нашей эры. Гиппократ описал повторную аппроксимацию фрагментов перелома и иммобилизацию сломанной нижней челюсти с помощью окружных зубных спиц и внешней повязки.

С тех пор многие эффективные методы лечения и устройства были внедрены в челюстно-лицевую травматологию для лечения перелома нижней челюсти, включая лицевую повязку, устройство для экстраоральной фиксации, внутриротовые акриловые и металлические шины, проволоку, дуги, а также нержавеющую сталь и титан. пластинчатый остеосинтез.В последнее время для лечения переломов стали использовать резорбируемые винты и пластины [3].

3. Этиология (эпидемиология)

Переломы нижней челюсти имеют разную этиологию, например межличностное насилие, дорожно-транспортные происшествия, огнестрельные ранения, спортивные несчастные случаи, несчастные случаи на производстве и падения [3]. Этиология переломов нижней челюсти меняется время от времени в зависимости от культуры. Учащиеся в разное время демонстрируют различия в этиологии в зависимости от возраста, демографической модели стран, условий окружающей среды и социальных, социально-экономических и культурных конфигураций.В развитых странах автомобильные и спортивные аварии являются основными причинами переломов нижней челюсти, в то время как в развивающихся странах и сельских районах на первый план выходят межличностные столкновения, огнестрельные ранения и падения [3, 4, 5, 6, 7].

4. Клиническая и радиологическая оценка

4.1 Клиническая

Полная история травмы должна быть получена после стабилизации сердечно-легочных и жизненно важных неврологических функций пациента. Перед обследованием жизненно важно проверить дыхательные пути путем закрепления шейного отдела позвоночника.В зависимости от сознания или неврологического статуса пациента история болезни может быть получена от пациента или сопровождающих его членов семьи. Следует отметить оценки, включая время, причину травмы, боль, функцию черепных нервов и изменение чувствительности, визуальные изменения, неправильный прикус и общие системные состояния. Некоторые переломы нижней челюсти, сопровождающие множественные травмы, например, дорожно-транспортные происшествия, часто требуют обследования и консультации травматологической бригады.

Неврологическое обследование - важный момент при оценке челюстно-лицевой травмы.Следует оценивать функции черепных нервов, такие как изменение чувствительности, зрачкового рефлекса, визуальные изменения и экстраокулярные движения. Следует проверить двигательную функцию мимики (нерв VII), симметричные движения языка и жевательную мышцу (нерв V). Также следует отметить ощущение лица.

Нижнюю челюсть следует тщательно осмотреть при внеротовой пальпации. Следует проверить контуры нижней челюсти, такие как ветвь, боковые и нижние границы, а также область симфиза и парасимфиза, а также отметить непрерывность нижней челюсти.Движение отломков можно оценить двузначной пальпацией. Следует оценить экхимоз и крепитацию. Проверьте движения нижней челюсти. Отклонения и ограничение движений следует оценивать с учетом травмы мыщелка. Также необходимо пальпировать головку мыщелка, чтобы проверить, находится ли она в суставной ямке или нет.

Разрыв слизистой оболочки, ротовое кровотечение, экхимоз и сублингвальные гематомы следует проверять с помощью интраорального осмотра. Исключите свежее оральное кровотечение в подъязычном пространстве или двусторонний перелом симфиза, чтобы обезопасить дыхательные пути, особенно для потребителей антикоагулянтов.Осмотр окклюзии, включая расшатанные, сломанные или отсутствующие зубы, следует проводить осторожно.

4.2 Радиологическое исследование

В большинстве случаев клинического обследования недостаточно для интенсивной оценки всех линий переломов, смещенных мелких фрагментов, переломов корней зубов и соседних анатомических структур [8]. Простые пленки, OPTG и компьютерная томография (КТ) могут предоставить дополнительные данные о переломе для лучшей оценки пациента. Периапикальные или окклюзионные рентгенограммы являются полезными и практичными методами визуализации для просмотра конкретных проблемных областей [9].

