.
.

Транспортировка пострадавших при переломах позвоночника костей таза чмт


Основные принципы транспортировки пострадавших с переломами — Студопедия

1Транспортировку раненых с повреждениями костей черепа и головного мозга следует осуществлять в положении лежа на спине. Иммобилизацию головы производят с помощью ватно-марлевого круга, надувного подкладного круга или подсобных средств. При локализации раны в затылочной области и переломе костей этой зоны, пострадавшего транспортируют на боку. Транспортировка пострадавших в бессознательном состоянии должна осуществляться в фиксированном стабилизированном положении. Это обеспечивает хорошую иммобилизацию головы и предупреждает развитие асфиксии от западения языка и аспирации рвотных масс.

2. При повреждениях челюсти и переломах костей носа транспортировку осуществляют в полусидячем положении. Что предупреждает аспирацию крови. В случаях бессознательного состояния пострадавшего следует перевозить в положении лежа на животе, с подложенными под лоб и грудь валиками из одежды и др.

3. При переломах ребер и ключицы больного следует перевозить сидя. При тяжелом состоянии больного транспортировку осуществляют на носилках с приданием больному полусидячего положения.

4. При переломах бедра и других костей нижних конечностей после иммобилизации шиной больных транспортируют на носилках в положении лежа на спине.

5. При переломах костей верхних конечностей транспортируют больных в положении сидя.

6. При переломах костей таза транспортировка осуществляется в положении на спине с полусогнутыми в коленных суставах нижними конечностями. Под колени укладывают тугой валик из одежды, одеяла высотой 25-30 см, бедра несколько разводят в стороны.


7. При переломах позвоночника больных следует перевозить в строго горизонтальном положении на спине на ровной, жесткой поверхности. При бессознательном состоянии транспортировать на животе.

При переломах шейного отдела позвоночника – на спине с валиком под шеей, обеспечивающим некоторое откидывание головы назад и фиксацию головы.

При всех травмах и заболеваниях. Сопровождающихся шоком, а также значительной кровопотерей, транспортировку следует осуществлять только в положении лежа с приподнятым ножным концом носилок для уменьшения обескровливания головного мозга.

Хирургическое лечение метастазов в тазовую кость

Метастазы в тазовую кость вызывают растущую озабоченность в области ортопедической хирургии. Пациенты с метастазами в области малого таза индивидуально различаются и нуждаются в лечении для достижения наилучшего качества жизни, несмотря на запущенную стадию заболевания. Обязательно целостное сотрудничество онколога, лучевого терапевта и хирурга-ортопеда. Особое внимание следует уделять остеолитическим поражениям в периацетабулярной области, так как они могут спровоцировать патологические переломы и последующее функциональное нарушение.Доступны различные методы реконструкции таза; выбор зависит от прогноза пациента, размера костного дефекта и реакции опухоли на адъювантное лечение. Если все консервативные методы лечения исчерпаны и пациент не подходит для операции, можно рассмотреть одну из различных процедур чрескожной абляции. Мы предлагаем тазовый аналог алгоритма лечения метастазов в длинных костях и систему баллов при метастазах в тазовые органы. Этот алгоритм призван упростить командную работу и избежать недостаточного или чрезмерного лечения метастазов в кости таза.

1. Введение

Первичный рак может распространяться через кровь или лимфатическую систему в отдаленные органы и образовывать метастазы. Теоретически может быть поражен любой орган тела, но после легких и печени кость является третьим по частоте местом для метастазов. Рак простаты (32%), груди (22%), почек (16%), легких и щитовидной железы имеет высокий риск метастатического поражения костей. Фактически, эти первичные карциномы составляют 80% всех метастазов в кости [1].

Метастатические поражения чаще всего встречаются в позвоночнике, а затем в тазу.Действительно, 833 (18,8%) из всех 4431 метастатических очагов, зарегистрированных в архиве института Риццоли [2], были обнаружены в тазовой области: 559 (12,6%) расположены в подвздошной кости, 80 (1,8%) - в седалищной кости. и 53 (1,2%) в лобке.

В большинстве случаев полное излечение болезни невозможно, и лечение направлено на паллиативное лечение. Тем не менее, метастатическая карцинома в таз и вертлужную впадину серьезно снижает качество жизни пациента и требует дальнейшего лечения.Хирургическое вмешательство помогает достичь адекватного контроля боли и предотвратить или стабилизировать патологические переломы. Однако в отдельных случаях полная резекция может улучшить выживаемость пациента.

Общий прогноз пациентов с метастазами в кости сильно различается в зависимости от места поражения, типа первичной карциномы и наличия дальнейших метастазов.

За последние десятилетия продолжительность жизни пациентов с метастатической карциномой значительно улучшилась благодаря достижениям в области химиотерапии, иммунотерапии, гормонального лечения и лучевой терапии [3].Однако это привело к увеличению числа пациентов с риском развития метастазов в кости или патологического перелома [4]. Этим пациентам требуется более надежная и стабильная реконструктивная техника.

Было показано, что миелома и лимфома поражений костей имеют такое же биологическое поведение, что и метастатическое заболевание костей, и их механические последствия сопоставимы. Однако химиотерапия и лучевая терапия по-прежнему являются краеугольными камнями лечения всех лимфом. У пациентов с лимфомой поражения костей с риском перелома часто успешно лечат с помощью химиотерапии и лучевой терапии в сочетании с отдыхом и без нагрузки.Хирургическое лечение показано только при патологических переломах с серьезными функциональными нарушениями, тогда как сроки остаются спорным вопросом [5]. Если расположение перелома и состояние пациента позволяют, хирургическое лечение можно даже отложить до завершения химиотерапии и лучевой терапии [5]. Таким образом, хирургическое лечение первичной лимфомы кости должно быть направлено на восстановление функции и боли при минимизации возможной задержки начала химиотерапии.

На сегодняшний день не существует официально принятого алгоритма лечения метастазов в кости таза.Хирурги-ортопеды, онкологи или радиотерапевты лечили метастазы в тазу без каких-либо рекомендаций по рассмотрению показаний к хирургическому лечению. В следующем обзоре обсуждаются различные возможные хирургические методы, их показания и ограничения при лечении метастазов в кости таза. Выбранная процедура должна предлагать пациенту адекватное лечение для достижения наилучшего качества жизни, избегая при этом недостаточного или избыточного лечения.

2. Анатомические области таза

Метастатические поражения влияют на прочность костей, снижая передачу напряжения и способность поглощать энергию.При оценке риска перелома при метастазе таза ориентируются на его внешний вид и расположение.

Остеолитические поражения более подвержены риску переломов, чем остеобластические или смешанные поражения. Те, у кого остеолиз проникает, имеют такой же риск переломов, как и у более классических типов, которые демонстрируют дискретную область лизиса. Проникающий остеолиз может быть недооценен на простых рентгенограммах, но МРТ обычно показывает реальную степень заболевания.

Анатомические участки с высокой нагрузкой особенно предрасположены к патологическим переломам.Согласно классификации Эннекинга [6] тазовый пояс делится на 4 различных участка, как показано на рисунке 1.


Зоны 1 и 3 сопоставимы с ненесущими и расходными костями конечности и туловища (ключица, грудина и малоберцовая кость). Зона 2 соответствует суставной части крупных длинных костей (плечевая, бедренная и большеберцовая костей).

Периацетабулярные поражения (зона 2) подвержены большему риску механического разрушения с прогрессирующим разрушением тазобедренного сустава.Метастатические поражения в зонах 1 и 3, даже если они остеолитические, не нарушают механическую стабильность тазового кольца.

3. Классификация пациентов

Междисциплинарный подход к метастазам в кости требует эффективного взаимодействия между хирургом-ортопедом, онкологом и радиотерапевтом, особенно когда необходима операция. Capanna и Campanacci [7] представили в 2001 г. алгоритм при метастазах в длинную кость, который стал простым инструментом для всех вовлеченных специалистов в поиске адекватного лечения.Пациенты разделены на 4 класса: (1) солитарное поражение с хорошим прогнозом; (2) патологический перелом; (3) надвигающийся перелом; (4) другие поражения (см. Таблицу 1). При выборе адекватного лечения длинных костей и таза необходимо учитывать такие важные параметры, как ожидаемая выживаемость, тип и стадия опухоли, висцеральное распространение, временной интервал от первичного поражения, риск патологического перелома и чувствительность к химиотерапии, гормональной терапии. , и облучение.

