.
.

Сроки иммобилизации переломов таблица


СРЕДНИЕ СРОКИ ИММОБИЛИЗАЦИИ ПРИ ЗАКРЫТЫХ

⇐ ПредыдущаяСтр 16 из 35Следующая ⇒

ПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ

  Локализация перелома Средние сроки иммобилизации
Переломы ключицы 4 нед.
Переломы хирургической шейки плеча:  
А)вколоченный 3 нед.
б)невколоченный 5 нед.
Отрывной перелом большого бугорка 4 нед.
Перелом диафиза плеча 2,5 - 3 мес.
Перелом локтевого отростка 1 мес.
Перелом диафиза костей предплечья 2,5 -3 мес.
Перелом луча в типичном месте 4-5 нед.
Перелом пястных костей 4-5 нед.
Перелом фаланг пальцев кисти 4 нед.
Перелом шейки бедра:  
а)медиальный 6 мес.
б)латеральный 3 мес.
Перелом диафиза бедра 3,5 - 4 мес.
Перелом надколенника 3-4 нед.
Перелом диафиза костей голени 3-4 мес.
Перелом лодыжек:  
а) наружной 3 нед.
б)внутренней 1-1,5 мес.
в)пронационный 6 нед.
г)супинационный 6 нед.
Перелом таранной кости 3-4 мес.
Перелом пяточной кости 3-4 мес.
Перелом плюсневой кости 5-6 нед.
Перелом фаланг пальцев стопы 3-4 нед.
Внутрисуставные переломы: а) головки плеча б) мыщелка плеча в) мыщелков бедра и голени   1 мес. 1 мес. 1-1,5 мес.

Примечание : при открытых (огнестрельных и неогнестрельных) переломах костей сроки иммобилизации бывают несколько большими.

Репозиция отломков.

Репозицией обеспечивают сопоставле­ние отломков сломанной кости с устранением всех видов смеще­ний. Репозиции подлежат переломы костей с клинически значи­мым смещением отломков. При удовлетворительном стоянии от­ломков (диастаз не превышает 2 мм), при вколоченных и компрес­сионных переломах репозиция может не выполняться.

Различают закрытую и открытую репозицию. Закрытая - это репозиция без обнажения места перелома, открытая - когда оперативным путем обнажают отломки в месте перелома и затем их сопоставляют.

Репозицию проводят одномоментно или постепенно. Сопос­тавить отломки одномоментно можно при различных переломах костей верхней и нижней конечностей, исключая винтообразные, косые и оскольчатые переломы бедренной и бодынеберцовой кос­тей, так как напряжение мышц и состояние костных отломков пре­пятствует этому. Постепенную репозицию чаше применяют при переломах бедренной и болыпеберцовой костей.

Одномоментного сопоставления достигают с помощью «руч­ной» репозиции, специальных приспособлений (ортопедический стол), аппаратами для внеочаговой чрескостной фиксации. Посте­пенного сопоставления отломков достигают скелетным вытяже­нием или аппаратами для внеочаговой чрескостной фиксации.

Все способы репозиции отломков основаны, прежде всего, на их растяжении путем вытяжения по оси проксимального отломка и противовытяжения. Образующийся диастаз между отломками позволяет устранить все иды смешения и сопоставить пери-фечический отломок по центральному

Различают два основных вида вытяжения: скелетное и на­кожное. При накожном вытяжении осуществляют закрепление на коже необходимых приспособлений клеем или липким пластырем. При этом допустим груз не более 2 кг.

 

Правила наложения мягкотканного вытяжения:

1. вытяжение должно быть применено с первых суток, чтобы
не допустить спастическую ретракцию мышц;

2. липкопластырь приклеивают к коже вдоль всей длины сег­мента конечности (независимо от места перелома) и с обеих сторон;

3. направление вытяжения должно совпадать с продольной осью кости;

4. суставы должны быть свободными и находиться в средне-физиологическом положении;

5. конечность, фиксированная вытяжением, должна распола­гаться выше остальных частей тела.

 

Липкопластырное вытяжение широко используется в хирур­гии новорожденных и в детской хирургии в целом. Вместо липкого пластыря модно использовать также, полости клеевой повязки или специальные манжеты. При переломах шейных позвонков для вы­тяжения применяют петлю Глиссона.

Тяга за мягкие ткани удобна, однако не позволяет осуществить тракцию необходимым грузом. Кроме того, липкий пластырь и клеол вызывают раздражение ко­жи, а манжеты - нарушение кровообращения. Мягкотканое вытя­жение невыполнимо при открытых переломах.