Несмотря на свою дороговизну, компьютерная томография (КТ) является наиболее комплексным методом визуализации для оценки травм челюстно-лицевой области. Детальные срезы толщиной 0,5 мм обеспечивают превосходную осевую, коронарную и сагиттальную оценку линий перелома, соседних анатомических структур, таких как нервы. Также высокоскоростные ударные травмы с множественными травмами требуют обширной стабилизации пациента. Кроме того, 3D-оценки помогают предоставить модели для реконструкции, и они необходимы для правильной аппроксимации фрагментов трещин с предварительно закрепленными титановыми пластинами.В настоящее время использование конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) в челюстно-лицевой хирургии обеспечивает меньшее излучение и является точной и надежной альтернативой традиционной компьютерной томографии [10, 11].

В редких случаях ангиография и эмболизация могут использоваться при лечении перелома ВНЧС со смещением. Также визуализация МРТ может быть полезна для оценки повреждений мягких тканей, таких как диск ВНЧС.

4.3 Классификация переломов нижней челюсти

Переломы нижней челюсти обладают уникальным свойством среди травм челюстно-лицевой области, учитывая их историю и подход к лечению.Краеугольным камнем понимания переломов нижней челюсти является классификация переломов нижней челюсти. В литературе существует множество классификаций переломов, основанных на типе перелома, причине перелома, возможности восстановления, анатомическом месте, состоянии и межфрагментарной ситуации, а также наличии зубчатых или беззубых сегментов. Некоторые из этих классификаций более широко приняты и используются, а некоторые из них в основном встречаются в книгах, но не используются на практике. Переломы нижней челюсти чаще всего описываются по их анатомической локализации [3].

4.4 Классификация переломов на основе анатомической области

  1. Угол

  2. Альвеолярный отросток

  3. Тело

  4. Мыщелок

  5. Короноид

  6. Симфиз

  7. Переломы также могут быть классифицированы как патологические переломы и травматические переломы. Патологические переломы возникают из-за разрушения кости, которая потеряла свою механическую прочность в результате патологического состояния, такого как опухоли, кисты, инфекции и т. Д.Травматические переломы возникают из-за удара, который нарушает целостность костной ткани.

    5. Биомеханика

    Нижнечелюстная кость подвергается воздействию многих видов линейных и угловых сил под нагрузкой, таких как сжатие и растяжение, сдвиг, скручивание и изгиб [12]. Внешние силы вызывают пластическую и эластическую деформацию нижней челюсти. С другой стороны, мышцы имеют на отломки вертикальные и горизонтальные силы. Эти силы могут вызывать смещение фрагментов или могут действовать как стабилизатор для фрагментов.Височная, жевательная и медиальная крыловидные мышцы тянутся за вертикальные смещения отломков. Горизонтальные смещения в основном вызываются растяжением латеральных и медиальных крыловидных мышц. Некоторые мышцы оказывают комплексное воздействие на фрагменты, такие как подъязычно-подъязычный, двубрюшный и подъязычный, которые оказывают торсионное действие на фрагменты.

    Champy с соавторами описали зону напряжения в альвеолярной части нижней челюсти и зону сжатия на нижней границе. Эта информация позволила идентифицировать идеальные линии внутренней фиксации нижней челюсти вдоль линий физиологического напряжения [3].

    5.1 Мышечные силы

    Мышцы имеют направление натяжения, и этот эффект натяжения может сжимать фрагменты друг друга и предотвращать смещение. Переломы под действием такого вектора растяжения мышц называются благоприятными переломами.

    С другой стороны, некоторые растяжения мышц вызывают смещение отломка. Переломы в таких невыгодных ситуациях называются неблагоприятными переломами. Благоприятная / неблагоприятная концепция перелома имеет важное значение для принятия решения о лечении перелома нижней челюсти, что будет обсуждаться позже в этой главе.

    Горизонтально благоприятные переломы: биомеханически сокращаются за счет натяжения жевательной и височной мышц (рис. 1).

    Рисунок 1.

    Горизонтально благоприятные трещины.

