.
.

Вколоченный перелом шейки бедра у пожилых людей и реабилитация


Сроки реабилитации после перелома шейки бедра

Содержание статьи

  1. Особенности травмы
  2. Особенности реабилитации пожилого человека после перелома шейки бедра
  3. Схемы восстановления после перелома шейки бедра
  4. Лечебные упражнения
  5. Основные задачи массажа и ЛФК
  6. Особенности питания
  7. Массаж при травме бедренной кости
  8. Заключение

Реабилитация после перелома шейки бедра после операции – обязательный этап восстановления нормального функционирования пожилого человека. Отказываться от него из-за отсутствия возможности лечения в пансионате для пожилых людей или санатории нельзя. Это чревато потерей нормальной подвижности, а в некоторых случаях делает человека практически лежачим пациентом. Многие процедуры вполне можно проводить в домашних условиях, но занятия должны быть регулярными и основательными.


Особенности травмы

Считается, что эта проблема присуща только людям преклонного возраста, чьи кости с годами потеряли свою крепость. В целом это утверждение можно назвать верным. Дело в том, что шейка бедра сама по себе достаточно узкая, на фоне остального скелета конечностей. Если добавить к этому нарушенное питание тканей, станет достаточно лишь небольшого негативного воздействия, например, простой потери координации на скользком льду, чтобы получить одно из самых тяжелых в реабилитации повреждений.

Большая часть особенностей этой травмы связаны со строением и кровообращением. Сама по себе шейка достаточно подвижна, это обеспечивает нам нормальную активность при движениях. Она окружена сосудами, которые обеспечивают нормальное питание тканей и мышцами, дающими некоторую защиту. Но нагрузки, принимаемые бедренной костью от верхней части туловища, огромны и не уменьшаются с годами. Тогда как количество поступающих витаминов и питательных веществ заметно сокращается. Нередко состояние усугубляет развивающийся остеопороз.

Остались вопросы?

Отправьте заявку и мы с радостью ответим на них

Произошедшая травма чаще всего не просто повреждает костную ткань, но и разрывает мышцы и сосуды. Это практически прекращает кровообращение, лишая конечность возможность самостоятельно восстановиться. И тут на первый план выходит самая неприятная особенность травмы – необходимость хирургического вмешательства. Только оно после перелома шейки бедра способно восстановить работу сосудов, наладить доступ питательных веществ.

Даже такие интенсивные меры не могут спасти пациента от приобретения инвалидности, а без операции способность ходить не возвращается практически никогда. Восстановительный период длится несколько месяцев и на протяжении всего этого срока необходимо заниматься с пострадавшим лечебной физкультурой, проводить физиотерапевтические процедуры, использовать другие методы работы. Ни одна другая травма в преклонном или молодом возрасте не требует столь активного лечения, как разрушение бедренной кости.


Особенности реабилитации пожилого человека после перелома шейки бедра

Не стоит и говорить о том, что дети или молодые спортсмены способны полностью вылечить конечность гораздо быстрее и проще, чем люди преклонного возраста. Отчасти это связано с присутствием у последних одного или нескольких сопутствующих заболеваний, напрямую влияющих на работу сердечно-сосудистой системы, мозговой деятельности, состояние желудочно-кишечного тракта.

Тот же сахарный диабет, заставляющий строго соблюдать диету и нарушающий кровоснабжение, или старческая деменция, мешающая вовремя принимать назначенные лекарства, проводить процедуры, становятся негативными факторами, мешающими восстановить нормальную подвижность. Значительное влияние оказывает и общее состояние организма пациента. В более молодом возрасте все процессы в теле происходят быстрее, он адаптируется к новым условиям жизни, тогда как пожилым часто трудно перестроиться под неприятные изменения.

Как уже говорилось ранее, хирургическое вмешательство часто становится единственным методом, помогающим вернуть человеку способность к ходьбе. Однако и он часто невозможен, если состояние костной ткани настолько плохо, что устанавливать укрепляющие конструкции просто некуда. В таком случае единственным лечением человека преклонного возраста становится лечебная физкультура и некоторая физиотерапия. Это увеличивает сроки восстановления после перелома бедра минимум до полугода, если вообще дает достойные результаты.

И, наконец, самая неприятная особенность реабилитации заключается в том, что пациента приходится полностью обездвиживать на несколько месяцев. Передвижения с использованием специальных средств, таких как инвалидная коляска или коляска – исключается. Больному надлежит неподвижно лежать в своей кровати, а значит рядом с ним все время должен быть помощник, способный накормить, провести санитарно-гигиенические процедуры и так далее. В лучшем случае это длится примерно 3 месяца, в худшем – еще дольше.


Схемы восстановления после перелома шейки бедра

Они подбираются индивидуально, в зависимости от характера травмы и того факта, использовалось ли оперативное лечение или нет, но основу в любом случае составляет лечебная физкультура. Комплекс разрабатывается совместно хирургом, ортопедом (или травматологом), реабилитологом, если такая ставка присутствует в лечебном учреждении. Нагрузка в обеих ситуациях возрастает постепенно, но интервал между ее увеличением может составлять всего сутки. Рассмотрим особенности каждого случая более подробно:

Вот как выглядит процесс реабилитации после перелома бедренной кости после операции с использованием поддерживающих конструкций (остеосинтеза):

Полное восстановление после перелома бедра после операции с остеосинтезом может наступить через 3 месяца или немного больший период времени. Если же используются консервативные средства лечения, схема выглядит иначе:

Из-за длительного лечебного периода, реабилитация после перелома шейки бедра без операции продолжается в домашних условиях или в специализированном пансионате. Она гораздо более сложная не только физически, но и психологически, причем не только для самого пожилого человека, но и для его близких.


Лечебные упражнения

Для проведения лечебно-физкультурных мероприятий рекомендуется оснастить комнату больного специальной функциональной кроватью. Для выполнения заданий понадобится не только крепкая спинка, но и перекладина, установленная перед ней. На нее крепится петля, за которую можно держаться. В больницах и пансионатах такие конструкции предусмотрены, а вот для реабилитации после перелома бедра в домашних условиях ее придется купить или арендовать.

