.
.

Закрытый перелом наружного мыщелка левой большеберцовой кости


Перелом мыщелков большеберцовой кости - причины, симптомы, диагностика и лечение

Перелом мыщелков большеберцовой кости – это нарушение целостности боковых отделов верхней части большеберцовой кости. Относится к числу внутрисуставных переломов. Может сопровождаться смещением или вдавлением отломков. Проявляется резкой болью, гемартрозом, выраженным ограничением движений в коленном суставе и нарушением опоры. Диагноз уточняют при помощи рентгенографии, реже используют КТ. Тактика лечения зависит от вида перелома, может использоваться гипсовая повязка, скелетное вытяжение и различные хирургические методики.

Общие сведения

Перелом мыщелков большеберцовой кости – внутрисуставное повреждение боковых отделов верхнего эпифиза большеберцовой кости. Обычно сопровождается смещением или вдавлением участка суставной поверхности, поэтому характеризуется склонностью к развитию посттравматического артроза. Составляет примерно 13% от общего количества повреждений трубчатых костей, выявляется у людей любого возраста и пола, нередко встречается в составе политравмы. Переломы мыщелков могут сочетаться с повреждением связок коленного сустава, повреждениями менисков, переломами малоберцовой кости и межмыщелкового возвышения.

Перелом мыщелков большеберцовой кости

Причины

Перелом мыщелков большеберцовой кости возникает вследствие прямого удара в область коленного сустава, падения на колено либо на выпрямленные ноги (в последнем случае, как правило, образуются переломы с вдавлением отломков). Выделяют следующие основные причины:

Иногда данный вид переломов большеберцовой кости выявляется у спортсменов (лыжников, футболистов и пр.), развивается вследствие высокоэнергетического воздействия, например, падения на большой скорости, столкновения с соперником или препятствием. У пожилых людей, страдающих остеопорозом, повреждения могут развиваться при незначительном травматическом воздействии – подворачивании ноги или падении на улице, в ряде случаев остаются недиагностированными из-за стертой клинической картины.

Патогенез

При переломах мыщелков наблюдается повреждение суставного хряща, поверхностного кортикального слоя, подлежащей губчатой кости эпифизарной и метафизарной зон. В результате губчатая кость, имеющая трабекулярную структуру, «сминается», образуется импрессионный (компрессионный) перелом, который характеризуется уменьшением высоты пораженного участка. Суставная поверхность большеберцовой кости становится неконгруэнтной, на ней образуется «ступенька».

Плотная кортикальная кость растрескивается в продольном направлении, что может вызывать распространение линии перелома за пределы мыщелков вплоть до диафиза. Реже возникают не компрессионные, а отрывные переломы, при которых костный фрагмент вместе с прикрепляющимися к нему мягкотканными структурами, например, внутренней боковой связкой, отделяется и смещается в сторону от остальной кости.

К верхней части большеберцовой кости прилежит или крепится большое количество различных мягкотканных образований, что объясняет высокую вероятность одновременного повреждения менисков и связок при всех видах переломов мыщелков. Все перечисленные особенности обуславливают высокую вероятность формирования вторичных артрозов в отдаленном периоде. Риск развития дегенеративно-дистрофических изменений напрямую зависит от своевременности и адекватности репозиции отломков.

Классификация

Возможные переломы со смещением и без смещения. Чаще всего диагностируются переломы наружного мыщелка большеберцовой кости, второе место по распространенности занимают переломы обоих мыщелков и третье – поражения внутреннего мыщелка. Открытые переломы составляют около 8% от общего числа травм. Согласно классификации AO (универсальной международной классификации переломов длинных трубчатых костей) различают три типа поражений мыщелков:

Симптомы перелома мыщелков

В момент травмы появляется резкая боль в колене. Колено увеличено в объеме, при переломе внутреннего мыщелка большеберцовой кости может выявляться варусная деформация, при переломе наружного – вальгусная. Опора существенно ограничена, активные движения отсутствуют, пассивные резко ограничены из-за боли. Самостоятельный подъем выпрямленной конечности невозможен. Наблюдается патологическая подвижность при боковых движениях в суставе.

При осмотре выявляется увеличение поперечника большеберцовой кости на уровне мыщелков по сравнению со здоровой стороной. Аккуратно надавливая на мыщелки одним пальцем, обычно можно четко определить зону максимальной болезненности. Имеется выраженный гемартроз, который иногда становится причиной нарушений местного кровообращения. Объем сустава увеличен, переднебоковые зоны над и под надколенником выбухают из-за скопления жидкости.

Осложнения

Иногда переломы мыщелков сопровождаются сдавлением нервов и сосудов. Перелом наружного мыщелка может сочетаться с отрывом шейки либо головки малоберцовой кости, в таких случаях возможна травма малоберцового нерва, проявляющаяся двигательными и чувствительными расстройствами в зоне иннервации. После завершения лечения нередко наблюдаются контрактуры различной степени выраженности, обусловленные продолжительной иммобилизацией, недостаточно точным сопоставлением фрагментов, рубцеванием мягких тканей.

Основным осложнением отдаленного периода считается артроз коленного сустава. В случае сложных переломов, некорректного лечения, неточного сопоставления отломков большеберцовой кости отмечается склонность к быстрому прогрессированию дегенеративных изменений, ранняя инвалидизация больных, требующая установки эндопротеза. Даже при адекватном лечении, хороших функциональных результатах остеоартроз может развиваться через 20-30 лет после травмы.

Диагностика

Диагноз перелома мыщелков большеберцовой кости устанавливается врачом-травматологом на основании данных анамнеза, результатов внешнего осмотра и дополнительных исследований. Используются следующие процедуры:

Наличие данных, свидетельствующих в пользу повреждения сосудисто-нервного пучка, является основанием для осмотра сосудистого хирурга и нейрохирурга.

КТ коленного сустава. Оскольчатый перелом латерального мыщелка со смещением.

Лечение перелома мыщелков большеберцовой кости

Первая помощь предполагает иммобилизацию конечности шиной от стопы до верхней трети бедра и срочную доставку пострадавшего в медицинское учреждение. Лечение данной патологии осуществляется в условиях травматологического отделения. При поступлении травматолог выполняет пункцию коленного сустава и вводит новокаин для обезболивания перелома. Дальнейшая тактика определяется с учетом особенностей повреждения.

