.
.

Виды и причины ожогов у детей раннего возраста


Профилактика ожогов у детей

Ожоги - это комплексная травма вследствие высокотемпературного,

химического, электрического или радиационного воздействия на тело,

которое разрушает и/или повреждает кожу и подлежащие ткани.

Ежедневно дети города Тамбова и области получают ожоговые травмы разной степени поражения. Около 30-40% из общего числа получивших травму нуждаются в лечении в условиях стационара.

Кожа у детей тоньше и нежнее, имеет развитую кровеносную и лимфатическую сеть и, следовательно, обладает большей теплопроводностью. Эта особенность способствует тому, что воздействие химического или физического агента, который у взрослого вызывает лишь поверхностное поражение кожи, у ребенка приводит к глубокому ожогу.

Немаловажным фактором является беспомощность детей во время травмы, что обусловливает более длительную экспозицию поражающего фактора.

Несовершенство компенсаторных и регуляторных механизмов у детей может привести к развитию ожоговой болезни даже при поражении 5-10%, а в грудном возрасте или при глубоком ожоге – всего 3-5% поверхности тела.

Лечение обожженных, особенно с обширными ожогами, довольно длительный и дорогостоящий процесс, и, к огромному сожалению, далеко не всегда может закончиться полным выздоровлением — часть пострадавших, в последствии, становятся инвалидами, а некоторые, несмотря на всю проводимую терапию, погибают. Поэтому особое значение должно отводится соблюдению мер профилактики ожогового травматизма среди населения, в частности детей.

Профилактика ожогового травматизма имеет не только медицинскую и общегуманистическую направленность, но и государственное значение, поскольку обеспечит ежегодную экономию огромных средств.

Большинство травм дети получают дома; многих из них можно избежать.

В основном это ожоги при ошпаривании кипятком, вследствие контакта с раскаленными предметами, источниками тока. С возрастом причина получения термической травмы меняется, и на первый план выступают ожоги, полученные при неосторожном обращении с огнём и горючими материалами. Ожоги при пожарах приводят к высокой смертности и инвалидности. Дети первых лет жизни в своем большинстве обжигаются дома. С увеличением возраста ожоги чаще происходят на улице. Дети всех возрастов в домашних условиях чаще обжигаются на кухне, с возрастом эпицентр переносится в ванную комнату, а подростки чаще всего получают ожоги вне дома

Ожогов можно избежать, если:

Основные меры профилактики ожогов любого вида у детей – внимание взрослых и создание безопасных условий пребывания малышей в доме и на улице. Домашняя аптечка должна содержать специальные средства от ожогов. Готовясь к туристической поездке с детьми, берите косметические и лекарственные средства от опасных поражений кожи.

http://active-mama.com/ozhogi-u-detej.html

Большинство случаев получения ожоговой травмы детьми – результат беспечности и невнимательности взрослых. По их вине малыши могут лишиться физического здоровья. Помните об этом и не забывайте также, что алгоритмы поведения человека закладываются в раннем детстве. Только от вас зависит, усвоят ли дети уроки безопасности и правильное отношение к стрессовым ситуациям.

ВШ

Шутова Дарья Владимировна

врач – хирург ГБУЗ «Тамбовская

областная детская клиническая больница»

www.odb.tambov.gov.ru

Особенности течения ожоговой болезни у детей первых трех лет жизни

Ожоговый шок

Картина шока у детей до 3-х лет жизни характеризуется более тяжелым клиническим течением. В раннем возрасте преобладает развитие симпатической нервной системы, предопределяющее развитие защитных реакций, что обусловливает возникновение более тяжелого симптомокомплекса шока, периода токсемии, септико-токсемии и ожогового истощения.

Высокая чувствительность дыхательного центра к гипоксемии и гиперкапнии влияет на возникновение шока у данного контингента. Незрелость морфологической и нервной системы, несовершенство адаптационных механизмов приводит к быстрому истощению реакции на боль, генерализации кратковременных процессов возбуждения, сменяющихся вялостью, заторможенностью и спутанностью сознания.

При несовершенстве подкорковых отделов головного мозга отмечается более высокий обмен веществ, большое содержание воды в тканях мозга провоцирует частые судорожные реакции, нарушение дыхания, сердечнососудистой и выделительной систем. Незрелость вегетативной нервной системы приводит к непостоянству вегетативных реакций, неустойчивости дыхания и пульса.

Сердечно-сосудистая система у детей младшего возраста обладает большими компенсаторными возможностями, что приводит к стойким циркуляторным нарушениям, развивается состояние декомпенсации сократительной функции сердца из-за повышенной сокращаемости его. Уровень гемоглобина и гематокрита ниже нормативных значений, что связано в большинстве случаев с исходной анемией.

Недоразвитая дыхательная мускулатура, недостаточная экскурсия легких и их повышенная вентиляция, а также несовершенная произвольная регуляция дыхания, несовершенство компенсаторных возможностей при гипоксии приводят к развитию тахипноэ и дыхательной недостаточности.

У части детей младшего возраста возникает парадоксальная реакция, когда организм отвечает на более тяжелую травму менее выраженной продукцией гормонов коры надпочечников.

Неустойчивость водно-солевого обмена, незрелость коры надпочечников обусловливают снижение клубочковой фильтрации.

Период токсемии

После выхода из шока у обожженных отмечается резорбция продуктов распада некротических тканей из очага поражения. В общий кровоток попадает большое количество токсических веществ. Поскольку незрелая нервная система у детей первых трех лет жизни характеризуется лабильностью терморегуляции, этот период сопровождается стойкой лихорадкой, нередко купирующейся с трудом, в ряде случаев приобретающей злокачественный характер. На фоне злокачественной гипертермии развиваются судорожные реакции.

Незавершенное формирование интрамуральной нервной системы кишечника приводит к его парезу, а слабая перистальтика - к частым дискинезиям.

Вследствие снижения протеолитической активности желудочного сока отмечается снижение усвояемости питательных веществ при проведении парентерального питания.

Сниженная клубочковая фильтрация и низкая концентрационная способность почек усиливают явления метаболического ацидоза в этот период ожоговой травмы. Наряду с этим малая скорость реабсорбции и слабая способность к выделению натрия и других ионов обусловливают развитие отеков.

Период септикотоксемии

Основным источником данного состояния является ожоговая рана (восполение в ране, нагноение ожогового струпа, обратное всасывание продуктов распада). Особенности кожного покрова, физиологической иммунной недостаточности, отмечается восприимчивость к инфекции, склонность к генерализации инфекции, поэтому септические состояния у детей возникают чаще, чем у взрослых. Клиническим признаком данного периода является ожоговое истощение.

Отмечается потеря мышечной массы тела ребёнка. Учитывая порозное грубоволокнистое строение костной ткани и содержание большого количества воды, при термической травме, сопровождающейся метаболическими нарушениями, отмечается остеопороз, приводящий к деформациям костного скелета, патологическим переломам, вывихам.

Период реконвалесценции

Период реконвалесценции у детей протекает с ярко положительной динамикой: отчетливо меняется настроение, улучшается сон, появляется аппетит, температура тела снижается до субфебрильной, а затем и нормализуется; в ранах идет активная краевая и островковая эпителизация, разрастаются пересаженные аутодермотрансплантаты.

А.В. Глуткин, В.И. Ковальчук

Опубликовал Константин Моканов

medbe.ru

Ожоги у детей: виды, степени тяжести и первая помощь

Наиболее частые обстоятельства получения ожогов детьми

Развитие ожогов часто случается из-за того, что маленький ребенок еще даже не подозревает о качествах того или иного предмета. Так, дети до 3 лет еще не в состоянии понять, что кастрюля на зажжённой плите, скорее всего, будет горячей, а настольная лампа может обжечь. В процессе изучения окружающего мира дети все больше его узнают и уже к 5–6 годам способны избегать подобных ситуаций.

В школьном возрасте дети, особенно мальчики, начинают активно играть друг с другом и пытаться выделиться на фоне остальных при помощи опасных трюков. Так, в их руках оказываются спички, зажигалки. В школьном возрасте начинаются первые сборы у костра во дворе, на природе, а кто-то дома или на учебе начинает контактировать с химически активными соединениями. Все эти факторы способствуют получению ожоговых повреждений, чаще всего, из-за неосторожности или несоблюдения правил техники безопасности.

Ожог от электричества

Классификация и степени тяжести

Существует две основных классификации ожогов, на которых основываются все алгоритмы оказания первой помощи и дальнейшего лечения. Ожоги разделяют по факторам, их спровоцировавших, и по объему поврежденных тканей.

По воздействующему фактору

Ожог у ребенка может носить следующий характер:

По степени тяжести

Для определения тяжести ожога определяют его степень и площадь. Вне зависимости от причины воздействия, общая картина изменений будет идентичной для соответствующей степени тяжести. Исключение составляют химические ожоги кислотами и щелочами, о чем будет упомянуто ниже.

По степени:

  1. Первая степень характеризуется развитием покраснения и жжения кожи. Повреждается только верхний слой – эпидермис, который полностью восстанавливается за 5–7 дней.
  2. Для ожогов второй степени присуще появление специфических пузырей, заполненных прозрачной жидкостью. При соблюдении правил ухода за такой раной, она заживает бесследно через 1,5–2 недели.
  3. При третьей степени ожоговые пузыри заполняются красной или коричневой жидкость, что указывает на глубокое поражение кожи.
  4. Четвертая, наиболее тяжелая степень, характеризуется повреждением подкожных структур – мышц, связок, костей. Иногда определяются обуглившиеся участки тканей. Классификация ожогов по степени тяжести

Для ожога кислотой, особенно поверхностного, присуще образование пленки из свернувшегося белка. Такие повреждения протекают значительно легче в сравнении со щелочным повреждением кожи, при котором происходит коликвация – размягчение тканей, из-за чего химическое вещество проникает значительно глубже.

