.
.

Вальгусный перелом шейки бедра


Перелом шейки бедра - причины, симптомы, диагностика и лечение

Перелом шейки бедра – это нарушение целостности верхней части бедренной кости в зоне чуть ниже тазобедренного сустава, между головкой бедра и большим вертелом. Является достаточно распространенной травмой, чаще возникает в быту и выявляется у пожилых людей, страдающих остеопорозом. Проявляется умеренной болью, ограничением опоры и движений, а также нерезко выраженным укорочением конечности. Диагноз выставляется на основании симптомов и результатов рентгенографии. При таких травмах очень высок риск несращения, для восстановления функции конечности обычно требуется операция.

Общие сведения

Перелом шейки бедра – повреждение верхней части бедренной кости. Составляет около 6% от общего количества переломов, при этом в 90% случаев страдают люди преклонного возраста. У женщин переломы шейки бедра выявляются вдвое чаще, чем у мужчин. В 20% случаев такие травмы становятся причиной летального исхода. У пожилых пациентов с остеопорозом данное повреждение может возникать даже при незначительном травматическом воздействии.

Поскольку явная травма в анамнезе отсутствует, а клинические проявления выражены слабо или умеренно, часть пациентов даже не предполагают у себя серьезных повреждений и не сразу обращаются к врачам. Иногда больные с переломами шейки бедра (особенно вколоченными) долго самостоятельно лечатся от остеохондроза, ишиалгии или артроза тазобедренного сустава. Между тем, отсутствие квалифицированной помощи может негативно влиять как на состояние проксимального отломка, так и на общее состояние пациента, поэтому при возникновении характерных симптомов следует сразу обращаться к травматологу-ортопеду.

Перелом шейки бедра

Причины

Перелом шейки бедра является достаточно распространенной травмой, чаще возникает в быту и обнаруживается у пожилых людей, страдающих остеопорозом. Непосредственной причиной повреждения обычно становится падение на бок дома или на улице. У пациентов старческого возраста с выраженным снижением прочности кости травма может развиваться даже при резком наклоне или неловком повороте в постели. У молодых больных перелому бедра, как правило, предшествует более тяжелое высокоэнергетическое воздействие – автомобильная авария или падение с высоты.

Патанатомия

Тазобедренный сустав – один из самых крупных суставов. Он выполняет опорную функцию и несет значительную нагрузку при беге и ходьбе. Сустав состоит из шаровидной головки бедра и глубокой округлой вертлужной впадины, окруженных капсулой и мощными связками. Еще одна крупная связка располагается прямо в центре сустава и соединяет дно вертлужной впадины с головкой бедра. В своей периферической части головка переходит в шейку, а шейка – в тело бедренной кости. Шейка расположена под углом к основной части кости, в области угла располагаются большой и малый вертелы.

Кровоснабжение головки осуществляется тремя путями. Первый – через сосуды, расположенные в капсуле сустава, второй – через артерии, проходящие внутри кости, и третий – через сосуд, расположенный внутри связки между головкой бедра и вертлужной впадиной. С возрастом кровоснабжение головки бедра ухудшается, сосуды сужаются, а артерия внутри связки полностью закрывается и перестает «работать». При переломах шейки проксимальный отломок лишается питания из внутрикостных сосудов. Артерий в капсуле оказывается недостаточно для адекватного снабжения кости кровью, поэтому проксимальный костный фрагмент не прирастает к дистальному, а в некоторых случаях и вовсе рассасывается. Такое состояние называется аваскулярным некрозом или остеонекрозом шейки и головки бедра.

Классификация

Все принятые в травматологии и ортопедии классификации данных переломов носят клинический характер, отражают особенности течения заболевания и помогают подобрать оптимальный метод лечения с учетом конкретных обстоятельств. Одним из существенных критериев является расположение излома по отношению к головке бедра. Чем выше эта линия, тем хуже кровоснабжение проксимального отломка и тем больше вероятность развития аваскулярного некроза или несращения перелома. С учетом этого критерия переломы шейки бедра делятся на:

Еще одним важным показателем является угол, под которым располагается линия перелома. Чем более вертикально она проходит, тем выше вероятность смещения и меньше шансы на нормальное сращение. Для описания данного признака используют классификацию Пауэлса:

И, наконец, ряд травматологов для примерной оценки жизнеспособности шейки бедра и выбора тактики лечения используют классификацию Гардена (в рамках данной классификации рассматриваются только субкапитальные повреждения):

КТ таза. Перелом шейки правой бедренной кости со смещением отломков.

Симптомы перелома

Пострадавшие с переломом шейки бедра жалуются на нерезко выраженную боль, усиливающуюся при движениях. Кровоподтеки в области повреждения обычно отсутствуют, отек незначительный. При смещении отломков возможно укорочение конечности (не превышает 4 см, больше заметно в положении лежа на спине с выпрямленными ногами). В большинстве случаев выявляется симптом «прилипшей пятки» - пациент не может самостоятельно поднять пятку над поверхностью. Стопа развернута и своим наружным краем опирается о постель. При поколачивании по пятке возникает боль в области тазобедренного сустава и иногда в паху. Пальпация зоны повреждения болезненна.

Осложнения

Большинство осложнений при данной травме обусловлено длительной вынужденной неподвижностью больных в сочетании с их преклонным возрастом. Пожилые пациенты, долгое время находящиеся на постельном режиме, часто страдают от застойной пневмонии, которая может стать причиной развития дыхательной недостаточности и последующего летального исхода. При продолжительном пребывании в постели у больных часто развиваются пролежни в области ягодиц и крестца.

