.
.

Внутрисуставные и околосуставные переломы


Внутрисуставной перелом - причины, симптомы, диагностика и лечение

Внутрисуставной перелом – это перелом, линия излома которого полностью либо частично располагается в полости сустава. Требует особого подхода к диагностике, лечению и реабилитации. Отличительными особенностями таких переломов являются вовлечение в патологический процесс не только поврежденной кости, но и всего сустава, возможное нарушение конгруэнтности суставных поверхностей, а также высокая вероятность развития контрактур и тугоподвижности в отдаленном периоде. Отличительными признаками является отек, боль и гемартроз, возможна крепитация. Диагноз выставляется на основании симптомов и рентгенографической картины, иногда требуется КТ и МРТ сустава. Лечение может быть как консервативным, так и оперативным.

Общие сведения

Внутрисуставной перелом – повреждение кости внутри суставной капсулы. Это сложная травма, требующая повышенного внимания со стороны травматолога-ортопеда и особого подхода к лечению, поскольку объем движений зависит от того, насколько точно были восстановлены суставные поверхности. Может возникать в области любых суставов, как крупных, так и мелких. Наибольшее клиническое значение в силу возможных отдаленных последствий имеют внутрисуставные переломы крупных суставов конечностей.

Внутрисуставной перелом

Причины

Причиной может стать как бытовая или спортивная травма (падение, скручивание конечности, непрямое воздействие или прямой удар), так и автодорожное происшествие, падение с высоты, стихийное бедствие или производственная травма. Во всех случаях, за исключением бытовой и спортивной травмы, существует высокая вероятность сочетанных или комбинированных повреждений. Внутрисуставные переломы могут сочетаться с другими переломами костей конечностей, тупой травмой живота, черепно-мозговой травмой, переломами таза, травмой мочеполовых органов и повреждениями грудной клетки.

Переломы шейки и головки плечевой кости, как правило, возникают у пожилых людей и являются следствием падения на отведенную руку, плечо или локоть. Повреждения локтевого сустава могут наблюдаться в любом возрасте, но чаще встречаются у детей и молодых пациентов, ведущих активный образ жизни. Причиной обычно становится падение на выпрямленную руку или согнутый локоть. Переломы в лучезапястном суставе также могут возникать у людей всех возрастов, однако, подавляющая часть пациентов – дети или пожилые люди. Типичный механизм травмы – падение на выпрямленную руку с опорой на ладонь.

Переломы шейки и головки бедра характерны для людей пожилого возраста и являются результатом падения. Повреждения коленного сустава чаще встречаются у спортсменов и людей трудоспособного возраста, механизм травмы может быть различным, от падения на колено до подворачивания и прямого удара. Переломы лодыжек наблюдаются у пациентов всех возрастов и обычно возникают при подворачивании ноги.

Патанатомия

Сустав состоит из двух или более подходящих друг другу по форме концов костей, которые соединяются между собой посредством капсулы и связок. Капсула образует полость, изолированную от других анатомических образований. Внутри и снаружи капсулы располагаются связки, которые удерживают кости, не позволяя им слишком сильно смещаться. Концы костей покрыты гладким хрящом, благодаря которому кости могут беспрепятственно скользить друг относительно друга. Внутри сустава содержится небольшое количество жидкости – смазки, облегчающей скольжение и доставляющей питательные вещества к хрящевой ткани. Все анатомические структуры вместе образуют своеобразный шарнир.

При внутрисуставных переломах патологический процесс распространяется на все или почти на все структуры. Наряду с костью нарушается целостность суставного хряща. Кровь из отломков изливается в полость сустава, возникает гемартроз. Капсула растягивается и воспаляется. Кроме того, капсула и связки могут разрываться непосредственно в момент травмирующего воздействия или повреждаться костными фрагментами. Из-за действия травмирующей силы и тяги мышц отломки кости смещаются и становятся неконгруэнтными (несовпадающими, не подходящими друг к другу по форме). Если форму суставных концов не восстановить или восстановить недостаточно точно, в последующем это приведет к ограничению движений. Кроме того, недостаточная гладкость суставных поверхностей в сочетании с последствиями повреждений других структур может стать причиной развития артроза.

Любой внутрисуставной перелом требует серьезного подхода к лечению. Однако в силу широкой распространенности и тяжести возможных последствий наибольшее клиническое значение имеют переломы в области крупных суставов: локтевого, коленного, тазобедренного и голеностопного. Тяжесть переломов локтевого сустава обусловлена его сложной конфигурацией, большим количеством типичных внутрисуставных повреждений, в число которых входят как обычные переломы (чрезмыщелковые переломы, перелом локтевого отростка, перелом головки луча), так и переломовывихи (перелом Монтеджа, перелом Монтеня), а также трудностями при репозиции и удержании отломков.