Консервативное лечение

При неполных переломах, трещинах большеберцовой кости, краевых переломах без смещения план лечения предусматривает наложение гипсовой повязки на 6-8 нед. Назначают анальгетики, ходьбу на костылях и приподнятое положение конечности в периоды отдыха. Направляют пациента на УВЧ и ЛФК. После прекращения иммобилизации рекомендуют продолжать использовать костыли и не опираться на конечность в течение 3 месяцев с момента травмы.

При переломах со смещением в зависимости от вида повреждения большеберцовой кости лечение включает одномоментную ручную репозицию с последующим вытяжением или вытяжение без предшествующей репозиции. Наличие незначительного смещения допускает использование клеевого вытяжения. При переломе одного мыщелка или обоих мыщелков со значительным смещением, переломе одного мыщелка с подвывихом или вывихом другого мыщелка накладывают скелетное вытяжение.

Вытяжение обычно сохраняют в течение 6 недель, все это время проводят ЛФК. Затем вытяжение снимают, пациенту рекомендуют ходить на костылях без опоры на ногу. Отличительной особенностью внутрисуставных переломов верхнего отдела большеберцовой кости является замедленное сращение, поэтому легкую нагрузку на ногу разрешают только через 2 месяца, а полную опору – спустя 4-6 мес.

Хирургическое лечение

Показанием к оперативному лечению является безуспешная попытка вправления отломков, резко выраженная компрессия отломков, ущемление фрагмента в суставной полости, сдавление сосудов или нервов и перелом межмыщелкового возвышения большеберцовой кости со смещением при безуспешности закрытой репозиции. Операции выполняют в плановом порядке спустя несколько дней после поступления.

Поскольку использование скелетного вытяжения в значительном количестве случаев не позволяет добиться точного сопоставления отломков, в настоящее время список показаний к операции расширяется. Специалисты в области травматологии и ортопедии все чаще предлагают пациентам хирургическое лечение не только при перечисленных выше повреждениях, но и при любых переломах мыщелков с достаточно выраженным смещением фрагментов.

По методике Ситенко сустав вскрывают, производят остеотомию, приподнимают верхний фрагмент мыщелка так, чтобы его суставная поверхность располагалась на одном уровне и в одной плоскости с поверхностью второго мыщелка, а затем вводят в образовавшуюся щель клин, изготовленный из аутогенной или гетерогенной кости. Фрагменты скрепляют стягивающими шурупами и пластиной. После остеосинтеза рану послойно ушивают и дренируют. При стабильной фиксации иммобилизация в послеоперационном периоде не требуется.

Дренаж удаляют на 3-4 сутки, затем начинают ЛФК с пассивными движениями для предотвращения развития посттравматической контрактуры сустава. Послеоперационное лечение включает обезболивающие, антибиотики, тепловые процедуры (озокерит, парафин). После уменьшения болей переходят к активной разработке сустава. Легкую осевую нагрузку на конечность при обычном остеосинтезе разрешают через 3-3,5 мес., при проведении костной пластики – через 3,5-4 мес. Полная опора на ногу возможна через 4-4,5 мес.

Прогноз

Прогноз при адекватном сопоставлении отломков, соблюдении рекомендаций врача и сроков лечения обычно удовлетворительный. Отсутствие полной анатомической репозиции, а также преждевременная осевая нагрузка могут спровоцировать оседание отломка большеберцовой кости, что становится причиной формирования вальгусной или варусной деформации конечности с последующим развитием прогрессирующего посттравматического артроза.

Профилактика

Первичная профилактика переломов мыщелков большеберцовой кости включает меры по предупреждению падений с высоты, бытовых и автодорожных травм. Профилактика отдаленных осложнений со стороны врачей предусматривает выбор оптимальной тактики лечения с учетом характера травмы, со стороны пациентов – строгое следование рекомендациям, регулярные занятия лечебной физкультурой для предупреждения контрактур.

Перелом мыщелков бедренной кости - Колено - Заболевания - Скелетно-мышечная система - Что мы лечим

Что такое перелом мыщелка бедренной кости?

Мыщелок бедренной кости - это шарообразный мыщелок, расположенный на конце бедренной кости (бедренной кости). На каждой ножке есть два мыщелка, известные как медиальный и латеральный мыщелки бедра. Если есть перелом (разрыв) части мыщелка, это называется переломом мыщелка бедренной кости. Физиотерапия очень важна при реабилитации после перелома мыщелка бедренной кости.

Как происходит перелом мыщелка бедренной кости?

Самый распространенный способ перелома мыщелков бедренной кости - прыжки с большой высоты. Другие структуры могут быть одновременно сломаны из-за больших сил, испытываемых бедренными костями.

Вверху: терапевт, выполняющий массаж мягких тканей надколенника и окружающей соединительной ткани.

Каковы симптомы перелома мыщелка бедренной кости?

Вы, вероятно, поначалу будете испытывать сильную боль, и это может быть связано с кровотечением, если перелом открыт и пронизывает кожу.Другие общие симптомы включают:

Что делать, если у меня перелом мыщелка бедренной кости?

Вам следует обратиться в ближайшее отделение неотложной помощи, если вы подозреваете, что у вас может быть перелом мыщелка бедренной кости. Вам понадобится рентгеновский снимок, чтобы определить точное место повреждения. При подозрении на травму других не костных структур могут потребоваться другие тесты, включая МРТ. Если перелом считается незначительным, например, линия роста волос или простой перелом, его можно оставить для заживления, поэтому хирургическое вмешательство не потребуется.Однако, если задействованы другие структуры или показан открытый перелом, необходимо будет выровнять кость с помощью процедуры, называемой «внутренняя фиксация открытой репозиции», которая является хирургической процедурой.

Чего нельзя делать, если у меня перелом мыщелка бедренной кости?

Не переносите вес через пораженную конечность, так как это замедлит заживление и может вызвать проблемы в будущем. Не выполняйте никаких действий, которые увеличивают приток крови к пораженному участку, так как это еще больше замедлит процесс заживления.К ним относятся массаж, тепловые растирания, горячий душ, чрезмерное употребление алкоголя и весовая нагрузка.

Вверху: Терапевт, выполняющий оценку колена.

Физиотерапевтическое лечение после перелома мыщелка бедренной кости.

