.
.

Вытяжение при переломе вертлужной впадины


Перелом вертлужной впадины - причины, симптомы, диагностика и лечение

Перелом вертлужной впадины – это нарушение целостности таза в области суставной ямки тазобедренного сустава. Может сочетаться с вывихом тазобедренного сустава и переломом шейки бедра. Проявляется болями, вынужденным положением и нарушением функции конечности. Для подтверждения диагноза используется рентгенография и КТ тазобедренного сустава. Лечение чаще консервативное - скелетное вытяжение, физиотерапия. При тяжелых повреждениях и неэффективности консервативных мероприятий показано хирургическое вмешательство.

Общие сведения

Перелом вертлужной впадины – сложное повреждение, составляющее 15-16% от общего числа переломов костей таза. Вертлужная впадина участвует в образовании тазобедренного сустава, поэтому повреждения данной области нередко становятся причиной развития тяжелого посттравматического коксартроза. Обязательным условием благополучного исхода является точное восстановление анатомической конфигурации вертлужной впадины и надежная фиксация отломков. Лечение осуществляют врачи-травматологи.

Перелом вертлужной впадины

Причины

Травма обычно возникает в результате дорожно-транспортных происшествий, реже – в результате падений с высоты, что обусловливает высокую частоту сочетанных повреждений. Переломы вертлужной впадины часто сочетаются с вывихом тазобедренного сустава, переломами шейки или головки бедренной кости. Возможны также повреждения других областей таза (в том числе – с нарушением непрерывности тазового кольца), переломы костей конечностей, переломы ребер, повреждения грудной клетки, ЧМТ, тупая травма живота, повреждение почек и разрыв мочевого пузыря.

Патанатомия

Вертлужная впадина расположена в месте соединения трех тазовых костей (седалищной, лобковой и подвздошной) и имеет форму полусферы. Ее центральная часть соединяется с головкой бедренной кости, образуя тазобедренный сустав. Различают свод или крышу, две стенки (переднюю и заднюю) и две колонны (переднюю и заднюю) вертлужной впадины. Колонны обеспечивают прочность данного анатомического образования и соединяются между собой в области свода, образуя перевернутую букву Y.

Классификация

Все переломы вертлужной впадины в травматологии и ортопедии делятся на простые и сложные. Простые включают в себя поперечный перелом, перелом передней колонны, перелом передней стенки, перелом задней колонны и перелом задней стенки. При сложных повреждениях линия излома проходит через два или более элемента вертлужной впадины. К числу сложных переломов относят полные переломы обеих колонн, задний поперечный перелом в сочетании с повреждением задней колонны, Т-образный перелом, перелом задней стенки в сочетании с поперечным переломом, а также одновременный перелом задней стенки и задней колонны.

Симптомы перелома

Пациенты жалуются на боли в области тазобедренного сустава или паховой области. Конечность находится в вынужденном положении, напоминающем клиническую картину, наблюдаемую при вывихе тазобедренного сустава: нога укорочена и ротирована кнаружи. Опора невозможна, движения резко ограничены. При изолированных повреждениях состояние пациента обычно остается стабильным. При сочетании с другими травмами возможны нарушения гемодинамики и развитие травматического шока.

Диагностика

Для уточнения диагноза выполняют обзорную рентгенографию таза и рентгенографию поврежденного сустава в трех дополнительных проекциях. По возможности пациента направляют на КТ таза, поскольку эта методика позволяет более точно оценить тяжесть травмы и характер смещения отломков. Диагностическая ценность компьютерной томографии возрастает при повреждениях задней колонны и оскольчатых переломах.

КТ таза. Перелом вертлужной впадины справа со смещением отломков.

Для исключения открытого перелома проводят вагинальное или ректальное исследование. Поскольку данная травма в 30% случаев сочетается с повреждением седалищного нерва, больным назначают консультацию невролога или нейрохирурга для точной оценки неврологического статуса.

Лечение перелома вертлужной впадины

Консервативное лечение

Лечение осуществляется в условиях травматологического отделения. Тактика лечения во многом зависит от наличия или отсутствия вывиха тазобедренного сустава. При наличии вывиха производят его экстренное вправление под общим наркозом. Если вывих склонен к рецидивированию, накладывают скелетное вытяжение за надмыщелки бедра. В дальнейшем при смещении в области крыши не более 3 мм, отсутствии внутрисуставных отломков и сохранении конгруэнтности суставных поверхностей показана консервативная терапия – скелетное вытяжение в течение 4-8 недель. Пациенту назначают обезболивающие, УВЧ и ЛФК. Чтобы убедиться в сохранении правильного положения отломков, выполняют повторные рентгеновские снимки в динамике.

