.
.

Реабилитация после перелома берцовой кости


Сроки Лечения Перелома Берцовой Кости + Период Реабилитации

Согласно статистике Всемирной Организации Здоровья, переломы голени лидируют среди диафизарных повреждений длинных трубчатых костей. Причем более 70 % из них представлены открытыми переломами, и почти у такого же количества пострадавших данная травма осложняется острым тромбозом глубоких вен и постфлеботравматическим синдромом.

Безусловно такие повреждения относятся к тяжелым, а каковы сроки лечения перелома берцовой кости у взрослых?

Реабилитация длится 3 месяца, а в случаях многооскольчатых сломов — до полугода


Сегодня переломы большеберцовой кости принято фиксировать или с помощью внешнего дистракционного аппарата, или штифтом, пластиной, шурупами и/или спицами во время накостной или внутрикостной (на фото вверху) операции остеосинтеза, после которой уже не накладывают гипс.

Кстати, следует знать, что ее цена (необходимо уточнять в каждом конкретном случае и клинике) такая же, как и та, которую придется заплатить за съем металлических деталей. Это ориентировочно происходит спустя 12 месяцев после их постановки.

Содержание статьи

Время для сращения

Какой вид иммобилизации нужен конкретному пациенту решает врач. На скорость сращения отломков кости, образования костной мозоли и восстановления архитектоники костной ткани это не влияет.

Но качество регенерации и гарантия сращения выше при операциях остеосинтеза или при использовании наружных компрессионно-дистракционных аппаратов, так как позволяют наступать на ногу и заниматься ЛФК уже спустя сутки после проведения указанных видов инструментальных иммобилизаций.

Виды дистракционных аппаратов для фиксации отломков большеберцовой кости

Приводим усредненные сроки, которые необходимы для I–III стадий сращения и регенерации большой берцовой кости:

При изолированном переломе малой берцовой кости эти сроки сокращаются вдвое, а если ломаются обе костные структуры голени, то время иммобилизации может увеличиться приблизительно на 25–30 %.

На заметку. Для избежания нежелательных последствий больному важно не только по несколько раз в день делать гимнастику для ног в положении лежа. Инструкция ЛФК-лечения также предусматривает ежедневное, 3–4 раза, дозированное хождение (с костылями, палочкой) с постепенным увеличением дистанции.

Переломы мыщелков большой берцовой кости относятся к внутрисуставным переломам коленного сустава, и на их сращение уйдет от 30–45 дней. Кстати, все указанные сроки могут увеличиваться при многооскольчатых повреждениях, а также при наличии у пострадавшего метаболических болезней, отрицательно влияющих на скорость регенерации костной ткани, например, сахарный диабет, артрит колена, гонартроз.

Длительность реабилитации до выписки на работу

Если после указанного выше периода времени контрольный рентгеновский снимок покажет четкую линию сращения, дистракционный аппарат снимается и начинается активный восстановительный период: постепенно и постоянно усложняется комплекс ЛФК, увеличивается нагрузка дозированного хождения, подключаются физиотерапевтические и массажные процедуры.

Лечебный массаж и физиотерапия — неотъемлемые части реабилитации сломанной голени

Таблица: Сроки лечения перелома большеберцовой кости — длительность постиммобилизационно-восстановительного периода:

Локализация Количество дней до выписки на работу (умственный труд) Количество дней до выписки на работу (физический труд)
Верхняя треть 30–60 60–90
Средняя треть 30 45–50
Нижняя треть 30–45 60

Сроки лечения перелома мыщелка большеберцовой кости в восстановительном периоде для людей умственного труда составляют 45–60 дней, а для людей физического труда на время реабилитации сломанного колена отпускается в среднем от 75 до 105 дней.

К сведению. Для снижения уровня посттравматической отечности рекомендуется отдыхать, по 15–20 минут, несколько раз в день, в полулежащем положении, уложив сломанную голень на несколько подушек.

До окончания лечения больному запрещается бегать и выполнять прыжковые упражнения. Высота каблука обуви не должна превышать 4 см.