Еще одним тяжелым осложнением данной травмы является тромбоз глубоких вен, также обусловленный продолжительной неподвижностью пациентов. Осложнением такого тромбоза может стать отрыв тромба с последующей тромбоэмболией легочной артерии. Кроме того, у пожилых больных с переломами шейки бедра достаточно часто развиваются психоэмоциональные расстройства – депрессии или психозы. Все это, а также высокая вероятность несращения перелома является серьезнейшим аргументом в пользу оперативного лечения.

Таким образом, в настоящее время хирургическое вмешательство при нарушениях целостности шейки бедра у пожилых пациентов рассматривается как основной метод лечения, применяемый по жизненным показаниям. Молодые больные тоже тяжело переносят длительную неподвижность. Вероятность развития перечисленных выше осложнений у молодых людей ниже, чем у пожилых, однако, продолжительный постельный режим у них способствует развитию атрофии мышц и формированию посттравматических контрактур коленного и тазобедренного сустава. Поэтому современные травматологи рассматривают операцию в качестве основного метода лечения переломов шейки бедра как у пожилых, так и у молодых пациентов.

Диагностика

Лечение перелома шейки бедра

Консервативное лечение

Лечение данной патологии осуществляется в условиях травматологического отделения. Консервативную терапию проводят только в особых обстоятельствах – при наличии серьезных противопоказаний к хирургическому вмешательству (например, при недавно перенесенном инфаркте миокарда). В сомнительных случаях применяют индивидуальный подход, сравнивают риски длительного пребывания на постельном режиме (при консервативном лечении) и наркоза в сочетании с масштабной операцией (при оперативном лечении). Возможные варианты лечения:

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство показано сохранным пациентам. Выбор метода оперативного лечения осуществляют с учетом возраста больного и уровня его физической активности до перелома. Активным больным младше 65 лет проводят репозицию и выполняют остеосинтез перелома с использованием различных металлоконструкций. Людям старше 65 лет, при условии, что они до травмы свободно передвигались и выходили на улицу, устанавливают двухполюсные эндопротезы. Пациентам старше 75 лет, которые до перелома ограниченно передвигались в пределах дома или квартиры, проводят однополюсное эндопротезирование цементным эндопротезом.

Для остеосинтеза шейки бедра чаще используют три больших канюлированных (полых) винта. Вначале выполняют открытую репозицию, затем вводят в отломки несколько спиц, делают контрольную рентгенографию, выбирают наиболее удачно проведенные спицы и «надевают» на них винты, используя спицу как направитель. Реже для фиксации фрагментов применяют более массивные компрессионные винты, специальные пластины или трехлопастные гвозди.

В пожилом возрасте, когда увеличивается риск остеонекроза и несращения перелома, а также при значительном смещении отломков оптимальным вариантом становится эндопротезирование тазобедренного сустава. Двухполюсное эндопротезирование подразумевает замену не только шейки и головки бедренной кости, но и вертлужной впадины. Используются бесцементные протезы – специальные пористые конструкции, в которые в последующем прорастает кость. Иногда чашу, замещающую вертлужную впадину, дополнительно фиксируют винтами. Этот метод лучше подходит достаточно молодым пациентам – он обеспечивает надежную фиксацию и более удобен при последующей замене эндопротеза.

Оптимальным вариантом при переломе шейки бедра у пожилых, как правило, становится установка цементного эндопротеза – конструкции, которая не предполагает врастания костной ткани, а фиксируется к кости при помощи специального полимерного цемента. Использование данной методики позволяет обеспечить надежную быструю фиксацию эндопротеза даже при выраженном остеопорозе. Вместе с тем, вид эндопротеза определяется не только возрастом – всем пожилым больным протезы подбирают индивидуально, и при хорошем состоянии костей в преклонном возрасте в ряде случаев устанавливают бесцементные конструкции.

В послеоперационном периоде назначают анальгетики, проводят антибиотикотерапию. При необходимости для профилактики развития тромбоэмболических осложнений применяют антикоагулянты (фондапаринукс, варфарин, далтепарин натрия, эноксапарин натрия и т. д.). После нормализации состояния пациента назначают ЛФК и физиотерапию. В восстановительном периоде осуществляют реабилитационные мероприятия.

Прогноз и профилактика

Прогноз при переломах шейки бедра зависит от общего состояния здоровья больного, правильного выбора метода лечения, адекватной подготовки к хирургическому вмешательству, качества восстановительных мероприятий и ряда других параметров.

При консервативном лечении истинное сращение обычно отсутствует, отломки кости удерживаются за счет фиброзной рубцовой ткани, что негативно влияет на функцию конечности. При установке металлоконструкции фрагменты также не срастаются, но удерживаются более прочным фиксатором, что обеспечивает более высокую функциональность. Наилучшие результаты наблюдаются после эндопротезирования. Профилактика заключается в предупреждении травматизма, раннем выявлении и лечении остопороза.

Принципы вальгусной межвертельной остеотомии (VITO) после несращения шейки бедра

Несращение шейки бедра является относительно редкой, но сложной проблемой после перелома шейки бедра. Факторы риска включают вертикальность линии перелома и наличие измельчения заднемедиального отдела позвоночника, а также качество репозиции. Варианты лечения включают вальгусную межвертельную остеотомию по сравнению с артропластикой. Лечение следует подбирать индивидуально для каждого пациента, принимая во внимание возраст и потребности пациента.В этом обзоре излагаются принципы и технические аспекты вальгусной остеотомии проксимального отдела бедренной кости при несращении шейки бедра.