Среди скелетных повреждений тазобедренного сустава особую опасность представляют переломы шейки и головки бедра – эта область плохо кровоснабжается, поэтому отломки не срастаются, а лишь «схватываются» между собой рубцовой тканью. Тяжесть переломов в области коленного и голеностопного суставов объясняется их сложной конфигурацией и важностью полного функционального восстановления этих сегментов. Внутрисуставные переломы в области плечевого и лучезапястного сустава, как правило, более просты в репозиции и реже заканчиваются формированием контрактур. Тем не менее, в ряде случаев, особенно при большом количестве отломков и значительном смещении костных фрагментов, подобные повреждения также могут представлять трудности в лечении и реабилитации.

Симптомы внутрисуставного перелома

Как и при других переломах, при таких повреждениях возникает интенсивная боль, отек и нарушение функции конечности. Подвижность отломков выявляется не всегда, что может быть обусловлено как особенностями травмы, так и недоступностью внутрисуставных структур (например, межмыщелкового возвышения при переломе большеберцовой кости) для непосредственного исследования. Помимо общих признаков для внутрисуставных переломов характерна деформация сустава и нарушение взаимоотношений между костными выступами (опознавательными точками). При переломах в области крупных суставов определяется гемартроз. Выраженность каждого из перечисленных симптомов может варьироваться и зависит от типа и локализации повреждения, степени смещения костных фрагментов, тяжести и многих других факторов.

Диагностика

Диагноз внутрисуставной перелом выставляется на основании клинических и рентгенологических признаков. Для уточнения плоскости излома и положения отломков, наряду со снимками в стандартных проекциях, нередко выполняют рентгенограммы в специальных укладках и тангенциальных проекциях. При необходимости пациента направляют на КТ сустава, МРТ сустава и артроскопию.

КТ коленных суставов. Внутрисуставной перелом латерального и медиального мыщелков большеберцовой кости

Лечение внутрисуставного перелома

В большинстве случаев требуется госпитализация в отделение травматологии и ортопедии. Лечение основывается на принципах максимально точного восстановления нормального анатомического положения отломков и минимально возможного срока фиксации. При переломах коленного сустава на начальном этапе выполняют одну или несколько пункций. При повреждениях других суставов пункции обычно не требуются. Гипсовую повязку чаще применяют при переломах без смещения. При смещении фрагментов, как правило, накладывают скелетное вытяжение или производят хирургическое вмешательство. Предпочтение обычно отдается оперативным методикам, поскольку они позволяют рано возобновить движения и избежать развития иммобилизационных (фиксационных) контрактур.

В связи с многообразием внутрисуставных переломов метод лечения всегда выбирается с учетом конкретной патологии. В период реабилитации пациента обязательно направляют на ЛФК и физиотерапию. Показания к массажу определяют индивидуально, поскольку в некоторых случаях, особенно у детей, этот метод лечения может спровоцировать образование избыточной костной мозоли.

Объяснение внутрисуставных переломов

Автор: Роберт Шеперд М.С., сертифицированный медицинский иллюстратор, вице-президент и директор по операциям в восточном регионе, MediVisuals Incorporated

Внутрисуставные переломы - это просто переломы суставной щели (см. Рисунок ниже). В то время как внутрисуставные переломы очень похожи на те, которые не затрагивают суставную щель (внесуставные переломы), внутрисуставные переломы значительно более серьезны, поскольку они связаны с гораздо большей частотой долгосрочных осложнений.


Чтобы понять, почему внутрисуставные переломы могут быть настолько проблематичными, полезно фундаментальное понимание типичного сустава. На следующих изображениях показан коленный сустав. За исключением мениска, почти все подвижные суставы похожи на коленный сустав в том смысле, что они выстланы толстым амортизирующим суставным хрящом, прикрепленным к гладким костным поверхностям, что позволяет двигаться без боли.

Когда перелом затрагивает суставную поверхность одной или нескольких костей сустава, суставной хрящ и гладкая суставная поверхность кости разрушаются.Чтобы суставы имели наилучшие шансы на правильное функционирование суставов после заживления, врачи прилагают больше усилий, чтобы убедиться, что костные поверхности правильно выровнены и что сустав должным образом иммобилизован, чем при аналогичном переломе, который является внесуставным. Даже при наилучшем совмещении переломов и иммобилизации суставов незначительные нарушения поверхности сустава и естественная реформация кости, происходящая во время заживления, могут привести к неровной поверхности сустава и повреждению вышележащего суставного хряща (см. Иллюстрацию ниже).Из-за аномалий поврежденной и зажившей суставной поверхности естественное движение сустава может также повредить суставной хрящ противоположной суставной поверхности. Со временем эти травмы сохраняются и могут потребовать артроскопической хирургической обработки раны, хондропластики или даже замены сустава.

