.
.

Способ транспортировки пострадавших с переломами костей таза


Первая медицинская помощь транспортировка с переломом таза

В современном обществе значительно увеличилось число пострадавших с медицинским диагнозом «перелом костей таза». Подобные повреждения классифицируются как тяжелые травмы и зачастую связаны с увеличением интенсивности дорожного движения и, как следствие, участившимися ДТП. По медицинской статистике переломом таза у пострадавших в результате аварий на дорогах заканчиваются 75% дорожно-транспортных происшествий.

Еще одна причина получения подобных травм кроется в нарушении правил техники безопасности и охраны труда в основных сферах современного производства. Такие переломы часто случаются при неудачном падении с высоты, в частности, на бок, ягодицы или ноги, а также вследствие удара или сдавливания костей таза при обвалах. Особую группу риска составляют люди преклонного возраста, у которых подобными травмами может закончиться падение на землю непосредственно из положения стоя.

По официальной статистике, переломы костей таза фиксируются в семи процентах случаев повреждения всего опорно-двигательного аппарата. При них также нередки случаи повреждения внутренних органов таза, таких как кишечник, мочевой пузырь, уретра и даже почки.

Вследствие глубокого расположения тазовых костей, их переломы трудно поддаются диагностике и требуют длительного лечения и реабилитации.

Немного о строении тазобедренного сустава

Тазовое кольцо формируется из трех парных костей – подвздошной, седалищной, лобковой – и двух непарных – крестца и копчика. Крестец и копчик – нижние отделы позвоночного столба. Крестцовые позвонки сращены друг с другом, чтобы лучше выдерживать массу вышележащих отделов. Подвздошная, лобковая и седалищная кости также срастаются между собой в процессе развития для обеспечения стабильности тазового кольца.

Лобковые кости соединены спереди с помощью соединительнотканной структуры – лобкового симфиза. Это сочленение также неподвижно. Минимальное смещение возможно в крестцово-подвздошном сочленении – это тугоподвижный сустав. Крестцово-копчиковый сустав подвижен, поэтому копчик может отклоняться кзади.

Подвздошные кости имеют углубления, образующие вертлужные впадины. Вместе с головкой бедренной кости вертлужная впадина составляет тазобедренный сустав.

Особенности!

Формирование вертлужной впадины полностью завершается только к 18-19 годам.

Какие бывают переломы

Как и другие переломы, травмы таза могут быть открытыми – с нарушением целостности кожных покровов – и закрытыми, когда покровные ткани не повреждены. В зависимости от расположения и формы переломы тазовых костей бывают:

  1. Стабильными – имеется одна линия разлома, тазовое кольцо не деформируется. К ним относятся переломы одной из лобковых костей, крестца, трещины крыла подвздошной кости.
  2. Ротационно-нестабильными – таз поврежден в нескольких местах, отломки смещены в горизонтальной плоскости. Обычно возникают при боковом механизме удара.
  3. Вертикально-нестабильными – наблюдается сдвиг переломанной кости вверх или вниз. Как правило, смещение происходит в паховой области.
  4. Сочетанными с вывихом в крестцово-подвздошном или лобковом сочленении.
  5. Компрессионными – происходит сдавливание и раздробление костей.

Самыми опасными считаются нестабильные и компрессионные переломы, так как они повышают риск травматизации органов малого таза и брюшной полости, развития внутреннего кровотечения.

Причины

Чаще всего травма тазового кольца связана с:

Обратите внимание!

Риск перелома таза и шейки бедра значительно повышается в пожилом возрасте на фоне развития остеопороза – снижения плотности костной ткани. В таком случае травмы возникают даже при незначительном воздействии на тазовое кольцо.

Симптомы

Симптомы, позволяющие заподозрить перелом тазовых костей:

Перечисленные признаки обычно сопровождаются нарушением общего состояния больного. Наблюдаются побледнение кожи, слабость, головокружение, падение артериального давления, угнетение сознания.

Важно!

Для уменьшения болевого синдрома пациент неосознанно принимает характерную «позу лягушки»: ложится на спину, полусогнутые в коленных и тазобедренных суставах ноги разводит в стороны, стопы разворачивает кнаружи.

Первая доврачебная помощь при переломе таза

Сразу после травмы нужно вызвать медицинскую бригаду и только после этого приступать к оказанию доврачебной помощи:

  1. Оценить тяжесть повреждений и общее состояние – наличие сознания, дыхания, работу сердца, признаки наружного кровотечения.
  2. В случае отсутствия дыхания и сердцебиения начать реанимационные мероприятия.
  3. Для восстановления сознания поднести к носу ватку, смоченную раствором аммиака, похлопать по щекам.
  4. Уложить пациента спиной на твердую ровную поверхность в позу лягушки – развести ноги в стороны, немного согнуть в коленях и тазобедренных суставах, подложить под них подушку или валик из одежды высотой 30 см.
  5. По возможности остановить наружное кровотечение. Обработать рану антисептическим раствором – хлоргексидином или перекисью водорода, наложить давящую марлевую повязку. Приложить к поврежденной области пузырь со льдом или холодной водой.
  6. Очень важно избежать болевого шока, для этого можно прибегнуть к анальгетикам в виде таблеток или внутримышечных уколов. Разрешается использовать анальгин, дексалгин, кеторол.
  7. Наложить круговую марлевую или тканевую повязку вокруг таза, чтобы предотвратить смещение отломков. При этом следует соблюдать осторожность – не сдавить слишком сильно поврежденные части.
  8. Восполнять потери жидкости и поддерживать артериальное давление целесообразно с помощью обильного питья – минеральной воды, чая, кофе.
  9. При выраженном возбуждении больного допустимо использование легких успокоительных средств – настойки валерианы, пустырника.
  10. Тепло укрыть пострадавшего и ждать прибытия скорой помощи.

Этапы восстановления

Реабилитация после перелома таза занимает длительное время. Это совместный труд медицинского персонала, родственников и самого пациента. Работа по возвращению к привычной жизни проводится, начиная с постельного режима, и включает несколько этапов.

Первый период

Этап направлен на профилактику трофических изменений мягких тканей. Для этого применяют специальные приспособления и подушки, наполненные силиконовым материалом. Их подкладывают под области соприкосновения тела с поверхностью кровати.

Это позволяет уменьшить давление на зоны и восстановить местное кровообращение. Проводится противовоспалительная, обезболивающая терапия с помощью медикаментозных средств. Врач рекомендует диету, которая способствует нормализации пищеварения.

Второй период

В течение следующего этапа проводится восстановление двигательной активности. Упражнения начинают в положении лежа в постели.

Разрешают переворачиваться по мере возможности пациента, учитывая особенности травмы и иммобилизации. Показан массаж туловища и конечностей для повышения мышечного тонуса и улучшения кровообращения.

Как транспортировать пострадавшего

Если травма произошла в труднодоступном для медиков районе или нет возможности вызвать помощь, то транспортировать пациента придется самостоятельно.

Для этого его оставляют в позе лягушки, но перекладывают на твердый щит и фиксируют на нем с помощью повязок. Ноги лучше мягко примотать к подложенному валику или подушке, чтобы они не смещались и не усиливали повреждение.

Во время транспортировки важно постоянно контролировать состояние больного. При потере сознания или низких показателях артериального давления следует приподнять ножной конец щита.

Травмы живота

При травме живота все, что вы можете сделать – это:

  1. вызвать медицинскую помощь;
  2. расстегнуть сдавливающую одежду;
  3. уложить человека;
  4. наложить давящую повязку – при открытом кровотечении;
  5. приложить холод, но не на голую кожу;
  6. успокаивать человека, не давая ему встать или уйти;
  7. вправлять выпавшие внутренние органы или инородные тела нельзя. Их можно только прикрыть стерильной повязкой.

Поить пострадавшего, прикладывать холод к обнажившимся органам нельзя!

Когда нужна операция

Стабильные переломы можно вести консервативно, однако при наличии смещений и повреждений внутренних органов операции не избежать.

Для фиксации костных отломков проводится наружный или внутренний остеосинтез. При внутреннем остеосинтезе в толщу кости вставляют спицы, винты, штифты и другие металлические элементы либо фиксируют на поверхности тазовых костей пластины. Наружный остеосинтез применяется реже. В таком случае область повреждения не обнажается, а металлоконструкции вводятся через наружные ткани.

Если есть признаки повреждения органов малого таза или внутреннего кровотечения, то проводится ревизия брюшной полости. Повреждения ушиваются, иногда часть органа приходится удалить.

Любая хирургическая помощь при переломе костей таза проводится под общим наркозом.

Польза массажа

Массажные методики позволяют восстановить кровообращение в тканях, обеспечивает лимфодренаж, улучшают мышечный каркас, особенно в местах большой нагрузки. По показаниям проводят несколько курсов массажа. Интенсивность процедуры зависит от степени повреждения органов.

Поначалу давление на зоны не должно быть чрезмерным, в некоторых случаях прибегают к точечным манипуляциям. Затем постепенно силу воздействия на ткани увеличивают до достижения оптимального результата.

Сколько заживает перелом таза

Сроки срастания перелома зависят от многих факторов:

В среднем заживление наступает через 4–6 месяцев, однако в серьезных случаях процесс может затянуться на годы. Замедляет восстановление наличие дополнительных проблем со здоровьем:

Ходить пациентам разрешают через 1-2 месяца после травмы.

Какие могут быть последствия и осложнения

К наиболее распространенным осложнениям и нежелательным последствиям при переломах таза относятся:

Нередко молодые женщины, перенесшие перелом тазовых костей, испытывают трудности в родах. Причинами становятся костные деформации, нарушение подвижности копчика и недостаточная эластичность лобкового симфиза.

Про реабилитацию

Восстановление после повреждения тазовых костей длится несколько месяцев или даже лет. Реабилитационные мероприятия включают:

  1. Лечебную физкультуру, которая начинается на следующий день после операции. Занятия начинают с пассивных и изометрических упражнений, затем переходят к активным гимнастическим элементам. На поздних стадиях реабилитации подключают занятия на тренажерах, плавание, аквааэробику.
  2. Медикаментозную терапию. Для ускорения срастания переломов назначают препараты кальция и витамин D. На ранних этапах восстановления целесообразно применение обезболивающих средств. В первые недели после операции нередко рекомендуют кроверазжижающие средства для профилактики тромбоза и венотоники, которые улучшают венозный отток от нижних конечностей.
  3. Массаж для улучшения местного кровотока и заживления тканей. В первые дни после травмы проводится более легкий, щадящий массаж поврежденной области. Затем возможен полноценный массаж нижних конечностей и пояснично-крестцового отдела позвоночника. Такая процедура позволяет также ускорить восстановление нервных волокон при их повреждении.
  4. Физиотерапию – УВЧ, ДДТ, лазеро-, магнитотерапию, электрофорез. Подобные процедуры ускоряют обменные процессы и местный кровоток в тканях, уменьшают болевой синдром, стимулируют нервные окончания.
  5. Скелетное вытяжение – вытягивание конечностей с помощью грузов. Чаще всего применяется при переломовывихах, повреждении вертлужной впадины, когда оперативное лечение не показано.
  6. Ношение специального тазового бандажа при стабильных переломах.

Реабилитация должна быть комплексной и индивидуальной, то есть учитывающей потребности конкретного пациента.

При переломах костей таза грамотно оказанная первая помощь снижает риск развития осложнений – повреждения внутренних органов, кровеносных сосудов и нервных стволов. А это, в свою очередь, ускоряет заживление и делает реабилитационные мероприятия более эффективными.

Варианты иммобилизации

Грамотно выполненная транспортная иммобилизация больного при переломе ребер существенно снижает риски осложнения травмы. Применяют следующие методы иммобилизации:

  1. При помощи перевязки бинтом. Это самый простой и доступный вариант иммобилизации. Чтобы зафиксировать больного, нужно попросить его не полностью выдохнуть и в этот момент обмотать грудную клетку в направлении снизу вверх. Независимо от расположения зоны поражения повязка проходит от нижних ребер до подмышек. Бинтование осуществляется по спирали или крест-накрест. При спиральном методе бинт проходит через плечо, затем оборачивается вокруг туловища в несколько слоев внахлест. При способе крест-накрест бинт нужно по очереди перебрасывать через шею пострадавшего и оборачивать вокруг тела таким образом, чтобы бинтовые слои шли перекрестно. Сломавшему ребро человеку при фиксации не нужно чрезмерно туго затягивать повязку, иначе возникнут проблемы с дыханием.
  2. С использованием бандажа. Бандажный или корсетный вариант применяется, в основном, при простых переломах. Это специальные приспособления, продающиеся в аптеках и позволяющие точно и безошибочно зафиксировать грудную клетку. Однако редко под рукой оказываются подобные приспособления.
  3. Шинирование. Данная методика используется при осложненных окончатых переломах, когда отломанная кость больше не связывается с позвоночным столбом. В таком случае накладываются пластиковые пластины и, слегка захватывая мягкие ткани, пришиваются хирургическими нитями. Выполнять данную манипуляцию должен только специалист.

