.
.

Реабилитация после перелома ладьевидной кости стопы


Перелом ладьевидной кости кисти, стопы: лечение, сроки выздоровления

При травмировании костей чаще всего встречаются переломы верхних или нижних конечностей, вследствие чего нередко происходит нарушение целостности ладьевидной кости запястья или стопы. Переломы последних встречаются реже, но вследствие такой травмы может остаться хромота и хронические боли в поврежденной ноге. Опасность переломов ладьевидных костей в том, что их часто путают с ушибом или трещиной в силу слабо выраженной симптоматики. Но отсутствие своевременного лечения может повлечь осложнения, а также ограничения работоспособности и подвижности больной конечности.

1

Анатомия запястья и стопы, виды переломов

Ладьевидная кость запястья (на латыни os scaphoideum) является важным элементом верхней конечности и помогает координировать движения руки. Ее можно почувствовать, выполнив пальпацию в области «анатомической табакерки» – впадине между сухожилиями большого пальца и отводящей мышцы. Особенность структуры запястья в том, что кости фиксируются лишь связками, они очень мягкие и не имеют надкостницы. Отсутствие последней обуславливает их плохое кровоснабжение, что имеет важное значение в лечении переломов.

Ладьевидная кость стопы (на латыни os naviculare pedis) расположена в ее среднем отделе, соединяется с таранной, кубовидной и клиновидными костями. Стопа состоит из 26 соединенных хрящевой тканью костей. Такое строение конечности делает ее очень гибкой и одновременно уязвимой – при нарушении целостности ладьевидной часто повреждаются и расположенные рядом кости.

По направлению линии повреждения возможны 2 вида нарушения целостности ладьевидной кости: поперечные и косые. По локализации выделяют 4 варианта переломов:

  1. 1. Средней трети.
  2. 2. Проксимальной трети.
  3. 3. Дистальной трети.
  4. 4. Бугорка.

Повреждения бывают со смещением и без него, а также внутрисуставные и внесуставные. Переломы практически всегда закрытые. Если происходит травмирование мягких тканей, то их провоцируют действия повреждающего фактора, а не костные обломки.

Перелом плюсневой кости стопы: признаки и лечение

2

Причины и признаки травмы

Перелом ладьевидной кости кисти возникает чаще всего при падении на вытянутую руку. Происходит переразгибание в зоне кистевого сустава. Максимальную нагрузку получает ладьевидная кость. Иногда травмирование становится следствием прямого воздействия. Перелом ладьевидной кости стопы относится к костным повреждениям средней части ступни. Нарушение целостности происходит при сильном сжатии конечности или падении на нее массивного предмета. Другими причинами перелома становятся занятия спортом или дорожно-транспортные происшествия.

Симптоматика при нарушении целостности ладьевидной кости часто напоминает ушиб или трещину.

Перелом ладьевидной кости кисти

Признаки перелома кисти:

Возможно появление кровоизлияния вокруг запястья вследствие повреждения связок.

Симптомы перелома ладьевидной кости стопы:

Если дискомфорт в поврежденной конечности не проходит в течение дня – высока вероятность перелома.

Почему болит запястье правой или левой руки и что делать?

3

Диагностика и первая помощь

Диагностика начинается со сбора анамнеза и осмотра. Пациент сообщает о причине, спровоцировавшей травму. Также специалисту необходимо знать о перенесенных недугах опорно-двигательного аппарата. Затем доктор начинает осмотр поврежденного участка. Пальпация позволяет выявить место, которое максимально болит. Врач может попросить пациента выполнить движения травмированной конечностью.

Для уточнения вида травмы назначается рентгенография лучезапястного или голеностопного сустава в 2 проекциях: прямой и боковой. При переломе без смещения линия разлома может быть не видна на снимке. Выполняют шинирование и назначают повторную процедуру через 10 дней. За этот период времени происходит резорбция кости. Повторная рентгенограмма показывает щель по линии излома. Иногда становится необходимой компьютерная томография для получения трехмерного изображения поврежденной кости.

После получения травмы необходимо оказать больному первую помощь. На ноге или руке нужно зафиксировать повязку, поскольку движение конечности или напряжение мышц провоцируют смещение костных отломков и травмирование мягких тканей. Для уменьшения дискомфортных ощущений можно зафиксировать на пораженном месте холодный компресс (бутылку с водой, снег, лед, мокрое полотенце, кусок замороженного мяса и т. д.). Держать его нужно, проложив между ним и кожными покровами ткань. Время воздействия холода – не более 15 минут, иначе может произойти обморожение. Нельзя допускать загрязнения открытой раны.

Классификация, симптомы и методы лечения перелома голени

4

Терапия и возможные последствия

При переломах с отсутствием смещения выполняется обездвиживание травмированного сустава (иммобилизация). На руку – от сустава локтя до пястных костей - с обязательной фиксацией большого пальца накладывается гипсовая повязка. При травмировании стопы необходима повязка «сапожок». Она накладывается от плюснефаланговых суставов до середины голени, с фиксацией сустава в области голеностопа. Под свод стопы вправляют предотвращающий уплощение стопы металлический супинатор. Гипсование необходимо на срок от 1 до 3 месяцев. При ослаблении повязки выполняется ее обновление. Раз в месяц проводится рентгенологический контроль. Сроки сращения перелома индивидуальны и зависят от его локализации, состояния здоровья, возрастной категории пациента, повреждения связок. Самый благоприятный вариант заживления – через формирование костной мозоли.

При многооскольчатом переломе со смещением отломков или при невозможности другим образом сопоставить осколки необходимо хирургическое вмешательство, целью которого является стабилизация поврежденной конечности. Во время операции специалист через разрез длиной 3-5 мм корректирует костные фрагменты, скрепляет их имплантатом (винтом).

Если повреждение срослось в неправильном положении, необходим разрез и проведение остеотомии (искусственного перелома), чтобы восстановить правильную анатомию конечности.

Если ладьевидная кость ломается более чем на 2 части, проводится операция, даже с полным удалением костных отломков. Опустевшее место закрывают специальным костным трансплантатом. Для этого чаще всего применяют части большеберцовой кости.

Несвоевременно проведенная терапия может стать причиной появления осложнений, например:

Удаление ладьевидной кости приводит к ухудшению подвижности кисти из-за сильной деформации. При устранении этого фрагмента из стопы меняется походка, появляется хромота.

5

Восстановительный период

Для сокращения риска развития осложнений, стимуляции метаболических процессов через 4-5 недель после травмирования рекомендуется начинать выполнять комплекс специальных упражнений.

Сначала делаются круговые, маятниковые движения в лучезапястном, локтевом суставах, упражнения на сгибание и разгибание пальцев. Через 14 дней нагрузки усиливаются, добавляются комплексы на станке и с гимнастическим мячом. Спустя некоторое время включаются отжимания, ходьба, упражнения на шведской стенке, подтягивания, приседания.

Могут быть назначены физиотерапевтические процедуры:

Полное восстановление возможно через 4-5 месяцев.

После перелома ладьевидной кости стопы в течение года для профилактики плоскостопия нужно носить ортопедическую обувь и стельки, специальные супинаторы.

Стрессовые переломы ладьевидной кости предплюсны - Американский семейный врач

1. Хан К.М., Брукнер П.Д., Кирни С, Фуллер ПиДжей, Брэдшоу CJ, Поцелуй ZS. Напряженный перелом ладьевидной кости предплюсны у спортсменов. Sports Med . 1994; 17: 65–76 ....

2. Van Langelaan EJ. Кинематический анализ суставов предплюсны. Рентгеновское фотограмметрическое исследование. Acta Orthop Scand Suppl . 1983; 204: 1–269.

3. Капанджи И.А.Нижняя конечность. В: Капанджи И.А. Физиология суставов: аннотированные схемы механики суставов человека. 2-е изд. Лондон: Черчилль Ливингстон, 1970.

4. Орава С., Карпакка J, Халкко А, Такала Т. Стресс-отрывной перелом ладьевидной кости предплюсны. Необычная травма, связанная с перегрузкой в ​​спорте. Am J Sports Med . 1991; 19: 392–5.

5. Торг JS, Павлов Н, Кули ЛХ, Брайант MH, Арноцкий С.П., Бергфельд Дж., и другие.Стресс-переломы ладьевидной кости предплюсны. Ретроспективный обзор двадцати одного случая. Хирургия костного сустава J [Am] . 1982; 64: 700–12.

6. Bateman JK. Сломанный скакательный сустав у борзой. Способы ремонта и пластика ладьевидной кости. Ветеринарная служба . 1958; 70: 621–3.

7. Towne LC, Блазина М.Е., Cozen LN. Усталостный перелом ладьевидной кости предплюсны. J Bone Joint Surg Am . 1970; 52: 376–8.

8.Беннелл К.Л., Brukner PD. Эпидемиология и локальная специфика стрессовых переломов. Clin Sports Med . 1997. 16: 179–96.

9. Орава С, Пуранен Дж, Ала-Кетола Л. Стресс-переломы, вызванные физическими упражнениями. Acta Orthop Scand . 1978; 49: 19–27.

10. Герген Т.Г., Венн-Ватсон Э.А., Россман DJ, Резник Д., Gerber KH. Напряженные переломы ладьевидной кости костей предплюсны у бегунов. AJR Am J Roentgenol .1981; 136: 201–3.

11. Брукнер П., Брэдшоу C, Хан К.М., Белый S, Кроссли К. Стресс-переломы: обзор 180 случаев. Clin J Sports Med . 1996; 6: 85–9.

12. Беннелл К.Л., Малькольм С.А., Томас С.А., Wark JD, Brukner PD. Частота и распределение стрессовых переломов у легкоатлетов. Двенадцатимесячное проспективное исследование. Am J Sports Med . 1996; 24: 211–7.

13. Хан К.М., Фуллер ПиДжей, Брукнер П.Д., Кирни С, Burry HC. Исход консервативного и хирургического лечения стрессового перелома ладьевидной кости у спортсменов. Восемьдесят шесть случаев подтверждены компьютерной томографией. Am J Sports Med . 1992; 20: 657–66.

14. Орава С, Хулкко А. Отсроченные союзы и несращения стрессовых переломов у спортсменов. Am J Sports Med . 1988. 16: 378–82.

