.
.

Установка пластины при переломе


виды, установка и удаление, показания

Опубликовано: 06.03.2020

Перелом считается серьезной травмой, которая в зависимости от локализации пораженного участка может надолго лишить человека трудоспособности. На протяжении долгого времени основным способом лечения был гипс. За последние десятилетия появились новые методики, которые постепенно стали использоваться все чаще. Установка пластин постепенно стала применяться при лечении разных травм костей, а не только переломов со смещением.

Существует несколько разновидностей имплантов для разных видов травм. Процедура установки пластин при переломах имеет определенные противопоказания, которые врач обязательно учитывает при лечении пациента.

Изначально установка пластины проводилась исключительно при переломах со смещением, так как гипса для восстановления нормального функционирования кости при многочисленных осколках не достаточно. Обеспечить нормальное сращение костных тканей при сложных переломах могут только титановые пластины. Их основное назначение заключается в скреплении отломков костей между собой.

Такая операция способствует ускорению восстановительного периода. Титановые пластины способствуют созданию благоприятных условий для правильного срастания костных тканей. Ускоренная реабилитация обеспечивается за счет возможности оказания ранней нагрузки на травмированный участок. Двигательная активность суставов позволяет минимизировать вероятность развития остеоартроза, контрактур.

Сегодня существует большое количество имплантов, конструкция которых была специально разработана для разных типов переломов. Выбор зависит от локализации травмы, функций имплантов.

Основные разновидности:

Помимо пластин также используются медицинские спицы, проволока, штифты и винты.

Процедура установки импланта носит название металлоостеосинтеза. Все пластины предназначены для пожизненной эксплуатации.

Для всех видов костей предназначены разные виды пластин, которые разрабатывались с учетом особенностей того или иного участка. Одни устанавливаются при травмах костей черепа, другие при переломе ключицы со смещением. Отдельные виды фиксаторов разработаны для синтеза переломов костей голени, плеча, тазовой области и т.д.

Черепные кости отличаются повышенной прочностью, они редко подвергаются травмированию. Травма возникает чаще всего после ударов по голове тяжелым предметов. Такие переломы требуют срочного хирургического вмешательства. Титановые пластины в данном случае используются для маскировки дефекта, защиты головного мозга от возможных повреждений. Снятие импланта не предусмотрено, пациент носит ее до конца жизни. При повреждении лицевых костей применение титановых фиксаторов нецелесообразно. При восстановлении кости применяется серкляжная проволока.

Для восстановлении верхних конечностей разработано большое количество имплантов. Микропластины предназначены для пальцев. При травмированных ладонях пластины устанавливаются исключительно с тыльной стороны, что позволяет избежать повреждения многочисленных нервов, сосудов, сухожилий.

Для восстановления лучезапястного, локтевого суставов предусмотрены специальные фиксаторы, при создании которых были учтены анатомические особенности этих участков. Частой сопутствующей травмой считается разрыв связок, их фиксация осуществляется при помощи специальных анкеров. Продолжительность ношения имплантов достигает 1 года, после чего проводится снятие пластин в рамках повторной операции. Следует учитывать, что изделия предназначены для пожизненного ношения. Их удаление проводится только по показаниям врача. При переломе ключицы на пораженный участок накладывается изогнутая титановая или никелевая пластина, повторяющая анатомические особенности кости.

Повреждения данного типа относятся к категории самых тяжелых, требуют немедленного проведения хирургической операции. Конфигурация пластин самая разная, все зависит от типа перелома. Технология используется также при разрывах лобкового симфиза, в т.ч. после родов. Хирургическое вмешательство считается обязательным при наличии разрывов от 1 см. Импланты устанавливаются также при повреждениях бедра.

Установка пластин противопоказана в следующих ситуациях:

Продолжительность реабилитационного периода достигает 1 месяца. Цель реабилитации заключается в ускорении возвращения пациента к привычному образу жизни. Она включает совершение несложных движений в суставах, проводится под наблюдение врача. При восстановлении разных видов костей используются разные методы восстановления. Комплекс упражнений подбирает лечащий врач.