1. Факторы риска несращения шейки бедра
1.1. Определение несращения

Понимание патогенеза любого состояния требует точного определения диагностических критериев. Таким образом, Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) определяет «несращение перелома» как перелом возрастом не менее 9 месяцев и не показывающий рентгенологических свидетельств заживления в течение 3 месяцев подряд [1].Однако предыдущая литература установила, что показатели заживления могут отличаться в зависимости от нескольких пациентов и характеристик перелома, включая местоположение перелома [2]. Возможно, более клинически применимое определение, данное Калори и соавторами, - это перелом с небольшой или нулевой возможностью заживления без дальнейшего вмешательства [1].

Диагноз несращения чаще всего устанавливается при стандартной рентгенографии, но часто подтверждается с помощью современных методов визуализации. Конкретное обследование основной причины несращения должно быть индивидуализировано для конкретного пациента на основании истории болезни и физического осмотра.Следует исключить инфекционную этиологию с помощью физических и лабораторных признаков, включая наличие в анамнезе лихорадки / озноба, эритемы или отклонения от предыдущих хирургических ран, а также общего количества клеток крови с дифференциалом, СОЭ / СРБ и локально-специфических или крови. культуры по мере необходимости. Метаболические заболевания требуют эндокринологического обследования, а также обследования питания. Корреляция между низким уровнем кальция и витамина D наблюдалась во множестве исследований на животных [3, 4]. Однако сообщения о людях были более противоречивыми [5–8].В недавнем систематическом обзоре сделан вывод, что, хотя витамин D играет роль в заживлении переломов, данные остаются слишком противоречивыми, чтобы сделать какие-либо выводы о лечении [9].

1.2. Характеристики пациента и травмы

Специфическое несращение после перелома шейки бедренной кости - уникальная и сложная проблема, с которой сталкивается лечащий хирург-ортопед. В литературе относительно мало информации об общей частоте и факторах риска несращения у более молодых пациентов, поскольку большая часть опубликованных серий указывает на частоту у пожилых.Переломы шейки бедренной кости, как правило, имеют бимодальное возрастное распределение, большинство из которых приходится на пожилое население в результате падений с низкой энергией. Это по сравнению с более молодыми пациентами, у которых переломы шейки бедра чаще всего возникают из-за высокоэнергетической травмы [10, 11].

Различия в механизме лечения молодых и пожилых пациентов с переломами шейки бедра представляют собой уникальные проблемы в лечении. Молодой пациент с большей вероятностью настоящее время с сопутствующими травмами других частей опорно-двигательного аппарата, а также различных органов и систем.К сожалению, связь между механизмом и риском несоединения установить сложно из-за неоднородности определений. Тем не менее, возраст был определен как независимый фактор риска несращения шейки бедра в нескольких исследованиях. Одно исследование, в котором изучалась частота несращения после внутренней фиксации шейки бедренной кости, отметило общую частоту несращения на уровне 19,3%, хотя показатели у пациентов в возрасте 40 лет были намного ниже (5,9%) по сравнению с пациентами старше 70 лет (24,9%). Показатели заболеваемости увеличиваются с каждым десятилетием жизни [10].Более недавнее исследование, в котором изучалась проспективная серия из 106 пациентов в возрасте до 60 лет, отметило аналогичную частоту несращения шейки бедра после попытки внутренней фиксации - 5,6% (6 пациентов) [12].

1.3. Характеристики перелома

Считается, что характеристики перелома также играют важную роль в риске несращения. Более конкретно, скорость сращения изучалась в отношении местоположения перелома, морфологии и характеристик лечения. В исторической серии Дедрик и др.сообщили, что общий уровень несоюзных отношений составляет 20%. Однако при субкапитальных переломах 83% случаев несращения или бессосудистого некроза, по сравнению с 21% случаев истинных трансцервикальных переломов шейки бедренной кости. Не было различий в частоте несращений с точки зрения причины травмы, степени измельчения, метода лечения или предыдущего состояния здоровья [13]. Точно так же в нескольких сериях сообщалось о смещении перелома как о значительном предикторе несращения. Паркер и др. обнаружили значительно повышенный уровень несращения у перемещенных лиц (30.1%) по сравнению с переломами шейки бедра без смещения (8,5%) в серии из 1133 пациентов [10]. В другой серии исследований риска несрастания по классификации Garden были отмечены уровни 6, 18, 23 и 38% для классов Garden I, II, III и IV соответственно [14]. Мета-анализ 564 переломов показал, что общая частота несращений составила 8,9%, но с повышенными показателями при лечении смещенных переломов с открытым или закрытым репозициями [15].

Pauwels et al. первоначально описали систему классификации, основанную на вертикальности линии перелома шейки бедра [16, 17] (рис. 1).Увеличение угла наклона линии разрыва соответствует увеличению поперечных сил в месте разрыва с одновременным уменьшением сил сжатия. Предыдущие исследования выявили высокий уровень по шкале Пауэлса как фактор риска несращения шейки бедра [18–20].

1.4. Оперативное вмешательство и сроки

На сегодняшний день нет четкого консенсуса в отношении операционных стратегий для молодых пациентов с переломами шейки бедренной кости с точки зрения выбора времени, выбора имплантата или открытого или закрытого лечения [21].Тем не менее, переменные, связанные с хирургическим лечением переломов шейки бедренной кости, изучались как предикторы несращения [22]. Предыдущие исследования отметили повышенную частоту осложнений при переломах с задержкой фиксации более 12 часов [23]. На сегодняшний день единственное исследование уровня 1, непосредственно посвященное вопросу о сроках фиксации перелома, не показало различий в частоте несращения между переломами, зафиксированными менее чем за 48 часов и более [24]. Основными факторами риска несращения в этом исследовании были заднее измельчение, плохая радиографическая репозиция и неправильное размещение винтов.Damany et al. аналогичным образом не показали разницы в частоте несращения при переломах, леченных менее чем за 12 часов, по сравнению с более чем 12 часами [15]. В серии из 202 пациентов Yang et al. отметили снижение частоты несращений при использовании конфигурации канюлированных винтов типа перевернутый треугольник для фиксации перелома шейки бедра. Смещение перелома и качество репозиции также позволяли прогнозировать несращение и необходимость в будущей повторной процедуре артропластики [11]. Недавнее сравнительное исследование, изучающее использование канюлированной винтовой фиксации по сравнению со скользящими бедренными винтами, обнаружило небольшое преимущество использования скользящих бедренных винтов при смещенных переломах, но в остальном общей разницы между имплантатами нет [25, 26].