Физиотерапия - важная часть вашей реабилитации, независимо от того, является ли лечение консервативным (без хирургического вмешательства) или требуется операция. Ваша программа будет адаптирована к вашим потребностям и целям и будет включать комбинацию подходов для оптимизации вашего восстановления.Физиотерапия может включать методы мягких тканей и электротерапию. Другие методы лечения включают:


Могут ли переломы мыщелка бедренной кости иметь отдаленные последствия?

Реабилитация после переломов мыщелка бедренной кости будет отличаться в зависимости от лечения травмы. Продолжительность будет увеличена, если потребуется хирургическое вмешательство. Однако если следовать тщательной программе физиотерапии, долгосрочные осложнения должны быть минимальными, и вы сможете вернуться к занятиям спортом или нормальной жизнедеятельности.

Чтобы организовать физиотерапевтическое обследование, позвоните на Physio.co.uk по телефону 0330 088 7800 или закажите онлайн.

.

PPT - Переломы бедренной, большеберцовой и малоберцовой кости PowerPoint Presentation

  • Переломы бедренной, большеберцовой и малоберцовой кости Представлено: доктором Ариком Шторком 2 октября 2002 г.

  • Цели • Клиническая оценка Радиологическая диагностика • Руководство отделения неотложной помощи • Не будут обсуждать переломы бедра (головки бедренной кости, шеи, вертела) - обсуждаются на обходах таза / бедра • Не будут обсуждать переломы дистального отдела большеберцовой кости / бедра - обсуждаются во время обходов лодыжки

  • Переломы бедра

  • Переломы бедренной кости Переломы диафиза бедренной кости • Высокоэнергетическая травма - MVC, велосипед, падение • Растягивающая деформация обычно вызывает поперечные переломы. перелом

  • Перелом диафиза бедренной кости Классификация • Без родов Принятая система • Опишите на основе характеристик • Расположение • Геометрия • Поперечная, косая, спиральная, клиновидная, измельчение

  • Переломы диафиза бедренной кости

  • Переломы диафиза бедренной кости Клинические особенности • Явная деформация связок • 50% коленного сустава • Нервно-сосудистые травмы при закрытых переломах редко • Перелом проксимального отдела 2/3 • Проксимальный фрагмент отведен, согнут и повернут наружу из-за натяжения ягодичных и подвздошно-поясничных мышц вертела • Перелом дистальной 1/3 для вытягивания икроножной мышцы

  • Переломы диафиза бедренной кости ED Management • Перекрестное и типовое для минимум 2 единиц PRBC • Оценка и лечение сосудисто-нервного статуса • D / C тракция (повреждение NV более вероятно от тракции, чем от перелома) • Обезболивание (в / в или блокада бедренного нерва бупивикаином после тщательного неврологического обследования)

  • 9 0050

    Переломы диафиза бедренной кости Окончательное лечение • Тракция • больше не используется • Наружная фиксация • особенно открытые и оскольчатые переломы • Интрамедуллярные стержни • Операция выбора при большинстве переломов • Было показано, что уменьшает количество госпитализаций и полную нетрудоспособность

  • Переломы диафиза бедренной кости Окончательное лечение Соединение трабекул через 5 недель после IM-стержня Формирование каллуса 3 недели после IM-стержня

  • Переломы диафиза бедренной кости Осложнения • Результат в целом хороший, частота сращений близка к 100%.Возможные осложнения включают: • Неправильное соединение • Жировая эмболия • 2–23% изолированных переломов диафиза бедренной кости • Лихорадка, тахикардия, ALOC, респираторный дистресс, петехии • ОРДС • Кровоизлияние (в среднем 1–1,5 л) • Сопутствующая мультисистемная травма • Несоответствие длины конечностей • Компартмент-синдром бедра - редко

  • Переломы коленного сустава • Дистальный отдел бедра • Надмыщелковый • Интрамыщелковый • Мыщелковый • Надколенник • Проксимальный отдел большеберцовой кости • Большеберцовое плато • Большеберцовый отдел позвоночника

  • 03

    Kne-ray Правила Ottawa с травмой колена и одним или несколькими из следующих факторов: • Тупая травма колена у пациента> 55 лет • Болезненность при пальпации головки малоберцовой кости • Изолированная болезненность надколенника • Неспособность согнуть колено под углом 90 градусов • Неспособность сразу нести вес и неспособность выполнить четыре шага в ED

  • Критерии исключения • Изолированные травмы кожи • Пациенты, направленные из другого отделения неотложной помощи или клиники • Травма старше 7 дней • Возвращение пациента для повторной оценки • Отвлекающие травмы • Измененное психическое состояние • Возраст <18 лет • Беременные пациенты • Параплегия

  • Оттавские правила для лодыжек • На основе исследования 1047 травм лодыжки у взрослых • 100% чувствительность • 54% специфичность • снижение рентгенография от 69% до 49% • Сокращение времени в неотложной помощи на 39 минут Stiell IG, Greenberg GH, Wells GA и др.: проспективная проверка правила принятия решения для использования рентгенографии при острых травмах колена.JAMA 275: 611-615, 1996 Stiell IG, Wells GA, Hoag RH, et al: Реализация Оттавского правила колена для использования рентгенографии при острых травмах колена. JAMA 278: 2075-2079, 1997

  • Травмы коленного сустава • Если критерии Оттавы соответствуют рентгеновским снимкам: • Передняя / боковая сторона • Вид «восхода солнца» для пациентов с болезненностью надколенника • Вид под углом / плато для пациентов, неспособных грузоподъемность • обеспечивает лучший обзор мыщелков бедренной кости, бугристости большеберцовой кости, медиального / латерального края надколенника • Вид туннеля для пациентов с подозрением на травму ПКС и перелом большеберцовой кости

  • Правила Питтсбурга для рентгенографий коленного сустава

  • Правила Питтсбурга для

    Рентгенограммы коленного сустава Критерии исключения • Травма старше 6 дней • Изолированные кожные травмы • Переломы или операции на колене в анамнезе • Повторный визит при той же травме

  • Правила Питтсбурга и Оттавы • Более конкретны, чем правила Оттавы (60-80% против 27-49%) • Сопоставимая чувствительность (99% против 97%) • Одно исследование показало, что правила Питтсбурга снизили рентгенографию колена на 52% при одном пропущенном переломе по сравнению с 23% при трех пропущенных. переломы Сиберг Д.К., Йили Д.М., Люкенс Т. и др.: Многоцентровое сравнение двух клинических правил принятия решений для использования рентгенографии при острых травмах колена с высоким риском.Ann Emerg Med 32: 8-13, 1998