Практически все импланты предназначены для пожизненного ношения. Удаление пластины после перелома проводится при условии образования костной мозоли или при наличии помех, которые возникают в результате ношения импланта. Удаление осуществляется также при возникновении кости на участке установки винта. Процедура проводится только по показаниям врача. Вопрос решается в индивидуальном порядке.

Поделиться статьей:

Все ли корректно в статье с медицинской точки зрения?

Ответьте только в том случае, если у вас есть подтвержденные медицинские знания

ORIF, одна / две пластины - экстраоральный доступ для мыщелкового отростка и головки, простой и сложный

Преимущественно, если фрагмент мыщелка уже смещен латерально (латеральное перекрытие). Однако наиболее частое смещение фрагмента мыщелка медиальное за счет натяжения латеральной крыловидной мышцы. Если фрагмент смещен медиально, хирург должен манипулировать им и преобразовать его в ситуацию латеральной коррекции.

Затем пластину можно наложить и зафиксировать одним винтом к фрагменту мыщелка, пока он поддерживается нижней ветвью нижней челюсти.Используя пластину в качестве ручки, можно анатомически уменьшить фрагмент мыщелка.

Интраоперационное изображение показывает изгиб и латеральное смещение фрагмента мыщелка.

Одна пластина
Если возможно использование только одной пластины, пластина должна быть отцентрирована по длинной оси мыщелкового отростка.

Две пластины
Если используются две пластины, передняя пластина используется для уменьшения и начальной стабилизации фрагмента мыщелка. Вторую пластину ставят параллельно заднему краю ветви.

.

ORIF, две пластины для тела, простые

Если арочные балки или винты MMF используются во время операции, их обычно удаляют по завершении операции, если были достигнуты надлежащая репозиция и фиксация перелома. Арочные дуги можно сохранить в послеоперационном периоде, если требуется функциональная терапия или если требуется как часть фиксации.

Послеоперационные рентгеновские снимки делают в первые дни после операции. При отсутствии осложнений через 4–6 недель проводят контрольные рентгеновские снимки.

Пациент осматривается примерно через 1 неделю после операции, а затем периодически для оценки стабильности окклюзии и выявления инфекции хирургической раны.Во время каждого визита хирург должен оценивать способность пациентов выполнять надлежащую гигиену полости рта и уход за раной и при необходимости давать дополнительные инструкции.

Адекватная стоматологическая помощь требуется большинству пациентов с переломом нижней челюсти.

Если обнаружен неправильный прикус, хирург должен установить его этиологию (с помощью соответствующей техники визуализации). Если неправильный прикус является вторичным по отношению к хирургическому отеку или шинированию мышц, тренировочные резинки могут быть полезны. В качестве руководства используются максимально легкие резинки, поскольку желательно активное движение нижней челюсти.Пациентам следует показать, как устанавливать и снимать резинки с помощью ручного зеркала.

Если неправильный прикус является вторичным по отношению к костной проблеме из-за неадекватной репозиции, отказа оборудования или смещения, эластичная тренировка не принесет никакой пользы. Пациент должен вернуться в операционную для повторной операции.

Последующие визиты к врачу остаются на усмотрение хирурга и зависят от стабильности окклюзии при первом посещении. Если замечен неправильный прикус, который можно лечить с помощью эластичных резинок, рекомендуется посещать его еженедельно.

В послеоперационном периоде пациенты должны будут следовать трем основным инструкциям:

1. Диета
В зависимости от стабильности внутренней фиксации, диета может варьироваться от жидкой и полужидкой до «допустимой» по усмотрению врача. хирург. Во время еды снимаются любые резинки.