2. Принципы лечения

Хирургическое лечение после клинического и рентгенологического подтверждения несращения шейки бедра должно быть индивидуализировано для конкретного пациента. При выборе подходящей процедуры необходимо учитывать возраст, уровень активности, качество костей и метаболические нарушения, а также изменяемые пациентом факторы, такие как соблюдение норм веса и курение [14, 21]. Наличие развитого аваскулярного некроза с коллапсом головки бедренной кости, плохой костной ткани и преклонного возраста должно побудить хирурга обсудить артропластику как оптимальное лечение [35].Вальгусная межвертельная остеотомия предназначена для высокоактивных пациентов с качественным остаточным запасом костной ткани, которые могут соблюдать послеоперационные ограничения.

2.1. Компромисс будущего ТА?

Насколько нам известно, нет исследований, специально посвященных ревизионному эндопротезированию при неудачной VITO. Однако, несомненно, изменение формы проксимального отдела бедренной кости затрудняет эту процедуру. Несмотря на то, что ни одна конкретная серия не комментировала переход на артропластику после VITO по поводу несращения шейки бедра, несколько авторов исследовали THA после неудачной остеотомии при первичном остеоартрите бедра.Результаты обычно считаются худшими по сравнению с тотальным артропластикой тазобедренного сустава при первичном остеоартрите. В ретроспективной серии из 305 артропластик ранние и поздние осложнения составили 11,8% и 13,1% соответственно. 18,1% тазобедренных суставов были пересмотрены при 10-летнем наблюдении [36]. В другом исследовании отмечалось, что в среднем между конверсией VITO и THA в 30 тазобедренных суставах составляло 14 лет, с улучшенными результатами с цементированными по сравнению с нецементированными компонентами [37]. Несмотря на проблемы и более высокую частоту осложнений, конверсия артропластики, тем не менее, может быть выполнена с хорошими результатами.

2.2. Принципы VITO

Первоначальное описание вальгусной реориентационной остеотомии проксимального отдела бедренной кости было описано Pauwels et al. в 1930-е годы [16]. Основной биомеханический принцип этой техники - перенаправление сил для создания более благоприятной среды для заживления перелома. Более конкретно, из-за анатомии проксимального отдела бедренной кости переломы Пауэлса высокой степени (т.е. вертикально ориентированные), подверженные действию силы сдвига, преобразуются в более горизонтальные силы сжатия при воздействии нагрузки на пациента.

Предоперационное планирование тщательно проводится, чтобы определить как размер резецированного клина, так и положение имплантата. Первоначальное описание Пауэлса требовало ориентации места несращения под углом 25 градусов относительно анатомической оси бедренной кости пациента для достижения оптимальной среды заживления. Затем планируется соответствующая резекция закрывающим клином на основе угла, образованного между точкой отсчета и вертикальностью перелома, на уровне малого вертела или немного выше него (Рисунок 2).Как правило, создание шаблонов выполняется с помощью гониометра и кальки, хотя также доступно современное программное обеспечение для создания шаблонов (TraumaCad ®; Brainlab, Мюнхен, Германия).


Было описано несколько типов имплантатов для фиксации, в том числе пластины с наклонными лезвиями (ABP), динамический бедренный винт (DHS) и динамический мыщелковый винт (DCS). Классическое описание с использованием ABP предлагает теоретическое преимущество меньшего количества костной резекции шейки бедренной кости и меньшего ятрогенного аваскулярного некроза [12].В этом подходе используется предоперационная матрица с использованием пластины с лезвием под углом 95 градусов с использованием долота, проходящего через латеральную проксимальную кору бедренной кости, направленного в головку бедренной кости, чтобы вырезать путь для пластины с лезвием. С популяризацией этой техники производители расширили варианты пластин, включив в них множество углов, что обеспечивает большую свободу коррекции. Тем не менее, этот метод технически сложен, так как он не допускает погрешности вращения имплантата.

Преимущества пластины DCS включают относительную техническую простоту процедуры, а также возможность сдавить участок несращения с помощью большого проксимального стягивающего винта. Кроме того, в учреждении автора эта пластина изгибается в соответствии с предоперационными планами, что позволяет улучшить контакт по всей боковой коре после завершения остеотомии [38].

3. Хирургическая техника и описание клинического случая

Представленный случай представляет собой случай здоровой 24-летней женщины, перенесшей двусторонние стрессовые переломы шейки бедра.Первоначальная фиксация проводилась с двух сторон канюлированными винтами в форме перевернутого треугольника (рис. 3). Несмотря на удовлетворительные результаты на контралатеральной левой стороне, пациент продолжал жаловаться на боль в бедре и паху справа, с последующими рентгенограммами (Рисунок 4) и компьютерной томографией (Рисунок 5), подтверждающими наличие несращения. Клинический осмотр выявил анталгическую походку с ограничениями сгибания и внутренней ротации бедра. Первоначальное обследование исключило наличие инфекции, проблем с питанием или дефицита кальция и витамина D.Учитывая повышенный ИМТ пациента, клиническое подозрение на повторный стресс в области шейки бедренной кости было общепринятым объяснением первоначальной неудачи лечения. Предоперационное планирование предполагало резекцию клина под углом 20 градусов латерального проксимального отдела бедренной кости для оптимизации нагрузки на перелом. Авторы рекомендуют максимум, если 40 степеней коррекции учитывают связанную с этим плотность мягких тканей и склонность к отведению ног на более высоких уровнях коррекции (Рисунок 6).