Если говорить о дыхательной гимнастике, с которой начинается любой восстановительный период, независимо от типа и сложности травмы и применяемых методов ее лечения, простым, но эффективным является упражнение, когда пациента просят надувать воздушный шарик. Количество его повторений все время увеличивается, а через пару дней после начала, зарядка начинает сопровождаться активными движениями предплечьями, туловищем в целом.

Остались вопросы?

Отправьте заявку и мы с радостью ответим на них

Сам же комплекс ЛФК нельзя назвать универсальным. Его подбирают индивидуально для каждого больного, учитывая несколько факторов:

Во многом при переломе шейки бедра сроки восстановление после операции или в его отсутствии зависят именно от того, насколько четко соблюдаются рекомендации в отношении лечебной физкультуры. Количество повторений, их интенсивность, периодичность проведения – все должно соблюдаться строго по предписанию врачей.


Основные задачи массажа и ЛФК

Эти реабилитационные методики призваны решить ряд конкретных первоочередных проблем. Главными среди них можно назвать:

Восстановление после перелома бедренной кости начинается примерно на второй день с массажа и упражнений, не затрагивающих больную конечность, но только тогда, когда общее самочувствие можно назвать удовлетворительным. Это значит, что у пациента должна быть нормальная температура тела, артериальное давление, приемлемые показатели после анализов. Если пожилого человека что-то беспокоит, ЛФК приходится откладывать до стабилизации состояния.

Самым оптимальным можно назвать решение о прохождении реабилитации в условиях оборудованного пансионата. Если это невозможно, первое время обязанность по проведению ЛФК лучше возложить на медицинского работника, например, приходящую медсестру. Простому обывателю трудно соблюдать границы, установленные врачом в отношении нагрузки. Причем отрицательно влияют не только чрезмерное давление, но и недостаточная загрузка мышц.


Особенности питания

Диета для пациента с переломом подбирается таким образом, чтобы обеспечить организм пожилого человека необходимым количеством витаминов, минералов, питательных веществ. При этом следует учитывать, что некоторые из обязательных веществ, в том числе кальций и D3, усваиваются крайне плохо. Специфика также касается работы пищеварительной системы в преклонном возрасте.

Хорошо сбалансированный рацион обязательно включает в себя большое количество кисломолочных продуктов, яйца, морскую рыбу, нежирное мясо с высоким содержанием белка (например, говядину, кролика, индейку). Не обойтись и без большого количества свежих зеленых овощей, таких как цветная капуста, брокколи. Дополнительно в меню можно включить фасоль, какие-то орехи (например, миндаль), сухофрукты.

Блюда должны быть приготовлены в таком виде, чтобы их было легко пережевывать. Обязательно также соблюдение питьевого режима. А вот от соли, специй, соусов лучше отказаться. Они повышают выведением кальция из организма, а этот минерал является ключевым в восстановлении бедра. В целом питание должно быть многоразовым. Оптимальное решение – 5-6 раз в день.

Иногда врачи настаивают на том, чтобы добавить к лечению специальные минерально-витаминные комплексы. Они не станут лишними в такой ситуации, но и не позволят отказаться от соблюдения диеты. Усвоение веществ из таких препаратов гораздо более худшее, чем из продуктов питания.


Массаж при травме бедренной кости

Как уже говорилось ранее, эта физиотерапевтическая методика является одной из первых назначаемых для восстановления после повреждения. Ее можно использовать на фоне приема обезболивающих лекарственных средств, а значит уже через пару дней после перелома. Воздействие на организм может быть разноплановым: от поглаживаний и растираний до активного разминания мышц.

Даже самое незначительное массирование повышает кровообращение на участке, где оно проводится, помогая тканям получить необходимые питательные вещества. Важно отметить, что работа ведется только выше или ниже места повреждения. В противном случае можно сместить сломанную кость, нанеся тем самым непоправимый вред.

Остались вопросы?

Отправьте заявку и мы с радостью ответим на них

Еще одна задача, с которой успешно справляется массаж – профилактика пролежней. В этом случае достаточно легкого растирания тех частей тела, кто они образуются быстрее всего: в крестцовой области, на лопатках, пятках, локтях. Достаточно щадящего воздействия на эти зоны, чтобы исключить появление сопутствующих проблем.

Важно также отметить, что массаж, несмотря на кажущуюся простоту и безобидность, может быть противопоказан в некоторых ситуациях. В том числе при повышении температуры тела или при наличии у пациента онкологических новообразований. Усиленный кровоток способствует переносу вирусов, инфекции, патологических клеток по всему организму, а значит, может навредить гораздо сильнее, чем помочь.

Заключение

Перелом шейки бедра – действительно одна из самых сложных, но вместе с тем легкополучаемых травм. Изменение образа жизни, длительный восстановительный период, почти полная несамостоятельность – все это отрицательно влияет не только на физическое, но и на психологическое состояние. Справиться с проблемой без помощи специалистов и близких родственников практически невозможно, а отказ от реабилитации гарантировано приведет к инвалидности.

В домашних условиях оказывать помощь и поддержку пациенту с переломом бедренной кости очень сложно. Дело даже не в отсутствии специальных устройств и тренажеров, а в том, что это занимает очень большое количество времени. Гораздо эффективнее устроить больного в заведение, где специально обученный персонал возьмет на себя обязанности заботиться о нем. Сеть пансионатов «Забота» предоставляет возможность заключить договор на кратковременное пробное проживание сроком от трех дней. Это позволяет оценить условия жизни и ухода за пожилыми людьми и принять окончательное решение.

Источники:

1 Реабилитация после перелома шейки бедра.

https://med-serdce.ru/reabilitatsiya-posle-pereloma-sheyki-bedra.html

Дата создания статьи:

19 Декабря 2019

Дата обновления статьи:

19 Июня 2020 Остались вопросы?

Отправьте заявку и мы с радостью ответим на них

Переломы бедра у пожилых людей - Руководство по клинической практике

Руководство по клинической практике лечения переломов бедра у пожилых людей

Клинические практические рекомендации (CPG) содержат научно обоснованные рекомендации по текущей ортопедической диагностике, лечению и послеоперационным процедурам. Многопрофильные рабочие группы клиницистов и сотрудники AAOS работают вместе, чтобы обобщить опубликованные исследования с целью предоставления прозрачного и надежного резюме результатов исследований по конкретной теме ортопедического заболевания.