Перелом таза - знания для студентов-медиков и врачей

Переломы таза чаще всего возникают у пациентов с множественными травмами, вызванными ударными травмами, такими как автомобильные аварии или падения. Пациенты жалуются на боль в области таза, уменьшение объема движений и гематомы. Часто встречаются сопутствующие травмы, такие как повреждение уретры. Стабильность таза каждого пациента с множественной травмой должна быть проверена, поскольку смещенные травмы таза, как правило, приводят к обширному внутрибрюшинному и забрюшинному кровотечению, которое может привести к геморрагическому шоку или смерти.Лечение стабильных переломов часто консервативное, с кратковременным постельным режимом и последующей мобилизацией с учетом боли. Нестабильные переломы тазового кольца с открытыми переломами или значительным кровотечением требуют операции по остановке кровотечения, внешней фиксации. После этого следует окончательная фиксация пластинами или винтами после того, как пациент станет гемодинамически стабильным. Наряду с другими возможными осложнениями значительно повышается риск тромбоза, поэтому следует проводить профилактику.

.

Хирургическое лечение метастазов в тазовую кость

Метастазы в тазовую кость вызывают все большую озабоченность в области ортопедической хирургии. Пациенты с метастазами в области малого таза индивидуально различаются и нуждаются в лечении для достижения наилучшего качества жизни, несмотря на запущенную стадию заболевания. Обязательно целостное сотрудничество онколога, лучевого терапевта и хирурга-ортопеда. Особое внимание следует уделять остеолитическим поражениям в периацетабулярной области, поскольку они могут спровоцировать патологические переломы и последующее функциональное нарушение.Доступны различные методы реконструкции таза; выбор зависит от прогноза пациента, размера костного дефекта и реакции опухоли на адъювантное лечение. Если все консервативные методы лечения исчерпаны и пациент не подходит для операции, можно рассмотреть одну из различных процедур чрескожной абляции. Мы предлагаем тазовый аналог алгоритма лечения метастазов в длинных костях и систему баллов при метастазах в тазовые органы. Этот алгоритм призван упростить командную работу и избежать недостаточного или чрезмерного лечения метастазов в кости таза.

1. Введение

Первичный рак может распространяться через кровь или лимфатическую систему в отдаленные органы и образовывать метастазы. Теоретически может быть поражен любой орган тела, но после легких и печени кость является третьим по частоте местом для метастазов. Рак простаты (32%), груди (22%), почек (16%), легких и щитовидной железы имеет высокий риск метастатического поражения костей. Фактически, эти первичные карциномы составляют 80% всех метастазов в кости [1].

Метастатические поражения чаще всего встречаются в позвоночнике, а затем в тазу.Действительно, 833 (18,8%) из всех 4431 метастатических очагов, зарегистрированных в архиве института Риццоли [2], были обнаружены в тазовой области: 559 (12,6%) расположены в подвздошной кости, 80 (1,8%) - в седалищной кости. и 53 (1,2%) в лобке.

В большинстве случаев полное излечение болезни невозможно, и лечение направлено на паллиативное лечение. Тем не менее, метастатическая карцинома в таз и вертлужную впадину серьезно снижает качество жизни пациента и требует дальнейшего лечения.Хирургическое вмешательство помогает достичь адекватного контроля боли и предотвратить или стабилизировать патологические переломы. Однако в отдельных случаях полная резекция может улучшить выживаемость пациента.

Общий прогноз пациентов с метастазами в кости сильно различается в зависимости от места поражения, типа первичной карциномы и наличия дальнейших метастазов.

За последние десятилетия продолжительность жизни пациентов с метастатической карциномой значительно улучшилась благодаря достижениям в области химиотерапии, иммунотерапии, гормонального лечения и лучевой терапии [3].Однако это привело к увеличению числа пациентов с риском развития метастазов в кости или патологического перелома [4]. Этим пациентам требуется более надежная и стабильная реконструктивная техника.

Было показано, что миелома и лимфома поражений костей имеют такое же биологическое поведение, что и метастатическое заболевание костей, и их механические последствия сопоставимы. Однако химиотерапия и лучевая терапия по-прежнему являются краеугольными камнями лечения всех лимфом. У пациентов с лимфомой поражения костей с риском перелома часто успешно лечат с помощью химиотерапии и лучевой терапии в сочетании с отдыхом и без нагрузки.Хирургическое лечение показано только при патологических переломах с серьезными функциональными нарушениями, тогда как сроки остаются спорным вопросом [5]. Если расположение перелома и состояние пациента позволяют, хирургическое лечение можно даже отложить до завершения химиотерапии и лучевой терапии [5]. Таким образом, хирургическое лечение первичной лимфомы кости должно быть направлено на восстановление функции и боли при минимизации возможной задержки начала химиотерапии.

На сегодняшний день не существует официально принятого алгоритма лечения метастазов в кости таза.Хирурги-ортопеды, онкологи или радиотерапевты занимались лечением метастазов в тазу без каких-либо рекомендаций по рассмотрению показаний к хирургическому лечению. В следующем обзоре обсуждаются различные возможные хирургические методы, их показания и ограничения при лечении метастазов в кости таза. Выбранная процедура должна предлагать пациенту адекватное лечение для достижения наилучшего качества жизни, избегая при этом недостаточного или избыточного лечения.

2. Анатомические области таза

Метастатические поражения влияют на прочность костей, снижая передачу напряжения и способность поглощать энергию.При оценке риска перелома при метастазе таза ориентируются на его внешний вид и расположение.

Остеолитические поражения более подвержены риску переломов, чем остеобластические или смешанные поражения. Те, у кого остеолиз проникает, имеют такой же риск переломов, как и у более классических типов, которые демонстрируют дискретную область лизиса. Проникающий остеолиз может быть недооценен на простых рентгенограммах, но МРТ обычно показывает реальную степень заболевания.

Анатомические участки с высокой нагрузкой особенно предрасположены к патологическим переломам.Согласно классификации Эннекинга [6] тазовый пояс делится на 4 различных области, как показано на рисунке 1.


Зоны 1 и 3 сопоставимы с ненесущими и расходными костями конечности и туловища (ключица, грудина и малоберцовая кость). Зона 2 соответствует суставной части крупных длинных костей (плечевая, бедренная и большеберцовая костей).

Периацетабулярные поражения (зона 2) подвержены большему риску механического повреждения с прогрессирующим разрушением тазобедренного сустава.Метастатические поражения в зонах 1 и 3, даже если они остеолитические, не нарушают механическую стабильность тазового кольца.

3. Классификация пациентов

Междисциплинарный подход к метастазам в кости требует эффективного взаимодействия между хирургом-ортопедом, онкологом и радиотерапевтом, особенно когда необходима операция. Capanna и Campanacci [7] представили в 2001 г. алгоритм при метастазах в длинную кость, который предоставляет всем участвующим специалистам простой инструмент для поиска адекватного лечения.Пациенты разделены на 4 класса: (1) одиночное поражение с хорошим прогнозом; (2) патологический перелом; (3) надвигающийся перелом; (4) другие поражения (см. Таблицу 1). При выборе адекватного лечения длинных костей и таза необходимо учитывать такие важные параметры, как ожидаемая выживаемость, тип и стадия опухоли, висцеральное распространение, временной интервал от первичного поражения, риск патологического перелома и чувствительность к химиотерапии, гормональной терапии. , и облучение.

9005 0 Несколько поражений остеобластических на всех сайтах

Класс Длинные кости Таз

1 Одиночное метастатическое поражение
Первичное с хорошим прогнозом
(хорошо- дифференцированная щитовидная железа, простата, молочная железа, чувствительная к адъювантам, прямая кишка, светлоклеточная почка, лимфома и миелома)
Интервал более трех лет с момента обнаружения первичной

2 Патологический перелом в любой сайт Патологический перелом в periacetabular области

3 Impending перелом в основной вес подшипника кости Supra-вертлужной остеолитические поражения

4 Множественный остеобластов поражения на всех участках
остеолитических или смешанные поражения в неструктурных костях остеолитических или смешанные поражения в подвздошном крыле и передних таза
остеолитического поражение без какого-либо неминуемого перелома в основном весе подшипник кости Малого periacetabular остеолитического Повреждения

4.Руководство по мультидисциплинарному лечению

Лечение зависит от прогноза пациента (классы Capanna 1–4), точного места метастазирования в тазу (зоны Эннекинга 1–3) и степени потери костной массы в периацетабулярной области. Схематический обзор предлагаемого алгоритма лечения представлен на рисунке 2.


Все пациенты 1, 2 и 3 классов должны иметь приоритетное направление к онкологу-ортопеду для хирургического лечения. После операции они будут отправлены обратно к онкологу и радиотерапевту для оценки адъювантного лечения.Пациенты класса 4 сначала лечатся консервативно с помощью химиотерапии, гормональной терапии и / или лучевой терапии.

5. Класс пациентов 1

Класс 1 включает пациентов с единичным метастатическим поражением первичной опухоли с хорошим прогнозом и интервалом более трех лет от обнаружения первичного поражения до развития метастазов в кости. Первичные опухоли с благоприятным прогнозом включают хорошо дифференцированные опухоли щитовидной железы, предстательной железы, молочной железы, чувствительные к гормональному лечению или химиотерапии, светлоклеточную почечную и колоректальную карциному.Метастаз рассматривается как первичная опухоль, и операция направлена ​​на достижение долгосрочного лечения, как онкологического, так и механического. Предыдущие исследования показали, что кюретаж единичных метастатических поражений в тазу связан с высокой летальностью и снижением выживаемости по сравнению с широкой резекцией, и оправдал рассмотрение радикального хирургического подхода для достижения контроля над опухолью [8–14]. Хирургия, вероятно, является одним из наиболее важных аспектов мультимодальной стратегии у пациентов с небольшим количеством метастазов, когда делается попытка излечения.Несмотря на появление молекулярной таргетной системной терапии (ингибиторы ангиогенеза метастатической почечно-клеточной карциномы), излечение редко достигается без хирургической резекции [15].

Зоны Эннекинга 1 и 3 не требуют реконструкции после резекции опухоли, поскольку способность к передвижению сохраняется. Армирование синтетической сеткой помогает избежать висцеральной грыжи. Относительно тонкая кожа, уменьшение подкожной клетчатки и недостаток мышечной массы, покрывающей переднюю часть таза, увеличивают риск некроза кожи и раневых осложнений [1].

Резекция в зоне 2 отдельно или в сочетании с соседними областями требует дальнейшей реконструкции для предотвращения инвалидности и нарушений походки. Периацетабулярная область может быть заменена индивидуальным или модульным мегапротезом, седельным протезом или массивным аллотрансплантатом в сочетании с полной заменой тазобедренного сустава (рис. 3).

Седельный протез (Link, Гамбург, Германия) был разработан Nieder et al. [16] по поводу больших дефектов вертлужной впадины при ревизионном артропластике тазобедренного сустава. С 1908-х годов седельный протез также использовался для реконструкции после резекции периацетабулярной опухоли.В остатке подвздошной кости необходимо создать выемку, в некоторых случаях с помощью увеличения аллотрансплантата, обеспечивающего большую стабильность. Седло соединяется с вырезом подвздошной кости и не требует точной анатомической подгонки. Сообщается о высоком риске осложнений (от 33 до 65%) [12, 17, 18]. Основными осложнениями являются проблемы с раной (18–37%), преходящий парез малоберцового нерва и нейропраксия седалищного и бедренного нервов из-за манипуляции с бедренной костью и переломы оставшегося крыла подвздошной кости (0–7%), которые вызывают Несоответствие длины ног и вывихи (0–18%).Отдаленный функциональный результат был плохим, с ограниченным сгибанием бедра [18].

Следовательно, седельный протез не может быть рекомендован для реконструкции после резекции периацетабулярной опухоли и остается спасательной процедурой в крайних случаях.

Индивидуальные и модульные мегапротезы полезны в случаях, когда стандартных компонентов недостаточно. Все еще модифицируемые во время операции модульные компоненты (особенно антеверсия шейки бедренной кости) помогают добиться лучшей стабильности тазобедренного сустава.Немногочисленные данные, имеющиеся в литературе, указывают на удовлетворительный функциональный результат: большинство зарегистрированных пациентов могут ходить без боли [19].