9005 0 Несколько поражений остеобластических на всех сайтах

Класс Длинные кости Таз

1 Одиночное метастатическое поражение
Первичное с хорошим прогнозом
(хорошо- дифференцированная щитовидная железа, простата, молочная железа, чувствительная к адъювантам, прямая кишка, светлоклеточная почка, лимфома и миелома)
Интервал более трех лет с момента обнаружения первичного

2 Патологический перелом в любой сайт Патологический перелом в periacetabular области

3 Impending перелом в основной вес подшипника кости Supra-вертлужной остеолитические поражения

4 Множественный остеобластов поражения на всех участках
остеолитических или смешанные поражения в неструктурных костях остеолитических или смешанные поражения в подвздошном крыле и передних таза
остеолитического поражение без какого-либо неминуемого перелома в основном весе подшипник кости Малого periacetabular остеолитического Повреждения

4.Руководство по мультидисциплинарному лечению

Лечение зависит от прогноза пациента (классы Capanna 1–4), точного места метастазирования в тазу (зоны Эннекинга 1–3) и степени потери костной ткани в периацетабулярной области. Схематический обзор предлагаемого алгоритма лечения представлен на рисунке 2.


Все пациенты 1, 2 и 3 классов должны иметь приоритетное направление к онкологу-ортопеду для хирургического лечения. После операции они будут отправлены обратно к онкологу и радиотерапевту для оценки адъювантного лечения.Пациенты класса 4 лечатся сначала консервативно с помощью химиотерапии, гормональной терапии и / или лучевой терапии.

5. Класс пациентов 1

Класс 1 включает пациентов с единичным метастатическим поражением первичной опухоли с хорошим прогнозом и интервалом более трех лет от обнаружения первичного поражения до развития метастазов в кости. Первичные опухоли с благоприятным прогнозом включают хорошо дифференцированные опухоли щитовидной железы, предстательной железы, молочной железы, чувствительные к гормональному лечению или химиотерапии, светлоклеточную почечную и колоректальную карциному.Метастаз рассматривается как первичная опухоль, и операция направлена ​​на достижение долгосрочного лечения, как онкологического, так и механического. Предыдущие исследования показали, что кюретаж единичных метастатических поражений в тазу связан с высокой летальностью и снижением выживаемости по сравнению с широкой резекцией, и оправдал рассмотрение радикального хирургического подхода для достижения контроля над опухолью [8–14]. Хирургия, вероятно, является одним из наиболее важных аспектов мультимодальной стратегии у пациентов с небольшим количеством метастазов, когда делается попытка излечения.Несмотря на появление молекулярной таргетной системной терапии (ингибиторы ангиогенеза метастатической почечно-клеточной карциномы) излечение редко достигается без хирургической резекции [15].

Зоны Эннекинга 1 и 3 не требуют реконструкции после резекции опухоли, поскольку способность к передвижению сохраняется. Армирование синтетической сеткой помогает избежать висцеральных грыж. Относительно тонкая кожа, уменьшение подкожной клетчатки и недостаток мышечной массы, покрывающей переднюю часть таза, увеличивают риск некроза кожи и раневых осложнений [1].

Резекция в зоне 2 отдельно или в сочетании с соседними областями требует дальнейшей реконструкции для предотвращения инвалидности и нарушений походки. Периацетабулярная область может быть заменена индивидуальным или модульным мегапротезом, седельным протезом или массивным аллотрансплантатом в сочетании с полной заменой бедра (рис. 3).

Седельный протез (Link, Гамбург, Германия) был разработан Nieder et al. [16] по поводу больших дефектов вертлужной впадины при ревизионном артропластике тазобедренного сустава. С 1908-х годов седельный протез также использовался для реконструкции после резекции периацетабулярной опухоли.В остатке подвздошной кости необходимо создать выемку, в некоторых случаях с помощью увеличения аллотрансплантата, обеспечивающего большую стабильность. Седло соединяется с вырезом подвздошной кости и не требует точной анатомической подгонки. Сообщается о высоком риске осложнений (от 33 до 65%) [12, 17, 18]. Основными осложнениями являются проблемы с раной (18–37%), преходящий парез малоберцового нерва и нейропраксия седалищного и бедренного нервов из-за манипуляции с бедренной костью и переломы оставшегося крыла подвздошной кости (0–7%), которые вызывают Несоответствие длины ног и вывихи (0–18%).Отдаленный функциональный результат был плохим, с ограниченным сгибанием бедра [18].

Следовательно, седельный протез не может быть рекомендован для реконструкции после резекции периацетабулярной опухоли и остается спасательной процедурой в крайних случаях.

Индивидуальные и модульные мегапротезы полезны в случаях, когда стандартных компонентов недостаточно. Все еще модифицируемые во время операции модульные компоненты (особенно антеверсия шейки бедренной кости) помогают добиться лучшей стабильности тазобедренного сустава.Немногочисленные данные, имеющиеся в литературе, указывают на удовлетворительный функциональный результат: большинство зарегистрированных пациентов могут ходить без боли [19].

Сообщается, что широкая резекция опухоли в тазу сопровождается высоким уровнем осложнений. Но метастазы в скелете снижают качество жизни, особенно потерю подвижности, независимости и социального функционирования пациента [20]. Несмотря на указанные осложнения, хирургическое лечение метастазов в тазовые области значительно улучшает качество жизни и заболеваемость пациентов [21, 22].Решение подвергнуть пациента бремени серьезного хирургического вмешательства должно быть хорошо продумано и ограничено пациентами с хорошим прогнозом и серьезными функциональными нарушениями.

6. Классы пациентов 2 и 3

Надвигающиеся и патологические переломы, требующие хирургического вмешательства, расположены в периацетабулярной области (зона Эннекинга 2). Основная цель хирургического лечения - предотвратить патологический перелом (класс 3) или восстановить механическую целостность и функцию (в частности, способность ходить), если перелом уже произошел (класс 2).Предоперационная ангиография и селективная эмболизация рекомендуются при сильнососудистых поражениях, таких как светлоклеточная карцинома почек или щитовидной железы. Если при резекции достигаются широкие онкологические границы, послеоперационной лучевой терапии можно избежать, но все же рекомендуется после маргинальных или внутриочаговых процедур или у пациентов с патологическим переломом. Его следует вводить полными дозами (от 3000 до 5000 сГр), а не с уровнями, используемыми для паллиативного контроля боли.

Степень потери околопаточной кости определяет тип операции.Хорошим инструментом для определения деструкции вертлужной впадины является классификация Харрингтона, от I до IV (Рис. 4).

Harrington Group I. Если субхондральная кость вертлужной впадины еще не повреждена, можно выполнить простой кюретаж поражения с цементной пломбой, таким образом, сохраняя бедро. Эту процедуру можно проводить даже чрескожно. Металлические штифты или стержни, вставленные в неповрежденную кость, могут использоваться как аугментация для усиления купола вертлужной впадины. Часто нормальное соответствие поверхности вертлужной впадины уже свидетельствует о нарушении.Но непораженной периацетабулярной кости по-прежнему достаточно для цементированного обычного протеза бедра. Частота расшатывания и миграции не превышает количества, наблюдаемого при рутинной полной замене тазобедренного сустава. Недостатком имплантатов с пористым покрытием является необходимость прорастания костной ткани для стабильности. Эти имплантаты не следует использовать, так как врастание нарушено раком и химио- или лучевой терапией, применяемой в послеоперационном периоде.

Харрингтон Группа II. Медиальная стенка вертлужной впадины разрушена, но верхняя часть (крыша) и боковая стенка все еще сохранились.Использование обычного протеза может привести к медиальной миграции и, как следствие, расшатыванию. Поэтому чашку необходимо закрепить с помощью армирующего кольца; в противном случае реконструкция не удастся (рисунок 5).