  • Переломы дистального отдела бедренной кости

  • Переломы дистального отдела бедренной кости • Нечасто • Результат в результате высокоскоростной травмы (MVC) • Гиперабдукция • Приведение • Гиперэкстензия • Экстензия • Осевая нагрузка травмы мягких тканей • Компартмент-синдром - редко

  • Переломы дистального отдела бедренной кости • Обследование • Боль в колене • деформация • гемартроз • Надмыщелковые переломы • Укороченное бедро и вращение наружу • Четырехглавая мышца оттягивает проксимальный фрагмент вперед • Дистальный фрагмент Gastrocnemius 907 вытягиваний

    Переломы бедренной кости - визуализация • AP • Боковой • Также не забывайте… • AP таза • AP / латерального бедра

  • Переломы дистального отдела бедра • Анатомия • Сосудистые • близко к бедренным / подколенным сосудам • Оценить дистальный пульс • Пальпация на предмет гематомы в подколенной ямке • Неврологический • Большеберцовый нерв - икроножная, подошвенная • Малоберцовая / глубокая Малоберцовые нервы • Обеспечивает передний отдел (тыльное сгибание) • Сенсорный к первой дорсальной межкостной щели

  • Переломы дистального отдела бедренной кости • Надмыщелковый • Внесуставной • Гемартроз отсутствует • Внутримышечный • Внутримышечный • Внутримышечный • Внутрисуставной • Мыщелковый

    • Внутримышечный Переломы дистального отдела бедренной кости

  • Переломы дистального отдела бедренной кости • Нет окончательной системы классификации • Оценить на основании • смещения • измельчения • травмы мягких тканей • нейроваскулярного статуса • поражения суставов • внутрисуставных и внесуставных • открытых и закрытых

  • Переломы дистального отдела бедренной кости • Осложнения - аналогично диафизу бедренной кости • dvt • жировая эмболия • отсроченное сращение / неправильное сращение • вальгусные / варусные деформации • хронический артрит • синдром компартмента • нарушения роста у подростков (65% роста ног из дистального эпифиза бедренной кости !!)

  • Переломы дистального отдела бедренной кости • Лечение • оценка и управление нервно-сосудистым статусом • анальгезия (с учетом блокады бедренного нерва) • иммобилизация • надлежащая инфузионная терапия • направление к ортопеду • окончательное лечение (ORIF или консервативное)

  • Переломы дистального отдела бедренной кости

  • 0004 Перелом дистального отдела бедренной кости 0004

  • Переломы дистального отдела бедренной кости

  • Переломы дистального отдела бедренной кости Чрезмыщелковый перелом через 10 месяцев после ORIF

  • Переломы дистального отдела бедренной кости

    Переломы костей бедренной кости Перелом от

  • 9000 6 Наибольшее сращение сателлита • Наибольший перелом костей переднего сустава •

    • Наибольшее увеличение суставной кости механическое преимущество при разгибании колена • 1% всех переломов у взрослых • 27% происходят во время MVC - от колена к рывку • Большинство переломов надколенника происходят внутри сустава • Поиск сопутствующих травм • Вывих колена / вертлужной впадины • Переломы вертлужной впадины • Переломы бедренной кости

  • Переломы надколенника - механизм • Непрямая травма • Сильное сгибание колена против сжатого квадрицепса • Часто встречаются горизонтальные переломы • Прямая травма • Прямой удар / падение на колено • измельчение

  • Переломы надколенника

  • Переломы надколенника - Px • Боль • Боль • Крепита • Нарушение разгибательного механизма (колено должно быть в состоянии полностью разогнуть против силы тяжести)

  • Переломы надколенника • Визуализация • AP • Боковой • Восход солнца • Тангенциальный вид через согнутое на 45 градусов колено • Показывает небольшие вертикальные переломы надколенника

  • Поперечный перелом надколенника

  • Переломы надколенника - ведение • Без смещения с интактным разгибательным механизмом • иммобилизовать колено в разгибании с частичной опорой x 3 недели • Повторить рентген через 3 недели • Носить еще 3 недели для горизонтального переломы, меньше для вертикальных переломов

  • Надколенник ar Fractures Management • Смещение (разделение кости> 3 мм или нарушение суставной поверхности> 2 мм) • Направление к ортопеду • Натяжная лента / спицы • Возможная пателлэктомия - хирургическое соединение четырехглавой мышцы и сухожилий надколенника

  • Переломы надколенника 58 лет травма приборной панели и раздробление надколенника

  • Переломы надколенника После полной пателлэктомии и восстановления разгибательного механизма

  • Переломы большеберцовой кости • Основная несущая структура нижней части нижней части • Тонкие вышележащие ткани • Часто открытые переломы • Легко перелом в результате прямой травмы

  • Переломы большеберцового плато • также называемый перелом мыщелка большеберцовой кости • Механизм - может быть практически любым… • осевое сжатие • ротация • прямая травма • варусное / вальгусное напряжение • Тривиальный механизм у людей с остеопорозом • Очень часто после пешеходного движения по сравнению с автомобилем - из-за вальгусного / варусного стресса

  • Переломы плато большеберцовой кости • Осмотр • Невозможность перенести нагрузку • Колено слегка согнуто • коленный выпот • Боль в линии суставов • Возможная варусная / вальгусная деформация (особенно.с вдавленными переломами) • сопутствующие травмы связок и мениска • оценить сосудисто-нервный статус

  • Переломы большеберцового плато • Визуализация • если соответствует правилам Оттавы • AP • латеральное (медиальный мыщелок вогнутый, латеральный мыщелок выпуклый) • если пациент не может переносить нагрузку 4 шага • вид под углом • вид плато большеберцовой кости (AP с вертикальной ориентацией 15 градусов)

  • Классификация по Шатцкеру переломов плато большеберцовой кости • 1. Перелом латерального плато без депрессии сустава • 2.Перелом латерального плато с депрессией сустава • 3. Изолированные участки депрессии бокового плато Примечание: 60% - переломы бокового плато (типы I-III)

  • Переломы большеберцового плато Классификация Шацкера

  • Загрузить Подробнее ....