2. Гигиена полости рта
Пациентам, которым требуется только внеротовой доступ, не нарушаются обычные меры гигиены полости рта, и они должны продолжать свой распорядок дня.
Пациенты с внутриротовыми ранами должны быть проинструктированы о соответствующих процедурах гигиены полости рта. Наличие дуг и любых резинок делает эту процедуру более сложной, чем обычно. Мягкую зубную щетку (погружение в теплую воду делает ее более мягкой) следует использовать для очистки поверхностей зубов и дуги. Любые резинки удаляются для процедуры гигиены полости рта

.Надежная установка винта

при лечении переломов вертлужной впадины с использованием супраэктинеальной четырехугольной контрпластины

Переломы вертлужной впадины, затрагивающие преимущественно переднюю колонку, связанные с разрывом четырехугольной поверхности, можно лечить с помощью инструментов, обеспечивающих стабилизацию четырехугольной поверхности. Недавно представленная четырехсторонняя опорная пластина над реберками специально разработана для предотвращения вторичного медиального подвывиха головки бедренной кости, особенно у пожилых пациентов с ограниченной способностью переносить частичную нагрузку.В то время как существует рекомендации, доступные для безопасной фиксации винта для передних и задних колонн, может быть проблемой для внутрисуставного размещения винтов, расположенных через infrapectineal части четырехугольника трапециевидной пластины. В рамках этого отчета мы ретроспективно проанализировали размещение винтов в 30 пластинах при послеоперационной компьютерной томографии с использованием алгоритмов уменьшения металлических артефактов. Ни один из винтов упорной пластины не проникал тазобедренный сустав. Мы описываем размещение, длину и пространственную ориентацию винтов, используемых для фиксации перелома, и предполагаем, что использование интраоперационных усилителей изображения с комбинированным обзором входа и обтуратора под углом 30–45 ° лучше всего проектирует винты и тазобедренный сустав.Предоперационные знания о примерном размещении винтов и информация для точной интраоперационной визуализации могут способствовать безопасной фиксации перелома вертлужной впадины, а также могут сократить время операции и ограничить лучевое воздействие на пациента и персонал. Это испытание зарегистрировано в KEK-BE: 266/2014.

1. Введение

Переломы вертлужной впадины передней колонны или стенки, часто с поражением задней колонны (обе колонны, передняя колонна с задним полупоперечным переломом или поперечными переломами) и связанное с этим разрушение четырехугольной поверхности (Рис. 1) с последовательное медиальное смещение головки бедренной кости часто встречается, особенно у пожилых пациентов [1–3].Чаще всего требуется хирургическое лечение, поскольку консервативное лечение дает лишь плохие результаты [4–6]. Однако анатомическая реставрация остается громоздкой по нескольким причинам: (i) перелом, расположенный в ложном и истинном тазу, затрудняет визуализацию и доступ к линиям перелома; (ii) остеопения с плохим костным фондом и недостаточной частичной нагрузкой на обработанную конечность у пожилых пациентов, повышая риск неудачи остеосинтеза с вторичной потерей репозиции; (iii) риск проникновения винтов в тазобедренный сустав вокруг подвздошно-гребенчатого возвышения с последующим развитием вторичного остеоартрита.Что касается (i), мы недавно показали, что использование подхода Pararectus для хирургического воздействия и лечения переломов вертлужной впадины значительно улучшает доступ в ложном тазу и обеспечивает универсальность фиксации переломов по сравнению с модифицированным подходом Stoppa [7, 8]. В частности, подход Pararectus позволил использовать более длинный винт для задней колонны, а винты можно было разместить более заднемедиально по направлению к задней нижней подвздошной ости или седалищному бугру. Что касается (ii), была разработана и представлена ​​на рынке новая конструкция пластин, супракурсивная четырехугольная опорная пластина (Stryker Osteosynthesis AG, Зельцах, Швейцария) [9] (рис. 1).Эта конструкция состоит из пластины для suprapectineal фиксации передних и задних колонн и перпендикулярной четырехугольник контрфорсной пластины, чтобы стабилизировать четырехугольный поверхность. Ранее конструкции пластин, обеспечивающие четырехстороннюю подкрепление поверхности, превосходили по стабильности перелома и предотвращению медиального подвывиха по сравнению с традиционными методами фиксации перелома [9]. Что касается (iii), размещение винтов относительно «безопасных зон», предотвращающих проникновение в тазобедренный сустав и повреждение сосудисто-нервных структур, хорошо документировано для уменьшения переломов передней и задней колонны [10–12] за счет интраоперационного использования усилителя изображения. .Тем не менее, безопасное размещение винта для фиксации четырехугольный трапециевидной пластины является сложной задачей из-за его анатомическое отношение к вертлужной впадине. Помимо общих рекомендаций по использованию интраоперационного усилителя изображения с комбинированным входом-обтуратором для периацетабулярной винтовой фиксации, других рекомендаций нет.