При этом, во время восстановительного периода и в течение 12–18 месяцев после окончательной реабилитации, необходимо пользоваться ортопедическими стельками и супинаторами, поддерживающими своды стопы.

Общее время на лечение

Усредненные сроки лечения перелома большеберцовой кости — от момента получения травмы до выписки на работу, составляют:

Стоит также отметить, что при замедленных темпах сращения берцовой кости или ее несращении, потребуется повторная операция. Ногу ломают, края отломков зачищают, ставят компрессионно-дистракционный аппарат.

Если в результате перелома и первичного лечения берцовая кость укоротилась, то человеку потребуется пережить 3–5 операций с постановкой дистракционного аппарата.

В заключительном видео в этой статье показаны специальные ЛФК-упражнения — укладки, которые помогут предотвратить развитие тугоподвижности коленного сустава. После операции внутреннего остеосинтеза на берцовой кости их можно делать на 2–3 день.

Сроки начала выполнения укладок с дистракционным аппаратом зависят от его конструкции, а именно от того, насколько она позволяет принимать то или иное положение.

Перелом большеберцовой кости: лечение, восстановление и многое другое

Что такое перелом большеберцовой кости?

Большеберцовая кость, или большеберцовая кость, является большей из двух костей голени. Это одна из наиболее часто встречающихся костей в организме.

Симптомы перелома большеберцовой кости могут варьироваться от синяков до сильной боли в голени, в зависимости от степени травмы. Чтобы диагностировать этот тип травмы, ваш врач проведет физический осмотр и может провести несколько тестов, чтобы получить изображение перелома большеберцовой кости.

В зависимости от типа перелома большеберцовой кости врач может порекомендовать операцию. Время восстановления также зависит от того, насколько серьезен перелом, и может занять от четырех до шести месяцев.

Ваши симптомы будут зависеть от степени тяжести перелома. Симптомы могут включать:

При переломе большеберцовой кости Другая кость голени, называемая малоберцовой костью, также часто поражается.

Подробнее: В чем разница между переломом и переломом? »

Наиболее частыми причинами переломов большеберцовой кости являются:

Некоторые состояния здоровья также могут повлиять на перелом большеберцовой кости. К ним относятся диабет 2 типа и ранее существовавшие заболевания костей, такие как остеоартрит.

Если вы подозреваете, что у вас перелом большеберцовой кости, ваш врач может направить вас к ортопеду. Это специалист, который диагностирует и лечит аномалии и травмы костей. Если у вас также есть проблемы со стопой и лодыжкой, вы можете обратиться к врачу-ортопеду, который специализируется в этих областях.

Ваш врач сначала спросит вас о ваших симптомах и конкретном происшествии, которое могло вызвать перелом, например о падении или столкновении.Они также изучат вашу историю болезни, чтобы узнать, есть ли у вас какие-либо факторы риска перелома большеберцовой кости или предыдущей травмы. Затем они проведут физический осмотр, чтобы найти:

Затем врач проведет серию тестов, которые проверят вашу мышечную силу и почувствуете ли вы ощущения в голени, стопе и лодыжке.Они также могут назначить следующие тесты, чтобы получить визуальное изображение перелома:

В зависимости от степени травмы вам может потребоваться экстренная операция. Состояния, требующие хирургического вмешательства, включают кость, проникающую через кожу, множественные переломы костей или повреждение основной артерии или нерва.

Врачи часто классифицируют переломы большеберцовой кости по следующим категориям:

стабильный перелом Сломанные концы большеберцовой кости выстраиваются правильно и остаются на месте в процессе заживления.
поперечный перелом Перелом горизонтальный, при переломе малоберцовой кости кость может стать нестабильной.
перелом со смещением Большеберцовая кость смещается при переломе. Сломанные концы кости разделены и не совпадают. Этот тип перелома довольно серьезен и может потребовать хирургического вмешательства для полного выздоровления.
косой перелом Кость переломывается под углом и довольно стабильна.Со временем он может стать более смещенным, особенно если также сломана малоберцовая кость.
оскольчатый перелом Кость распадается на три или более отдельных куска. Это самый нестабильный и тяжелый вид перелома большеберцовой кости.
спиральный перелом Часто вызванный скручивающей силой, этот разрыв приводит к появлению спиральной линии на кости и со временем может стать нестабильным.