Харрингтон Группа III. Обширный остеолиз затрагивает не только медиальную стенку, но также крышу и боковой край вертлужной впадины. У большинства пациентов также функционально отсутствует нижняя часть. Так что нет возможности адекватно закрепить обычную чашку или армирующее кольцо.Реконструкция обычно включает использование имплантата и цемента с внутренней фиксацией, который распространяется на не затронутые части таза. Сначала необходимо заменить большой дефект цементом или аллотрансплантатом, чтобы впоследствии можно было имплантировать компонент чашки. Использование цемента предпочтительнее, так как добавление антибиотиков снижает риск инфицирования и возможна немедленная нагрузка на пораженную конечность. Заболевание костной ткани хозяина и лучевая терапия нарушают сращение и врастание аллотрансплантата после операции.Это приводит к псевдоартрозу, переломам аллотрансплантата, длительным функциональным нарушениям и более высокому уровню инфицирования.

Харрингтон описал методику [23], в которой использовались большие шпильки с резьбой, помещаемые в окружающие гемипелвисы для поддержки цементированного вертлужного компонента. Эти штифты используются для преобразования нагрузки от компонента, помещенного в дефектную вертлужную впадину, на непораженную кость оставшегося таза (рис. 6). Этот метод сложен и требует понимания анатомии таза и пространственной ориентации.Помещение пальца в седалищную выемку во время сверления помогает ориентировать переднезадние штифты и защищает седалищный нерв.


Необходимо приложить все усилия, чтобы улучшить стабильность бедра и избежать последующего вывиха. По возможности следует имплантировать искробезопасные суставы. Настоятельно рекомендуется использовать гнездо с защелкой или большой протез головки бедренной кости (размер 28–32 мм).

Харрингтон Группа IV. Вертлужная впадина полностью разрушена и может быть восстановлена ​​только путем резекции.Используемые методы реконструкции такие же, как и у пациентов класса 1, за исключением того, что не требуется стремление к широким границам.

Сводка различных методов реконструкции и их показания представлены в таблице 2.

THR THR

Пациент Место поражения Резекция Реконструкция

Класс 1 Зоны 1, 3 Широкие поля Нет
Зона 2 Широкие поля Процедура Харрингтона
Мегапротез
Седельный протез
Массивный аллотрансплантат с
THR

Дефект Харрингтона I
Кюретаж, цемент
Обычный THR
9025 9025 Дефект gton II
THR с усиливающим кольцом
Дефект Харрингтона III
Классы 2, 3 Зона 2 Маргинальный,
внутри очага поражения
Процедура Харрингтона
Заполнение дефекта цементом или
аллотрансплантат и THR
Дефект Харрингтона
Мегапротез
Седельный протез
Массивный аллотрансплантат с

THR: полная замена бедра.
7. Рекомендации по хирургическому лечению в классах 2 и 3

В соответствии с метастатическими поражениями в длинных костях [7] введена адаптированная система баллов для оценки периацетабулярных метастазов у ​​пациентов, принадлежащих к классам 2 или 3 (Таблица 3 ). Помимо размера дефекта, учитывались ожидаемая выживаемость (таблица 4) и реакция опухоли на адъювантное лечение (таблица 5). Цель системы баллов - выбрать наиболее подходящую операцию, чтобы избежать чрезмерного или недостаточного лечения метастатических поражений.Хирургическое лечение должно быть более агрессивным в случае ожидаемого длительного выживания пациента и больших поражений, которые не улучшаются при адъювантной терапии.


Выживаемость Место дефекта Размер дефекта Ответ на адъювантную терапию

<1 год = 1 Periacetabular = 1 Малая над вертлужная впадина или медиальная стенка = 2 Да = 0
1-2 года = 2 Медиальная и боковая стенка = 4 Нет = 3
> 2 лет = 3 Протрузия вертлужной впадины = 6

До 5 баллов: кюретаж или традиционное полное эндопротезирование тазобедренного сустава
От 5 до 10 баллов: комплексная полная замена тазобедренного сустава (армирующее кольцо, процедура Харрингтона)
От 10 до 13 баллов: мегапротез, седельный протез и массивный аллотрансплантат

Меланома

Выживаемость Источник метастазов

<1 год (1 балл) Неизвестно
Легкое
Поджелудочная железа
Щитовидная железа (недифференцированная)
Желудок

1-2 года (2 балла) Толстая кишка
Грудь ( не реагирует на адъюванты)
Печень
Матка (отвечает на адъюванты)

Более 2 лет (3 балла) Щитовидная железа (дифференцированная)
Миелома
Лимфома
Грудь (отвечает на адъюванты )
Прямая кишка
Простата
Почка

Гастроопухоль

Реагирует на адъювантную терапию
(0 баллов)
Щитовидная железа
Миелома
Лимфома
Простата

Не реагирует на адъювантную терапию
(3 балла)
Почки
Легкое
Матка
Поджелудочная железа

8.Пациенты Класс 4

К этому классу относятся пациенты с множественными остеобластическими поражениями на любом участке и остеолитическими или смешанными поражениями в костях, не несущих нагрузку (зоны Эннекинга 1 и 3), которые не соответствуют критериям для Класса 1. Пациенты класса 4 должны лечиться консервативно с помощью химиотерапии, гормональной терапии и / или облучения в соответствии с диагнозом. Таким же образом можно лечить периацетабулярные поражения (зона Эннекинга 2), если они являются остеобластическими или остеолитическими с небольшими размерами и ожидается положительная реакция на облучение (грудь, щитовидная железа, простата, миелома и лимфома).Во время лучевой терапии категорически запрещается переносить вес, чтобы снизить риск ятрогенного перелома [24]. Ответ на лечение и контроль боли следует тщательно оценить при последующем наблюдении. В случае патологического перелома, сохранения боли в течение двух месяцев после завершения лечения [25] или радиологических признаков локального прогрессирования пациентов следует направить к хирургу-ортопеду для хирургического лечения, поскольку они в настоящее время относятся к классу 2 или классу 3.

9.Минимально инвазивное лечение

Пациентам, отнесенным к классу 4, хирургическая резекция метастатического поражения не приносит пользы. Их лечат консервативно, пытаясь улучшить качество жизни. Лучевая терапия достаточно эффективна для облегчения болезненных метастазов в кости: 50–80% пациентов испытывают уменьшение боли, а 20–50% пролеченных пациентов даже полностью избавляются от боли [26, 27]. Таким образом, внешнее облучение является стандартным лечением пациентов с локализованной болью в костях и приводит к паллиативному эффекту для большинства этих пациентов.Однако некоторые пациенты не чувствуют облегчения боли. Кроме того, пациенты, у которых наблюдается повторяющаяся боль в ранее облученном участке, могут не иметь права на дальнейшую лучевую терапию из-за ограничений нормальной переносимости тканей. Чрескожные методы деструкции опухоли под визуальным контролем быстро получили развитие при доброкачественных поражениях скелета, а в последнее время - для паллиативного лечения болезненных метастазов в кости. Из-за недостатков доступных в настоящее время методов лечения болезненных метастатических заболеваний существует необходимость в альтернативных стратегиях лечения.Все эти новые методы основаны на использовании чрескожных методов под визуальным контролем для доставки абляционных материалов или устройств для ткани внутрь метастатического поражения. В литературе описаны процедуры местного применения этанола, лазерно-индуцированной интерстициальной термотерапии, криоабляции и радиочастотной абляции. Кроме того, новой и многообещающей технологией является электрохимиотерапия, но ее эффективность при метастазах в кости и ее клиническое применение все еще исследуются [28, 29].Эти чрескожные методы лечения следует рассмотреть, если у пациента наблюдается боль, которую невозможно контролировать с помощью наркотических анальгетиков, или если пациент не реагирует на ранее применявшиеся методы лечения и не подходит для хирургической резекции. Аппаратные методы абляции также можно комбинировать с использованием метилметакрилата для дальнейшей стабилизации.

9.1. Этанол и термотерапия

Самым простым и, предположительно, наиболее экономичным методом лечения является инъекция этанола (95%) под контролем компьютерной томографии [30].Редко существующие результаты, о которых сообщается в литературе, указывают на полное облегчение боли у 16% и отсутствие эффекта у 28% пациентов [30]. Для лазерной термотерапии зарегистрировано только 3 случая с максимальным облегчением боли на 45% [31].

