.
.

Сильный ушиб головного мозга последствия


виды, симптомы, лечение и последствия

Оглавление:

  1. Что это за травма
  2. В чем опасность ушиба
  3. Причины
  4. Разновидности
  5. Симптомы и признаки
  6. Особенности постановки диагноза
  7. Как оказать первую помощь
  8. Как лечить ушиб мозга
  9. Особенности реабилитации и восстановления
  10. Интересное видео

 

Ушиб головного мозга - это повреждение, которое проявляется во время черепно-мозговых травм. Оно может привести к появлению серьезных и необратимых процессов в мозге, а в более тяжелых случаях может вызвать летальный исход. Зачастую люди после этой травмы становятся инвалидами, они теряют трудоспособность, лишаются нормальной и полноценной жизни.

Если вовремя оказать необходимую помощь и провести требуемую лечебную терапию, то можно предотвратить все неприятные осложнения и тяжелые последствия. Это во многом зависит от правильной диагностики, опыта и профессионализма врачей, оснащенности лечебного учреждения и состояния пациента.

Что это за травма

Что такое ушиб головного мозга? Он является тяжелой травмой, которая представляет высокую опасность для человека. Во время нее наблюдается повреждение мозгового вещества и его структуры. В соответствии с данными МКБ-10 эта травма имеет код S06.

Сотрясение и ушиб головного мозга в соответствии с медицинской классификацией, которая принята в России, обладает несколькими степенями тяжести:

Ушиб мозга может быть получен при сильном ударе нанесенного в область головы или об твердую поверхность. Произойти данная травма может в быту или на производстве, в результате несчастного случая или предумышленного криминального посягательства.

Но все же, как показывает современная статистика, самыми частыми ситуациями, при которых возникает данная травма, это сильный удар головой об лобовое стекло при дорожно-транспортном происшествии.

Ушиб головного мозга средней степени тяжести бывает закрытым и открытым. В последнем случае наблюдается перелом костей черепной коробки, а также учитываются трещины.

В чем опасность ушиба

Чем опасен ушиб мозга? Этот вопрос волнует многих, все-таки данная травма может привести к серьезным проблемам, которые могут быть опасными для жизни. И это не простое сотрясение, которое также имеет много неприятных симптомов, но все же оно не так опасно, как ушиб.

Ушиб ствола головного мозга имеет неприятные и опасные последствия для жизни. Главная особенность этой травмы состоит в том, что очаг основного поражения наблюдается не только в области повреждения, но и с противоположной стороны. Это значит, что на здоровье оказывается двойной вред.

Если вы еще не знаете, какой вред здоровью наблюдается при ушибе головного мозга, то стоит запомнить состояния:

При изучении особенностей ушиба головного мозга и рассмотрении, какой вред здоровью он наносит, стоит особое внимание обратить на то, что при травме средней и тяжелой тяжести происходит развитие субарахноидального кровотечения. Как правило, степень тяжести пациента при этом состоянии в обязательном порядке требует его незамедлительной госпитализации.

Если пострадавшему не будет оказана своевременная помощь, то могут возникнуть необратимые осложнения. При ушибе головного мозга могут появиться тяжелые и опасные для жизни последствия - в участках мозга с повреждениями начинают активно развиваться очаги с асептическим воспалением. Также их развитие усиливает скопление продуктов распада крови.

Ушиб мозга средней тяжести часто сопровождается присоединением менингеального синдрома. В любом случае обязательно требуется срочная госпитализация независимо от степени тяжести травмы, чем скорее будет оказана помощь и проведено лечение, тем быстрее будут устранены возможные последствия, которые могут стать угрозой для жизни человека.

Самостоятельно определить прогноз и нанесенный состоянию здоровью вред нельзя, зачастую сами специалисты не могут сразу установить степень повреждения. Для этого требуется определенный период и масса обследований.

После полученных данных о состоянии больного уже может быть назначено лечение. После полного излечения важно длительное время находиться под наблюдением врача, это поможет предотвратить осложнения даже после тяжелого отека и ушиба головного мозга.

Причины

Ушиб головного мозга - это контузия, которая является опасной для жизни. Важно знать какие причины приводят к данной травме, это поможет в дальнейшем оказать правильное лечение. Некоторые из них вызывают повреждение с осложнениями, другие же наносят легкий вред здоровью.

Ушиб головного мозга с контузией может возникать из-за следующих причин:

Разновидности

Виды ушиба головного мозга обычно разделяются по степени тяжести, соответственно они обладают некоторыми отличительными особенностями, которые влияют на общее состояние и развитие осложнений. По этой причине при постановке диагноза врач учитывает множество факторов – степень поражения, отеки, переломы и другое.

Выделяют виды ушибов мозга в соответствии со степенями тяжести:

Каждый вид обладает характерными признаками и возможными тяжелыми последствиями для здоровья. Особенно опасным считается тяжелая контузия, потому во время нее часто возникают серьезные осложнения, которые могут спровоцировать инвалидность, а иногда приводят к смерти.

Симптомы и признаки

Стоит помнить, что если произошел ушиб головного мозга, то его симптомы и лечение являются взаимосвязанными факторами. Дело в том, что при помощи характерных признаков можно узнать в какой форме протекает травма, а это значит, что на основе этого можно будет подобрать наиболее подходящее и эффективное лечение. Конечно, делать это должен только опытный специалист, но все же требуется знать особенности проявления данной травмы мозга.

Симптомы ушиба легкой степени

Не стоит думать, что ушиб головного мозга 1 степени является несерьезным повреждением, и оно не влечет тяжелых последствий. Если вовремя не заметить даже самое легкое повреждение, то со временем оно может перерасти в тяжелое и повлечь за собой множество сопутствующих проблем и осложнений здоровья.

При легком ушибе могут быть кратковременные обмороки. Но пострадавший восстанавливается быстро. Прогноз всегда благоприятный, но при условии своевременной лечебной терапии.

Первые признаки ушиба головного мозга с легким характером бывают такими:

Несмотря на то, что при ушибе головного мозга легкой степени последствия могут быть не сильно серьезными, но все же данная травма требует быстрого лечения. Первым делом необходимо провести обследование у невропатолога и выполнить МРТ. Лечение выполняется при помощи консервативных методов.

Не нужно беспокоиться из-за наличия гематомы мозга. В данной ситуации она обладает небольшими размерами, поэтому она не вызывает сдавливание тканей. Но все равно иногда может потребоваться операция.

Симптомы ушиба средней тяжести

Травма со средней тяжестью часто сопровождается обмороками, данные состояния могут продолжаться 2-3 часа. При этой травме нужно более детальное обследование и подходящая терапия. При этом прогноз не всегда бывает положительным. На это влияет наличие дополнительных повреждений - трещин, переломов свода черепа.

При ушибе мозга средней тяжести обычно проявляются симптомы из списка:

После того как пострадавший придет в сознание врач должен с ним провести опрос. Обычно он отвечает на все вопросы без желания, часто, одним словом или кивками. Во время разговора он достаточно быстро устает. Невролог должен проверить наличие специфической неврологической симптоматики, это поможет найти место с нахождением очага поражения. При данной травме иногда происходит летальный исход.

Смерть часто возникает в ситуациях, когда развивается отек головного мозга при ушибе. Обычно это случается при не оказанной своевременно первой помощи. Отек развивается при наличии большой гематомы в мозговых тканях. Данная травма может потребовать проведение нескольких лечебных процедур - терапевтических и оперативных.