Переломы большеберцовой кости также могут быть закрытыми или открытыми.При закрытых переломах кость не пробивает кожу. Этот тип разрыва может повредить внутренние мягкие ткани, такие как сухожилия и кровеносные сосуды.

При открытых переломах сломанная кость прорывает кожу. Обычно это происходит только при сильных падениях и авариях. Связки, мышцы, сухожилия и другие мягкие ткани, окружающие место перелома, подвержены риску травмы. Ваше тело больше подвержено воздействию микробов, что увеличивает риск заражения.

Ваш врач будет учитывать несколько факторов при лечении перелома большеберцовой кости, в том числе:

Нехирургическое лечение перелома большеберцовой кости включает:

Подробнее: Как сделать шину »

Согласно исследованию, опубликованному в журнале Injury, исследователи начинают изучать возможное нехирургическое лечение при переломах с участием костных морфогенетических белков.Исследования этого метода лечения все еще находятся на начальной стадии.

В некоторых случаях ваш врач может порекомендовать операцию. Это более вероятно, если у вас открытый перелом, оскольчатый перелом или крайняя нестабильность кости или конечности. Хирургическое вмешательство также может потребоваться, если сочетание нехирургических методов лечения перелома большеберцовой кости не работает. Для лечения переломов большеберцовой кости чаще всего используются следующие хирургические процедуры:

Обычно эти хирургические методы сопровождаются физиотерапией, домашними упражнениями и обезболивающими.С этими операциями связаны небольшие риски. Попросите своего врача обсудить с вами эти риски до операции.

Время восстановления зависит от степени и типа перелома. Некоторые переломы диафиза большеберцовой кости заживают всего за четыре месяца, в более крайних случаях на заживление требуется минимум шесть месяцев. Ваше общее состояние здоровья и степень перелома будут влиять на время восстановления.

Переломы большеберцовой кости болезненны и распространены. Для восстановления редко требуется более 12 месяцев.Если вы подозреваете, что у вас перелом большеберцовой кости, сразу же запишитесь на прием к врачу, чтобы он оценил его, или обратитесь в отделение неотложной помощи.

.

Перелом большеберцовой кости: типы, симптомы и лечение

Большеберцовая кость или большеберцовая кость - длинная кость, расположенная в голени между коленом и стопой. Переломы большеберцовой кости встречаются часто и обычно вызваны травмой или повторяющейся нагрузкой на кость.

Перелом - другое слово для обозначения разрыва. В некоторых случаях единственным признаком небольшого перелома является боль в голени при ходьбе. В более тяжелых случаях большеберцовая кость может выступать через кожу.

Время восстановления и заживления переломов большеберцовой кости различается и зависит от типа и тяжести перелома.Переломы может лечить медицинский работник, а упражнения в домашних условиях могут ускорить выздоровление человека.

В этой статье подробно рассматриваются типы переломов большеберцовой кости, а также симптомы, лечение и время восстановления после перелома большеберцовой кости.

Поделиться на Pinterest Большеберцовая кость - это большая кость в голени. Он играет ключевую роль в поддержании веса тела человека.

По данным Американской академии хирургов-ортопедов, большеберцовая кость - это самая частая длинная кость в теле, подверженная переломам.Перелом большеберцовой кости - это любая трещина или перелом большеберцовой кости.

Большеберцовая кость - одна из двух костей, составляющих голень, другая - малоберцовая кость. Большеберцовая кость - большая из этих двух костей.

Большеберцовая кость играет ключевую роль в механике тела, так как она:

Перелом большеберцовой кости часто возникает при других видах повреждения тканей близлежащих мышц или связок.Это всегда должно быть проверено медицинским работником.

В зависимости от причины перелома кости тяжесть и тип перелома могут различаться. Это может быть поперечный перелом, то есть трещина горизонтальна поперек кости, или наклонная, что означает, что трещина находится под углом.