    Горизонтально неблагоприятные переломы: Смещение фрагментов перелома увеличено или вызвано натяжением жевательной и височной мышц (рис. 2).

    Рисунок 2.

    Горизонтально неблагоприятные трещины.

    Вертикально благоприятные переломы: Вектор растяжения крыловидной мышцы способствует сокращению сегментов перелома (рис. 3).

    Рисунок 3.

    Вертикально благоприятные трещины.

    Вертикально неблагоприятно: Действия крыловидных костей имеют тенденцию смещать перелом (рисунки 3 и 4).

    Рисунок 4.

    Вертикально неблагоприятные трещины.

    5.2 Зоны растяжения и сжатия

    Сила тяги, прилагаемая мышцами челюстно-лицевой области, создает зону сжатия и растяжения в нижней челюсти. Верхняя часть нижней челюсти называется зоной растяжения, а нижняя часть - зоной сжатия (рис. 5).Принцип Чампи в отношении линий остеосинтеза основан на этих зонах растяжения и сжатия, которые, как было доказано, являются ориентиром для создания эффективного лечения открытой репозиции изгиба нижней челюсти (Рисунок 6) [3, 13].

    Рисунок 5.

    Зона растяжения отмечена красным (-), а зоны сжатия отмечены синим (+).

    Рисунок 6.

    Принцип остеосинтеза по Чампи.

    6. Принцип лечения перелома нижней челюсти

    Пациенту с травмой сначала необходимо очистить дыхательные пути.У пациента, лежащего на спине, инородные тела, такие как пропущенные части сломанных зубов и внутриротовые кровотечения, могут создать опасность закрытия дыхательных путей. Хотя вначале пациент без сознания может проглотить кровь во рту, со временем это может вызвать рвоту. Дыхание можно обеспечить, потянув нижнюю челюсть вперед с правильно расположенным шейным воротником. Следует иметь в виду, что у пациентов с сложными переломами может быть сложно позиционировать нижнюю челюсть с помощью шейного воротника.

    Антибиотики предпочтительны, особенно при открытых переломах и замедленном заживлении. Пациенту следует назначить противовоспалительные препараты, а если нет чистых ран, следует рассмотреть необходимость вакцинации против столбняка.

    6.1 Прогноз зубов по линии перелома

    Переломы по линии перелома, чрезмерно смещенные, и зубы с обнаженным цементом, если их временно не удерживают во рту для поддержания окклюзии, необходимо удалить [14 ].

    Зубы с апикальной инфекцией и зубы с чрезмерными дефектами пародонта, зубы с переломами корня и зубы, препятствующие репозиции сегментов перелома, должны быть удалены [15] (рис. 7).

    Рисунок 7.

    Зубы, предотвращающие репозицию сегментов перелома.

    6.2 Цель лечения перелома

    Целью лечения перелома является восстановление механической прочности места перелома до его здорового состояния и улучшение нормальных функций жевательных мышц.

    Первым этапом лечения является возвращение частей перелома в их нормальное анатомическое положение (репозиция). Второй этап - фиксация деталей в нормальном анатомическом положении (фиксация). Если история травмы не превышает 8–10 дней, фиксацию переломов можно произвести вручную. Для снятия боли может применяться местная анестезия. Подвижные зубочелюстные структуры необходимо фиксировать спицами или аналогичными методами [16].

    6.3 Сравнение закрытого и открытого лечения

    Переломы нижней челюсти можно лечить как открытым, так и закрытым методом.