Для определения площади пораженных кожных покровов существует два наиболее простых правила:

Большую площадь часто занимает ожог кипятком у ребенка, что может вызвать развитие серьезных последствий даже при его 1–2 степени.

Первая помощь

К сожалению, многие родителя в критической ситуации теряются и не знают что делать, если у ребенка ожог. А ведь именно в первые минуты после получения подобной травмы помощь наиболее эффективна. Для максимальной эффективности проводимых мероприятий, взрослые всегда должны сохранять спокойствие, что особо важно при глубоких и обширных ожоговых повреждениях.

Первая помощь при электротравме разительно отличается и относится совершенно к иному разделу неотложной медицины. Солнечные ожоги всегда повреждают только поверхностные слои кожи и лечатся исключительно нанесением специальных местных средств (Пантенол и его аналоги).

При термических ожогах

Если травма произошла вследствие контакта с сухими предметами (раскаленная посуда, угли в костре, непосредственно пламя), кипятком или паром, то необходимо провести следующие мероприятия:

Ни в коем случае нельзя смазывать место ожога маслом, гелем или чем-либо еще, поскольку это будет способствовать присоединению бактериальной инфекции. По этой же причине противопоказано наложение повязок вне стен лечебного учреждения. Для избегания побочных реакций, детям до 3 лет противопоказан прием аспирина.

При химических ожогах

Крайне мало людей осведомлены о том, что делать в домашних условиях при ожоге у ребенка после контакта с химическими соединениями. Важнее всего быстро определить причину ожога, что поможет при проведении лечебных мероприятий специалистами, а только после следует начинать оказание первой помощи.

Причина химических ожогов у детей

В подавляющем большинстве все химические ожоги провоцируют моющие средства – щелочи. Кислоты в опасных концентрациях в быту встречаются значительно реже. В первую очередь постарайтесь аккуратно промокнуть поврежденную кожу чистым сухим полотенцем или салфеткой. Это позволит убрать большую часть химического соединения. Далее начинайте обильно и длительно промывать пораженный участок под прохладной проточной водой. Иногда на это может уйти от 30 до 60 минут.

Ни в коем случае нельзя пытаться самостоятельно нейтрализовать щелочи кислотами и наоборот – это может ухудшить состояние ребенка и привести к развитию комбинированного повреждения.

Как ухаживать за ребенком с ожогом

После оказания первой помощи начинается длительный восстановительный этап. Если ребенку оказали квалифицированную врачебную помощь, то все дальнейшие процедуры следует строго обговаривать с лечащим врачом – ни в коем случае не пытайтесь самостоятельной снимать повязки, менять лекарственные повязки.

Если же ожог был незначительным по площади и глубине, следует один-два раза в сутки обрабатывать его специальными средствами (пантенол, сильведерм, солкосерил, катапол, аргакол и другие). При этом на ночь желательно накладывать свободную стерильную повязку, которая будет защищать обожженную кожу от случайных травм, а днем – давать коже «дышать», чтобы воспрепятствовать развитию инфекционных осложнений. В первые дни полученной травмы ребенок может принимать противовоспалительные и обезболивающие препараты для облечения неприятных симптомов.

Никогда нельзя пытаться вскрывать ожоговые пузыри, отдирать отмершую кожу или обугленные ткани.

Если были повреждены обширные участки кожи, особенно в области сгибов и складок, то необходимо с первых дней начинать профилактику развития крепатур. Для этого стимулируйте ребенка самостоятельно совершать активные движения конечностями, а при необходимости – помогайте ему в этом.

Возможные осложнения

Существует два типа осложнений – ранние, которые развиваются в первые часы после получения ожога, и поздние, формирующиеся уже в реабилитационном периоде.

Ранние осложнения развиваются на фоне обширных или глубоких повреждений тканей. К ним относятся:

Чтобы предупредить их развитие необходимо в кратчайшие сроки оказать максимальный объем первой помощи и доставить в лечебное учреждение.

К поздним осложнениям относятся:

detzdrav.info

Ожоги у детей [Энциклопедия мамы]

Ожог кожи- это травмы, полученная в результате воздействия высокой температуры: пламени, кипятка, пара; электрического тока, химического вещества: кислоты или щёлочи; ионизирующего излучения, т.е. радиации.

Что такое ожоговая болезнь?

После того, как человек получил ожог, наступает период борьбы организма с повреждениями. Активизируется иммунитет, начинается борьба и внешней инфекцией и попытки не дать «разгуляться» тем микробам, которые живут в нас всегда. Тело бросает все силы на восстановление погибших тканей, пытается освободиться от мёртвых клеток, которые отравляют организм. Такая борьба разворачивается не только в месте ожога, но и во всем организме в целом. Очень большая нагрузка ложиться на почки, сердце, сосуды. Нет ни одного органа, который не участвовал бы в этом процессе. Ожоговая болезнь- это очень тяжёлое состояние. Значительному проценту больных не удаётся пережить это состояние даже при активном применении всех современных лекарств.

Какое осложнение может возникнуть сразу после получения ожога?

При обширном и глубоком ожоге довольно быстро возникаете состояние, которое в медицинской литературе называется шоком. Важно правильно понимать, что такое шок.

Шок- это стремительно развивающееся состояние, связанное с повреждение тела, из-за которого нарушается нормальный кровоток. Это нарушение нормального движения крови в сосудах приводит к сбою в работе все органов и систем. Человек начинает стремительно умирать.

Ожоговый шок может возникнуть у детей с площадью поражения 5% и протекает тем тяжелее, чем младше возраст ребенка.

Кожа ребенка не может противостоять разрушающему действию тепла и электрического тока из-за тонкости кожного покрова и слабого развития защитного ороговевающего слоя. Этим объясняется легкость возникновения глубоких ожогов у детей.

Соотношение между весом ребенка и площадью кожного покрова таковы, что на одну и ту же весовую единицу приходится в два раза большая поверхность кожного покрова, чем у взрослых. Поэтому ожог площадью 5 процентов у ребенка соответствует ожогу 10 процентов у взрослого. В связи с незавершенностью роста, незрелостью некоторых органов и несовершенством иммунитета организму ребенка трудно справиться с ожоговой травмой.

Нередко ожоги приводят к необратимым состояниям. Так, в результате обширного глубокого ожога может наступить такое нарушение обмена веществ, которое приведет к развитию истощения.

После заживления ожогов остаются глубокие рубцы, которые в дальнейшем тормозят рост мягких тканей и костей, способствуют формированию деформаций суставов и конечностей.

Для определения тяжести ожога имеет значение и глубина ожога и его площадь. Возникает вопрос, как определить площадь ожога? Существует два метода определения площади ожога. Речь идёт о правиле «девяток» и о правиле «ладони».

Что такое правило «ладони»?

Правило ладони— это метод подсчёта площади ожога исходящий из размера ладони пострадавшего вместе с пальцами. Одна такая ладонь составляет 1% от поверхности всего тела человека. Соответственно, «прикрывая» ладонью человека поверхность ожога можно довольно точно посчитать площадь травмы.

Что такое правило «девяток»?

Поверхность тела человека можно условно разделить на части, площадь которых равна 9% от всей площади тела.

Поверхностные ожоги болят, глубокие нет. Обязательно надо сообщить диспетчеру «Скорой помощи», какая часть тела пострадала от ожога. Этой информации будет достаточно, чтобы диспетчер сориентировался в ситуации и выслал бригаду нужного профиля.

Зачастую возникает сочетание термического ожога кожи и дыхательных путей. Это очень опасная для жизни ситуация. Заподозрить ожог верхних дыхательных путей можно по нескольким признакам.

После оказания первой помощи следует обратиться к врачу для дальнейшего лечения. Если вы обеспокоены, ожог кажется вам глубоким, обширным, немедленно вызывайте скорую. При термических ожогах, занимающих у ребенка до 5 лет 3 процента поверхности тела и у детей старше трех лет — более 5 процентов (напоминаем, что ладонная поверхность кисти пострадавшего составляет 1 процент общей площади его тела), требуется лечение в условиях стационара.

Необходимость лечения в стационарных условиях определяется не только обширностью, но глубиной ожога и его расположением. При ожогах ограниченных по площади участков (менее одного процента), глубоких ожогов кистей, стоп, лица, шеи, области суставов и половых органов стационарное лечение необходимо.

Чаще всего при небольшой площади поражение ожоги лечат амбулаторно. У детей ожоги 2-3 степени лечат закрытым способом, то есть накладывая ежедневно стерильную повязку, чаще всего мазевую. Ожоги I степени ничем не обрабатывают. При ожогах II степени накладывают повязки с мазями на основе пантенола, облепихового масла или с календулой. Если пузыри самостоятельно вскрылись, то врач может назначать мази с антибиотиком. В любом случае тактика ведения лечения определяется врачом- педиатром, детским хирургом, комбустиологом.

Химические ожоги вызываются едкими веществами, которые можно разделить на кислоты ( наиболее часто уксусная эссенция, препараты соляной, серной, азотной кислот) и щелочи (каустическая сода,гашеная известь, концентрированный раствор аммиака, нашатырный спирт и др.)