Сообщается, что широкая резекция опухоли в тазу сопровождается высоким уровнем осложнений. Но метастазы в скелете снижают качество жизни, особенно потерю подвижности, независимости и социального функционирования пациента [20]. Несмотря на указанные осложнения, хирургическое лечение метастазов в тазовые области значительно улучшает качество жизни и заболеваемость пациентов [21, 22].Решение подвергнуть пациента бремени серьезного хирургического вмешательства должно быть хорошо продумано и ограничено пациентами с хорошим прогнозом и серьезными функциональными нарушениями.

6. Классы пациентов 2 и 3

Надвигающиеся и патологические переломы, требующие хирургического вмешательства, расположены в периацетабулярной области (зона Эннекинга 2). Основная цель хирургического лечения - предотвратить патологический перелом (класс 3) или восстановить механическую целостность и функцию (в частности, способность ходить), если перелом уже произошел (класс 2).Предоперационная ангиография и селективная эмболизация рекомендуются при сильнососудистых поражениях, таких как светлоклеточная карцинома почек или щитовидной железы. Если при резекции достигаются широкие онкологические границы, послеоперационной лучевой терапии можно избежать, но все же рекомендуется после маргинальных или внутриочаговых процедур или у пациентов с патологическим переломом. Его следует вводить полными дозами (от 3000 до 5000 сГр), а не с уровнями, используемыми для паллиативного контроля боли.

Степень потери околопаточной кости определяет тип операции.Хорошим инструментом для определения деструкции вертлужной впадины является классификация Харрингтона, от I до IV (Рис. 4).

Harrington Group I. Если субхондральная кость вертлужной впадины все еще не повреждена, можно выполнить простой кюретаж поражения с цементной пломбой, чтобы сохранить бедро. Эту процедуру можно проводить даже чрескожно. Металлические штифты или стержни, вставленные в неповрежденную кость, могут использоваться в качестве аугментации для усиления купола вертлужной впадины. Часто нормальное соответствие поверхности вертлужной впадины уже свидетельствует о нарушении.Но непораженной периацетабулярной кости по-прежнему достаточно для цементированного обычного протеза бедра. Частота расшатывания и миграции не превышает количества, наблюдаемого при рутинной полной замене тазобедренного сустава. Недостатком имплантатов с пористым покрытием является необходимость прорастания костной ткани для стабильности. Эти имплантаты не должны использоваться, поскольку врастание нарушено раком и химио- или лучевой терапией, применяемой в послеоперационном периоде.

Харрингтон Группа II. Медиальная стенка вертлужной впадины разрушена, но верхняя часть (крыша) и боковая стенка сохранились.Использование обычного протеза может привести к медиальной миграции и, как следствие, расшатыванию. Поэтому чашку необходимо закрепить с помощью армирующего кольца; в противном случае реконструкция не удастся (Рисунок 5).


Харрингтон Группа III. Обширный остеолиз затрагивает не только медиальную стенку, но также крышу и боковой край вертлужной впадины. У большинства пациентов также функционально отсутствует нижняя часть. Так что нет возможности адекватно зафиксировать обычную чашку или армирующее кольцо.Реконструкция обычно включает использование имплантата и цемента с внутренней фиксацией, который распространяется на неповрежденные части таза. Сначала необходимо заменить большой дефект цементом или аллотрансплантатом, чтобы впоследствии можно было имплантировать чашечный компонент. Использование цемента предпочтительнее, так как добавление антибиотиков снижает риск инфицирования и возможна немедленная нагрузка на пораженную конечность. Заболевание костной ткани хозяина и лучевая терапия нарушают сращение и врастание аллотрансплантата после операции.Это приводит к псевдоартрозу, переломам аллотрансплантата, длительным функциональным нарушениям и более высокому уровню инфицирования.

Харрингтон описал методику [23], в которой использовались большие шпильки с резьбой, помещенные в окружающие гемипелвисы для поддержки цементированного вертлужного компонента. Эти штифты используются для преобразования нагрузок от компонента, помещенного в недостающую вертлужную впадину, на непораженную кость оставшегося таза (Рисунок 6). Этот метод сложен и требует понимания анатомии таза и пространственной ориентации.Помещение пальца в седалищную выемку во время сверления помогает ориентировать переднезадние штифты и защищает седалищный нерв.


Необходимо приложить все усилия, чтобы улучшить стабильность бедра и избежать последующего вывиха. По возможности следует имплантировать искробезопасные суставы. Настоятельно рекомендуется использовать гнездо с защелкой или большой протез головки бедренной кости (размер 28–32 мм).

Харрингтон Группа IV. Вертлужная впадина полностью разрушена и может быть восстановлена ​​только путем резекции.Используемые методы реконструкции такие же, как и у пациентов класса 1, за исключением того, что не требуется стремление к широким границам.

Сводка различных методов реконструкции и их показания приведены в таблице 2.

THR THR

Пациент Место поражения Резекция Реконструкция

Класс 1 Зоны 1, 3 Широкие поля Нет
Зона 2 Широкие поля Процедура Харрингтона
Мегапротез
Седельный протез
Массивный аллотрансплантат с
THR

Дефект Харрингтона I
Кюретаж, цемент
Обычный THR
9025 9025 Дефект gton II
THR с усиливающим кольцом
Дефект Харрингтона III
Классы 2, 3 Зона 2 Маргинальный,
внутри очага поражения
Процедура Харрингтона
Заполнение дефекта цементом или
аллотрансплантат и THR
Дефект Харрингтона
Мегапротез
Седло протез
Массивный аллотрансплантат с

THR: полная замена бедра.
7. Рекомендации по хирургическому лечению в классах 2 и 3

В соответствии с метастатическими поражениями в длинных костях [7] введена адаптированная система баллов для оценки периацетабулярных метастазов у ​​пациентов, относящихся ко 2 или 3 классам (Таблица 3 ). Помимо размера дефекта, учитывались ожидаемая выживаемость (таблица 4) и реакция опухоли на адъювантное лечение (таблица 5). Цель системы баллов - выбрать наиболее подходящую операцию, чтобы избежать чрезмерного или недостаточного лечения метастатических поражений.Хирургическое лечение должно быть более агрессивным в случае ожидаемого длительного выживания пациента и больших поражений, которые не улучшаются при адъювантной терапии.


Выживаемость Место дефекта Размер дефекта Ответ на адъювантную терапию

<1 год = 1 Periacetabular = 1 Малая над вертлужная впадина или медиальная стенка = 2 Да = 0
1-2 года = 2 Медиальная и боковая стенка = 4 Нет = 3
> 2 лет = 3 Протрузия вертлужной впадины = 6

До 5 баллов: кюретаж или традиционное полное протезирование тазобедренного сустава
От 5 до 10 баллов: комплексное протезирование бедра (армирующее кольцо, процедура Харрингтона)
От 10 до 13 баллов: мегапротез, седельный протез и массивный аллотрансплантат

Меланома

Выживаемость Источник метастазов

<1 год (1 балл) Неизвестно
Легкое
Поджелудочная железа
Щитовидная железа (недифференцированная)
Желудок

1-2 года (2 балла) Толстая кишка
Грудь ( не реагирует на адъюванты)
Печень
Матка (отвечает на адъюванты)

Более 2 лет (3 балла) Щитовидная железа (дифференцированная)
Миелома
Лимфома
Грудь (отвечает на адъюванты )
Прямая кишка
Простата
Почка

Гастроопухоль

Реагирует на адъювантную терапию
(0 баллов)
Щитовидная железа
Миелома
Лимфома
Простата

Не реагирует на адъювантную терапию
(3 балла)
Почки
Легкое
Матка
Поджелудочная железа

8.Пациенты Класс 4

К этому классу относятся пациенты с множественными остеобластическими поражениями на любом участке и остеолитическими или смешанными поражениями в костях, не несущих нагрузку (зоны Эннекинга 1 и 3), которые не соответствуют критериям для Класса 1. Пациенты класса 4 должны лечиться консервативно с помощью химиотерапии, гормональной терапии и / или облучения в соответствии с диагнозом. Таким же образом можно лечить периацетабулярные поражения (зона Эннекинга 2), если они являются остеобластическими или остеолитическими с небольшими размерами и ожидается положительная реакция на облучение (грудь, щитовидная железа, простата, миелома и лимфома).Во время лучевой терапии категорически запрещается переносить вес, чтобы снизить риск ятрогенного перелома [24]. Ответ на лечение и контроль боли следует тщательно оценить при последующем наблюдении. В случае патологического перелома, сохранения боли в течение двух месяцев после завершения лечения [25] или радиологических признаков локального прогрессирования пациентов следует направить к хирургу-ортопеду для хирургического лечения, поскольку в настоящее время они относятся к Классу 2 или Классу 3.

9.Минимально инвазивное лечение

Пациентам, отнесенным к классу 4, хирургическая резекция метастатического поражения не приносит пользы. Их лечат консервативно, пытаясь улучшить качество жизни. Лучевая терапия достаточно эффективна для облегчения болезненных метастазов в кости: 50–80% пациентов испытывают уменьшение боли, а 20–50% пролеченных пациентов даже полностью избавляются от боли [26, 27]. Таким образом, внешнее облучение является стандартным лечением пациентов с локализованной болью в костях и приводит к паллиативному эффекту для большинства этих пациентов.Однако некоторые пациенты не получают облегчения боли. Кроме того, пациенты, у которых наблюдается повторяющаяся боль в ранее облученном участке, могут не иметь права на дальнейшую лучевую терапию из-за ограничений нормальной переносимости тканей. Чрескожные методы деструкции опухолей под визуальным контролем быстро получили развитие при доброкачественных поражениях скелета, а в последнее время - для облегчения болезненных метастазов в кости. Из-за недостатков доступных в настоящее время методов лечения болезненных метастатических заболеваний существует необходимость в альтернативных стратегиях лечения.Все эти новые методы основаны на использовании чрескожных методов под визуальным контролем для доставки абляционных материалов или устройств для ткани внутрь метастатического поражения. В литературе описаны процедуры местного применения этанола, лазерно-индуцированной интерстициальной термотерапии, криоабляции и радиочастотной абляции. Кроме того, новой и многообещающей технологией является электрохимиотерапия, но ее эффективность при метастазах в кости и ее клиническое применение все еще исследуются [28, 29].Эти чрескожные методы лечения следует рассмотреть, если у пациента наблюдается боль, которую невозможно контролировать с помощью наркотических анальгетиков, или если пациент не реагирует на ранее применявшиеся методы лечения и не подходит для хирургической резекции. Аппаратные методы абляции также можно комбинировать с использованием метилметакрилата для дальнейшей стабилизации.

9.1. Этанол и термотерапия

Самым простым и, предположительно, наиболее экономичным методом лечения является инъекция этанола (95%) под контролем компьютерной томографии [30].Редко существующие результаты, о которых сообщается в литературе, указывают на полное облегчение боли у 16% и отсутствие эффекта у 28% пациентов [30]. Для лазерной термотерапии зарегистрировано только 3 случая с максимальным облегчением боли на 45% [31].

9.2. Криоабляция

Криоабляция имеет долгую историю успешного лечения новообразований в некоторых органах, особенно в простате. Быстрое замораживание рядом с зондом приводит к образованию внутриклеточного льда, а на большем расстоянии от зонда охлаждение вызывает осмотические различия.Оба эти клеточных изменения вызывают гибель клеток. Имеющиеся предварительные данные позволяют предположить, что криоабляция эффективна при лечении болезненных вторичных новообразований костей [32, 33].

9.3. Радиочастотная абляция

Радиочастотная абляция использует высокочастотный переменный ток, который передается от игольчатого электрода в окружающие ткани, что приводит к нагреванию от трения и некрозу. Дюпюи [34] впервые сообщил, что радиочастотная абляция метастазов в кости может облегчить боль.Первые результаты были интересными, и для получения надежных данных было проведено многоцентровое исследование [35]: 95% включенных пациентов испытали клинически значимое уменьшение боли в течение наблюдаемого периода времени.

9.4. Новый многообещающий метод: электрохимиотерапия

Электрохимиотерапия (ЭСТ) - это комбинированное воздействие электрических полей и химиотерапевтических препаратов для лечения опухоли [29]. С помощью электрических импульсов блеомицин может проникать в опухолевые клетки и накапливаться внутриклеточно. Создается местный эффект без какой-либо неспецифической токсичности для нормальных тканей.Клиническое применение ЭСТ в основном сосредоточено на кожных и подкожных метастатических опухолевых узлах. Лабораторные данные на крысах свидетельствуют о хороших клинических и гистологических результатах электрохимиотерапии при метастазах в кости [28]. Никаких серьезных побочных эффектов не наблюдалось, и кажется, что в отличие от других методов абляции механическая прочность кости сохраняется. Для оценки этой многообещающей процедуры необходимо провести дальнейшие клинические исследования.

9,5. Ацетабулопластика

Cotten et al.[36] адаптировали технику вертебропластики и применили те же принципы для лечения вторичных остеолитических поражений вокруг вертлужной впадины. Ацетабулопластика заключается в чрескожной инъекции акрилового цемента низкой вязкости в остеолитическую полость (рис. 7).