    6.3.1 Закрытая репозиция

    Анатомическая реставрация отломков без визуализации линии перелома называется закрытой репозицией. При закрытой репозиции можно использовать как зубную, так и костную стабилизацию для иммобилизации перелома для получения правильного соотношения верхней и нижней челюсти, что называется межчелюстной фиксацией (IMF). Межчелюстная фиксация (IMF), также называемая челюстно-нижнечелюстной фиксацией (MMF), обычно является основой закрытых методов. Межчелюстная фиксация - это фиксация нижней челюсти и верхней челюсти вместе, когда зубы окклюзированы, так что пациент не может открыть рот в течение определенного периода для вторичного заживления.Пациенту следует назначить анальгетики. При открытом переломе требуется одна неделя приема антибиотиков. Лечение продолжается до образования твердой мозоли (4–6 недель). Оптимальное сращение костей может быть установлено через 4–6 недель, но в случае сложных переломов или у пациентов с проблемами могут потребоваться более длительные периоды лечения для заживления. Закрытый метод по-прежнему используется сегодня из-за преимущества эластичной тяги, которая помогает успешно репозиционировать отломки, и его низкой стоимости. Арочные дуги, петли IVY и винты межчелюстной фиксации - все это хорошо известные приспособления для методов закрытой репозиции [17].

    Ранее для закрытой репозиции также рекомендовалось использование шин вакуумной формовки.

    При закрытых методах дуги часто используются с лигатурными спицами. Проволока пропускается через межзубный промежуток. Один конец проволоки пропускают под дуговую планку, а другой конец - над арочной планкой. С помощью инструмента с острым концом проволока помещается под поясную часть зуба, и проволока изгибается, чтобы прикрепить дугу к зубу.

    Винты межчелюстной фиксации также используются для получения окклюзии при открытой репозиции.Однако ятрогенное повреждение корня является серьезной проблемой для этого метода. Также сообщалось о том, что ослабление винта и покрытие головки винта слизистой оболочкой рта и переломы винтов являются осложнениями при использовании винтов IMF.

    Важнейшим недостатком закрытой терапии является продолжение межчелюстной фиксации в течение 4 недель. Это может привести к недоеданию пациента и потере веса. Также пациент должен быть проинформирован о гигиене полости рта из-за сложности чистки зубов под IMF.Не смещенные благоприятные переломы и сильно оскольчатые переломы с потерей мягких тканей могут быть кандидатом на закрытое репозицию. Беззубые переломы нижней челюсти также являются спорными случаями, которые в большинстве случаев требуют периостального кровоснабжения. Некоторые авторы предлагают закрытые репозиции с использованием шиннинг-шин и околочелюстной проволоки. С другой стороны, некоторые другие авторы утверждают, что открытая репозиция с минимальной полосой надкостницы может быть хорошей альтернативой в таких случаях [18].

    6.3.2 Открытая редукция

    Открытая редукция предпочтительна, когда закрытая обработка невозможна или не удалась.При открытой репозиции к перелому применяется хирургический доступ, и сегменты перелома перемещаются в их анатомическое положение. Этот этап называется редукцией. Далее следует этап фиксации. Фиксация при открытой репозиции может быть жесткой или полужесткой. При жесткой фиксации используются компрессионные пластины и бикортикальные винты.

    Хотя это надежный метод и позволяет пациенту быстро вернуться к повседневным функциям, этот метод имеет некоторые недостатки [19].

    Полужесткая фиксация осуществляется мини-пластинами.Эти меньшие пластины размещаются на участках напряжения в области излома. Считается, что микродвижения, вызванные полужесткой фиксацией, положительно влияют на формирование костной мозоли. Монокортикальные винты используются для сохранения анатомических структур. Это может быть возможно даже под местной анестезией и с интраоральным доступом. Иногда окклюзию можно получить с помощью межчелюстной фиксации и эластичности.

    Пациенту назначена мягкая диета при полужесткой фиксации.После заживления снимать пластины не обязательно [20].

    6.3.2.1 Показания для закрытой редукции
    • - Нет или небольшое смещение.

    • Низкая подвижность трещин или ее отсутствие.

    • Возможность восстановления прикуса до травмы.

    • Отсутствие инфекции.

    • Пациент может поддерживать сотрудничество и возможно последующее наблюдение.

    • Закрытая репозиция также может быть предпочтительной у пациентов, которым не рекомендуется хирургический подход, например, у пациентов с переломами из-за медикаментозного остеонекроза челюстей.

    6.3.2.2 Недостатки жесткой фиксации
    • Может потребоваться внешний доступ (требуется разрез кожи и риск образования рубцов).