Часто кислоты и щелочи принимают внутрь,вызывая ожоги слизистой желудочно-кишечного тракта ( называют еще отравлением).Также они могут вызвать и химический ожог кожи.

Кислоты оказывают сравнительно поверхностное действие,т.к. свертывают белок с образованием струпа и это препятствует более глубокому проникновению. Щелочи не свертывают белок, растворяют жиры и проникают глубоко, вызывая более тяжелые повреждения.

Результат лечения зависит в исключительной степени от своевременности оказания первой помощи.

При воздействии на кожу и слизистые концентрированных кислот быстро возникает сухой тёмно-коричневый или чёрный чётко очерченный струп. Струп это такая корка, похожая на запёкшуюся кровь.

Под воздействием на кожу и слизистые щелочей возникает влажный серо-грязного цвета струп без четких очертаний. Такой ожог напоминает варёное мясо.

Исключение составляют ожоги:

После промывания на область ожога надо наложить ЧИСТУЮ СУХУЮ повязку. Вызвать профессиональную помощь.

Показание к госпитализации: Показанием к госпитализации является наличие химического ожога любого происхождения и площади!

mamuli.info

Ожоги у детей - Медицинский справочникМедицинский справочник

Ожоги у детей

Ожоги у детей – разновидность травмы, возникающей при поражении тканей физическими и химическими факторами (тепловой энергией, электричеством, ионизирующим излучением, химикатами и др.). Клиника ожогов у детей зависит от воздействовавшего фактора, локализации, глубины, обширности повреждения тканей и включает местные (боль, гиперемию, отек, образование пузырей) и общие проявления (шок). Главными задачами диагностики ожогов у детей является определение характера ожоговой травмы, глубины и площади повреждения, для чего используются инфракрасная термография, измерительные методики. Лечение ожогов у детей требует проведения противошоковой терапии, туалета ожоговой поверхности, наложения повязки.

Ожоги у детей – термическое, химическое, электрическое, лучевое повреждение кожных покровов, слизистых оболочек и подлежащих тканей. Среди общего числа лиц с ожоговой травмой дети составляют 20–30%; при этом почти половина из них – это дети до 3-х лет. Уровень летальности в связи с ожогами среди детей достигает 2-4%, кроме этого около 35% детей ежегодно остаются инвалидами. Высокая распространенность ожогов в детской популяции, склонность к развитию ожоговой болезни и тяжелых послеожоговых расстройств ставят вопросы предупреждения и лечения ожоговой травмы у детей в число приоритетных в детской хирургии и травматологии.

Особенности детской анатомии и физиологии таковы, что кожа у детей тоньше и нежнее, чем у взрослых, имеет развитую кровеносную и лимфатическую сеть и, следовательно, обладает большей теплопроводностью. Эта особенность способствует тому, что воздействие химического или физического агента, который у взрослого вызывает лишь поверхностное поражение кожи, у ребенка приводит к глубокому ожогу. Беспомощность детей во время травмы обусловливает более длительную экспозицию поражающего фактора, что также способствует глубине повреждения тканей. Кроме этого, несовершенство компенсаторных и регуляторных механизмов у детей может привести к развитию ожоговой болезни даже при поражении 5-10%, а в грудном возрасте или при глубоком ожоге – всего 3-5% поверхности тела. Таким образом, любые ожоги у детей протекают тяжелее, чем у взрослых, поскольку в детском возрасте быстрее наступают расстройства кровообращения, обмена, функционирования жизненно важных органов и систем.

Причины и классификация ожогов у детей

В зависимости от повреждающего агента ожоги у детей делятся на термические, химические, электрические и лучевые. Возникновение термических ожогов у детей в большинстве случаев обусловлено контактом кожи с кипятком, паром, открытым огнем, расплавленным жиром, раскаленными металлическими предметами. Дети раннего возраста чаще всего обвариваются горячими жидкостями (водой, молоком, чаем, супом). Нередко ожоги у детей возникают вследствие небрежности родителей, когда они погружают ребенка в слишком горячую ванну или надолго оставляют согреваться грелками. В школьном возрасте особую опасность для детей представляют различные пиротехнические забавы, разжигание костров, «эксперименты» с горючими смесями и т. д. Подобные шалости с огнем, как правило, заканчиваются плачевно, поскольку нередко приводят к обширным термическим ожогам. При термических ожогах у детей обычно поражаются покровные ткани, однако также могут отмечаться, ожоги глаз, дыхательных путей и пищеварительного тракта.

Химические ожоги встречаются реже и обычно случаются при неправильном хранении бытовых химических средств в доступном для детей месте. Маленькие дети могут нечаянно пролить на себя кислоту или щелочь, просыпать порошкообразное вещество, распылить аэрозоль с опасным химикатом, по ошибке выпить едкую жидкость. При приеме агрессивных химических веществ внутрь ожог пищевода у детей сочетается с ожогом полости рта и дыхательных путей.

Причинами электрических ожогов у маленьких детей становятся неисправность электроприборов, их неправильное хранение и эксплуатация, наличие в доме доступных для ребенка электророзеток, торчащих оголенных проводов. Более старшие дети обычно получают электрические ожоги, играя рядом с высоковольтными линиями, катаясь на крышах электричек, прячась в трансформаторных будках.

Лучевые ожоги у детей чаще всего связаны с попаданием на кожу прямых солнечных лучей в течение длительного периода времени. В целом на термические ожоги у детей приходится около 65-80% случаев, на электрические – 11%, на остальные виды – 10-15%.

В рамках данной темы будут рассмотрены особенности термических ожогов у детей.

Симптомы термических ожогов у детей

В зависимости от глубины поражения тканей термические ожоги у детей могут быть четырех степеней.

Ожог I степени (эпидермальный ожог) характеризуется поверхностным повреждением кожи вследствие кратковременного или слабого по интенсивности воздействия. У детей отмечается локальная болезненность, гиперемия, отек и чувство жжения. В месте ожога может наблюдаться небольшое шелушение эпидермиса; поверхностные ожоги у детей заживают через 3-5 дней самостоятельно совершенно бесследно или с образованием небольшой пигментации.

Ожог II степени (поверхностный дермальный ожог) протекает с полным омертвением эпидермиса, под которым скапливается прозрач­ная жидкость, образующая пузыри. Припухлость, боль и покраснение кожи выражены сильнее. Спустя 2–3 дня содержимое пузырей становится густым и желеобразным. Заживление и восстановление кожного покрова длится около 2-х недель. При ожогах II степени у детей возрастает риск инфицирования ожоговой раны.

Ожог III степени (глубокий дермальный ожог) может быть двух видов: IIIа степени – с сохранением базального слоя кожи и IIIб степени – с некрозом всей толщи кожи и частично подкожного слоя. Ожоги III степени у детей протекают с образованием сухого или влажного некроза. Сухой некроз представляет собой плотный струп бурого или черного цвета, нечувствительный к прикосновениям. Влажный некроз имеет вид желтовато серого струпа с резким отеком клетчатки в зоне ожога. Через 7-14 дней начинается отторжение струпа, а полный процесс заживления затягивается на 1-2 месяца. Эпителизация кожи происходит за счет сохранившегося росткового слоя. Ожоги IIIб степени у детей заживают с образованием грубых, неэластичных рубцов.

Ожог IV степени (субфасциальный ожог) характеризуется поражением и обнажением тканей, залегающих глубже апоневроза (мышц, сухожилий, сосудов, нервов, костей и хрящей). Визуально при ожогах IV степени виден темно коричневый или черный струп, через трещины которого проглядывают пораженные глубокие ткани. При таких поражениях ожоговый процесс у детей (очищение раны, образование грануляций) протекает медленно, часто развиваются местные, прежде всего гнойные, осложнения – абсцессы, флегмоны, артриты. Ожоги IV степени сопровождаются быстрым нарастанием вторичных изменений в тканях, прогрессирующего тромбоза, повреждением внутренних органов и может закончиться гибелью ребенка.

Ожоги I, II и IIIа степени у детей расцениваются как поверхностные, ожоги IIIб и IV степени – как глубокие. В педиатрии, как правило, встречается сочетание ожогов различных степеней.

Ожоговая болезнь у детей

Кроме местных явлений, при ожогах у детей нередко развиваются тяжелые системные реакции, которые характеризуются как ожоговая болезнь. В течении ожоговой болезни выделяют 4 периода – ожогового шока, острой ожоговой токсемии, ожоговой септикопиемии и выздоровления.

Ожоговый шок длится 1-3 суток. В первые часы после получения ожога дети возбуждены, остро реагируют на боль, кричат (эректильная фаза шока). Отмечается озноб, повышение АД, учащение дыхания, тахикардия. При тяжелом шоке температура тела может понижаться. Через 2–6 часа после ожога у детей наступает торпидная фаза шока: ребенок адинамичен, заторможен, не предъявляет жалоб и практически не реагирует на окружающую обстановку. Для торпидной фазы характерна артериальная гипотония, частый нитевидный пульс, выраженная бледность кожных покровов, сильная жажда, олигурия либо анурия, в тяжелых случаях – рвота «кофейной гущей» из-за желудочно-кишечного кровотечения. Ожоговый шок I степени развивается у детей при поверхностном поражении 15-20% площади тела; II степени – при ожогах 20-60% поверхности тела; III степени – более 60% площади тела. Быстро прогрессирующий ожоговый шок приводит к гибели ребенка в первые сутки.