Пациент лежал на спине на столе для переломов, операционная конечность была в вытяжении.После первоначального удаления имплантатов был использован разгибательный боковой доступ к латеральной бедренной кости. Первоначальный направляющий штифт стягивающего винта DCS с использованием стандартной направляющей на боковой поверхности бедренной кости затем был вставлен через место несращения, просверлен, и стяжной винт вставлен вручную. Проволочные проводники были размещены проксимально и дистально по отношению к месту запланированной остеотомии как для направления пилы, так и для выравнивания вращения. Стандартный набор ABP имеет треугольники из нержавеющей стали под разными углами, которые оптимальны для этой цели.Пластина DCS с 9 отверстиями была согнута во время операции на большом гибочном прессе под углом 20 градусов на стандартном уровне. Этот метод предварительного изгиба пластины используется в нашем учреждении из-за простоты наложения на латеральную кору бедренной кости, но также возможно размещение лаг-винта вне оси без изгиба с последующим вращением пластины к латеральной коре головного мозга. Затем остеотомия была тщательно завершена под рентгеноскопическим контролем, сначала с использованием нескольких отверстий с k-проволокой, чтобы избежать некроза пилы на пути остеотомии, и завершена остеотомом.Затем пластина DCS была закреплена проксимально над стопорным винтом, с дополнительным стопорным винтом, расположенным немного ниже, также поперек места несращения. Контроль за дистальным диафизом осуществлялся с помощью больших костных щипцов. Затем участок остеотомии был сдавлен с помощью шарнирного натяжного устройства из набора больших фрагментов кости и закреплен с помощью кортикальных винтов для крупных фрагментов в дистальном отделе бедренной кости. Были сделаны окончательные рентгеноскопические снимки, чтобы гарантировать точное положение имплантата и компрессию при остеотомии (рис. 7).


В послеоперационном периоде пациенту была поставлена ​​физическая нагрузка в течение шести недель с четырехнедельной профилактикой ТГВ. Регулярное наблюдение показало зажившие участки несращения и остеотомии, а также хороший клинический результат через 4 недели (Рисунок 8), 6 месяцев и 1 год (Рисунок 9).



4. Обсуждение
4.1. Результаты VITO

Доказательства вальгусной межвертельной остеотомии по поводу несращения шейки бедра ограничены ретроспективными сериями.Несмотря на некоторые вариации в технике операции, большинство авторов сообщают об отличных или хороших результатах этой процедуры. Сводка представлена ​​в таблице 1.


Авторы Тип исследования Лечение Union Rate Осложнения

Min et al. [27] Ретроспективный обзор 11 баллов. ABP и вальгусная остеотомия (VO) 9/11 2/11 AVN, требующая THA

Marti et al. [28] Ретроспективный обзор 50 баллов. ABP и VO 43/50 7/50 AVN, требующих THA
6/50 требуется повторная операция

Kumar et al. [29] Ретроспективный обзор 50 баллов. ABP и VO 45/50 1/50 несращение, требующее THA
2/50 ревизионная остеотомия
2/50 отказ от ревизии

Magu et al.[30] Ретроспективный обзор 48 баллов. ABP и VO 44/48 2/48 ревизионная остеотомия
2/48 AVN

Gupta et al. [31] Ретроспективный обзор 60 баллов. ABP и VO 56/60 2/60 ревизионная остеотомия
2/60 AVN

Said et al. [32] Ретроспективный обзор 36 баллов. ABP и VO 35/36 1/36, требующие THA Nonunion

Magu et al.[33] Ретроспективный обзор 39 баллов. ABP / SHS и VO 44/48 4/48 несращение

Varghese et al. [34] Ретроспективный обзор 32 балла. ABP и VO 29/32 3/32 несращение

Marti et al. проанализировали 44 бедра после абдукционной остеотомии по Пауэлсу со средним периодом наблюдения 7,1 года. Всего семи пациентам потребовался переход на ТГК.Несмотря на то, что на 22 бедрах были обнаружены признаки остеонекроза головки бедренной кости, только трое из этих пациентов были переведены на полное эндопротезирование бедра. У пациентов, которым действительно требовалась артропластика, средний балл по шкале Harris Hip Score составил 91 [28].

Мин и др. достигла сращения в 9/11 случаях в среднем через 12,5 недель. Общий срок наблюдения составил 4,9 года. Функциональные результаты были отличными у девяти пациентов, а двум другим пациентам было выполнено полное эндопротезирование тазобедренного сустава по поводу аваскулярного некроза головки бедренной кости [27].

Magu et al. сообщили об успешном сращении в 44 из 48 бедер после процедуры VITO. Из оставшихся 4 тазобедренных суставов 2 удалось успешно сращивать после ревизионной остеотомии. В этой группе было зарегистрировано только два случая аваскулярного некроза со средним периодом наблюдения 6 лет. Статистические улучшения были сделаны с точки зрения угла шейного вала и несоответствия длины конечности. Средний балл по шкале Harris Hip составил 86,7, и 40 из 48 пациентов имели походку, близкую к нормальной [30].

Gupta et al. сообщили об успешном рентгенографическом объединении 56/60 пациентов, перенесших остеотомию в стиле Пауэлса после запущенного перелома шейки бедра.Угол Пауэлса линии перелома исправлен с 65 до 26 градусов в среднем. Среднее время до сращения составило 3,9 месяца, а период наблюдения - 3,5 года [31].