 

 

Скелетное вытяжениеявляется функциональным методом лечения. Основными принципами скелетного вытяжения являются расслабление мышц поврежденной конечности и постепенность нагрузки с целью устранения смещения костных отломков и их иммобилизации.

Для скелетного вытяжения чрескостно проводят стальную спицу через дистальный метафиз бедра, бугристость болыпеберцовой кости (при переломах костей таза, бедра), через пяточную кость (при переломах костей голени) и локтевой отросток (при пе­реломах плеча). Спицу фиксируют в дуге. Закрепляют трос за дугу и навешивают груз. При лечении переломов бедра применяют груз 8-18 кг, костей голени — 3-8кг. После достижения сопоставления отломков груз уменьшают.

Использование вытяжения имеет ряд существенных недос­татков: во-первых, во время вытяжения раненого нельзя эвакуиро­вать, во-вторых, метод постоянного вытяжения не обеспечивает полной неподвижности костных отломков, его трудно осущест­вить у психически больных и неуравновешенных пациентов; в-третьих, длительное пребывание больного в постели в состоянии гиподинамии приводит к функциональным изменениям в сердеч­но-сосудистой системе, органах дыхания и желудочно-кишечного тракта, что может привести, особенно у пожилых больных, к тя­желым осложнениям.

Дистракционно-компрессионный аппарат Илизарова

 

Репозицию с помощью аппаратов внеочагового чрескостного остеосинтеза можно теоретически выполнять при любом виде переломов. Путем изменения положения колец (полуколец) аппарата с помощью их перемещения по стержням, применения выносных и бо­ковых планок, перемещения спиц в аппарате, использования спиц с упорными площадками можно поставить отломки, предвари­тельно создав, а затем ликвидировав диастаз между ними. Однако такая репозиция отломков весьма трудоемка, требует многократно-рентге-нологического контроля и много времени.

Открытая репозиция— оперативный метод лечения перело­мов. Производится под визуальным контролем положения от­ломков при открытых, а также при операции остеосинтеза по пово­ду закрытых переломов. При открытой репозиции, особенно за­крытого перелома, всегда ухудшаются условия для последующего сращения отломков: дополнительно повреждаются окружающие перелом мягкие ткани, надкостница, костный мозг, нарушаются кровоснабжение и иннервация костной ткани отломков.

Обездвиживание отломков.

Одним из важнейших принци­пов лечения переломов является обеспечение неподвижности ко­стных отломков для развития полноценной костной мозоли и бы­строй консолидации перелома.

Для этого могут использоваться различные методы фиксации костных отломков между собой (очаговый и внеочаговый остеосинтез) либо иммобилизации (обездвиживания) самой по­врежденной конечности (гипсовая повязка, лечебные шины, ске­летное вытяжение).

При выборе метода фиксации отломков костей учитывают со­стояние больного, его возраст, локализацию и характер перелома, а также имеющиеся осложнения, а при лечении открытых переломов - обширность повреждений кожных покровов и мягких тканей, ха­рактер раны, ее загрязненность и время, протекшее после ранения.

При переломах без смещения отломков или с незначительным смещением, а также после успешной одномоментной репозиции поперечных или близких к ним переломов отломки фиксируют гипсовыми повязками:

 

 

 

Если гипс отсырел, можно усилить его способность плотнеть, примешивая к нему специальные вещества ускорители:

- сернокислый калий;

- слабый раствор NaCl при температуре в 100°С;

- сернокислый натрий;

- нашатырь;

- углекислый глинозем или квасцы (от 5 до 8 г на 1 литр). Чтобы замедлить застывание гипса, принимают так называемые замедлители:

- насыщенный раствор NaCl;

- столярный клей;

- желатин;

- глицерин;

- декстрин;

- холодная вода.

 

Демпферное вытяжение. Это принципиально новый вид скелетного вытяжения, когда между скобой и блоком вставляется пружина, которая демпферирует (гасит) колебание силы вытяже­ния. Пружина, постоянно находящаяся в растянутом состоянии, обеспечивает покой перелому и исключает рефлекторное сокраще­ние мышц.

Достоинством демпферного вытяжения является также отсут­ствие необходимости противотяги, т. е. поднятия ножного конца кровати. Колебания при демпферном устройстве вытяжения также гасят капроновая нить для подвески груза и шарикоподшипнико­вые блоки.