При дальнейшем развитии период ожогового шока сменяется фазой ожоговой токсемией, проявления которой обусловлены поступлением продуктов распада из поврежденных тканей в общий кровоток. В это время у детей, получивших ожоги, возможна лихорадка, бред, судороги, тахикардия, аритмия; в отдельных случаях коматозное состояние. На фоне токсемии может развиться токсический миокардит, гепатит, острый эрозивно-язвенный гастрит, вторичная анемия, нефрит, иногда – острая почечная недостаточность. Длительность периода ожоговой токсемии составляет до 10 дней, после чего при глубоких или обширных ожогах у детей наступает фаза септикотоксемии.

Ожоговая септикотоксемия характеризуется присоединением вторичной инфекции и нагноением ожоговой раны. Общее состояние детей с ожогами остается тяжелым; возможны осложнения в виде отита, язвенного стоматита, лимфаденита, пневмонии, бактериемии, ожогового сепсиса и ожогового истощения. В фазу выздоровления преобладают процессы восстановления всех жизненных функций и рубцевания ожоговой поверхности.

Диагностика ожогов у детей

Диагностика ожогов у детей производится на основании анамнеза и визуального осмотра. Для определения площади ожога у детей младшего возраста используются таблицы Лунда-Браудера, учитывающие изменение площади различных частей тела с возрастом. У детей старше 15 лет пользуются правилом «девятки», а при ограниченных ожогах – правилом ладони.

Детям с ожогами необходимо исследовать гемоглобин и гематокрит крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (электролиты, общий белок, альбумин, мочевину, креатинин и др.). В случае нагноения ожоговой раны производится забор и бактериологический посев раневого отделяемого на микрофлору.

Обязательно (в особенности при электротравме у детей) выполняется и повторяется в динамике ЭКГ. В случае химического ожога пищевода у детей необходимо проведение эзофагоскопии (ФГДС). При поражении дыхательных путей требуется выполнение бронхоскопии, рентгенографии легких.

Лечение ожогов у детей

Первая помощь при ожоге у детей предполагает прекращение действия термического агента, освобождении пораженного участка кожи от одежды и его охлаждении (с помощью обмывания водой, пузыря со льдом). Для профилактики шокового состояния на догоспитальном этапе ребенку можно ввести анальгетики.

В медицинском учреждении проводится первичная обработка ожоговой поверхности, удаление инородных тел и обрывков эпидермиса. Противошоковые мероприятия при ожогах у детей включают адекватное обезболивание и седацию, проведение инфузионной терапии, антибиотикотерапии, оксигенотерапии. Детям, не получавшим соответствующих профилактических прививок, проводится экстренная иммунизация против столбняка.

Местное лечение ожогов у детей осуществляется закрытым, открытым, смешанным или хирургическим путем. При закрытом способе ожоговая рана закрывается асептической повязкой. Для перевязок используют антисептики (хлоргексидин, фурацилин), пленкообразующие аэрозоли, мази (офлоксацин+лидокаин, хлорамфеникол+метилурацил и др.), ферментные препараты (химотрипсин, стрептокиназа). Открытый способ лечения ожогов у детей предполагает отказ от наложения повязок и ведение больного в условиях строгой асептики. Возможен переход от закрытого метода к открытому для ускорения восстановительного процесса либо от открытого к закрытому – при развитии инфекции.

В периоде реабилитации детям с ожогами назначается ЛФК, физиотерапия (УФО, лазеротерапия, магнитолазеротерапия, ультразвук), гипербарическая оксигенация.

При глубоких, но небольших по площади ожогах у детей выполняется иссечение некротизированных тканей с последующей аутодермопластикой. В случае образования шрамов производится иссечение рубца с наложением косметического шва. Способ лечения ожогов у детей определяется комбустиологом или детским травматологом.

Прогноз и профилактика

При ожогах I-II степени практически всегда исход бывает благоприятным. При обширных и глубоких ожогах у детей прогноз всегда серьезен. Для детей раннего возраста критическими являются ожоги более 30 % поверхности тела; для более старших детей – 40% площади тела и более. Причиной гибели детей в большинстве случаев становится вторичная инфекция.

Профилактика ожогов у детей, прежде всего, требует повышенной ответственности со стороны взрослых. Нельзя допускать контакта ребенка с огнем, горячими жидкостями, химическими веществами, электричеством и пр. Для этого в доме, где есть маленькие дети, должны быть предусмотрены меры безопасности (хранение бытовой химии в недоступном месте, специальные заглушки в розетках, скрытая электропроводка и т. д.). Необходим постоянный присмотр за детьми, наложение строгого запрета на прикосновение к опасным предметам.

mukpomup.ru

Виды и причины ожогов у детей раннего возраста

Ожоги у детей

Ожоги у детей составляют 15% бытового травматизма, который у них охватывает 65% всех травм. Среди обожженных преобладают дети до трехлетнего возраста. Маленькие дети часто сами вызывают ожоги, садясь или падая в сосуды с горячей жидкостью, в таком случае получаются ожоги ягодиц, половых органов, поясницы, бедер. Нередко они тянут к себе чашки или другую посуду с горячим чаем, молоком и т. д., тогда типичной локализацией является кожа лица, груди, шеи, верхних конечностей и живота.

В клиническое содержание понятия ожогов входит, кроме местных повреждений тканей, вызванных действием тепла или другими физическими или химическими воздействиями, широкий комплекс общих повреждений организма.

Ожоги возникают при прикосновении к горячим предметам, которые могут быть в различном физическом состоянии, жидком, газообразном, твердом. Лучистая энергия (солнечные лучи – инфракрасные и ультрафиолетовые лучи, электрическая и атомная энергия) вызывают ожоги, которые, хотя по характеру кожных поражений и очень похожи на ожоги, возникающие от обыкновенного тепла, но коренным образом отличаются от последних по своему патогенезу, клинике и естеству общих повреждений организма.

Течение и исход ожогов

Течение и исход ожогов у детей различны и более неблагоприятны, чем у взрослых. Тяжесть заболевания зависит от нескольких основных моментов:

• от величины обожженной поверхности;

• от возраста больного ребенка;

• от его состояния до заболевания.

Определение площади ожога кожи по отношению к общей поверхности тела необходимо производить, имея ввиду, что величина кожных поверхностей различных частей тела у детей изменяется с возрастом. В клинической практике наиболее точное вычисление производят с помощью таблицы Ланда и Броудера, которая дана сообразно возрастным изменениям.

Глубина поражения у детей играет меньшую и позднее проявляющуюся роль. Тяжесть клинической картины, динамика заболевания и исход его зависят прежде всего от величины обожженной поверхности кожи.

Из-за общих анатомо-физиологических особенностей детского организма, и, в частности, детской кожи, у грудных и маленьких детей под действием сравнительно слабого термического агента возникают тяжелые формы ожога.

Детская кожа нежна и значительно легче ранима, а у грудных детей ее роговой слой очень тонок. Легкая ее доступность для микробов, как и частота экссудативных диатезов, характерные для раннего детства, являются другими факторами с отрицательным отражением на клиническое течение ожогов. С другой стороны, недостаточная морфологическая дифференцировка коры головного мозга и функциональное несовершенство ЦНС являются важными моментами, определяющими тем худшую реактивность у детей с ожогами, чем меньше их возраст.

Изменения в организме, наступающие при ожоге

Механизм теплового ожога заключается в следующем: высокая температура оказывает непосредственное влияние на белки тканей и вызывает их коагуляцию.

• При ожогах I степени коагулируют только белковые субстанции поверхностного слоя эпидермиса.

• При ожогах II степени процесс коагуляции достигает сосочкового слоя.

• При ожоге III степени, кроме коагуляции белков кожи и подлежащих тканей, наступают и другие более значительные поражения в травматическом очаге.

Коагуляция протеинов не является единственным местным изменением. В тканях, расположенных под слоем, подвергнутым коагуляции белков, также развиваются большие патологические изменения. Наиболее значительно поражаются сосудистый и нервный аппараты. Развивается асептическое воспаление (в первые моменты), которое сопровождается расширением капилляров и увеличением проходимости их стенок. В кровеносных сосудах, находящихся в секторе белковой коагуляции и отчасти в подлежащих слоях, развивается тромбоз сосудов.

Последний имеет важное патогенетическое значение для развития одного из наиболее серьезных осложнений ожогов у детей – тромботических эмболий.

Как последствие раздражения огромного количества кожных рецепторов и постоянного массивного потока болевых афферентных импульсов в болезненный процесс вовлекается нервная система, дело доходит до срыва работы коры головного мозга. Все это сопровождается быстрой и опасной дезорганизацией важных систем и функций организма, наступает повышение проницаемости артериальных и венозных капилляров и создаются условия перехода жидких составных частей крови в окружающие ткани в месте поражения и образования отека. Ожоги I степени сопровождаются незначительным отеком. При ожогах II степени накапливающаяся в большом количестве плазма крови быстро пропитывает окружающие ткани и приподнимает роговой слой кожи. Так образуются пузыри различных размеров. При ожогах III степени жидкость проникает в межтканевые пространства и образует значительный отек. Потеря вышедшей из кровеносных сосудов плазмы может принять угрожающие размеры, и наступает так называемое «белое кровотечение». При ожоге, охватившем 16-17% кожной поверхности, в первые сутки организм взрослого человека теряет более 3 литров плазмы крови. Вследствие этого наступает значительное сгущение крови с относительным увеличением форменных элементов крови. В первые часы после массивного ожога число эритроцитов может превышать 10 миллионов, а гемоглобин может быть более 150. Это является результатом значительного сгущения крови. Если ожог не усложняется инфекцией, нормальная проницаемость капилляров восстанавливается за 5-6 дней, ангидремия улучшается и тогда обнаруживается наличие значительной анемии. Последняя может быть обнаружена еще в первые дни, если вводят большие количества жидкостей в кровообращение. Следовательно, анемия имеет первичное происхождение, она обусловливается:

• нарушением регенеративной способности костного мозга;

• кровотечением из обожженного участка кожи;

• нагноительными процессами на обожженной поверхности.