Хирургическое лечение

Показанием к хирургическому вмешательству являются крупные внутрисуставные отломки, крупный фрагмент задней стенки, смещение отломков в области впадины более чем на 2-3 мм и невозможность удержания фрагментов при помощи скелетного вытяжения. Операция проводится в течение 2 недель после поступления, после полного обследования пациента. Обязательным условием является компенсированное состояние больного.

В отдельных случаях хирургические вмешательства осуществляются в экстренном порядке. Показаниями к экстренной операции являются открытые переломы, невправимый задний вывих бедренной кости, признаки повреждения седалищного нерва, обширная отслойка мягких тканей и смещение головки бедра к центру, по направлению к подвздошной кости. Оперативные вмешательства осуществляются только после стабилизации гемодинамики и при отсутствии симптомов травматического шока.

Для фиксации отломков при реконструкции вертлужной впадины используют специальные стягивающие винты и опорные пластины. В послеоперационном периоде проводят профилактику образования тромбов и гетеротопических оссификатов. При удовлетворительном состоянии пациента проводят мероприятия по его активизации, назначают ЛФК (пассивные и активные движения в суставе без осевой нагрузки). Полную нагрузку на пострадавшую конечность разрешают после появления рентгенологических признаков образования костной мозоли, обычно – через 8-12 нед. после операции.

Прогноз и профилактика

При адекватном восстановлении конфигурации вертлужной впадины прогноз достаточно благоприятный. Самым распространенным осложнением является гетеротопическая оссификация, которая по различным данным наблюдается у 3-69% больных. Из-за интенсивного воздействия на ткани в ходе операции в отдельных случаях может развиваться парез ветвей седалищного, бедренного и верхнего ягодичного нерва. В 7% случаев формируется участок аваскулярного некроза (обычно – при повреждениях задних отделов вертлужной впадины, возникших вследствие высокоэнергетической травмы). Профилактика заключается в предупреждении автодорожных происшествий и производственных травм.

переломов вертлужной впадины у взрослых || Ортопедическая хирургия

Определение

Презентация регистратора-ортопеда Western Health -
Переломы таза и вертлужной впадины от доктора Питера Мура


Заболеваемость

Классификация

Этиология

Патология

Костная анатомия

Вертлужную впадину можно разделить на две колонны, переднюю и заднюю

  1. Передняя колонка
    • Передний край крыла подвздошной кости
    • Края таза полностью
    • Передняя стенка вертлужной впадины
    • Верхняя ветвь лобковой кости
  2. Задняя колонна
    • Седалищная выемка большая
    • Седалищная выемка малая
    • Задняя стенка вертлужной впадины
    • Большая часть поверхности четырехугольника
    • Бугристость седалищной кости

Judet & Letournel считает, что вертлужная впадина расположена в полости дуги, образованной двумя костными столбиками, одним передним и другим задним.

Задний столбец также называется подвздошно-ишиальным столбцом, а передний столбец подвздошно-лобковой области

Биомеханика нормального бедра

Патологоанатомия и классификация

История

Экзамен

Расследования

Рентгеновские лучи

КТ

Лечение

Безоперационное лечение

Оперативный

Хирургические доступы при переломах вертлужной впадины
Подход
Кохер-Лангенбек лучший доступ к задней колонне
подвздошно-паховый доступ передняя колонна и внутренняя поверхность безымянной кости.
расширенный подвздошно-бедренный доступ лучший одновременный подход к обоим столбцам, но:
  • Доступ к передней колонке хуже, чем подвздошно-паховый доступ
  • Самое длительное послеоперационное восстановление
  • Самая высокая частота образования эктопической кости
  • Самая высокая кровопотеря