Демпферноескелетноевытяжение

 




Клинические рекомендации: Переломы дистального отдела лучевой кости или метафиза локтевой кости

Указатель рекомендаций по переломам

См. Также: Переломы дистального отдела лучевой и / или метафизарной локтевой кости - Клиники переломов

  1. Сводка
  2. Как они классифицируются?
  3. Насколько они распространены и как возникают?
  4. Как они выглядят - клинически?
  5. Какие радиологические исследования следует заказать?
  6. Как они выглядят на рентгеновском снимке?
  7. Когда требуется редукция (нерабочая и оперативная)?
  8. Нужно ли мне сейчас обращаться к ортопеду?
  9. Как обычно проводится лечение неотложной помощи при этом переломе?
  10. Какое наблюдение требуется?
  11. Что мне посоветовать родителям?
  12. Каковы возможные осложнения, связанные с этой травмой?
  13. Информационный бюллетень для родителей

1.Резюме

Тип трещины

Управление ЭД

Дальнейшие действия

Повреждение пряжки

Задняя пластина из стекловолокна или гипса ниже локтя или съемная шина на запястье на 3 недели

!

Убедитесь, что обе коры не повреждены на переднезаднем (AP) и боковом рентгеновских снимках.


Предоставить родителям информационный бюллетень о травме пряжки .

Последующее наблюдение у терапевта или в отделении переломов не требуется.

Контрольного рентгена не требуется

Полные трещины без смещения или минимально смещенные

См. Допустимые углы наклона

Повязка ниже локтя на 6 недель

Клиника переломов в течении 7 дней с рентгеном

Полные - смещенные переломы

См. Допустимые углы наклона

Закрытая репозиция с иммобилизацией в гипсовой повязке ниже локтя на 6 недель

Детям младшего возраста можно накладывать гипсовые повязки выше локтей

Клиника переломов в течении 7 дней с рентгеном

2.Как они классифицируются?

Метафизарные переломы дистальной лучевой кости можно классифицировать по:

    Травма пряжки: повреждение кости, вызванное компрессией, в результате чего кора головного мозга выпячивается наружу (односторонняя или двусторонняя). Также известна как травма тора. Несмотря на разрушение кортикального слоя кости, целостность кости минимально нарушена, что приводит к тому, что лечение пациентов отличается от других переломов

    См. Дополнительную информацию в модуле обучения переломам

Переднезадний ( AP) вид

Вид сбоку

    Полный: перелом, который распространяется через обе коры.Наиболее полные метафизарные переломы затрагивают как лучевую, так и локтевую кость. Радиус обычно представляет собой полный перелом. Локтевая кость может иметь полный перелом, перелом «зеленой палочки» или пластическую деформацию

AP вид

Вид сбоку

3. Насколько они распространены и как возникают?

Метафизарные переломы наиболее часто встречаются во время всплеска роста у подростков (девочки в возрасте 11-12 лет, мальчики 12-13 лет) из-за ослабления через метафиз при быстром росте.

До 13% случаев других травм руки (кисти, предплечья, локтя) происходит на той же стороне.

Самый распространенный механизм травмы - падение на вытянутую руку. Разгибание запястья в момент травмы вызывает смещение дистального фрагмента дорсально (кзади). Воларное (переднее) смещение дистального фрагмента обычно происходит в результате падения на согнутом запястье.

Эти травмы могут возникать в сочетании с более проксимальными переломами предплечья, такими как перелом-вывих по Монтеджи, надмыщелковые переломы плечевой кости и переломы кисти.

4. Как они выглядят клинически?

Обычно возникает боль и болезненность непосредственно над местом перелома, а диапазон движений в запястье и руке ограничен.

Деформация зависит от степени смещения перелома. Наличие повреждений пряжки без деформации или с минимальной деформацией. Травмы пряжки часто ошибочно принимают за растяжение запястья. Для уточнения диагноза следует заказать рентген запястья.

5. Какие радиологические исследования следует заказать?

Запрос на «рентген запястья» предоставит вид спереди и сбоку дистального отдела предплечья и запястья.Если травма находится в средней части предплечья или боль плохо локализована, следует назначить «рентген предплечья». Не заказывайте «рентгеновскую руку», так как лучше сфокусировать изображения в области локального болезненного ощущения. Если есть какие-либо симптомы локтевого сустава, следует назначить «рентгеновский снимок локтя», так как некоторые переломы вокруг локтя бывает трудно обнаружить.