9.2. Криоабляция

Криоабляция имеет долгую историю успешного лечения новообразований в некоторых органах, особенно в простате. Быстрое замораживание рядом с зондом приводит к образованию внутриклеточного льда, а на большем расстоянии от зонда охлаждение вызывает осмотические различия.Оба эти клеточных изменения вызывают гибель клеток. Имеющиеся предварительные данные позволяют предположить, что криоабляция эффективна при лечении болезненных вторичных новообразований костей [32, 33].

9.3. Радиочастотная абляция

Радиочастотная абляция использует высокочастотный переменный ток, который проходит от игольчатого электрода в окружающие ткани, что приводит к нагреванию от трения и некрозу. Дюпюи [34] впервые сообщил, что радиочастотная аблация метастазов в кости может облегчить боль.Первые результаты были интересными, и для получения надежных данных было проведено многоцентровое исследование [35]: 95% включенных пациентов испытали клинически значимое уменьшение боли в течение наблюдаемого периода времени.

9.4. Новый многообещающий метод: электрохимиотерапия

Электрохимиотерапия (ЭСТ) - это комбинированное воздействие электрических полей и химиотерапевтических препаратов для лечения опухоли [29]. С помощью электрических импульсов блеомицин может проникать в опухолевые клетки и накапливаться внутриклеточно. Создается местный эффект без какой-либо неспецифической токсичности для нормальных тканей.Клиническое применение ЭСТ в основном сосредоточено на кожных и подкожных метастатических опухолевых узлах. Лабораторные данные на крысах свидетельствуют о хороших клинических и гистологических результатах электрохимиотерапии при метастазах в кости [28]. Никаких серьезных побочных эффектов не наблюдалось, и кажется, что в отличие от других методов абляции механическая прочность кости сохраняется. Для оценки этой многообещающей процедуры необходимо провести дальнейшие клинические исследования.

9,5. Ацетабулопластика

Cotten et al.[36] адаптировали технику вертебропластики и применили те же принципы для лечения вторичных остеолитических поражений вокруг вертлужной впадины. Ацетабулопластика заключается в чрескожной инъекции акрилового цемента низкой вязкости в остеолитическую полость (рис. 7).


Основная цель - незамедлительное улучшение механических свойств пораженной кости, особенно повышения устойчивости к сжимающим напряжениям, что снижает риск перелома [37]. Кроме того, экзотермическая реакция во время полимеризации цементов вызывает местную цитотоксическую реакцию против опухоли.Полное обезболивание достигается у 59% пациентов [38]. Комбинация абляционной терапии и цементопластики, похоже, усиливает общий эффект. Сообщалось о 100% успешности обезболивания при радиочастотной абляции вместе с цементопластикой на уровне позвоночника [39].

Обычно очень низкая частота осложнений наблюдается при чрескожных процедурах. Из-за минимального разреза кожи риск инфицирования очень низок. Описаны редкие случаи протрузии цемента в тазобедренном суставе без значительной функциональной потери [40, 42].Методы абляции, такие как радиочастота или криотерапия, противопоказаны, если опухоль находится ближе чем на 1 см к важным структурам, например, спинному мозгу, основным нервам, сосудам или кишечнику. Краткий обзор полученных результатов минимально инвазивных методов показан в таблице 6.


Методика Автор Год Пациенты Последующее наблюдение Осложнения Эффект

Терапия этанолом Gangi et al.[30] 1994 25 2 недели нет Полное обезболивание на 16%
Частичное обезболивание на 75%

Лазерная термотерапия Groenemeyer и другие. [31] 2002 3 3 месяца нет Снижение боли на 45%

Криоабляция Callstrom et al.[33] 2006 14 6 месяцев нет Обезболивание на 100%

Радиочастотная абляция Goetz et al. [35] 2004 43 16 недель 1 ожог кожи Обезболивание 95%
1 переходный кишечник и мочевой пузырь
недержание мочи (метастаз крестца)
1 перелом вертлужной впадины

Ацетабулопластика Cotten et al.[36] 1995 18 7 месяцев Рецидивирующая боль Обезболивание у 81%
лихорадка / воспалительные процессы
Marcy et al. [40] 2000 18 4,6 месяца 1 перелом вертлужной впадины Обезболивание у 81%
Hierholzer et al. [41] 2003 5 - Нет Обезболивание на 100%
Kelekis et al.[42] 2005 14 - 1 внутрисуставная утечка Обезболивание 92%
1 утечка около полового нерва
Maccauro et al. [38] 2008 25 6 месяцев 2 венозных инъекции цемента Полное обезболивание у 59%
Частичное обезболивание у 49%

10.Заключение

Метастазы в тазовую кость вызывают растущую озабоченность в области ортопедической хирургии. Каждый пациент нуждается в тщательной оценке и постановке. Широкая резекция приводит к увеличению выживаемости только при солитарных метастазах с благоприятным прогнозом. Остеолитические поражения в периацетабулярных областях могут привести к патологическим переломам и серьезным функциональным нарушениям. Доступны различные методы реконструкции вертлужной впадины; выбор зависит от прогноза пациента, размера костного дефекта и реакции опухоли на адъювантное лечение.Остеосклеротические поражения вертлужной впадины и крыла подвздошной кости и передней части таза обычно лечат консервативно с помощью внешнего облучения для уменьшения боли и в качестве местного контроля. Если все консервативные методы лечения исчерпаны и пациент не может быть подвергнут хирургическому вмешательству, можно рассмотреть чрескожную абляционную терапию с применением радиочастоты или криоаблацию. Цементопластика - еще одно минимально инвазивное решение для уменьшения боли и, кроме того, для укрепления остаточной кости.

Каждому пациенту необходимо индивидуальное лечение метастазов, чтобы обеспечить максимально возможное качество жизни, несмотря на запущенную стадию заболевания.Обязательно хорошо организованное сотрудничество между различными специалистами, такими как онкологи, лучевой терапевт и хирург-ортопед. Использование представленных классификаций и алгоритмов упрощает командную работу и помогает избежать недостаточного или чрезмерного лечения метастазов в кости таза.

Конфликт интересов

Даниэль А. Мюллер и Родольфо Капанна заявляют об отсутствии конфликта интересов в отношении публикации данной статьи.

Благодарность

Дэниел А.Мюллер получил стипендию от Швейцарского общества ортопедии и травматологии (Swiss Orthopaedics).

.

Визуализация скелетных опухолей злокачественных опухолей таза и имитаторов опухолей

Злокачественные поражения таза не редкость, и их необходимо дифференцировать от доброкачественных образований и имитирующих опухоль. Внешний вид иногда неспецифичен, что требует широкого дифференциального диагноза. Клинический анамнез, анатомическое расположение и визуализация могут помочь сузить дифференциальный диагноз. В центре внимания этой статьи - продемонстрировать особенности визуализации и роль простых пленок, компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии для обнаружения и характеристики злокачественных поражений костей таза и их общих имитаций.

1. Введение

До позднего возраста в костном тазу преобладает кроветворный мозг. Метастатическое заболевание, миелома плазматических клеток, саркома Юинга и лимфома относятся к числу опухолей, которые в основном локализуются в кроветворном мозге. Тенденция этих новообразований к вовлечению как осевого, так и аппендикулярного скелета у молодых и преимущественно осевого скелета у людей среднего и пожилого возраста согласуется с изменяющимся распределением красного костного мозга, которое происходит с возрастом.Вариабельность внешнего вида как первичных, так и вторичных опухолей малого таза может привести к диагностическим трудностям, особенно в условиях дифференциации первичных опухолей от метастазов. В первой части статьи мы обсудили методы визуализации, роль биопсии и влияние возраста в дифференциальной диагностике опухолей таза. Мы также изучили рентгенологические проявления распространенных доброкачественных опухолей костей таза. Целью данной статьи является обзор мультимодальных проявлений распространенных злокачественных опухолей костного таза и частых имитаций.