Один из наиболее важных моментов в патогенезе ожога – большая потеря белков, наступающая в организме обожженного ребенка. Она основывается, главным образом, на потере плазмы из кровеносных сосудов и отчасти на распаде белка в пораженных тканях. В тяжелых случаях количество белков в крови может уменьшиться ниже 5%. Имея ввиду огромную роль глобулиновых фракций белков плазмы в иммунной реактивности, и вообще белков плазмы в поддержании онкотического давления и водно-электролитного равновесия, оценка наступающей тяжелой гипопротеинемии требует быстрого и систематического лечения для повышения ее.

При ожогах наступают важные изменения в электролитном балансе организма. Снижается содержание хлоридов крови, увеличивается еще в первые часы количество остаточного азота. Вначале наблюдается гипергликемия, которая на второй неделе сменяется гипогликемией.

Еще в первые часы понижается активность окислительных процессов в организме и уменьшается дыхательный коэффициент. Щелочно-кислотное равновесие смещается в направлении ацидоза.

Все изменения в обмене веществ, наступающие у обожженного ребенка в первые часы и дни после травмы, – последствия нарушения нервно-гуморальной регуляции.

Симптомы и клиническая картина

У детей различают 3 степени ожогов – такие же, как и у взрослых. У них степень поражения зависит не только от температуры термического агента, но и от продолжительности действия, возраста и общего состояния ребенка до ожога.

Оценка степени поражения у детей очень трудна, потому что у них ожоги, считаемые незначительными, позднее могут оказаться II степени, а кожная поверхность с пузырями в следующие часы или дни может оказаться с глубоким поражением тканей.

Морфологическая характеристика местных изменений кожи и слизистой у детей не имеет особенных отличий от таковой у взрослых.

При ожогах (особенно на обширной площади) у детей всегда наблюдаются и общие явления. Сильная, доходящая до нетерпимой боль, сопутствует ожогам при всех трех степенях. Ее интенсивность и продолжительность больше всего при II и III степени ожогов.

Температура в первые часы никогда не повышается, а чем больше площадь и глубина ожога, тем она ниже. К концу первых суток температура повышается. Ее высота определяется площадью поражения и степенью развивающейся интоксикации, видом и массивностью возникшей инфекции.

Все ожоги II степени, занимающие более 8% кожной поверхности ребенка, как и поражения III степени, всегда сопровождаются вскоре после травмы общими клиническими явлениями. Наиболее серьезное осложнение, развивающееся в ранний период болезни, это шок. Он является ведущим осложнением в клинике ожогов у детей в первые трое суток. Признаки его следующие: тяжелое общее состояние, апатичность, ускоренный и слабо наполненный пульс, значительная бледность или цианоз, гипотермия. Кровяное давление прогрессивно падает. Мочеотделение слабое, может доходить и до анурии. Вначале ребенок возбужден, но это состояние быстро сменяется апатией, слабостью, в некоторых случаях сонливостью и даже потерей сознания. Больные дети испытывают сильную жажду, а иногда имеют рвоту.

В развитии шока большее значение имеет площадь ожога, чем глубина поражения. Ожоги, возникшие под влиянием пламени, чаще осложняются шоком, чем ожоги, вызванные горячими жидкостями.

В патогенезе шока играют роль многие, тесно переплетающиеся между собой причины. Первое место среди них занимает чрезмерное рефлекторное возбуждение ЦНС, как последствие интенсивных, продолжительных и массивных болевых импульсов, поступающих в кору головного мозга. Немалую роль выполняют потеря плазмы и интоксикация организма токсическими продуктами, образующимися от распада ткани в очаге поражения. В результате, главным образом, наступивших изменений в ЦНС вызываются нарушения гемодинамики и в химизме крови и тканей.

Первичный шок, наступающий сразу после травмы, наблюдается редко – преимущественно при очень тяжелых и обширных поражениях. Чаще наблюдается вторичный шок. Он проявляется приблизительно через два часа после поражения, но иногда и позднее, в первые сутки.

Следующий период в динамике заболевания – наступление токсемической фазы. Она, обусловливается, главным образом, резорбцией токсинов, получающихся при распаде тканей в области ожога. Характеризуется данный период повышением температуры, усилением жажды, ухудшением общего состояния, сонливостью, потерей сознания, иногда судорогами. Функция почек значительно нарушается. Диурез уменьшается. В моче находят белок, эритроциты, лейкоциты и почечный эпителий. Сердечная деятельность и состояние периферийного кровообращения ухудшаются. Со стороны картины крови наблюдается лейкоцитоз с олевением, анемия, ускорение РОЭ.

Затем наступает переход от токсемической в септическую фазу, что происходит на 5-6 день заболевания и сопровождается септической температурой, повторным повышением лейкоцитоза, прогрессивным нарастанием анемии, которая упорна, продолжительна и не поддается обыкновенному лечению; печень и селезенка иногда увеличиваются. Септический период является следствием гнойных процессов на обожженной кожной поверхности. Продолжительное нагноение ведет к значительному истощению больных детей. Кроме этого инфицированные обожженные поверхности медленно заживают, образуя грубые, обезображивающие, келоидные рубцы.

В клинике трудно разграничить описанные фазы заболевания. Обыкновенно они постепенно переходят одна в другую и влияние их на симптомы и синдромы болезни взаимно переплетается.

Несмотря на то, что одной из анатомо-физиологических особенностей детей является быстрое заживление ран, восстановительные процессы при ожогах очень часто протекают вяло. Причинами этого являются трофические изменения в тканях и периферических нервных окончаниях, наступившие в результате прямого воздействия на них термического агента и в результате изменений ЦНС.

Осложнения

При тяжелых случаях ожогов у детей может развиться ряд осложнений. Когда создаются условия для отрыва и попадания в ток крови частиц из закупоренных сосудов пораженной области, они могут попасть в различные органы и вызвать там тромбоэмболию с соответствующими признаками. Иногда это происходит в слизистой двенадцатиперстной кишки или желудка с клинической картиной язвы. Могут наблюдаться токсические гепатиты, токсические нефриты, токсические гастриты, абсцедирующие пневмонии, отиты, острое расширение желудка и др. В результате продолжительного нагноения обожженной поверхности иногда возникают дегенеративные изменения в ряде внутренних органов – амилоидное перерождение.

Известное осложнение при ожогах у детей – появление скарлатины. Действительно, в некоторых случаях наблюдается настоящая скарлатина, которая появляется в результате ослабления сопротивляемости обожженных детей и его плохой реактивности. В этих случаях вопрос касается «раневой» или «хирургической» скарлатины.

Лечение ожогов у детей

Лечение ожогов местное и общее.

Местное лечение можно проводить закрытым, открытым или смешанным методом. Открытый метод (без наложения повязки) дает хороший результат при ожогах лица и небольших кожных поверхностей в тех областях тела, которые не движутся усиленно. Закрытый метод следует предпочитать в большинстве случаев ожогов в детском возрасте.

Тщательная хирургическая обработка раны – необходима и обязательна, независимо от того, какой метод будет применен. Она является ценным профилактическим средством против инфекции и токсикемии и благоприятным фактором для снятия сильного раздражения нервной системы. Производить ее необходимо в операционной зале при сохранении обязательных правил асептики и антисептики. Первичную хирургическую обработку следует производить после выведения больного ребенка из шокового состояния, если его проявления налицо или же имеются предшествующие ему признаки.

При обработке поверхность около обожженного участка чистят кусочком стерильной марли, стерильной водой и мылом. Все загрязненные участки предварительно протирают спиртом. Пораженный участок нежно и осторожно моют теплым физиологическим раствором. Все пузыри и омертвевший эпидермис полностью удаляют. Всю обожженную поверхность обмывают снова теплым стерильным физиологическим раствором и подсушивают стерильной марлей. Затем обожженную поверхность смазывают мазью из стерильного вазелина с пенициллином, биомицином или сульфамидами. Кроме этих мазей можно употреблять мазь Вишневского.

Перевязку производят следующим способом: на раневую поверхность накладывают 3-4 слоя марлевой салфетки, пропитанной соответствующей мазью или линиментом, осторожно, чтобы слои марли легли без складок и равномерно. Они должны покрыть и часть здоровой кожи, так как вероятно, что позднее и эти участки окажутся пораженными и во избежание смещения при фиксировании повязки. На них накладывают несколько слоев сухой стерильной марли и обкладывают слоем ваты толщиной в 2-3 см. Затем накладывают не очень тугую повязку. Повязку снимают на 10-15 день. При ожогах I и II степени проведенное таким образом местное лечение обыкновенно обеспечивает полную эпителизацию. Если необходимо эту же повязку можно повторить. В некоторых случаях можно использовать наложение гипсовой повязки.

Существует метод местного лечения полным закрытием обожженной поверхности стерильным липким пластырем. Для этой цели используют широкий и хорошо клеящийся липкий пластырь.

При ожогах грудных и маленьких детей независимо от применения противошоковых мероприятий всегда необходима подготовка ребенка перед обработкой. Для этой цели используют введение люминала. Очень неспокойных пациентов обрабатывают под общим наркозом.