15. Monteleone GP Jr.Стресс-переломы у спортсмена. Orthop Clin North Am . 1995; 26: 423–32.

16. Мэтисон ГО, Маккензи, округ Колумбия. Характеристики стрессовых переломов предплюсны у спортсменов. Представлено на ежегодном собрании Американского колледжа спортивной медицины 1985 г., 26–29 мая 1985 г., Нэшвилл, Теннесси,

17. Ting A, Король W, Йокум L, Антонелли Д, Мойнс Д., Керлан Р, и другие. Стресс-переломы ладьевидной кости предплюсны у бегунов на длинные дистанции. Clin Sports Med . 1988. 7: 89–101.

18. Fitch KD, Блэквелл JB, Гилмор WN. Операция по несращению стрессового перелома ладьевидной кости предплюсны. J Bone Joint Surg Br . 1989; 71: 105–10.

19. Торг JS, Павлов Н, Торг Э. Травмы перенапряжения в спорте: стопы. ClinSports Med . 1987. 6: 291–320.

20. Павлов Х., Торг JS, Freiberger RH. Напряженные переломы ладьевидной кости предплюсны: рентгенологическая оценка. Радиология . 1983; 148: 641–5.

21. Миллер Дж. В., Poulos PC. Усталостный перелом ладьевидной кости предплюсны. Отчет о случае. J Am Podiatr Med Assoc . 1985; 75: 437–9.

22. О'Коннор К., Quirk R, Фрикер П., Магуайр К. Стресс-перелом ладьевидной кости предплюсны, леченный костной пластикой и внутренней фиксацией: три тематических исследования и обзор литературы. Excel . 1990; 6: 16–22.

23.Ропер РБ, Парки РМ, Хаас М. Фиксация стрессового перелома ладьевидной кости предплюсны. Отчет о случае. J Am Podiatr Med Assoc . 1986; 76: 521–4.

24. Куирк Р. Стресс-переломы ладьевидной кости. Лодыжка стопы Int . 1998. 19: 494–6.

25. Альфред Р.Х., Белхобек Г, Bergfeld JA. Стресс-переломы ладьевидной кости предплюсны. Отчет о случае. Am J Sports Med . 1992; 20: 766–8.

26.Андерсон EG. Усталостные переломы стопы. Травма . 1990; 21: 275–9.

27. Баки П., Феллер Дж. Боль в средней части стопы. Врач Aust Fam . 2000; 29: 875–7.

28. Мэтисон ГО, Климент ДБ, Маккензи, округ Колумбия, Тонтон Дж. Э., Ллойд-Смит Д.Р., Macintyre JG. Сцинтиграфический захват 99mTc в безболезненных участках у спортсменов со стрессовыми переломами. Понятие о деформации костей. Sports Med .1987. 4: 65–75.

29. Поцелуй ЗС, Хан К.М., Фуллер П.Дж. Стресс-переломы ладьевидной кости предплюсны: КТ в 55 случаях. AJR Am J Roentgenol . 1993; 160: 111–5.

30. Саксена А, Фуллем Б, Ханнафорд Д. Результаты лечения 22 стрессовых переломов ладьевидной кости и новая предложенная система рентгенологической классификации. J Хирургическая операция на голеностопном суставе . 2000; 39: 96–103.

31. Ли Дж. К., Яо Л.Стресс-переломы: МРТ. Радиология . 1988. 169: 217–20.

32. Ариёси М, Нагата К, Кубо М, Сонода К, Ямада Y, Акаши Х, и другие. МРТ-мониторинг заживления напряженного перелома ладьевидной кости предплюсны - клинический случай. Kurume Med J . 1998. 45: 223–5.

.

Переломы костей - Better Health Channel

Сломанная кость или перелом кости возникает, когда сила, действующая на кость, оказывается сильнее, чем кость может выдержать. Это нарушает структуру и прочность кости и приводит к боли, потере функции, а иногда и кровотечению и травмам вокруг участка.

Наш скелет состоит из костей. Кости - это тип соединительной ткани, усиленной кальцием и костными клетками. Кости имеют более мягкий центр, называемый костным мозгом, где образуются клетки крови. Основные функции нашего скелета - поддержка нашего тела, обеспечение движения и защита наших внутренних органов.

Есть разные типы переломов костей. Некоторые из них более серьезны, чем другие, в зависимости от силы и направления силы, конкретной задействованной кости, возраста и общего состояния здоровья человека. Часто встречаются переломы костей запястья, лодыжки и бедра. Переломы бедра чаще всего возникают у пожилых людей.

Сломанные кости заживают от четырех до восьми недель, в зависимости от возраста и состояния здоровья человека, а также от типа перелома.

Причины переломов костей

Причины переломов костей могут включать:

Симптомы перелома костей

Переломы отличаются от других повреждений скелета, таких как вывихи, хотя в некоторых случаях их бывает трудно отличить. Иногда у человека может быть несколько видов травм. Если вы сомневаетесь, относитесь к травме, как к перелому.

Симптомы перелома зависят от конкретной кости и тяжести травмы, но могут включать:

Виды переломов костей

К различным типам переломов относятся: Не все переломы относятся к руке или ноге человека. Травмы головы, груди, позвоночника или таза могут привести к переломам костей, таких как череп и ребра. Эти переломы дополнительно осложняются основной структурой тела, которую обычно защищает кость. С некоторыми из этих переломов бывает очень трудно справиться, используя только принципы оказания первой помощи, поскольку они могут представлять собой опасные для жизни травмы.Всегда обращайтесь за неотложной помощью, если подозреваете такой тип перелома.

Осложнения переломов костей

Другие проблемы, вызванные переломом костей, могут включать:

Первая помощь при переломах костей

Всегда важна хорошая первая помощь при переломах. Перемещение сломанных костей может усилить боль и кровотечение, а также повредить ткани вокруг травмы. В дальнейшем это может привести к осложнениям при восстановлении и заживлении травмы.

Первая помощь при переломах - это иммобилизация (ограничение движения) травмированного участка. Для этого можно использовать шины. Ограничьте любое внешнее кровотечение. Сложные переломы, когда конечность сильно деформирована, возможно, потребуется переместить перед наложением шины - это должны делать только парамедики или медицинский персонал.

Переломы головы или тела, например черепа, ребер и таза, являются серьезными и должны лечиться парамедиками.

Если вы подозреваете перелом кости, вам следует:

Диагностика и лечение переломов костей

Врачи могут диагностировать переломы костей с помощью рентгена. Они также могут использовать КТ (компьютерную томографию) и МРТ (магнитно-резонансную томографию).

Сломанные кости заживают сами по себе - цель лечения состоит в том, чтобы убедиться, что куски кости расположены правильно. Кости необходимо полностью восстановить силу, подвижность и чувствительность. Некоторые сложные переломы могут потребовать хирургического вмешательства или хирургического вытяжения (или того и другого).

В зависимости от того, где перелом и насколько серьезен, лечение может включать:

Операционный порядок при переломах костей

Гипс из гипса - один из самых распространенных способов иммобилизации конечности. Этот гипс сделан из гипса, который затвердевает при добавлении воды. В зависимости от локализации и степени тяжести перелома операционные процедуры могут включать:

Сразу после операции по поводу перелома кости

После операции ваш врач проверит, чувствуете ли вы чувство полноты в этой области.Например, если у вас в гипсе сломана рука, вас могут попросить пошевелить пальцами. Они также проверит вашу конечность на предмет покалывания, бледности (бледный цвет) или прохлады. Эти тесты проверяют, влияет ли шина на нервы вашей конечности и кровоснабжение. Травмированная часть в первые несколько дней остается максимально неподвижной.

Медсестры предложат вам обезболивающее. Они определят разницу между болью при переломе и любой болью, которая может быть вызвана шиной, натяжением, гипсовой повязкой, неправильным выравниванием конечности или отеком конечности.

Процесс заживления переломов костей

Сгустки крови, образующиеся на сломанных концах костей, являются началом процесса заживления. Примерно через пять недель тело соединяет две части кости вместе с комбинацией фиброзных клеток и хряща.

Эта временная кость (мозоль) не такая прочная, как настоящая кость. Он может легко сломаться, пока не будет медленно заменен настоящей костью. По этой причине врач может снять гипс или шину через несколько недель, но вам все равно нужно осторожно лечить кость как минимум еще один месяц.

Другие методы лечения переломов костей

Некоторые кости, такие как ключица или кости пальцев ног, иммобилизуют перевязкой или шиной (вместо гипсовой повязки) и оставляют в покое примерно на два месяца.

Осложнения переломов костей

Возможные осложнения перелома кости могут включать:

Уход за собой после перелома кости

Следуйте советам врача, но общие рекомендации включают:

Долгосрочная перспектива после перелома кости

В большинстве случаев гипс снимают через несколько недель, но вы должны бережно относиться к конечности как минимум в течение следующего месяца или около того.На заживление переломов ног уйдет несколько месяцев. Более слабая временная кость (мозоль) все еще заменяется настоящей костью, и ее можно легко повредить.

Ваш врач может сделать дополнительные рентгеновские снимки, чтобы проверить прогресс заживления кости.

В отличие от кожи сломанные кости заживают без образования рубцовой ткани. Но обездвиженные мышцы имеют свойство ослабевать и увядать. Вам может потребоваться реабилитация, включая укрепляющие упражнения, на короткое время.

Куда обратиться за помощью

Что следует помнить

Контент-партнер

Эта страница была подготовлена ​​после консультаций и одобрена: Скорая помощь Виктория

Последнее обновление: Сентябрь 2014 г.

Контент на этом веб-сайте предоставляется только в информационных целях.Информация о терапии, услуге, продукте или лечении никоим образом не поддерживает и не поддерживает такую ​​терапию, услугу, продукт или лечение и не предназначена для замены рекомендаций вашего врача или другого зарегистрированного медицинского работника. Информация и материалы, содержащиеся на этом веб-сайте, не предназначены для использования в качестве исчерпывающего руководства по всем аспектам терапии, продукта или лечения, описанных на веб-сайте. Всем пользователям рекомендуется всегда обращаться за советом к зарегистрированному специалисту в области здравоохранения для постановки диагноза и ответов на свои медицинские вопросы, а также для выяснения того, подходит ли конкретная терапия, услуга, продукт или лечение, описанные на веб-сайте, в их обстоятельствах.Штат Виктория и Департамент здравоохранения и социальных служб не несут ответственности за использование любыми пользователями материалов, содержащихся на этом веб-сайте.

.