Said et al. рассмотрели 36 пациентов с несращением или запущенным переломом шейки бедренной кости, при этом сращение достигнуто у 35 (97%) после остеотомии VITO. Среднее время до объединения составило 4 месяца. 61% пациентов достигли безболезненной походки, при этом у 25% была боль при длительной активности, а у 14% - постоянная боль. Среднее несоответствие длины конечностей изменено с 2.От 5 см до операции до 0,5 см [32].

Magu et al. обследовали 39 пациентов, достигших сращения в 9/11 с первичной процедурой VITO и у 27/28 с неудавшейся фиксацией динамических тазобедренных винтов или стоп-винтов. Длина конечности была скорректирована у 14 из 16 пациентов с предоперационным расхождением. Средний балл по модифицированной шкале Harris Hip составил 85,6, при этом функциональные результаты от хороших до отличных были достигнуты у 32/39 пациентов [33].

Varghese et al. сообщили о 32 последовательных пациентах, при этом сращение достигнуто у 29 (91%) за 6 +/- 7 месяцев.Оценка Harris Hip в среднем составила 82 ± 13 баллов. Плохой функциональный результат был связан с увеличением выравнивания вальгуса более чем на 15 градусов по сравнению с контралатеральной стороной. Наличие аваскулярного некроза не имело статистической связи с исходом [34].

Kumar et al. изучили 50 случаев запущенных переломов шейки бедра, при этом костное сращение достигнуто в 45 (90%) после модифицированной остеотомии по Пауэлсу. Отличные результаты с использованием критериев Аскина и Брайана были получены у 35 пациентов, а плохие - у 5 пациентов.Из пациентов с плохими результатами у троих было стойкое несращение, у одного сломался имплантат и у одного вырезали имплант. Двум из пациентов была проведена ревизионная остеотомия, одному - тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава, а двое отказались от повторной операции [29].

Наконец, Юань и др. Цель - установить, может ли небольшая недокоррекция клина запланированной резекции привести к результатам, аналогичным результатам полной плановой резекции. Двадцать пять пациентов подверглись резекции клина 20 градусов и были сравнены с семью пациентами, которым была выполнена резекция 30 градусов.Не было различий в отношении сращения между двумя когортами, только у одного пациента продолжалось стойкое несращение. Однако у пациентов, перенесших резекцию тридцати градусов, вероятность развития аваскулярного некроза выше (67% против 12%) [37].

5. Заключение

Вальгусная межвертельная остеотомия является методом выбора для активных пациентов в возрасте до 50 лет с несращением перелома шейки бедра. Этот метод требует точного предоперационного планирования и навыков во время операции.Выбор имплантата включает пластины с наклонными лезвиями (ABP), динамические бедренные винты (DHS) и пластины с динамическими мыщелковыми винтами (DCS). Уровень профсоюзов приближается к 90% в большинстве опубликованных серий. Пациенты должны быть предупреждены о риске аваскулярного некроза, а также о трудностях выполнения ревизионного артропластика в таких условиях.

Доступность данных

К этой рукописи не применимы никакие внешние данные.

Раскрытие информации

При создании данной рукописи не использовались внешние источники финансирования.

Конфликт интересов

У авторов нет конфликта интересов в отношении данной работы.

.

Перелом шейки бедра - субкапитальный - межвертельный

Перелом шейки бедренной кости (NOF) - это очень распространенное ортопедическое предлежание .

Ежегодно в Великобритании регистрируется более 65 000 переломов шейки бедра, и они становятся все более частыми из-за старения населения.

Смертность от перелома шейки бедренной кости до 30% за один год; следовательно, эти переломы требуют специализированной помощи , и, действительно, в большинстве ортопедических отделений сейчас есть специализированные ортогериатры, которые специализируются на уходе за этой уязвимой группой пациентов.

Переломы шейки бедра, как правило, вызваны l энергетическими травмами (наиболее распространенный тип), например падением ослабленного пожилого пациента, или h энергетическими травмами , такими как дорожно-транспортное происшествие или падение с высоты и часто связаны с другими серьезными травмами.

В этой статье мы рассмотрим классификацию, анатомию, клинические и рентгенологические особенности, а также лечение переломов шейки бедра.


Анатомия

Переломы шейки бедренной кости (NOF) могут возникать в любом месте от субкапитальной области головки бедренной кости до 5 см дистальнее малого вертела (рис.1).

[caption align = "aligncenter"] Рис. 1. Костные ориентиры переднего проксимального отдела бедра [/ caption]

Можно считать, что шейка бедра имеет две отдельные области , которые описаны относительно суставной капсулы:

  • Внутрикапсулярный - от субкапитальной области головки бедренной кости до базоцервикальной области шейки бедра, непосредственно проксимальнее вертлугов
  • Экстракапсулярный - вне капсулы, подразделяется на:
    • Межвертельные , которые находятся между большим и малым вертелами
    • Sub-tronchanteric , которые расположены от малого вертела на 5 см дистальнее этой точки

Кровоснабжение шейки бедренной кости ретроградное *, проходящее от дистального к проксимальному отделу вдоль шейки бедра к головке бедренной кости.Это преимущественно проходит через среднюю огибающую бедренную артерию , которая лежит непосредственно на внутрикапсулярной шейке бедра .

Следовательно, смещенных внутрикапсульных переломов нарушают кровоснабжение головки бедренной кости и, следовательно, головка бедренной кости подвергнется аваскулярному некрозу (даже если бедро зафиксировано). Следовательно, пациентам со смещенным внутрикапсулярным переломом требуется замена сустава (артропластика), а не фиксация.