Общее лечение занимает существенное место в лечении обожженного ребенка. Оно включает следующие основные моменты:

• Для борьбы с ожидаемой инфекцией и профилактикой ее, вводят антибиотики. Введение противостолбнячной сыворотки обязательно и производится еще при амбулаторном осмотре.

• Для преодоления гипотермии обеспечивают оптимальную температуру в операционной и больничной палате. Согревания конечностей бутылками и грелками следует избегать из-за опасности оттока крови к конечностям и опасного обескровления важных внутренних органов.

• Для борьбы с болью применяют обезболивающие.

• Для борьбы с нарушением проницаемости капилляров используют соответственные препараты. Кроме этого вводят большие количества витаминов – витамин С, витамин В, с витамином А, первый из которых имеет важное значение в тонизировании сосудистого эндотелия.

• Для борьбы с потерей плазмы переливают плазму в количестве 15-20 мл на кг веса. При отсутствии плазмы проводят переливание крови.

Все перечисленные мероприятия имеют одновременно и лечебное действие против шока.

Для восстановления водного и электролитного баланса вливают физиологический раствор, глюкозу и растворы, содержащие калий. Введению этих средств должны предшествовать мероприятия, улучшающие нарушенную проницаемость сосудов. При нарушениях диуреза и при гипохлоремии показаны концентрированные растворы поваренной соли.

источник

Ожоги у детей

Ожоги у детей – разновидность травмы, возникающей при поражении тканей физическими и химическими факторами (тепловой энергией, электричеством, ионизирующим излучением, химикатами и др.). Клиника ожогов у детей зависит от воздействовавшего фактора, локализации, глубины, обширности повреждения тканей и включает местные (боль, гиперемию, отек, образование пузырей) и общие проявления (шок). Главными задачами диагностики ожогов у детей является определение характера ожоговой травмы, глубины и площади повреждения, для чего используются инфракрасная термография, измерительные методики. Лечение ожогов у детей требует проведения противошоковой терапии, туалета ожоговой поверхности, наложения повязок.

Общие сведения

Ожоги у детей – термическое, химическое, электрическое, лучевое повреждение кожных покровов, слизистых оболочек и подлежащих тканей. Среди общего числа лиц с ожоговой травмой дети составляют 20–30%; при этом почти половина из них – это дети до 3-х лет. Уровень летальности в связи с ожогами среди детей достигает 2-4%, кроме этого около 35% детей ежегодно остаются инвалидами. Высокая распространенность ожогов в детской популяции, склонность к развитию ожоговой болезни и тяжелых послеожоговых расстройств ставят вопросы предупреждения и лечения ожоговой травмы у детей в число приоритетных в детской хирургии и травматологии.

Особенности детской анатомии и физиологии таковы, что кожа у детей тоньше и нежнее, чем у взрослых, имеет развитую кровеносную и лимфатическую сеть и, следовательно, обладает большей теплопроводностью. Эта особенность способствует тому, что воздействие химического или физического агента, который у взрослого вызывает лишь поверхностное поражение кожи, у ребенка приводит к глубокому ожогу. Беспомощность детей во время травмы обусловливает более длительную экспозицию поражающего фактора, что также способствует глубине повреждения тканей. Кроме этого, несовершенство компенсаторных и регуляторных механизмов у детей может привести к развитию ожоговой болезни даже при поражении 5-10%, а в грудном возрасте или при глубоком ожоге – всего 3-5% поверхности тела. Таким образом, любые ожоги у детей протекают тяжелее, чем у взрослых, поскольку в детском возрасте быстрее наступают расстройства кровообращения, обмена, функционирования жизненно важных органов и систем.

Причины и классификация ожогов у детей

В зависимости от повреждающего агента ожоги у детей делятся на термические, химические, электрические и лучевые. Возникновение термических ожогов у детей в большинстве случаев обусловлено контактом кожи с кипятком, паром, открытым огнем, расплавленным жиром, раскаленными металлическими предметами. Дети раннего возраста чаще всего обвариваются горячими жидкостями (водой, молоком, чаем, супом). Нередко ожоги у детей возникают вследствие небрежности родителей, когда они погружают ребенка в слишком горячую ванну или надолго оставляют согреваться грелками. В школьном возрасте особую опасность для детей представляют различные пиротехнические забавы, разжигание костров, «эксперименты» с горючими смесями и т. д. Подобные шалости с огнем, как правило, заканчиваются плачевно, поскольку нередко приводят к обширным термическим ожогам. При термических ожогах у детей обычно поражаются покровные ткани, однако также могут отмечаться, ожоги глаз, дыхательных путей и пищеварительного тракта.

Химические ожоги встречаются реже и обычно случаются при неправильном хранении бытовых химических средств в доступном для детей месте. Маленькие дети могут нечаянно пролить на себя кислоту или щелочь, просыпать порошкообразное вещество, распылить аэрозоль с опасным химикатом, по ошибке выпить едкую жидкость. При приеме агрессивных химических веществ внутрь ожог пищевода у детей сочетается с ожогом полости рта и дыхательных путей.

Причинами электрических ожогов у маленьких детей становятся неисправность электроприборов, их неправильное хранение и эксплуатация, наличие в доме доступных для ребенка электророзеток, торчащих оголенных проводов. Более старшие дети обычно получают электрические ожоги, играя рядом с высоковольтными линиями, катаясь на крышах электричек, прячась в трансформаторных будках.

Лучевые ожоги у детей чаще всего связаны с попаданием на кожу прямых солнечных лучей в течение длительного периода времени. В целом на термические ожоги у детей приходится около 65-80% случаев, на электрические – 11%, на остальные виды – 10-15%.

В рамках данной темы будут рассмотрены особенности термических ожогов у детей.

Симптомы термических ожогов у детей

В зависимости от глубины поражения тканей термические ожоги у детей могут быть четырех степеней.

Ожог I степени (эпидермальный ожог) характеризуется поверхностным повреждением кожи вследствие кратковременного или слабого по интенсивности воздействия. У детей отмечается локальная болезненность, гиперемия, отек и чувство жжения. В месте ожога может наблюдаться небольшое шелушение эпидермиса; поверхностные ожоги у детей заживают через 3-5 дней самостоятельно совершенно бесследно или с образованием небольшой пигментации.

Ожог II степени (поверхностный дермальный ожог) протекает с полным омертвением эпидермиса, под которым скапливается прозрач­ная жидкость, образующая пузыри. Припухлость, боль и покраснение кожи выражены сильнее. Спустя 2–3 дня содержимое пузырей становится густым и желеобразным. Заживление и восстановление кожного покрова длится около 2-х недель. При ожогах II степени у детей возрастает риск инфицирования ожоговой раны.

Ожог III степени (глубокий дермальный ожог) может быть двух видов: IIIа степени – с сохранением базального слоя кожи и IIIб степени – с некрозом всей толщи кожи и частично подкожного слоя. Ожоги III степени у детей протекают с образованием сухого или влажного некроза. Сухой некроз представляет собой плотный струп бурого или черного цвета, нечувствительный к прикосновениям. Влажный некроз имеет вид желтовато серого струпа с резким отеком клетчатки в зоне ожога. Через 7-14 дней начинается отторжение струпа, а полный процесс заживления затягивается на 1-2 месяца. Эпителизация кожи происходит за счет сохранившегося росткового слоя. Ожоги IIIб степени у детей заживают с образованием грубых, неэластичных рубцов.

Ожог IV степени (субфасциальный ожог) характеризуется поражением и обнажением тканей, залегающих глубже апоневроза (мышц, сухожилий, сосудов, нервов, костей и хрящей). Визуально при ожогах IV степени виден темно коричневый или черный струп, через трещины которого проглядывают пораженные глубокие ткани. При таких поражениях ожоговый процесс у детей (очищение раны, образование грануляций) протекает медленно, часто развиваются местные, прежде всего гнойные, осложнения – абсцессы, флегмоны, артриты. Ожоги IV степени сопровождаются быстрым нарастанием вторичных изменений в тканях, прогрессирующего тромбоза, повреждением внутренних органов и может закончиться гибелью ребенка.

Ожоги I, II и IIIа степени у детей расцениваются как поверхностные, ожоги IIIб и IV степени – как глубокие. В педиатрии, как правило, встречается сочетание ожогов различных степеней.

Ожоговая болезнь у детей

Кроме местных явлений, при ожогах у детей нередко развиваются тяжелые системные реакции, которые характеризуются как ожоговая болезнь. В течении ожоговой болезни выделяют 4 периода — ожогового шока, острой ожоговой токсемии, ожоговой септикопиемии и выздоровления.

Ожоговый шок длится 1-3 суток. В первые часы после получения ожога дети возбуждены, остро реагируют на боль, кричат (эректильная фаза шока). Отмечается озноб, повышение АД, учащение дыхания, тахикардия. При тяжелом шоке температура тела может понижаться. Через 2–6 часа после ожога у детей наступает торпидная фаза шока: ребенок адинамичен, заторможен, не предъявляет жалоб и практически не реагирует на окружающую обстановку. Для торпидной фазы характерна артериальная гипотония, частый нитевидный пульс, выраженная бледность кожных покровов, сильная жажда, олигурия либо анурия, в тяжелых случаях – рвота «кофейной гущей» из-за желудочно-кишечного кровотечения. Ожоговый шок I степени развивается у детей при поверхностном поражении 15-20% площади тела; II степени – при ожогах 20-60% поверхности тела; III степени — более 60% площади тела. Быстро прогрессирующий ожоговый шок приводит к гибели ребенка в первые сутки.