Обзор литературы и опыт единственного центра

Невропатическая остеоартропатия Шарко стопы - относительно частое осложнение диабетической невропатии. Неправильный диагноз и неправильное лечение часто приводят к ампутации конечности. В этой статье кратко излагается современный взгляд на этиологию, диагностику и лечение диабетической нейропатической остеоартропатии Шарко, с особым акцентом на сохранение конечностей путем хирургического вмешательства на основе нашего собственного опыта.

1. Введение

Невропатическая остеоартропатия Шарко (CN) - хроническое прогрессирующее заболевание костей, суставов и мягких тканей, чаще всего возникающее в области стопы и голеностопного сустава в результате периферической невропатии. Для него характерен локальный воспалительный процесс на ранних стадиях и постепенное развитие потери костной массы, вывиха суставов и фиксированных деформаций. Эти деформации могут вторично привести к инфицированным язвам и, в конечном итоге, к остеомиелиту. В целом может быть поражена любая часть скелета.

Сахарный диабет вместе с невропатией в настоящее время считается основной причиной ХН. Данные, указывающие на распространенность и заболеваемость этим заболеванием, позволяют предположить, что оно часто не диагностируется среди больных диабетом, при этом среди диабетиков цифры варьируются от 0,4 до 13% [1]. Однако изменения, диагностированные с помощью рентгеновских лучей и соответствующие ХН, выявляются почти у 29% диабетиков. Двусторонняя инвалидность наблюдалась у 9–39% пациентов. Когда МРТ используется как метод диагностики, частота выявления возрастает до 75% задокументированных случаев [2, 3].Sohn et al. [4] утверждают, что уровень смертности у пациентов с ХН составляет 28,3% в течение пяти лет.

Обычная проблема - это ранняя диагностика и соответствующее лечение в случае острой фазы, когда трудно дифференцировать острый остеомиелит. Несмотря на то, что лечение ХН в основном консервативное, хирургические варианты могут быть полезными для пациентов. Однако главный вопрос - когда, где и как следует использовать хирургическое лечение.

2. Материалы и методы

Поиск в PubMed проводился по ключевому слову «стопа Шарко, нейропатическая артропатия, артропатия Шарко.«Мы смогли отследить около 400 современных работ по этой теме. В электронной базе данных проводился систематический поиск литературы, посвященной истории болезни, патофизиологии, оценке, методам визуализации, диагностике, включая остеомиелит, классификации и лечению ХН. Мы не применяли ограничений по дате публикации. Право статьи оценивалось всеми авторами независимо. Причинами исключения статей на основе названия или аннотации были (1) неоригинальные данные (например, редакционные статьи, руководства и комментарии), (2) доклинические статьи (например,g., технические исследования или исследования на животных), (3) отчеты о случаях и (4) статьи, написанные не на английском языке. Все авторы независимо друг от друга отбирали наиболее актуальные статьи по целевым темам, в результате чего было выявлено 59 «наиболее актуальных» статей. Вместе мы обсудили и сравнили соответствующую информацию из всех этих источников с нашей клинической практикой и включили их в этот обзор.

2.1. История

Масгрейв впервые описал невропатическую остеоартропатию в 1703 году как артралгию, вызванную венерическим заболеванием [6].Позже Митчелл [7] предположил связь между поражением позвоночника и ревматизмом нижних конечностей в 1831 году. Шарко подробно описал невропатический аспект этого состояния в 1868 году и обнаружил повреждение позвоночника, вызванное спинным мозгом, в качестве причины [8] и его блестящее описание. , Демонстрация артропатических поражений локомоторной атаксии на 7-м Международном медицинском конгрессе (1881 г.) определил это заболевание как отдельную патологическую единицу. Намного позже, в 1936 году, Джордан [9] обнаружил, что сахарный диабет является возможной причиной нейропатической остеоартропатии.Тем не менее, этиология, диагностика и лечение этого состояния еще не решены полностью.

2.2. Патофизиология

Многочисленные факторы способствуют развитию CN. В прошлом обсуждались две основные теории происхождения этого состояния. Теория нейротравматизма основана на повреждении сенсорной обратной связи в результате прогрессирующего разрушения костей и суставов, вызванного повторной травмой. Сосудисто-нервная теория подчеркивает изменения в кровоснабжении, вызванные невропатией, в первую очередь поражениями симпатических нервов, которые влияют на резорбцию кости [10].Принятая в настоящее время теория происхождения CN утверждает, что у восприимчивых людей с периферической невропатией запускается нерегулируемый воспалительный процесс, который приводит к повышенной экспрессии активатора полипептидного рецептора лиганда ядерного фактора каппа-B (RANKL). RANKL запускает синтез ядерного фактора транскрипции, ядерного фактора- κβ (NF- κβ ), и это, в свою очередь, стимулирует созревание остеокластов из клеток-предшественников остеокластов. В то же время NF- κβ стимулирует выработку гликопептида остеопротегерина (OPG) из остеобластов.Повторяющаяся травма с потерей болевых ощущений приводит к непрерывной выработке провоспалительных цитокинов, RANKL, NF- κβ и остеокластов, что, в свою очередь, приводит к продолжающемуся локальному остеолизу. Другая возможная причина - снижение секреции пептида, родственного гену кальцитонина (CGRP), из поврежденных нервных окончаний. В физиологических условиях этот пептид действует как антагонист синтеза RANKL и в то же время отвечает за нормальную целостность суставной капсулы [11].Мощный костный анаболический путь Wnt / β -катенин играет решающую роль в ремоделировании, а также в сохранении скелета стопы в острой и хронической стадиях заболевания [12]. В общем, диабет может предрасполагать к возникновению CN по ряду механизмов. Помимо нейропатии и возможной остеопении, они включают эффекты конечных продуктов гликирования, активных форм кислорода и окисленных липидов, которые могут усиливать экспрессию RANKL при диабете [13].

2.3. Оценка

Диагноз ставится на основании истории болезни пациента, клинического обследования и методов визуализации. Пациенты довольно часто не осознают никаких травм из-за пониженного восприятия боли. Еще одним пусковым фактором может быть предыдущая операция на стопе [14]. Диабетическая нефропатия также связана с более высокой частотой возникновения ХН [15]. Пусковыми факторами развития ХН также могут быть инфекции (остеомиелит предшествует ХН) [16] и реваскуляризация [17]. Необходимым условием возникновения ХН является наличие периферической нейропатии, в частности диабетической дистально-чувствительной полинейропатии.Для проверки невропатии можно использовать несколько методов. Самым распространенным является мононить Семмеса-Вайнштейна 5,07 / 10 г. Далее идет тест с булавочным уколом или даже более чувствительный тест нейрометра [18]. Невропатия с преобладанием мелких волокон является ранним проявлением диабетической невропатии и может прогрессировать до дистальной симметричной полинейропатии. Это может быть трудно диагностировать, потому что обследование (снижение рефлексов, нарушение вибрации и слабость) и электродиагностическое тестирование могут быть нормальными. Для этого используется биопсия кожи.Вегетативная нейропатия (тип нейропатии мелких волокон) также распространена и играет ключевую роль в развитии CN. Симптомы включают гастропарез, запор, задержку мочи, эректильную дисфункцию и сердечную аритмию [19]. Признаки воспаления являются важным признаком, поскольку воспаление играет ключевую роль в патофизиологии CN. Отек, эритема, тепло и разница в местной температуре более 2 ° C по сравнению с противоположной конечностью - типичные симптомы активной ХН, и их может быть трудно отличить от флегмоны с остеомиелитом или от острого приступа подагры [20 ], тем более что боль возникает только в 50% случаев невропатии [21].На этой стадии кровоснабжение стопы все еще сохраняется, хотя может быть трудно пальпировать артериальный пульс из-за выраженного отека. Возможный перелом и вывих сустава могут привести к деформации, как правило, к раскачиванию нижней части стопы с возможным изъязвлением. В это время гораздо чаще встречается критическая ишемия конечности [11]. Измерение температуры кожи - наиболее широко используемый метод оценки активности ХН. С помощью устройства измерения температуры поверхности (инфракрасного термометра) температура регистрируется в наиболее пораженной области стопы и сравнивается с такими же областями контралатеральной стопы [22].

Для дальнейшего прогноза и лечения необходимо исследовать устойчивость стопы. Нестабильность переднего отдела стопы можно оценить по Ассалю и Штерну: давление на стопу в сагиттальной плоскости дорсально, когда голеностопный сустав заблокирован в тыльном сгибании [23]. Относительно обычным явлением при CN является сокращение трехглавой мышцы surae, которая участвует в подошвенном наклоне пяточной кости (рис. 1).


2.4. Методы визуализации

В первую очередь следует подчеркнуть, что изменения на рентгеновских лучах обычно задерживаются и имеют низкую чувствительность [24].

Базовое обследование рентгеновский таранной кости и вес подшипника стопы в переднезаднем и dorsoplantar боковой проекции. На начальном этапе рентгеновские снимки могут быть отрицательными или присутствуют только незначительные переломы костей и несоответствие суставов. В развитой стадии отчетливо наблюдаются переломы и подвывихи или вывихи. Результаты рентгенологического исследования зависят от конкретного типа CN. При типичной деформации коромысла виден подошвенный вывих ладьевидной и кубовидной кости.Боковая проекция определяет наклон пяточной кости. При CN мы часто находим отрицательный наклон с подошвенным наклоном пяточной кости. Эта деформация возникает из-за деформации костей средней предплюсны и укорочения ахиллова сухожилия, которое теряет эластичность при гликозилировании [25]. Еще одна находка на боковой проекции из-за деформации средней части предплюсны - отрицательный угол между осью таранной кости и I плюсневой костью (рис. 2). Дорзоплантарная проекция показывает изменения положения сустава Лисфранка, а также сустава Шопарта, в результате чего возникает абдукционная или приводящая деформация стопы.


Обследование с использованием магнитно-резонансной томографии - очень ценный метод на ранних стадиях заболевания, когда только рентгеновское обследование дает практически нормальные результаты. Важным признаком является отек костного мозга двух или более костей, отек прилегающих мягких тканей и наличие жидкости в нескольких суставах или переломах коры головного мозга. Если консервативное лечение начато на этом этапе, состояние обратимо [26].