6. Как они выглядят на рентгеновском снимке?

Повреждение пряжки

Рис. 1: Боковой и передний рентгеновский снимок пятилетнего ребенка, получившего травму дистального отдела лучевой кости. Рентгенологические повреждения пряжки часто незаметны. Лучше всего видны на боковой рентгенограмме. Может возникнуть двустороннее или однокортикальное выбухание коры.

!

Минимально смещенные полные метафизарные переломы могут быть ошибочно приняты за травмы пряжки (рис. 2). Эти трещины потенциально нестабильны, и с ними нужно справиться в хорошо отлитой отливке.

Рис. 2: Шестилетний ребенок с полным метафизарным переломом.На боковой проекции имеется минимально смещенный радиальный метафиз, который можно принять за перелом пломбы. Однако на виде AP это показывает, что обе корковые слои разорваны (то есть это полный перелом).


Полный перелом

Рис. 3. Передняя и боковая рентгенограмма 15-летнего ребенка с полным метафизарным переломом лучевой и локтевой костей. Большинство метафизарных переломов смещаются кзади.

7.Когда требуется редукция (неоперативная и оперативная)?

!

Как показывает практика, если деформация клинически видна, может быть показано уменьшение.


Допустимые углы наклона зависят от возраста ребенка. В таблице 1 показаны допустимые углы наклона для метафизарных переломов дистального отдела лучевой кости. Углы переломов, превышающие указанные значения, обычно необходимо уменьшить.Угол в коронарной плоскости (как видно на рентгеновском снимке переднего края) менее терпим, поскольку он не ремоделируется так же, как изгиб в сагиттальной плоскости (как видно на боковом рентгеновском снимке).

Рентген должен быть сделан после репозиции. Углы должны быть в пределах тех же параметров для приемлемого изгиба.

Таблица 1: Допустимые углы наклона при метафизарных переломах дистального отдела лучевой кости.

Возраст

Допустимый изгиб

0-5 лет

<20 градусов

5-10 лет

<15 градусов

10-15 лет *

<10 градусов

* По мере того, как девочки созревают раньше, допустимые углы наклона могут быть меньше.

Байонетное соединение допустимо для детей в возрасте до шести лет, если приемлемы параметры углового совмещения. Для детей в возрасте 6-10 лет, если после репозиции перелом все еще находится в байонетном положении, попросите дежурного ортопеда просмотреть рентгеновские снимки после репозиции, чтобы проверить, приемлемо ли положение. Детям в возрасте 11 лет и старше необходима аппозиция в месте перелома.

Рис. 4. Байонетное соединение - это перелом, при котором два костных фрагмента расположены бок о бок, а не соприкасаются друг с другом.

8. Нужно ли мне сейчас обращаться к ортопеду?

Показания для быстрой консультации включают:

  1. Открытые переломы
  2. Переломы с ассоциированным нервно-сосудистым нарушением
  3. Неспособность достичь приемлемого уменьшения (в том числе, если ED не имеет опыта восстановления трещин, шинирования или литья)
  4. Связанный перелом руки той же верхней или противоположной конечности

9. Как обычно проводится лечение неотложной помощи при этом переломе?

Варианты лечения зависят от типа перелома, возраста пациента (количество лет остаточного роста) и величины смещения (таблица 2).

Таблица 2: Ведение ED при метафизарном переломе дистального отдела лучевой кости.

Тип трещины

Тип редукции

Метод и продолжительность иммобилизации

Повреждение пряжки

Сокращения не требуется

Задняя пластина из стекловолокна или гипса ниже локтя или съемная шина на запястье на 3 недели

Полные трещины без смещения или минимально смещенные

Сокращения не требуется

Повязка ниже локтя на 6 недель

Полные - смещенные переломы

Закрытая редукция

Этот перелом подходит для местной анестезии, манипуляции и гипсования (LAMP) или процедурной седации в отделении неотложной помощи, при условии наличия соответствующих ресурсов и аккредитованного персонала в вашей медицинской службе.

Гипсовая повязка ниже локтя на 6 недель.Детям младшего возраста можно наложить гипсовые повязки выше локтя

Переломы с наклоном дистального фрагмента дорсально должны иметь гипсовую форму с трехточечным формованием и небольшим сгибанием запястья.

Переломы, при которых дистальный отломок согнут под локальным углом, должны иметь отливку с трехточечной формовкой с небольшим разгибанием запястья.