Критерии надлежащего использования при переломах бедра у пожилых пациентов

Критерии надлежащего использования (AUC) предоставляют рекомендации по лечению для конкретного пациента с использованием доказательств из руководств по клинической практике AAOS, а также опыта и знаний клиницистов. Многопрофильная группа специалистов-клиницистов создает реалистичные профили пациентов, которые могут иметь конкретное ортопедическое заболевание в клинических условиях. Отдельная мультидисциплинарная комиссия для голосования клиницистов использует модифицированный метод Delphi для оценки соответствия различных процедур этим профилям пациентов.

Производные материалы

AAOS поощряет использование наших руководящих принципов и предоставляет ресурсы для облегчения выполнения рекомендаций руководящих принципов. Чтобы помочь в этом усилии, мы предлагаем ряд инструментов для обмена информацией, в том числе презентации PowerPoint, схемы лечения, раздаточные материалы для пациентов, контрольные списки для врачей, резюме на простом языке и важные заявления - все они полностью проверены экспертами по содержанию. Обратите внимание, что эти ресурсы доступны исключительно членам AAOS, и для доступа к ним требуется ваш логин.

.

переломов бедра у пожилых людей | Безопасность для дома и отдыха

Вы можете предотвратить переломы бедра, приняв меры для укрепления своих костей и предотвращения падений:

Поговори со своим врачом
Пройдите обследование на остеопороз

Пройдите обследование на остеопороз и при необходимости получите лечение.

Выполняйте упражнения на силу и равновесие

Выполняйте упражнения, которые укрепляют ноги и улучшают равновесие. Тайцзи - хороший пример такого упражнения.

Проверь глаза

Проверяйте глаза у окулиста не реже одного раза в год и при необходимости обновляйте очки.

Если у вас бифокальные или прогрессивные линзы, вы можете приобрести очки только по рецепту на расстояние для занятий на свежем воздухе, таких как прогулки. Иногда линзы такого типа заставляют объекты казаться ближе или дальше, чем они есть на самом деле.

Сделайте свой дом безопаснее
.

Почему переломы бедра у пожилых людей часто становятся смертным приговором

Есть много причин, по которым пожилые люди с переломом бедра часто не восстанавливаются. Кредит: shutterstock.com

Известие о том, что один пожилой родственник сломал бедро, имеет тенденцию бить тревогу, возможно, больше, чем перелом другой кости. Это потому, что перелом бедра резко увеличивает риск смерти пожилого человека.

Каждый третий взрослый в возрасте 50 лет и старше умирает в течение 12 месяцев после перелома бедра.У пожилых людей риск смерти в течение первых трех месяцев после перелома бедра в пять-восемь раз выше, чем у людей без перелома бедра. Этот повышенный риск смерти сохраняется почти десять лет.

Помимо боли, перелом бедра приводит к потере физических функций, снижению социальной активности, повышенной зависимости и ухудшению качества жизни. Многим людям с переломом бедра необходимо изменить условия жизни, например, переехать из дома в учреждение по уходу за престарелыми.

В конечном итоге, часто быстрое ухудшение здоровья пожилого человека после перелома шейки бедра означает плохие результаты.

Факторы риска перелома шейки бедра

Возраст является ключевым фактором риска, поскольку переломы шейки бедра чаще возникают у лиц в возрасте 65 лет и старше. Это в первую очередь результат падения или столкновения бедра с твердым предметом, например, кухонной скамьей. Однако они также могут возникать, когда травма была небольшой или совсем не была, например, стоя.

Когнитивные нарушения, такие как слабоумие, являются частым фактором, повышающим риск падения.Слабость, плохое зрение, использование комбинации лекарств и опасность споткнуться дома также увеличивают вероятность падений. Остеопороз - заболевание, характеризующееся низкой костной массой и деградацией костной ткани, - еще один значительный фактор риска переломов бедра.

Сообщается, что остеопороз и остеопения (когда костная масса ниже нормы, но еще не остеопороз) поражают более одного миллиона австралийцев в возрасте 65 лет и старше. Во всем мире каждая третья женщина и каждый пятый мужчина страдают от перелома, вызванного такой хрупкостью костей, причем перелом происходит каждые три секунды.По сравнению с переломом любой другой кости перелом бедра приводит к наиболее серьезным последствиям.

Хотя причины остаются неясными, переломы шейки бедра также непропорционально поражают людей, находящихся в неблагополучном конце социальной шкалы.

Предыдущее исследование показало, что около 30% людей с переломами бедра ранее имели переломы; это известно как «каскад трещин». Повышенный риск последующего перелома может сохраняться в течение десяти лет, что подчеркивает важность быстрого и эффективного лечения первоначального перелома.

Повышенный риск смерти

В Австралии стандартная клиническая помощь после перелома бедра начинается со своевременного обследования, включая рентгенологическое обследование, а также оценку боли и когнитивных функций. По данным Австралии, более трех четвертей людей, перенесших перелом шейки бедра, подвергаются операции, наиболее распространенной из которых является замена сустава. Хирургическое вмешательство обычно проводится в течение 48 часов.

Неподвижность после перелома бедра может привести к плохим результатам для пациентов.Кредит: shutterstock.com

Но некоторые пациенты могут отказаться от операции. Или их медицинская бригада может решить, что риски слишком велики, чтобы подвергнуть человека операции.

В сочетании с травмой в результате перелома и хирургическим вмешательством существующее состояние здоровья может значительно повысить риск смерти. Смерть после перелома бедра также может быть связана с дополнительными осложнениями перелома, такими как инфекции, внутреннее кровотечение, инсульт или сердечная недостаточность.

Одно исследование показало, что болезни сердца, инсульт и пневмония привели к долгосрочному удвоению риска смерти после перелома шейки бедра, и этот риск оставался высоким до десяти лет у женщин и 20 лет у мужчин.

Исследования

показывают, что проблемы, связанные с госпитализацией, хирургическим вмешательством или неподвижностью (что может подвергнуть пациентов риску пневмонии) после перелома, приводят к другим осложнениям, которые в конечном итоге приводят к более ранней смерти.

Как можно улучшить результаты лечения пациентов?

Наряду с контролем боли и симптомов сразу после операции пациенты должны пройти терапевтическую реабилитацию и функциональную подготовку, чтобы иметь наилучшие шансы на восстановление подвижности.