Некоторые методы ядерной медицины могут быть полезны не только в качестве альтернативного метода диагностики, например, для выявления наличия остеомиелита, но и для наблюдения за ходом лечения.Однако эти методы создают определенные трудности. Трех- или четырехфазная сцинтиграфия костей (Tc-MDP) очень чувствительна, но имеет низкую специфичность. Сцинтиграфия с мечеными лейкоцитами (Tc-WBC nebo 111 In-WBC) очень чувствительна и очень специфична для диагностики инфекции, но ее трудно отличить от кости. Поэтому рекомендуется комбинация обоих вышеупомянутых методов или ФДГ-ПЭТ / КТ [27].

2.5. Диагностика остеомиелита в CN

Диагностика остеомиелита при CN затруднена прежде всего в активной стадии заболевания, когда клинические симптомы практически одинаковы как при остеомиелите, так и при CN.Напротив, в хронической стадии симптомы остеомиелита, вызванные ишемией и иммунодефицитом, могут маскироваться. Диагностировать остеомиелит на основании только одного обследования невозможно. В целом, для дифференциальной диагностики остеомиелита и ХН важную роль играет комплексный взгляд на маркеры воспаления и клинические проявления инфекции. Происхождение остеомиелита в большинстве случаев вызвано распространением инфекции из мягких тканей. Язвы в анамнезе или наличие изъязвлений и / или предыдущей ампутации в области стопы являются возможными факторами, которые необходимо взвесить при подозрении на остеомиелит.Остеомиелит при ЧН без изъязвления имеет очень небольшую вероятность. Напротив, высокая прогностическая ценность остеомиелита - наличие язв размером более 2 см 2 и глубже 3 мм [28]. Еще одно дополнительное обследование - тест от зонда до кости (PTB). Основанием для теста является то, может ли тонкий стальной зонд с тупым концом проникнуть через изъязвление до кости. Чувствительность теста от 38 до 94%, специфичность от 85 до 98% [28]. Лабораторные исследования CN не показывают более высоких маркеров воспаления (практически нормальное количество лейкоцитов, CRP, прокальцитонина и FW).В связи с хроническим течением инфекции при остеомиелите мы можем обнаружить особенно более высокий FW (чаще всего> 70 мм / час). Основным методом визуализации является рентген. Остеомиелит показывает более крупные остеолитические поражения и периостальную реакцию по сравнению с обычным CN. Эти изменения видны в течение двух-трех недель от начала инфекции. Вышеупомянутые методы ядерной медицины (четырехфазная сцинтиграфия костей, маркированные лейкоциты, 18 F FDG-PET или 67 Ga SPECT / CT) также могут быть использованы для диагностики остеомиелита, и диапазон остеомиелитических изменений также очень высок. видны на МРТ [28].Гибридное изображение Tc-WBC SPECT / CT также является полезным инструментом в дополнение к МРТ [29]. Наиболее надежным исследованием является биопсия кости, предоперационная чрескожная или пероперационная, выполненная с помощью иглы для биопсии после дезинфекции язвы. Образец ткани отправляется на микробиологическое и гистологическое исследование. В нашей клинической практике мы не используем мазки для диагностики патогенов, а отправляем образцы тканей напрямую. Тампоны часто загрязнены нормальной флорой кожи или колонизаторами, и их использование может привести к невозможности идентифицировать патогены глубоких тканей [30].Для идентификации патогенов Международная рабочая группа по диабетической стопе (IWGDF) предложила посевы из образцов тканей, а не из мазков [31]. Однако посев мазков менее инвазивен, чем биопсия ткани или вылеченная ткань, и культивирование мазков (включая вакуумный транспортный контейнер) может быть надежным для идентификации патогенов в поверхностных ранах диабетической стопы [32].

2.6. Исследование кровоснабжения

Типичные ишемические симптомы, такие как хромота и боли в покое, которые обычно появляются в анамнезе, могут быть нераспознаны из-за наличия нейропатии.Во время физикального обследования пульсация может быть неощутимой и часто обнаруживаются трофические изменения. Примером неинвазивного диагностического метода, который также может быть использован, может быть измерение артериального давления в голеностопном суставе с помощью допплеровского зонда (он несет более высокий риск искусственно более высокого давления в случае медиокальциноза). В нашем отделении мы измеряем давление на большие пальцы ног или чрескожное давление кислорода (этот метод сопряжен с риском искусственно пониженного давления в случае отека) [33].При обнаружении патологии мы проводим ангиографию с возможностью реваскуляризации. Если ангиография проводится в послеоперационном периоде, существует риск активации CN после проспективной реваскуляризации. Обследование сосудистого кровоснабжения должно проводиться повторно даже после хирургической реконструкции CN, когда существует более высокий риск ишемии (отек, тромбообразование сосудов). Исходя из нашего опыта, мы оцениваем этот риск как наиболее значительный с точки зрения возможных послеоперационных осложнений.

2.7. Классификация

Наиболее часто используемая классификация по Эйхенгольцу была опубликована в 1966 году (таблица 1) [34].


Стадия Рентгенологический результат Клинический результат

Развитие I
Остеопения, костная фрагментация, подвывих или вывих сустава Отек, эритема тепло, дряблость связок
II
коалесценция
Поглощение инородных тел, склероз, слияние более крупных фрагментов Снижение тепла, уменьшение отека, уменьшение эритемы
III
реконструкция
Уплотнение деформации, фиброзный анкилоз и разглаживание костных отломков Отсутствие тепла, отсутствие отека, отсутствие эритемы, фиксированная деформация

В настоящее время, несмотря на достаточно широкое распространение данной классификации, необходимо рассмотреть и поиск новых альтернативных методов визуализации.Эйхенгольц оценил рентгеновские снимки у 68 пациентов (всего 94 сустава), из которых только 12 были диабетиками [34]. Развитие методов исследования ядерной медицины и магнитного резонанса показало, что уже есть заметные и регистрируемые изменения CN даже при отрицательных рентгеновских изображениях, и начало лечения на такой ранней стадии может предотвратить деформации. Этот этап был обозначен как этап 0 и был добавлен к исходной классификации. В качестве альтернативы этап 1 был разделен на 1a и 1b [5].Принимая во внимание тот факт, что первоначальное изменение CN является воспалительной реакцией, которая соответствует отеку костного мозга, была предложена классификация CN на основе МРТ. Он распознает две стадии заболевания - активную и неактивную - в зависимости от наличия или отсутствия отека костного мозга и различает две степени - 0 и 1 - в зависимости от наличия или отсутствия переломов коры головного мозга. Эти переломы представляют собой худший прогноз с точки зрения развивающихся деформаций (таблица 2) [5].


Стадия Степень тяжести
Низкая степень тяжести: 0 степень (без перелома коры) Высокая степень тяжести: 1 степень (с переломом коры)

Активная артропатия (острая стадия) Легкое воспаление / отек мягких тканей Сильное воспаление / отек мягких тканей
Отсутствие деформации скелета Тяжелая деформация скелета
Рентген: нормальный Рентген : аномальный
МРТ: аномальный (отек костного мозга, микропереломы, ушиб кости) МРТ: аномальный (отек костного мозга, макротрещины, ушиб кости)

Неактивная артропатия (стадия успокоения) 900 Нет воспаления Нет воспаления
Нет деформации скелета S Жесткая деформация скелета
Рентген: нормальный Рентген: аномальный (макротрещины в прошлом)
МРТ: нет значительного отека костного мозга МРТ: нет значительного отека костного мозга

2.8. Консервативное лечение

Лечение ХН в основном консервативное. Этот метод основан на иммобилизации и полном отсутствии нагрузки на пораженную конечность в активной стадии. Существуют разные мнения относительно типа иммобилизации и периода ненагруженности стопы. Наиболее распространенная иммобилизация - это полная контактная повязка (TCC), меняющая через три дня после первоначального применения, а затем каждую неделю. В качестве альтернативы можно использовать сборные ортезы Charcot Restraint Orthotic Walker (CROW).Срок фиксации зависит от уменьшения отека и падения температуры кожи ниже 2 ° C по сравнению с противоположной конечностью [35]. Рекомендуемая продолжительность фиксации варьируется от шести недель до трех месяцев с последующей сменой ортеза. Точно так же рекомендуемый период без какой-либо нагрузки варьируется - от нагрузки во время применения TCC до использования инвалидной коляски в качестве профилактического средства против перегрузки другой конечности [36]. Коллер и др. [37] рекомендуют от шести до восьми недель ТКК и инвалидную коляску с последующей заменой индивидуального ортеза, фиксирующего пораженный сегмент и в то же время предотвращающего вращение большеберцовой кости, что позволяет выдерживать только осевую нагрузку (так называемый каркасный ортез).В хронической стадии заболевания деформированная стопа в стопоходящем положении, способная выдерживать нагрузку в обуви или ортезе без увеличения деформации, подходит для консервативного лечения. Тип протезного оборудования зависит от тяжести деформации и возможного наличия язвы. Можно использовать ходунки различных типов, ортезы для голеностопного сустава, ортопедическую обувь или отрегулированную обычную обувь [38]. Как правило, мы предпочитаем консервативное лечение на обоих этапах, проводимое многопрофильной командой.Только после неудачи консервативного лечения пациент становится кандидатом на хирургическое лечение. Это лечение полезно при ХН, резистентном к разгрузке и иммобилизации, или в случае устойчивых язв [11]. Отдельный вопрос - это проблема несущей способности при консервативном лечении или оперировании ХН. Доказана дисфункция походки у больных сахарным диабетом [39]. У нас такой же опыт, как у Коллера и соавторов, большинство пациентов, страдающих периферической невропатией, не в состоянии снизить весовую нагрузку на стопу контролируемым образом с помощью костылей, и существует риск перегрузки контралатеральной конечности и риск падения.Поэтому мы рекомендуем полную нагрузку, постепенно увеличивая время и скорость ходьбы [37].

Для поддержки заживления использовались некоторые лекарственные препараты, бисфосфонаты, которые ингибируют костную резорбцию костно-пластических масс, и интраназальный кальцитонин, который вызывает меньше осложнений [40]. Тем не менее, положительный эффект фармакологического лечения (улучшение маркеров резорбции по сравнению с отсутствием клинических признаков заживления и побочных эффектов терапии), а также физическая стимуляция роста костей еще предстоит полностью продемонстрировать.