Подход Кохера-Лангенбека

Подвздошно-паховый доступ

Расширенный подвздошно-бедренный доступ

Трехлучевой транстротехнический

Краткое описание выбора разреза

Подвздошно-паховый доступ
  1. Передняя стенка
  2. Передняя стойка
  3. Передняя колонна-задняя гемитрансверсальная
Кохер-Лангенбек
  1. Задняя стенка
  2. Задняя колонка
  3. Задняя колонна-задняя стенка
Ситуационный
  1. Поперечные переломы
    • Kocher-Langenbeck, за исключением случаев, когда линия перелома пересекает вертлужную впадину от проксимального переднего до дистального заднего и наибольшее смещение кпереди, выберите подвздошно-паховый доступ
  2. Переломы поперечно-задней стенки, Т-образные переломы
    • Кохера-Лангенбека, если перелом не выглядит очень сложным, и в этом случае можно использовать расширенный подвздошно-бедренный доступ
  3. Переломы обеих колонн
    • Подвздошно-паховый, если перелом не выглядит очень сложным, и в этом случае выберите расширенный подвздошно-бедренный доступ

Пара пунктов по методам редукции

Осложнения

Прогноз

Возможные последствия перелома вертлужной впадины

  1. Посттравматический остеоартроз
  2. AVN
  3. Несращение вертлужной впадины
  4. Протрузио
  5. Несоответствие длины ног
  6. Паралич нерва

Оценка результатов

Результаты

.

Переломы таза / вертлужной впадины

Переломы таза или вертлужной впадины тазобедренного сустава относятся к числу наиболее серьезных травм, которые лечат хирурги-ортопеды. Часто в результате травмы, такой как автомобильная авария или неудачное падение, переломы таза и вертлужной впадины требуют быстрого и точного лечения, а в некоторых случаях - одной или нескольких хирургических процедур. Этим травмам подвержены люди любого возраста. Кроме того, у некоторых пожилых пациентов с хрупкими костями из-за остеопороза развиваются переломы таза и вертлужной впадины с меньшим ударным падением.

Обзор перелома таза

Сложную природу этих переломов можно лучше понять, изучив анатомию. таз состоит из нескольких костей (подвздошная, седалищная и лобковая кости), которые образуют костное кольцо, соединяющееся в лобковом симфизе спереди и крестце (кость, расположенная в нижнем конце позвоночника) сзади. . Вместе с рядом связок и мышц кости таза поддерживают вес верхней части тела и опираются на тазобедренные суставы.Таз защищает органы брюшной полости, включая кишечник и мочевой пузырь, а также основные нервы и кровеносные сосуды. Переломы костей таза могут возникать в любом месте костей в зависимости от характера аварии и места удара.


Рентгенограмма нормального таза


Рентгенограмма таза с переломом лонной кости

Вертлужная впадина относится к части таза, которая соприкасается с верхним концом бедренной кости (головка бедренной кости, образующая тазобедренный сустав.В здоровом бедре эти две кости соединяются вместе, как мяч и чашка, в которых мяч свободно вращается в чашке. Хрящ выстилает кости там, где они встречаются в суставе, и при движении между поверхностями возникает небольшое трение.


Анатомическое изображение вертлужной впадины

Большинство людей используют термин «перелом бедра» для обозначения перелома шаровой стороны сустава, то есть перелома одной из двух частей бедренной кости:

В этом разделе мы говорим конкретно о переломе чашки или вертлужной впадины .Переломы вертлужной впадины труднее лечить, потому что доступ к этой кости затруднен, а также из-за близости вертлужной впадины к основным кровеносным сосудам ног, седалищному нерву (главный нерв, который выходит из нижней части позвоночника и обеспечивает чувствительность и движение. ноге и ступне), кишечнику, мочеточнику и мочевому пузырю. В отличие от перелома бедра, который относительно легко поддается лечению, для восстановления перелома вертлужной впадины хирург-ортопед должен, по сути, исправить сломанные кости изнутри.

При переломах этого типа головка бедренной кости часто проходит через вертлужную впадину из-за удара при падении или несчастном случае. Если головка бедренной кости оказывается за пределами вертлужной впадины, это называется вывихом тазобедренного сустава. У некоторых пациентов есть и перелом, и вывих.


Рентгенограмма левого бедра, демонстрирующая задний вывих бедра с переломом вертлужной впадины типа
задней стенки

К сожалению, пациенты с переломами таза и / или вертлужной впадины почти всегда также получают серьезные повреждения окружающих мягких тканей (кожи и мышц) и сосудисто-нервных структур (нервы, артерии и вены).Кроме того, особенно при переломах костей таза, соседние органы могут быть серьезно повреждены. При обоих типах переломов существует значительное кровотечение и риск повреждения нервов.