2. Последние достижения

Несмотря на значительные успехи в других методах лечения, рентгенограммы остаются основой для первоначальной оценки и диагностики опухолей костей [1, 2]. Современная многодетекторная компьютерная томография (МДКТ) лучше, чем магнитно-резонансная томография (МРТ), для оценки характеристик опухоли кости, таких как незначительное нарушение кортикального слоя и периостальная реакция, а также для классификации минерализации матрикса [1]. МРТ по-прежнему превосходит КТ в оценке поражения мягких тканей, костного мозга и сосудисто-нервных структур [2].Хирургические методы спасения конечностей в настоящее время предпочтительнее ампутации из-за равных или лучших показателей долгосрочной выживаемости, возможности удаления отдаленных метастазов и улучшенных функциональных результатов [2, 3]. Из-за необходимости операции по сохранению конечностей биопсийный тракт (который необходимо резецировать вместе с опухолью, поскольку он может быть загрязнен) не должен пересекать незадействованные компартменты. В частности, ягодичная мускулатура и прямая мышца бедра не должны попадать в биопсийный тракт, так как эти мышцы необходимо сохранить для послеоперационной реабилитации и стабилизации протеза.Идеально обсудить подход к биопсии с лечащим онкологом. Более высокая диагностическая эффективность может быть достигнута путем нацеливания на неклеротические, некротические области и получения большего количества ткани с помощью игл с большим отверстием и нескольких проходов [4, 5].

3. Злокачественные опухоли (младше 40 лет)
3.1. Остеогенная саркома (ОГС)
,00

Обычный OGS является вторым по частоте после множественной миеломы первичной злокачественной опухолью кости [6]. Обычно это происходит во втором и третьем десятилетии жизни, а второй пик, описанный в литературе, обычно связывают со злокачественным перерождением болезни Педжета или предшествующим облучением.Таз является относительно нечастым участком OGS, в то время как метафиз трубчатых костей аппендикулярного скелета является наиболее частым местом.

Обычно опухоль образует остеоид или незрелую кость. Рентгенологически наблюдается обширное образование кости, которое часто описывается как «мутное» (Рисунки 1 (а) и 1 (b)). Присутствуют смешанные участки остеолиза и склероза. Преимущественно остеолитические остеосаркомы часто являются более агрессивным типом (Рисунки 2 (а), 2 (б) и 2 (в)), где обильный остеоидный матрикс не минерализован.В тазу часто присутствует кортикальный разрыв и связанные с ним образования мягких тканей (рис. 2 (b)) [7], а поражение плоских костей может быть более частым у пожилых пациентов. Простая рентгенографическая картина остается золотым стандартом в диагностике OGS. Роль МРТ заключается в определении степени новообразования, связанных с ним масс мягких тканей и взаимосвязи с соседними нервно-сосудистыми структурами с целью планирования лечения. Следует проявлять осторожность, чтобы не заслонить поверхность раздела опухоль / костный мозг с помощью постгадолиниевых последовательностей T1 без подавления жира.МРТ обычно выявляет большой компонент мягких тканей с неоднородным высоким и низким сигналом как на T1, так и на T2 [7, 8], а уровни жидкость-жидкость можно оценить при остеосаркоме (рис. 2 (c)). Вторичное образование аневризматической костной кисты встречается при большом количестве доброкачественных и злокачественных новообразований костей в дополнение к широко известным гигантоклеточным опухолям и телеангиктатической остеосаркоме [9, 10]. Было отмечено, что наиболее распространенной злокачественной опухолью, демонстрирующей жидкостно-жидкостной уровень, является обычная остеосаркома, а наиболее частым доброкачественным поражением является аневризматическая киста кости [9, 10].Предоперационная химиотерапия значительно улучшила выживаемость при остеогенной саркоме.

3.2. Саркома Юинга (ES)

Таз или крестец вовлечены в 20% случаев ЭС. 75% пациентов находятся в возрасте от 10 до 25 лет [8], в то время как у лиц моложе 5 лет более вероятна метастатическая нейробластома. Они часто представляют собой едва различимые результаты на простой пленке (рис. 3 (а)), где нечеткое, проницаемое или «изъеденное молью» разрушение кости является основной особенностью ЭС, лучше всего оцениваемой на КТ (рис. 3 (b)) [8 ].Периостит часто бывает обильным, часто имеет вид луковой или слоистой кожи. Элемент мягких тканей может быть очень большим, особенно при заболеваниях органов малого таза (Рисунки 3 (b) и 3 (c)). Образование может содержать кальцификаты и приводить к путанице в диагностике, повышая вероятность остеосаркомы или хондросаркомы. Из-за широкого спектра рентгенологических проявлений ЭС может имитировать большинство злокачественных и несколько доброкачественных образований, включая остеомиелит, эозинофильную гранулему и гигантоклеточную опухоль [8].Полезным отличительным признаком является наличие доброкачественного периостита, который должен привести к рассмотрению доброкачественных образований, перечисленных выше. ЭС часто ассоциируется с характерным крупным компонентом мягких тканей, что часто служит ключом к правильному диагнозу.

4. Злокачественные опухоли (старше 40 лет)
4.1. Метастазы

Метастазы - наиболее частое злокачественное новообразование таза, особенно крестца, причем наиболее частыми первичными новообразованиями являются карцинома легких, груди, почек и простаты [11].Метастатические поражения обычно являются остеолитическими, хотя склеротические поражения могут встречаться в первичных опухолях, таких как карцинома простаты или груди.

Скелетные метастазы первичного почечного происхождения встречаются часто, поскольку у 25–30% пациентов с карциномой почек развиваются скелетные метастазы [12]. Нечасто это происходит при отсутствии метастазов в другие системы органов, и почечно-клеточная карцинома должна строго учитываться при дифференциальной диагностике любой скелетной метастатической опухоли неизвестного первичного происхождения.Эти пациенты обычно старше 40 лет, средний возраст - 55 лет [13]. Почечно-клеточная карцинома имеет несколько уникальных особенностей, которые повышают ее значимость для раннего распознавания. Во-первых, метастатические отложения могут появиться через много лет после лечения первичной опухоли. Таким образом, пациенты, которым, как предполагается, была сделана лечебная резекция, должны находиться под наблюдением до десяти лет на предмет возможных метастазов в кости. Во-вторых, таз является типичным местом метастазирования, и, учитывая, что поражения часто бывают одиночными, хирургическая резекция единым блоком может дать возможность лечебного хирургического лечения некоторым пациентам.Метастазы почечных клеток выглядят чрезвычайно агрессивными при визуализации, обычно демонстрируя остеолиз, а в некоторых случаях они чрезвычайно расширяются, представляя собой характерные «вздутые» поражения (Рисунок 4 (а)). Перегородки и образование мягких тканей являются дополнительными признаками, а поражения обычно гиперваскулярны и имеют тенденцию к кровотечению после биопсии [14, 15]. MDCT более чувствителен и специфичен при обнаружении метастазов в почках, чем FDG PET или сканирование костей [16].

Литические тазовые метастазы трудно идентифицировать на простых снимках (рисунки 4 (b) и 4 (d)), но их легче определить на МРТ (рисунки 4 (c) и 4 (e)) из-за очевидного замещения костного мозга. тканью опухоли, чувствительной к жидкости.Оценка асимметрии между двумя половинами костного таза на простых снимках помогает выявить едва заметные поражения. Сканирование костей очень чувствительно при обнаружении метастазов остеобластов, менее точно при обнаружении литических метастазов и бесполезно при диагностике множественной миеломы. Сканирование костей может быть неверно истолковано при проведении оценки ответа опухоли после лечения из-за феномена обострения, который показывает парадоксальное увеличение поглощения при заживлении метастазов в течение 6 месяцев после лечения [17, 18].Во многих опухолях FDG-PET более чувствителен, чем сканирование костей, при диагностике метастазов и оценке ответа опухоли после терапии; однако доступность и стоимость FDG-PET также являются ограничивающими факторами. Несмотря на более низкую чувствительность, сканирование костей по-прежнему полезно для выявления метастазов в кости щитовидной железы и не может быть полностью заменено ПЭТ с ФДГ [19].