    • Опасность повреждения альвеолярного отростка нижних и корней зубов.

    • Необходимость второй хирургической процедуры для удаления пластин.

    6.3.2.3 Переломы мыщелка

    Когда закрытая репозиция задерживается у пациентов с переломом мыщелка, может потребоваться открытая репозиция.Отсрочка закрытой репозиции вызывает спазм мышц и препятствует успешной репозиции отломков. Также медиальные крыловидные и височные мышцы могут стать фиброзными, если лечение откладывается. По прошествии большего времени риск анкилоза увеличивается у пациента с переломом мыщелка, не получившего лечения.

    Когда планируется открытая репозиция перелома мыщелка, обычно требуется внеротовой доступ. Наиболее распространенный разрез для этой процедуры - это преаурикулярный разрез, который ведет непосредственно к височно-нижнечелюстному суставу.Другой подход - поднижнечелюстной разрез, который напрямую не затрагивает височно-нижнечелюстной сустав.

    Иногда для репозиции отломков используется внутриротовой разрез в области сигмовидной вырезки [21, 22].

    6.3.2.4 Переломы Рамуса

    Переломы Рамуса редко требуют репозиции. Прилегающие к этой зоне жевательные мышцы эффективно закрывают переломы. Эластичная IMF применяется, если нарушена окклюзия (рис. 8).

    Рис. 8.

    Переломы парасимфиза, сопровождающие переломы ветви ветви, редко требуют репозиции.

    6.3.2.5 Угловые переломы

    Треугольной формы, угол нижней челюсти - это анатомическая область между передним краем прикрепления жевательных связок и самым задним верхним прикреплением жевательной мышцы. Угловые переломы - это анатомически уникальные области, которые развиваются латерально жевательной мышцей и медиально медиальными крыловидными мышцами, которые могут стабилизировать перелом в тех же ситуациях. Вертикальные и горизонтальные линии трещин такого типа имеют важное значение для сокращения выбора.Также наличие непрорезавшихся третьих моляров в этой области является слабым местом этой анатомической области. Неблагоприятные переломы углового перелома могут смещаться медиально. Сопутствующие переломы, такие как мыщелок, могут изменить смещение угловых переломов.

    Доступ к участку осуществляется через различные разрезы, причем разрезы делаются по внешней косой линии. Пластины следует размещать так, чтобы они не находились непосредственно под линией разреза. Иногда может потребоваться трансбуккальный доступ с использованием троакара.Внеротовые доступы также могут редко использоваться для репозиции оскольчатого угла или патологического перелома с разрезом Риздона всего на 1 см ниже угла. Для такого типа трещин могут использоваться открытое или закрытое восстановление, учитывая сложность, возраст, смещение и сопутствующие трещины угловой трещины. При открытой репозиции монокортикальная одиночная пластина на верхней границе угла по методу Чампи или две бикортикальные мини-пластины могут быть выбраны в качестве метода лечения. Также при лечении переломов следует учитывать наличие дефектов сплошности или пластин для реконструкции патологических переломов.Принципы распределения нагрузки и несения нагрузки при лечении переломов должны быть основным ориентиром, как и при всех переломах нижней челюсти [23] (Рисунки 9 и 10).

    Рис. 9.

    Угловой перелом.

    Рис. 10.

    Открытая репозиция с монокортикальной одинарной пластиной на верхней границе угла по методу Чампи.

    6.3.2.6. Переломы симфиза / парасимфиза

    Рассматривая план лечения, необходимо отметить, что данная область находится под действием торсионных сил.Открытая репозиция, особенно при неблагоприятных переломах со смещением, в основном предпочтительна из-за легкого доступа и сложных сил в области симфиза / парасимфиза. Также закрытая репозиция может использоваться для благоприятного перелома и перелома без смещения. Техника Чампи с двумя пластинами, одна на растяжении, а другая на зоне сжатия, идеальна для открытой репозиции (рисунки 11, 12, 13). Арочный стержень с одной мини-пластиной в зоне сжатия также подходит для лечения переломов. Травмы передней нижней челюсти следует оценивать очень тщательно.Нередки случаи, когда перелом одно- или двустороннего мыщелка к переломам симфиза / парасимфиза.