У пациентов с множественными травмами лечение начинается с бригады травматологов на месте происшествия, а затем в отделении неотложной помощи - бригады общих хирургов, анестезиологов и медсестер - которые работают вместе, чтобы остановить кровотечение, устранить повреждения головы и груди, и другие органы, которые могли быть затронуты, такие как мочевой пузырь и кишечник, а также для стабилизации сломанных костей.Во время этой ранней реанимационной фазы лечения хирургу-ортопеду может потребоваться стабилизация перелома с помощью внешнего каркаса, чтобы временно удерживать кости в правильном положении, пока решаются другие проблемы. Это называется временной внешней фиксацией . Хирурги конструируют эти каркасы, используя стальные штифты, которые вставляются в кость и соединяются зажимами и стержнями, и могут сделать это очень быстро.


Рентгенограмма таза с применением аппарата внешней фиксации таза.

Когда состояние пациента стабилизируется - кровотечение остановлено и другие опасные для жизни травмы устранены - переломы можно лечить окончательно. Успешное лечение обоих этих типов переломов требует навыков междисциплинарной команды, в которой хирурги-ортопеды работают в тесном сотрудничестве с травматологической бригадой (общие хирурги), анестезиологами и медсестрами. После операции специалисты по реабилитации играют ключевую роль в выздоровлении.

Из-за сложной природы этих переломов и из-за того, что многие хирурги-ортопеды не лечат их регулярно, пациентов, которые сначала обращаются в общественную больницу для оказания неотложной помощи, часто переводят в учреждение, специализирующееся на таких травмах.

Цели лечения

Как и при любом переломе, основная цель лечения переломов вертлужной впадины и таза - в максимально возможной степени вернуть пациенту функциональный уровень, который был до травмы. Это означает комфортное возвращение к повседневной деятельности - работе и отдыху. Врачи, медсестры и специалисты по реабилитации разрабатывают курс лечения, который направлен на то, чтобы вернуть пациенту полную силу и диапазон движений, который он имел до травмы.

Для достижения этих целей жизненно важно правильное выравнивание костей во время заживления.У пациентов с переломами вертлужной впадины и таза часто бывает смещение. Другими словами, кости находятся в неправильном положении, и их необходимо выровнять или вернуть на место. Для описания этого процесса врачи используют термин сокращение .

Если суставная поверхность повреждена (то есть с неровностями), хрящ, выстилающий сустав, будет тереться и изнашиваться, создавая основу для тяжелого артрита сустава, потери движения, снижения функции и боли.

Нехирургическое лечение

Лечение пациентов с переломами таза основано на ряде факторов, включая тип перелома, стабильность таза и степень смещения костей.Хирург-ортопед использует информацию, собранную при физикальном обследовании, обычных рентгенограммах и компьютерной томографии, чтобы сделать это заключение. Пациенты со стабильным переломом костей таза - без смещения или вывиха - являются наиболее вероятными кандидатами на консервативное лечение. Некоторым может потребоваться закрытая репозиция (корректировка без открытого хирургического вмешательства) под анестезией с внешней фиксацией или без нее.

Около пациентов с переломом самой вертлужной впадины также могут лечиться без хирургического вмешательства.Обычно это лечение выбирают для пациентов, у которых нет смещения, и / или для тех, кто может не переносить хирургическое вмешательство, например для людей со значительными медицинскими проблемами, инфекциями или тяжелым остеопорозом. Закрытая репозиция выполняется либо путем манипуляции, проводимой пациентом под анестезией, либо путем тракции пациента.

Хирургическое лечение

Выравнивание костей может быть выполнено либо в виде открытой репозиции , при которой хирург-ортопед делает разрез для непосредственной манипуляции с костью, либо в виде закрытой репозиции , при которой в этом разрезе нет необходимости.После выравнивания костей хирург использует из

.