Принимая во внимание индивидуальные способности, физическое здоровье и функции, терапевтическая реабилитация может включать улучшение диапазона движений, терапию в бассейне, а также укрепляющие упражнения и упражнения с прогрессивным сопротивлением.Функциональная тренировка будет включать тренировку походки, упражнения на сопротивление и равновесие.

Даже если пациент не перенес операцию, необходима реабилитация, чтобы начать движение как можно быстрее, чтобы избежать серьезных осложнений, связанных с иммобилизацией.

По некоторым данным, начало физической активности как можно скорее после операции снизит вероятность смерти. Мы еще не знаем, какой вид, интенсивность и продолжительность физической активности дадут наилучшие результаты.

Питание также может помочь в выздоровлении. Некоторые данные показали, что плохое питание во время перелома снижает способность людей ходить без посторонней помощи через шесть месяцев после перелома по сравнению с людьми, получавшими хорошее питание.

Существуют противоречивые мнения относительно того, помогают ли пищевые добавки улучшить функцию после перелома бедра. Но известно, что сочетание потребления белка и физической активности увеличивает мышечную массу и функцию. Хорошая мышечная масса и функция снижают хрупкость и улучшают баланс, тем самым снижая риск падений и последующих переломов.

И есть дополнительные преимущества, которые можно получить от физической активности, например, уменьшение депрессии, особенно при занятиях с другими людьми.


Новое исследование демонстрирует влияние беспокойства на здоровье костей
Предоставлено Разговор

Эта статья изначально была опубликована в The Conversation.Прочтите оригинальную статью.

Ссылка : Почему переломы бедра у пожилых людей часто становятся смертным приговором (4 июня 2018 г.) получено 27 октября 2020 из https: // medicalxpress.ru / news / 2018-06-hip-фракции-пожилые-смерть-приговор.html

Этот документ защищен авторским правом. За исключением честных сделок с целью частного изучения или исследования, никакие часть может быть воспроизведена без письменного разрешения. Контент предоставляется только в информационных целях.

.

Диагностика, лечение и особые соображения у пожилых пациентов

В Соединенных Штатах ежегодно происходит более 300 000 переломов шейки бедра у пожилых людей, что сопровождается значительной заболеваемостью и смертностью. Как внутрикапсульные, так и экстракапсулярные переломы бедра сопряжены с проблемами лечения и, следовательно, подвержены риску несращения. Для всех пациентов с подозрением на несращение следует проводить систематическое обследование, включая рентгенологические, метаболические и инфекционные.Неудачная внутренняя фиксация внутрикапсулярных переломов бедра обычно лечится артропластикой, в то время как экстракапсулярные проксимальные несращения бедренной кости могут быть поддаются ревизионной внутренней фиксации или артропластике. Хотя это и не классический перелом бедра, подкожные переломы бедренной кости, связанные с бисфосфатом, поражают аналогичную группу пациентов и исторически сложны для лечения. Атипичные субвертельные переломы бедренной кости подвержены повышенному риску несращения из-за измененной биологической среды, вторичной по отношению к использованию бисфосфонатов; поэтому адъювантная терапия может быть полезной при повторной фиксации.Для надлежащего ухода за пациентом необходимо глубокое понимание рисков, связанных с несращением, распознавание, оценка и лечение.

1. Введение

Переломы бедра у пожилых людей происходят в значительном количестве: 1,6 миллиона переломов во всем мире ежегодно и прогнозируемый рост до более 6 миллионов переломов бедра ежегодно к 2050 году [1, 2]. Переломы бедра можно разделить на две общие категории: внутрикапсулярные и экстракапсулярные, в зависимости от того, где происходит перелом проксимального отдела бедренной кости.Переломы шейки бедра классифицируются как внутрикапсульные, в то время как экстракапсулярные переломы бедра можно разделить на межвертельные и перитвертельные, с возможным субвертельным расширением в зависимости от точки выхода линии перелома относительно большого и малого вертела. Принятая терминология для обозначения всех экстракапсулярных переломов бедра - перитвертельный перелом бедренной кости, при котором перелом происходит около большого и малого вертела и не распространяется более чем на 5 см от малого вертела.Чистые субвертельные переломы бедренной кости не затрагивают область вокруг вертела, а затрагивают проксимальную часть диафиза третьей бедренной кости. Этот тип переломов чреват своими собственными проблемами репозиции и лечения и не входит в группу переломов, классически называемых «переломами бедра». Напротив, атипичные переломы бедренной кости (AFF), иначе известные как субвертельные переломы бедренной кости, связанные с пролонгированным приемом бисфосфонатов, встречаются у пациентов, аналогичных переломам бедра, и поэтому были включены в этот обзор.

В исследовании, посвященном общенациональному отделению неотложной помощи США в 2008 г. Выборка посещений пунктов неотложной помощи, было обнаружено, что более 90% из 341 000 переломов бедра произошли у пациентов старше 60 лет, и что в целом частота перитвертельных переломов бедренной кости по сравнению с переломами бедра переломы шеи составили 2: 1 [3]. Хорошо известно, что переломы бедра, будь то перитвертельные переломы или шейки бедренной кости по морфологии, обычно требуют хирургического лечения, если пациент с медицинской точки зрения стабилен, чтобы пережить операцию, и получит облегчение боли и улучшенную подвижность, обеспечиваемую хирургическим вмешательством.Обычно перитвертельные переломы бедренной кости лечат с помощью внутренней фиксации, в то время как переломы шейки бедра лечат либо внутренней фиксацией, либо артропластикой, но существуют разногласия относительно того, какое лечение лучше [4, 5]. Заболеваемость и смертность, наряду с социально-экономическими последствиями переломов бедра, значительны, и осложнения, связанные с несращением переломов и неудачной фиксацией, только усугубляют эти эффекты.