2.9. Показания к хирургическому лечению

Помимо консервативного лечения, также были изучены возможности хирургического лечения и рассмотрены преимущества и риски такого лечения. Saltzman et al. [41] ретроспективно оценили консервативное лечение 127 конечностей у 115 пациентов в течение 20 лет. Исследование показало, что ежегодная частота ампутаций составляет 2,7%, 47% пациентов использовали ортез в течение более 18 месяцев, а риск образования язв появился у 40% пациентов.Изъязвление часто сопровождается высоким риском ампутации. В настоящее время все еще разрабатываются конкретные методы хирургического лечения ХН для спасения конечности или отсрочки большой ампутации. Реконструкция стопы, резекция костных выступов и большие ампутации рассматриваются в качестве хирургического лечения (Таблица 3).

стабильная стопоходящая стопа

Хирургическое лечение Показания

Реконструкция Стабильная, не плантиградная стопа
Нестабильная ступня
Резекция костных выступов 78 Изолированные костные выступы
Крупные ампутации Тяжелые заболевания периферических сосудов
Тяжелая деструкция кости, включая остеомиелит
Предыдущая операция, неудачная

Основные ампутации в ЧН (обычно мы предпочитаем нижнюю ампутация коленного сустава) по-прежнему остаются актуальным решением.При правильном проведении, полном заживлении и наличии у пациента в протезно-реабилитационном отделении подходящего протеза и адекватного режима ходьбы в рамках реабилитации мы знаем по опыту, что эти пациенты, хотя изначально возможно, не желающие подвергаться хирургическому вмешательству, более удовлетворены по сравнению с теми, кто пользуется ортезом в течение длительного времени, кому требовалось постоянное перевязка язв и неоднократные посещения больницы. Основываясь на нашем личном опыте, мы используем чрескожное давление кислорода более 35 мм рт.ст. как прогностический фактор для успешного заживления ампутации ниже колена.У диализных пациентов мы сталкиваемся с проблемой выбора подходящего протеза после обширной ампутации из-за изменения объема конечности между диализами.

Резекция кости выполняется как отдельное вмешательство в изолированных выступах кости, в основном в случаях высокого костного давления, которое не может быть устранено с помощью ортопедических и протезных средств, а также при стабильном стопоходящем стопе [11]. В некоторых случаях необходима процедура Strayer или удлинение ахиллова сухожилия из-за частых случаев эквинусной стопы в диабетической стопе.Такое вмешательство несет в себе риск нестабильности стопы в случае резекции более крупной кости. Резекция кости также выполняется в качестве подготовки к реконструкции стопы в случае инфицированной язвы или подозрений на остеомиелит.

Что касается плохого качества кости и наличия нейропатии при долгосрочном заживлении, были установлены так называемые принципы суперконструкции для операций по реконструкции: (а) расширение артродеза за пределы пораженной области на соседних суставах, (б) резекция кости для легкого укорочения стопы, позволяющего адекватно изменить положение деформации без чрезмерного натяжения мягких тканей, что помогает предотвратить вторичную ишемизацию, (c) использование максимально прочного имплантата, который может переноситься, и (d) введение имплантата что может максимально повысить механическую устойчивость, что и является основной целью [42].

2.10. Типы имплантатов

Как правило, мы можем использовать различные типы внешних или внутренних фиксаторов в зависимости от типа деформации и предпочтений хирурга. В случае внешних фиксаторов наиболее подходящими, позволяющими проводить постепенную коррекцию, являются фиксаторы голеностопного сустава типа Илизарова или пространственной рамки Тейлора. Их недостаток - относительно высокая стоимость покупки. Чаще всего используется трехплоскостная фиксация, сочетающая в себе распространенные типы внешних фиксаторов.Преимуществом этого метода является отсутствие внутреннего имплантата, который может увеличить риск инфицирования и возможность более ранней нагрузки на стопу. Что касается внутренней фиксации, то при имплантации с подошвенной стороны рекомендуются пластины, хотя в настоящее время чаще используются пластины с угловой стабильностью. Они обеспечивают хорошую стабильность остеопоротической кости и большую вариативность с точки зрения размещения пластин. Недостатком является необходимость более широкого хирургического доступа и проблематичное заживление открытого имплантата [42].В нашем отделении, помимо внешних фиксаторов, мы используем методику реконструкции аксиальными винтами - Midfoot Fusion Bolt 6.5 мм (DePuy / Synthes). Когда резекция завершена и репозиция завершена, мы используем их для интрамедуллярной фиксации медиальной и латеральной колонн с последующей фиксацией гипсовой повязкой. Используя такую ​​технику, мы устраняем недостатки использования пластин, как упомянуто выше, и мы не наблюдали каких-либо сообщений о нарушениях костного заживления некоторыми авторами [43, 44].

2.11. Сроки операции в зависимости от стадии заболевания

Большинство ранее проведенных операций проводились только в хронической, неактивной стадии. В активной стадии присутствует воспалительная реакция с отеком и остеопорозом, что увеличивает риск осложнения заживления. С другой стороны, этот этап позволяет легче исправить, чем при фиксированной деформации, поскольку можно использовать способность кости к ремоделированию. Показаниями к операции в активной стадии являются тяжелая нестабильность, прогрессирование деформации, предотвращение вывиха отломков сокращением мышц и общая неэффективность консервативного лечения.Используется исключительно внешний фиксатор. Обычно в течение трех-шести недель положение стопы постепенно корректируется этим внешним фиксатором до правильного стопоходящего положения, затем проводится артродез суставов и фиксатор остается на месте еще не менее трех месяцев [45]. Тем не менее, на сегодняшний день не опубликовано достаточных соответствующих исследований, демонстрирующих эффективность операций, проведенных на этой активной стадии. В нашем отделении мы проводим операции только в хронической стадии.

3. Хирургическое лечение индивидуальных локализаций по Сандерсу и Фрикбергу

Сандерс и Фрикберг классифицировали индивидуальные локализации ХН на стопе (Таблица 4) [46].

Тарсометатарзальные суставы

Тип Локализация

I Плюсно-фаланговые и межфаланговые суставы
II
Линия среднетарзального сустава (Chopart)
IV Голеностопный сустав и подтаранный сустав
V Пяточная мышца

3.1. Sanders I

В данном случае преобладающими резорбтивными изменениями были деформации плюсневых костей так называемого моноблочного типа (рис. 3) [37]. Этот тип ХН относительно часто диагностируется как остеомиелит. Обычно лечится консервативно. В случае вывиха I MTP сустава мы предпочитаем артродез в исправленном положении. Попелка рекомендует фиксацию с использованием двух винтов, достаточных для этой операции [47]. На основании нашего опыта мы рекомендуем использовать пластины в CN в невропатической местности.В случае тяжелых деформаций или наложенной инфекции мы выбираем резекцию кости. Необходимо различать ХН и остеомиелит, поскольку ошибочное принятие ХН за остеомиелит может часто приводить к трансметатарзальной ампутации.


3.2. Sanders II

Смещение плюсневой кости медиально или латерально обычно связано с опусканием медиального столба и вальгусной пятки. Частым последствием является отведение переднего отдела стопы, которое включает перинавикулярное поражение таранной кости и ладьевидной кости в подошвенном сгибе, в то время как клиновидная кость смещается дорсально с I плюсневой костью.Сокращение передней большеберцовой мышцы усугубляет деформацию и практически исключает успешное консервативное лечение. Этот тип ХН очень часто сочетается со следующим типом III, поэтому хирургическое лечение обоих этих типов будет описано вместе. Более того, нормальное положение заднего отдела стопы является предпосылкой для коррекции переднего отдела стопы.

3.3. Sanders III

Это типичная качающаяся нижняя ступня с кубовидной костью в подошвенном выступе. Такое выступание подошвенной кости вызывает хронические язвы, которые не поддаются консервативной терапии (рис. 4).


Необходимо провести реконструкцию и стабилизацию медиального и латерального столба, а в случае стойкой нестабильности - артродез подтаранного сустава.

3.4. Реконструкция стопы

Реконструкция стопы состоит из нескольких этапов. Одним из преимуществ является региональная анестезия и минимальное использование жгута. В случае эквинусной стопы первая фаза, согласно предоперационной оценке, включает либо процедуру Страйера, либо, чаще, удлинение ахиллова сухожилия, которое может быть выполнено либо с помощью Z-пластики, либо с помощью техники трех мини -разрезы на расстоянии трех см друг от друга и до половины диаметра сухожилия (чаще всего латерально-медиально-латеральный разрез).Положение подошвы корректируется до 90 градусов по отношению к длинной оси малоберцовой кости, колено полностью разгибается. Эта процедура восстанавливает положительный наклон пяточной кости и облегчает реконструкцию медиальной части предплюсны. Следует проявлять осторожность, чтобы избежать чрезмерного удлинения стопы пяточной кости; это положение вызывает незаживающие язвы на пятках, что приводит к необходимости ампутации ниже колена. Временно фиксируем исправленное положение заднего отдела стопы с помощью спицы Киршнера от пяточной кости к большеберцовой кости.

На следующем этапе мы делаем слегка S-образный разрез на медиальной стороне стопы от таранной кости до основания I плюсневой кости, где выявляем отдельные вывихи сустава. Ранее мы использовали подход к боковой колонне по Оллие, который приводил к более высокому проценту вторичного заживления. Вот почему при деформации, когда кубовидная кость является самой нижней костью, каллус иссекают из подошвенного доступа. Затем следует реконструкция сустава Лисфранка, и мы исправляем абдукционную или аддукционную деформацию, выполняя остеотомию с использованием ранее введенных спиц Киршнера.Временно фиксируем исправленное положение с помощью проволоки Киршнера.

На третьем этапе реконструируем среднюю часть предплюсны. Ладьевидная и кубовидная кости обычно вывихиваются подошвенно с целью резекционного таранно-ладьевидного, ладьевидно-кубовидного и пяточно-кубовидного артродезов в исправленном положении, которое снова временно фиксируется спицами Киршнера.

Окончательная фиксация с помощью болта Midfoot Fusion Bolt диаметром 6,5 мм (DePuy / Synthes) является последним шагом. Мы вводим имплантат медиально над головкой I плюсневой кости в соответствии с деформацией большого пальца стопы от дорсального или подошвенного доступа до таранной кости.Вводим имплантат латерально из мини-разреза от области основания IV плюсневой кости через кубовидную кость до пяточной кости. На сегодняшний день нам не нужно было устранять остаточную нестабильность между таранной и пяточной костями, для чего рекомендуется артродез подтаранного сустава с использованием того же имплантата [45]. Мы используем резецированные кости в качестве местных аутотрансплантатов, повторно вводим сухожилия медиальной колонны, вставляем дренажи Редона и зашиваем раны. Наконец, мы накладываем гипсовую повязку с мягкой подкладкой в ​​зависимости от типа вмешательства (рис. 5).