С помощью этого отчета мы предоставляем руководство по винтовой фиксации четырехугольной трапециевидной пластины, давая детали шнековых длины, используемых и их пространственной ориентации после репозиции перелома.Кроме того, мы обеспечиваем углы обзора входного отверстия и обтуратора, которые можно использовать во время интраоперационной визуализации, чтобы оптимизировать проекцию пространственной ориентации винтов и тазобедренного сустава. Эти данные, с одной стороны, позволят установить внесуставное размещение винта, а с другой стороны, могут привести к оптимизированной интраоперационной визуализации, потенциально снижающей лучевое воздействие на пациента и персонал. С этой целью мы ретроспективно проанализировали положение остеосинтеза в послеоперационной компьютерной томографии с 30 пластин, использованных у 29 пациентов.

2. Материалы и методы
2.1. Пациенты

В период с сентября 2014 г. по март 2016 г. 31 пациент пролечился по поводу переломов вертлужной впадины с помощью надбрюшной четырехугольной контрольной пластины. Два пациента (две пластины) были исключены, так как не винт фиксации четырехугольника контрфорсной пластины не была проведена в качестве устойчивой фиксации через отверстие в suprapectineal части пластины уже достигнуто. Операции проводил соавтор MJBK, руководитель отделения травматологической хирургии.

2.2. Доступ и инструменты

Хирургический доступ был достигнут с использованием параректусного доступа, как описано ранее [8, 13, 14], с длиной разреза примерно 12 см. Винты для фиксации надпочечниковых пластин (винты 1–12, рис. 1) располагали в соответствии с безопасными зонами для репозиции переломов передней и задней колонны [10–12]. В зависимости от анатомии перелома отверстия 4–8 использовались как винты для задней колонны, а отверстия 7–10 - как инфраацетабулярные винты [7].Позиционирование винтов четырехугольника контрфорсной пластины (винты 13-16) был руководствоваться ЭОПОМ (Siremobil, Siemens Medical Solutions, Цюрих, Швейцария) с целью впуска в сочетании с обтюратором (С-дуга наклоном 25 ° краниальна и повернутым 15 ° в сторону травмы), как предлагается для периацетабулярной винтовой фиксации.

2.3. Послеоперационная компьютерная томография (КТ)

Каждому пациенту делали компьютерную томографию таза через несколько дней после операции в качестве стандартного лечения в нашем учреждении, чтобы убедиться в надлежащем сокращении переломов вертлужной впадины и ретроспективно оценить положение остеосинтеза.КТ выполняли на Somatom Definition Flash или Somatom Definition Edge 128-Slice (Siemens, Forchheim, Германия). Напряжение на трубке составляло 100–140 кВ. Пациенты были размещены в положении лежа на спине на столе для компьютерной томографии. Все сканирования выполняли с использованием программного обеспечения для автоматической модуляции дозы (CARE Dose mAs, Siemens, Forchheim, Германия). Коллимация составила 0,6 мм. Реконструкции изображений выполнялись с толщиной среза 0,6 мм с шагом 0,3 мм с использованием ядра мягких тканей (I30 с итерационной силой 3) и костного ядра (B70 с расширенной шкалой CT).Были применены два метода уменьшения металлических артефактов: двухэнергетическое [15] или итеративное уменьшение металлических артефактов (iMAR), алгоритм, разработанный Сименсом [16, 17]. Эти два метода приводят к значительному улучшению качества изображения и позволяют проводить подробные измерения в непосредственной близости от металлических имплантатов.

2.4. Положение и фиксация пластины и винтов

Расположение пластины в основном определяется анатомией таза и конфигурацией перелома. Для сравнения измеряли расстояние медиальной и латеральной границы надбрюшной пластинки до симфиза и подвздошно-крестцового сустава соответственно.В надбрюшной пластине 12 отверстий и в четырехугольной пластине четыре отверстия для винтовой фиксации (рис. 1 (b)).