4.2. Плазмацитома / множественная миелома

Множественная миелома (злокачественное новообразование моноклональных В-клеток) - наиболее частое первичное новообразование костей у пожилых людей.Одиночная плазмоцитома встречается редко по сравнению с множественной миеломой и составляет менее 5% дискразий плазматических клеток. Возрастная группа больных составляет около 50 лет, что меньше, чем при множественной миеломе [20]. Подобно миеломе, после осевого скелета распространенным местом поражения является таз [21], и его рентгенологические проявления могут быть разными. Плазмацитома обычно рассматривается как имитация других литических костных поражений и может проявляться как поликистозное расширяющееся поражение (Рисунок 5), с утолщенными трабекулами или чисто остеолитическим очагом без расширения.Этот последний вид может указывать на отложение амилоида. Если они расширяются, эти поражения также могут имитировать гигантоклеточную опухоль. В редких случаях кальцификация или даже окостенение могут происходить внутри плазмоцитомы, имитируя остеосаркому или хондросаркому [7, 21]. Не менее сложно отличить метастазы от метастазов, наблюдаемых при злокачественных новообразованиях почек и щитовидной железы.

Остеопения и перфорированные литические поражения являются отличительными чертами множественной миеломы на простой пленке (рис. 6 (а)). На МРТ множественная миелома может проявляться как отдельные мультифокальные мелкие интрамедуллярные поражения, диффузная аномалия костного мозга, пестрый вид костного мозга или сочетание вышеперечисленного (Рисунки 6 (b), 6 (c) и 6 (d)).МРТ помогает определить стадию заболевания и выявить любые осложнения. МРТ всего тела может более точно определить стадию заболевания, поскольку она может продемонстрировать на 50% больше поражений по сравнению с одной только традиционной визуализацией позвоночника [22].

4.3. Лимфома

Первичная лимфома кости встречается редко и составляет примерно 3% первичных опухолей кости [23]. Большинство из них относятся к неходжкинской лимфоме, при этом разновидность Ходжкина встречается менее чем в 5% случаев [24].

Визуализирующие характеристики лимфомы могут быть довольно неспецифичными и, следовательно, учитываются при дифференциальной диагностике широкого спектра новообразований.Особенности визуализации включают проницаемость кортикальной кости, часто без явной корковой деструкции и связанной с ней массы мягких тканей (рис. 7). Распространение по длинной оси кости, поражение костного мозга без явной деструкции коркового слоя не является редкостью. Лимфома может иметь трансартикулярное распространение, что обычно не наблюдается при других поражениях. Большинство этих опухолей имеют низкую интенсивность сигнала как для T1-, так и для T2-взвешенных последовательностей; однако теперь принято считать, что они могут иметь различный вид на Т2-взвешенных изображениях [25].


4.4. Хондросаркома

Хондросаркома обычно проявляется у людей старше 40 лет [7] и редко встречается у детей. Иногда это заболевание диагностируется после злокачественного перерождения остеохондромы, обычно в случаях множественного остеохондроматоза. Следовательно, быстрый рост остеохондромы и / или ее хрящевой шапки является зловещим признаком, требующим хирургической резекции поражения. Боль, с образованием мягких тканей или без него, является наиболее частым клиническим проявлением.Функции визуализации не всегда могут надежно отличить энхондрому от хондросаркомы низкой степени злокачественности, но, к счастью, хондросаркомы низкой степени злокачественности растут очень медленно и редко, если вообще когда-либо, дают метастазы. По клиническим проявлениям боль чаще возникает при хондросаркоме, тогда как энхондромы обычно протекают бессимптомно. Результаты МРТ, позволяющие предположить, что хондросаркома, включают ассоциированную массу мягких тканей или отек мягких тканей, деструкцию коры, периостальную реакцию, отек соседнего костного мозга, отсутствие промежуточного костного жира в области поражения и гребешок эндоста, охватывающий более двух третей периферической толщины коры [26 , 27].Энхондрома также может показывать эндостальный гребешок, но обычно он охватывает менее двух третей толщины коры. Как и ожидалось при хондросаркоме, нечеткая граница и широкая зона перехода указывают на гистологию высокого уровня, часто связанную с большими участками миксоидного некальцинированного матрикса (Рисунки 8 (a) и 8 (b)) [7, 26] . Размер связанной массы мягких тканей - менее полезный показатель злокачественного потенциала. Опухолевый кальциноз - отличительный признак, но характер кальцификации различен.Хондроидный матрикс и зубчатость эндоста лучше оцениваются на КТ (рис. 8 (c)), а плотность кальцификации связана со степенью злокачественности: хорошо организованная кальцификация обычно означает опухоль низкой степени злокачественности, тогда как опухоли высокой степени злокачественности обычно демонстрируют аморфную форму. , нерегулярные и рассеянные обызвествления.

4.5. Хордома

Хордома - наиболее частое первичное злокачественное новообразование крестца, составляющее примерно 20–34% всех поражений крестца [7]; однако хордомы относительно редки и составляют всего 2–4% всех первичных злокачественных опухолей костей.Эти новообразования возникают у пожилых людей, средний возраст которых составляет 50 лет [7, 21], а соотношение мужчин и женщин составляет два к одному. Возникающие из остатков хорд, хордомы имеют очень характерное расположение. Половина случаев возникает в крестцово-копчиковой области, а одна треть - у основания черепа. Реже встречаются поперечные отростки позвонков и придаточные пазухи носа [28]. Поскольку хордомы обычно медленно растут, на момент постановки диагноза они часто бывают большими. На простых снимках хордома выглядит как одиночное поражение средней линии с разрушением костей.Всегда присутствует образование мягких тканей, и примерно 50% из них содержат очаговые кальцификаты (рис. 9 (а)) [29]. КТ и МРТ помогают продемонстрировать компонент мягких тканей, кальцификаты и эпидуральное расширение. На МРТ типичные хордомы изо- или слегка гипоинтенсивны по отношению к скелетным мышцам на T1-взвешенных изображениях и обычно гиперинтенсивны на T2-взвешенных изображениях (рис. 9 (b)) [21, 30], что, как полагают, связано с внутриопухолевым накоплением муцина. . Радикальная резекция является методом выбора, но они часто повторяются и могут давать метастазы (рис. 9 (c)).

4.6. Постлучевая саркома

Радиационно-индуцированные новообразования могут образовываться в областях, которые получают дозу, достаточную для индукции мутации, но недостаточную для нарушения регенеративной способности кости или мягких тканей. Средний латентный период составляет 11 лет, а общая заболеваемость считается довольно низкой, не превышающей 0,5% [31]. Химиотерапия в сочетании с лучевой терапией связана с повышенным риском постлучевой саркомы. Критерии диагностики постлучевой саркомы включают опухоль, возникающую в поле излучения, длительный латентный период, гистологическое доказательство и гистологический паттерн, отличный от первичной опухоли [31].Обычно предлагается трех- или четырехлетний латентный период в качестве минимального порогового значения для обеспечения гистологической независимости. Пострадиационные саркомы чаще всего возникают из костей в пределах поля излучения, применяемого для лечения патологии соседних мягких тканей. Остеосаркома является наиболее распространенной постлучевой саркомой (рис. 10), а наиболее распространенной постлучевой саркомой мягких тканей является злокачественная фиброзная гистиоцитома. Также может возникнуть хондросаркома [31]. Наконец, лучевая терапия также используется при различных переломах таза и крестца.


5. Условия, которые могут имитировать неопластический процесс
5.1. Гемофильная псевдоопухоль

Первые впечатления от этого объекта могут ввести в заблуждение. Неправильный диагноз гемофильной псевдоопухоли, такой как саркома Юинга, метастазы в скелете или инфекция, хорошо известен. На более ранних стадиях поднадкостничной гематомы может развиться периостит, имитирующий агрессивный процесс. Установленная внутрикостная гематома вызывает литическую аномалию, которую можно принять за первичные или вторичные опухолевидные поражения (рис. 11 (а)).Характерные рентгенологические данные включают большую массу мягких тканей с деструкцией прилегающей кости (рис. 11 (b)) [32]. Также распространены кальцификации, и часто образование новой кости на краю поражения может привести к возвышению надкостницы. В большинстве случаев точный диагноз устанавливается при знании основного заболевания.