Проявления ушиба тяжелой степени

Ушиб головного мозга тяжелой степени имеет серьезные последствия для здоровья. Обычно во время этой травмы пострадавший теряет сознание, данное состояние у него может быть на протяжении длительного времени. Иногда может наступать мозговая кома.

Тяжелый ушиб мозга имеет серьезные симптомы и последствия, которые часто приводят к инвалидности или к смертельному исходу пациента. Наиболее частые признаки, которые сопровождают данную травму, бывают следующие:

Ушиб мозга тяжелой степени тяжести всегда сопровождается нарушением деятельности органов дыхательной системы и сердечной мышцы. Именно по этой причине во время данной травмы имеется высокий риск смерти или получения инвалидности.

Высокая степень инвалидности при травмах этого вида связана с появлением обширных гематом в области мозга, также могут наблюдаться очаги с некротическими поражениями. Через некоторое время на их месте образуется соединительная ткань, через которую не смогут проходить нервные импульсы.

После того как пострадавший возвращается в сознание после тяжелого ушиба головного мозга, у него могут проявиться неприятные симптомы:

Все признаки, которые наблюдаются при тяжелом ушибе мозга, достаточно тяжело поддаются лечению. Процесс реабилитации проходит медленно, он может длиться от полугода до нескольких лет. Расстройство психики, проблемы с речью и подвижностью могут стать причинами инвалидности.

Особенности постановки диагноза

Контузия или ушиб мозга является тяжелой травмой, поэтому она должна быть полностью обследована с использованием новейших технологий.

Закрытая черепно-мозговая травма и ушиб мозга диагностируется при помощи оценивания нескольких важных условий:

Как проводится оценивание общего состояния сознания

Во время ушиба мозга в сознании пострадавшего происходят серьезные изменения. Если травма легкая, то они не особо заметны, если же наблюдается тяжелые повреждения, то могут отмечаться более опасные и необратимые изменения в сознании.

Состояние сознания при ушибе разделяется на следующие разновидности:

Проверка состояния органов важных для жизнедеятельности организма

Закрытые травмы головного мозга могут вызывать проблемы во внутренних органах. По этой причине при постановке диагноза врач обязательно должен провести тщательное обследование всех внутренних систем пострадавшего.

Первым делом должна быть проконтролирована работа сердца и сосудов, а именно специалист должен определить частоту сокращений сердечной мышцы. Выполняется измерение артериального давления. В дыхательной системе измеряется ритм и частота дыхания. Также определяются показатели температуры тела.

При открытом и закрытом ушибе головного мозга могут быть выявлены следующие особенности деятельности органов, которые важны для жизнедеятельности организма:

Особенности неврологических нарушений

Во время черепно-мозговых травм часто возникают поражения мозговых структур. Они могут вызывать неврологические нарушения, характер которых зависит от степени повреждений. Если наблюдается ушиб с легкой степенью, то неврологическая симптоматика обычно имеет невыраженный характер.

При выявлении серьезных повреждений, развития опасных изменений в мозге и множественных кровоизлияний в сером и белом веществе, то это обычно приводит к инвалидности. Кроме этого это вызывает серьезные нарушения в двигательной и психической системе.

При травмах головного мозга могут выявляться следующие неврологические расстройства:

критические расстройства. Обычно данные нарушения проявляются при ушибе головного мозга тяжелой степени тяжести. Выявляется двустороннее расширение зрачков, наблюдается полное отсутствие реакций на световые раздражители. Если отмечаются критические нарушения, то может возникать отсутствие мышечного тонуса и любых других рефлексов. Во время критических расстройств проявляются постоянные судороги конечностей.

Другие методы диагностики

Ушиб головного мозга или контузия требует особой диагностики, которая должна установить его степень и наличие сопутствующих травм. Конечно, особое значение при постановке диагноза имеют важные критерии по оценке сознания, состояния внутренних органов, степени сложности неврологических нарушений. Но также не стоит забывать про проведение дополнительных методов обследования.

При обследовании обязательно должно быть проведено динамическое наблюдение, которое поможет выявить все изменения состояния. Во время постановки диагноза должен учитываться факт наличия травмы,  период потери сознания, клинические проявления, все данные, которые были получены при проведении неврологического осмотра и дополнительного обследования.

При получении наиболее точной информации о состоянии мозга при обследовании выполняются следующие диагностические методы:

Как оказать первую помощь

Во время ушиба мозга должна быть сразу оказана первая помощь, но ее проведение должно быть правильным. Важно ее выполнить незамедлительно, это позволит предотвратить инвалидность или летальный исход пострадавшего, который может возникнуть в последующий период.

Расположение человека при травме мозга

Первая помощь при ушибах мозга должна оказываться в соответствии со следующими рекомендациями:

Важно постоянно следить за состоянием пострадавшего. Его нельзя оставлять одного даже на минуту. Если бригада скорой помощи едет долго, то проверяющие должны сменять друг друга.

Как лечить ушиб мозга

Если не лечить ушиб головного мозга, то могут возникнуть серьезные последствия для здоровья. А если травма тяжелая и сопровождается дополнительными повреждения черепа, то лечебная терапия должна быть проведена как можно скорее, иначе может наступить смертельный исход.

Как лечат ушиб головного мозга? Обычно применяется два вида терапии - консервативная и хирургическая. Хирургические методы рекомендуется выполнять, чтобы устранить первичные повреждения, которые были вызваны травматическими факторами. Консервативные методы терапии требуются для корректирования вторичных повреждений, которые проявляются из-за разных патологических изменений после момента травматического повреждения.

Чтобы понять, как и чем лечат ушиб головного мозга стоит более внимательно рассмотреть все проводимые методы терапии. Они обладают некоторыми важными особенностями и принципами, от которых зависит их успешное проведение.

Консервативное лечение

При ушибе головного мозга часто проводится консервативное лечение, оно предназначено для устранения вторичных факторов. Обычно одним из главных вторичных повреждений является развитие ишемии головного мозга. При этом состоянии происходит снижение уровня кровотока в мозговой ткани. Оно возникает из-за воздействия травматических факторов и первичных повреждений.

При консервативном лечении обычно используются разные методы терапии, которые описаны в таблице.

Название Описание
Респираторное лечение

Этот вид лечения проводится при проблемах органов дыхательной системы, при появлении патологического дыхания, при расстройстве дыхательных действий или при возникновении полной остановки дыхания, также стоит применять при сниженном содержании кислорода в составе крови.

При проведении данной терапии врачи проводят интубацию трахеи, применяют прибор, который осуществляет искусственную вентиляцию легких. Цель лечения состоит в улучшении состояния внешнего дыхания, повышении уровня кислорода в крови.

Инфузионная терапия (внутривенное вливание)

Это важный этап консервативного лечения, потому что у наибольшей части пациентов выявляется гиповолемическое состояние. Во время него снижается объем циркулирующей крови. Инфузионная терапия должна обеспечить поддержание мозгового перфузионного давления в пределах 60-70 мм рт.ст.

В каждом случае подбор инфузионной терапии должен выполняться в соответствии с некоторыми важными факторами - показателями объема потерянной крови, состоянием кислорода в крови, другими состояниями, которые воздействуют на показатели водно-солевого баланса.

Нормализация показателей внутричерепного давления

При лечении должна выполняться нормализация ВЧД. Для этого применяется базовое и экстренное лечение.

  • Базовое. Обычно во время лечения устраняются факторы, которые вызвали повышение ВЧД. Верхняя часть кровати, на которой находится пострадавший, приподнимается на 300. При этом голова у больного должна быть в серединном положении. Дополнительно требуется следить за показателями температуры тела и выполнять своевременное корректирование гипертермии.
  • Экстренное. Это лечение выполняют во время повышения ВЧД более 21 мм рт.ст. Для начала выполняется КТ мозга, она позволяет выявить причины, для которых требуется применение оперативного вмешательства. Затем используют внутрижелудочковый катетер, который помогает сбросить спинномозговую жидкость. Иногда прибегают к гипервентиляции легких, которая снижает ВЧД. Может быть назначено внутривенное вливание раствора маннитола. Он снижает объем циркулирующей крови и следовательно снижает ВЧД. Если все вышеперечисленные методы не дают положительных результатов тогда пациент может быть введен в искусственную кому, а иногда может быть выполнена декомпрессионная трепанация черепа.
Нейропротекторное лечение Оно применяется для защиты нервных клеток от патогенного влияния вторичных повреждений, также она способствует полноценному восстановительно-репаративному процессу в сером и белом веществе головного мозга. Во время нее используются специальные лекарства с нейропротекторным воздействием.

Медикаментозная терапия

Препараты обычно применяются при нейропротекторном лечении. Их назначает врач в зависимости от степени тяжести ушиба, а также от состояния больного. Они могут быть в виде раствора для внутривенного введения и в форме таблеток. Так чем лечить ушибы головного мозга? В этом стоит разобраться подробнее.

При средней и тяжелой степени тяжести ушиба мозга рекомендуется применять следующие препараты:

Оперативное лечение

При тяжелом или среднем ушибе мозга, который имеет осложнения, может быть назначена операция. Обычно хирургическая терапия применяется в 15-20 % случаев данной травмы.

Имеются на некоторые показания, при которых назначается проведение оперативного вмешательства:

В таблице имеют хирургические методы, которые используются при лечении осложненных ушибов головного мозга.

Метод Описание
Устранение зоны с размозженной тканью и проведение костно-пластической трепанации черепа Применение костно-пластической трепанации обеспечивает полноценный доступ к тканям мозга. Доступ к мозговым структурам обеспечивается за счет вырезания наибольшей костной части, которая в конце оперативного вмешательства устанавливается на свое место.
Удаление очага с размозженной тканью и декомпрессионная трепанация черепа Декомпрессионная трепанация выполняется для уменьшения ВЧД ил в случаях, когда наблюдается увеличение отека. Основная цель этого метода состоит в создании постоянно открытого участка в костях черепа, а также твердой оболочки мозга. Для этого выполняется иссечение височной области. В дальнейшем она будет укрываться височной мышечной тканью, которая будет обеспечивать защиту.
Декомпрессионная трепанация без удаления области с размозженной мозговой тканью Эту операцию назначают при небольшом размозжении тканей мозга. Во время нее выполняется декомпрессия, которая позволяет нормализовать давление.

Особенности реабилитации и восстановления

При геморрагическом ушибе головного мозга особое значение играет правильная реабилитация. Она должна проводиться только под строгим контролем врача. Стоит учитывать, что данная травма очень серьезная и тяжелая, поэтому восстановление после нее будет длительное, иногда оно может доходить до нескольких лет.

Чтобы восстановление было правильным и эффективным, во время него стоит выполнять следующие важные мероприятия:

Ушиб головного мозга является тяжелой травмой, последствия которой могут быть серьезными - нарушение речи, параличи, эпилепсия, менингиты, психические болезни, проблемы с нервной системой и другие опасные заболевания.

Если произошла данная травма важно сразу же вызвать скорую и оказать пострадавшему первую помощь, это позволит снизить осложнения, а иногда может предотвратить инвалидность и смертельный исход. А вот чем лечат ушиб головного мозга, сможет точно сказать только врач после полного обследования.

Интересное видео

Черепно-мозговая травма - Симптомы и причины

Обзор

Черепно-мозговые травмы обычно возникают в результате сильного удара или сотрясения головы или тела. Предмет, проникающий через ткань мозга, например пуля или раздробленный кусок черепа, также может вызвать черепно-мозговую травму.

Легкая черепно-мозговая травма может временно повлиять на клетки вашего мозга. Более серьезная черепно-мозговая травма может привести к синякам, разрывам тканей, кровотечению и другим физическим повреждениям головного мозга.Эти травмы могут привести к долгосрочным осложнениям или смерти.

Продукты и услуги

Показать больше товаров от Mayo Clinic

Симптомы

Черепно-мозговая травма может иметь самые разные физические и психологические последствия. Некоторые признаки или симптомы могут появиться сразу после травматического события, а другие могут появиться через несколько дней или недель.

Легкая черепно-мозговая травма

Признаки и симптомы легкой черепно-мозговой травмы могут включать:

Физические симптомы
Сенсорные симптомы
Когнитивные или психические симптомы

Черепно-мозговые травмы от умеренной до тяжелой

Черепно-мозговые травмы от умеренной до тяжелой могут включать любые признаки и симптомы легкой травмы, а также эти симптомы, которые могут появиться в течение первых часов или дней после травмы головы:

Физические симптомы
Когнитивные или психические симптомы

Детские симптомы

Младенцы и маленькие дети с травмами головного мозга могут быть не в состоянии сообщать о головных болях, сенсорных проблемах, замешательстве и подобных симптомах.У ребенка с черепно-мозговой травмой вы можете наблюдать:

Когда обращаться к врачу

Всегда обращайтесь к врачу, если вы или ваш ребенок получили удар по голове или телу, который вас беспокоит или вызывает изменения в поведении.Обратитесь за неотложной медицинской помощью, если после недавнего удара или другой травмы головы появились какие-либо признаки или симптомы черепно-мозговой травмы.

Термины «легкий», «средний» и «тяжелый» используются для описания влияния травмы на функцию мозга. Легкая травма головного мозга по-прежнему является серьезной травмой, требующей немедленного внимания и точного диагноза.

Причины

Черепно-мозговая травма обычно возникает в результате удара или другой травмы головы или тела.Степень повреждения может зависеть от нескольких факторов, в том числе от характера травмы и силы удара.

Общие события, вызывающие черепно-мозговую травму, включают следующее:

Факторы риска

К людям, наиболее подверженным риску черепно-мозговой травмы, относятся:

Осложнения

Несколько осложнений могут возникнуть сразу или вскоре после черепно-мозговой травмы.Тяжелые травмы увеличивают риск большего количества и более серьезных осложнений.

Измененное сознание

Умеренная или тяжелая черепно-мозговая травма может привести к длительным или постоянным изменениям в состоянии сознания, осведомленности или отзывчивости человека. Различные состояния сознания включают:

Физические осложнения

Иногда один или несколько из этих симптомов могут сохраняться от нескольких недель до нескольких месяцев после черепно-мозговой травмы. В настоящее время это называется стойкими постконтузионными симптомами.Когда комбинация этих симптомов продолжается в течение длительного периода времени, это обычно называют синдромом после сотрясения мозга.

Черепно-мозговые травмы у основания черепа могут вызвать повреждение нервов, выходящих непосредственно из мозга (черепные нервы). Повреждение черепных нервов может привести к:

Интеллектуальные проблемы

Многие люди, получившие серьезную черепно-мозговую травму, испытают изменения в своих мыслительных (когнитивных) навыках.Может быть труднее сосредоточиться и обрабатывать свои мысли дольше. Черепно-мозговая травма может привести к проблемам со многими навыками, в том числе:

Когнитивные проблемы
Проблемы исполнительного функционирования

Проблемы общения

Проблемы с речью и общением являются обычным явлением после черепно-мозговых травм.Эти проблемы могут вызвать разочарование, конфликты и недопонимание у людей с черепно-мозговой травмой, а также у членов семьи, друзей и лиц, оказывающих медицинскую помощь.

Проблемы со связью могут включать:

Когнитивные проблемы
Социальные проблемы

Изменения поведения

Люди, перенесшие черепно-мозговую травму, часто изменяют свое поведение.Сюда могут входить:

Эмоциональные изменения

Эмоциональные изменения могут включать:

Сенсорные проблемы

Сенсорные проблемы могут включать:

Дегенеративные заболевания головного мозга

Исследования показывают, что повторные или тяжелые черепно-мозговые травмы могут повышать риск дегенеративных заболеваний головного мозга.Но этот риск невозможно предсказать для человека, и исследователи все еще изучают, могут ли, почему и как черепно-мозговые травмы быть связаны с дегенеративными заболеваниями мозга.

Дегенеративное заболевание головного мозга может вызывать постепенную потерю функций мозга, в том числе:

Профилактика

Следуйте этим советам, чтобы снизить риск травмы головного мозга:

Предотвращение падений

Следующие советы помогут пожилым людям избежать падений дома:

Предотвращение травм головы у детей

Следующие советы помогут детям избежать травм головы:

.

Тяжелая ЧМТ | Сотрясение мозга | Травматическая травма головного мозга

Возможные последствия тяжелой ЧМТ

Долгосрочные эффекты ЧМТ были описаны как аналогичные последствиям хронического заболевания. 5 Лица, перенесшие ЧМТ легкой степени, с большей вероятностью выздоровеют от первоначальных симптомов травмы, хотя у некоторых людей наблюдаются более долгосрочные последствия. Лица, перенесшие более тяжелую ЧМТ, с большей вероятностью будут иметь длительные последствия травмы.

ЧМТ может привести к широкому спектру краткосрочных или долгосрочных проблем 6 затрагивает:

Тяжелая ЧМТ может привести к смерти или продолжительному бессознательному состоянию (коме) или амнезии.Люди могут испытывать значительные изменения в мышлении и поведении. Умеренная или тяжелая ЧМТ также может привести к сокращению продолжительности жизни. 7

Последствия тяжелой ЧМТ могут повлиять на все аспекты жизни человека, 7 , включая отношения с семьей и друзьями, способность учиться или работать, выполнять домашние дела, управлять автомобилем или участвовать в других повседневных делах.

Они тренируются вместе. Они вместе сражаются. Так почему бы им не вылечиться вместе, если они ранены? Это был вопрос, который лейтенантПолковник Тим Максвелл спросил, как его товарищи-морпехи выписываются из госпиталя и остаются одни, чтобы оправиться от ран, полученных на войне.

Подробнее об этой историиCdc-pdf

TBI в армии

Взрывы - основная причина ЧМТ у военнослужащих, находящихся на действительной военной службе в зонах боевых действий. 8 Оценки ЧМТ CDC не включают травмы, полученные в больницах Министерства обороны США или Управления здравоохранения ветеранов США. Посетите Центр защиты головного мозга и ветеранов External, чтобы получить дополнительную информацию о ЧМТ в армии для военнослужащих, ветеранов, семей и опекунов.

Исследования и профилактика

Хотя универсального решения не существует, существуют мероприятия и программы, которые могут быть эффективными для ограничения воздействия тяжелой ЧМТ. Эти меры включают профилактику, раннее ведение и лечение.

Исследования и программы

CDC направлены на сокращение ЧМТ и ее последствий путем разработки и оценки клинических руководств, проведения эпиднадзора, реализации стратегий первичной профилактики и обучения, а также разработки научно обоснованных вмешательств для спасения жизней и уменьшения долгосрочных последствий ЧМТ.

Разработка и оценка клинических руководств
Исследователи

CDC провели исследование для оценки эффективности применения внутрибольничных рекомендаций Фонда травм мозга (BTF) для лечения взрослых с тяжелой черепно-мозговой травмой (TBI) . Это исследование показало, что широкое применение этих рекомендаций может привести к:

Осуществление профилактических и образовательных стратегий

CDC проводит множество мероприятий по обучению и повышению осведомленности, чтобы помочь улучшить первичную профилактику ЧМТ, а также способствует раннему выявлению и надлежащему уходу.

Проведение наблюдения

Данные эпиднадзора имеют решающее значение для информирования о стратегиях профилактики, выявления поддающихся изменению факторов риска и защиты, а также выявления тенденций, позволяющих нам узнать, становится ли проблема лучше или хуже (и работают ли профилактические меры). Отчет с описанием самых последних данных можно найти здесь.Кроме того, CDC работает над улучшением эпиднадзора за ЧМТ путем разработки Национальной системы надзора за сотрясением мозга; Более подробную информацию можно найти здесь.

.

Травматическая травма головного мозга | Johns Hopkins Medicine

Что такое черепно-мозговая травма?

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) возникает, когда внезапное внешнее физическое нападение повреждает мозг. Это одна из наиболее частых причин инвалидности и смерти взрослых. ЧМТ - это широкий термин, который описывает широкий спектр травм головного мозга. Повреждение может быть очаговым (ограничиваться одной областью мозга) или диффузным (происходит более чем в одной области мозга). Тяжесть черепно-мозговой травмы может варьироваться от легкого сотрясения мозга до тяжелой травмы, которая приводит к коме или даже смерти.

Какие бывают типы ЧМТ?

Повреждение головного мозга может произойти одним из двух способов:

Что такое диффузное повреждение аксонов (ДАП)?

Диффузное повреждение аксонов - это разрыв (разрыв) длинных соединительных нервных волокон (аксонов) головного мозга, который происходит, когда мозг повреждается, когда он смещается и вращается внутри костного черепа.DAI обычно вызывает кому и травмы различных частей мозга. Изменения в головном мозге часто бывают микроскопическими и могут не быть очевидными при компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ).

Что такое первичная и вторичная травма головного мозга?

Первичная травма головного мозга означает внезапное и глубокое повреждение головного мозга, которое считается более или менее полным в момент удара. Это происходит во время автомобильной аварии, огнестрельного ранения или падения.

Вторичное повреждение головного мозга относится к изменениям, которые развиваются в течение периода от нескольких часов до нескольких дней после первичного повреждения мозга. Он включает в себя целую серию шагов или стадий клеточных, химических, тканевых или кровеносных изменений в мозге, которые способствуют дальнейшему разрушению мозговой ткани.

Что вызывает травму головы?

Есть много причин травм головы у детей и взрослых. Чаще всего травмы возникают в результате дорожно-транспортных происшествий (когда человек едет в машине или попадает под удар пешехода), насилия, падений или в результате тряски ребенка (как это видно в случаях жестокого обращения с детьми).

Что вызывает синяки и внутренние повреждения мозга?

При прямом ударе по голове ушиб головного мозга, а также повреждение внутренних тканей и кровеносных сосудов происходит из-за механизма, называемого «переворот-противодействие». Синяк, непосредственно связанный с травмой в месте удара, называется переворотом (произносится как COO ). Когда мозг отскакивает назад, он может ударить по черепу с противоположной стороны и вызвать синяк, называемый контрацептивным поражением. Сотрясение мозга по бокам черепа может вызвать разрыв (разрыв) внутренней оболочки, тканей и кровеносных сосудов, что приводит к внутреннему кровотечению, синяку или отеку мозга.

Каковы возможные последствия черепно-мозговой травмы?

Некоторые травмы головного мозга легкие, симптомы исчезают со временем при должном внимании. Другие более тяжелые и могут привести к необратимой инвалидности. Долгосрочные или постоянные результаты черепно-мозговой травмы могут потребовать посттравматической и, возможно, пожизненной реабилитации. Последствия травмы головного мозга могут включать:

Может ли мозг зажить после травмы?

Большинство исследований показывают, что после разрушения или повреждения клетки мозга по большей части не регенерируют.Однако восстановление после черепно-мозговой травмы может происходить, особенно у молодых людей, поскольку в некоторых случаях другие области мозга компенсируют поврежденную ткань. В других случаях мозг учится перенаправлять информацию и функционировать вокруг поврежденных участков. Точный объем выздоровления невозможно предсказать на момент травмы и может быть неизвестен в течение месяцев или даже лет. Каждая черепно-мозговая травма и скорость выздоровления уникальны. Восстановление после тяжелой черепно-мозговой травмы часто требует длительного или пожизненного лечения и реабилитации.

Что такое кома?

Кома - это измененное состояние сознания, которое может быть очень глубоким (бессознательное состояние), поэтому никакая стимуляция не заставит пациента ответить. Это также может быть состояние пониженного сознания, когда пациент может двигаться или реагировать на боль. Не все пациенты с черепно-мозговой травмой находятся в коме. Глубина комы и время, в течение которого пациент находится в коме, сильно различаются в зависимости от места и тяжести травмы головного мозга. Некоторые пациенты выходят из комы и хорошо выздоравливают.Остальные пациенты имеют серьезные нарушения.

Как измеряется кома?

Глубина комы обычно измеряется в отделениях неотложной и интенсивной терапии с использованием шкалы комы Глазго. Шкала (от 3 до 15) оценивает открытие глаз, вербальную и двигательную реакцию. Высокий балл показывает большую осознанность и осведомленность.

В условиях реабилитации есть несколько шкал и мер, используемых для оценки и записи прогресса пациента. Некоторые из наиболее распространенных из этих шкал описаны ниже.

Программа реабилитации после травм головного мозга

Реабилитация пациента с черепно-мозговой травмой начинается в острой фазе лечения. По мере улучшения состояния пациента часто начинают более обширную программу реабилитации. Успех реабилитации зависит от многих переменных, включая следующие:

Важно сосредоточить внимание на максимальном раскрытии возможностей пациента дома и в обществе.Положительное подкрепление помогает выздоровлению, повышая самооценку и способствуя независимости.

Цель реабилитации после черепно-мозговой травмы - помочь пациенту вернуться к наивысшему возможному уровню функциональности и независимости, одновременно улучшив общее качество жизни - физически, эмоционально и социально.

Области, охваченные программами реабилитации после черепно-мозговой травмы, могут включать:

Группа реабилитации после травм головного мозга

Команда реабилитации после черепно-мозговой травмы работает с пациентом и его семьей и помогает ставить краткосрочные и долгосрочные цели лечения для восстановления.Многие квалифицированные специалисты входят в состав команды реабилитации после черепно-мозговой травмы, включая любое или все из следующих:

Типы программ реабилитации после травм головного мозга

Существует множество программ лечения черепно-мозговой травмы, включая следующие:

.

Легочные осложнения у пациентов с тяжелой травмой головного мозга

Легочные осложнения распространены среди неврологических больных в критическом состоянии. Дыхательная недостаточность, пневмония, острое повреждение легких и острый респираторный дистресс-синдром (ALI / ARDS), отек легких, ушибы легких и пневмо / гемоторакс, а также тромбоэмболия легочной артерии часто встречаются в условиях тяжелой травмы головного мозга. Прямая травма головного мозга, пониженный уровень сознания и неспособность защитить дыхательные пути, нарушение естественных защитных барьеров, снижение подвижности и вторичные неврологические нарушения, присущие тяжелой травме головного мозга, являются основной причиной легочных осложнений у тяжелобольных неврологических пациентов.Необходимо применять стратегии профилактики, а также текущие и будущие методы лечения, чтобы избежать и лечить развитие этих опасных для жизни медицинских осложнений.

1. Введение

Легочные осложнения очень распространены среди тяжелобольных неврологов. Дыхательная недостаточность, пневмония, плевральный выпот и эмпиема, острое повреждение легких и острый респираторный дистресс-синдром (ALI / ARDS), отек легких и тромбоэмболия легочной артерии (PE) в результате венозной тромбоэмболии (VTE) часто встречаются в этой популяции пациентов [1– 7].Кроме того, прямая травма грудной клетки и пациенты с черепно-мозговой травмой (ЧМТ) не освобождаются от прямых осложнений, таких как переломы ребер, грудная клетка, ушибы легких и гемо / пневмоторакс. К сожалению, развитие этих осложнений увеличивает потребность пациента в уходе в отделении интенсивной терапии (ОИТ) и препятствует ранней мобилизации, а это увеличивает вероятность развития вторичной инвалидности.

Прямая травма головного мозга, снижение уровня сознания и неспособность защитить дыхательные пути, нарушение естественных защитных барьеров, снижение подвижности и вторичные физиопатологические нарушения, присущие тяжелой травме головного мозга, являются основной причиной легочных осложнений у тяжелобольных неврологических пациентов.Целью отделения интенсивной терапии является предотвращение, лечение и оптимизация гипоксемии и поддержание доставки кислорода для ограничения вторичных неврологических нарушений. В отсутствие возможных фармакологических агентов для достижения этих целей, стратегии профилактики для минимизации легочных осложнений, такие как использование прикроватных техник, таких как торакоцентез, закрытая торакостомия (грудная трубка), стратегии защиты легких с помощью вентилятора, связки для профилактики пневмоний, связанных с вентилятором (ВАП) ) и профилактика тромбоза глубоких вен (ТГВ) являются краеугольным камнем в профилактике и лечении легочных осложнений у пациентов с тяжелыми травмами головного мозга.

Наконец, для оптимизации результатов в этой популяции пациентов может потребоваться разработка, изучение в клинических испытаниях и внедрение в клиническую практику дополнительных стратегий, направленных на достижение конечных физиопатологических результатов, таких как воспаление. В этой статье обобщены наиболее важные легочные осложнения, встречающиеся у пациентов с тяжелыми неврологическими заболеваниями.

2. Осложнения легких, связанные с прямой травмой грудной клетки

Пациенты, перенесшие ЧМТ, часто подвергаются риску развития других травм, таких как переломы ребер, ушибы легких, грудная клетка и пневмо / гемоторакс.Реализация рутинной стандартизированной оценки травмированной жертвы обеспечивает высокочувствительный протокол для диагностики этих повреждений [8]. Травматический пневмоторакс, определяемый как попадание воздуха в плевральную полость, возникает как после проникающих, так и после непроникающих повреждений грудной клетки. Простой пневмоторакс возникает, когда нет связи с внешней средой или какого-либо смещения структур средостения (Рисунок 1), открытый пневмоторакс возникает, когда существует сообщение или свищ между плевральным пространством и окружающей средой (сосательная рана), и, наконец, напряженный пневмоторакс возникает, когда предотвращается утечка плеврального воздуха в окружающую среду, а повышение внутриплеврального давления приводит к смещению средостенных структур с соответствующим нарушением гемодинамики.Лечение небольшого пневмоторакса у травмированной жертвы при вентиляции с положительным давлением требует использования дренажных трубок, и консервативный подход при нормобарической гипероксии не является альтернативой. Тем не менее, пациенты с тупой травмой, дышащие спонтанно, и со скрытым пневмотораксом, могли безопасно наблюдаться [9]. Открытый пневмоторакс требует (а) грудной трубки, (б) механической вентиляции и (в) немедленного хирургического вмешательства в рану. Лечение напряженного пневмоторакса требует немедленной декомпрессии (игольчатая торакостомия) и / или быстрой установки дренажной трубки.Постоянная утечка воздуха и пневмоторакс указывают на бронхоплевральный свищ и поэтому требуют немедленного хирургического вмешательства с торакотомией (рис. 1).


Гемоторакс - это скопление крови в плевральной полости, которое может быть причиной респираторной недостаточности, боли, гипоксии и остановки кровообращения. Массивный гемоторакс определяется как наличие более 1000 см3 крови или выход дренажной трубки более 200 см3 / ч [8]. Лечение гемоторакса требует: (а) восстановления объема циркулирующей крови, если это необходимо, (б) подачи кислорода и восстановления дыхательных путей и (в) закрытых торакостомий (грудных трубок).

Цепная грудь возникает, когда три или более соседних ребра сломаны в двух разных точках, что дает возможность свободно перемещающемуся сегменту грудной стенки. Такой тип переломов часто связан с сильной болью, лежащими в основе ушибами легких и дыхательной недостаточностью, вызванной парадоксальными движениями грудной стенки. В большинстве случаев пациентам требуется искусственная вентиляция легких и обезболивание, но решение об интубации может потребовать индивидуального подхода.

3. Дыхательная недостаточность и пневмония

Неврологическая респираторная недостаточность в результате тяжелой дисфункции центральной нервной системы является одной из наиболее частых причин для начала ИВЛ [10].Среди причин неврологической дисфункции структурные причины, такие как ишемический инсульт (AIS), кровоизлияния (внутримозговое кровоизлияние (ICH) и субарахноидальное кровоизлияние (SAH)) и черепно-мозговая травма (TBI) имеют наихудший прогноз и представляют наибольшую опасность для критических состояний. Специалисты по уходу, основанные на взаимодействии гипоксемии и вторичных неврологических нарушений.

В недавно опубликованном ретроспективном многоцентровом когортном исследовании из проспективного составленного и поддерживаемого реестра Pelosi et al.изучили эпидемиологию, клинические характеристики и клиническую практику в отношении ИВЛ в когорте критически больных неврологических пациентов. Хотя пациенты с САК были исключены, это исследование является отличным описанием повседневной практики в различных типах отделений интенсивной терапии по всему миру. Неудивительно, что неврологические пациенты имели более низкую шкалу комы Глазго (GCS) при поступлении, большее количество дней в отделении интенсивной терапии и искусственной вентиляции легких, имели более ранние трахеостомии, большую частоту ВАП, но, что более интересно, частота повторной интубации была аналогична таковой у неневрологических пациентов.В этом смысле это исследование подтверждает, что психический статус и уровень глюкокортикостероидов могут не иметь значения во время экстубации [11], так как уровень глюкокортикоидов был выше у пациентов, не являющихся неврологами, и частота повторной интубации была такой же. Хотя исследование Pelosi важно [1], оно не дает ответа на вопрос, какие неврологические пациенты с большей вероятностью «застрянут» на аппарате ИВЛ или нуждаются в ранней повторной интубации. Взаимодействие с серьезностью заболевания, возрастом, неврологическим диагнозом и важными переменными, которые беспокоят всех специалистов по интенсивной терапии во время экстубации, такие как характеристики и управление секрецией, развитие ателектаза из-за гиповентиляции [12], поражение черепных нервов (аномалии зрачков, отсутствие кляпа и др.) отсутствуют в этом анализе. На эти вопросы, возможно, потребуется ответить в различных проспективных клинических испытаниях, но в то же время может потребоваться клиническая экспертиза для определения наилучшего подхода к конкретному пациенту.

Пневмония является частым осложнением тяжелой черепно-мозговой травмы и может возникать у 60% пациентов [13], так как эти пациенты склонны к аспирации содержимого желудка. Точно так же ВАП является предотвратимым вторичным последствием длительной интубации и искусственной вентиляции легких. ВАП - это пневмония, которая развивается у интубированного пациента после 48 часов или более искусственной вентиляции легких [14].Тяжелобольные неврологические пациенты, находящиеся на искусственной вентиляции легких, подвергаются повышенному риску ВАП из-за таких факторов, как снижение уровня сознания; сухой открытый рот; микроаспирация секрета [15]. Пациенты с тяжелой травмой головного мозга, как правило, находятся на ИВЛ дольше, чем пациенты, интубированные с медицинской точки зрения, а ВАП в неврологическом отделении интенсивной терапии может еще больше увеличить продолжительность пребывания в стационаре (LOS) [16]. У пациентов с тяжелым ишемическим инсультом развитие ВАП связано с трехкратным увеличением госпитальной смертности [17].Было показано, что применение пакетов ВАП, включая уход за полостью рта, снижает частоту ВАП у критически больных неврологических пациентов [18]. Дополнительные меры по снижению ВАП включают ежедневную седацию в отпуске для проверки готовности к экстубации, регулирование секреции верхних дыхательных путей с помощью закрытых аспирационных систем и строгий контроль давления в манжете эндотрахеальной трубки, правила, касающиеся гигиены рук, подъем головы на 45 °, гигиена полости рта с препараты хлоргексидина, наряду с профилактикой стрессовых язв с помощью h3 или ингибиторов протонной помпы [19].

Хотя неврологические пациенты в целом чаще сталкиваются с ранними трахеотомиями [1], эта практика не была связана с улучшением исходов для пациентов, особенно с летальностью или началом ВАП [20, 21]. Накопление жидкости в плевральной полости и бактериальная инфекция могут привести к эмпиеме. Лечение эмпиемы и осложненного плеврального выпота требует эвакуации инфицированного материала через дренажную трубку и режима приема антибиотиков.

4. ALI и ARDS

ALI и более тяжелая форма повреждения легких, ARDS, представляют собой континуум воспалительных реакций, следующих за прямым или косвенным воздействием на легкие и клинически распознаваемые по началу гипоксемии, снижению податливости легких и рентгенологические проявления двусторонних инфильтратов [22].Заболеваемость синдромом ALI / ARDS описана у 20-25% пациентов с изолированной черепно-мозговой травмой (TBI) [23, 24]. Сообщалось также о 20-30% заболеваемости пациентов с САК [2, 3], а при остром ишемическом инсульте (AIS) недавнее эпидемиологическое исследование показало, что кумулятивная заболеваемость ARDS с 1994 по 2008 год составила 4% [ 6]. Во всех отчетах смертность и исходы были существенно худшими [3, 6, 24] (Рисунок 2).


ОРДС определяется как синдром, характеризующийся острым началом двусторонних инфильтратов легких, согласующихся с отеком легких (рис. 3), отсутствием признаков гипертензии левого предсердия (обычно давление окклюзии легочной артерии (PAOP) <18 мм рт. и гипоксемия с соотношением PaO2 / FiO2 <200.Пациенты с этими критериями, но с соотношением PaO2 / FiO2 <300, классифицируются как ALI [22]. Факторами риска развития ALI / ARDS у пациентов с черепно-мозговой травмой являются тяжесть исходного повреждения головного мозга (более низкие баллы по шкале GCS), гипертензия, вызванная в больнице [25], и экстракраниальные факторы, такие как молодой возраст, мужской пол, этническая принадлежность белой расы. , история болезни АГ, СД и ХОБЛ, а также развитие сепсиса также имеет значение [6, 24].


Патофизиология ОРДС / ОПЛИ довольно сложна.Первоначальные исследования показали, что развитие НПЭ у пациентов с ЧМТ [26] и геморрагическим инсультом чаще встречается у тех пациентов, у которых было более высокое внутричерепное давление (ВЧД) и низкое церебральное перфузионное давление (ЦПД, среднее артериальное давление (САД-ВЧД) [27]). ]. Важность этих знаковых исследований заключается в том, что развитие НПЭ происходило в отсутствие явного повреждения легких и нормального рентгенологического исследования грудной клетки (РГК) при поступлении, что позволяет предположить, что травма головного мозга была фактором риска этого явления. Объяснения этих наблюдений были основаны на так называемой «взрывной травме», которая объясняет, что всплеск адренергической реакции выражается в повышении капиллярного давления в ложе легких, повреждении эндотелия и последующей утечке капилляров в альвеолы ​​и легочный интерстиций [28].Кроме того, воспалительные реакции, связанные с производством медиаторов, таких как IL-6, могут объяснять развитие NPE [29, 30]. С этой целью была предложена модель «двойного удара», в которой пациенты, страдающие тяжелой травмой головного мозга, испытывают «первый удар» с адренергическим всплеском и системной выработкой медиаторов воспаления, что делает легкие более восприимчивыми к травмам, и «вторым ударом». от экстракорпоральных переменных, таких как инфекции, переливания крови и ИВЛ [31].

Роль искусственной вентиляции легких в физиопатологии ALI / ARDS была тщательно изучена.Начало системного воспаления в условиях травмы головного мозга в сочетании с традиционными методами механической вентиляции, используемыми при лечении травм головного мозга, такими как гипервентиляция при разрешающей гипокапнии, может быть связано с более частым повреждением легких [32]. Использование аппаратов ИВЛ для достижения легкой пермиссивной гипокапнии (PaCO 2 30–35 мм рт. Ст.) Может быть связано с использованием дыхательных объемов (Tv) более 6–8 мл / кг, которые были связаны с искусственной вентиляцией легких. лингвальная травма (VILI), синдром, неотличимый от ARDS [33] и связанный с чрезмерным растяжением во время искусственной вентиляции легких (волютравма), рекрутингом-прекращением рекрутирования спавшихся альвеол (ателектравма) и активацией воспалительных процессов (биотравма) [31].

Традиционная искусственная вентиляция легких у пациентов с тяжелой травмой головного мозга основана на использовании вспомогательной вентиляции [1]. Большинство практикующих врачей стремятся к вентиляции с низкими дыхательными объемами (6-8 мл / кг PBW), давлением плато <30 см H 2 O и уровнями PEEP 5-10 см H 2 O, что может считаться спорным. [34]. В некоторых случаях и при рефрактерной гипоксемии искусственная вентиляция легких с более высоким положительным давлением в конце выдоха (ПДКВ), позиционирование на животе и рекрутмент, вентиляция со сбросом давления в дыхательных путях (APRV), высокочастотные колебания (HFOV), инсуффляция трахеального газа (TGI), экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) ), и может потребоваться удаление CO 2 (AV-ECCO 2 R) [31, 34].Недавние обсервационные исследования показали, что практикующие врачи могут использовать более низкие уровни ПДКВ у неврологических пациентов [35], возможно, из-за опасения повлиять на внутричерепное давление (ICPS). Применение ПДКВ при травме головного мозга может быть связано с тремя ответами: повышением или понижением ВЧД или отсутствием изменений вообще, в зависимости от конечного результата на уровне легких и газообмена. Если ПДКВ вызывает рекрутмент альвеол, будет наблюдаться снижение PaCO 2 с уменьшением ICP. Если ПДКВ вызывает только альвеолярную гиперинфляцию и не влияет на вентиляцию, может произойти повышение PaCO 2 с одновременным увеличением ВЧД [36].Наконец, применение ПДКВ у тех пациентов, у которых происходит рекрутирование альвеол, но преобладающим эффектом является улучшение оксигенации, а не заметное снижение PaCO2 из-за уменьшения мертвого пространства, значительного изменения ВЧД не ожидается [36 ]. В настоящее время кажется, что использование PEEP для лечения ALI / ARDS может быть целесообразным у пациента с тяжелой травмой головного мозга, при условии, что MAP поддерживается и пристальное внимание уделяется ICP и CPP по мере внесения изменений. Несколько авторов выступают за определение ауторегуляции головного мозга, чтобы определить, могут ли пациенты переносить резкие изменения ПДКВ, которые могут привести к повышению ВЧД, у пациентов с потерей ауторегуляции головного мозга [37].Наконец, использование стероидов в пролиферативной фазе ОРДС вызывает сомнения [35, 38-40].

Экспериментальные животные модели индуцированной гипотермии в сочетании с более низкой частотой вентиляции продемонстрировали улучшение многих переменных острого повреждения легких, таких как количество нейтрофилов и воспалительные маркеры, что позволяет предположить, что роль гипотермии в лечении ALI / ARDS может быть изучена в клинические испытания и новые применения в лечении ALI / ARDS могут быть в ближайшее время [41].

5. Отек легких в популяции САК

Симптоматический церебральный вазоспазм и отсроченная церебральная ишемия продолжают оставаться основной этиологией значительной заболеваемости пациентов, страдающих острым аневризматическим субарахноидальным кровоизлиянием (САК) [42] (Рисунок 3). Терапия Triple H, состоящая из гипертонии, гемодилюции и гиперволемической терапии, была основой медикаментозной терапии симптоматического вазоспазма в течение последних нескольких десятилетий [43]. Каждый компонент этой терапии направлен на увеличение церебрального кровотока (CBF) и перфузионного давления мозга.Несмотря на нехватку доказательств по показаниям, терапия тройным Н широко используется во всем мире как для профилактики, так и для лечения церебрального вазоспазма. Время запуска начальной терапии, а также то, как используется каждый компонент, зависит, прежде всего, от потребностей каждого пациента, поскольку САК может быть гетерогенным (т.е. САК низкой и высокой степени имеет совершенно другое естественное течение болезни) и динамическим заболеванием. Однако даже для одного и того же сценария с пациентом существует множество практических схем использования этой терапии, в основном из-за отсутствия доказательств для клинических врачей.Согласно недавно опубликованному исследованию, большинство нейроинтенсивистов начали терапию тройным Н для лечения симптоматического вазоспазма [44]. Таким образом, большинство разногласий существовало в отношении профилактического использования. Хотя данные за или против такого профилактического применения ограничены, в литературе указывается, что нет разницы в результатах между плацебо и терапией тройным Н при использовании в качестве профилактики церебрального вазоспазма [45, 46]. Независимо от того, используется ли он в качестве профилактики или лечения активного вазоспазма, гиперволемия и гемодилюция часто приводят к медицинским осложнениям, чаще всего к отеку легких и анемии, которые могут быть связаны с худшими исходами у пациентов с САК [47].Увеличение внутрисосудистого объема и достижение определенного уровня гемоглобина может обеспечить увеличение сердечного выброса и, следовательно, в конечном итоге улучшить доставку кислорода. Однако оптимальная мишень для гемоглобина все еще неизвестна, но исследования микродиализа показали, что в условиях спазма сосудов уровни гемоглобина ниже 9 мг / дл могут быть связаны с метаболическим кризисом в поврежденном мозге [48]. Потенциально положительный эффект гемодилюции, особенно при продолжающемся ишемическом поражении, может быть обеспечен терапией тройным Н, но также существует эффект потолка.Независимо от того, насколько увеличена предварительная нагрузка, сердечный выброс не увеличивается бесконечно и, таким образом, достигает определенного уровня плато. Пропускная способность по кислороду также имеет такое же ограничение. Кроме того, чтобы травмированный и активно ишемизированный мозг мог получать достаточное количество кислорода, газообмен в легких должен происходить оптимально. Эту довольно простую, но все же важную физиологическую концепцию часто упускают из виду, поскольку акцент делается на спасении мозга и предотвращении повреждений легких, таких как отек легких.Лечащие врачи должны понимать, что существует прекрасный баланс между оптимизацией CBF с помощью гемодилюции и степенью сопутствующих легочных осложнений, которые могут отрицательно повлиять на конечную цель доставки кислорода и потока к поврежденному мозгу. Эта концепция привела к большему вниманию к гипертонии [49], обеспечивая при этом эуволемическое состояние, а не создавая чрезмерно гиперволемическое состояние путем произвольного использования конечных точек или суррогатов статуса внутрисосудистого объема [50]. Даже сегодня многие центры имеют целевые значения центрального венозного давления (ЦВД) более 10 мм рт. Ст. И давление заклинивания легочных капилляров более 12 мм рт. Ст. В качестве конечных точек гемодинамики.Оказывается, ни одна из этих переменных не является точным суррогатом для оценки состояния внутрисосудистого объема и привела к неприемлемо высокому уровню отека легких, который снова ставит под угрозу конечную доставку кислорода к ишемическому мозгу (рис. 3). Недавний систематический обзор анализа ЦВД продемонстрировал плохую взаимосвязь между ЦВД и состоянием внутрисосудистого объема и сообщает, что увеличение значения ЦВД до произвольно определенного значения не приводит к положительному гемодинамическому ответу [51].Споры относительно использования тройной H-терапии и точного баланса между максимальным увеличением CBF в условиях отека легких могут продолжаться, и ответ может быть аналогичен многим другим спорным темам: индивидуализированные, индивидуальные решения. В любом случае необходимо передать и реализовать принцип адекватного газообмена, чтобы успешно оптимизировать оксигенацию мозга. Текущие рекомендации по лечению САК поддерживают поддержание эуволемии, а не гиперволемии [52].

6.Нейрогенный отек легких

Сообщалось о нейрогенном отеке легких (НПЭ) с рядом предложенных механизмов. Хотя точные места и цепи, вовлеченные в центральную нервную систему (ЦНС), не были четко определены, это необычное, но потенциально опасное для жизни состояние может возникать в условиях острых тяжелых травм головного мозга, включая черепно-мозговую травму, внутримозговое кровоизлияние (ICH). , и даже при припадках. Внезапное повышение внутричерепного давления (ВЧД), такое как САК или ВЧГ, поражение гипоталамуса, быстро возникающий симпатический всплеск, повышенное системное сосудистое сопротивление (УВО) - все это вовлечено в патофизиологию [53].Повышенный тонус венозного кровообращения приводит к увеличению венозного возврата. Повышение гидростатического давления в легочной сосудистой сети может привести к образованию интерстициального отека [31].

Еще более усложняя картину, повышение УВО увеличивает постнагрузку на сердце, что, в свою очередь, может привести к патофизиологии, аналогичной кардиогенному отеку легких, с обострением левожелудочковой недостаточности и дальнейшим формированием отека в интерстициальных пространствах легких. Этот диагноз является диагнозом исключения и требует исключения основных причин, таких как обострение застойной сердечной недостаточности, аспирационной пневмонии, ушиба легких и других болезненных процессов, которые могут вызывать образование отека легких.NPE имеет характерное быстрое образование отека, обычно возникающее через несколько часов после начала повреждения ЦНС. Внутричерепная гипертензия является обычным явлением, и лечение должно быть сосредоточено на своевременном лечении ВЧД и оптимизации церебрального перфузионного давления при одновременном устранении основного повреждения мозга. Поскольку это мультисистемная недостаточность, затрагивающая мозг, сердце, легкие, а также периферическую сосудистую сеть, следует позаботиться о том, чтобы обеспечить эуволемическое состояние, поддержать сократимость и сосудистый тонус, а также реанимировать мозг одновременно.

7. Легочная эмболия

Венозная тромбоэмболия (ВТЭ) - частое и серьезное заболевание, которое включает как ТГВ, так и ТЭЛА [54] (Рисунок 4). Эпидемиология тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии у пациентов с тяжелой травмой головного мозга различается в зависимости от исследуемой популяции, тяжести травмы, сопутствующих сопутствующих заболеваний и травм, а также методов диагностики. У пациентов с травмами распространенность ТГВ составляет 18–60% [55–57], а ТЭЛА - 4–22% [58]. Исследования в когортах пациентов с ВЧГ показывают распространенность ТЭЛА на 2% и ТГВ в 1% [5].В популяции САК распространенность ПЭ составляет <1%, а ТГВ - 5–7% [2]. Последствия ВТЭ могут быть пагубными для тяжелобольного неврологического пациента, приводя к постфлебитическому синдрому, рецидиву ВТЭ и, возможно, ТЭЛА с уровнем смертности 9-50%. Клинический диагноз ВТЭ очень сложен, а чувствительность и специфичность клинического обследования очень низки. Следовательно, изучение пациентов с более высоким риском или с более высокой распространенностью факторов риска развития ВТЭ требует использования инвазивного и неинвазивного тестирования.


Даже при использовании пневматических компрессионных устройств более высокая частота ТГВ делает желательной профилактическую терапию гепарином. Механические устройства для профилактики ТГВ считаются стандартом лечения [59]. В отличие от фармакологической профилактики, механические устройства могут минимизировать геморрагические осложнения, но не могут в достаточной мере снизить частоту ВТЭ. Неблагоприятные показатели геморрагических осложнений при фармакологической профилактике по сравнению с частотой постпроцедур ВТЭ недостаточно изучены, а оптимальный метод профилактики у нейрохирургических пациентов (механический, фармакологический или оба) остается спорным.Недавнее исследование с участием нейрохирургических пациентов показало, что большинство DVT произошло в течение первой недели после нейрохирургических процедур и что раннее подкожное введение гепарина (через 24 или 48 часов) было связано с 43% снижением развития DVT нижних конечностей. без увеличения кровоизлияния в область хирургического вмешательства и без связи фармакологической профилактики с общей частотой ТЭЛА [59]. В целом, пациентам с тяжелыми повреждениями головного мозга полезно раннее применение фармакологической профилактики ВТЭ.После трепанации черепа подкожное введение низких доз гепарина (5000 ЕД два раза в день или три раза в день), начиная со второго дня, значительно снижает частоту венозной тромбоэмболии без увеличения внутричерепного кровотечения [60]. Лечение низкомолекулярным гепарином (например, эноксапарин 40 мг в день) является разумной альтернативой, если почечная функция в норме, и результаты недавних исследований показывают, что оба препарата одинаково эффективны при одинаковой частоте гепарин-индуцированной тромбоцитопении [61]. При противопоказаниях может потребоваться краткосрочное использование фильтров нижней полой вены [59].

8. Выводы

Легочные осложнения очень часто встречаются у тяжелых неврологических пациентов. Специалисты по интенсивной терапии и специалисты, оказывающие помощь таким пациентам, должны иметь полное представление об их физиопатологии, диагностических методологиях, альтернативных методах лечения и общем влиянии на результаты лечения пациентов.

Конфликт интересов

Авторы заявили об отсутствии конфликта интересов.

Благодарность

F.Ринкон получил зарплату от Американской кардиологической ассоциации (AHA 12CRP12050342).

.

Смотрите также