Основная цель - незамедлительное улучшение механических свойств пораженной кости, особенно повышения устойчивости к сжимающим напряжениям, что снижает риск перелома [37]. Кроме того, экзотермическая реакция во время полимеризации цементов вызывает местную цитотоксическую реакцию против опухоли.Полное обезболивание достигается у 59% пациентов [38]. Комбинация абляционной терапии и цементопластики, похоже, усиливает общий эффект. Сообщалось о 100% успешности обезболивания при радиочастотной абляции вместе с цементопластикой на уровне позвоночника [39].

Обычно очень низкая частота осложнений наблюдается при чрескожных процедурах. Из-за минимального разреза кожи риск инфицирования очень низок. Описаны редкие случаи протрузии цемента в тазобедренном суставе без значительной функциональной потери [40, 42].Методы абляции, такие как радиочастота или криотерапия, противопоказаны, если опухоль находится ближе чем на 1 см к важным структурам, например, спинному мозгу, основным нервам, сосудам или кишечнику. Краткий обзор полученных результатов минимально инвазивных методик показан в таблице 6.


Методика Автор Год Пациенты Последующее наблюдение Осложнения Эффект

Терапия этанолом Gangi et al.[30] 1994 25 2 недели нет Полное обезболивание на 16%
Частичное обезболивание на 75%

Лазерная термотерапия Groenemeyer и другие. [31] 2002 3 3 месяца нет Снижение боли на 45%

Криоабляция Callstrom et al.[33] 2006 14 6 месяцев нет Обезболивание на 100%

Радиочастотная абляция Goetz et al. [35] 2004 43 16 недель 1 ожог кожи Обезболивание 95%
1 переходный кишечник и мочевой пузырь
недержание мочи (метастаз крестца)
1 перелом вертлужной впадины

Ацетабулопластика Cotten et al.[36] 1995 18 7 месяцев Рецидивирующая боль Обезболивание у 81%
лихорадка / воспалительные процессы
Marcy et al. [40] 2000 18 4,6 месяца 1 перелом вертлужной впадины Обезболивание у 81%
Hierholzer et al. [41] 2003 5 - Нет Обезболивание на 100%
Kelekis et al.[42] 2005 14 - 1 внутрисуставная утечка Обезболивание в 92%
1 утечка около полового нерва
Maccauro et al. [38] 2008 25 6 месяцев 2 венозные инъекции цемента Полное обезболивание 59%
Частичное обезболивание 49%

10.Заключение

Метастазы в тазовую кость вызывают растущую озабоченность в области ортопедической хирургии. Каждый пациент нуждается в тщательной оценке и постановке. Широкая резекция приводит к увеличению выживаемости только при солитарных метастазах с благоприятным прогнозом. Остеолитические поражения в периацетабулярных областях могут привести к патологическим переломам и серьезным функциональным нарушениям. Доступны различные методы реконструкции вертлужной впадины; выбор зависит от прогноза пациента, размера костного дефекта и реакции опухоли на адъювантное лечение.Остеосклеротические поражения вертлужной впадины и крыла подвздошной кости и передней части таза обычно лечат консервативно с помощью внешнего облучения для уменьшения боли и в качестве местного контроля. Если все консервативные методы лечения исчерпаны и пациент не может быть подвергнут хирургическому вмешательству, можно рассмотреть чрескожную абляционную терапию с применением радиочастоты или криоаблацию. Цементопластика - еще одно минимально инвазивное решение для уменьшения боли и, кроме того, для укрепления остаточной кости.

Каждому пациенту необходимо индивидуальное лечение метастазов, чтобы обеспечить максимально возможное качество жизни, несмотря на запущенную стадию заболевания.Обязательно хорошо организованное сотрудничество между различными специалистами, такими как онкологи, лучевой терапевт и хирург-ортопед. Использование представленных классификаций и алгоритмов упрощает командную работу и помогает избежать недостаточного или чрезмерного лечения метастазов в кости таза.

Конфликт интересов

Даниэль А. Мюллер и Родольфо Капанна заявляют об отсутствии конфликта интересов в отношении публикации данной статьи.

Благодарность

Дэниел А.Мюллер получил стипендию от Швейцарского общества ортопедии и травматологии (Swiss Orthopaedics).

.

Современные концепции ортопедической помощи пациентам с политравмой

Ведение пациента с политравматическим ортопедом остается сложной задачей. В последние годы было предпринято много усилий по разработке методов спасения и разработке руководств по ведению таких пациентов. В настоящее время существуют разногласия между двумя ортопедическими подходами: ранним тотальным лечением и ортопедией с контролем повреждений. Дан обзор современной литературы по ортопедическому лечению пациентов с политравмой.Затем детально анализируются переломы диафиза бедренной кости, представляющие собой чрезвычайно частые поражения, и травмы тазового кольца, связанные с высокой смертностью.

1. Введение

Термин «политравма» в основном используется для описания пациентов с тупыми травмами, травмы которых затрагивают несколько областей тела или полости, нарушают физиологию пациента и потенциально вызывают дисфункцию неповрежденных органов [1]. Политравма - одна из основных причин смерти в мире. Поскольку молодые люди часто бывают вовлечены в этот процесс, травма является основной причиной смерти в возрасте до 40 лет [2].Переломы часто являются компонентами паттернов политравм. Эти поражения следует рассматривать как раны костей и мягких тканей, вызывающие стресс, боль и кровотечение. Они могут быть заражены и вызывать компартмент-синдромы с ишемическим реперфузионным повреждением [3]. Пациенты подвержены более высокому риску заболеваемости и смертности, чем сумма ожидаемой заболеваемости и смертности от каждой отдельной травмы.

Хотя пациенты с политравмой представляют собой серьезную терапевтическую проблему, улучшенные результаты могут быть достигнуты в специализированных учреждениях с эффективной сортировкой и целенаправленной помощью специалиста по травмам.В лечении пациентов с политравмой отмечен значительный прогресс в результате лучшего понимания физиопатологических механизмов травмы, развития сети догоспитального лечения травм, создания многопрофильных интегрированных групп и улучшения реанимационных мероприятий интенсивной терапии.

Идеальный подход к ортопедическим травмам - выполнить окончательную фиксацию всех переломов за один поход в операционную. Этот подход, получивший название Early Total Care (ETC), широко использовался в 80-х годах; Это не только позволяет наиболее эффективно использовать операционную и хирургов-ортопедов, но также позволяет быстро мобилизовать пациентов для прохождения тестов и лечения [4].Однако есть несколько сценариев, в которых немедленная окончательная фиксация всех переломов невозможна из-за нестабильности пациента, что предотвращает длительную операцию с связанной с ней кровопотерей. Эти пациенты имеют первичное показание для ортопедии с контролем повреждений (DCO), процедуры, разработанной с 90-х годов [5]. Независимо от предпочтительного подхода, тщательная оценка предоперационного состояния пациента представляет собой ключевой фактор для выбора типа начального лечения.

Целью данной статьи является обзор новейшей литературы по пациентам с ортопедической политравмой, чтобы предоставить практическую блок-схему.

2. Ранняя полная помощь (ETC)

Ранняя стабилизация серьезных травм скелета была основой лечения травм в 80-х и начале 90-х годов. ETC включает окончательную хирургическую стабилизацию всех переломов длинных костей на ранней стадии лечения (24–48 ч) [4]. Концепция ETC позволяет привлечь внимание международного медицинского сообщества к необходимости стабилизации повреждений длинных костей; это стало первым шагом в развитии современного лечения множественных травм.Раньше эти пациенты считались «слишком больными» для хирургического вмешательства, и манипуляции с культи перелома не поощрялись из-за страха перед так называемым «синдромом жировой эмболии» [6]. В начале 70-х годов было продемонстрировано, что оперативная стабилизация переломов бедра снижает легочные осложнения, способствует ранней мобилизации пациентов и выписке по сравнению с традиционным неоперационным лечением переломов [7].

Развитие ETC стало возможным благодаря прогрессивному совершенствованию методов остеосинтеза и реанимации травм, включая лучший кардиореспираторный мониторинг и возможность выполнять длительную искусственную вентиляцию легких.В конце 80-х Bone et al. еще больше укрепили это движение своим проспективным исследованием, показывающим основную роль ранней хирургии. Пациенты с множественными травмами, получавшие ETC, имели меньше легочных осложнений, меньшую продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии (ICU) и госпитализации (LOS) по сравнению с пациентами с отсроченной операцией [8].

Несмотря на то, что в нескольких исследованиях подчеркивалась эта концепция и ее преимущества, в 90-е годы начали появляться противоположные взгляды. ETC не считался подходящим для всех пациентов с политравмой, так как у нестабильных пациентов он был связан с неожиданно высокой частотой легочных осложнений [9].

3. Ортопедия для контроля повреждений (DCO)

Термин «контроль повреждений» был первоначально введен ВМС США для обозначения удержания на плаву сильно поврежденного судна с помощью процедур по ограничению затопления, стабилизации судна, изоляции пожаров и взрывов и предотвращению их распространение. В абдоминальной хирургии «контроль повреждений» относится к маневрам, призванным обеспечить выживание пациента. Это поэтапная стратегия лечения тяжелого кровотечения, вызванного тупым или проникающим механизмом [10].Тот же принцип, получивший название «ортопедия с контролем повреждений» (DCO), был применен к лечению пациентов с множественными травмами с переломами длинных костей и таза. Он состоит из четырех фаз. В острой фазе проводятся спасательные процедуры. Приоритетами второй фазы являются контроль кровоизлияния, временная стабилизация крупных переломов скелета и лечение травм мягких тканей при минимизации степени хирургического повреждения пациента. Третий этап состоит из периода наблюдения в отделении интенсивной терапии, а четвертый этап посвящен окончательной фиксации перелома [11].

Переход от ETC к DCO произошел после значительного прогресса в понимании патофизиологических и иммунологических механизмов, регулирующих реакцию хозяина на повреждение [12]. Травматические повреждения приводят к синдрому системной воспалительной реакции (SIRS), за которым следует период выздоровления, опосредованный контррегулирующей противовоспалительной реакцией (CARS). Сильное воспаление может привести к острой органной недостаточности и ранней смерти после травмы. Легкая воспалительная реакция, сопровождаемая чрезмерным CARS, может вызвать длительное пагубное состояние иммуносупрессии.Это первоначальное травматическое повреждение называется «первым ударом» и предрасполагает пациента к потенциальному риску ухудшения состояния после операции [13]. В этом случае операция может стать «вторым ударом». Влияние операции на биологический резерв пациента зависит от ее типа и сроков. Жировая эмболия и гипоксические явления, которые могут возникнуть в результате раннего хирургического вмешательства, могут усилить повреждение легких, уже поврежденных ушибами легких или переломами ребер [14].

Что касается экстренного ортопедического лечения, тип начальной стабилизации и время окончательного остеосинтеза модулируют эти нежелательные явления.Внешняя фиксация стала рабочей лошадкой DCO из-за ее быстроты, а также снижения кровопотери и инвазивности. Однако менее инвазивные процедуры, такие как шинирование и скелетное вытяжение, могут по-прежнему играть важную роль в начальной стабилизации пациента с множественными травмами. При большинстве травм верхних конечностей достаточно простой стабилизации с помощью шины или ремня. При закрытых переломах ниже колена шинирование обычно является лучшим вариантом [15]. При переломах бедренной кости шинирование без тракции неэффективно, потому что сустав над переломом (бедро) не может быть иммобилизован.При этих переломах скелетное вытяжение приравнивается к внешней фиксации с точки зрения развития острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС), синдрома полиорганной дисфункции (СПОН), пневмонии, тромбоэмболии глубоких вен (ТГВ), тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), а также а также пребывание в ОИТ и уровень смертности [16].

Что касается сроков окончательного остеосинтеза, определенное периодом «окно возможностей» было установлено между 5-м и 10-м днями. Сообщается, что дни посттравмы со 2 по 4 не подходят для проведения окончательного остеосинтеза [17].В настоящее время продолжаются устойчивые иммунологические изменения [18], а сдвиги жидкости, увеличивающие общий отек тканей, еще не нормализовались [19]. В большом исследовании более 4000 случаев было проанализировано влияние сроков операции на развитие СПН. Окончательный остеосинтез у пациентов, у которых позже развился СПОН, выполнялся между 2 и 4 днями, тогда как пациенты без СПОН были прооперированы между 6 и 8 днями [20]. Таким образом, перед окончательным остеосинтезом необходимо подождать несколько дней.Однако период ожидания предпочтительно должен быть короче 15 дней, поскольку было показано, что уровень контаминации в местах расположения штифтов внешнего фиксатора существенно возрастает после 2 недель [21].