    A Модификация подхода Кунсе и Адамса

    Костно-хрящевые переломы латерального мыщелка бедренной кости часто встречаются у подростков и молодых людей. Обычно они вызваны прямой травмой или скручиванием колена. Мы представляем случай большого костно-хрящевого перелома латерального мыщелка бедренной кости с вовлечением суставной поверхности у 15-летнего мужчины с положительным анамнезом значительного увеличения веса на 5 кг за последние шесть месяцев. Исследования крови показали низкий уровень витамина D и тестостерона с повышенным уровнем щелочной фосфатазы.Достаточная экспозиция была достигнута выполнением Z-пластики аппарата четырехглавой мышцы. Перелом лечили с помощью открытой репозиции и внутренней фиксации винтами Герберта. Было назначено лечение в виде витамина D и кальция вместе с тестостероном. После операции была разрешена полная нагрузка через три месяца. Через год наблюдения у пациента наблюдается хорошая функция четырехглавой мышцы без какой-либо мышечной слабости.

    1. Клинического случай

    Пятнадцать-летний мальчик выдержал тривиальную травму левого колена во время поворота на весовом коленном суставе.Он пожаловался на сильную боль и опухоль вокруг коленного сустава, а также на неспособность выдерживать нагрузку на поврежденную конечность. При осмотре выявлено согнутое положение коленного сустава. Выявлена ​​болезненность над латеральным мыщелком бедра при ограниченных движениях. Никакой нестабильности не обнаружено. Все связочные пробы в норме. Обычная передняя и боковая рентгенограммы показали большой костно-хрящевой перелом латерального мыщелка бедренной кости (Рисунки 1 (a) и 1 (b)). Компьютерная томография с 3D-реконструкцией была проведена, чтобы понять анатомию перелома и исключить любые сопутствующие травмы (Рисунки 2 (a), 2 (b), 2 (c) и 2 (d)).

    Пациент был обследован, поскольку сила травмы была недостаточной, чтобы вызвать травматический перелом. Уровни витамина D в сыворотке составляли 13,8 нг / мл (нормальный = выше 80 нг / мл), а уровень тестостерона в сыворотке 0,93 нг / мл вместе с уровнями щелочной фосфатазы увеличился до 187 с нормального диапазона 40–120. Следовательно, мы почувствовали, что это патологический перелом.

    Мы остановились на открытой репозиции и внутренней фиксации перелома, поскольку при артроскопии введение винтов Герберта перпендикулярно месту перелома было невозможно.Была взята кожа передней средней линии. Кожный лоскут был приподнят в основном на боковой стороне, чтобы облегчить обнажение. Выполнена латеральная парапателлярная артротомия. При таком подходе воздействие было недостаточным (рис. 3). Хотя передняя часть фрагмента перелома была четко видна, задняя часть фрагмента перелома и его ложе на мыщелке бедренной кости не были видны достаточно, чтобы выполнить анатомическую репозицию ни при сгибании, ни при разгибании. Пространства, полученного в результате этого воздействия, было недостаточно для размещения инструментов для установки винтов Герберта в направлении, перпендикулярном направлению трещины.Мы обсудили на столе вариант иссечения инфрапателлярной жировой подушечки и пришли к выводу, что это позволит более четко обнажить переднюю часть перелома, но визуализация задней части все равно будет недостаточной.


    Таким образом, чтобы получить хорошую экспозицию для анатомической репозиции и жесткой фиксации, а также чтобы получить пространство для использования инструмента определенной фиксации, была выполнена Z-пластика четырехглавой мышцы (рис. 4, модификация подхода Кунса и Адама) . При Z-пластике была четко видна задняя часть латерального мыщелка бедренной кости (рис. 5 (а)) и хорошо видно ложе перелома (рис. 5 (б)).Была выполнена анатомическая репозиция перелома, и перелом был временно зафиксирован с помощью спицы 1,2 мм (Рисунок 6). Определенная и стабильная фиксация винтами Герберта была выполнена (рис. 7) в соответствии с принципами АО для внутрисуставных переломов. Постфиксационная четырехглавая мышца надежно ушита (рис. 8).





    Сделаны немедленные послеоперационные рентгенограммы. Достигнута хорошая анатомическая репозиция со стабильной фиксацией (рис. 9).Пациент был немедленно мобилизован в постели, поскольку четырехглавый аппарат был надежно зафиксирован. Пациенту было рекомендовано делать активные движения в коленном суставе, и в течение трех месяцев после операции рекомендовалось не носить вес. Через год последующего наблюдения пациент контролировал все виды деятельности, включая спорт, без какого-либо дефицита или слабости четырехглавых мышц. Рентгенограммы показывают хорошее заживление без каких-либо изменений суставного хряща или субхондральной кости (рисунки 10 (a) и 10 (b)).



    (а) Вид спереди
    (б) Вид сбоку
    (а) Вид спереди
    (b) Вид сбоку
    2.Обсуждение

    Большие костно-хрящевые переломы встречаются редко. При подозрении на костно-хрящевой перелом необходимо получить переднезаднюю, боковую, горизонтальную, туннельную и косую рентгенограммы, поскольку ранняя диагностика важна для первичной фиксации [1, 2]. Несмещенные костно-хрящевые переломы у детей часто успешно лечат консервативными методами. Переломы костно-хрящевой кости со смещением подлежат оперативному лечению. Оперативное вмешательство должно быть выполнено незамедлительно, чтобы предотвратить дальнейшее повреждение сустава.Часто осколки настолько малы, что исправить их невозможно; они должны быть вырезаны. Mathewson и Dandy [3] рекомендовали раннее первичное восстановление больших костно-хрящевых переломов, так как суставная поверхность начинает заполняться фиброхрящом в течение десяти дней после травмы.

    Обычный доступ к обнажению коленного сустава - это передний срединный разрез кожи и латеральная или медиальная парапателлярная артротомия. Хотя, когда перелом затрагивает большую часть задней суставной поверхности, экспозиция при таком доступе очень ограничена, а места для использования любой техники фиксации недостаточно.

    Были описаны различные подходы для получения хорошей экспозиции. Кунсе и Адамс первоначально описали подход с отложением надколенника, при котором они использовали парамедианный разрез кожи. Артротомия выполнялась путем выполнения перевернутого V-образного разреза с вершиной на 1 см выше верхнего полюса надколенника. Вскоре они изменили разрез кожи на разрез по передней средней линии и медиальную парапателлярную артротомию. Второй разрез выполнен под 45 ° от вершины сухожилия четырехглавой мышцы на латеральную сторону [4].