2.5. Измерения

Расстояние винтов 4–10 и 13–16 до вертлужной субхондральной кости было измерено при мультипланарной реформации (MPR) с использованием программного обеспечения PACS. Таким образом, виртуальная плоскость была реконструирована через ось длины анализируемого винта и центр ипсилатеральной головки бедренной кости (Рисунок 2). В этой плоскости расстояние от винта до вертлужной субхондральной кости измерялось перпендикулярно оси винта (рис. 2).Единственное исключение - это инфраацетабулярные винты, которые проходят через полулунную ямку или рядом с ней, если субхондральная кость отсутствует; в этом случае была нарисована виртуальная непрерывная субхондральная кость (см. рисунок 2 (b), белая пунктирная линия) и измерено расстояние до винта.

Интраоперационно, размещение винтов четырехугольной пластины контрфорсной ориентировалась с помощью усилителя изображения с комбинированным видом входного отверстия обтюратора (смотри выше). Однако оптимальные углы проецирования реального расстояния между винтами и суставом во время операции по существу оцениваются только методом проб и ошибок.В MPR послеоперационной компьютерной томографии виртуальная плоскость, определяемая осью винта и центром головки бедренной кости (рис. 2 (c)), была построена с головкой бедренной кости в качестве центра вращения. Эта плоскость проецирует реальную пространственную ориентацию винта и тазобедренного сустава. Углы поворота вокруг передней оси ( α , рис. 2 (а)) и вокруг сагиттальной оси ( β , рис. 2 (b)) для построения этой плоскости соответствуют углам обзора впускного отверстия и обтуратора, соответственно. который точно спроецирует во время операции реальную пространственную ориентацию винта и тазобедренного сустава.Мальротация таза вокруг продольной оси на компьютерной томографии была исправлена ​​за счет угла между лобково-копчиковой линией и сагиттальной осью на компьютерной томографии. Наклон таза не корректировался, поскольку можно предположить, что наклон пациента в положении лежа на спине на столе КТ такой же, как и на операционном столе.

Угол наклона винтов 13–16 был измерен для получения дополнительной информации о размещении винтов. Эталонная плоскость была определена в МНР от отверстия 13, отверстие 16, и передним углом четырехугольный контрфорсной пластины (угла между отверстиями 13 и 16, рисунок 1 (б)).Затем были определены углы винтов краниокаудально в виде AP и переднезаднее во входном виде по отношению к проекции плоскости отсчета (рис. 3).

3. Статистика

Для описательной статистики использовались либо прямоугольные диаграммы, отображающие медиану, квартили, минимальное и максимальное значения, либо простое среднее ± стандартное отклонение. Расчеты проводились с помощью Microsoft Excel V14 (Microsoft Office Professional Plus 2010).

4. Результаты

У 29 пациентов (22 мужчины в возрасте 62.2 ± 16,9 года, 7 женщин в возрасте 80,1 ± 14,8 лет) 30 супраптинеальных четырехугольных опорных пластин были имплантированы для репозиции переломов вертлужной впадины с нарушением четырехсторонней поверхности.

4.1. Позиционирование пластины

Расстояние от медиальной границы надбрюшной пластинки до симфиза составляло 10 мм (медиана) в диапазоне от 0 до 25 мм. Расстояние от латеральной границы до подвздошно-крестцового сустава составляло 0 мм (медиана) в диапазоне от -16 мм (таким образом, пересекая ISG) до 10 мм.

4.2. Надпектинные винты

Отверстия под винты, используемые для фиксации надбрюшной части пластины, и длина соответствующих винтов показаны на Рисунке 4. Винты с ближайшим расстоянием до суставной щели были винтами 5–8 со средним расстоянием 9 , 4, 5 и 3 мм соответственно. В одном случае винт № 7 проник в субхондральную кость вертлужной впадины на 1 мм.