Также важно понимать, что перелом не обязательно должен проникать в сустав, чтобы привести к повреждению суставных поверхностей и начать самовоспроизводящийся посттравматический разрыв суставных поверхностей (посттравматический артрит).Как показано на рисунках ниже, травма сустава без диагностируемого перелома любого типа может привести к повреждению гладкого амортизирующего суставного хряща с микропереломами подлежащей кости или без них. Это может привести к частичной или полной потере суставного хряща и неравномерному сочленению «кость-к-кость», что значительно снижает диапазон движений и приводит к изнурительной боли в суставах.

.

Что такое внутрисуставной перелом? (с фотографиями)

Внутрисуставной перелом - это перелом кости, который полностью проникает в сустав, а не останавливается у самого сустава, что называется внесуставным переломом. Запястье особенно подвержено внутрисуставным переломам, хотя они могут возникать и в других суставах. Они могут быть сложными и трудно поддающимися лечению, и для выздоровления пациенту может потребоваться операция и физиотерапия. Пациенты могут захотеть обратиться к специалисту по руке в случае перелома запястья, потому что проблемы с заживлением могут создать пожизненные проблемы, такие как отсутствие гибкости запястья.

Запястье особенно подвержено внутрисуставным переломам.

При внутрисуставном переломе, помимо перелома кости, пациент также разрывает и разрывает хрящ. Отек обычно возникает почти сразу, и пациент может почувствовать сильную боль.Рентгенологическая оценка места повреждения должна показать перелом и его размер, показывая, что разрыв переместился в структуру сустава. Специалист-ортопед может подобрать оптимальный курс лечения.

Пациентам следует рассмотреть возможность посещения специалиста по кистям рук в случае перелома запястья.

В идеале, внутрисуставной перелом должен быть устроен таким образом, чтобы пациент мог продолжать двигать суставом во время процесса заживления. Это может повысить гибкость сустава и предотвратить атрофию, частую проблему при иммобилизованных переломах. В переломе могут быть фрагменты кости, и в процессе его установки врач должен быть осторожен, соединяя их все и устраняя любые смещающиеся или выступающие компоненты.

Плохо заживающий внутрисуставной перелом может привести к необратимым проблемам, например к потере подвижности запястья.

Простого слепка может быть недостаточно.Чаще пациенту требуется операция. Во время операции врач может очистить место поражения, аккуратно прикрепить кости штифтами и установить внешний фиксатор. Это устройство удерживает перелом на месте во время заживления, сохраняя при этом некоторый диапазон движений. Обычно это удобнее, чем гипсовая повязка, хотя пациенту необходимо предпринять некоторые специальные меры для ухода за ней. Внешний фиксатор может подвергнуть пациента риску инфекций, поскольку он создает отверстие в коже.

Внутрисуставной перелом может включать разрыв хряща.

Если внутрисуставной перелом заживает плохо, форма и структура сустава могут измениться. У пациента может появиться выпуклость на этом месте, а диапазон движений будет более ограниченным, чем до травмы. Также существует риск того, что сустав пациента может быть ослаблен и в более позднем возрасте у него может развиться артрит. Сломанные конечности в целом могут предрасполагать пациентов к артриту, и это может быть почти неизбежно при внутрисуставном переломе. Такие меры, как использование физиотерапии для наращивания силы и ловкости, сбалансированное питание и внимание к признакам воспаления, очень важны во время восстановления после внутрисуставного перелома.

Рентген должен показать степень внутрисуставного перелома. Если внутрисуставной перелом заживает неправильно, форма и структура сустава могут измениться. .