10. Какое наблюдение требуется?

11. Что мне посоветовать родителям?

Дистальные метафизарные переломы лучевой кости имеют очень хороший потенциал ремоделирования из-за близости к пластине роста.Риск остановки роста очень низкий.

В случае полных метафизарных переломов со смещением и переломов лучевой и локтевой костей следует подчеркнуть необходимость тщательного наблюдения из-за риска потери репозиции.

12. Каковы возможные осложнения, связанные с этой травмой?

Основное раннее осложнение - потеря репозиции. Каждый десятый (10%) потеряет позицию и потребует повторного понижения. Способствующими факторами являются плохая техника гипсовой повязки и остаточный угол наклона / смещение после первоначальной репозиции.Потеря позиции и возможность повторного сокращения могут произойти только при своевременном последующем наблюдении.

Еще одно осложнение - компартмент-синдром из-за ограничения гипсовой повязкой.

Обратитесь в клинику для лечения переломов, чтобы узнать о других возможных осложнениях.

13. Информационный бюллетень для родителей

Ссылки (настройка ED)

Бэ Д. Переломы дистального отдела лучевой кости и предплечья у детей. J Хирургия кисти 2008; 33: 1911-23.

Bohm ER, Bubbar V, Yong Hing K, Dzus A.Гипсовые повязки над и под локтем при переломах дистального отдела предплечья у детей: рандомизированное контролируемое исследование. J Bone Joint Surg Am 2006; 88: 1-8.

Кроуфорд С.Н., Ли ЛСК, Изука Ш. Закрытое лечение преобладающих переломов дистального отдела лучевой кости без репозиции у детей. J Bone Joint Surg Am 2012; 94: 246-52.

Сельдь JA. Травмы верхних конечностей. В Детская ортопедия Тачджяна , 4 Изд. Сондерс, Филадельфия, 2008 г.с.2536-68.

Кеннеди С.А., Слободян Г.П., Мулпури К. Влияет ли степень иммобилизации на частоту повторных переломов при переломе пряжки предплечья? J Pediat Ortho B 2010; 19 (1): 77-81.

Rang M, Stearns P, Chambers H. Радиус и локтевая кость. В Rang's Children's Fractures , 3 rd Ed. Rang M, Pring ME, Wenger DR (ред.). Липпинкотт Уильямс и Уилкинс, Филадельфия, 2005. стр.135-50.

Stutz C, Mencio G. Переломы дистального отдела лучевой кости и локтевой кости: метафизарные и физические повреждения. J Pediat Ortho 2010; 30: S85-9.

Waters PM, Bae DS. Переломы дистального отдела лучевой и локтевой костей. В Rockwood and Wilkins ' Fractures in Children , 7 th Ed. Бити Дж. Х., Кассер Дж. Р. (ред.). Липпинкотт Уильямс и Уилкинс, Филадельфия, 2010. стр.292-346.

Уэбб Г.Р., Галпин Р.Д., Армстронг Д.Г. Сравнение гипсовых повязок на короткие и длинные руки при переломах со смещением дистальной трети предплечья у детей . J Bone Joint Surg Am 2006, 88 (1): 9-17.

Обратная связь

Контент разработан Victorian Pediatric Orthopaedic Network.
Чтобы оставить отзыв, напишите по адресу [email protected] .

% PDF-1.5 % 631 0 объект > endobj xref 631 71 0000000016 00000 н. 0000002741 00000 н. 0000003073 00000 н. 0000003156 00000 п. 0000003233 00000 н. 0000003304 00000 п. 0000003378 00000 н. 0000003454 00000 н. 0000003486 00000 н. 0000003586 00000 н. 0000003613 00000 н. 0000003714 00000 н. 0000004296 00000 н. 0000004602 00000 н. 0000004887 00000 н. 0000005333 00000 п. 0000005422 00000 н. 0000005718 00000 н. 0000006004 00000 п. 0000006555 00000 н. 0000006998 00000 п. 0000007637 00000 н. 0000008185 00000 н. 0000008272 00000 н. 0000008641 00000 п. 0000009167 00000 н. 0000009354 00000 п. 0000009527 00000 н. 0000010140 00000 п. 0000010534 00000 п. 0000011006 00000 п. 0000011562 00000 п. 0000011676 00000 п. 0000011788 00000 п. 0000012223 00000 п. 0000012781 00000 п. 0000013089 00000 п. 0000014629 00000 п. 0000015934 00000 п. 0000017225 00000 п. 0000018726 00000 п. 0000020052 00000 п. 0000021343 00000 п. 0000021871 00000 п. 0000022056 00000 п. 0000022140 00000 п. 0000022723 00000 п. 0000023181 00000 п. 0000024554 00000 п. 0000025580 00000 п. 0000026892 00000 п. 0000029552 00000 п. 0000030021 00000 п. 0000030419 00000 п. 0000030950 00000 п. 0000034560 00000 п. 0000036592 00000 п. 0000043636 00000 п. 0000047400 00000 п. 0000053750 00000 п. 0000054056 00000 п. 0000059420 00000 п. 0000059876 00000 п. 0000060426 00000 п. 0000060999 00000 н. 0000061280 00000 п. 0000087411 00000 п. 0000087450 00000 п. 0000091604 00000 п. 0000002550 00000 н. 0000001716 00000 н. трейлер ] / Назад 2951525 / XRefStm 2550 >> startxref 0 %% EOF 701 0 объект > поток hb``ʻa` €