3.5. Sanders IV

При этом типе больше всего страдают голеностопный сустав, а часто и подтаранный сустав. Из-за нестабильности деформация прогрессирует, появляются мозоли и язвы. Мы указываем артродез голеностопного сустава и подтаранного сустава вместе с внешней фиксацией (рис. 6). В этих случаях нами наблюдались лечебные осложнения.

В случае серьезных деформаций мы предпочитаем астрагалэктомию перед выполнением проспективной транстибиальной ампутации. После заживления большеберцового пяточного артродеза необходимо в течение нескольких месяцев пользоваться ортезом (рис. 7).

3.6. Sanders V

Это наименее частый тип поражения пяточной кости (рис. 8). Принимая во внимание низкое качество кости и, как следствие, задержку остеосинтетического материала и риск инфицирования, мы выбираем консервативное лечение (ортез). Хирургическое лечение рассматривается в случае прогрессирующей деформации, когда вывих отломков происходит в результате сокращения ахиллова сухожилия. Основная задача - стабилизация заднего отдела стопы и предотвращение образования язв.Часть оперативной процедуры включает подтаранный артродез.


4. Послеоперационный уход

Послеоперационный уход зависит от типа исправленной деформации, используемого имплантата (внутренняя или внешняя фиксация), хода заживления, независимо от того, поражена ли контралатеральная конечность, и способности нести вес на оперированной конечности. В целом, большое внимание следует уделять соответствующей разгрузке на ранней и подострой послеоперационной стадии, а также в случае хронической ХН с точки зрения локализации.Преимущество внешней фиксации - возможность более ранней опоры; внутренняя фиксация дополняется гипсовой повязкой на срок от трех до четырех месяцев. После снятия внешнего фиксатора или фиксации гипсовой повязки накладываются индивидуальные ортезы, а нагрузка постепенно увеличивается за счет уменьшения ограничения времени и скорости ходьбы. Подходящий срок использования ортеза - до одного года. По истечении этого срока обычно изготавливают индивидуальную ортопедическую обувь. Очень важно наблюдение в течение всей жизни, включая диабет, питание и инфекционный контроль с помощью лечения антибиотиками, если это необходимо.

5. Заключение

Лечение ХН в основном консервативное. Благодаря новым результатам этиопатогенеза заболевания и его биомеханики, в определенных случаях можно дополнить лечение CN реконструктивными процедурами вместе с подходящими имплантатами, что позволит избежать обширной ампутации. Тем не менее, для оценки преимуществ и рисков этих процедур потребуются дальнейшие научно-обоснованные исследования.

Конкурирующие интересы

Авторы заявляют об отсутствии конкурирующих интересов.

Благодарности

Работа выполнена при поддержке программы ПРВОУК П 37/04.

.

переломов стопы, которые часто ошибочно принимают за растяжение связок голеностопного сустава

ДЭНИЕЛ Б. ДЖУДД, доктор медицины, и ДЭВИД Х. КИМ, доктор медицины

Медицинский центр Tripler Army, Гонолулу, Гавайи

Am Famician. 1 сентября 2002 г .; 66 (5): 785-795.

Большинство травм голеностопного сустава представляют собой простые травмы связок. Однако клиническая картина незначительных переломов может быть аналогична растяжению связок голеностопного сустава, и эти переломы часто пропускаются при первоначальном обследовании. Переломы купола таранной кости могут быть медиальными или латеральными и обычно являются результатом инверсионных травм, хотя медиальные повреждения могут быть атравматическими.Боковые переломы таранного отростка характеризуются точечной болезненностью над латеральным отростком. Переломы заднего таранного отростка часто связаны с болезненностью при глубокой пальпации кпереди от ахиллова сухожилия над заднебоковой таранной костью, а подошвенное сгибание может усилить боль. Эти переломы часто можно лечить нехирургическим путем, если пациент не несет веса и носит короткую повязку на ногу в течение примерно четырех недель. Несвоевременное лечение может привести к длительной инвалидности и хирургическому вмешательству. Компьютерное томографическое сканирование или магнитно-резонансная томография могут потребоваться, поскольку эти трещины трудно обнаружить на простых пленках.

Травмы голеностопного сустава обычно оцениваются врачами первичной медико-санитарной помощи и неотложной помощи. Большинство этих травм не представляют собой диагностической дилеммы и могут лечиться нехирургическим путем, без длительного или дорогостоящего обследования. Однако клинические проявления некоторых незначительных переломов могут быть аналогичны клиническим проявлениям обычных растяжений связок голеностопного сустава, и их часто неправильно диагностируют. Многие из этих травм, если не поставить окончательный диагноз, приводят к длительной инвалидности (Таблица 1).

Просмотр / печать таблицы

ТАБЛИЦА 1
Сводка и сравнение представленных переломов
Тип перелома Механизм травмы Важные результаты физикального обследования * Лучшая рентгенограмма † Лечение

Таларский купол (латеральный)

Инверсия с тыльным сгибанием

Болезненность кпереди от боковой лодыжки, вдоль переднего края таранной кости

Вид врезки: мелкий, вафлевидный очаг

I или II (см. Таблицу 3): NWBSLC в течение шести недель Стадия III или IV (см. Таблицу 3) или стойкие симптомы: хирургическое лечение

Таларский купол (медиальный)

Инверсия с подошвенным сгибанием или атравматическая

Болезненность кзади от медиальной лодыжки, вдоль заднего края таранной кости

AP вид: глубокое чашевидное поражение; первоначальная рентгенограмма может быть нормальной, поскольку изменения в субхондральной кости могут не развиваться в течение нескольких недель.

Стадия I, II или III (см. Таблицу 3): NWBSLC в течение шести недель Стадия IV (см. Таблицу 3): хирургическое лечение

Боковой отросток таранной кости

Быстрая инверсия с тыльным сгибанием

Точечная болезненность над латеральным отростком (передняя и нижняя по отношению к боковой лодыжке)

Вид врезки; сбоку может быть виден подтаранный выпот

Небольшой фрагмент со смещением <2 мм: NWBSLC в течение четырех-шести недель Большие или смещенные фрагменты: оперативное лечение

Задний таранный отросток (боковой бугорок)

Гиперплантарное сгибание или принудительная инверсия

Болезненность при глубокой пальпации впереди ахиллова сухожилия над заднебоковой таранной костью. Подошвенное сгибание может воспроизводить боль.

Боковая рентгенограмма (может присутствовать дополнительная косточка, os trigonum)

Перелом с минимальным смещением: NWBSLC в течение четырех-шести недель Большие или смещенные фрагменты или стойкие симптомы: оперативное лечение

Задний таранный отросток (медиальный бугорок)

Дорсифлексия с пронацией

Болезненность при глубокой пальпации между медиальной лодыжкой и ахилловым сухожилием

Сложно со стандартными видами; Косая рентгенограмма голеностопного сустава, полученная при повороте стопы на 40 градусов наружу, была успешной.

Аналогично боковому бугорку Переломы

Передний отросток пяточной кости

Инверсия с подошвенным сгибанием может привести к отрывному перелому. Вынужденный компрессионный перелом с тыльным сгибанием.

Точечная болезненность над пяточно-кубовидным суставом (примерно на 1 см ниже и на 3-4 см впереди от латеральной лодыжки)

Боковой рентгеновский снимок (может присутствовать добавочная косточка, вторая пяточная кость)

Малый перелом без смещения: не несущий с компрессионной повязкой или NWBSLC в течение четырех-шести недель. Большие или смещенные переломы могут потребовать оперативного лечения.

ТАБЛИЦА 1
Обобщение и сравнение представленных переломов
Тип перелома Механизм травмы Важные результаты физикального обследования * Лучшая простая рентгенограмма † Лечение

Таларский купол ( боковой)

Инверсия с тыльным сгибанием

Болезненность кпереди от боковой лодыжки, вдоль переднего края таранной кости

Вид врезки: неглубокое, вафлевидное поражение

Стадия I или II (см. Таблица 3): NWBSLC в течение шести недель, стадия III или IV (см. Таблицу 3), или стойкие симптомы: хирургическое лечение

Таларный купол (медиальный)

Инверсия с подошвенным сгибанием или атравматическая

Болезненность кзади от медиальной лодыжки, по заднему краю таранной кости

90 002 AP вид: глубокое чашевидное поражение; первоначальная рентгенограмма может быть нормальной, поскольку изменения в субхондральной кости могут не развиваться в течение нескольких недель.

Стадия I, II или III (см. Таблицу 3): NWBSLC в течение шести недель Стадия IV (см. Таблицу 3): хирургическое лечение

Боковой отросток таранной кости

Быстрая инверсия с тыльным сгибанием

Точечная болезненность над латеральным отростком (передняя и нижняя по отношению к боковой лодыжке)

Вид врезки; сбоку может быть виден подтаранный выпот

Небольшой фрагмент со смещением <2 мм: NWBSLC в течение четырех-шести недель Большие или смещенные фрагменты: оперативное лечение

Задний таранный отросток (боковой бугорок)

Гиперплантарное сгибание или принудительная инверсия

Болезненность при глубокой пальпации впереди ахиллова сухожилия над заднебоковой таранной костью. Подошвенное сгибание может воспроизводить боль.

Боковая рентгенограмма (может присутствовать дополнительная косточка, os trigonum)

Перелом с минимальным смещением: NWBSLC в течение четырех-шести недель Большие или смещенные фрагменты или стойкие симптомы: оперативное лечение

Задний таранный отросток (медиальный бугорок)

Дорсифлексия с пронацией

Болезненность при глубокой пальпации между медиальной лодыжкой и ахилловым сухожилием

Сложно со стандартными видами; Косая рентгенограмма голеностопного сустава, полученная при повороте стопы на 40 градусов наружу, была успешной.

Аналогично боковому бугорку Переломы

Передний отросток пяточной кости

Инверсия с подошвенным сгибанием может привести к отрывному перелому. Вынужденный компрессионный перелом с тыльным сгибанием.