    Рис. 11.

    Открытая репозиция с монокортикальной пластиной с двойной пластиной, одна на верхней границе, а другая в зоне сжатия, в соответствии с принципом Чампи.

    Рисунок 12.

    Открытый переход с мини-пластинами.

    Рис. 13.

    Рентгенологический вид открытой репозиции перелома правого парасимфиза, сопровождающего перелом левого угла.

    Переломы симфиза можно лечить с помощью закрытой или открытой репозиции.Несмотря на то, что мини-пластины успешно справляются с переломами симфиза, некоторые врачи предпочитают стягивающие винты для жесткой фиксации. Лаг-винты имеют преимущество в том, что они требуют минимального времени и минимального внутриротового разреза, аналогичного разрезу для гениопластики, что имеет косметические преимущества [24].

    В 1990-х годах начали рекомендовать использование 3D пластин для лечения переломов нижней челюсти. В отличие от компрессионных пластин и мини-пластин, эти 3D-пластины устанавливаются на недельных частях кости.

    Недавние исследования, хотя и не окончательные, показывают, что 3D-пластины дают лучшие результаты в области мыщелков и относительно худшие результаты в теле нижней челюсти, особенно если тело зубчатое.

    6.3.2.7. Переломы тела нижней челюсти

    Принципы лечения переломов тела нижней челюсти основаны на линии остеосинтеза Чампи, особенно при простых переломах тела. Внутриротовой доступ к этому перелому несложен. Одной мини-пластины в зоне растяжения достаточно для фиксации с разделением нагрузки.Оскольчатые переломы могут потребовать дополнительных мини-пластин и винтов. Также дефекты целостности, такие как патологические переломы, нуждаются в дополнительных системах фиксации, несущих нагрузку, таких как пластинки. Дефекты целостности нижней челюсти определяются как потеря целостности нижней челюсти через костный зазор. Переломы около подбородочного отверстия требуют дополнительной осторожности, чтобы не повредить подбородочный нерв [17].

    7. Сроки хирургического вмешательства

    Как и в других анатомических областях, все переломы нижней челюсти следует лечить как можно скорее.Однако немедленное вмешательство применимо редко.

    У пациентов, у которых нет проблем с дыхательными путями и серьезных болезненных переломов, лечение может быть отложено до следующего дня, даже если в случае открытых переломов риск инфицирования со временем увеличивается.

    8. Осложнения

    Инфекция - наиболее частое осложнение при лечении переломов, особенно при оскольчатых переломах и огнестрельных ранениях. Показатели зараженности авторов колеблются от 0,4 до 32% [17, 25].Послеоперационная инфекция увеличивает риск сращения и фиброзного сращения переломов. Инфекция является не только причиной сращения или фиброзного сращения переломов, подвижность и нестабильные методы фиксации также способствуют сращению и фиброзному сращению при переломах. Переломы из-за тяжелых травм, огнестрельного оружия или патологических переломов могут привести к потере твердых и мягких тканей, что может привести к эстетическим и функциональным проблемам. В таких случаях внеротовые хирургические доступы могут вызвать повреждение лицевого нерва.Повреждение нижнего альвеолярного нерва можно редко увидеть при открытой репозиции парасимфиза и восстановлении перелома тела нижней челюсти. Послеоперационные осложнения, связанные с аппаратными средствами, включают отказы аппаратных средств, переломы винтов и пластин, а также повреждение корней зубов из-за фиксации винтов.

    9. Заключение

    Нижняя челюсть является одним из основных компонентов скелета лица, и их переломы являются одними из наиболее частых травм челюстно-лицевой области, которые угрожают как эстетическим, так и функциональным пациентам.При лечении переломов нижней челюсти следует учитывать окклюзию, форму и функцию.

    .

    Смотрите также