.

Минутку ...

Включите файлы cookie и перезагрузите страницу.

Этот процесс автоматический. Ваш браузер в ближайшее время перенаправит вас на запрошенный контент.

Подождите до 5 секунд…

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

+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! [ ]) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! [] ) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] - (!! [])) + (! + [] + (!! []) + !! [])) / + ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + []) + (! + [] - (!! [])) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) - []) + (+ !! []) + (+ !! [ ]) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! []))

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

.

Правило шести часов - это факт или вымысел?

Цели . Экстренная хирургическая обработка раны уже давно является стандартом лечения открытых переломов большеберцовой кости, поскольку инфекция является серьезным осложнением. Сроки проведения хирургической обработки раны можно обсуждать. Мы рассматриваем открытые переломы большеберцовой кости и сравниваем частоту инфицирования у тех, кто был прооперирован в течение и после 6 часов. Метод . Проанализировано 103 последовательных открытых перелома большеберцовой кости. Данные были проанализированы ретроспективно в отношении тяжести перелома и частоты инфицирования.Уровни инфицирования за трехмесячный период сравнивали между двумя группами. Результаты . У 12 (11,6%) пациентов инфекция развилась в течение первых 3 месяцев после травмы. 7 из них были доставлены в театр в течение 6 часов, а 5 - через 6 часов. Между этими двумя группами не было обнаружено значительных различий. Заключение . Существенной разницы в сроках операции нет. Первоначальные базовые вмешательства могут играть большую роль в ограничении риска инфицирования.

1.Введение

Экстренные оперативные вмешательства уже давно являются стандартом лечения открытых переломов большеберцовой кости, поскольку глубокая инфекция является наиболее серьезным осложнением. Несмотря на то, что существует единодушное мнение относительно ранней оперативной обработки ран, было опубликовано лишь несколько статей, отражающих сроки [1, 2]. Обработка открытой раны в течение шести часов после травмы является общепринятым стандартом лечения [3].

Точное происхождение так называемого «правила шести часов» неясно.Некоторые утверждают, что это происходит из эксперимента 1898 года во время испано-американской войны, проведенного немецким военным хирургом Фридрихом [4], в котором морские свинки с зараженными ранами мягких тканей имели более низкие показатели инфекции, когда санация раны проводилась в течение шести часов. Другие, однако, указывают на исследование 1973 года, проведенное Робсоном и др., Который сообщил, что 105 организмов на грамм ткани были порогом инфицирования открытых переломов, который был достигнут в среднем за 5,17 часа [5].

На сегодняшний день появились заслуживающие доверия статьи, свидетельствующие о том, что правило шести часов не должно быть высечено в камне [6].

В этой статье рассматриваются открытые переломы большеберцовой кости и сравнивается частота инфицирования у тех, кто прооперирован в течение 6 часов, и у тех, кто прооперирован через 6 часов.

2. Методы

103 последовательных открытых перелома большеберцовой кости были проанализированы в больницах Веллингтона в Новой Зеландии за последние 10 лет.

Пациенты были включены в исследование, если они были старше 16 лет (пациенты со зрелым скелетом) и обратились в одну из трех участвующих больниц для лечения открытого перелома большеберцовой кости.Были исключены пациенты с внутрисуставными переломами большеберцовой кости. Пациенты также исключались, если у них были опасные для жизни травмы головы, груди или живота, поскольку они имели приоритет над любой опасной травмой для конечностей. Пациенты с задокументированным психическим заболеванием и ожогами третьей степени соответствовали критериям исключения.