Все переломы бедра, которые лечили оперативно с помощью внутренней фиксации или лечили неоперативно, могут перейти в несращение.Переломы, леченные с помощью артропластики, не подвержены риску несращения, так как проксимальная часть сломанной бедренной кости выбрасывается, чтобы можно было имплантировать замену артропластики. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) определяет несращение как перелом через 9 месяцев после травмы, который не показывает видимого прогрессирующего заживления в течение 3 месяцев, но это не всегда практическое определение. Таким образом, дополнительные общепринятые определения несращения следующие: перелом, который, по мнению лечащего врача, не имеет возможности заживления без дальнейшего вмешательства [6], или перелом, который не показал рентгенографического прогрессирования на трех последовательных изображениях у пациента, у которого есть клинические проявления. симптомы, соответствующие несращению.Причины несращения обычно являются многофакторными и состоят из биологических, механических, травм и факторов пациента, которые все вносят вклад в повышение риска несращения перелома [7]. Основные биологические требования для заживления перелома - это сочетание механической стабильности за счет надлежащей фиксации, адекватной костной васкуляризации и клеток остеопрогениторов и факторов роста, а также контакта фрагментов перелома между костью [8]. Когда сочетание этих требований не выполняется, может произойти несращение.Обычно гипертрофические несращения возникают, когда имеется адекватная васкуляризация, но недостаточная стабильность перелома, и это приводит к обильному образованию немостиковой костной мозоли в месте перелома. Атрофические несращения не имеют адекватного кровоснабжения в месте перелома, которое могло быть травмировано во время травмы или быть ятрогенным вторичным по отношению к плохому обращению с мягкими тканями во время операции. Эти несращения не показывают костной мозоли в месте перелома и признаков резорбции кости. Олиготрофические несращения, также известные как «несращение хирурга», характеризуются диастазом в месте перелома, минимальной костной мозолью, различной васкуляризацией и механической стабильностью [6].

Несращение бедренной кости приводит к ухудшению психического и физического здоровья, а также к изнурительным воздействиям на повседневную деятельность [9]; поэтому при лечении пациентов с переломом шейки бедра крайне важно следить за адекватным заживлением после операции и начинать соответствующую оценку несращения для тех пациентов, которые соответствуют приведенным ранее определениям. Неспособность распознать несращение может привести к катастрофическим осложнениям в виде нарушения фиксации и необходимости повторной хирургии в экстренных условиях [10] по сравнению с вмешательством или повторной хирургией в запланированные сроки, если проблема будет обнаружена раньше.

2. Оценка несращения

Несращение перелома бедра следует подозревать у пациентов, которые продолжают испытывать боль в паху или бедре при ходьбе, сидении или перемещении, что не может быть объяснено другой этиологией. Рентгенограммы должны быть тщательно изучены на предмет признаков расшатывания оборудования с наличием окружающего «ореола» вокруг имплантатов, а также укорочения перелома или отсутствия ожидаемого образования костной мозоли или перекрытия фрагментов перелома [10, 11]. Необходимо получить рентгенограммы всей конечности, чтобы оценить общее положение конечности.Компьютерная томография (КТ) обычно показана для того, чтобы лучше охарактеризовать несращение, оценить площадь поперечного сечения мостиковой костной мозоли и оценить ротационные деформации [6]. Необходимо исключить инфекцию, так как протекающая инфекция может способствовать несращению перелома. Необходимо определить количество лейкоцитов (WBC), С-реактивного белка (CRP) и скорость оседания эритроцитов (СОЭ), и их повышение, особенно в сочетании, является сильным предиктором инфекции [7]. Кроме того, интраоперационные культуры должны быть получены во время ревизионной операции, даже если нет клинических признаков инфекции, поскольку у 20% пациентов в большой многоцентровой серии были выявлены положительные культуры, и только 9% считались контаминантами [12 ].Если инфекция подтверждается при первоначальной лабораторной оценке и хирургическое вмешательство считается необходимым и безопасным, существует несколько вариантов лечения. Всем кандидатам на оперативное вмешательство следует рассмотреть возможность удаления аппаратных средств и антибиотиков, специфичных для посева. Резекционная артропластика, поэтапная хирургическая обработка раны с ревизионной внутренней фиксацией, поэтапная хирургическая обработка раны с артропластикой и одноэтапная ревизионная артропластика - все это возможные варианты. Хотя поэтапная хирургическая обработка раны с установкой спейсера антибиотиком с последующей артропластикой после устранения инфекции является надежным вариантом лечения [13, 14], важно знать о рисках, связанных с ревизионной артропластикой.Ford et al. оценили 80 пациентов со средним возрастом 64 года, начавших процесс двухэтапной обменной артропластики на фоне инфекции. 30% имели серьезное осложнение, в том числе 3 периоперационных смерти, 30% потребовали дополнительной операции, 18% никогда не перенесли реимплантацию, а 27% стали инфицированы повторно [15].

В дополнение к исключению инфекции, метаболическая и эндокринная оценка должна быть проведена в условиях несращения. Нарушения метаболизма витамина D и кальция, функции щитовидной железы и другие гормональные взаимодействия связаны с замедленным заживлением переломов и могут присутствовать у пациентов с несращением [16, 17].Мы рекомендуем первоначальную оценку, включая лабораторные тесты, перечисленные в таблице 1. На основании результатов этих скрининговых тестов, если требуется более конкретное обследование, мы рекомендуем направление к эндокринологу. Там можно провести дополнительное тестирование для оценки уровней эстрогена, тестостерона, кортизола и дополнительные специальные лаборатории в зависимости от связанных жалоб и симптомов пациента [7, 10].


900 22 Тиреотропный гормон (ТТГ) 2 Гипотироидизм (низкий T3, T3) 900

Лабораторный тест Важные значения Общие аномалии несращения Сопутствующие заболевания или причины аномальных значений
Общий анализ крови (CBC) Лейкоциты (WBC) Повышенный Инфекция
Пониженная Иммунодефицит

Скорость оседания (СОЭ) Повышенная Инфекция

С-реактивный белок (CRP) Повышенная Инфекция

Комплексная метаболическая панель (CMP) Кальций (Ca) Снижение Гипопаратиреоз
Дефицит витамина D
Почечный остеодист 33
Щелочная фосфатаза (ЩФ) Повышенный Дефицит витамина D
Дефицит кальция
Хроническая почечная недостаточность
Альбумин (Alb) Снижение Дефицит белка
Глюкоза (Glu) Повышенный Сахарный диабет

Панель функции щитовидной железы Повышенный Гипотиреоз (низкий Т3, Т4)
Снижение Гипертиреоз (высокий Т3, Т4)
Снижение Т4 Свободный Т4 Гипотиреоз (низкий T3, T4)
Повышенный Гипертиреоз (высокий T3, T4)
Свободный T3 Пониженный
Повышенный Гипертиреоз (высокий T3, T4)