    Инсолл модифицировал технику, сделав надрез на четырехглавую мышцу [5].Другая методика описывает остеотомию бугорка большеберцовой кости с отражением всего четырехглавого аппарата [6, 7]. Однако при использовании всех этих техник очень часто была слабость четырехглавой мышцы. Сообщалось также о несращении бугорка большеберцовой кости при остеотомии бугорка большеберцовой кости [6].

    Мы использовали другую технику, выполнив Z-пластику сухожилия четырехглавой мышцы с расширением латерального парапателлярного артротомического разреза. Пациент имел мощность четырехглавой мышцы пятой степени при последующих посещениях и не сообщал о какой-либо слабости мышечной силы.

    МРТ или компьютерная томография неинвазивны и могут очень хорошо показать эти переломы, но могут использоваться только для диагностики. КТ помогает определить размер и местоположение фрагмента, а также место его происхождения. Целью первичной фиксации является восстановление поверхности сустава и предотвращение вторичного остеоартроза. Фиксация крупных костно-хрящевых переломов может быть достигнута с помощью металлических штифтов, штифтов кортикальной кости аллотрансплантата, винтов Герберта, рассасывающихся швов и биоразлагаемых винтов [8, 9]. Возможными, но редкими долгосрочными последствиями использования биоразлагаемых винтов являются синовит, остеосклероз, асептический отек и остеолитические рентгенологические изменения.Дефект является как костным, так и хрящевым, поэтому методы «шлифовки» хряща или стимуляции костного мозга, такие как микропереломы, сверление и имплантация аутологичных хондроцитов [10], вряд ли будут успешными. Отдаленный результат мозаичной пластики при большом костно-хрящевом поражении непредсказуем [11], и этот метод имеет осложнения на донорском участке.

    3. Заключение

    Z-пластика квадрицепса является эффективной альтернативной техникой для получения адекватной экспозиции и, следовательно, позволяет анатомически уменьшить перелом и обеспечивает широкую зону воздействия для фиксации.

    С помощью этой техники в послеоперационном периоде можно добиться хорошей функции четырехглавой мышцы без какой-либо слабости четырехглавой мышцы. Ранняя фиксация этих травм дает наилучшие результаты.

    Авторские права

    Авторские права © 2011 Санджай Агарвала и др. Это статья в открытом доступе, распространяемая по лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.

    .

    Синдром подвздошно-большеберцового бандажа: частый источник боли в коленях

    РАЗИБ ХАУНД, доктор медицины, Медицинский факультет Университета Брауна, Провиденс, Род-Айленд

    ШАРОН Х. ФЛИНН, доктор медицины, Медицинская группа Орегона / Больничная служба, Юджин, Орегон

    Я семейный врач. , 15 апреля 2005 г .; 71 (8): 1545-1550.

    Синдром подвздошно-большеберцового бандажа - распространенная травма колена. Наиболее частым симптомом является боковая боль в колене, вызванная воспалением дистальной части подвздошно-большеберцовой перевязи. Подвздошно-большеберцовая полоса представляет собой толстую полосу фасции, которая пересекает тазобедренный сустав и распространяется дистально, чтобы прикрепиться к надколеннику, большеберцовой кости и сухожилию двуглавой мышцы бедра.У некоторых спортсменов повторяющееся сгибание и разгибание колена вызывает раздражение и воспаление дистального отдела подвздошно-большеберцовой связки, что приводит к диффузной боковой боли в колене. Синдром подвздошно-большеберцового бандажа может вызвать серьезные осложнения и привести к прекращению физических упражнений. Хотя синдром подвздошно-большеберцового бандажа легко диагностируется клинически, его может быть чрезвычайно сложно лечить. Лечение требует активного участия пациента и соблюдения модификаций активности. Большинство пациентов реагируют на консервативное лечение, включающее растяжение подвздошно-большеберцового бандажа, укрепление средней ягодичной мышцы и изменение режима тренировок.Следует рассмотреть возможность инъекций кортикостероидов, если видимый отек или боль при ходьбе сохраняется более трех дней после начала лечения. Небольшой процент пациентов невосприимчив к консервативному лечению, и им может потребоваться хирургическое удаление подвздошно-большеберцового бандажа.

    Синдром подвздошно-большеберцовой перевязи - распространенная травма колена, которая обычно проявляется в виде боковой боли в колене, вызванной воспалением дистальной части подвздошно-большеберцовой перевязи; иногда, однако, подвздошно-большеберцовая связка воспаляется в проксимальном месте и вызывает отраженную боль в бедре.Подвздошно-большеберцовая связка представляет собой толстую полосу фасции, которая образуется проксимально за счет слияния фасций сгибателей, разгибателей и отводящих мышц бедра. Полоса начинается от бокового гребня подвздошной кости и распространяется дистально до надколенника, большеберцовой кости и сухожилия двуглавой мышцы бедра (рис. 1) .1

    Посмотреть / распечатать таблицу

    Сила рекомендаций
    Ключевые клинические рекомендации Этикетка Список литературы

    Слабость отводящего тазобедренного сустава, по-видимому, способствует развитию синдрома подвздошно-большеберцовой связки.Укрепление отводящих мышц бедра привело к улучшению симптомов.

    B

    6

    Силовые тренировки должны быть неотъемлемой частью любого режима бегуна; однако у пациентов с синдромом подвздошно-большеберцовой перевязи особое внимание следует уделять средней ягодичной мышце.

    B

    6

    Растяжение, показанное на Рисунке 4C, неизменно было наиболее эффективным для увеличения длины подвздошно-большеберцового бандажа в исследовании опытных бегунов на длинные дистанции.

    B

    9

    В ретроспективном исследовании 45 пациентов, перенесших хирургическое удаление подвздошно-большеберцового бандажа, 84 процента пациентов сообщили, что их результаты операции были хорошими или отличными.

    B

    10

    Сила рекомендаций
    Ключевая клиническая рекомендация Этикетка Ссылки

    Слабость абдуктора бедра, по-видимому, способствует развитию подвздошной связки синдром.Укрепление отводящих мышц бедра привело к улучшению симптомов.

    B

    6

    Силовые тренировки должны быть неотъемлемой частью любого режима бегуна; однако у пациентов с синдромом подвздошно-большеберцовой перевязи особое внимание следует уделять средней ягодичной мышце.