Проксимальные переломы - это переломы верхней части большеберцовой кости. Ниже этой области возникают переломы диафиза большеберцовой кости.

Большеберцовая кость может иметь следующие типы переломов:

Ниже представлена ​​3-D модель стабильного перелома большеберцовой кости.

Эта модель полностью интерактивна, и ее можно исследовать с помощью коврика для мыши или сенсорного экрана.

Когда кости сломаны, они могут оставаться под кожей или пробиваться сквозь ее поверхность. Открытые переломы - это переломы, при которых сломанная кость прорывается сквозь кожу. При закрытых переломах кость не повреждает кожу, хотя внутренние ткани могут быть повреждены.

Длинные кости тела упругие, но перелом большеберцовой кости можно перенести разными способами. К ним относятся:

Симптомы перелома большеберцовой кости могут включать:

Чтобы диагностировать перелом большеберцовой кости, врач спросит о его истории болезни и о том, как была получена травма h добавлено.Они проведут обследование и назначат диагностические тесты, чтобы оценить степень травмы и наличие перелома костей. Это важно для определения наилучшего курса лечения.

Диагностические тесты могут включать:

МРТ часто используется, если другие сканирования не могут диагностировать проблема.

Поделиться на Pinterest Для лечения перелома большеберцовой кости можно использовать гипс, бандаж или шину, если операция не подходит.

Лечение перелома большеберцовой кости зависит от нескольких факторов, включая общее состояние здоровья человека на момент травмы, причину и тяжесть травмы, а также наличие или степень повреждения мягких тканей, окружающих большеберцовую кость.

В тяжелых случаях может потребоваться операция, чтобы убедиться, что кость зажила должным образом. Хирург может наложить на кость металлические винты и пластины, чтобы удерживать ее в нужном месте и позволить ей зажить с минимальными долгосрочными повреждениями.

Хирург может также использовать стержни, помещенные внутрь большеберцовой кости, или штифты, вставленные через кости выше и ниже перелома. Они прикрепят их к жесткой раме, называемой внешним фиксатором, чтобы удерживать кость на месте.

Если операция не требуется или невозможна, например, из-за здоровья человека, врач может использовать следующие методы лечения перелома большеберцовой кости:

Во многих случаях человеку с переломом большеберцовой кости потребуется физиотерапия и костыли или ходунки, чтобы помочь им снова встать на ноги.

Восстановление после перелома большеберцовой кости зависит от тяжести перелома.

Человек часто выздоравливает в течение 4-6 месяцев. Время восстановления при полном перерыве может быть больше, чем при частичном, и может занять больше времени, если у человека плохое здоровье по другим причинам.

Человеку может потребоваться больше времени, чтобы вернуться к своей обычной деятельности. Люди должны всегда следовать рекомендациям своего врача о возвращении к ходьбе, упражнениям и другой физической активности после перелома ноги.

Определенные упражнения могут помочь снять давление с большеберцовой кости, например упражнения, укрепляющие бедра, икры и бедра. Эта защита может также предотвратить будущие травмы.

Осложнения перелома большеберцовой кости могут включать:

Во многих случаях перелом большеберцовой кости можно успешно лечить без осложнений.

Переломы большеберцовой или большеберцовой кости являются обычным явлением и могут быть вызваны разными ситуациями. Они могут возникать в любом месте кости и включать множество вариаций типа перелома.

Переломы могут быть незначительными и требуют короткого времени для заживления, или более серьезными, и требовать длительной операции и времени на заживление.

Долгосрочные прогнозы перелома большеберцовой кости обычно хорошие, но зависят от тяжести травмы и других факторов, связанных со здоровьем. Врачи смогут предоставить человеку долгосрочную перспективу во время обследования и процесса заживления, когда его нога выздоровеет.

.

Открытое вправление и внутренняя фиксация перелома большеберцовой / малоберцовой кости

Что такое открытая репозиция и внутренняя фиксация при переломе большеберцовой кости / малоберцовой кости?

Открытая репозиция и внутренняя фиксация (ORIF) - это операция, используемая для стабилизации и заживления сломанной кости. Эта процедура может потребоваться для лечения сломанной большеберцовой кости (голени) или малоберцовой кости.

Голень, или большеберцовая кость, - это большая кость голени. Рядом с ней, ближе к внешней стороне ноги, находится малоберцовая кость. Голень является частью коленного сустава.Концы большеберцовой кости и малоберцовой кости являются частью голеностопного сустава.

Различные виды травм могут привести к повреждению большеберцовой или малоберцовой костей, в результате чего они разорвутся на одну или несколько частей. Это может произойти в части кости около колена, около средней длинной части кости или в кости рядом с частью лодыжки. (Перелом здесь можно назвать «сломанной лодыжкой».) Может сломаться только одна из этих костей, или у вас может быть перелом обеих костей. При определенных типах переломов ваша кость ломается, но ее части все равно выстраиваются правильно.При других типах переломов травма смещает костные фрагменты с нарушениями.

Если вы сломали большеберцовую или малоберцовую кость, вам может понадобиться ORIF, чтобы вернуть кости на место и помочь им зажить. Во время «открытой репозиции» хирурги-ортопеды изменяют положение ваших костных фрагментов во время операции, чтобы вернуть их в правильное положение. При «закрытой репозиции» врач физически перемещает кости на место, не обнажая их хирургическим путем.

«Внутренняя фиксация» относится к методу физического воссоединения костей.Это могут быть специальные винты, пластины, стержни, проволока или гвозди, которые хирург помещает внутрь костей, чтобы зафиксировать их в нужном месте. Это предотвращает неправильное заживление костей. Вся операция обычно проводится, пока вы спите под общей анестезией.

Почему мне может потребоваться открытая репозиция и внутренняя фиксация перелома большеберцовой / малоберцовой кости?

Определенные заболевания могут повысить вероятность перелома большеберцовой или малоберцовой кости. Например, остеопороз увеличивает риск перелома.Автомобильные или велосипедные аварии, контактные виды спорта, падения и повторяющиеся удары - частые источники травм, которые могут привести к перелому большеберцовой или малоберцовой кости.

ORIF может не понадобиться, если вы сломали большеберцовую или малоберцовую кость. Многие люди этого не делают. Если возможно, ваш лечащий врач будет лечить ваш перелом более консервативными методами лечения, такими как обезболивающие, гипсовые повязки или скобки.

Вам, вероятно, не понадобится ORIF, если нет причин, по которым ваш перелом может не зажить нормально при этих консервативных методах лечения.ORIF с большей вероятностью понадобится, если:

В этих случаях ORIF может вернуть ваши кости в их правильную конфигурацию, увеличивая вероятность того, что ваша кость в конечном итоге заживет должным образом.Вам может понадобиться ORIF при переломе, который происходит в любом месте большеберцовой или малоберцовой кости. Сюда входят части, которые являются частью коленного или голеностопного сустава.

Каковы риски открытой репозиции и внутренней фиксации перелома большеберцовой / малоберцовой кости?

У большинства людей с ORIF перелом большеберцовой или малоберцовой кости все хорошо. Осложнения, хотя и редкие, иногда могут случиться. Возможные осложнения включают:

Также существует риск того, что перелом не заживет должным образом, и вам потребуется повторная операция.

Ваш собственный риск осложнений может варьироваться в зависимости от вашего возраста, анатомии перелома и других ваших заболеваний. Например, люди с низкой костной массой или диабетом могут подвергаться большему риску некоторых осложнений. Курильщики также могут иметь повышенный риск. Спросите своего лечащего врача о наиболее актуальных для вас рисках.

Как подготовиться к открытой репозиции и внутренней фиксации перелома большеберцовой / малоберцовой кости?

ORIF часто проводится в экстренных случаях.Перед процедурой кто-нибудь изучит вашу историю болезни и проведет медицинский осмотр. Вам потребуется визуализация большеберцовой и малоберцовой костей, либо рентген, либо компьютерная томография (КТ). Сообщите своему врачу обо всех лекарствах, которые вы принимаете, включая лекарства, отпускаемые без рецепта, например аспирин. Также сообщите своему врачу, когда вы в последний раз ели.