5.2. Инфекция: Остеомиелит

Агрессивные радиологические признаки остеомиелита могут имитировать неопластический процесс, особенно когда он проявляется деструкцией кости и связанной с ней массой мягких тканей (рис. 12).Как всегда, решающее значение имеет история болезни. Кроме того, нет пристрастия к местоположению или возрасту. Когда обнаружен костный секвестр или газ, дифференциальный диагноз значительно сужается, и следует настоятельно рассматривать остеомиелит [33].

5.3. Недостаточность перелома

Недостаточные переломы крестца - относительно частая причина боли в пояснице у пожилых пациентов, особенно у женщин с остеопенией [34–38]. Переломы недостаточности также могут возникать после облучения таза [39], ревматоидного артрита, болезни Педжета, остеомаляции и почечной остеодистрофии.Признаки и симптомы часто неспецифичны, и диагноз обычно изначально не рассматривается. Находки на простых пленках могут быть незаметными и включать нечеткие вертикальные линии, ориентированные в одностороннем или двустороннем направлении через крестцовые крылья и разрывы крестцовых дуг. Сканирование костей может выявить типичный двусторонний крестцовый захват в классической H-образной форме, что помогает поставить правильный диагноз. Процесс заживления переломов недостаточности с вовлечением лобковых ветвей может привести к значительному образованию костной мозоли, имитирующей опухоль (Рисунок 13 (a)).МРТ-исследование может продемонстрировать неспецифический отек костного мозга (рис. 13 (b)), хотя поиск тонкой линейной линии перелома с низким уровнем сигнала позволяет предположить диагноз. Другие полезные отличительные признаки включают характерное расположение (крестец, лобковые ветви и периацетабулярную область) и ориентацию перелома (сагиттально ориентированные переломы крестца), а также возможные двусторонние симметричные находки. Компьютерная томография может показать линию перелома.

5.4. Болезнь частиц

Износ суставного протеза, связанный с производственной деятельностью, выделяет частицы (в основном из полиэтиленовой прокладки внутри вертлужной впадины), что вызывает резорбцию кости за счет активации макрофагов.Среди замен суставов это чаще встречается при артропластике тазобедренного сустава, что в конечном итоге приводит к асептическому расшатыванию протеза, требующему повторной операции. Болезнь частиц может имитировать литическое новообразование (рис. 14). Обычное проявление - это литическая, а иногда и расширяющаяся костная аномалия, расположенная в непосредственной близости от протеза, иногда связанная с образованием мягких тканей.

Донорский участок костного трансплантата можно спутать с агрессивным поражением (рис. 15), если соответствующий анамнез недоступен.Анатомическое расположение этой аномалии в задней части гребня подвздошной кости очень характерно, и поиск доказательств операции на спине на скаутских изображениях помогает в диагностике. Костный остров представляет собой кортикальную кость в костномозговой полости [40] и может иметь значительные размеры в тазу и имитировать агрессивное костное поражение, возможно, склеротическое поражение. Костяной остров тоже может медленно увеличиваться в размерах. Наличие колючих краев (Рисунки 16 (a) и 16 (b)), отсутствие активности или низкая активность при сканировании костей, низкий сигнал на T2-взвешенных изображениях (Рисунок 16 (c)) и отсутствие очаговых симптомов подтверждают диагноз. .

6. Резюме

В этой статье мы обсуждаем и проиллюстрируем распространенные злокачественные первичные и метастатические опухоли, поражающие скелетный таз, а также определенные состояния, которые могут имитировать неопластические процессы. Хотя дифференциальная диагностика обширна, надлежащее использование простой рентгенографии, компьютерной томографии и МРТ может помочь определить анатомические размеры и, наряду с рекомендациями из истории болезни и биопсии, помочь в постановке окончательного диагноза.

.

Дегенеративные состояния позвоночника - Госпиталь позвоночника при Неврологическом институте Нью-Йорка

Обзор

На этой странице представлен обзор анатомии позвоночника, краткий глоссарий, описание симптомов, требующих оценки нейрохирургом, и объяснение общих тестов и лечение дегенеративных заболеваний позвоночника.

Клиника позвоночника при Неврологическом институте Нью-Йорка признана во всем мире лидером в лечении дегенеративных заболеваний позвоночника.

Все дегенеративные состояния позвоночника связаны с потерей нормальной структуры и функции позвоночника. Дегенеративный означает, что причиной этих изменений является возрастной износ. Изменения произошли не из-за травмы, инфекции или какой-либо другой причины.

Анатомия позвоночника

Чтобы понять дегенеративные состояния позвоночника, нужно немного разобраться в базовой анатомии позвоночника.

vertebral image_Spinal Tumors Overview Позвоночник состоит из позвонков или отдельных костей позвоночника, установленных одна на другую.Вместе этот стек образует позвоночного столба . Самый верхний отдел позвоночника, отдел шеи, называется шейным отделом позвоночника . Следующий отдел, расположенный в верхней и средней части спины, называется грудной отдел позвоночника . (Позвонки грудного отдела позвоночника сочленяются с ребрами или образуют с ними суставы.) Ниже грудного отдела позвоночника находится поясничный отдел , в нижней части спины. Наконец, крестцовый позвоночник расположен ниже поясницы, между бедрами.Прочные межпозвоночные диски соединяют позвонки. Межпозвоночные диски действуют как подушки и амортизаторы между позвонками. Каждый диск состоит из желеобразного ядра, окруженного волокнистым внешним кольцом.

Anatomy of Vertebra_Spinal Tumors Overview В шейном, грудном и поясничном отделах позвоночника все позвонки практически одинаковы. Каждый позвонка (единственный из позвонков) состоит из двух частей. Один, , тело позвонка , представляет собой твердый цилиндрический сегмент, по форме напоминающий зефир.Он обеспечивает прочность и стабильность позвоночника. Другой сегмент представляет собой дугообразный участок кости, называемый позвоночной дугой . От задней части позвоночной дуги выступают сегменты костей, называемые отростками , которые сочленяются друг с другом и обеспечивают точки прикрепления мышц, связок и сухожилий. Позвоночная дуга соединена с телом позвонка двумя небольшими костными столбиками, называемыми ножками . Вместе тело позвонка, ножки и дуга позвонка образуют костное кольцо вокруг полого центра.Уложенные друг на друга в позвоночнике, эти кольца выровнены, образуя длинный, хорошо защищенный канал, известный как позвоночный канал .

Внутри хорошо защищенного спинного канала находится спинной мозг , тонкий пучок нервов и других тканей, соединяющий мозг и тело. В позвоночном канале также находится начало нервных корешков спинного мозга. Это нервы, которые выходят из позвоночника и выходят из позвоночного канала через отверстий (небольшие отверстия), чтобы разветвляться к телу.Спинной мозг и нервные корешки взвешены в жидкости, называемой спинномозговой жидкостью . Мембраны, называемые оболочками , действуют как оболочка колбасы, оборачивая спинной мозг, нервные корешки и спинномозговую жидкость внутри позвоночного канала. Самый внешний слой мозговых оболочек - это слой плотной ткани, известный как твердой мозговой оболочки .

The vertebrae and spinal cord_Spinal Tumors Overview

Дегенеративные изменения позвоночника могут повлиять практически на любую структуру позвоночника. Например:

  • Диски: Межпозвоночные диски обычно меняются с возрастом.Они теряют часть своей способности смягчать суставы, и их волокнистые внешние части могут треснуть, позволяя некоторой желеобразной сердцевине выступать. Это состояние называется грыжей межпозвоночного диска. Они также могут слегка разрушиться и высохнуть, что называется дегенеративным заболеванием диска.
  • Кости и хрящи: По мере износа хрящей в суставах позвонки или костные отростки в задней части дуги позвонка могут тереться друг о друга. Это стимулирует рост костных шпор (дополнительных костей), которые могут ограничивать диапазон движений суставов, могут вызывать скованность и боль, а также могут сдавливать корешки нервов и спинной мозг.
  • Связки: Связки могут утолщаться, вызывая жесткость и боль или сдавливание нервных корешков или спинного мозга.