При дальнейшем развитии период ожогового шока сменяется фазой ожоговой токсемией, проявления которой обусловлены поступлением продуктов распада из поврежденных тканей в общий кровоток. В это время у детей, получивших ожоги, возможна лихорадка, бред, судороги, тахикардия, аритмия; в отдельных случаях коматозное состояние. На фоне токсемии может развиться токсический миокардит, гепатит, острый эрозивно-язвенный гастрит, вторичная анемия, нефрит, иногда — острая почечная недостаточность. Длительность периода ожоговой токсемии составляет до 10 дней, после чего при глубоких или обширных ожогах у детей наступает фаза септикотоксемии.

Ожоговая септикотоксемия характеризуется присоединением вторичной инфекции и нагноением ожоговой раны. Общее состояние детей с ожогами остается тяжелым; возможны осложнения в виде отита, язвенного стоматита, лимфаденита, пневмонии, бактериемии, ожогового сепсиса и ожогового истощения. В фазу выздоровления преобладают процессы восстановления всех жизненных функций и рубцевания ожоговой поверхности.

Диагностика ожогов у детей

Диагностика ожогов у детей производится на основании анамнеза и визуального осмотра. Для определения площади ожога у детей младшего возраста используются таблицы Лунда-Браудера, учитывающие изменение площади различных частей тела с возрастом. У детей старше 15 лет пользуются правилом «девятки», а при ограниченных ожогах — правилом ладони.

Детям с ожогами необходимо исследовать гемоглобин и гематокрит крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (электролиты, общий белок, альбумин, мочевину, креатинин и др.). В случае нагноения ожоговой раны производится забор и бактериологический посев раневого отделяемого на микрофлору.

Обязательно (в особенности при электротравме у детей) выполняется и повторяется в динамике ЭКГ. В случае химического ожога пищевода у детей необходимо проведение эзофагоскопии (ФГДС). При поражении дыхательных путей требуется выполнение бронхоскопии, рентгенографии легких.

Лечение ожогов у детей

Первая помощь при ожоге у детей предполагает прекращение действия термического агента, освобождении пораженного участка кожи от одежды и его охлаждении (с помощью обмывания водой, пузыря со льдом). Для профилактики шокового состояния на догоспитальном этапе ребенку можно ввести анальгетики.

В медицинском учреждении проводится первичная обработка ожоговой поверхности, удаление инородных тел и обрывков эпидермиса. Противошоковые мероприятия при ожогах у детей включают адекватное обезболивание и седацию, проведение инфузионной терапии, антибиотикотерапии, оксигенотерапии. Детям, не получавшим соответствующих профилактических прививок, проводится экстренная иммунизация против столбняка.

Местное лечение ожогов у детей осуществляется закрытым, открытым, смешанным или хирургическим путем. При закрытом способе ожоговая рана закрывается асептической повязкой. Для перевязок используют антисептики (хлоргексидин, фурацилин), пленкообразующие аэрозоли, мази (офлоксацин+лидокаин, хлорамфеникол+метилурацил и др.), ферментные препараты (химотрипсин, стрептокиназа). Открытый способ лечения ожогов у детей предполагает отказ от наложения повязок и ведение больного в условиях строгой асептики. Возможен переход от закрытого метода к открытому для ускорения восстановительного процесса либо от открытого к закрытому – при развитии инфекции.

При глубоких, но небольших по площади ожогах у детей выполняется иссечение некротизированных тканей с последующей аутодермопластикой. В случае образования шрамов производится иссечение рубца с наложением косметического шва. Способ лечения ожогов у детей определяется комбустиологом или детским травматологом.

Прогноз и профилактика

При ожогах I-II степени практически всегда исход бывает благоприятным. При обширных и глубоких ожогах у детей прогноз всегда серьезен. Для детей раннего возраста критическими являются ожоги более 30 % поверхности тела; для более старших детей — 40% площади тела и более. Причиной гибели детей в большинстве случаев становится вторичная инфекция.

Профилактика ожогов у детей, прежде всего, требует повышенной ответственности со стороны взрослых. Нельзя допускать контакта ребенка с огнем, горячими жидкостями, химическими веществами, электричеством и пр. Для этого в доме, где есть маленькие дети, должны быть предусмотрены меры безопасности (хранение бытовой химии в недоступном месте, специальные заглушки в розетках, скрытая электропроводка и т. д.). Необходим постоянный присмотр за детьми, наложение строгого запрета на прикосновение к опасным предметам.

источник

geraklionmed.ru

Причины ожогов у детей разного возраста

Нередко ожоги у детей формируются по недосмотру или беспечности родителей. Они оставляют без присмотра горячий чай или суп на плите, включенный утюг или не следят за малышами, которые тянутся в опасную зону. У детей именно термический ожог лидирует в структуре повреждений кожи и слизистых. Однако, есть и другие виды ожогов, которые могут получить дети, и о них тоже нужно знать родителям, чтобы быть бдительными и крайне осторожными.

Термические ожоги раскаленными поверхностями у детей


Помимо обваривания горячими жидкостями, о которых знают все родители, есть еще и множество других причин для термических ожогов у детей. Так, нередко, это бывает тяжелый ожог в результате контактирования с раскаленными изделиями и конструкциями из металла — это часто встречающиеся поражения кожи температурного характера (они стоят на втором месте, после жидкостей). Термический ожог контактного характера — это вторая по частоте причина для попадания в стационар, в среднем, частота их из всех ожоговых поражении кожи составляет до 20%.

В основном, источники опасности находятся вокруг нас, в стенах собственного дома, очень редко подобные ожоги у детей формируются в других обстоятельствах. Основные источники ожогов у детей — раскаленные дверки плит, духовых шкафов (стекло или металл) или печки, детали из металлов у газовых горелок и плит, подошва раскаленного утюга. Возможно формирование термического ожога от прикосновений к спиральным деталям переносных плиток и поверхности электроплит, батареи отопления, особенно в частных домах или не прикрытые защитным экраном. В результате прикосновения оголенными участками тела сильно разогретых приборов или поверхностей, дети получают ожог конечностей, головы либо спины, менее часто других областей на теле.

Обычно такой термический ожог имеет небольшую поверхность, однако, исходя из того, что производится воздействие очень высокими температурами, у большинства малышей такие повреждения могут иметь достаточно большую глубину. Смертельных случаев при подобного рода повреждении практически не случается. Однако, по мере заживления дефекта кожи могут образоваться рубцы, особенно это опасно на ручках в области пальчиков, тогда дети могут страдать в дальнейшем нарушениями мелкой моторикой.

Термические поражения иного рода: что знать родителям


Важно помнить о том, что дети могут получить ожоги и дома, когда они под наблюдением взрослых, но и при прогулках без присмотра. Зачастую это дети посещающие школу, обладающие излишней любознательностью. Возможен тяжелый ожог горячими смолами, лаками или битумом, расплавленными растворами некоторых веществ. Родители должны предупреждать детей об опасности ввиду того, что такие жидкости имеют высокую вязкость и тепловую емкость, фиксируясь к коже, они вызывают сильные ожоги. При этом, отделить их от тела крайне сложно, и воздействие их будет активным и длительным. Ожоги при подобной ситуации будут сильными по глубине и очень болезненными, сложными для лечения. Наиболее часто такими ожогами поражаются стопа, пальцы кисти и предплечья.

Ожоги у детей открытым пламенем возникают редко, в основном при пожарах и катастрофах. В среднем, это не более 6% детей, однако, опасны ожоги в зимнее время, в частных домах с печами, а также при неосторожном обращении с огнем и оставлении в зоне доступности детей зажигалок и спичек. Это распространенные и сильные по глубине, нередко смертельные поражения кожи. Менее опасные повреждения возможны при огненных вспышках или контакте с открытым огнем (костры, пламя горелки).

Наиболее опасны ожоги у детей в результате воспламенения одежды, они обычно глубокие, многочисленные и поражают много кожи. Особенно это опасно в помещениях с закрытыми окнами, где такие ожоги вызывают еще и поражения (ожог) дыхательного тракта. Нередко фатальным становится сочетание кожных поражений с ожогами верхних дыхательных путей, наступает смерть от ожогового шока или болевого.

Другие механизмы ожогов: чем опасны для детей

Опасным будет ожог за счет химических веществ — поражение кислотами или щелочами, среди детей такие повреждения нечасты. Распространенность таких ожогов зачастую небольшая, а вот глубина может быть очень большой. Кроме того, ожоги бывают в очень опасных местах — лицо, ротовая полость и пищевод (при проглатывании), руки и тело. Зачастую последствия этих поражении остаются навсегда, кроме того, это наносит тяжелую психическую травму.

Не менее опасны ожоги в результате электротравмы. Особенно опасен ток высокого напряжения и низкого. В связи с обилием электроприборов в нашем доме, такие травмы у детей сегодня стали достаточно частыми. Страдают обычно дети раннего возраста, которые суют пальчики в розетки, лезут к проводам и осветительным приборам. Наибольшее число таких ожогов происходит по недосмотру родителей или при проведении ремонтных работ.

Соприкосновение организма ребенка с электрическими приборами приводит в теле крохи не столько к местному повреждению, сколько общему, возникают расстройства работы сердца, крупных нервных стволов и дыхания. Это не только ожоги кожи, но и электрическая травма. Прохождение электротока через тело приводит к трансформации его в тепловые потоки, что и нарушает строение тканей.

Чем опаснее именно электроток?