4.3. Винты пластины Четырехугольник контрфорсной

четыре отверстия под винты (13-16) доступны для фиксации четырехугольника контрфорсной пластины; однако лунка 15 использовалась только дважды; лунка 16 никогда не была занята.В зависимости от анатомии перелома и хирургической доступности для фиксации перелома использовалось только отверстие 13 (в 5 пластинах), только отверстие 14 (в 7 пластинах) или отверстия 13 и 14 (в 18 пластинах).

Средняя длина шнека 13 была 45 мм (мин-макс: от 40 до 55 мм) и срединные углы по отношению к плоскости, определяемой четырехугольника контрфорсной пластины были 83 ° (54-94 °) краниокаудально и 135 ° (116 –142 °) кпереди. Среднее расстояние от винта до суставной щели составляло 7 мм (от 3 до 24 мм).Углы обзора впускного отверстия и обтуратора, теоретически отображающие реальное расстояние, составляли 36 ° (14–55 °) и 38 ° (16–50 °), соответственно (Рисунок 5).

Средняя длина шнека 14 была 30 мм (мин-макс: от 20 до 45 мм) и срединные углы по отношению к плоскости, определяемой четырехугольника контрфорсной пластины были 51 ° (19-67 °) краниокаудальном и 155 ° (41 –61 °) переднезадний. Среднее расстояние от винта до суставной щели составляло 31 мм (от 20 до 39 мм). Углы обзора впускного отверстия и обтуратора, отображающие реальное расстояние, составляли 41 ° (24–61 °) и 39 ° (28–51 °), соответственно (Рисунок 6).

5. Обсуждение

Недавно новый остеосинтез материал с четырехугольный трапециевидной пластиной был выведен на рынок с целью улучшения снижения разрушения и фиксации, а также предотвратить медиальный подвывих вертлужного перелома с нарушением четырехугольный поверхности. Мы использовали обычно рекомендуемый комбинированный вид впускного отверстия и обтуратора на усилителе изображения во время операции для обеспечения надежной винтовой фиксации четырехугольной пластины. Интраоперационная 3D-визуализация может иметь некоторые преимущества по сравнению с 2D-визуализацией при репозиции внутрисуставных переломов [18]; однако создание трехмерных изображений требует значительных логистических усилий и, как правило, доступно не во всех учреждениях.Через анализ послеоперационных КТ и применяющих алгоритмы для уменьшения металла артефактов, мы не показали, что ни один из винтов, используемых для фиксации упорной пластины проникшего тазобедренного сустава с минимальным расстоянием 2,5 мм для винта 13 и 20,3 мм для винта 14. Использование интраоперационный усилитель изображения с центрированным лучом на головке бедренной кости и комбинированным входом-обтуратором углы обзора около 30–45 ° для входа и 35–40 ° для обтуратора для винта 13 и 35–45 ° для входа и 35–45 ° для обтюратора для винта 14 позволяет в большинстве случаев приблизить проекцию расстояния винта к стыку к реальному.Это дает хирургу наиболее точное представление о репозиции перелома, что имеет особое значение, поскольку линии перелома часто проходят близко к тазобедренному суставу. Важно отметить, что из-за геометрии проекции расстояние, оцененное во время операции, не может быть меньше реального расстояния; таким образом, винт во внесуставной проекции в усилителе изображения всегда означает, что сустав не прорезан.

Как правило, винтовая фиксация надпочечной пластины выполнялась в соответствии с безопасными зонами для фиксации переломов передней и задней колонны [10–12].Мы измерили расстояние между надпочечными винтами и суставной щелью и однажды обнаружили, что винт номер 7 выходит за субхондральную кость вертлужной впадины менее чем на 1 мм. Однако этот конкретный винт проходил через лунную ямку и фактически не проникал в субхондральную кость; скорее, он пересек линию виртуальной непрерывной вертлужной впадины, как показано на рисунке 2 (b). Через 12 месяцев после операции признаков вторичного остеоартроза не было.

6. Заключение

Обычные КТ после сложных переломов вертлужной впадины, чтобы установить правильное сокращение разрыва, разрешенный для ретроспективного анализа локализации пластины и шнекового размещения suprapectineal четырехугольника контрфорсной пластины.В отличие от ожидаемого, винты, помещенные в опорную пластину, не подвергались опасности при внутрисуставной установке. Однако периацетабулярные винты в надбрюшной пластине, по-видимому, подвержены риску проникновения в сустав. Возможно, потребуется обсудить дальнейшее развитие или усовершенствование существующих туннелей безопасности для этих винтов (не ограничиваясь данной конструкцией пластин).