Переломы вертлужной впадины - StatPearls - Книжная полка NCBI

Введение

Переломы вертлужной впадины чаще всего возникают у молодых людей, получивших высокоскоростные травмы. С момента появления обязательного использования ремней безопасности произошло значительное сокращение переломов вертлужной впадины, примерно до 3 случаев на 100000. Увеличилось количество переломов вертлужной впадины в результате падения с высоты менее 10 футов, вероятно, из-за рост остеопении / остеопороза.[1] Немногое изменилось с тех пор, как Летурнель и Джудет опубликовали в 1993 году важную работу, и многие из их результатов остаются «золотым стандартом» для лечения сегодня. Одним из наиболее значительных достижений является появление чрескожной фиксации некоторых типов переломов.

Анатомия

Безымянная кость образуется из лобка, седалищной кости и подвздошной кости в трехлучевом хряще. Выше часть поверхности вертлужной впадины суставной имеет название несущих куполов. Кровоснабжение внешней поверхности осуществляется через верхнюю ягодичную артерию, нижнюю ягодичную артерию, запирательную артерию и медиальную огибающую бедра.Кровоснабжение внутренней поверхности происходит от четвертой поясничной, подвздошно-поясничной и запирательной артерий. Можно визуализировать суставную поверхность в виде перевернутой буквы Y с толстой костной стойкой, соединяющей ее с крестцово-подвздошным (SI) суставом, известным как седалищный упор. Вертлужная впадина делится на переднюю и заднюю колонны. Передний столбец содержит переднюю половину крыла подвздошной кости, которая прилегает тазовым краем к верхней ветви лобковой кости и передней половине суставной поверхности вертлужной впадины.Задний столбик начинается с верхней стороны большой седалищной вырезки, граничит с большой и малой седалищными выемками и включает седалищный бугор.

Этиология

Переломы вертлужной впадины часто бывают высокоэнергетическими и поэтому часто сочетаются с травмами других органов. Эти переломы имеют очень высокую заболеваемость, потому что повреждение хряща может привести к выведению из строя остеоартрита в будущем. В больших исследованиях, о которых сообщил Матта, у 50% пациентов были сочетанные травмы: 35% - с травмой конечности, чаще всего нижней конечности, 19% - с травмой головы, 18% - с травмой груди, 13% - с параличом нерва, 8% - с травмой живота. , 6% мочеполовой и 4% позвоночника.[2] Даже изолированные переломы вертлужной впадины требуют переливания крови; достигает 35% в одном исследовании. [3] Травма седалищного нерва также должна быть оценена при поступлении. Повреждение седалищного нерва почти всегда затрагивает малоберцовый отдел нерва и, реже, большеберцовый отдел. Травма малоберцового нерва седалищного нерва приведет к падению стопы. [4]

Эпидемиология

Обычно они возникают в результате автомобильных аварий на высокой скорости, падений с высоты и экстремальных спортивных соревнований.Как упоминалось выше, заболеваемость на протяжении последних нескольких десятилетий оставалась стабильной и составляла 3 случая на 100000 человек в год. Число переломов, вызванных дорожно-транспортными происшествиями, осталось примерно таким же, но количество переломов в результате падений с высоты менее 10 футов увеличилось. Также увеличился средний возраст пациентов с переломами вертлужной впадины [5].

Патофизиология

Переломы вертлужной впадины возникают в результате удара головки бедренной кости о суставную поверхность. [6] Рисунок зависит от положения бедра в момент удара; внешнее вращение приведет к рисунку переднего перелома, а внутреннее вращение приведет к рисунку заднего перелома.Падение на большой вертел, скорее всего, приведет к перелому передней колонны и / или стенки (пожилые люди).

Анамнез и физические данные

Первоначальная оценка начинается со стандартных принципов оценки травм и протоколов реанимации. Необходимо определить механизм травмы, который может помочь в лечении. Физический осмотр должен включать оценку всего тела на предмет других признаков травмы / связанных травм. Полный обзор опорно-двигательного аппарата требуется, особенно периферических нервов и кожи.Мягкие ткани должны быть обследованы на предмет возможности поражения Мореля-Лавалья. [7]

Оценка

Диагностика перелома вертлужной впадины возможна с помощью простого рентгеновского снимка, но поскольку у многих пациентов есть множественные травмы органов, часто требуется компьютерная томография, которая более точна, чем обычная рентгенография. В первую очередь часто получают простые пленки с передним тазом и видами Джуде. Виды Judet включают косую обтураторную проекцию и косую подвздошную кость. Есть шесть рентгенологических ориентиров, идентифицируемых на снимке таза с прямой видимости, которые помогают классифицировать характер перелома.[6] Ориентиры: