.
.

Современные принципы лечения переломов


Основные принципы лечения переломов

Говоря о сроках сращения, следует иметь в виду, что морфологическое, рентгенологическое и клиническое определения заживления перелома кости полностью не совпадают. Морфологические исследования показывают, что в эксперименте при точном сопоставлении и хорошей фиксации отломков костное сращение может наступить в течение 2-3 нед. Рентгенологическая картина при этом ввиду наибольшего репаративного регенерата не дает достаточных оснований для решения вопроса.

Время, в течение которого процесс сращения перелома продолжается, и особенно момент наступления костного сращения в клинике до сих пор нельзя измерить никакими известными способами. Клинически заживление перелома определяется по тому, когда сформировавшаяся костная мозоль приобретает достаточную прочность и функциональную выносливость к обычной статической и динамической нагрузке. Имеется в виду наличие такого сращения, при котором отпадает необходимость в наружной фиксации. Однако точно уловить момент чрезвычайно трудно. Практически при определении сроков сращения отломков, выздоровления больного и восстановления трудоспособности следует учитывать рентгенологические и клинические данные о функциональной выносливости сращенной кости и восстановлении функции конечности.

Клинический опыт показывает, что функциональное заживление с учетом обычной активности происходит задолго до того, как восстанавливается нормальная внутрикостная архитектоника, и может наступить прежде, чем была достигнута максимальная прочность. В момент, когда рентгенологически и клинически можно утверждать, что наступило костное сращение, количество минеральных солей составляет около 1/3 минерализации обычной кости. Это говорит о том, что нормальная кость имеет достаточный запас прочности. В дальнейшем происходит обогащение мозоли минеральными солями до уровня содержания их во всей сращенной кости.

Уточнить момент наступления костного сращения у старых людей значительно труднее, чем у молодых. Костная мозоль, образованная порозной костью в старческом скелете, имеет на рентгенограмме относительно малую плотность, как и сама кость. Эта особенность часто ошибочно расценивается как неполноценная для функциональной нагрузки. Между тем требования в отношении прочности кости после сращения могут быть у старого человека несколько снижены в связи с меньшей его активностью.

С патологоанатомической и клинической точек зрения перелом представляет собой совокупность повреждений кости с нарушением ее целости и одновременным повреждением окружающих мягких тканей. Степень и характер повреждений могут быть весьма разнообразны. Чаще всего три закрытых переломах имеются небольшие разрывы мышц и мелких сосудов; в некоторых случаях бывают и более тяжелые осложнения: повреждения магистральных сосудов, нервов и т. п. При множественных и сочетанных повреждениях часто наблюдаются шок и кровопотеря, а при открытых повреждениях костей и суставов существует опасность проникновения и развития инфекции в зоне перелома кости.

Лечение переломов костей имеет щель сохранить жизнь пострадавшего, предупредить возможные осложнения и в кратчайший срок восстановить целость кости, функцию конечности и трудоспособность больного.

Для достижения указанных целей лечение должно базироваться на следующих принципах.

1.Лечение должно начинаться на месте происшествия. Успех во многом зависит от своевременного и правильного оказания первой медицинской помощи на догоспитальном этапе (на месте происшествия и по пути эвакуации в лечебное учреждение).

Первая медицинская помощь может быть оказана на месте происшествия врачом, фельдшером, медицинской сестрой или в порядке взаимопомощи немедицинским персоналом.

Основными задачами при оказании первой медицинской помощи являются: борьба с нарушениями дыхания и сердечной деятельности, с шоком и болью, кровотечением, предупреждение вторичного загрязнения раны, иммобилизация поврежденной конечности

иподготовка к срочной эвакуации, бережная транспортировка пострадавшего в лечебное учреждение для оказания квалифицированной специализированной хирургической помощи.

На месте происшествия рану закрывают защитной стерильной повязкой. В тех случаях, когда через поврежденную кожу отломок кости торчит наружу, вправлять его не следует. Хорошо наложенная непосредственно на рану давящая ватно-марлевая повязка не только защищает рану от инфекции, но, почти как правило, останавливает кровотечение. При открытых переломах редко возникает необходимость в наложении кровоостанавливающего жгута (он накладывается при значительном наружном кровотечении из крупной артерии). Жгут, наложенный без соответствующих показаний, наносит значительный вред тканям поврежденной конечности. Временная иммобилизация конечности должна быть осуществлена немедленно после наложения асептической повязки. Плохая иммобилизация или транспортировка без предварительной хорошей иммобилизации конечности может вызвать ряд осложнений (добавочная травматизация кожи, мышц, сосудов и нервов) и быть причиной усиления кровотечения, болей, шока, возникновения эмболии и распространения инфекции. При иммобилизации сломанной конечности шинами обязательно обездвиживаются два сустава – один выше и другой ниже перелома.

В случаях, когда на месте происшествия первая помощь оказывается службой скорой помощи, сразу и на пути транспортировки проводятся мероприятия, направленные на профилактику и борьбу с шоком (введение обезболивающих и сердечных средств; при необходимости новокаиновая блокада места перелома или футлярная выше места перелома по Вишневскому, переливание кровезаменителей, крови, наркоз смесью закиси азота с кислородом и др.).

При подозрении на повреждение внутренних органов в догоспитальном периоде не следует вводить пострадавшим наркотические вещества во избежание тяжелых по своим последствиям диагностических ошибок в лечебном учреждении.

2.Лечение пострадавших строится на принципах неотложной хирургии и в первую очередь должно быть направлено на опасение жизни. В лечебном учреждении должны быть осуществлены реанимационные и противошоковые мероприятия. При отсутствии особых противопоказаний проводят клиническое, лабораторное и рентгенологическое обследование. К числу неотложных мероприятий относится также борьба с кровотечением. Срочная хирургическая помощь показана при повреждениях органов брюшной полости, открытом и напряженном пневмотораксе, а также выраженных признаках сдавления головного мозга внутричерепной гематомой и т. п.

3.Оказание неотложной медицинской помощи пострадавшим с сочетанной и множественной травмой проводится на основе принципа доминирующей травмы, и в особо тяжелых случаях хирургическая помощь оказывается постепенно и многоэтапно.

4.Выбор метода лечения переломов определяется общим состоянием больного, возрастом и т. п. Чем тяжелее состояние больного, тем менее травматичен и более прост должен быть способ лечения.

После выведения из шока проводят рентгенологическое обследование и срочную обработку перелома.

Под первичной обработкой перелома следует понимать весь комплекс медицинских мероприятий, направленных, с одной стороны, на предупреждение осложнений, связанных непосредственно с травмой, а с другой – на анатомическое и функциональное восстановление поврежденного органа или конечности. К этим мероприятиям относятся: восстановление поврежденных крупных сосудов, первичная хирургическая обработка раны, обезболивание места перелома, наложение постоянного вытяжения, вправление отломков и наложение гипсовой повязки, а иногда и остеосинтез.

Роль фактора времени при первичной хирургической обработке открытых переломов костей общепризнанна. Иначе обстоит дело с закрытыми переломами. До сих пор, к сожалению, не все признают значение неотложной первичной обработки для успешного лечения закрытых переломов. Вследствие смещения, перегиба, перекручивания, сдавления и ущемления между отломками сосудов и нервов при запоздалой первичной обработке перелома могут наступить тяжелые, подчас необратимые расстройства крово-, лимфообращения и иннервации конечности. Вправить перелом вскоре после травмы легко. Боли после этого сразу утихают, восстанавливается нормальное кровообращение конечности. В более поздние сроки ввиду нарастания и организации гематомы, увеличения отека и ретракции мышц вправить отломки обычными приемами значительно труднее, а подчас и совсем не удается. Больной с переломом, будучи доставлен в лечебное учреждение, надеется получить срочную лечебную помощь. Продолжающаяся боль, несмотря на временную иммобилизацию, страх за судьбу поврежденной конечности; ухудшают психическое состояние пострадавшего.

Ранняя первичная обработка переломов предупреждает возникновение вторичных осложнений, дает возможность хорошо репонировать отломки, устраняет болевой синдром и способствует выведению из депрессии, нередко возникающей у больных с травмой.

5.Профилактика раневой инфекции является важнейшей задачей: лечения открытого перелома. Основным методом профилактики является срочная и тщательно проведенная первичная хирургическая обработка раны. Общепризнано значение фактора времени для первичной хирургической обработки открытого перелома. Чем раньше произведена первичная обработка раны, репозиция отломков и хорошая иммобилизация конечности, тем меньше вероятность развития инфекции. Ранняя и тщательная первичная обработка переломов предупреждает ряд вторичных осложнений.

В комплекс мероприятий по профилактике инфекционных осложнений входит также введение профилактической дозы противостолбнячной сыворотки (1500-3000 АЕ) и столбнячного анатоксина, а при обширных размозжениях мягких тканей и загрязнении раны вводят также профилактическую дозу противогангренозной сыворотки

(Antiperfringens 450 АЕ; Antioedemaliens 7500 АЕ; Antivibrion septicus 1500 АНAntihistolyticus 500 АЕ). Если состояние больного не позволяет произвести сразу первичную хирургическую обработку, то вводят антибиотики (400000 ЕД пенициллина и 500000 ЕД стрептомицина).

6.Вправление отломков при переломе и все дальнейшие манипуляции должны быть безболезненны.

Боль способствует развитию шока и вызывает рефлекторное сокращение мышц, удерживающее отломки в смещенном положении и препятствующее вправлению. Обезболивание помогает выведению из шока, устраняет напряжение мышц и тем самым облегчает репозицию. Пострадавшие, испытывающие боль во время репозиции, возбуждены и активно сопротивляются. Врач, не сумевший полностью обезболить место перелома, не пользуется доверием больного.

Обезболивание при свежих переломах достигается введением 20 мл 1-2% раствора новокаина в область перелома, внутрикостной и регионарной анестезией. В ряде случаев необходим наркоз.

7.Сместившиеся отломки должны быть вправлены. При смещении происходит укорочение конечности, нарушаются ее естественная форма и ось; между отломками могут ущемиться сосуды, нервы, мышцы и т. п.

Если своевременно не освободить ущемившиеся ткани, могут развиться параличи, гиперестезии, нарушение кровообращения конечности. Забота об адекватном кровообращении конечности и предотвращении застойных явлений – одно из лучших средств профилактики и борьбы с раневой инфекцией. Ущемившиеся мягкие ткани могут препятствовать сращению перелома. Вправлением отломков создаются условия для анатомического восстановления кости - ее длины, формы и, что чрезвычайно важно, оси, а также предупреждаются упомянутые осложнения. Чем точнее восстановлены анатомические соотношения отломков при вправлении переломов, в особенности внутрисуставных и околосуставных, тем лучшие условия создаются не только для сращения, но и для наиболее полного восстановления функции конечности. Вправление отломков может быть одномоментным и постепенным, при помощи длительного" вытяжения и противовытяжения.

Репозиции отломков препятствуют рефлекторное сокращение и эластическая (тоническая) ретракция мышц поврежденной конечности. Рефлекторное сокращение мышц устраняется обезболиванием места перелома, а ретракция – установлением конечности в положении физиологического покоя. Оно достигается полусогнутым положением конечности, при котором суставные сумки расслаблены, а тонус противоположных групп мышц уравновешен (среднее физиологическое положение конечности) при условии устранения действия тяжести конечности. При лечении переломов постоянным вытяжением такое положение создается на специальных шинах. Сегменты конечности располагаются на шине под определенным углом.

Укорочение конечности в основном зависит от продольного смещения фрагментов, которое происходит под влиянием сокращения мышц прикрепленных к обоим отломкам или выше и ниже них, - оно устраняется вытяжением по длине. Боковое смещение отломков ликвидируется одновременно с устранением продольного их смещения благодаря равномерному эластическому давлению мышечного футляра, окружающего кости. Смещения по оси и по окружности зависят от сокращения мышц, прикрепленных к более короткому отломку, который удерживается сократившимися мышцами. В таких случаях для достижения репозиции периферическому отломку придают направление центрального. Поэтому нужно знать типичные смещения отломков при различных переломах. При вытяжении следует избегать перерастяжения, которое может привести к замедленному сращению и образованию ложного сустава. После вправления отломков улучшается крово- и лимфообращение. Если при постоянном вытяжении создается соответствующее направление тяги, редко приходится прибегать к дополнительным боковым и ротационным тягам.

Точное вправление отломков обеспечивает восстановление длины, оси и формы конечности, а также создает условия для быстрого сращения и наиболее полного восстановления функции.

8.Вправленные отломки должны находиться в обездвиженном состоянии до костного сращения. Для восстановительных процессов при заживлении переломов, помимо общих факторов, основное значение имеют местные условия. Так, для нормального образования мозоли исключительно важную роль играет обездвижение отломков. Значение покоя раны при открытых переломах трудно переоценить. При неподвижности отломков уменьшаются боли, стихают воспалительные явления, восстанавливается крово- и лимфообращение конечности, отграничивается инфекционный процесс, нормализуются биохимические, физические и биологические процессы, обеспечивающие заживление раны и профилактику инфекционных осложнений.

Неподвижность на месте перелома может быть создана тремя основными способами: гипсовой повязкой, постоянным вытяжением и остеосинтезом. Наилучшие условия для профилактики и борьбы с инфекцией при открытых и инфицированных переломах создаются при внеочаговом наружном остеосинтезе дистракционно-компрессионными аппаратами Илизарова, Гудушаури, Сиваша и др.; особенно это относится к переломам голени.

9. Лечение переломов следует проводить функциональным методом, который заключается в своевременном (не слишком раннем и не запоздалом) применении активных безболезненных движений с вовлечением возможно большего количества суставов, ритмичных сокращений и расслаблений мышц иммобилизованного сегмента конечности при условии максимально точного анатомического сопоставления отломков и обеспечения полной неподвижности их до костного сращения. Такой метод лечения предупреждает тугоподвижность суставов, атрофию мышц, остеопороз, отеки, улучшает крово- и лимфообращение конечности, способствует быстрому сращению перелома, функциональному восстановлению конечности и трудоспособности больного.

Если пострадавший в процессе функционального лечения испытывает боль, он подсознательно ограничивает движения. Самой частой причиной болей при движении конечностью является недостаточное обездвижение отломков. Вряд ли нужно доказывать, что без восстановления анатомических соотношений при внутрисуставных переломах невозможно полное восстановление статики и функции конечности. Так, например, при переломах лодыжек небольшое несоответствие суставных поверхностей (подвывих) нередко приводит к хромоте, вальгусному положению стопы, ограничению функции, болям в голеностопном суставе и в дальнейшем – к обезображивающему остеоартрозу.

При переломах длинных трубчатых костей чем точнее сопоставлены отломки, полнее устранены смещения (по длине и ширине, угловые искривления, ротационные смещения и расхождения отломков) и восстановлена ось конечности, тем лучше условия не только для сращения, но и для восстановления функции. Относительно небольшие укорочения и некоторые другие деформации конечности после сращения переломов вследствие компенсаторных (уравновешивающих) и адаптационных (приспособительных) возможностей организма человека в большинстве своем не отражаются на функции. Однако эти возможности ограничены и имеют свои пределы.

Если при переломах диафиза длинных трубчатых костей небольшое укорочение (до 1-l,5 см), как правило, почти не нарушает функции, то искривления оси при переломах нижней конечности (например, вальгусное положение), искривления кзади при переломах голени, варусное положение («галифе») при переломах бедра, несмотря на полный объем движений в суставах, резко изменяют статику, нормальную нагрузку, обусловливают хромоту и боли в суставах. При современных знаниях и технике лечения переломов нельзя недооценивать значение восстановления нормальной формы конечности и с косметической точки зрения. Так, деформации в области диафиза голени, предплечья, не вызывающие подчас никаких нарушений функций, могут быть причиной моральных страданий, особенно у молодых людей.

Принцип наиболее точного анатомического восстановления поврежденной конечности при лечении переломов не должен проводиться догматически без учета конкретных условий и клинической целесообразности. Следует подчеркнуть, что при лечении переломов нельзя ограничиваться одним анатомическим восстановлением кости. Можно, например, получить сращение перелома предплечья в правильном положении, но если с первых дней не уделять внимания функции пальцев, то могут наступить стойкие ограничения движения, резко нарушающие функцию всей конечности. Восстановление функции – основная цель при лечении переломов. Однако не следует недооценивать значение анатомического восстановления кости, т. е. оси, длины и формы, для нормальной статики и функции конечности.

Этими рассуждениями мы хотели подчеркнуть единство принципов функционального и анатомического восстановления при лечении переломов, их взаимозависимость и недопустимость противопоставления друг другу.

Функциональный метод может быть применен при лечении переломов различными способами: вытяжением, гипсовой повязкой, остеосинтезом. Методика функционального лечения переломов при вытяжении и остеосинтезе общеизвестна и не требует специального разъяснения. Что же следует понимать под функциональным лечением переломов в гипсовой повязке?

Допустим, что поперечный перелом диафизов костей голени вправлен и иммобилизован бесподстилочной лонгетно-круговой гипсовой повязкой со стременем. Если больной вскоре после этого начнет ходить с нагрузкой на поврежденную конечность, то мышцы внутри гипсовой повязки будут напрягаться и расслабляться. Ходьба с нагрузкой на поврежденную конечность, сопровождающаяся давлением на отломки (при поперечных переломах) по продольной оси конечности, помогает сближению отломков и служит функциональным раздражителем места перелома, способствует нормальному крово- и лимфообращению, предупреждает атрофию мышц, развитие остеопороза и способствует нормальному образованию мозоли. После костного сращения перелома и снятия гипсовой повязки больной не испытывает болей. Отек конечности быстро проходит, и движения в суставах восстанавливаются. Период долечивания (массаж, механо- и физиотерапевтические процедуры) непродолжителен, а сроки восстановления трудоспособности относительно невелики.

Лечение переломов лодыжек с разрывом нижнего межберцового синдесмоза и подвывихом стопы нельзя считать функциональным, если после вправления накладывают гипсовую лонгету, а затем через 2-5 нед периодически снимают ее для выполнения пассивных и активных движений в голеностопном суставе и массажа. В результате такого лечения происходит повторный подвывих стопы, нарушается функция голеностопного сустава, ограничивающая трудоспособность. Таким образом, нельзя сводить сущность функционального лечения переломов только к ранним активным и тем более пассивным движениям в суставах поврежденной конечности, не заботясь об анатомическом восстановлении кости и нарушая при движениях неподвижность отломков. Естественно, что при открытых переломах в первое время после первичной обработки, когда существует опасность развития инфекции (острый период), основным в лечении является покой; начало движений должно быть отсрочено или ограничено.

10.Для профилактики и лечения раневой инфекции, нормализации процесса репаративной регенерации следует применять средства, повышающие реактивность организма, его иммунные свойства и стимулирующие процессы мозолеобразования. К таким средствам относятся переливание крови, гамма-глобулин, антибиотики, анаболические гормоны, тирокальцитонин, витамины и др.

11.При правильном лечении в большинстве случаев достигается полное анатомофункциональное восстановление конечности, однако сроки заживления переломов еще длительны; нередко наблюдается замедленное сращение. В связи с этим возникает весьма актуальная проблема нормализации, а если возможно, и ускорения заживления переломов. Многочисленные попытки найти средства, повышающие регенерацию кости, до сих пор не дали желаемых результатов.

Прежде всего надо помнить, что огромное значение для заживления переломов имеет общее состояние организма. Достаточно указать на то, что переломы в пожилом возрасте срастаются медленнее, чем у молодых; медленно срастаются также переломы у беременных. При заболевании центральной нервной системы, диабете, расстройствах функции эндокринных желез, нарушениях обмена веществ, сифилисе, малокровии, общем истощении, авитаминозах и др. процесс образования мозоли нарушается: часто отмечается замедленное сращение переломов и образование ложных суставов. Своевременное

Принципы управления трещинами - Уменьшить - Удержать - Восстановить

Самая важная поговорка, которую следует запомнить при хирургическом лечении травматических ортопедических жалоб, - « Уменьшить - Удержать - Восстановить» .

В контексте высокоэнергетических травм этому препятствует реанимация в соответствии с принципами ATLS (Advanced Trauma Life Support) (выходящими за рамки данной статьи).


Уменьшить

Принципы сокращения

Репозиция включает восстановление анатомического выравнивания перелома или вывиха деформированной конечности.Уменьшение позволяет:

Главный принцип при любом сокращении, независимо от используемого метода, заключается в устранении деформирующих сил , которые привели к травме . Перед этим некоторые клиницисты могут предложить первоначальное преувеличение перелома перед окончательным маневром репозиции, помогающим разъединить проксимальный и дистальный фрагменты перелома.

Редукция трещины обычно выполняется закрыто в аварийных условиях. Тем не менее, некоторые переломы также восстанавливаются открытыми (путем прямой визуализации перелома и уменьшением его с помощью инструментов) или во время операции.

[caption align = "alignright"] Рис. 1. Передняя рентгенограмма дистального перелома лучевой кости, попытка репозиции после первоначальной репозиции и гипсовая повязка [/ caption]

Клинические требования

Редукция болезненна, требует обезболивания. .Если региональная или локальная блокада достаточна и легко реализуется (например, переломы фаланги / пястной кости / дистального отдела лучевой кости), это будет метод выбора .

Чаще пациенту требуется короткий период седации в сознании , часто предоставляемой врачами отделения неотложной помощи в условиях, где есть доступ к анестетикам, вспомогательным средствам дыхательных путей и мониторингу (большинство отделений неотложной помощи могут предоставить это в специализированной анестезиологической комнате или в зоне реанимации)

Специальный маневр , используемый всегда, требует двух человек (один выполняет маневр понижения, а другой - противодействие сцеплению).Для нанесения штукатурки обычно требуется третье лицо.


Задержка

«Удерживать» - это общий термин, используемый для описания иммобилизации перелома.

Первоначально важно решить, требуется ли тракция (это чаще всего используется при переломах шейки вертела при переломах бедренной кости, переломах диафиза бедренной кости, переломах со смещением вертлужной впадины и некоторых переломах костей таза), в результате чего мышечное напряжение через место перелома увеличивается. сильный, и перелом по своей природе нестабилен.

Наиболее распространенные способы иммобилизации перелома - это простых шин или гипсовых повязок . При наложении гипсовой повязки следует помнить о самых важных принципах:

  • На первые 2 недели пластыри не по окружности (у детей это не всегда бывает)
    • У них должна быть область, которая покрыта только вышележащей повязкой, чтобы перелом мог разбухнуть. Если этого принципа не придерживаться, гипсовая повязка станет тугой (и впоследствии болезненной) за ночь; если оставить, у пациента есть риск компартмент-синдрома.
  • Если имеется осевая нестабильность (при которой перелом может вращаться вдоль своей длинной оси), например, комбинированные метафизарные переломы большеберцовой / малоберцовой кости или комбинированные метафизарные переломы лучевой / локтевой кости, гипс должен пересекать оба сустава выше и ниже .
    • Обычно их называют пластырями «выше колена» или «выше локтя», соответственно, они предотвращают вращение конечности вокруг ее длинной оси.
    • Для большинства других переломов гипс необходимо пересечь только непосредственно дистальнее сустава.
[caption align = "aligncenter"] Рис. 2. Гипсовая повязка ниже колена [/ caption]

Клинические требования

Есть несколько важных клинических моментов, касающихся иммобилизации перелома:

  • Может ли пациент выдержать вес ?
    • Это зависит от перелома, однако вы всегда должны сообщать об этом пациенту.
  • Нужна ли им тромбопрофилактика ?
    • Если пациент иммобилизован в гипсе и не несет нагрузки, обычно проводят тромбопрофилактику; у большинства больниц есть свои местные рекомендации, которых вам следует придерживаться.
  • Вы давали совет относительно симптомов компартмент-синдрома ? - пациенты должны быть проинформированы о том, что если у них развиваются какие-либо признаки компартментного синдрома, они должны вернуться в отделение неотложной помощи для дальнейшего обследования.

Помните, окончательным методом «удержания» перелома может быть хирургическое вмешательство.


Восстановить

Это относится к необходимости для большинства пациентов пройти интенсивный период физиотерапии после лечения переломов.

Неизменно после иммобилизации пациенты становятся скованными, поэтому терапевты необходимы для успешного выздоровления . Поэтому также важно убедиться, что пациентам рекомендуется с самого начала двигать не иммобилизованные, непораженные суставы.

Также важно помнить, что многие переломы происходят в frailty и приводят к тому, что пациент с неспособностью переносить вес или использовать руку оказывает сильное влияние на его способность справляться дома.Поэтому терапевты очень важны для того, чтобы убедиться, что эта группа имеет подходящие адаптации, реализованные для них во время выздоровления.

[старт-клинический]

Ключевые моменты

  • Хирургическое лечение травматических ортопедических жалоб можно кратко описать как «Уменьшить - Удержать - Восстановить»
  • Репозиция часто выполняется специалистом-ортопедом с целью восстановления анатомического выравнивания перелома или вывиха
  • Для успешного заживления переломам потребуется иммобилизация +/- тракция
  • Реабилитация обеспечит успешный клинический результат после начального лечения, что особенно важно для пожилых людей

[окончание клинического исследования]

.

PPT - Общие принципы лечения переломов PowerPoint Presentation

  • Общие принципы лечения переломов Клиника ортопедии и травматологии PAM

  • Ведение тяжелых травм • Неотложная помощь на месте аварии и во время транспортировки в больницу • Реанимация и оценка в отделении несчастных случаев • Раннее лечение висцеральных травм и кардиореспираторной осложнения • Предварительная фиксация с последующей окончательной обработки скелетно-мышечные травмы • Длительный срок реабилитации

  • Индивидуальные пациента • Получите доступ • Установите дыхательные пути, но защитить шейный отдел позвоночника • Обеспечьте вентиляцию • Остановите кровотечение и устраните шок • Дайте обезболивающее • Переломы шины • Транспортировка

  • Обследование • Ощупывание пульса • Измерьте капиллярный возврат • Наблюдайте за дыханием • Пальпируйте голову, грудь, живот и конечности

  • Второй пик смертности • Смерть от гипоксии или гиповолемического шока • Риск дальнейшего повреждения шейного отдела позвоночника, грудопоясничного отдела и головного мозга • Золотое правило (эффективная реанимация) • Расширенная программа жизнеобеспечения при травмах

  • Первичное обследование • A - Поддержание дыхательных путей • B - Дыхание и оксигенация • C - Циркуляция и контроль кровотечения • D - Инвалидность • E - Выявление и наличие гипотермии

  • Инвалидность

  • Кровопотеря

  • Травмы грудной клетки • Напряженный пневмоторакс • Сосущие раны грудной клетки • Цепная грудная клетка • Тампонада сердца • Массивный гемоторакс

  • Осложнение большой травмы • Столбняк • ОРДС • Жировая эмболия • ДВС-синдром • Синдром предотвращения 9000 9000

  • Как происходят переломы • Единичный травматический инцидент • Повторяющиеся s тресс • Аномальное ослабление кости

  • Механизм травмы • Спираль (скручивание) • Короткий косой • Изгиб - треугольный фрагмент «бабочка» • Поперечный

  • Принципы лечения • Анатомическая редукция • Стабильная внутренняя фиксация • Сохранение кровоснабжения • Ранняя мобилизация

  • Типы имплантатов • Фиксация штифтом и проволокой • Винтовая фиксация • Пластина и винтовая фиксация • Интрамедуллярная фиксация гвоздем • Наружная фиксация

  • Первичная Вторичная гематома Воспаление Фиксация костной мозоли Ремоделирование заживление

  • Заживление переломов

  • Открытые переломы • Классификация

  • Открытые переломы • Обработка раны • Профилактика антибиотиками • Стабилизация перелома • Ранняя рана

  • ицеральная травма
    - сосудистое повреждение - повреждение нерва - синдром компартмента - гемартроз - инфекция - газовая гангрена - пузыри при переломе - гипс и пролежни Поздний - отсроченное сращение - несращение - аваскулярный некроз - пролежни - оссифицирующий миозит - поражение сухожилий - сдавление нерва - мышечная контрактура - нестабильность суставов - жесткость суставов - альгодистрофия RSD - остеоартрит Осложнения переломов

  • Синдром компартмента • Боль • Парестезия • Бледность • Паралич • Пульсация

  • 24 9-000em 9-0007 союз

  • .

    Обучение лечению переломов: принципы управления

    Первая анальгезия

    Ранняя иммобилизация временным наложением шины в сочетании с успокаивающим действием может быть очень эффективным обезболивающим. Обезболивание можно получить с помощью парацетамола (20 мг / кг на дозу) или диклофенака (до 1 мг / кг на дозу). Нестероидные противовоспалительные средства особенно полезны при мышечно-скелетной боли. Ректальное введение может быть полезным для ребенка натощак. Процедурная анальгезия очень важна в отделении неотложной помощи и может осуществляться разными способами в зависимости от потребностей ребенка и клинических условий.Все формы обезболивания и седации имеют определенные риски и преимущества. В большинстве отделений есть руководства по клинической практике, обеспечивающие безопасную и эффективную практику. Блок Биера очень полезен при многих переломах предплечий и запястий. Entonox также полезен для простых манипуляций с переломами и репозиции. Также могут быть полезны блоки местной анестезии, особенно блокада бедренного нерва при переломах диафиза бедренной кости.

    Подтверждение и обучение
    Каким бы незначительным ни был ущерб, родители заслуживают адекватного объяснения, соответствующего совета и ответов на свои вопросы.Иногда специального лечения не требуется. Некоторые незначительные травмы пряжки могут не потребовать гипсовой повязки или иммобилизации.

    Простое наложение шин
    Если перелом не смещен или смещен минимально, репозиция может не потребоваться. Однако большинство переломов и эпифизарных повреждений болезненны, и иммобилизация часто оказывается лучшим обезболивающим. Съемные шины на предплечье идеально подходят в качестве первичного лечения при переломах дистального отдела лучевой кости без смещения (рис. 34). Гипсовая подкладка не способствует более быстрому заживлению травм пряжки, но обеспечивает отличное обезболивание.Шины для этих травм должны быть простыми и безопасными, их легко надевать и снимать. Пластырь из гипса, удерживаемый креповой повязкой, может быть удален родителями или во время осмотра терапевтом ребенка. Наиболее полные гипсовые слепки необходимо снимать в отделении неотложной помощи или в отделении переломов.

    Простая формула, по мнению многих родителей (и некоторых врачей), что «травма кости = гипсовая повязка» и «травма мягких тканей = повязка» не всегда верна. Некоторые переломы верхних конечностей лучше всего лечить с помощью воротника и манжеты (Рисунок 35) или треугольной повязки.Это включает большинство переломов ключицы и некоторые переломы проксимального отдела плечевой кости. Некоторые травмы мягких тканей нижних конечностей, такие как растяжение связок голеностопного сустава, более эффективно лечятся с помощью гипсовой повязки, чем с помощью ремня, потому что в этом случае дети могут переносить тяжести с комфортом и без костылей. Легче вернуться в школу при ходьбе с гипсовой повязкой ниже колена, чем пытаться поддерживать частичную нагрузку с помощью костылей и обвязки лодыжек.

    Рисунок 34: Съемная шина при повреждении пряжки
    Рис. 35: Воротник и манжета при переломах плечевой кости.

    Редукторы закрытые и литье

    Закрытая репозиция и иммобилизация гипсовой повязкой - это метод выбора при большинстве переломов со смещением у детей любого возраста. Редукция проводится под седацией, местной анестезией или общим наркозом. Метод восстановления различается в зависимости от типа трещины, направления и степени смещения. Направление смещения трещины определяется с помощью рентгеновских лучей, и большинство маневров по восстановлению основаны на обращении сил, вызвавших смещение трещины.Положение в гипсе, тип гипса и продолжительность иммобилизации зависят от перелома и возраста ребенка.

    Закрытая репозиция и трехточечный формование при переломе дистального радиуса

    Гипсовые слепки

    Наиболее часто используемым средством поддержания репозиции является гипс. Гипсовые слепки могут быть безопасными, эффективными и дешевыми.Однако есть риски, и гипсовые повязки могут нанести более серьезный ущерб, чем имеющаяся травма. «Штукатурка может быть катастрофой!» Большинство ишемических контрактур Фолькмана являются результатом иммобилизации локтя при сгибании в гипсовой повязке после надмыщелковых переломов (рис. 36).

    Рис. 36: A. Надмыщелковый перелом, леченный ненадлежащим образом с помощью закрытой репозиции, с последующей полной гипсовой повязкой выше локтя при высоком сгибании локтя.Это опасный метод лечения, который может вызвать контрактуру Фолькмана. Это историческая иллюстрация, и этот метод не рекомендуется и не используется. Б. Некроз мышц предплечья после контрактуры Фолькмана.

    Задние плиты

    Задняя пластина - самая простая и безопасная форма гипсовой шины. Вместо использования окружающих повязок гипсовые плиты накладывают продольно на конечность и забинтовывают на месте, пока они еще мягкие. По мере затвердевания гипса плиты повторяют контуры конечности, обеспечивая поддержку с меньшим риском сужения конечности, чем в случае полной гипсовой повязки.

    Обозначения для подкладки включают:

    • Травмы пряжки и легкие физические травмы запястья
    • Большинство переломов локтя (Рисунок 37). Полные броски не нужны и опасны, даже если раскол
    • Временная опора при многих травмах рук и ног
    • Переломы большеберцовой кости со значительным отеком
    • Размозжение и открытые переломы
      Рисунок 37: Задняя пластина выше локтя

    Полные слепки

    Нелегко нанести полную гипсовую повязку эффективным, удобным и безопасным способом.Персонал должен быть обучен и осведомлен о возможных осложнениях гипсовой повязки. Используемая подкладка должна быть достаточной для защиты кожи и комфорта, но не должна быть чрезмерной, чтобы позволить движение. Гипсовые повязки редко накладываются простым наматыванием гипсовой повязки на конечность. Они построены из смеси гипсовых плит и гипсовых повязок, наложенных вместе, для прочности и легкости. Конечность должна быть расположена надлежащим образом для обеспечения комфорта и безопасности, а также для сведения к минимуму риска повторного смещения перелома.

    Большинство дистальных переломов лучевой кости смещены дорсально. После репозиции запястье сгибается и удерживается дорсальной формовкой гипсовой повязки на уровне перелома. Гипс формуют, слегка надавливая пяткой рук (не пальцами или большими пальцами) на гипс на тыльной стороне запястья (рис. 38).

    Рис. 38: При дистальных лучевых переломах, которые смещены дорсально, следует применять гипсовую повязку ниже локтя с трехточечным формованием при легком сгибании запястья.Лепить гипс следует пяткой руки. Повязка не должна выходить слишком дистально. Ребенок должен уметь сгибать пястно-фаланговые суставы (МПФ).

    Разделение слепка

    Большинство слепков следует разделить после того, как они высохнут, чтобы компенсировать набухание после восстановления. Различают три степени раскола (рис. 39):

    1. Одиночное разделение выполняется в конце оперативной или редукционной процедуры.Это обычное дело для большинства литых приложений
    2. Разрез вскрывается расширителями и все окружающие повязки разделяются, если имеется значительный отек или какие-либо признаки сосудисто-нервного нарушения.
    3. Два полных раскола в гипсе превращают его в «двустворчатый» при переломах, открытых переломах и переломах с вышележащими ожогами

    Рисунок 39: Раскол двустворчатого литья

    Повязки нижней конечности

    Безопасно и эффективно накладывать гипсовые повязки на нижнюю конечность сложнее.Повязки выше колена обычно выполняются с примерно 30-градусным сгибанием колена (иногда его увеличивают примерно до 60 градусов, чтобы препятствовать весовой нагрузке), когда ступня находится в нейтральном или подошвенном положении. Если голеностопный сустав иммобилизован в эквинусе (подошвенное сгибание), ребенку может быть трудно выдерживать вес, что может привести к деформации эквинуса. Целесообразно иммобилизовать некоторые очень дистальные переломы большеберцовой кости в эквинусе на несколько недель, чтобы уменьшить вероятность перелома (рис. 40). Как только боль проходит, дети, как известно, жестко снимают гипсовые повязки.Чтобы избежать частых поломок и необходимости текущего ремонта, многие гипсовые слепки следует армировать синтетическими материалами. В некоторых переломах вся гипсовая повязка будет состоять из одного из легких синтетических материалов. Эти материалы труднее использовать и более склонны к образованию кожных язв. Литые туфли (рис. 41) удобнее и эффективнее, чем прикрепление каблука непосредственно к гипсовой повязке.

    Рис. 40: Повязка выше колена при эквинусе (подошвенное сгибание).
    Рис. 41: Литой башмак.

    Усложнения для литья

    Правильно наложенная гипсовая повязка снимает боль и должна быть удобной (рис. 42).

    Рис. 42: Отливки предплечья должны иметь хорошую межкостную форму с овальным, а не круглым поперечным сечением, поскольку это помогает поддерживать натяжение межкостной перепонки.

    Многие дети возвращаются в реанимацию с жалобами на боли под гипсом на разных стадиях после травмы:

    • Раннее возвращение (в течение 24 часов после травмы): Может указывать на синдром компартмента. Основные симптомы - постоянная, сильная, прогрессирующая боль, не купируемая простым обезболиванием или возвышением, в сочетании с дополнительной болью при попытках развести пальцы рук или ног.
    • Раннее или позднее возвращение: Жгучая боль под гипсом предполагает чрезмерное давление на кожу с риском разрушения кожи и образования язвы.Полная потеря кожи под гипсом может произойти за очень короткий период времени. Давление на костный выступ может перейти от воспаления до полнослойной язвы в течение 24 часов.

    Наблюдения за трещинами

    Родителям должны быть даны письменные инструкции о том, как вести себя с ребенком с переломом после выписки из отделения неотложной помощи, а также план последующего наблюдения.

    .

    Ao Принципы управления трещинами

    AO Publishing TP Rüedi WM Murphy

    Пожалуйста, зарегистрируйте свой продукт:

    ➩ Онлайн-регистрация

    AO Principles of Fracture Management CL Colton, A. Fernandez Dell'Oca U. Holz, JF Kellam, PE Ochsner

    Электронная публикация

    We интересно ваше мнение!

    ➩ Онлайн-отзывы Обучающее видео

    START Как пользоваться CD-ROM

    Интернет-ссылка

    «Связывая вас с знаниями АО»

    Интернет-ссылка

    Домашняя страница PFxM http: // www.aopublishing.org/PFxM/

    Thieme Georg Домашняя страница Thieme Verlag http://www.thieme.com

    AO Publishing Домашняя страница AO Publishing http://www.aopublishing.org

    AO Publishing

    Thomas P. Rüedi William M Мерфи

    AO Принципы управления трещинами с иллюстрациями Майкла Реннера и Каспара Хилтбранда редакторов секции

    Крис Л. Колтон Альберто Фернандес Делль'Ока Ульрих Хольц Джеймс Ф. Келлэм Питер Э. Охснер Координационный редактор