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в отношении публикации данной статьи.

.

A.L.P.S. Расширенное руководство по покрытию системы перелома руки Хирургические протоколы

% PDF-1.5 % 561 0 объект >>> endobj 591 0 объект > поток False442017-04-07T05: 19: 44.972-05: 00Adobe PDF Library 11.0ce4657703af53b58759727303101049495c542971708908nullAdobe PDF Library 11.0falseAdobe InDesign CC 2014 (Macintosh) 2015-07-08T06: 0515-07: 17.000-05: 0006: 0515-07: 00-05: 00 : 002015-05-21T12: 47: 14.000-05: 00application / pdf2016-02-01T15: 42: 54.186-06: 00

  • null
  • А.L.P.S. Расширенное руководство по нанесению покрытий по системе перелома руки Хирургические протоколы
  • xmp.id:2bd08b20-d16f-476b-aeaa-e466f0a63fb4xmp.did:eba55f8b-92a5-4ba3-a7cc-9e42230aa959proof:pdfuuid:1e846bab-9097-4a12-b370-45b63ecd3e3e4cd3e3e3e6e8cdb3e6e6e6e6e6e6e6e6e6e6e6e6cdb3b3e4e6e6ddddddb370c5c5c5e6cd3e6e4e6cdb сделал: eba55f8b-92a5-4ba3-a7cc-9e42230aa959defaultxmp.did: 4c3318ec-9270-4636-bdca-363e460d7e5e
  • преобразовано Adobe InDesign CC 2014 (Macintosh) 2015-05-21T12: 47 от: 14.000-05 до: application / pdf /
  • конечный поток endobj 550 0 объект > endobj 551 0 объект > endobj 552 0 объект > endobj 553 0 объект > endobj 554 0 объект > endobj 555 0 объект > endobj 556 0 объект > endobj 557 0 объект > endobj 558 0 объект > endobj 401 0 объект > / ExtGState> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject >>> / Rotate 0 / TrimBox [0.0 0,0 612,0 792,0] / Тип / Страница >> endobj 411 0 объект > / ExtGState> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject >>> / Rotate 0 / TrimBox [0.0 0.0 612.0 792.0] / Type / Page >> endobj 424 0 объект > / ExtGState> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject >>> / Rotate 0 / TrimBox [0.0 0.0 612.0 792.0] / Type / Page >> endobj 428 0 объект > / ExtGState> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] / XObject >>> / Rotate 0 / TrimBox [0.0 0.0 612.0 792.0] / Type / Page >> endobj 430 0 объект > / ExtGState> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] / XObject >>> / Rotate 0 / TrimBox [0.0 0,0 612,0 792,0] / Тип / Страница >> endobj 432 0 объект > / ExtGState> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] / XObject >>> / Rotate 0 / TrimBox [0.0 0.0 612.0 792.0] / Type / Page >> endobj 434 0 объект > / ExtGState> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] / XObject >>> / Rotate 0 / TrimBox [0.0 0.0 612.0 792.0] / Type / Page >> endobj 436 0 объект > / ExtGState> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] / XObject >>> / Rotate 0 / TrimBox [0.0 0.0 612.0 792.0] / Type / Page >> endobj 441 0 объект > / ExtGState> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] / Properties >>> / Rotate 0 / TrimBox [0.0 0,0 612,0 792,0] / Тип / Страница >> endobj 442 0 объект > поток H | W ێ} W # xw1 "6HX '= U դ 8 # ab}: e ݯ ޾ V4Sc {X> ZuҵJ * 1 (먜 k ~~]? F: VWfPxmUkuSimt թ s7F9ly ש wq ߝ ո q: ַ t: kTZ ٸ HNkugjKn? \ ~ WG ~? N1vCϑlɬ ՟ ׮ ENQ & ~ ޮ стр.

    .

    Смотрите также