суставной | определение внутрисуставного по Медицинскому словарю

Остеоартрит (ОА) - неизлечимое и прогрессирующее заболевание суставов, включающее деградацию внутрисуставного хряща, выстилки суставов, связок и костей. Согласно сообщениям трех пациентов, у которых развился септический артрит после внутрисуставных инъекций по поводу боли в колене при остеоартрите в том же частном амбулаторном учреждении, Кэтлин М. Почти 50% пациентов с ОА коленного сустава получают одну или несколько внутрисуставных инъекций кортикостероидов в течение 5 лет до полной артропластики коленного сустава, по сравнению с физиотерапией примерно у 10% пациентов, хотя большинство руководств оценивают оба метода как терапию первой линии, отметил он на встрече, организованной Международным обществом исследования остеоартрита.Внутрисуставные кортикостероиды обеспечивают достаточное обезболивание, подавляя синтез простагландинов и контролируя местное воспаление за счет снижения активности коллагеназы и других деструктивных ферментов 11,12. Их случайным образом назначали инъекциям внутрисуставного триамцинолона или плацебо. PRP у пациента и сообщалось об улучшении движений плеча, качества жизни и визуальной аналоговой шкале (VAS) (5) .Хотя связь между внутрисуставными патологиями и БК известна, сообщалось о высоких уровнях рецидивов, когда эти патологии игнорировались. во время лечения [13, 14].впервые применил внутрисуставную инъекцию ГК для больных гемофилией с артропатией с 1994 г. и сообщил о ее хорошем ответе в 2002 г. [8] Следующие два исследования также показали аналогичный результат. [9], [10] Однако определенный эффект внутрисуставной инъекции ГК при гемофильной артропатии коленного сустава в текущих опубликованных исследованиях недостаточно доказан, поскольку в них было включено небольшое количество пациентов и отсутствие контролируемых В сустав вводили комбинацию из 250 мг стрептомицина, 10 мг триамцинолона ацетонида и 2.5 мл лигнокаина (2%) добавили в дистиллированную воду так, чтобы максимальный объем впрыскиваемой жидкости составлял 5 куб. См с 2 куб. См внутрисуставным и 3 куб. инородного тела в колене, поскольку есть различия, если инородное тело располагается в полости сустава или в его углублениях, внутри внутрисуставных структур или в околосуставных подкожных мягких тканях. пястные кости и фаланги кисти, роль артроскопии в лечении переломов и несращений запястья, внутрисуставные переломы проксимального межфалангового сустава, коррекция неправильного сращения при переломах пястных и фаланговых костей, а также несращение ладьевидной кости .Внутрисуставные (IA) инъекции кортикостероидов (IACI) - очень популярная процедура для уменьшения боли у пациентов с OAK (2). .

Корректирующая внутрисуставная остеотомия с использованием модели, напечатанной на 3D-принтере, и методики индуцированной мембраны при переломе дистального отдела бедренной кости AO / OTA C3 с неправильным соединением сустава и метафизарным несращением фрагментируют и приобретают достаточную стабильность для измельчения метафиза. Мы сообщаем о случае перелома дистального отдела бедренной кости по типу AO / OTA C3 с неправильным сращением сустава и метафизарным несращением. Нарушение сустава лечили с помощью корректирующей остеотомии с использованием 3D-модели для планирования, а несращение метафиза лечили с помощью техники индуцированной мембраны. Заключение . Два основных осложнения оскольчатого околосуставного перелома можно устранить с помощью остеотомии и индуцированной мембраны. Модель, напечатанная на 3D-принтере, является полезным инструментом для оценки морфологии поврежденной суставной поверхности.

1. Введение

Оскольчатый перелом дистального отдела бедренной кости создает проблемы для хирургической реконструкции. Внутрисуставной перелом следует уменьшить анатомически и зафиксировать, чтобы предотвратить уменьшение диапазона движений, боли и остеоартрита.Измельчение метафиза, особенно при открытых переломах, является хорошо документированным риском несращения в литературе, поэтому рекомендуется внутренняя фиксация с достаточной стабильностью [1]. Как только это осложнение возникает, каждое осложнение необходимо устранить, чтобы восстановить функцию нижней конечности; однако подход к двум вопросам требует определенных усилий. Мы использовали два метода для определения перелома дистального отдела бедренной кости по классификации AO / OTA C3 (C3) с неправильным соединением сустава и несращением метафиза. Корригирующая остеотомия была выполнена при неправильном сращении сустава с использованием предоперационной 3D-модели.Большой костный дефект в метафизарном несращении был реконструирован с использованием техники индуцированной мембраны. Используя эти методы одновременно, можно решить два серьезных осложнения перелома дистального отдела бедренной кости. Следует отметить, что модель, напечатанная на 3D-принтере, представляет собой весьма полезную технику для планирования корректирующей остеотомии суставов сложного суставного нарушения.

При неправильном сращивании переломов часто описывается спасительная корригирующая остеотомия при внесуставном неправильном сращении, а также описывается внутрисуставная остеотомия при неправильном сращивании переломов Хоффа (классификация AO / OTA 33-B3) [2–4].Однако нет сообщений об остеотомии при множественном сегментарном неправильном сращении перелома дистального отдела бедренной кости.