    B

    6

    Растяжение, показанное на Рисунке 4C, неизменно было наиболее эффективным для увеличения длины подвздошно-большеберцового бандажа в исследовании опытных бегунов на длинные дистанции.

    B

    9

    В ретроспективном исследовании 45 пациентов, перенесших хирургическое удаление подвздошно-большеберцового бандажа, 84 процента пациентов сообщили, что их результаты операции были хорошими или отличными.

    B

    10

    Просмотр / печать Рисунок

    РИСУНОК 1.

    Подвздошно-большеберцовая полоса представляет собой толстую полосу фасции, которая проходит вдоль боковой поверхности бедра от подвздошной кости. гребень до колена.


    РИСУНОК 1.

    Подвздошно-большеберцовый бандаж представляет собой толстую полосу фасции, которая тянется вдоль боковой поверхности бедра от гребня подвздошной кости до колена.

    Синдром подвздошно-большеберцовой перевязи часто встречается у бегунов и велосипедистов и вызывается сочетанием чрезмерного использования и биомеханических факторов. Синдром может вызвать значительную заболеваемость; Однако большинство пациентов реагируют на консервативный подход к лечению, который включает растяжку и изменение режима тренировок.

    Этиология

    Синдром подвздошно-большеберцового бандажа вызывается чрезмерным трением дистального подвздошно-большеберцового бандажа, когда он скользит по латеральному надмыщелку бедренной кости во время повторяющихся сгибаний и разгибаний колена, что приводит к трению и потенциальному раздражению.У пациентов с синдромом подвздошно-большеберцовой ленты исследования магнитно-резонансной томографии (МРТ) показали, что дистальная часть подвздошно-большеберцовой ленты утолщается, а потенциальное пространство в глубине подвздошно-большеберцовой ленты над бедренным надмыщелком воспаляется и заполняется жидкостью.2

    патофизиологии непонятно, почему этот синдром поражает не всех спортсменов. Немногочисленные исследования3–7 показали прямую связь между биомеханическими факторами и развитием синдрома подвздошно-большеберцовой ленты.Считалось, что чрезмерная пронация, вызывающая внутреннее вращение большеберцовой кости и повышенное напряжение в подвздошно-большеберцовой связке, является фактором развития синдрома подвздошно-большеберцовой связки; однако литература не поддерживает эту теорию.

    Некоторые обсервационные исследования4,6 выявили потенциальные факторы риска развития синдрома подвздошно-большеберцового бандажа, в том числе следующие: наличие ранее существовавшего натяжения подвздошно-большеберцового бандажа; высокий недельный пробег; время, потраченное на ходьбу или бег по дорожке; интервальная тренировка; и мышечная слабость разгибателей колена, сгибателей колена и отводящих мышц бедра.Слабость отводящего тазобедренного сустава, по-видимому, способствует развитию синдрома подвздошно-большеберцовой связки. Укрепление отводящих мышц бедра привело к улучшению симптомов6.

    Клиническая картина

    Первичной первичной жалобой у пациентов с синдромом подвздошно-большеберцового бандажа является диффузная боль в латеральной части колена. Эти пациенты часто не могут определить одну конкретную область болезненности, но склонны использовать ладонь, чтобы указать на боль по всей боковой поверхности колена.Со временем и при постоянной активности начальная латеральная боль перерастает в более болезненный, резкий и локальный дискомфорт над латеральным надмыщелком бедренной кости и / или латеральным бугорком большеберцовой кости. Как правило, боль начинается после завершения пробежки или через несколько минут после нее; однако по мере того, как подвздошно-большеберцовый бандаж становится все более раздраженным, симптомы обычно начинаются раньше во время тренировки и могут возникать даже в состоянии покоя. Пациенты часто отмечают, что боль усиливается при беге с холма, увеличении шага или длительном сидении с согнутым коленом.7 Дифференциальный диагноз боковой боли в колене приведен в таблице 1.

    Просмотр / печать таблицы

    ТАБЛИЦА 1
    Дифференциальная диагностика боковой боли в колене

    Тендинопатия двуглавой мышцы бедра

    Дегенеративная болезнь суставов

    Растяжение боковых коллатеральных связок

    Боковой разрыв мениска

    Миофасциальная боль

    Синдром пателлофеморального стресса

    5 Тенденция надпочечников

    5 боль от поясничного отдела позвоночника

    Стресс-перелом

    Растяжение верхнего тибиофибулярного сустава

    ТАБЛИЦА 1
    Дифференциальная диагностика боковой боли в колене

    Тендинопатия двуглавой мышцы бедра 03

    Дегенеративное заболевание суставов

    Растяжение боковых коллатеральных связок

    Боковой разрыв мениска

    Миофасциальная боль

    Миофасциальная боль

    Моральный стресс

    Подколенная тендинопатия

    Отмеченная боль в поясничном отделе позвоночника

    Стресс-перелом

    Растяжение верхнего тибиофибулярного сустава

    Физический осмотр

    9000 пациентов с болезненным синдромом пальпация бокового колена примерно на 2 см выше линии сустава.Болезненность часто усиливается, когда пациент находится в положении стоя и колено согнуто до 30 градусов. Под этим углом подвздошно-большеберцовый бандаж скользит по мыщелку бедренной кости и подвергается максимальному напряжению, воспроизводя, таким образом, симптомы пациента.1,6 Отек может быть отмечен на дистальном подвздошно-большеберцовом бандаже, а тщательная пальпация пораженной конечности может выявить несколько триггерных точек в широкая мышца бедра, средняя ягодичная мышца и двуглавая мышца бедра. Пальпация этих триггерных точек может вызвать отраженную боль в боковой части пораженного колена.Следует оценивать силу нижних конечностей, уделяя особое внимание осмотру разгибателей колена, сгибателей колена и отводящих мышц бедра. Слабость этих групп мышц была связана с развитием синдрома подвздошно-большеберцового бандажа. 4,6,7

    Для оценки плотности подвздошно-большеберцового бандажа можно использовать тест Обера (рис. 2). Когда пациент лежит на боку здоровой стороной вниз, а непораженные бедро и колено находятся под углом 90 градусов, исследователь стабилизирует таз, затем отводит и разгибает пораженную ногу до тех пор, пока она не выровняется с остальным телом пациента.Пораженная нога опускается на отведение. Если подвздошно-большеберцовый бандаж имеет нормальную длину и не затронут, нога будет приведена, и пациент не будет испытывать боли. Если подвздошно-большеберцовый бандаж натянут, нога останется в отведенном положении, и у пациента может возникнуть латеральная боль в колене.1,6,8 Плотный подвздошно-большеберцовый бандаж способствует избыточному трению, накладываемому на подвздошно-большеберцовый бандаж, когда он скользит по мыщелку бедренной кости. при сгибании и разгибании колена.