Внутрикапсулярные переломы также могут быть классифицированы по садовой классификации (таблица 1)

Классификация сада

Упрощенная классификация

Описание

Я

Несмещенные

Незавершенное

II

Полный перелом, но без смещения

III

Вытесненный

Полный перелом, частичное смещение

IV

Полный перелом полностью смещен

Таблица 1 - Садовая классификация интракапсулярного перелома бедра

* В первые дни жизни кровоснабжение происходит из артериальной связки, которая находится внутри круглой связки, однако в более позднем возрасте она значительно уменьшается в размерах и имеет незначительное значение для взрослых


Клинические особенности

Ведущим симптомом является травма , часто с низкой энергией, за которой следуют боли и неспособность переносить тяжести .Боль ощущается преимущественно в паху, бедре или, обычно у пожилых людей, в колене .

При осмотре нога обычно на укорочена и на повернута наружу из-за натяжения коротких внешних ротаторов (рис.2), с болью при перекатывании ноги и осевой нагрузкой .

К счастью, при изолированных переломах шейки бедра дистальный нервно-сосудистый дефицит встречается редко. Тем не менее, необходимо провести полного нервно-сосудистого обследования конечности, при этом необходимо срочно устранять любые нарушения.

Важно, чтобы вы не забыли исследовать причину их падения, особенно если нет четкой истории спотыкания или скольжения.

[caption align = "aligncenter"] Рис. 2. Повернутая и укороченная правая нижняя конечность с внешней стороны [/ caption]

Дифференциальная диагностика

Альтернатива Переломы , такие как переломы таза (особенно переломы ветвления лобковой кости), вертлужной впадины, головки бедренной кости и диафиза бедренной кости, все необходимо учитывать. Патологические переломы следует рассматривать, если в анамнезе нет значительных травм.


Расследования

Первоначальная рентгенографическая визуализация на плоской пленке должна включать передне-задний (AP) и боковой вид пораженного бедра, а также AP-таз (полезно для оценки контралатерального нормального бедра для предоперационного планирования и создания шаблонов) *. Получите рентгенограмм бедренной кости во всю длину , если есть подозрение на патологический перелом.

Базовый рутинные анализы крови , включая FBC, U & Es и скрининг коагуляции, требуются вместе с Group and Save; если могло произойти длительное время лжи, для оценки любого значительного рабдомиолиза рекомендуется уровень креатининкиназы (CK).

Погружение мочи, рентгенограмма грудной клетки (CXR) и ЭКГ полезны в полной оценке старшей группы пациентов, особенно для предоперационной оценки и периоперационного ведения.Как уже упоминалось, важно также выяснить причину падения.

* Если по-прежнему клиническое равновесие в отношении диагноза, повторите простые снимки, при этом вручную прикладывая тракцию к пораженной ноге или (чаще) может потребоваться компьютерная томография бедра.

[caption align = "aligncenter"] Рис. 3. Рентгенограмма таза, показывающая (A) R внутрикапсулярный перелом бедра (B) L экстракапсулярный перелом бедра [/ caption]

Менеджмент

Первоначальное лечение перелома шейки бедра должно включать в себя доступ A – E для стабилизации пациента и лечения любых проблем, непосредственно угрожающих жизни или конечностям, поскольку эта группа пациентов, вероятно, получит одновременные травмы (даже в маломощные случаи).

Обеспечить адекватное обезболивание , поскольку переломы бедра очень болезненны. Это может быть либо опиоидная анальгезия , либо региональная анальгезия (например, фасциально-подвздошная блокада)

Окончательное ведение хирургическое (Таблица 1), однако конкретные процедуры зависят от типа перенесенного перелома, среди ряда других факторов

Тип трещины

Хирургический вариант

Сводка

Смещенный субкапитал * Гемиартропластика тазобедренного сустава Замена головки и шейки бедра с помощью бедренного компонента, фиксированного в проксимальном отделе бедра
Межвертельный и базоцервикальный * Бедренный винт динамический Состоит из стягивающего винта в шейке, боковой пластины и бикортикальных винтов.Стягивающий винт может скользить через боковую пластину, обеспечивая сжатие и первичное заживление кости.
Внутрикапсулярный без смещения Канюлированные бедренные винты Три параллельных винта в форме перевернутого треугольника.
Суб-вертел Интрамедуллярный бедренный стержень Титановый стержень вводится в костномозговую полость бедренной кости для стабилизации

Таблица 2 - Краткое описание хирургических вариантов переломов NOF лечится тотальной заменой тазобедренного сустава

Неоперативное консервативное лечение рекомендуется редко, так как преимущества хирургического вмешательства почти всегда перевешивают потенциальное консервативное лечение.

Непосредственные послеоперационные осложнения включают боль, кровотечение, несоответствие длины ног и потенциальное нервно-сосудистое повреждение, все из которых должны быть согласованы до операции.

В послеоперационном периоде пациенты с NOF должны лечиться совместно под наблюдением ортогериатров , чтобы обеспечить оптимальный уход за пациентами. Наилучшие результаты достигаются при ранней реабилитации с привлечением физиотерапевтов, и эрготерапевтов.

[caption align = "aligncenter"] Рис. 4. Рентгенограмма бедра, демонстрирующая тазобедренные винты с канюляцией на месте [/ caption]

Осложнения

Долгосрочные осложнения после ремонта включают вывих сустава, асептическое расшатывание, перипротезный перелом и глубокую инфекцию / инфекцию протеза сустава. Смертность после перелома шейки бедренной кости составляет до 30% через года.