При несращении с большим дефектом кости традиционным выбором был транспортный трансплантат Илизарова или васкуляризованный аутотрансплантат малоберцовой кости. Однако появляется все больше сообщений об использовании индуцированной мембраны для этого типа большого костного дефекта, вызванного травмой, инфекцией или опухолью [5]. Насколько нам известно, нет сообщений о неправильном сращении сустава типа C3, которое лечили коллективной корректирующей остеотомией в сочетании с техникой индуцированной мембраны для метафизарного несращения.Здесь мы сообщаем о спасательной остеотомии для неправильно сросшихся суставных фрагментов дистального перелома бедренной кости типа C3 с использованием предоперационной 3D-печатной модели и последующей техники индуцированной мембраны для метафизарного несращения.

2. Описание клинического случая

30-летний мужчина получил открытый перелом дистального отдела бедренной кости (классификация 33-C3 AO / OTA, классификация IIIA Густило-Андерсона) в результате аварии на мотоцикле. Первоначально ему была проведена хирургическая обработка раны, а затем открытая репозиция и внутренняя фиксация с помощью боковой фиксирующей пластины через два дня после травмы.Через шесть месяцев после травмы он был направлен в наше учреждение для лечения метафизарного несращения (рис. 1). Компьютерная томография (КТ) также выявила неправильный суставной фрагмент с уступом (рис. 2). Его бедренно-большеберцовый угол составлял 167 °. На презентации он не мог выдерживать нагрузку на травмированную ногу, а диапазон движений составлял -20 ° для разгибания колена и 90 ° для сгибания колена. Ему была выполнена одновременная корректирующая остеотомия по поводу неправильного сращения сустава и индуцированная мембранная техника для метафизарного несращения через 14 месяцев после первой операции.

2.1. Хирургическая техника

Была изготовлена ​​предоперационная модель, напечатанная на 3D-принтере, чтобы получить более четкое изображение как неправильного сращения сустава, так и метафизарного несращения (рис. 3). Неправильные суставные поражения были разделены на три компонента. Сделан продольный разрез кожи по средней линии надколенника. Впоследствии был использован медиальный парапателлярный доступ с расщеплением четырехглавой мышцы для лучшего обнажения суставной поверхности. Винты и пластина были удалены с помощью дополнительного разреза над подвздошно-большеберцовым трактом.Неправильно соединенные суставные фрагменты были разделены на переднебоковые, заднебоковые и медиальные фрагменты. Остеотомия неправильно соединенных суставных фрагментов выполнялась с помощью колеблющейся пилы и долота (рис. 4). Переднелатеральный фрагмент был перемещен дистально и временно зафиксирован на фрагменте медиального мыщелка (рис. 5 (а)). Наружная ротация заднебокового фрагмента была скорректирована, и фрагмент был временно зафиксирован на фрагменте медиального мыщелка (рис. 5 (b)). Переднебоковой и заднебоковой отломки фиксировали двумя частичными резьбовыми 6.Канюлированные винты 5 мм (рис. 5 (б)). Впоследствии переднебоковые и медиальные фрагменты мыщелка фиксировали одним канюлированным винтом с частичной резьбой 6,5 мм (рис. 5 (c)). Для метафизарного несращения были удалены некротические костные фрагменты, и края каждого фрагмента были обновлены до тех пор, пока не было подтверждено хорошее кровоизлияние из костного мозга, оставив максимальный дефект 9 см. Пластина LCP® Distal Femur Plate 9 отверстий (DePuy Synthes®, США) диаметром 4,5 мм помещалась поверх латеральной стороны бедренной кости. Проксимальная большеберцовая кость LCP® 3,5 мм (DePuy Synthes®, США) была добавлена ​​в перевернутом виде в качестве медиальной пластины для обеспечения большей стабильности (рисунки 5 (c) и 6).Дефект метафизарной кости был заполнен костным цементом (Cemex fast Tecres® S.p.A, Италия) с ванкомицином (рисунок 5 (c)). Рана промывалась и каждый слой закрывался. Послеоперационная рентгенография и компьютерная томография показали коррекцию вальгусной деформации коленного сустава и смещения сустава (рисунки 7 и 8). Через шесть недель после остеотомии была проведена костная пластика. Костный цемент в метафизарной части был удален, и дефект был заполнен злокачественным костным трансплантатом из гребня подвздошной кости. И суставная остеотомия, и метафизарный несращение показали рентгенографическое сращение через два месяца.При оставшемся несоответствии ноги пациенту через шесть месяцев после остеотомии был проведен дополнительный дистракционный остеогенез на проксимальном отделе бедренной кости с помощью аппарата внешней фиксации.


.

Смотрите также