Точечная болезненность над пяточно-кубовидным суставом (примерно на 1 см ниже и на 3-4 см впереди от латеральной лодыжки)

Боковой рентгеновский снимок (может присутствовать добавочная косточка, вторая пяточная кость)

Малый перелом без смещения: не несущий с компрессионной повязкой или NWBSLC в течение четырех-шести недель. Большие или смещенные переломы могут потребовать оперативного лечения.

В этой статье представлены едва заметные переломы, чтобы облегчить своевременную диагностику и лечение этих менее распространенных травм. Эти переломы следует учитывать при дифференциальной диагностике любого острого растяжения связок голеностопного сустава, а также при любом подозрении на растяжение связок, которое не улучшается при обычном лечении (Таблица 2).

Просмотр / печать таблицы

ТАБЛИЦА 2
Общее ведение растяжения связок голеностопного сустава

Неотложная помощь

Покой сустава, лед, компрессия и подъем (RICE)

Простые анальгетики от 24 до 72 часов

Последующее наблюдение

Упражнения с прогрессивной амплитудой движений и проприоцептивные упражнения

Защита от дальнейших травм голеностопного сустава с помощью бинта или бандажа

Постепенное возвращение к нормальному уровню активности

ТАБЛИЦА 2
Общее ведение растяжения связок голеностопного сустава

Неотложная помощь

Покой суставов, лед, компрессия и подъем (RICE)

Простые анальгетики от 24 до 72 часов

Follow дневной уход

Прогрессивная амплитуда движений и проприоцептивные упражнения

Защита от дальнейших травм голеностопного сустава с помощью бинта или бандажа

Постепенное возвращение к нормальному уровню активности

В целом, оптимальные результаты достигаются при ранней диагностике и лечении этих переломов.Когда лечение откладывается, пациенты, как правило, имеют более сложное клиническое течение.

Травмы купола талара

Купол таранной кости сочленяется с большеберцовой и малоберцовой костями и играет ключевую роль в движении голеностопного сустава и в поддержании осевой нагрузки при нагрузке 1–4 (рис. 1 и 2). Переломы купола таранной кости, как правило, возникают в результате инверсионных травм голеностопного сустава. Они локализуются медиально или латерально с одинаковой частотой, а иногда и в том, и в другом.3–5. Боковые переломы купола таранной кости почти всегда связаны с травмой, в то время как поражения медиального купола таранной кости могут быть травматическими или атравматическими по своему происхождению.


РИСУНОК 1.

Кости стопы, вид сзади.


РИСУНОК 2.

Кости стопы и голеностопного сустава, вид сбоку.

Хотя этиология атравматических поражений неясна, костно-хрящевые фрагменты могут отделяться от окружающей хрящевой поверхности и расслаиваться на суставную щель. Поскольку эти костно-хрящевые фрагменты (часто называемые рассекающими остеохондритами поражения) расшатываются в суставе, они могут вызывать боль, блокировку, крепитацию и отек.1,4,5

ДИАГНОСТИКА

Клиническая диагностика переломов купола таранной кости может быть очень сложной задачей из-за отсутствия патогномоничных признаков или симптомов. анталгическая походка. В остром периоде симптомы перелома купола таранной кости аналогичны и часто возникают при растяжении связок голеностопного сустава.3,5

При поражении латерального купола таранной кости болезненность обычно обнаруживается кпереди от боковой лодыжки, вдоль передней боковой граница таранной кости.3,6 При поражениях медиального купола таранной кости болезненность обычно располагается кзади от медиальной лодыжки, вдоль задней медиальной границы купола таранной кости. 3,6 Хронические поражения купола таранной кости - травматические и атравматические рассекающие остеохондриты поражения - могут иметь клинические проявления. проявление похоже на артрит. Типичные результаты включают крепитацию, ригидность и рецидивирующий отек с активностью. 5

Диагностика повреждений купола таранной кости часто может быть выполнена с помощью стандартных переднезадних (AP), боковых и врезных рентгенограмм голеностопного сустава.Однако могут потребоваться повторные рентгенограммы, поскольку первоначальные снимки могут выглядеть нормально. Вторичные изменения в субхондральной кости (видимые на простых рентгенограммах), вызванные компрессионным переломом суставной костно-хрящевой поверхности, могут проявиться через несколько недель.2,4 Кроме того, небольшие фрагменты хряща рентгенопрозрачны и не видны на стандартных рентгенограммах.

Как правило, передняя проекция голеностопного сустава лучше всего подходит для визуализации глубоких чашевидных медиальных поражений, 1,4 хотя поражения часто также видны и на врезном виде (рис. 3).Боковые поражения лучше всего визуализируются в разрезе и обычно тонкие и имеют форму вафли 1,4 (рис. 4). Если это предполагается клиническим сценарием, для переломов, не визуализируемых с помощью простых рентгенограмм, может потребоваться магнитно-резонансная томография (МРТ) или компьютерная томография (КТ) .6 Классификация переломов, разработанная Berndt и Harty, широко используется для определения стадии поражения купола таранной кости (Таблица 3). 5

Просмотр / печать Рисунок

РИСУНОК 3.

Вид голеностопного сустава в врезке, показывающий атравматическое остеохондральное поражение (стрелка) медиального купола таранной кости.


РИСУНОК 3.

Вид голеностопного сустава в разрезе, показывающий атравматическое костно-хрящевое поражение (стрелка) медиального купола таранной кости.

Просмотр / печать Рисунок

РИСУНОК 4.

Вид врезки (слева) и переднезадний вид (справа) лодыжки, показывающий травматический боковой перелом купола таранной кости (стрелки).


РИСУНОК 4.

Вид врезки (слева) и переднезадний вид (справа) лодыжки, показывающий травматический боковой перелом купола таранной кости (стрелки).

Посмотреть / распечатать таблицу

ТАБЛИЦА 3
Классификация костно-хрящевых поражений купола талара по Берндту и Харти

Стадия I

Компрессионный перелом субхондральной кости

Стадия II

Частичный перелом костно-хрящевого отломка

Стадия III

Полностью оторванный фрагмент без смещения

Стадия IV

Полностью оторванный фрагмент со смещением

Классификация по Berndt костно-хрящевых поражений таларского купола

I стадия

Компрессионный перелом субхондральной кости

II стадия

Частичный перелом остеохондрального фрагмента

9000 2 Стадия III

Полностью оторванный фрагмент без смещения

Стадия IV

Полностью оторванный фрагмент со смещением

ЛЕЧЕНИЕ

При лечении таларных поражений необходимо обратиться к хирургу-ортопеду высоких функциональных требований к таларному куполу и потенциальных осложнений.Медиальные поражения на стадиях I, II и III обычно можно лечить без хирургического вмешательства с помощью шести недель использования гипсовой повязки.1,3,5 Адекватная репозиция и иммобилизация имеют решающее значение для заживления перелома и предотвращения аваскулярного некроза фрагмента перелома5

Пациенты с поражениями латеральной стенки III стадии, поражениями IV стадии и стойкими симптомами обычно лечатся хирургическим путем. Варианты лечения иссечения фрагментов варьируются от артроскопии с просверливанием субхондральной кости или без нее до открытой репозиции внутренней фиксации.4,5

Переломы бокового отростка

Латеральный отросток таранной кости представляет собой костный бугорок, который соединяется суполатерально с малоберцовой костью, помогая стабилизировать паз голеностопного сустава, и нижнемедиально с пяточной костью, образуя латеральную часть подтаранного сустава7 (Рисунки 1 и 2). Переломы бокового отростка - вторые по распространенности переломы таранной кости. От 33 до 41 процента этих переломов не удается обнаружить при первичном обращении8–11. Традиционно причиной травм являются падения, автомобильные аварии или прямые травмы.В некоторых недавних сообщениях7–9,12 говорится о несчастных случаях на сноуборде с этими переломами.

ДИАГНОСТИКА

Пациент обычно имеет в анамнезе быструю инверсию и травму тыльного сгибания.7–9 Переломы латерального отростка варьируются от отрывных переломов капсульных связок до внутрисуставных повреждений голеностопного и подтаранного суставов.9

Результаты физикального обследования аналогичны таковым при повреждениях связок боковых лодыжек. Боль при подошвенном сгибании, тыльном сгибании и движении подтаранного сустава обычно присутствует.7 Хотя нормальная анатомия голеностопного сустава может быть не видна из-за отека мягких тканей, полезным диагностическим индикатором является точечная болезненность латерального отростка. Боковой отросток можно пальпировать кпереди и ниже кончика боковой лодыжки8,11

Переломы обычно можно визуализировать на стандартной серии голеностопных суставов9 (рис. 5). Задний подтаранный выпот, видимый на боковой проекции, сильно свидетельствует о скрытом переломе латерального отростка.13 Компьютерная томография может четко показать это повреждение и может потребоваться для подтверждения подозрения на перелом.11

Просмотр / печать Рисунок

РИСУНОК 5.

Переднезадний вид голеностопного сустава, показывающий перелом (стрелка) латерального отростка таранной кости.


РИСУНОК 5.

Переднезадний вид лодыжки, показывающий перелом (стрелка) латерального отростка таранной кости.

ЛЕЧЕНИЕ

Невесомая гипсовая повязка на короткую ногу может использоваться, если можно сохранить анатомическое положение при смещении менее 2 мм.7,11 Нестандартная гипсовая повязка должна сохраняться в течение четырех-шести недель, затем две недели ставятся на ходячую повязку и начинаются реабилитационные упражнения.7 Для больших и смещенных отломков лечение выбора обычно - хирургическая репозиция и фиксация. , 8

Переломы заднего отростка

Задний отросток таранной кости состоит из двух бугорков, латерального и медиального (рис. 1 и 2). Латеральный бугорок является большим из двух и служит местом прикрепления задней таранно-пяточной и задней таранно-малоберцовой связок.9,14,15 Медиальный бугорок служит местом прикрепления задней трети дельтовидной связки. 9,14,15. Нижняя поверхность обоих бугорков образует заднюю четверть подтаранного сустава. 9,14

Добавочная кость остригонум встречается относительно часто, кзади от латерального бугорка.6,15 Os trigonum может быть источником патологии, а нормальный os trigonum можно спутать с переломом латерального бугорка.2,9,14

Опять же, эти переломы часто ошибочно принимают за растяжение связок голеностопного сустава.2,9,15,16 В одной серии случаев у 15 17 из 20 пациентов с переломами было неправильно диагностировано растяжение связок голеностопного сустава. Переломы заднего отростка могут возникать на одном или обоих бугорках. 14–18 Переломы боковых и медиальных бугорков обсуждаются отдельно.