Глоссарий

  • Компрессия: для нейрохирургов компрессия означает вредное давление на спинной мозг или нервные корешки. Костные шпоры, утолщенные связки и грыжи межпозвоночных дисков - все это возможные источники сжатия. (Каждое из этих состояний также может существовать, не вызывая компрессии.)
  • Миелопатия: снижение способности спинного мозга передавать сигналы между мозгом и телом.Вызывает слабость, онемение, неуклюжесть и / или недержание кишечника и мочевого пузыря. Может быть вызвано сдавлением спинного мозга .
  • Радикулопатия: снижение способности нервного корешка передавать сигналы между спинным мозгом и телом. Вызывает боль, слабость или онемение в области, обслуживаемой этим нервным корешком, например, в руках или тыльной стороне ног. Может быть вызвано сдавлением нервного корешка .
  • Стеноз: сужение позвоночного канала. Стеноз может сдавливать спинной мозг или нервные корешки и может привести к миелопатии или нейрогенной хромоте.
  • Артрит: воспаление суставов, вызывающее боль и скованность. Наиболее распространенным типом является остеоартрит , который возникает, когда хрящи в суставах изнашиваются.
  • Костные шпоры: дополнительная кость, которая может расти на суставах, пораженных остеоартритом. Костные шпоры могут сдавливать спинной мозг или нервные корешки.
  • Нехирургические методы лечения: такие виды лечения, как физиотерапия, медикаменты, тепло и холод и т. Д. Нехирургические методы лечения позволяют избежать риска хирургического вмешательства и являются лучшим выбором для определенных случаев дегенеративных состояний.Например, артрит и грыжу диска лучше всего лечить без хирургического вмешательства, если они не вызывают компрессию спинного мозга или нервных корешков. (Также называется неоперативными процедурами .)
  • Хирургические методы лечения: Хирургическое лечение необходимо для лечения компрессии, которая вызывает миелопатию и некоторые случаи радикулопатии. Несмотря на то, что существует множество конкретных процедур, которые снимают давление со спинного мозга и нервных корешков, их можно сгруппировать под общим заголовком декомпрессивная хирургия .

Симптомы

Дегенеративные состояния позвоночника широко различаются по своим проявлениям. Некоторые вообще не вызывают никаких симптомов. Когда симптомы действительно возникают, они часто включают боль в спине или шее. Остальные симптомы зависят от места и типа проблемы.

Многие дегенеративные состояния не требуют хирургического лечения, но некоторые могут. «Красные флажки» для оценки нейрохирургом включают:

  • Боль в спине, сопровождающаяся недержанием кишечника или мочевого пузыря и / или онемением в областях, которые могут сидеть на седле (так называемая седловая анестезия ) - может указывать на синдром конского хвоста. , редкое неврологическое заболевание, которое следует немедленно лечить.
  • Боль в шее или спине, которая включает слабость, онемение или уколы в руках или ногах, может указывать на миелопатию.
  • Боль в шее или спине, которая излучается (распространяется) в плечо, рука, рука, нога или ступня - может указывать на радикулопатию
  • Боль в шее или спине, сопровождающаяся лихорадкой
  • Боль в шее или спине, усиливающаяся ночью
  • Боль в шее или спине, сопровождающаяся необъяснимой потерей веса
  • Шея или Боль в спине, которая продолжается несколько недель или месяцев
  • Боль в шее, сопровождающаяся затрудненным дыханием или глотанием
  • Боль в шее или спине после падения, травмы или другой травмы

Тесты и диагностика

Если у пациента появляются симптомы, связанные с дегенеративными заболеваниями позвоночника, врач может назначить следующие тесты:

  • Рентген (также известный как простые пленки) - тест, в котором используются невидимые пучки электромагнитной энергии (X- лучи) для создания изображений костей.Структуры мягких тканей, такие как спинной мозг, спинномозговые нервы, диск и связки, обычно не видны на рентгеновских снимках, как и большинство опухолей, сосудистых мальформаций или кист. Рентген позволяет оценить анатомию кости, а также кривизну и расположение позвоночника. Вывих или смещение позвоночника (также известное как спондилолистез), кифоз, сколиоз, а также местный и общий баланс позвоночника можно оценить с помощью рентгеновских лучей. Конкретные костные аномалии, такие как костные шпоры, сужение дискового пространства, перелом тела позвонка, коллапс или эрозия, также могут быть идентифицированы на рентгеновских снимках с простой пленкой.Динамические рентгеновские снимки или рентгеновские снимки сгибания / разгибания (рентгеновские снимки, которые показывают движение позвоночника) могут быть получены, чтобы увидеть, есть ли какие-либо аномальные или чрезмерные движения или нестабильность в позвоночнике на пораженных уровнях.
  • Магнитно-резонансная томография (МРТ) - обеспечивает детальное изображение мягких тканей, таких как диски, нервы и спинной мозг. Это сканирование позволяет врачу увидеть, как нервы и пространство позвоночного канала подвержены дегенеративным заболеваниям позвоночника.
  • Компьютерная томография (КТ) - детальное изображение костных структур позвоночника.Компьютерная томография использует компьютеры и рентгеновские лучи и дает гораздо больше деталей, чем обычный рентгеновский снимок.
  • Миелография / компьютерная томография после миелограммы - предоставляет изображения, которые могут помочь определить, сдавливают ли выпуклые или грыжи межпозвоночных дисков спинной мозг или нервные корешки. Выполняется путем введения контрастного красителя в позвоночник и проведения нескольких рентгеновских снимков и, как правило, компьютерной томографии.
  • Электромиография (ЭМГ) - проверяет электрическую активность нервного корешка, чтобы помочь определить причину боли.
  • Дискограмма - помогает определить, вызвана ли боль повреждением межпозвоночного диска.Выполняется путем введения контрастного красителя в диск и проведения нескольких рентгеновских снимков с одновременным опросом пациента о симптомах.

Лечение

Поскольку причины дегенеративных состояний позвоночника будут разными у разных пациентов, никакие два лечения не будут идентичными.

Перед тем, как рассматривать возможность хирургического вмешательства, можно рекомендовать консервативное лечение. Эти меры включают:

  • Лекарства (обезболивающие, противовоспалительные препараты, антидепрессанты, противосудорожные препараты, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), местные опиоиды и / или эпидуральные инъекции стероидов или обезболивающих)
  • Бодрящая
  • Модификация деятельности
  • Обучение пациентов правильной механике тела (для уменьшения вероятности усиления боли или повреждения диска)
  • Физиотерапия (основное внимание уделяется укреплению мышц спины / шеи и повышению гибкости, а также разнообразию упражнений). движение)
  • Контроль веса

В некоторых случаях для лечения дегенеративного состояния может быть рекомендовано или необходимо хирургическое вмешательство.Тип процедуры зависит от типа состояния и его степени тяжести. Хирургическое вмешательство рассматривается, когда:

  • Симптомы пациента не реагируют на неоперационные меры
  • Боль пациента сильная
  • Имеется миелопатия

В таких случаях операция может облегчить боль и предотвратить дальнейшее повреждение позвоночника шнур, и резко улучшить качество жизни пациента. Процедуры включают:

В некоторых ситуациях хирургу также может потребоваться выполнить спондилодез, чтобы обеспечить стабильность позвоночника.Во время сращения позвоночника хирург помещает костный трансплантат между позвонками, чтобы кости срослись (срастались).

Подробное описание конкретных дегенеративных состояний позвоночника см. На отдельных страницах.

Подготовка к встрече

Drs. Пол К. МакКормик, Питер Д. Анжуйн и доктор Патрик С. Рид - эксперты в лечении дегенеративных заболеваний позвоночника. Они также могут предложить вам второе мнение.

.

Анатомия и физиология животных / скелет

Из Wikibooks, открытые книги для открытого мира

Перейти к навигации Перейти к поиску
Найдите Анатомия и физиология животных / скелет в одном из родственных проектов Викиучебника: Викиучебник не имеет страницы с таким точным названием.

Другие причины, по которым это сообщение может отображаться:

  • Если страница была создана здесь недавно, она может быть еще не видна из-за задержки обновления базы данных; подождите несколько минут и попробуйте функцию очистки.
  • Заголовки в Викиучебниках чувствительны к регистру , за исключением первого символа; Пожалуйста, проверьте альтернативные заглавные буквы и подумайте о добавлении перенаправления сюда к правильному заголовку.
  • Если страница была удалена, проверьте журнал удалений и просмотрите политику удаления.
.

Смотрите также