Если говорить об общем воздействии электротока на детское тело, он приводит к судорогам мышц, из-за которого малыш не сможет высвободиться от источника генерации электротока. Активное воздействие приводит к нарушениям сознания, расстройствам в работе сердца и дыхания. Могут быть даже смертельные случаи воздействия тока на детей.

Местное действие ток оказывает на область кистей малыша, которыми он и прикасается к неизолированным проводам. Кожа на пальчиках детей нежная тонкая, а зачастую еще и увлажненная, она становится отличным электропроводником, из-за этого электроток может распространиться в глубину тканей и повреждает их по ходу своего импульса. В результате такого воздействия дети могут получить серьезные ожоги кистей, вплоть до их ампутации.

Ожоги низковольтным током типичны для малышей раннего возраста, а вот от высоковольтных поражений могут страдать дети-школьники и подростки. Обычно это происходит при залезании детей в трансформаторные будки, касании проводов с техническим током высокого напряжения. Такого рода ожоги крайне опасны, воздействие такого тока на организм дает ожоги до четвертой степени, и могут пострадать конечности, а также очень вероятна гибель ребенка на месте. Родители должны разъяснить ребенку опасность такого поведения.

medaboutme.ru

Ожоги у детей. Лечение

Ожоги являются одним из тяжелейших видов детского травматизма, который встречается довольно часто. В большинстве случаев причиной ожогов у детей становится их любознательность, познавая мир, они еще не знают, что может принести им вред.

 

 

Классификация ожогов

 

В зависимости от повреждающего фактора ожоги принято разделять на 4 основных вида:

 

1. Термический ожог

 

К данному виду относят ожог кипятком, раскаленными металлическими предметами, ожоги открытым огнем, паром или расплавленным маслом/жиром. Дети раннего возраста довольно часто обвариваются горячими жидкостями, поэтому важно знать, что делать при ожоге кипятком, молоком или супом. При термических ожогах повреждается кожный покров, в редких случаях может поражаться пищевой тракт или дыхательные пути.

 

2. Химический ожог

 

Причиной химических ожогов служит неправильное хранение бытовых химических средств. В силу своей любознательности ребенок может выпить едкую жидкость, распылить аэрозоль, в составе которой присутствуют опасные химикаты или пролить на себя кислоту/щелочь. При химических ожогах происходит поражение полости рта, дыхательных путей, а при попадании химиката внутрь – ожог пищевода.

 

3. Электрический ожог

 

К электрическому ожогу может привести неисправность электроприборов или же нарушение правил их эксплуатации. Дети особенно часто получают электрические ожоги от оголенных проводов и электрических розеток.

 

4. Лучевой ожог

 

Данный вид ожогов связан с длительным нахождением ребенка под прямыми солнечными лучами.

 

 

Первая медицинская помощь при ожогах

 

Оказание первой помощи при ожогах очень важный процесс, от которого зависит дальнейший прогноз заболевания. При получении ребенком ожога необходимо немедленно оказать первую помощь, этапы которой зависят от поражающего фактора.

Важно знать, чем обработать ожог, ведь это не только облегчит болезненные ощущения, но и уменьшит его негативные последствия. При поражении кожного покрова в первую очередь необходимо провести антисептическую обработку раны. В этих целях лучше всего использовать средство от ожогов в составе, которого имеются соли серебра, которые значительно ускоряют процесс заживления и безопасны для чувствительной кожи ребенка, а также обладают антибактериальным действием. При наличии на кожном покрове ребенка раздражений или диатеза ни в коем случае не стоит использовать для обеззараживания раны зеленку или йод, поскольку эти средства слишком агрессивны для детской кожи.

 

 

 

Ожоги у детей: лечение

 

После оказания первой помощи необходимо немедленно отвезти ребенка в медицинское учреждение для дальнейшего лечения.

После первичной обработки пораженного участка (удаление инородных предметов, обрывков эпидермиса, обработка антисептиком) специалистами проводится ряд мероприятий для снижения болезненности, сохранения кожного покрова и ускорения процесса заживления.

При глубоких ожогах проводится хирургическое лечение, направленное на восстановление целостности кожного покрова, для этого осуществляется иссечение омертвевших участков кожи и закрытие ран кожным лоскутом.

При химическом ожоге в медицинском учреждении проводится промывание желудка с использованием зонда, что предупреждает повторное поражение слизистой оболочки, которая выстилает пищеварительный тракт.

Помните, безопасность ребенка полностью в ваших руках и лучше предотвратить данную ситуацию, чем бороться с ее последствиями.

 

Автор статьи: Камнева Елена Сергеевна

www.rastut-goda.ru

3. Особенности ожогов у детей.

Ожоги чаше у детей до 3х лет. Ожоги I-II степени нежной кожи ребёнка вызываются жидкостью даже не очень высокой температуры.

Тяжесть состояния пострадавшего ребёнка зависит от площади ожоговой поверхности, глубины ожога и возраст ребёнка.

Глубокие и обширные ожоги представляют большую опасность для жизни ребёнка, у которого развивается ожоговая болезнь. Ожоговыя болезнь имеет фазы: ожогового шока, острой токсемии, септикотоксемии и реконвалесценции.

Ожоговый шок развивается при 10% глубокого ожога у взрослого или 25% поверхностного.

У ребёнка с ожогом IIст. 20% следует ожидать ожоговый шок, а при глубоком ожоге и меньшей площади.

4. Виды холодной травмы.

Отморожение – повреждение тканей, вызванное длительным воздействием низкой температуры (ниже 0 градусов). Различают общее замерзание и местное отморожения покровов тела.

Холод, действуя на ткани, вызывает сужение сосудов, что приводит к нарушению кровообращения этого участка кожи, проявляющееся побледнением кожи.

Если своевременно не прекращено воздействие холода и не оказана помощь, то может произойти омертвление тканей, из-за тромбоза сосудов.

В зависимости от глубины поражения тканей различают 4 степени отморожения.

1-ая помощь при отморожении.

  1. Нельзя отмороженные участки растирать снегом – опасность повреждения кожи и внесения инфекции.

  2. На отмороженную поверхность тела накладывают асептическую (I-IIст.) или термоизолирующую (III-IVст.) повязку. Больного постепенно отогревают в умеренно тёплом помещении. Повязку, наложенную на улице, в тёплом помещении не снимают.

Слои теплоизолирующей повязки:

    3. Пострадавшему дают пить тёплое питьё

    2 Периода отморожения:

    а) дореактивный

    б) реактивный

    1. Первая помощь является лечением отморожений в дореактивный период. Клинически в этот период отмечается небольшое покалывание, легкие боли, объективно отмечается похолодание, побледнение кожи, анестезия её. Реактивный период начинается после согревания отмороженных тканей. В дореактивный период нельзя определить глубину поражения.

    1-ая помощь в дореактивный период.

    1. Прекращение действие холода.

    2. Согревание конечности в течение 1го часа.

    3. Восстановление кровообращения – местными и общими методами.

    4. Термоизолирующая повязка.

    5. Горячий чай, сердечные средства, в/в спазмолитики подогретые до 37 0.

    6. Перидуральная блокада.

    7. Дезагрегантная терапия – гепарин.

    8. Антикоагулянтная терапия – аспирин, гепарин.

    9. Дезинтоксикация организм.

    10. Общее ощелачивание – сода внутривенно.

    Лечение отморожений в реактивный период:

    (общая комплексная терапия)

    1. Согревание конечности, восстановление в ней кровообращения.

    2. Местное лечение:

    При III ст. согревание начинают в общей или местной ванне, в которой температура воды поднимается с 20 до 40 градусов за 1час. Одновременно проводят массаж конечности от периферии к центру. Продолжают массаж до потепления и порозовения кожных покровов. Затем поражённые участки обтирают спиртом, закрывают сухой асептической повязкой, обёрнутой толстым слоем ваты. Конечности придают возвышенное положение. Проводят новокаиновые блокады по Вишневскому, физиотерапевтические процедуры: при Iст. УВЧ и УФО

    При IIст. Кожу обрабатывают спиртом, удаляют лопнувшие пузыри или подрезают их у основания. На кистях пузыри не срывают т.к. они имеют прочное покрытие из эпидермиса, что позволяет практически обходиться без повязки.

    При отморожении IIIст. – пузыри удаляют, накладывают асептические или мазевые повязки (с нейтральными мазями) или применяют открытый метод лечения.

    Если развивается нагноение, лечат по принципу лечения гнойных ран.

    После появления грануляций накладывают повязки с мазью Вишневского, антибиотиками, сульфаниламидами.

    Струп не рекомендуется удалять, он отторгнется самостоятельно. В случае обширных ран показана кожная пластика

    Лечении отморожения IVст. заключается в некротомии, рассечении омертвевших тканей и некрэктомии – удалении их. Операцию проводят без анестезии, как правило, на 7-мые сутки. Операцией выбора является ампутация, или вычленение в суставе, в пределах здоровых тканей.

    3. Реанимация и интенсивная терапия.

    4. Профилактика столбняка и гнойной инфекции.

    5. Мероприятия по улучшению процессов регенерации – высококалорийное питание, переливание крови.

    6. Мероприятия по улучшению сердечно-сосудистой деятельности (ЛФК, сердечные средства)

    7. Средства, улучшающие работу паренхиматозных органов - 20 -40% глюкозы в/в.

    8. Борьба с интоксикацией (оксигенотерапия).

    9. Антикоагулянтная терапия – гепарин в/в, в/м.

    studfile.net


    Смотрите также