Интактный паратиреоидный гормон (iPTH) (iPTH) Повышенный гиперпаратиреоидизм: Первичный гиперпаратироидизм
Вторичный гиперпаратиро идизм: дефицит витамина D, устойчивость к витамину D
Почечная остеодистрофия

25-гидроксивитамин D (витамин D 25 (OH)) Снижение Дефицит витамина D
Мальабсорбция / заболевание печени
Противосудорожные препараты

лечение метаболизма A A Рекомендуется выявить аномалии, выявленные во время этой оценки, с заживлением некоторых несращений без какого-либо дополнительного хирургического вмешательства после метаболической коррекции [16].Например, было показано, что гипоальбуминемия и лимфоцитопения являются независимыми предикторами нарушения фиксации при переломах шейки бедренной кости без смещения [18]; поэтому корректировка таких лабораторных значений теоретически может снизить частоту отказов и, следовательно, повторных операций и несращений. Было показано, что даже для пациентов без дефицита витамина D добавление витамина D снижает риск переломов бедра и увеличивает плотность костной ткани проксимального отдела бедренной кости [19], а недавнее исследование показало экономическую эффективность приема добавок кальция и витамина D у пациентов с переломами. при попытке уменьшить частоту несращения [20].Следовательно, хотя завершение тщательного метаболического обследования в условиях несращения имеет решающее значение, исправление любых ранее существовавших аномалий и недостатков во время индексного перелома может иметь общий положительный эффект на заживление перелома.

3. Перелом шейки бедра Несращение

Оптимальное лечение внутрикапсулярных переломов шейки бедренной кости у пожилых людей продолжает оставаться спорным. Обычно считается, что переломы шейки бедренной кости без смещения (типы Гардена I и II) подвергаются внутренней фиксации канюлированной винтовой конструкцией, а переломы шейки бедренной кости со смещением (типы Гардена III и IV) лечат артропластикой [21–23].В то время как внутренняя фиксация дает преимущество сохранения собственной головки бедренной кости пациента, меньшего количества хирургических травм и, у очень слабых пациентов, небольшого снижения общей заболеваемости и смертности [24], у тех, кто подвергается фиксации, высокий уровень осложнений, в том числе бессосудистых. некроз, отсроченное сращение, несращение, укорочение перелома и повышенная частота повторных операций [4, 25]. Недавний мета-анализ 34 статей, сравнивающих THA, гемиартропластику и остеосинтез при переломах шейки бедренной кости со смещением у пациентов старше 60 лет, показал высокую частоту ревизий переломов, леченных с помощью внутренней фиксации, по сравнению с THA и гемиартропластикой [5].Это перекликается с предыдущим метаанализом 106 исследований, который показал, что частота повторных операций составляет 20–36% в течение двух лет [25]. Международное многоцентровое рандомизированное исследование FAITH показало, что для всех типов низкоэнергетических переломов шейки бедра у пациентов старше 50 лет, независимо от того, лечили ли они скользящие бедренные винты или канюлированные винты, частота повторных операций составляла 21%, в среднем 15% подвергались ревизии либо тотальной артропластике тазобедренного сустава, либо гемиартропластике. Только 67% всех переломов зажили к 24 месяцам, а из тех, что зажили, почти 30% имели укорочение более 5 мм [26].Последующее исследование показало, что женский пол, более высокий индекс массы тела (ИМТ), смещенный перелом, выступление винтов в боковой коре бедренной кости, проникновение винта, высокое расположение лаг-винта на изображениях сразу после операции и у курильщиков, получавших канюлированные винты, увеличились. частота ревизионных операций [27]. Аналогичным образом Ян и др. обнаружили значительно увеличенное отношение шансов 2,93 для несращения переломов шейки бедренной кости со смещением по сравнению с переломами без смещения в исследовании 202 пациентов со средним возрастом 64 года.5. Дополнительные факторы риска несращения были меньше, чем анатомическая редукция и традиционный треугольник по сравнению с конфигурацией перевернутого треугольника канюлированных винтов [28]. Также было показано, что снижение минеральной плотности костей контралатерального бедра (МПК) увеличивает риск несращения при переломах шейки бедра со смещением, леченных канюлированными винтами [29]. Важно помнить об этих факторах риска осложнений и несращения при переломах шейки бедренной кости пожилого возраста, леченных с помощью внутренней фиксации, и при необходимости проводить соответствующие вмешательства.

Обычно несращение шейки бедренной кости у физиологически молодых пациентов лечат с помощью методов, направленных на сохранение и поддержание собственной родной головки бедренной кости пациента, и обычно это достигается с помощью вальгусной межвертельной остеотомии. Эта процедура улучшает механическую среду несращения, создавая сжимающие, а не поперечные силы поперек несращения [11, 23, 30, 31]. У пожилых пациентов с несращением шейки бедра принятым методом повторного лечения является артропластика, учитывая надежность результатов, потенциально уменьшенное хирургическое вмешательство и способность к немедленному переносу веса (рис. 1) [4, 11, 23, 32].Существует спор о выборе между тотальным артропластикой бедра (THA) и гемиартропластикой, но если суставной хрящ головки бедренной кости или вертлужной впадины был поврежден, рекомендуется полная артропластика бедра [11]. Mabry et al. оценили 84 пациента, перенесших ТГК по Чарнли по поводу несращения с 1970 по 1997 год, со средним периодом наблюдения 12 лет. Показатель выживаемости без ревизий через 10 лет составил 93%, а через 20 лет - 76%, при этом 96% из 72, которые никогда не подвергались ревизии, не имели или имели умеренную боль в бедре, что указывает на то, что THA является надежным вариантом длительного лечения несращений шейки бедра [32].Документально подтвержден повышенный риск вывиха после THA при неудачном остеосинтезе переломов шейки бедренной кости по сравнению с первичным THA [32, 33]; Поэтому пациенту рекомендуется пройти операцию по конверсионной артропластике у хирурга, который обучен ревизионной артропластике.