Исследование требовало, чтобы пациент был осмотрен дежурным хирургом-ортопедом или регистратором / резидентом.

Данные, полученные из историй болезни пациентов, были проанализированы ретроспективно в отношении тяжести перелома (с использованием системы классификации Gustilo и Anderson) и частоты инфицирования в течение трехмесячного периода [7].

Gustilo et al. классифицировали открытые переломы на три категории: [7, 8]. (i) Степень (Тип) I: открытый перелом с кожной раной длиной менее 1 см, и чистый, (ii) Степень (Тип) II: открытый перелом с разрывом длиной более 1 см без обширного повреждения мягких тканей, лоскутов или авульсий, (iii) Степень (Тип) III: либо открытый сегментарный перелом, открытый перелом с обширным повреждением мягких тканей, либо травматическая ампутация. (iv) Густило заявил что открытые переломы III типа были слишком сложными и, следовательно, дополнительно расслоили эти раны: (v) IIIa: адекватное покрытие сломанной кости мягкими тканями, несмотря на обширные разрывы мягких тканей или лоскутов, или травму с высокой энергией, независимо от размера раны.Сюда входят сегментарные переломы или сильно оскольчатые переломы; (vi) IIIb: обширное повреждение мягких тканей с удалением надкостницы и обнажением кости. Обычно это связано с массивным заражением; (vii) IIIc: открытые переломы, связанные с повреждением сосудов, требующие ремонта для спасения конечностей.

Мы лечили открытые переломы большеберцовой кости следующим образом: (1) раннее введение внутривенных антибиотиков широкого спектра действия, либо 2 г цефуроксима, либо 2 г цефазолина три раза в день в течение минимум 48 часов с последующим введением 1 г пероральный флуклоксациллин четыре раза в день в течение семи дней после выписки [9], (2) ирригация раны в отделении неотложной помощи, когда пациент ждал театра, (3) интраоперационная обработка раны и тщательное орошение - 3 литра физиологического раствора на степень Gustilo, (4) если возможно, первичное закрытие раны, (5) вторичное закрытие при сильно загрязненных ранах, (6) фиксация, включающая либо внутреннюю фиксацию, либо внешнюю фиксацию, либо иммобилизацию гипсовой повязкой, и была на полное усмотрение хирурга, (7) обезболивание и внутривенное введение жидкости по мере необходимости, (8) повязки / гипсовые повязки в соответствии с типом фиксации / иммобилизации.

После выписки пациенты наблюдались в амбулаторной клинике переломов для осмотра раны и снятия швов через 10 дней.

Инфекция была зарегистрирована независимо от типа закрытия или фиксации и независимо от результатов посева. Спектр инфекции может включать (1) целлюлит, (2) разрушение раны, (3) зашивание абсцесса, (4) гнойные выделения или ил, (5) установленный сбор / абсцесс, (6) инфицированные металлические изделия, где это применимо, (7) остеомиелит.

Пациенты были разделены на две группы.Один - это те, кого доставили в театр в течение 6 часов, а другой - пациенты, доставленные в театр через 6 часов.

Уровень инфицирования определялся делением количества инфицированных пациентов на количество пациентов в каждой группе.

3. Результаты

Рассмотрены 103 последовательных открытых перелома большеберцовой кости. 62 пациента были доставлены в операционную для хирургической обработки раны в течение 6 часов и 41 пациент - через 6 часов.

Было 49 пациентов с переломами I степени, из которых 19 были прооперированы в течение первых 6 часов, а 30 - через 6 часов.

Было 32 пациента с переломами II степени, из которых 21 оперировали в течение 6 часов, а 11 - через 6 часов. Было 22 пациента с переломами III степени, из которых 12 были прооперированы в течение 6 часов, а 10 - через 6 часов (см. Рисунок 1).


Что касается времени, то среднее время до театра в группе «в пределах 6 часов» составило 3,25 часа. Диапазон для этого был от 1,25 до 5,15 часа. Среднее время до театра в «после 6-часовой группе» составило 9 человек.15 часов. Диапазон для этой группы составлял от 6,15 до 17,25 часов.

12 из 103 случаев перенесли инфекцию, то есть уровень инфицирования составил 11,6%. 7 из них были доставлены в театр в течение 6 часов, а 5 - через 6 часов (см. Рисунок 2).