    Просмотр / печать Рисунок

    РИСУНОК 2

    Тест Обера.Пациент ложится здоровой стороной вниз, а непораженные бедро и колено расположены под углом 90 градусов. Если подвздошно-большеберцовый бандаж натянут, пациенту будет трудно привести ногу за пределы средней линии, и может возникнуть боль в боковом колене (стрелки).


    РИСУНОК 2

    Тест Обера. Пациент ложится здоровой стороной вниз, а непораженные бедро и колено расположены под углом 90 градусов. Если подвздошно-большеберцовый бандаж натянут, пациенту будет трудно привести ногу за пределы средней линии, и может возникнуть боль в боковом колене (стрелки).

    Клинический диагноз ставится на основании анамнеза и физического осмотра. Если диагноз вызывает сомнения или подозревается другая патология суставов, МРТ может помочь в диагностике и предоставить дополнительную информацию о пациентах, которым предстоит операция. У пациентов с синдромом подвздошно-большеберцового бандажа МРТ показывает утолщение подвздошно-большеберцового бандажа над латеральным надмыщелком бедренной кости и часто обнаруживает скопление жидкости глубоко в подвздошно-большеберцовый бандаж в той же области.2

    Лечение

    Лечение требует модификации активности, массажа и растяжения, а также укрепление пораженной конечности.Цель состоит в том, чтобы свести к минимуму трение подвздошно-большеберцового бандажа, когда он скользит по мыщелку бедренной кости. Пациента можно направить к физиотерапевту, который обучен лечению синдрома подвздошно-большеберцового бандажа. Большинство бегунов с небольшим пробегом реагируют на режим противовоспалительных препаратов и растяжку; тем не менее, конкурентоспособным бегунам или бегунам с большим пробегом может потребоваться более комплексная программа лечения.

    Первоначальной целью лечения должно быть облегчение воспаления с помощью льда и противовоспалительных препаратов.Обучение пациентов и изменение их деятельности имеют решающее значение для успешного лечения. Любая деятельность, требующая многократного сгибания и разгибания колен, запрещена. Во время лечения пациент может плавать для поддержания здоровья сердечно-сосудистой системы. Если видимый отек или боль при ходьбе сохраняются более трех дней после начала лечения, следует рассмотреть возможность местной инъекции кортикостероидов6 (рис. 3).

    Просмотр / печать Рисунок

    РИСУНОК 3

    Инъекция кортикостероидов при синдроме подвздошно-большеберцовой связки.Бугорок Герди и мыщелок бедренной кости отмечены как ориентиры. Когда пациент находится в положении лежа на спине или на боку, игла вводится в точке максимальной болезненности над мыщелком бедренной кости.


    РИСУНОК 3

    Инъекция кортикостероидов при синдроме подвздошно-большеберцовой ленты. Бугорок Герди и мыщелок бедренной кости отмечены как ориентиры. Когда пациент находится в положении лежа на спине или на боку, игла вводится в точке максимальной болезненности над мыщелком бедренной кости.

    По мере уменьшения острого воспаления пациенту следует начать режим растяжки, в котором основное внимание уделяется подвздошно-большеберцовой ленте, а также сгибателям бедра и подошвенным сгибателям. Обычные растяжки подвздошно-большеберцового бандажа (рис. 4) оценивали на предмет их эффективности при растяжении бандажа. Растяжка, показанная на Рисунке 4C, неизменно была наиболее эффективной для увеличения длины подвздошно-большеберцовой ленты в исследовании9 опытных бегунов на длинные дистанции. Хотя это исследование9 демонстрирует эффективность растяжения подвздошно-большеберцового бандажа, участники исследования не страдали синдромом подвздошно-большеберцового бандажа, и исследования не продемонстрировали, что растяжение ускоряет выздоровление от синдрома.


    РИСУНОК 4

    Растяжения правой подвздошно-большеберцовой ленты

    Как только пациент сможет выполнять растяжку без боли, следует начать программу укрепления. Силовые тренировки должны быть неотъемлемой частью режима любого бегуна; однако у пациентов с синдромом подвздошно-большеберцовой перевязи особое внимание следует уделять средней ягодичной мышце.6 Укрепляющее упражнение, направленное на среднюю ягодичную мышцу, показано на рисунке 5.

    Просмотреть / распечатать рисунок

    Упражнение на укрепление средней правой ягодичной мышцы в позе с весовой нагрузкой.(A) Пациент встает на платформу и медленно опускает левую ногу к земле. (B) За счет сокращения средней правой ягодичной мышцы пациент поднимает ногу, возвращая таз в горизонтальное положение.


    РИСУНОК 5

    Упражнение для укрепления правой средней ягодичной мышцы в положении с опорой на вес. (A) Пациент встает на платформу и медленно опускает левую ногу к земле. (B) За счет сокращения средней правой ягодичной мышцы пациент поднимает ногу, возвращая таз в горизонтальное положение.

    Бег следует возобновлять только после того, как пациент сможет без боли выполнять все силовые упражнения. Возвращение к бегу должно быть постепенным, начиная с легкого темпа по ровной поверхности. Если пациент может переносить этот вид бега без боли, пробег можно увеличивать медленно. В течение первой недели пациенты должны бегать только через день, начиная с легких спринтов по ровной поверхности. У большинства пациентов улучшение наступает в течение трех-шести недель, если они соблюдают свои ограничения на растяжку и активность.1

    Пациентам, не отвечающим на консервативное лечение, следует рассмотреть возможность хирургического вмешательства. Наиболее распространенный подход состоит в том, чтобы освободить 2 см задней части подвздошно-большеберцовой связки, где она проходит над латеральным надмыщелком бедренной кости. В ретроспективном исследовании10 45 пациентов, перенесших хирургическое удаление подвздошно-большеберцового бандажа, 84 процента пациентов сообщили, что их результаты операции были хорошими или превосходными.

    .

    Смотрите также