4. Перитвертельный перелом бедренной кости Несращение

Перитвертельные переломы бедренной кости обычно возникают у людей физиологически более старшего возраста, чем переломы шейки бедра, составляют около 50% переломов бедра и включают все переломы проксимального отдела бедренной кости, которые происходят от экстракапсулярной области шейки бедра и ниже малый вертел в пределах 5 см [34].Стабильные двухкомпонентные межвертельные переломы бедренной кости с интактной латеральной корой и типичным наклоном перелома классически лечили с помощью скользящего бедренного винта (SHS). Нестабильные 3- или 4-частные перитвертельные переломы бедренной кости или переломы с обратной косой перелом (перелом из проксимальной медиальной коры, выходящий дистально на латеральную кору бедренной кости) лечат цефаломедуллярным штифтом (CMN). В целом, было увеличено использование CMN для всех перитвертельных переломов бедренной кости, независимо от воспринимаемой стабильности [35, 36].Результаты недавнего рандомизированного контролируемого исследования подтвердили этот алгоритм лечения, показав большее осложнение заживления, ревизионные процедуры, медикализацию диафиза бедренной кости и связанную с этим боль при мультифрагментарных межвертельных переломах бедренной кости, леченных СВС, по сравнению с интрамедуллярным стержнем [37]. Аналогичным образом Chehade et al. наблюдалась повышенная частота повторных операций, а также повышенная смертность при нестабильных перитвертельных переломах бедренной кости, особенно при лечении австралийским интрамедуллярным стержнем Austofix, вторичным по отношению к феномену Z-эффекта [38].Болдуин и др. обобщил текущие споры о лечении цефаломедуллярных гвоздей при межвертельных переломах бедренной кости, заявив, что нет никакой разницы в неудачной фиксации или необходимости повторной операции при сравнении коротких и длинных ЦМЯ, спирального лезвия и лаг-винта или заблокированного и разблокированного гвоздя в условиях стабильного картина излома. Расстояние до вершины наконечника <25 мм продолжает оставаться наиболее важным фактором для уменьшения выреза имплантата, независимо от типа лезвия или винта. Нестабильные перитвертельные переломы бедренной кости рекомендуется лечить дистальными блокировочными винтами для улучшения биомеханических свойств, включая сопротивление кручению [35].Уменьшение перелома по-прежнему является обязательным условием для общего результата, поскольку переломы с «плохой» репутацией (варусное смещение на AP-изображении, угол наклона> 20 градусов на боковом изображении или смещение> 4 мм) имели значительно меньшее время до отказа, чем переломы с «адекватным» или «Хорошее» сокращение [39]. Выбор правильного имплантата, соответствующего морфологии перелома, и получение хорошей репозиции повышает вероятность сращения переломов, к сожалению, возникают несращения перитвертельных переломов бедра и существуют различные варианты лечения.

Если в результате внутренней фиксации перитвертельного перелома бедренной кости возникает несращение или несращение имплантата, необходимо учитывать ряд факторов, которые помогут в выборе подходящего ревизионного лечения для пациента. Во-первых, необходимо оценить функциональный уровень пациента, цели лечения и ожидаемую продолжительность жизни. Если желательна ревизионная операция, то, как и во всех случаях несращения, начинают метаболические и инфекционные обследования. Затем оценка костного материала проксимального отдела бедренной кости и целостности суставного хряща поможет определить, возможна ли ревизионная внутренняя фиксация или подходит ли переход на артропластику.

Вырезание винта - это распространенный вид отказа, обычно приводящий к повреждению хряща и требующий преобразования в THA. Кроме того, при наличии признаков артрита тазобедренного сустава рекомендуется ТГК [10, 11]. В зависимости от количества оставшейся проксимальной части бедренной кости и предшествующих подъемов напряжения вдоль стержня, созданных предыдущим фиксирующим имплантатом, может потребоваться имплантат для замены калька, имплант с длинной ножкой или мегапротез (замена проксимального отдела бедренной кости) (рис. 2) [ 11, 39–41]. У большинства пациентов, получавших протезы с заменой калька по поводу межвертельного несращения, наблюдалось значительное снижение боли и возвращение способности передвигаться [40, 41].При наличии адекватного проксимального отдела бедренной кости и сохранении целостности тазобедренного сустава следует рассмотреть возможность ревизионной оперативной фиксации. В зависимости от факторов, способствующих несращению, может потребоваться коррекция неправильного восстановления перелома, повышение стабильности перелома и повышение биологии перелома. Перед ревизионной фиксацией должна быть завершена тщательная обработка участка несращения с возможностью костной пластики на участке несращения, если это будет сочтено необходимым [6, 10]. В исследовании 1360 перитвертельных переломов бедренной кости, получавших CMN, 20 пациентов подверглись ревизии по поводу усталости ногтей.40% прошли ревизионную ЧМН, 30% - артропластику или мегапротезирование, а оставшимся была проведена ревизионная фиксация проксимальной блокирующей пластиной бедра. В целом, была более высокая частота повторных ревизий в группе блокирующих пластин проксимального отдела бедра и более длительное время до рентгенологического сращения. Независимо от метода ревизионного лечения, годовая летальность после ревизионной фиксации составила 30% [39]. В конечном счете, при выборе подходящего вмешательства при перитрохантериальном несращении бедра необходимо учитывать всего пациента, так как уровень смертности аналогичен таковому при индексном переломе бедра, а послеоперационная реабилитация может варьироваться в зависимости от метода лечения и ограничений по весу.

5. Атипичный подвертельный перелом бедренной кости Несращение

Хотя атипичные подкровтельные переломы бедра, которые классически не входят в общую категорию «перелом бедра», связанные с длительным применением бисфосфонатов, поражают аналогичную группу пациентов и могут быть связаны с теми же проблемами заживления. переломов шейки бедренной и перитвертельной бедренной кости. Атипичные переломы бедренной кости (AFF) располагаются между малым вертелом и надмыщелковым выступом бедренной кости, хотя чаще всего они располагаются в подвертельной области.Они должны соответствовать 4 из 5 основных критериев, определенных Американским обществом исследований костей и минералов (ASBMR): (1) патологическое или низкоэнергетическое повреждение, (2) линия перелома, начинающаяся от боковой коры и имеющая поперечную или короткую наклонную ориентацию, (3) отсутствие измельчения или минимальное измельчение, (4) полные переломы, проходящие через обе корковые слои и способные создать медиальный спайк, в то время как неполные переломы затрагивают только латеральную кору, и (5) наличие бокового кортикального клюва, указывающее на локальное утолщение надкостницы [42 ].Аль-Ашкар и др. суммировать основной патогенез AFFs, вторичный по отношению к длительному применению бисфосфонатов, вызывающий снижение активности остеобластов и остеокластов, что приводит к «сильному подавлению метаболизма кости», накоплению микроповреждений без нормального репаративного процесса и нерегулируемой минерализации, ведущей к повышенной хрупкости [43]. Одвина и др. впервые описал серьезное подавление метаболизма костной ткани в 2005 г., отмеченное у пациентов, получающих длительную терапию алендронатом со спонтанными неспинальными переломами, губчатая кость которых показала низкую остеобластическую и остеокластическую активность [44].Поэтому использование бисфосфонатов следует немедленно прекратить во время перелома.