Из этих 12 случаев 1 был переломом I степени (8,3%), 3 - переломом II степени (25%), а остальные 8 - переломами III степени (66,6%) (см. Рисунок 3).


Что касается переломов степени III, они были дополнительно подразделены на степень IIIA и степень IIIB, и каждая из этих степеней имела 4 пациента, перенесших инфекцию.

Для пациентов, перенесших инфекцию, в таблицу включена разбивка по времени до обработки раны (см. Таблицу 1).


Инфицированный случай Степень Густило-Андерсона Время до обработки раны (часы)

(1) I 14.5
(2) II 9,25
(3) II 12,5
(4) II 1,15
(5) IIIA 3,45
(6) IIIA 5.45
(7) IIIA 5,55
(8) IIIA 3,25
(9) IIIB 9,25
(10) IIIB 1,00
(11) IIIB 8.45
(12) IIIB 2,15

Из 12 случаев у 6 пациентов имелся целлюлит по краям раны, у 3 - переломы раны, у 1 пациента - формальное скопление гноя и 2 устойчивых остеомиелита.

Уровень инфицирования пациентов, доставленных в театр в течение 6 часов, составил 11%, тогда как у тех, кто прооперирован через 6 часов, было 12%.1%, без статистической разницы. Также не было статистической значимости при сравнении пациентов с инфекцией в категориях Grade IIIA и IIIB, а также не было никакой значимости, связанной с измельчением перелома.

Из 12 пациентов, перенесших инфекцию, 10 не имели ранее серьезных заболеваний, таких как диабет, ожирение или гипертония. Только один пациент был курильщиком из пациентов, у которых развились инфекции.

Как упоминалось ранее, окончательная фиксация была на усмотрение хирурга и состояла из гипсовой повязки, внутренней фиксации, интрамедуллярных устройств или внешних фиксаторов.Статистической связи с инфекцией среди различных стратегий лечения не было.

4. Заключение

Данные, собранные за последнее десятилетие, показывают, что не было существенной разницы в сроках проведения операции.

Как упоминалось выше, только несколько исследований ставят под сомнение обоснованность этого так называемого правила шести часов, отмечая, что есть предположение, что частота инфицирования не зависит от времени операции [2, 9]. Однако в одном из этих исследований [2] был набор данных, включающий переломы большеберцовой и бедренной костей, тогда как это исследование сосредоточено только на переломах большеберцовой кости.

Однако, с противоположной стороны, было проведено два заметных исследования, которые решительно отстаивают раннюю оперативную обработку открытых переломов, утверждая, что частота инфицирования может быть снижена [10, 11].

Открытые переломы большеберцовой кости представляют собой проблему даже для самого опытного хирурга-ортопеда. Принято считать, что антибиотики следует вводить как можно скорее. Ранняя оперативная обработка раны остается важной, хотя есть ограниченные доказательства в поддержку действительного «правила шести часов».«Также полезно обильное орошение в отделении неотложной помощи.

Я считаю, что это исследование значительно отличается от других по множеству причин. Во-первых, он ориентирован исключительно на открытые переломы большеберцовой кости у взрослых, тогда как другие этого не делают. Он имеет самый большой набор данных по сравнению с другими исследованиями. Кроме того, нет статистической разницы в исходе инфекции при измерении метода фиксации и сопутствующих заболеваний пациента.

Однако в этом исследовании есть множество подводных камней и ограничений.Тип закрытия кожи, уровень загрязнения, выбор хирурга, другие опасные для жизни травмы головы и груди или брюшной полости. Сопутствующие заболевания пациентов и тип фиксации не оказались статистически значимыми в этом наборе данных. К сожалению, все эти искажающие факторы нельзя было проверить, поскольку они привели бы к слишком малым числам и, следовательно, статистический анализ был бы ненадежным.

Было бы также неэтично проводить рандомизированное контрольное исследование для определения частоты инфицирования после открытых переломов большеберцовой кости.

Учитывая вышесказанное, не может быть жесткого правила. Однако очевидно, что первичные базовые вмешательства, такие как промывание раны в отделении неотложной помощи, стерильные антисептические повязки и, что наиболее важно, внутривенное введение антибиотиков широкого спектра действия, играют решающую роль в профилактике инфекций при открытых переломах большеберцовой кости. Время самой операции не так важно.

Конфликт интересов

Для проведения этого исследования не было получено финансирования, равно как и конфликта интересов.

Раскрытие информации

Автор является единственным автором данной статьи.

.

Смотрите также