В заключение, DCO стремится избежать серьезной воспалительной реакции и ограничивается более скромными целями: достаточная стабилизация переломов для предотвращения дальнейшего повреждения тканей и потенциального компартмент-синдрома, позволяя при этом мобилизовать пациента для проведения анализов и улучшать лечение легких. .

4. Факторы, оценивающие клинический статус при политравме

Пациенты с тяжелыми травмами должны оцениваться на основе критериев расширенной поддержки жизни при травмах (ATLS) [22]. Согласно этим критериям проводится первичное обследование дыхательных путей, дыхания, кровообращения, неврологического статуса и внутренней температуры. На этом этапе необходимо выявить и лечить следующие состояния: обструкция дыхательных путей, недостаточная вентиляция при напряженном пневмотораксе, открытый пневмоторакс, массивный гемоторакс, подвижный грудной лоскут, геморрагический шок или тампонада сердца.

Следующий шаг основан на выявлении факторов, которые препятствуют немедленному хирургическому вмешательству и приводят к выбору для DCO. Выбор лечения зависит от возраста пациента и сопутствующих заболеваний. Смертность выше у пожилых пациентов [23]. Пациенты с диабетом подвержены недостаточности периферических сосудов и повышенному риску ишемии конечностей после перелома с высокой энергией. Ожирение в значительной степени связано с повышенной смертностью [24]. Следовательно, похожие анатомические травмы могут привести к различным результатам в зависимости от ранее существовавших состояний пациента.Полезные прогностические факторы для оценки клинического статуса пациента и назначения лечения остаются спорными. Первые критерии, удостоверяющие пригодность пациентов с тупой травмой для ортопедической хирургии, были опубликованы в 1978 году. Авторы рекомендовали использовать систолическое артериальное давление, частоту сердечных сокращений, центральное венозное давление и гематокрит для базовой оценки. Кроме того, было обнаружено, что сердечный индекс, давление в легочной артерии, статус коагуляции и кислотно-щелочной баланс имеют важное значение в ранний период после травмы [25].Улучшение знаний о патофизиологических механизмах травмы позволило идентифицировать четыре важных клинических фактора. Три из них соответствуют так называемой летальной триаде: гипотермия, коагулопатия и ацидоз [26]. Гипотермия начинается при травматическом повреждении и затем усугубляется гипоперфузией, длительным воздействием и бездействием. Исследования показали, что до 21% пациентов с травмами переохлаждены на момент обращения; эта цифра увеличивается до 46%, когда пациенты покидают операционную [27].Коагулопатия вызывается множеством факторов, включая разбавление из-за агрессивной реанимации жидкости, гипотермию, ацидоз и уровни кальция, которые, как было показано, влияют как на внутренний, так и на внешний каскады свертывания крови. Ацидоз часто бывает результатом кровотечения и шока [11]. Травмы мягких тканей являются четвертым параметром и могут повлиять на конечности, легкие, живот и таз.

Исходя из этих параметров, Pape описал четыре класса пациентов в зависимости от их клинического статуса: стабильные, пограничные, нестабильные и крайние [26].Пациент классифицируется в один из этих четырех классов, если он соответствует критериям по крайней мере по трем из четырех патофизиологических параметров, как указано в таблице 1.


Параметр Стабильный (степень I) Граница (степень II) Нестабильный (степень III) В крайнем случае (степень IV)

Шок BP (мм рт. Ст.) 100 80 –100 60–90 <50–60
Единицы крови (2 ч) 0–2 2–8 5–15 > 15
Уровни лактата Нормальный диапазон Приблизительно 2.5 > 2,5 Тяжелый ацидоз
Базовый дефицит (ммоль / л) Нормальный диапазон Нет данных Нет данных > 6–18
Классификация ATLS I II -III III-IV IV
UO (мл / ч) > 150 50–150 <100 <50

Коагуляция Тромбоциты количество ( μ г / мл) > 110000

–110000

<70000–

<70000
Фактор II и V (%) 90–100 70–80 50–70 <50
Фибриноген (г / дл) > 1 Приблизительно 1 <1 DIC
D-димер Нормальный диапазон Аномальный Аномальный 9 0049 DIC

Температура > 35 ° C 33–35 ° C 30–32 ° C 30 ° C или менее

Повреждения мягких тканей Функция легких, PaO2 / FiO2 > 350 300 200–300 <200
Оценка травм грудной клетки, AIS AIS I или II AIS 2 AIS 2 AIS 3
TSS O I-II II-III IV
Травма живота (мур) II III III III
Травма таза (классификация AO) A B или C C C (раздавливание, переворачивание с травмой живота)
Конечности AIS I или II AIS II-III AIS III-IV Сдавливание, переворачивание, конечности

Сокращения: АД: артериальное давление, ATLS: жизнеобеспечение при тяжелых травмах, UO: диурез, TTS: оценка торакальной травмы, AIS: сокращенная шкала травм, DIC: диссеминированное внутрисосудистое свертывание.

В настоящее время DCO является предпочтительным методом у «нестабильных» и «находящихся в экстремальной ситуации» пациентов. У этих пациентов немедленное хирургическое вмешательство могло бы стать причиной «второго удара», который может привести к ОРДС, СПОН или даже смерти. Соответственно, DCO следует применять у пациентов с температурой тела ниже 33 ° C, артериальным давлением ниже 90 мм рт.ст., повышенным уровнем лактата, количеством тромбоцитов ниже 90 000 и серьезными повреждениями мягких тканей [28]. Последние представлены в Таблице 1.

К счастью, большинство пациентов попадают в категории «стабильные» или «пограничные».ETC является золотым стандартом для «стабильных» пациентов, состояния, при котором субъекты не имеют опасных для жизни травм, отвечают на начальную терапию и гемодинамически стабильны без инотропной поддержки. У этих пациентов также нет доказательств коагулопатии, продолжающейся скрытой гипоперфузии, аномалий кислотно-основного статуса или гипотермии [28]. «Пограничные» пациенты представляют собой наиболее спорную категорию, в которой выбор между ETC и DCO остается неопределенным. Pape ввел термин «пограничный» для описания пациента, состояние которого до операции было стабильным, но состояние которого неожиданно ухудшается и в послеоперационном периоде развивается органная дисфункция [26].У этих пациентов наличие одного из критериев, перечисленных в таблице 2, является неблагоприятным прогностическим фактором, который рекомендует подход DCO. Эти критерии включают шкалу тяжести травмы (ISS) и конкретные клинические и радиологические данные. ISS - это анатомическая система баллов, которая дает общий балл для пациентов с множественными поражениями и коррелирует со смертностью, заболеваемостью и временем госпитализации после травмы. Кроме того, гипотеза о длительности хирургического вмешательства свидетельствует в пользу DCO.Увеличенное время искусственной вентиляции легких, увеличение СПОН и уровень смертности были зарегистрированы после операций, превышающих 6 часов, по сравнению с более короткими операционными процедурами [29].


Критерии оценки «пограничного пациента»

Политравма ISS 20 и дополнительная травма грудной клетки (AIS 2)
Политравма с травмой живота / таза (Мур 3) и гемодинамическим шоком (исходное артериальное давление 90 мм рт.
Начальное среднее давление в легочной артерии 24 мм рт. Ст.
Повышение давления в легочной артерии во время интрамедуллярной фиксации 6 мм рт. Ст.

Сокращения: ISS: оценка тяжести травмы, AIS: сокращенная шкала травм.

Наконец, успехи в молекулярной биологии могут внести значительный вклад в разработку будущих терапевтических алгоритмов. Недавно была подчеркнута важность медиаторов воспалительного ответа, таких как IL-6, IL-8, IL-10, молекулы HLA-DR класса II и многие другие маркеры [30]. Было показано, что хирургическое вмешательство вызывает множество субклинических воспалительных изменений, которые могут привести к кумулятивному эффекту в зависимости от предшествующей сопутствующей патологии и времени, прошедшего от травмы до операции.У пациентов с политравмой распознавание высоких уровней воспалительных маркеров может способствовать применению DCO, чтобы предотвратить эффекты воспалительной реакции «второго удара». IL-6 считается наиболее специфическим прогностическим индикатором: ранние высокие уровни IL-6 были связаны с развитием органной недостаточности [31]. Фактически, измерение уровня IL-6 уже внедрено в качестве стандартного лабораторного теста в нескольких травматологических центрах.

5. Переломы диафиза бедренной кости

Фиксация переломов диафиза бедренной кости (FSF) у пациентов с политравмой остается спорным вопросом, несмотря на большое количество статей, опубликованных в последние десятилетия.В 70-х и 80-х годах несколько исследований продемонстрировали, что ETC FSF снижает легочные осложнения, смертность и LOS [8]. Впоследствии эта концепция была отвергнута сторонниками DCO, предполагая, что внешняя фиксация дает преимущество ранней стабильности скелета при минимизации кровопотери и времени анестезии хирургического «второго удара» [32, 33]. Также было обнаружено, что отсроченное лечение приносит наибольшую пользу пациентам с серьезными травмами живота и грудной клетки [34, 35]. У пациентов с черепно-мозговой травмой ETC приводит к чрезмерному введению жидкости с последующим повышением частоты гипоксемии и гипотензии, что способствует плохому неврологическому исходу [36].

Однако в недавней литературе появились противоположные точки зрения, ставящие под сомнение преимущества DCO. В 2007 году Weninger et al. [37] пришли к выводу, что раннее невостребованное интрамедуллярное крепление (IMN) переломов бедренной кости является безопасной процедурой у пациентов с множественными травмами с тяжелой травмой грудной клетки и, по-видимому, оправдано для достижения раннего окончательного лечения. Аналогичным образом, Brundage et al. [38] показали, что травмы грудной клетки и головы не являются противопоказаниями к ранней фиксации рассверленным ИМН. В этой серии из 674 пациентов с множественными травмами была очевидна взаимосвязь между сроками фиксации бедренной кости и частотой послеоперационной пневмонии.Фиксация бедра в течение 24 часов (), от 24 до 48 часов (), от 48 до 120 часов () и более 120 часов после травмы () была связана с пневмонией в 15%, 24%, 35% () и 13%. дел соответственно. Это продемонстрировало взаимосвязь между фиксацией переломов бедренной кости на 2-5 дни и развитием легочных осложнений.

Противоречивые результаты, представленные в литературе, зависят, по крайней мере частично, от различного лечения пациентов с множественными травмами, проводимого в американских и европейских травматологических центрах.Анализируя американскую литературу, O’Toole et al. [39] наблюдали, что DCO применяется только у 12% пациентов с множественными травмами и. Частота проведения DCO в американских центрах [38, 39] намного ниже (), чем в европейских центрах (от 36% до 47%) [32, 40]. Некоторые европейские центры настойчиво пытаются стабилизировать переломы бедренной кости у пациентов с множественными травмами в течение первых часов после поступления [32]. В серии исследований Pape [32] только 2% пациентов перенесли операцию более чем через 8 часов после поступления в травматологический центр.Это контрастирует с американскими данными: 48% пациентов с переломами бедренной кости подверглись хирургическому вмешательству более чем через 8 часов после поступления (в среднем через 14 часов) [39]. Различия в первоначальном ведении пациентов с политравмой и переломом бедренной кости могут объяснить разные результаты, полученные в центрах. Европейская группа по изучению политравмы по лечению переломов бедренной кости провела рандомизированное многоцентровое исследование, сравнивая ETC и DCO. Среди «пограничных» пациентов частота ОРДС составила 16.7% в группе ETC и 11,1% в группе DCO () [41]. В североамериканских исследованиях обычно сообщается о более низкой заболеваемости ОРДС. В недавних ретроспективных исследованиях в Северной Америке частота ОРДС составила 1,5% в группе ETC и 0,0% в группе DCO () [39]. Исходя из этих данных, мы можем сделать вывод о важности адекватной реанимации перед операцией.

Наконец, двусторонние переломы бедренной кости представляют собой отдельную сущность с различным прогнозом и вариантами лечения. Это уникальный сценарий, связанный с более высокими показателями смертности и ОРДС [42].Кроме того, у этих пациентов увеличивается количество сочетанных травм (до 80%), что ухудшает прогноз [43]. Хотя данных об этой группе пациентов в литературе мало, DCO кажется идеальной стратегией.

6. Травмы тазового кольца

Ведение пациента с политравмой и переломом таза является серьезной диагностической и терапевтической проблемой как в непосредственной близости от травмы, так и в фазе окончательной фиксации. Переломы таза и вертлужной впадины являются редкими травмами и составляют примерно от 3% до 8% всех переломов.Однако эти переломы, часто являющиеся результатом высокоэнергетической травмы, подвержены высокому риску сопутствующих травм, которые сильно влияют на исход и выживаемость [44]. Это делает DCO наиболее подходящим вариантом лечения перелома таза.