ПЕРЕЛОМЫ ЗАДНЕГО ПРОЦЕССА: БОКОВОЙ ТУБЕРКУЛ

Переломы латерального бугорка могут быть вызваны гиперплантарным сгибанием или инверсией.1,2,15 Травмы с гиперплоскостным сгибанием обычно вызывают компрессионные переломы, а инверсионные травмы - отрывные переломы.1,2,15 Обе эти травмы были описаны после падений и связаны с травмами в футболе и регби, при которых лодыжка оказывается в положении вынужденного подошвенного сгибания.19 Если присутствует, os trigonum может быть поврежден одними и теми же механизмами. описано выше.2,19

Диагноз

Клинически пациенты с переломом бокового бугорка испытывают боль и припухлость в заднебоковой области лодыжки. Боль часто усиливается при выполнении упражнений, требующих сгибания подошвы.15 Результаты физикального обследования при переломах боковых бугорков заднего отростка хорошо согласуются с болезненностью при глубокой пальпации кпереди от ахиллова сухожилия над задней таранной костью. Боль часто воспроизводится при подошвенном сгибании и иногда усиливается при тыльном сгибании большого пальца стопы. Это вызвано сдавлением фрагмента перелома при прохождении сухожилия длинного сгибателя большого пальца между медиальным и латеральным бугорком.15

Для дифференциации перелома латерального бугорка и перелома бугорка может потребоваться тщательное физическое обследование и сопоставление с рентгенологическими данными. слитый os trigonum, разрыв фиброзного прикрепления остригона к латеральному бугорку или нормальный os trigonum.2,6,19

На боковой рентгенограмме стопы обычно лучше всего визуализируется боковой бугорок и, если есть, os trigonum. 6,9 При оценке линии перелома шероховатая неровная поверхность коры головного мозга позволяет предположить наличие острого перелома. (Рисунок 6). При острых травмах эта шероховатая неровная поверхность может помочь отличить перелом от нормального os trigonum, который обычно имеет гладкую закругленную кортикальную поверхность.15 В хронических случаях эти различия могут быть менее заметными, что позволяет отличить перелом от нормального os trigonum сложно.Когда диагноз неясен и имеется клиническое подозрение, МРТ или КТ четко продемонстрируют этот перелом.16

Просмотр / печать Рисунок

РИСУНОК 6.

Боковой вид голеностопного сустава, показывающий перелом боковой бугорок заднего отростка таранной кости. Слабая вертикальная прозрачность (стрелка) - это линия перелома.


РИСУНОК 6.

Боковой вид голеностопного сустава с переломом латерального бугорка заднего отростка таранной кости.Слабая вертикальная прозрачность (стрелка) - это линия перелома.

Лечение

Переломы без смещения или с минимальным смещением можно лечить с помощью короткой гипсовой повязки, не несущей нагрузки, в течение четырех-шести недель.9,15 После этого периода иммобилизации допускается перенос веса тела. Если симптомы не исчезнут, рекомендуется провести дополнительную иммобилизацию от четырех до шести недель.6 Если в месте перелома сохраняются симптомы по прошествии шести месяцев, удаление фрагмента обычно излечивает.6,9 Более крупные и более смещенные переломы могут потребовать открытой репозиции внутренней фиксации.6,16

ПЕРЕЛОМЫ ПОСТЕРИАЛЬНОГО ПРОЦЕССА: МЕДИАЛЬНЫЙ ТУБЕРКУЛ

Переломы медиального бугорка относительно редки.17,18 Впервые они были описаны Седеллом 18, который представил четыре случая переломов медиального бугорка, которые первоначально лечили как растяжение связок голеностопного сустава.

Диагноз

Как правило, переломы медиального бугорка являются вторичными по отношению к дорсифлексии, повреждениям пронационного типа, потому что медиальный бугорок оторван дельтовидной связкой.17,18

При клинической оценке может быть только небольшая боль при ходьбе и диапазоне от -двигательное тестирование.6,18 Пациенты с переломами медиального бугорка обычно имеют припухлость и боль позади медиальной лодыжки и впереди ахиллова сухожилия. 17,18,20

Визуализация перелома медиального бугорка на простой рентгенограмме может быть сложной задачей, но перелом обычно может быть затруднен. быть замеченным на косой проекции с поворотом стопы и голеностопного сустава наружу на 40 градусов и центром пучка на 1 см кзади и ниже медиальной лодыжки16,17 (Рисунок 7). Однако, если диагноз неясен, может потребоваться КТ (рис. 8) или МРТ.16,17

Просмотр / печать Рисунок

РИСУНОК 7.

Специальный вид голеностопного сустава под углом, показывающий перелом медиального бугорка (стрелка) заднего отростка таранной кости.


РИСУНОК 7.

Специальный вид голеностопного сустава под углом, показывающий перелом медиального бугорка (стрелка) заднего отростка таранной кости.

Просмотр / печать Рисунок

РИСУНОК 8.

Компьютерная томография, демонстрирующая перелом медиального бугорка (стрелка) заднего отростка таранной кости.


РИСУНОК 8.

Компьютерная томография, демонстрирующая перелом медиального бугорка (стрелка) заднего отростка таранной кости.

Лечение

Переломы медиального бугорка лечат так же, как и при переломах бокового бугорка.17,18,20

Перелом переднего отростка пяточной кости

Передний отросток пяточной кости представляет собой седловидную костную ткань. выпуклость, которая сочленяется с кубовидом. Он прикреплен к кубовидной кости с помощью межкостной связки, а к кубовидной и ладьевидной костям - с помощью прочной раздвоенной связки 21,22 (рисунки 1 и 2).Переломы переднего отростка составляют примерно 15 процентов всех переломов пяточной кости и обычно ошибочно диагностируются как растяжение связок голеностопного сустава6,21,23,24

Переломы переднего отростка возникают в результате отрыва или компрессии. Инверсионное подошвенное сгибание может вызвать отрывные переломы переднего отростка. Эта травма имеет тенденцию быть внесуставной и является причиной большинства переломов переднего отростка, которые изначально диагностируются как растяжение связок голеностопного сустава.21–23

Переломы переднего отростка вторичные по отношению к компрессии обычно возникают, когда стопа сильно сгибается тыльно и передний отросток сдавливается. против кубоида.22 Из-за энергии, связанной с этим механизмом, переломы переднего отростка вторичные по отношению к компрессии часто бывают внутрисуставными и обычно связаны с другими переломами. 7,23

ДИАГНОСТИКА

Пациенты с переломами переднего отростка обычно имеют в анамнезе предыдущую инверсию. травма или участие в дорожно-транспортной аварии.21 Клинически у пациентов обычно наблюдаются признаки и симптомы, сходные с симптомами бокового растяжения связок голеностопного сустава.21,23 Боль может быть минимальной при стоянии, но значительно усиливается при ходьбе.21,23 Важным диагностическим признаком является точечная болезненность в области надпочечниково-неокубовидного сустава, которая располагается примерно на 1 см ниже и на 3-4 см впереди от боковой лодыжки, чуть дистальнее прикрепления передней таранно-малоберцовой связки.21,22,23 Тщательная оценка точки максимальной болезненности могут помочь отличить этот перелом от растяжения связок боковой. 21,23

Хотя этот перелом может быть трудно оценить на обычных рентгенограммах стопы и голеностопного сустава, тщательный осмотр пяточной кости сбоку нередко показывает этот тонкий перелом21,24 (Рисунок 9).В соответствии с клиническим сценарием, может потребоваться компьютерная томография или МРТ.9,21,23 Кроме того, дополнительная косточка (пяточная мышца вторичная) может быть расположена рядом с передним отростком и может быть ошибочно принята за перелом.21,24

Просмотреть / распечатать Рисунок

РИСУНОК 9.

Боковой вид стопы и голеностопного сустава, показывающий перелом (стрелка) переднего отростка пяточной кости.


РИСУНОК 9.

Вид сбоку стопы и голеностопного сустава, показывающий перелом (стрелка) переднего отростка пяточной кости.

ЛЕЧЕНИЕ

При небольших переломах без смещения ранняя иммобилизация в гипсовой повязке с короткой ногой или компрессионной повязкой без нагрузки на короткие ноги в течение четырех-шести недель с последующими упражнениями на диапазон движений и постепенным возвращением к весовой нагрузке была успешной.21 , 23

Хотя рентгенологически может показаться, что заживление перелома завершено, примерно 25 процентам пациентов требуется больше года, прежде чем они станут бессимптомными.21 После нехирургического лечения большинство пациентов сообщают об удовлетворительных результатах и ​​возвращаются к уровню активности до травмы.21,23,24 Симптоматические несращения или большие переломы со смещением могут потребовать хирургического вмешательства.21,24

Заключительный комментарий

Обсуждаемые здесь переломы могут быть серьезными травмами и вызывать длительную инвалидность. В общем, внесуставные переломы таранной и пяточной костей поддаются консервативному лечению. Однако внутрисуставные переломы требуют особого внимания, чтобы гарантировать восстановление анатомической конгруэнтности суставной поверхности и поддержание правильного механического выравнивания.Этот шаг оптимизирует шанс на полное выздоровление и снижает частоту посттравматического артрита и связанных с ним заболеваний.

Соответствующие рентгеновские снимки необходимы для диагностики этих переломов, но при обследовании травмы голеностопного сустава рентгенограммы не всегда требуются. Оттавские правила для лодыжек (рис. 1025) предлагают врачу клиническое руководство относительно того, какие травмы требуют рентгенографии. Проспективные исследования подтвердили эффективность этих рекомендаций и показали, что правила обладают 100-процентной чувствительностью для клинически значимых переломов.25,26

Просмотр / печать Рисунок

РИСУНОК 10.

Адаптация Оттавских правил для голеностопного сустава, используемых для определения того, когда делать рентгенограммы стопы или лодыжки у пациентов с острой травмой лодыжки. Рентгенологическая серия голеностопного сустава требуется только в том случае, если есть боль в лодыжке и любой из следующих признаков: болезненность кости в точках A или B или неспособность выдерживать нагрузку сразу после травмы и во время обследования.Серия рентгенограмм стопы требуется только при наличии боли в зоне средней части стопы и наличии любого из следующих признаков: болезненность кости в точке

.

Смотрите также