[старт-клиническая]

Ключевые моменты

  • Переломы шейки бедренной кости связаны с высокой годичной летальностью, а когорта пациентов часто пожилые люди с множественными сопутствующими заболеваниями
  • Они будут проявляться как остро болезненное бедро, которое укорочено и повернуто наружу.
  • Лечение перелома шейки бедренной кости в первую очередь хирургическое, требуемая конкретная процедура будет зависеть от классификации перелома
  • Обеспечить раннее обследование ортогериатрами вместе с физиотерапевтами и эрготерапевтами

[окончание клинической практики]

.

Перелом шейки бедра - хирургия, патофизиология и время восстановления

ПРОДОЛЖИТЬ ОБУЧЕНИЕ НАЧАТЬ СЕЙЧАС ПРОДОЛЖИТЬ ОБУЧЕНИЕ НАЧАТЬ СЕЙЧАС
  • COVID-19
    • Ресурсы по COVID-19
    • Концептуальная карта COVID-19
    • COVID-19 Осложнения
    • Видеокурс по COVID-19
    • Интерактивные досье по COVID-19
    • Студенты: советы по обучению дома
    • Студенты: профессиональные советы преподавателей по сложным темам
    • Учреждения: обеспечение непрерывности медицинского обучения
  • СТУДЕНТОВ
    • Lecturio Medical
    • Lecturio Nursing
    • Медицинский осмотр
    • USMLE Шаг 1
    • USMLE Step 2
    • COMLEX Уровень 1
    • COMLEX Уровень 2
    • MCAT
    • Больше экзаменов
      • MCCQE Часть 1
      • AMC CAT
      • ПЛАБ
    • Медицинские курсы
    • Доврачебный
    • Доклинические исследования по субъектам
    • Доклинические по системам
    • Клинические знания
  • УЧРЕЖДЕНИЙ
    • Медицинские учебные заведения
    • Непрерывность медицинского обучения
    • Переосмысление медицинского образования
    • Инициатива развития (MEDI)
  • О КОМПАНИИ
    • О нас
    • Педагоги
    • Успех обучения
    • Истории успеха
    • Обзоры
    • Пресс
  • ЦЕНА
  • COVID-19
    • Ресурсы по COVID-19
    • Концептуальная карта COVID-19
    • COVID-19 Осложнения
    • Видеокурс по COVID-19
    • Интерактивные досье по COVID-19
    • Студенты: советы по обучению дома
    • Студенты: профессиональные советы преподавателей по сложным темам
    • Учреждения: обеспечение непрерывности медицинского обучения
  • СТУДЕНТОВ
    • Lecturio Medical
    • Lecturio Nursing
    • Медицинский осмотр
    • USMLE Шаг 1
    • USMLE Step 2
    • COMLEX Уровень 1
    • COMLEX Уровень 2
    • MCAT
    • Больше экзаменов
      • MCCQE Часть 1
      • AMC CAT
      • ПЛАБ
    • Медицинские курсы
    • Доврачебный
.

% PDF-1.4 % 153 0 объект > endobj xref 153 95 0000000016 00000 н. 0000002849 00000 н. 0000003077 00000 н. 0000003113 00000 п. 0000003675 00000 н. 0000003813 00000 н. 0000003961 00000 н. 0000004100 00000 н. 0000004246 00000 н. 0000004385 00000 п. 0000004533 00000 н. 0000004675 00000 н. 0000004823 00000 н. 0000004965 00000 н. 0000005113 00000 п. 0000005256 00000 н. 0000005404 00000 п. 0000005547 00000 н. 0000005693 00000 п. 0000005836 00000 н. 0000005982 00000 п. 0000006125 00000 н. 0000006273 00000 н. 0000006414 00000 н. 0000006564 00000 н. 0000006707 00000 н. 0000006855 00000 н. 0000006995 00000 н. 0000007143 00000 н. 0000007284 00000 н. 0000007430 00000 н. 0000007568 00000 н. 0000007718 00000 н. 0000007856 00000 н. 0000008004 00000 н. 0000008145 00000 н. 0000008293 00000 п. 0000008432 00000 н. 0000008580 00000 н. 0000008736 00000 н. 0000009055 00000 н. 0000009322 00000 п. 0000009383 00000 п. 0000009776 00000 п. 0000010686 00000 п. 0000011601 00000 п. 0000011775 00000 п. 0000012002 00000 п. 0000012651 00000 п. 0000012688 00000 п. 0000012791 00000 п. 0000013299 00000 п. 0000014308 00000 п. 0000015307 00000 п. 0000016259 00000 п. 0000016413 00000 п. 0000017347 00000 п. 0000018284 00000 п. 0000019144 00000 п. 0000019320 00000 п. 0000019633 00000 п. 0000019689 00000 п. 0000019901 00000 п. 0000020799 00000 п. 0000021665 00000 п. 0000027773 00000 п. 0000031219 00000 п. 0000033942 00000 п. 0000035298 00000 п. 0000037969 00000 п. 0000038926 00000 п. 0000038982 00000 п. 0000039211 00000 п. 0000039430 00000 п. 0000039836 00000 п. 0000039890 00000 н. 0000040121 00000 п. 0000040341 ​​00000 п. 0000040403 00000 п. 0000040709 00000 п. 0000040927 00000 п. 0000041335 00000 п. 0000041406 00000 п. 0000041509 00000 п. 0000041614 00000 п. 0000041662 00000 п. 0000041780 00000 п. 0000041828 00000 п. 0000041943 00000 п. 0000041990 00000 п. 0000042119 00000 п. 0000042166 00000 п. 0000042286 00000 п. 0000042335 00000 п. 0000002196 00000 н. трейлер ] / Назад 1644749 >> startxref 0 %% EOF 247 0 объект > поток hb``b``g`` 9000 евро 3.


Смотрите также