Плохой прогноз переломов костей таза связан с высокой частотой геморрагического шока из-за анатомической близости артерий и вен. Перелом и повреждение сосудов могут стать причиной образования гематом в тазу и забрюшинном пространстве.Это пространство может вместить до 4 литров крови, прежде чем давление внутри гематомы приведет к дальнейшему кровотечению [45]. В большинстве случаев (90%) кровотечение происходит из-за разрыва вен или губчатого вещества кости, тогда как кровотечение происходит из-за повреждения артерии только в 10% случаев. Сообщается, что смертность пациентов с политравмой с переломом таза и нестабильной гемодинамикой достигает 50% в одной серии [46]. Ранняя смертность обычно является вторичной по отношению к неконтролируемому кровотечению, тогда как поздняя смертность связана с травмами, вызванными сепсисом.С развитием реанимации смертность, напрямую связанная с травмой таза, скорее всего, приблизится к 7% [44].

Первая классификация отличает стабильные переломы (когда тазовое кольцо не повреждено или вывих минимален и при физикальном обследовании не выявлено аномальной подвижности) от нестабильных переломов (нарушение целостности тазового кольца с аномальной подвижностью при физикальном обследовании). Переломы также подразделяются на открытые и закрытые в зависимости от того, непрерывно ли перелом происходит с кожей, прямой кишкой или влагалищем.Открытые переломы, нестабильные переломы со смещением более 5 мм и переломы с вертикальной нестабильностью, связанные со структурными поражениями заднего тазового кольца, имеют более высокий риск кровотечения. Классификация Янга-Берджесса является наиболее широко используемой в том, что касается механизма травмы, прогноза реанимации, тяжести кровотечения и связанных травм. Переднезадние компрессионные травмы (APC, при которых направленная вперед сила вызывает деформации наружной ротации тазового кольца) связаны с самой высокой смертностью и потребностями в переливании крови: в среднем 20% и 14.8 единиц соответственно. При боковых компрессионных повреждениях (ЛК, при которых внутренняя ротационная сила направлена ​​на полутаз) эти показатели составляют 7% и 3,6 единицы соответственно [47].

Принятие решения у пациента с политравмой с повреждением тазового кольца можно разделить на две фазы: выявление и лечение опасных для жизни ситуаций («алгоритм неотложной помощи»), за которым следует диагностика, классификация костно-связочного повреждения и оперативное планирование. если необходимо. После первичной реанимации в соответствии с протоколами ATLS следует немедленно оценить гемодинамическую стабильность [48].Фактически, объем реанимации, необходимый для гемодинамически нестабильного пациента, непродуктивен в долгосрочной перспективе без адекватного контроля места кровотечения. В настоящее время для быстрого определения источника кровотечения решающее значение имеет методика EFAST (расширенная сфокусированная ультразвуковая диагностика травмы). Этот ультразвуковой метод позволяет быстро обследовать легкие, сердце и органы брюшной полости в поисках источника кровотечения.

При отсутствии отчетливого экстратазового кровотечения (которое могло бы объяснить гемодинамическую нестабильность) хирург-ортопед должен предположить, что причиной шока является забрюшинная гематома, связанная с переломом таза.На этом этапе следует направить все усилия на стабилизацию перелома, чтобы уменьшить объем открытого тазового кольца и остановить венозное кровотечение. Метод, зарекомендовавший себя на протяжении многих лет, - это обертывание таза. Этот метод заключается в связывании таза с помощью коммерческого приспособления, такого как TPOD, или простыни, что позволяет уменьшить объем таза. Это приложение быстро выполняется, не имеет побочных эффектов и обычно может эффективно остановить венозное кровотечение [49]; таким пациентам можно безопасно пройти компьютерную томографию всего тела.Тазовые фиксаторы в значительной степени заменили внешнюю фиксацию и тазовый C-зажим в качестве лучшего начального средства контроля кровотечения, связанного с нестабильными переломами таза [50]. Несмотря на то, что тазовая внешняя фиксация может применяться быстро, уменьшает объем таза и обеспечивает временную стабилизацию перелома, эта фиксация находится перед пациентом, а нестабильность тазового кольца преимущественно задняя. Сжимая переднюю часть, внешняя фиксация может расширить задний таз и усугубить проблему [51].Тазовый C-образный зажим также позволяет быстро уменьшить и стабилизировать заднее тазовое кольцо за счет размещения двух гвоздей в копчике и крестцово-подвздошном суставе. Это устройство не препятствует доступу операторов к брюшной полости, но может быть связано с неврологическими осложнениями, особенно при наличии переломов крестца [48].

Если пациент остается гемодинамически нестабильным, несмотря на попытку внешней стабилизации таза, геморрагический шок, вероятно, имеет артериальное происхождение.Этим пациентам больше всего помогает ангиографическая эмболизация - процедура, требующая немедленного доступа квалифицированного персонала и высокоспециализированных центров травматологии. В метаанализе, включающем 26 исследований, Karadimas et al. [52] обнаружили, что общий уровень эмболизации при переломах костей таза составляет 8,4%. Хотя эффективность артериографической эмболизации варьировала от 59% до 100%, смертность от тазовых кровотечений достигала 25%. Альтернативно тампонирование таза - это эффективная стратегия DCO при переломах костей таза и гемоперитонеума; этот подход особенно поддерживают некоторые европейские травматологические центры.Временная тампонировка таза с помощью лапаротомии может значительно помочь в контроле тазового кровотечения и предоставить решающее время для более избирательного лечения кровотечения. Однако частота осложнений была значительной, включая инфекцию (35%), СПОН (9%) и общую смертность 23% [53].

Последующая окончательная фиксация может выполняться разными методами в зависимости от характера перелома. Например, травмы переднего кольца лучше всего лечить путем открытой репозиции и внутренней фиксации пластиной на лобковом сочленении.Разрывы крестцово-подвздошной связки можно лечить с помощью закрытой репозиции и чрескожной фиксации винтом, направляя винт от задней части к передней через крестцово-подвздошный сустав, чтобы достичь средней линии крестца, не выходя вперед [54]. В любом случае хирург-ортопед должен работать только с конечной целью - предотвратить деформации и уменьшить количество осложнений.

ETC редко применяется для лечения переломов тазового кольца. Однако в литературе есть данные, показывающие преимущества такого подхода [55].Как упоминалось ранее, основные преимущества связаны с более ранней мобилизацией, легочной реабилитацией, контролем боли и терапией.

Наконец, на Рисунке 1 предлагается возможный алгоритм, который резюмирует предыдущие концепции лечения переломов таза.


7. Заключение

Разнообразие клинических проявлений у пациентов с множественными травмами затрудняет формулирование алгоритмов лечения, подходящих для каждого случая. Лечение каждого отдельного пациента должно быть адаптировано с учетом многих переменных, таких как общее состояние здоровья, характер переломов и связанные с ними травмы.Разделение пациентов на ряд клинических категорий от «стабильных» до «в экстремальных» оказалось полезным для руководства лечением, как показано на рисунке 2. Лечение «пограничного» пациента представляет собой наиболее спорный вопрос. Хотя DCO снижает риск осложнений, связанных со «вторым попаданием», он требует второй операции и задерживает мобилизацию пациента. ETC следует предпочесть, если это позволяет клиническое состояние пациента и присутствие хорошо обученных хирургических бригад.При изолированных поражениях костей, особенно длинных, ранняя стабилизация обеспечивает уменьшение осложнений, что приводит к сокращению сроков госпитализации и снижению затрат.


Перед тем, как принять решение о типе и времени операции, необходимо сосредоточить усилия на оптимизации вентиляционных и гемодинамических параметров и нормализации уровня лактата с помощью адекватной стратегии реанимации. Бурный прогресс в области молекулярной биологии и генетики, вероятно, будет определять будущие протоколы лечения, о чем свидетельствует открытие тесной взаимосвязи между уровнями маркеров воспаления в крови и риском посттравматических осложнений.

Конфликт интересов

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

.

10-летнее общенациональное исследование на Тайване

Для изучения основных схем травм, связанных с дорожно-транспортными происшествиями, и оценки факторов риска основной травмы, был проведен опрос данных о приеме в национальную страховку Тайваня за период с 2002 по 2011 год. Частота госпитализаций в связи с дорожно-транспортными происшествиями составляла от 9,17% до 11,54%, а средний уровень смертности среди госпитализированных пациентов в результате дорожно-транспортных происшествий составил 0,68%. Из всех стационарных пациентов из-за дорожно-транспортных происшествий на Тайване ортопедические переломы были наиболее распространенными травмами, на которые приходилось 29.36% из них. Всего было 391 197 случаев трех групп ортопедических переломов, которые были разделены на (1) перелом верхней конечности, (2) перелом нижней конечности и (3) перелом позвоночника и туловища. Было отмечено увеличение национальных медицинских расходов, используемых для лечения стационарных пациентов с ортопедическими переломами, которые колеблются от 45,6 до 86 миллионов долларов США в год. Эти ортопедические переломы часто были связаны с другими травмами, особенно с травмами головы (от 14% до 26%). Наблюдалась значительная связь мужского пола, старшего возраста, низкого дохода и госпитализации высокого уровня с наблюдаемыми типами переломов.

1. Введение

Дорожно-транспортные травмы (ДТТ) являются причиной значительной части смертей и травм и являются причиной потери большего количества лет жизни, чем большинство болезней человека. Факторы человеческого поведения, факторы транспортных средств и дорожные факторы способствуют возникновению дорожно-транспортных происшествий [1]. Хотя число погибших в результате дорожно-транспортных происшествий в странах с высоким уровнем доходов указывает на тенденцию к снижению в последние десятилетия, для большей части населения мира бремя дорожно-транспортного травматизма с точки зрения социальных и экономических издержек существенно возрастает [2].Распределение смертей в результате дорожно-транспортных происшествий по группам участников дорожного движения резко различается по эпидемиологическим субрегионам ВОЗ, а также по странам с низким, средним и высоким доходом. Например, 45% смертельных случаев в дорожно-транспортных происшествиях в странах с низким уровнем доходов приходится на пешеходов, тогда как, по оценкам, 29% в странах со средним уровнем доходов и 18% в странах с высоким уровнем доходов приходится на пешеходов [3]. Можно облегчить глобальные усилия по сокращению дорожно-транспортного травматизма. Например, было установлено, что мотоциклетные шлемы снижают риск травм головы, а по результатам пяти хорошо проведенных исследований снижение риска оценивается в 72% (отношение шансов (ОШ): 0.28, 95% доверительный интервал (ДИ): 0,23–0,35), хотя были некоторые свидетельства того, что влияние шлемов на смертность зависит от скорости [4].

Существует нехватка информации о типах травм, которую можно было бы использовать для определения приоритетности мер профилактики травм. Например, использовались данные о выписке из больниц из восьми европейских стран, включая 10 341 пешехода, получившего 19 424 травмы, а также переломы (51,1%, 95% ДИ: 50,3–51,8) и внутренние травмы (21,3%, 95% ДИ: 20,7–21,9). наиболее часто встречаются в данных [5].С точки зрения превентивной медицины, органам здравоохранения Тайваня необходимо провести всеобъемлющее обследование общенациональной эпидемиологии травм, особенно связанных с дорожно-транспортными происшествиями, с тем чтобы перераспределить медицинские ресурсы для лечения серьезных травм. Настоящее исследование, основанное на национальных данных о допуске на Тайвань, направлено на (1) изучение случаев травм, связанных с дорожно-транспортными происшествиями, (2) определение основных распределений типов травм и (3) оценку факторов риска основных травма, повреждение.

2. Материалы и методы
2.1. Источники данных

С 1 марта 1995 г. по 2011 г. 23,199 миллиона граждан были зарегистрированы в программе национального медицинского страхования с одним плательщиком (NHI), что составляет 99,88% от общей численности населения Тайваня. Это универсальное национальное медицинское страхование [6], совместно финансируемое за счет налогов на фонд заработной платы, субсидий и индивидуальных взносов, начало которому было положено на Тайване, неизменно получало 70-процентный уровень удовлетворенности населения. Данные о пациентах, проанализированные в этом исследовании, были получены из Национальной исследовательской базы данных по медицинскому страхованию (NHIRD), которая поддерживается Бюро национального медицинского страхования (BNHI) и Национальным научно-исследовательским институтом здравоохранения (NHRI) для исследовательских целей.Академическая база данных NHIRD включала различные подгруппы данных, например, данные о расходах на стационарное лечение в разбивке по госпиталям (DD), сведения о стационарных распоряжениях (DO), расходах на амбулаторное лечение по посещениям (CD) и подробности о распределении амбулаторных медицинских услуг (OO). В этом исследовании набор данных DD использовался для дальнейшего изучения.