    Густав Э.Редактор иллюстраций Fackelman

    Yves Harder

    Thieme Stuttgart · New York 2000

    Дизайн и набор: DynaPub, CH-8645 Jona Концепция: Egle Consulting, CH-8332 Russikon Иллюстрации: Büro für Gestaltung, Michael Renner, CH-4123 и К. Хильтбранд, CH-4058 Базель Редактирование иллюстраций: д-р мед. Ив Хардер, Inselspital, CH-3010 Bern Сканы: ComArt, CH-6330 Cham и AO Media Services, CH-7270 Davos Platz Оцифровка видео: AO Media Services, CH-7270 Davos Platz Монтаж видео: PD Dr.мед. Доктор h.c. U. F. A. Heim, CH-3073 Gümligen Координатор: проф. Д-р мед. ветеринар Г. Э. Факелман, США-Роквуд, ME 04478 Индексирование: Джилл Халлидей, GB-Diss, Норфолк IP21 4QT

    Библиотека Конгресса, каталогизация данных в публикации Рюеди, Томас П., 1935 г. Принципы управления трещинами / T.P. Рюеди, В. Мерфи; с иллюстрациями М. Реннера и К. Хильтбранда. п.; см. Включает библиографические ссылки и указатель. ISBN 3131174412 - ISBN 0-86577-886-8 1. Переломы - лечение. I. Название Принципы управления трещинами.II. Название: Лечение переломов. III. Мерфи, W.M. (Уильям М.) IV. Заглавие. [DNLM: 1. Переломы - терапия. WE 175 R918a 2000] RD101, R84 2000 617.1’5 — dc21 00-032598

    Большое внимание было уделено поддержанию точности информации, содержащейся в публикации. Однако ни AO Publishing и / или Thieme, ни редакторы и / или авторы не несут ответственности за ошибки или любые последствия, возникшие в результате использования информации, содержащейся в этой публикации. Некоторые названия продуктов, патенты и зарегистрированные образцы, упоминаемые в этой книге, на самом деле являются зарегистрированными товарными знаками (например,g., «AO», «ASIF», «AO / ASIF» и «логотип TRIANGLE / GLOBE») или фирменные наименования, даже если в тексте не всегда содержится конкретная ссылка на этот факт. Следовательно, появление имени без обозначения в качестве проприетарного не должно толковаться как представление издателем того, что оно находится в общественном достоянии. Эта публикация, включая все ее части, защищена законом об авторском праве. Любое использование, эксплуатация или коммерциализация вне узких ограничений, установленных законодательством об авторских правах, без согласия издателя является незаконным и подлежит судебному преследованию.Это, в частности, относится к воспроизведению, копированию и тиражированию фотостата любого рода, переводу, подготовке микрофильмов, а также к электронной обработке и хранению данных.

    Авторские права © 2000, AO Publishing Clavadelerstrasse, CH-7270 Davos Platz Эксклюзивное право на распространение Георга Тиме Верлага, Rüdigerstrasse 14, D-70469 Stuttgart, Германия, и Thieme New York, 333 Seventh Avenue, New York, NY 10001, США. Напечатано в Италии ISBN 3-13-117441-2 (GTV) ISBN 0-86577-886-8 (TNY)

    Благодарность: фотографии в главах 3.2.2 и 3.3.3 воспроизводятся с разрешения компаний Mathys Medical Ltd. и Stratec Medical. Рисунок 3.2.3-1 Приспособленный от Pauwels F, биомеханики опорно-двигательного аппарата, (1980, рис. 11а-F, стр 157) с разрешения Springer-Verlag Berlin Heidelberg. Рисунки с 5.2-1 по 5.2-7 (все рисунки в главе 5.2) перепечатаны из Masquelet AC, Gilbert A, Атлас лоскутов в реконструкции конечностей, 2-е издание (Мартин Дуниц: Лондон, 2000). Последовательности видеороликов, не относящихся к АО, воспроизводятся с разрешения авторов (см. Указатель видео).

    v

    Авторы

    Авторы Хорхе Э. Алонсо, доктор медицинских наук, Университет Алабамы в Бирмингеме, 1813 6th Avenue South MEB 509 USA-Birmingham, AL 35233

    Редакторы / авторы Томас П. Рюеди Проф. Д-р мед., FACS Kantonsspital Chirurgisches Departement CH-7000 Chur William M. Murphy, FRCSI Corbie Wood, 52 Copsem Lane Oxshott, Leatherhead GB-Surrey KT22 ONT

    Chris L. Colton, FRCS, FRCSEd The Maltings, Tofts Farm GB-Bradmore NG11 6PE Альберто Фернандес Ока, доктор медицинских наук, Британский госпиталь, ортопедический отдел., Av. Италия 2420 U-11600 Монтевидео Ульрих Хольц, проф. Д.м.н. Katharinenhospital Klinik für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie Kriegsbergstrasse 60 D-70174 Stuttgart James F. Kellam, MD, FRCS, FACS Carolinas Medical Center Dept. of Orthopaed Surgery PO Box 32861 USA-Charlotte, NC 28232 Prof Peter E. . Orthopädische Klinik Kantonsspital Liestal CH-4410 Liestal

    Джордж М. Бабикян, доктор медицинских наук, Ортопедическая ассоциация Портленда, штат Мэн, Медицинский центр, Университет Вермонта, 33 Sewall Street, PO Box 1260 USA-Portland, ME 04104 Craig S.Bartlett, III, MD Отделение ортопедии и реабилитации, Университет штата Вермонт МакКлюр Musculoskeletal исследовательского центра R.T. Стаффорд Холл, комната 426 США-Берлингтон, VT 05405 Фред Баумгаертель, доктор мед. Gesundheitszentrum Evang. Stift Sankt Martin GmbH Johannes Müller Str. 7 D-56068 Кобленц Флип П. Бесселаар, MD Academisch Medisch Centrum Universiteit van Amsterdam Meibergdreef 9 NL-1105 Amsterdam AZ

    vi

    Jochen Blum, PD Dr. med. Иоганнеса Гутенберга Universität Klinik und Poliklinik für Unfallchirurgie Langenbeckstrasse 1 D-55131 Mainz Lutz Claes, Prof.Доктор мед. Insti

    .

    Смотрите также