Риск перелома связан с увеличением продолжительности приема бисфосфонатов, а азиатские этнические группы подвергаются повышенному риску из-за повышенного искривления бедра и увеличения латерального коркового напряжения [43]. Из-за измененной физиологии костей многочисленные исследования показали замедленное заживление с увеличением частоты несращений примерно на 30% [44–47], поэтому выполнение хорошо выполненной процедуры индексации имеет решающее значение. Было показано, что цефаломедуллярный гвоздь дает лучшие результаты, чем фиксация пластины, при этом количество отказов пластины составляет в среднем 30% [46, 48].Снижение по-прежнему имеет решающее значение для результатов (рис. 3). При субвертельных переломах бедренной кости необходима нейтрализация типичной деформации сгибания, отведения и внешнего вращения проксимального фрагмента, а поперечная или короткая косая морфология AFF приводит к изначально нестабильной картине с уменьшенным костным контактом. Cho et al. оценили 48 переломов у 42 пациентов и обнаружили общую скорость первичного заживления 68,7%, с 15 случаями неудач. Переломы, зафиксированные под углом 5 или более градусов неправильного восстановления в любой плоскости, имели значительно более высокую вероятность неудачного заживления, при угле шейки и стержня не менее 125.На 6 градусов, на 4,4 градуса меньше варусного угла по сравнению с неповрежденным контралатеральным бедром и на 5,5 градусов меньше сагиттального угла [45].

Среднее время до сращения при атипичном субвертельном переломе бедренной кости колеблется от 7,3 до 10,7 месяцев [45, 47, 48], и следует рассмотреть возможность вмешательства в случае отсроченного сращения до разрушения имплантата. В условиях атрофического несращения без неправильного восстановления аутологичная костная пластика оказалась успешной в получении сращения без аппаратной ревизии [45].Коррекция неправильного восстановления, даже вызывая небольшое количество вальгуса, улучшит механические свойства по всему месту перелома, чтобы способствовать заживлению (рис. 4). Улучшение биологической среды также возможно с помощью терипаратида, лекарства от анаболического остеопороза, которое стимулирует образование костей и способствует выработке фактора роста для заживления переломов. Мета-анализ 251 пациента с остеопорозом, получавших терипаратид, показал более быстрое заживление перелома и улучшение функциональных результатов [49], с возможностью того, что начало лечения сразу же во время перелома более эффективно, чем ожидание в течение 6 месяцев [50].Подобно добавлению биологии с аутологичным костным трансплантатом в отсроченном сращении, отчет о случае иллюстрирует заживление атипичного субвертельного перелома бедра без хирургического вмешательства и только с добавлением лечения терипаратидом [51]. Напротив, более современное исследование, оценивающее 24-месячную терапию терипаратидом у пациентов с атипичными переломами бедренной кости, не показало разницы в заживлении переломов, минеральной плотности бедренной кости или шкале трабекулярной кости, но при гистоморфометрии наблюдалось активное костеобразование [52].Необходимы дополнительные исследования для четких рекомендаций по применению терипаратида при AFF как в острой форме, так и в условиях отсроченного сращения, но ясно то, что все пациенты должны прекратить использование бисфосфонатов и продолжить прием добавок кальция и витамина D [42, 48]. Из-за присущего им риска отсроченного сращения, вторичного по отношению к изменениям нормальной физиологии заживления костей, лечение атипичных субвертельных переломов бедренной кости цефаломедуллярным штифтом, анатомическим или легким вальгусным выравниванием, а также максимальное использование метаболической и механической среды увеличит вероятность сращения перелома у пациента.

6. Резюме

Прогнозируется, что в ближайшие десятилетия количество переломов бедра у пожилых будет продолжать расти, и, по мере увеличения объема лечения переломов, неизбежно возникает вероятность осложнений, связанных с заживлением переломов, включая отказ имплантата и несращение. Распознавание несращений при переломах шейки бедра, перитвертельной и атипичной подвертельной бедренной кости и наличие инструментов для лечения таких осложнений необходимы для улучшения результатов лечения пациентов. Если требуется вмешательство, всегда следует проводить тщательную оценку несращения, состоящую из рентгенографической, инфекционной и метаболической оценки.При обнаружении аномалии лечение, будь то антибиотики, специфичные для посева, и удаление аппаратных средств с имплантацией антибиотического цемента в условиях инфекции или коррекция витамина D, электролита, гормона или других химических дисбалансов или улучшение механических сил через перелом, все должно быть соответствующим образом адресовано, чтобы увеличить количество успешных несращений. Артропластика продолжает оставаться надежным вариантом лечения при несращении как шейки бедренной кости, так и перитрохантериальных несращений бедренной кости, поскольку она дает пожилым пациентам возможность немедленно перенести нагрузку и снимает физиологическое бремя заживления перелома.В конечном счете, нельзя уделять достаточного внимания важности соответствующей приемлемой хирургии индекса, наряду с максимальным увеличением возможностей заживления костей пациента с помощью пищевых добавок, витамина D и кальция, чтобы улучшить шансы на заживление перелома и снизить факторы риска несращения. Атипичные подквертельные переломы бедренной кости имеют повышенный риск замедленного заживления и несращения; поэтому максимальное улучшение механических и физиологических условий для заживления переломов имеет первостепенное значение. Необходимы дополнительные исследования, прежде чем давать четкие рекомендации относительно использования терипаратида при несращениях.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в отношении публикации этой статьи.

Благодарности

Авторы хотели бы поблагодарить доктора Джона В. Мунца, доктора медицины, доктора Дэвида Родригеса-Кинтана, доктора медицины, и доктора Тимоти С. Ахора, доктора медицины, за вклад в дело.

.

Смотрите также