2.2. Защита данных и разрешение

Для защиты личной информации все наборы данных уже прошли процедуру скремблирования перед отправкой в ​​НПЗУ, и, следовательно, набор данных NHIRD не использовался для идентификации личной информации пациента.По сути, при использовании этой базы данных невозможно восстановить исходные данные. Более того, исследователь, который пытается использовать NHIRD, должен заявить без намерения получить информацию, которая потенциально может нарушить конфиденциальность пациентов или поставщиков медицинских услуг. Это исследование было одобрено институциональным наблюдательным советом (IRB) больницы общего профиля Таоюань, которая была сертифицирована Министерством здравоохранения Тайваня (номер одобрения IRB: TYGh201049), а протокол был оценен Национальным правозащитным учреждением по правам человека, которое дало свое согласие на запланированный анализ NHIRD (номер соглашения: NHIRD-101-566).

2.3. Выбор и определение данных

В этом исследовании мы сосредоточены на данных, полученных от стационарных пациентов в результате дорожно-транспортных происшествий за десятилетний период с 1 января 2002 г. по 31 декабря 2011 г. Все пациенты имели право на участие в этом исследовании, когда вход набора данных о госпитализации (DD) NHIRD, отмеченного дорожным событием TRAC_EVEN, общее количество выбранных пациентов составило 654 571 человек, а затем 653 386 пациентов остались из предварительно отфильтрованных отсутствующих данных. Чтобы исследовать вклад категориальных диагнозов, связанных с травмами, были оценены диагностические коды Международной классификации болезней, 9-го пересмотра, клинической модификации (МКБ-9-CM) и коды лечения МКБ-9-CM.Таким образом, было выделено 20 групп диагнозов (в таблице 4): перелом черепа, внутричерепная травма (серии 800–804 и 850–854), перелом позвоночника и туловища (серия 805–809), перелом верхней конечности. (Серия 810–819), перелом нижней конечности (серия 820–829), вывих (серия 830–839), растяжения и растяжения суставов и прилегающих мышц (серия 840–848), внутренняя травма грудной клетки ( 860–862 серия), внутренняя травма живота и таза (863–869 серия), открытая рана головы, шеи и туловища (870–879 серия), открытая рана верхней конечности (880–887 серия), открытая рана рана нижней конечности (серия 890–897), повреждение кровеносных сосудов (серия 900–904), поздние последствия травм и других внешних причин (серия 905–909), поверхностная травма (серия 910–919), ушиб неповрежденной поверхности кожи (серия 920–924), раздавливание (серия 925–929), последствия попадания инородного тела через отверстие (серия 930–939), ожоги (серия 940–949), травмы нервов спинной мозг (серия 950–957), а также определенные травматические осложнения и неуточненные повреждения (серия 958–959).

2.4. Статистика

При анализе этого исследования было проведено сравнение исходных характеристик с помощью описательной статистики, представленной количеством случаев, полом, процентами и средними значениями со стандартным отклонением (SD) и заболеваемостью. Индивидуальные и кластерные различия ортопедических переломов были проанализированы с помощью смешанной модели с 95% доверительным интервалом (95% доверительный интервал). Для оценки факторов риска конкретной модели ортопедических переломов использовался метод множественной логистической регрессии.Многоуровневый анализ использовался в качестве аналитической стратегии, позволяя исследовать факторы группового и индивидуального уровня [7]. Для распределения их основных комбинированных травм значение было установлено на уровне. Все статистические анализы были выполнены с использованием статистического пакета социальных наук для Windows (SPSS для Windows 18.0).

3. Результаты

Были рассчитаны основные характеристики зачисленных субъектов, допущенных в результате дорожно-транспортных происшествий с 2002 по 2011 годы.В таблице 1 показаны тенденции частоты госпитализаций в связи с дорожно-транспортными происшествиями: 9,21% в 2002 г., 9,17% в 2003 г. и 10,21%, 10,02%, 10,10%, 9,84%, 9,87%, 9,66%, 10,39% и 11,54% во время 2004–2011 гг. Соответственно. В целом гендерная пропорция составила 59,4% мужчин и 40,5% женщин. Усредненное распределение возрастной группы в исследуемой популяции составляло 0–17 лет (7,04%), за которыми следовали 18–29 лет (29,07%), 30–49 лет (31,28%), 50–64 года (24,17%) и уровень более 65 лет (16,51%).На рисунке 1 показана тенденция уровня смертности между обоими полами в период 2002–2011 гг. Предполагаемая общая смертность составила 4452 (женщины: 1205 случаев, мужчины: 3247 случаев), средний уровень смертности составил 0,68% от госпитализированных пациентов в результате дорожно-транспортных происшествий (женщины: 0,18%, мужчины: 0,50%). По сравнению с показателями смертности для обоих полов, среднее соотношение заболеваемости (IR) между женщинами и мужчинами составляло 1: 2,7.


Год Мужской Женский Всего Заболеваемость * Распределение по возрастным группам зачисленных субъектов (%)
No. (%) (%) <18 лет 18–29 лет 30–49 лет 50–64 года ≥65 лет

2002 35880 59,24 24265 40,06 60145 9,21 8,72 29,40 29,90 18,85
2003 35966 59.49 23971 39,65 59937 9,17 8,10 28,66 29,88 19,76 13,28
2004 40055 59,83 26646 39048 10,21 8,06 31,80 32,66 22,69 14,81
2005 39366 60,15 26075 39.85 65441 10,02 8,16 30,65 31,23 22,77 15,28
2006 39777 60,29 26197 39,71 65974 10,4 29,67 31,66 23,95 16,25
2007 38236 59,45 26079 40,55 64315 9.84 6,77 28,50 30,45 24,08 16,66
2008 38090 59,07 26393 40,93 64483 9,87 6,36 27,38 30,38 24,82 17,33
2009 36747 58,21 26386 41,79 63133 9,66 5,53 26.06 30,20 25,48 17,42
2010 39665 58,45 28196 41,55 67861 10,39 5,60 28,00 31,36 270039
2011 44172 58,59 31224 41,41 75396 11,54 5,66 30,56 34,61 31.59 21,49

Частота госпитализаций в связи с дорожно-транспортными происшествиями среди всех стационарных пациентов, зарегистрированных в данных национального медицинского страхования (1/100).

653 386 групп стационарных пациентов, пострадавших от дорожно-транспортных происшествий, были разделены на 20 групп диагностических категорий (показаны в таблице 4) и ранжированы по суммированным случаям в каждой группе; были перечислены 10 групп с высоким уровнем заболеваемости.Наибольшее количество травм составили перелом черепа, внутричерепная травма (17,93%), ушиб неповрежденной поверхности кожи (12,58%), перелом верхней конечности (12,22%), перелом нижней конечности (12,22%), поверхностное повреждение. (10,51%), открытая рана головы, шеи и туловища (8,94%), перелом позвоночника и туловища (6,10%), открытая рана нижней конечности (4,79%), некоторые травматические осложнения и неуточненные повреждения (3,73%), и открытая рана верхней конечности (2,42%) (показано в таблице 2). В общей сложности 3 случаев трех групп ортопедических переломов были разделены на (1) перелом верхней конечности, (2) перелом нижней конечности и (3) перелом позвоночника и туловища, которые можно было объединить как основную травму (ортопедическая перелом), что составило 29.36% всех стационарных больных, связанных с дорожно-транспортными происшествиями. Были рассчитаны их медицинские использования, включая прямые медицинские расходы и продолжительность пребывания (LOS). Сосредоточившись на трех случаях перелома, средняя стоимость составила 1260 долларов США, 1905 долларов США и 1611 долларов США, а средняя LOS составила 5,9 дней, 8,7 дней и 8,7 дней для переломов верхних конечностей, переломов нижних конечностей и переломов позвоночника / туловища соответственно (все еще показаны в таблице 2).

Открытая рана головы, шеи и туловища (9) %

Категориальные диагнозы (группировка в таблице 4) Суммарные случаи, 2002–2011 гг. Заболеваемость * Продолжительность пребывания (дни) Медицинские расходы
(US $)
No. Мужской (%) Женский (%) средний SD средний SD

Перелом черепа, внутричерепная травма (1) 238659 59,81% 40,19% 17,93% 7,04 8,27 1,492,67 2793,70
Ушиб неповрежденной поверхности кожи (15) 167465 54,81% 45.19% 12,58% 4,95 4,22 668,61 994,00
Перелом верхней конечности (3) 162665 58,75% 41,25% 12,2248% 5,90 5,87 1,259,51 1736,84
Перелом нижней конечности (4) 147348 60,00% 40,00% 11,07% 8.72 7,71 1 904,96 2533,22
Поверхностная травма (14) 139886 61,18% 38,82% 10,51% 5,03 4,29 732,91 953,83 119012 66,92% 33,08% 8,94% 5,89 5,75 1051,83 1,613,72
Перелом позвоночника и туловища ( 2) 81184 59.26% 40,74% 6,10% 8,66 8,76 1,611,04 2,818,54
Открытая рана нижней конечности (11) 63826 60,13% 4,7 39,87% 7,29 7,15 1,150,49 1713,59
Определенные травматические осложнения и неуточненные повреждения (20) 49623 60,86% 39,14% 3.73% 7,61 8,93 1639,47 3,126,97
Открытая рана верхней конечности (10) 32203 71,70% 28,30% 2,42% 5,76 9,43 1410,63

Доля допущенных диагнозов среди 20 категориальных диагнозов (см. Таблицу 4), связанных с травмами. Обменный курс доллара США (USD) к тайваньскому доллару (TWD) составляет 1:30.

На Рисунке 2 оценивается прямое медицинское бремя ортопедических переломов среди всего госпитализированного населения; Тенденция анализа показала увеличение суммарных медицинских затрат на три подгруппы ортопедических переломов в период 2002–2011 гг. (от 45,6 до 86 млн долларов США). Хотя было отмечено увеличение общих медицинских затрат, процент затрат на лечение ортопедических переломов по сравнению с затратами на лечение всех травм, связанных с дорожно-транспортными происшествиями, снизился с 29.От 5% до 28%. На рисунке 3 показано распределение трех видов ортопедических переломов, пролеченных среди трехуровневых больниц на Тайване, включая медицинский центр, региональную больницу и районную больницу. Больницы более высокого уровня получили больше трех категориальных ортопедических переломов, а медицинским центрам пришлось лечить больше переломов нижних конечностей среди своих стационарных пациентов, связанных с дорожно-транспортными происшествиями.



Факторы риска трех категориальных ортопедических переломов были оценены и показаны в таблице 3.Было отмечено, что мужчины являются значительным фактором риска перелома нижних конечностей (отношение шансов (ОШ) 1,003 и 95% доверительный интервал (ДИ) 1,001–1,005) и перелома туловища (ОШ 1,006, 95% ДИ 1,004–1,008). По сравнению с возрастной группой 18–29 лет, увеличение возраста было почти связано с увеличением OR переломов верхних конечностей и переломов позвоночника / туловища, но более молодые люди (менее 18 лет) предпочли получить перелом нижней конечности (OR 1,055). , 95% ДИ 1.050–1.059). По сравнению с районными больницами, больницы более высокого уровня (региональные больницы) и больницы самого высокого уровня (медицинские центры) имели повышенную тенденцию к лечению случаев ортопедических переломов, особенно при переломах нижних конечностей или позвоночника / туловища.В противном случае было также отмечено, что у населения с низким социально-экологическим уровнем больше возможностей получить перелом нижней конечности или перелом позвоночника / туловища (OR составляли 1,019 (95% ДИ 1,012–1,026) и 1,008 (95% ДИ 1,003–1,014), соответственно. .). Продолжалась оценка основных сочетанных травм трех категориальных переломов. Травма головы (регистрируемая как перелом черепа, внутричерепная травма) была наиболее комбинированной травмой (частота варьировалась от 14% до 26%), за ней следовали ушибы неповрежденной поверхности кожи (частота варьировалась от 12% до 25%) и поверхностные повреждения (частота встречаемости колебалась от 13% до 18%).

<18 лет

Независимые факторы Переломы верхних конечностей (3) Переломы нижних конечностей (4) Переломы туловища (2)
AOR (95% ДИ) AOR (95% CI) AOR (95% CI)

Пол
Женский 1.0 1.0 1.0
Мужской 0,999 (0,997, 1,001) 1,003 (1,001, 1,005) 1,006 (1,004, 1,008)
Возрастной слой
0,982 (0,978, 0,987) 1,055 (1,050, 1,059) 0,967 (0,963, 0,970)
18–29 лет 1,0 1.0 1,0
30–49 лет 1,037 (1,034, 1,040) 0,988 (0,985, 0,991) 1,070 (1,067, 1,072)
50– 64 лет 1,061 (1,057, 1,064) 0,998 (0,995, 1,001) 1,130 (1,127, 1,133)
≥65 лет 0,999 (0,995, 1,002) 1,047 (1,043, 1,050) 1.135 (1,132, 1,139)
Социально-экономический уровень
Нормальное население 1,0 1,0 1,0
Население с низкими доходами 0,991 (0,984, 0,998 ) 1.019 (1.012, 1.026) 1.008 (1.003, 1.014)
Больничный уровень
Медицинский центр 1.051 (0,964, 1,146) 1,107 (1,035, 1,183) 1,053 (1,026, 1,082)
Областная больница 1,059 (1,016, 1,104) 1,070 (1,036, 1,105 ) 1.035 (1.022, 1.049)
Районная больница 1.0 1.0 1.0

Комбинированные травмы Заболеваемость (%), 95% ДИ Частота (%), 95% ДИ Заболеваемость (%), 95% ДИ

Перелом черепа, внутричерепная травма (1) 19% (18.9, 19,1) 14% (13,9, 14,1) 26% (25,8, 26,2)
Ушиб неповрежденной поверхности кожи (15) 16% (15,9, 16,1) 12% (11,9, 12,1) 25% (24,8, 25,2)
Поверхностная травма (14) 17% (16,9, 17,1) 13% (12,9, 13,1) 18% (17,8, 18,2)
Открытая рана головы, шеи и туловища (9) 11% (10,9, 11,1) 10% (9,9, 10,1) 12% (11.9, 12,1)
Открытая рана нижней конечности (11) 5% (4,9, 5,1) 10% (9,9, 10,1) 5% (4,9, 5,1)
Определенные травматические осложнения и неуточненные травмы (20) 6% (5,9, 6,1) 6% (5,9, 6,1) 9% (8,8, 9,2)
Открытая рана верхней конечности (10) 5% ( 4,9, 5,1) 3% (2,9, 3,1) 3% (2,9, 3,1)

AOR: скорректированное отношение шансов; 95% ДИ: 95% доверительный интервал.

Группа Коды МКБ-9-CM Описания

1 800-804,
850-854
Перелом черепа, внутричерепная травма
2 805-809 Перелом позвоночника и туловища
3 810-819 Перелом верхней конечности
4 820-829 Перелом нижней конечности
5 830-839 Вывих
6 840-848 Растяжения и деформации суставов и прилегающих мышц
7 860-862 Внутренний Травма грудной клетки
8 863-869 Внутренняя травма живота и таза
9 870-879 Открытая рана головы, шеи и туловища
10 880-887 Открытая рана верхней конечности
11 890-897 Открытая рана нижней конечности
12 900-904 Травма кровеносных сосудов
13 905-909 Поздние последствия травм и других внешних причин
14 910-919 Поверхностная травма
15 920-924 Ушиб неповрежденной поверхности кожи
16 925-929 Размозжение
17 930-939 Последствия попадания инородного тела через отверстие
18 940-949 Ожоги
19 950-957 Травмы нервов и спинного мозга
20 958-959 Определенные травматические осложнения и неуточненные травмы

4.Обсуждение

Международная оценка Глобального исследования бремени болезней, травм и факторов риска 2010 г. (ГББ 2010), в которой определены все доступные данные о причинах смерти для 187 стран с 1980 по 2010 г., показала, что доля глобальных смертей, вызванных травматизм был незначительно выше в 2010 г. (9,6%) по сравнению с двумя десятилетиями ранее (8,8%). Это было вызвано ростом числа смертей в результате дорожно-транспортных происшествий во всем мире на 46% и падений [8]. Из-за этого значительного бремени основная цель этого исследования заключалась в изучении частоты травм, связанных с дорожно-транспортными происшествиями, и их изменяемых факторов риска для продвижения политики здравоохранения и предотвращения травм на Тайване.

В данном исследовании ежегодный уровень дорожно-транспортного травматизма за последние десять лет составлял от 9,17% до 11,54%; самый высокий был в 2011 году. Эти высокие показатели были аналогичны тем, о которых сообщалось в исследовании Vorko-Jović (2006), в котором основное внимание уделялось городским дорожно-транспортным происшествиям в Хорватии [9]. Другой аналогичный результат был также получен в американском исследовании [10], в котором также сообщалось о гендерных различиях: у мужчин гораздо больше шансов получить травмы в дорожно-транспортных происшествиях, чем у женщин, особенно среди взрослых и пожилых людей.Наше исследование соответствовало предыдущим исследованиям. Таблица 1 и Рисунок 1 демонстрируют, что у мужчин гораздо больше шансов погибнуть в результате дорожно-транспортных происшествий, чем у женщин.

Травмы головы и позвоночника чаще всего встречались у пассажиров и водителей передних и задних транспортных средств [11]. Среди попавших в больницу мотоциклистов наиболее распространенными травмами головы являются сотрясение мозга, за которыми следуют травмы головного мозга или кровоизлияния, переломы лица и переломы черепа. В настоящем исследовании на Тайване было оценено 18% стационарных пациентов, пострадавших от травм головы.Примерно от 7,6% до 75,1% мотоциклистов получили травмы головы без шлемов; Напротив, частота травм головы у мотоциклистов, которые носят шлемы, составляет от 3,4% до 40,6% [12]. Эти значительные различия в частоте травм между всадниками в шлемах и без них были аналогичны тем, о которых сообщалось в метааналитическом исследовании. Было установлено, что мотоциклетные шлемы снижают 72% риск любых травм головы (отношение шансов (OR): 0,28, 95% доверительный интервал (CI): 0,23–0,35) [4]. Это еще одна проблема, которую стоит изучить на Тайване.

Травмы головы являются основной причиной смерти в авариях на мотоциклах, даже среди водителей в шлемах. Например, в США 53% смертей на мотоциклах произошли в результате травм головы [12]. В литературе указывается на частоту травм головы, вызванных вращательным ускорением, но они недооценивают количество жертв со смертельным исходом среди пешеходов в восьми европейских странах и в исследовании Сан-Франциско [5, 13]. Предыдущее исследование в Объединенных Арабских Эмиратах показало, что жертвами дорожно-транспортных происшествий являются преимущественно мужчины (89%), пешеходы (88%).В исследовании ОАЭ регистр травм города Аль-Айн собирался за 3 года и показал, что в нем было 1070 пациентов, в основном из не говорящих на арабском языке эмигрантов из стран с низким уровнем дохода. Общая летальность составила 4%; пешеходы составили 61% смертей. Травма головы была основным фактором, повлиявшим на госпитализацию и смертность [11].

В США было рассмотрено 5 838 поступлений в травматологические центры I академического уровня, зарегистрированные в течение 10 лет, и было выявлено 1136 пациентов (19,4%) в возрасте 14 лет и младше, 3741 (64.1%) в возрасте от 15 до 55 лет, 420 (7,2%) от 56 до 65 лет и 541 (9,3%) старше 65 лет. Общая смертность составила 7,7% и колебалась от 3,2% в возрастной группе 14 лет и младше до 25,1% у пациентов старше 65 лет [14]. В США другое исследование Национального банка данных о травмах, проведенное за 5-летний период, включая 12 429 госпитализаций, показало, что было 4095 пациентов (32,9%) ≤14 лет, 3806 (30,7%) от 15 до 35 лет, 3413 (27,5%) 36 до 55 лет, 688 (5,5%) от 56 до 65 лет и 427 (3,4%)> 65 лет, общая смертность составила 3.7% и колеблется от 2,4% в возрастной группе до 14 лет до 12,2% в группе старше 65 лет [15]. В настоящем исследовании уровень смертности в результате дорожно-транспортных происшествий среди допущенных групп населения был отмечен как существенное гендерное различие на Тайване (в среднем 0,18% для женщин и 0,50% для мужчин).

Поперечное исследование, проведенное в Индии, показало, что переломы были наиболее частой травмой среди жертв нефатальных дорожно-транспортных происшествий, и большинство жертв были в возрастной группе 18–37 лет [16].Анализ дорожных травм, основанный на данных Реестра травм в Объединенных Арабских Эмиратах, показал, что травмы конечностей и головы часто встречаются у пешеходов, мотоциклистов и велосипедистов; средняя продолжительность госпитализации составила 9,7 дня, а общая летальность - 4% [11].

В Китае данные о 2213 стационарных пациентах с дорожной травмой показали, что переломы конечностей (53,3%) возникали чаще всего, затем черепно-мозговые травмы (19,4%), а затем, в свою очередь, торакоабдоминальные висцеральные травмы (6.56%), перелом позвоночника (5,37%), перелом ребер (4,88%) и перелом таза (4,18%) [17]. В Африке ретроспективный анализ нефатальных жертв дорожно-транспортных происшествий по-прежнему показал, что наиболее частыми травмами были переломы (69,0%), при этом большеберцовая / малоберцовая кость была самой сломанной костью (30,3%). Больше всего пострадала возрастная группа 15–44 года (81,9%) [18]. В настоящее время переломы верхней конечности, нижней конечности, позвоночника и туловища составляют около 30% стационарных пациентов, вызванных дорожно-транспортными происшествиями на Тайване.

Исследование 12 429 поступивших в Национальный банк данных США по травмам показало, что травмы, связанные с велосипедом, с участием транспортных средств, связаны с высокой частотой травм головы и переломов конечностей. Возраст играет решающую роль в серьезности и анатомическом распределении полученных травм, при этом смертность постепенно увеличивается с возрастом [15]. В Пакистане из 132 504 жертв дорожно-транспортных происшествий (ДТП) 67% составляли мужчины и 65% - в возрасте от 16 до 35 лет, причем больше всего сообщалось о легких травмах (65%) и переломах (25%) [19].Другое больничное исследование 450 случаев, госпитализированных из-за дорожно-транспортных происшествий в Индии, показало, что наиболее распространенным типом травм был перелом (49,33%), а наиболее частым местом перелома была нижняя конечность (48,2%), а также несколько факторов риска, таких как возраст , пол, тип транспортного средства, употребление алкоголя, отсутствие водительских прав, неиспользование шлемов и небрежное отношение связаны с увеличением числа дорожно-транспортных происшествий [20]. В настоящем исследовании пол, возраст и социально-экономический уровень были важными факторами риска большинства ортопедических переломов среди стационарных пациентов, связанных с дорожно-транспортными происшествиями на Тайване.В противном случае, другой уровень госпитализации, принимавший эти ортопедические переломы, был еще одним кластерным фактором, обнаруженным в настоящем исследовании.

Изучение национальных оценок госпитализаций, связанных с дорожно-транспортными происшествиями (MVC-), и связанного с ними использования ресурсов здравоохранения среди пациентов в возрасте 20 лет и младше в 3438 больницах в 36 штатах США показало, что средние (SD) расходы на больницу и продолжительность пребывания (LOS) составили 33 440 долларов (55 113 долларов) и 4,8 (7,7) дней, соответственно. Пожилой возраст, мужской пол, расположение городской больницы, смертность во время госпитализации, более высокая тяжесть травмы и более длительный LOS были значительно связаны с более высокими общими расходами [21].Другое исследование, основанное на базе данных Национального реестра травм Ирана (INTRD), включая данные из 14 больниц общего профиля в восьми крупных городах Ирана, охватило 8356 пациентов с дорожно-транспортными травмами (ДТТ), поступивших в больницы, и показало, что средняя стоимость госпитализации для пациенты стоили 128 ± 210 долларов США, а средний LOS для пациентов составлял 6,8 ± 8,0 дней. Пожилой возраст, велосипедист, более серьезная травма и более длительный LOS были связаны с более высокими расходами на лечение в больнице [22]. По сравнению с двумя вышеупомянутыми исследованиями, прямые медицинские расходы и LOS для госпитализации в связи с дорожно-транспортными происшествиями на Тайване были бы разумными и доступными для людей.Кроме того, наше исследование демонстрирует, что объединение всех участников дорожного движения и пешеходов с данными о выписке из больницы дает более точные оценки частоты травм и более полную информацию о типе травм, чем другие отчеты об экстренной помощи на базе местных больниц [23].

5. Заключение

Ортопедические переломы были наиболее частой травмой среди стационарных пациентов в результате дорожно-транспортных происшествий на Тайване с 2002 по 2011 год. Они часто были связаны с другими травмами, особенно с травмами головы.Наблюдалась значительная связь мужского пола, старшего возраста, низкого дохода и госпитализации высокого уровня с наблюдаемыми типами переломов.

Конфликт интересов

Все авторы заявляют, что у них нет другого конфликта интересов, включая управление, владение акциями и контракты.

Вклад авторов

Ниен-Цзы Чанг, Куо-Фан Сю и Жэнь-Хао Пань внесли равный вклад в эту работу.

Благодарность

Авторы хотели бы поблагодарить больницу общего профиля Таоюань за поддержку исследования.

.

Смотрите также