В некоторых случаях ваш лечащий врач может выполнить процедуру ORIF немного позже. В ожидании операции ваша нога может оставаться неподвижной.Поговорите со своим врачом о том, как подготовиться к операции. Спросите, следует ли вам заранее прекратить прием каких-либо лекарств, например антикоагулянтов. Вам нужно избегать еды и питья после полуночи за ночь до процедуры.

Что происходит при открытой репозиции и внутренней фиксации перелома большеберцовой / малоберцовой кости?

Ваш лечащий врач может помочь объяснить детали вашей конкретной операции. Эти детали будут зависеть от места и тяжести вашей травмы.Хирург-ортопед проведет операцию при поддержке команды медицинских специалистов. Вся операция может занять несколько часов. В целом можно ожидать следующего:

Что происходит после открытой репозиции и внутренней фиксации перелома большеберцовой / малоберцовой кости?

Поговорите со своим врачом о том, чего вы можете ожидать после операции. После процедуры у вас может возникнуть сильная боль, но обезболивающие могут помочь облегчить боль. Вы сможете быстро вернуться к своей обычной диете.Вам, вероятно, потребуется какая-то процедура визуализации, например, рентген, чтобы убедиться, что ваша операция прошла успешно. В зависимости от степени травмы и других заболеваний, возможно, вы сможете отправиться домой в тот же день.

Некоторое время после операции вам, возможно, придется держать ногу в неподвижном состоянии. Обычно это означает ношение бандажа, возможно, в течение нескольких недель. Возможно, вам придется защитить ногу от воды. Вы получите инструкции о том, как можно двигать ногой и можно ли на нее опираться.

Тщательно следуйте всем инструкциям вашего лечащего врача. Возможно, вам придется принять лекарство, чтобы предотвратить образование тромбов (разжижитель крови) в течение некоторого времени после операции. Ваш лечащий врач может не захотеть, чтобы вы принимали некоторые безрецептурные обезболивающие, потому что некоторые из них могут мешать заживлению костей. Ваш лечащий врач может посоветовать вам придерживаться диеты с высоким содержанием кальция и витамина D по мере заживления костей.

Возможно, из места разреза вытекает жидкость.Это нормально. Немедленно сообщите своему врачу, если на месте разреза усилилось покраснение, отек или дренаж. Вам также следует сразу же сообщить своему врачу, если у вас высокая температура, озноб, сильная боль, которая не проходит, или потеря чувствительности в ноге.

Обязательно записывайтесь на все последующие встречи. Возможно, вам придется удалить швы или скобы примерно через неделю после операции.

В какой-то момент вам может потребоваться физиотерапия для восстановления силы и гибкости ваших мышц.Выполнение упражнений в соответствии с предписаниями может повысить ваши шансы на полное выздоровление. Для полного заживления этих переломов часто требуется несколько месяцев, но до этого времени вы сможете возобновить многие виды деятельности.

Следующие шаги

Перед тем, как согласиться на тест или процедуру, убедитесь, что вы знаете:

.

% PDF-1.4 % 414 0 obj> endobj xref 414 226 0000000016 00000 н. 0000005700 00000 н. 0000004913 00000 н. 0000005937 00000 н. 0000008954 00000 п. 0000009543 00000 н. 0000009963 00000 н. 0000009999 00000 н. 0000010045 00000 п. 0000010285 00000 п. 0000010531 00000 п. 0000010608 00000 п. 0000011271 00000 п. 0000011867 00000 п. 0000012540 00000 п. 0000013237 00000 п. 0000013387 00000 п. 0000013520 00000 п. 0000013742 00000 п. 0000014029 00000 п. 0000015383 00000 п. 0000016715 00000 п. 0000018118 00000 п. 0000019548 00000 п. 0000022218 00000 п. 0000029290 00000 н. 0000029521 00000 п. 0000029707 00000 п. 0000029803 00000 п. 0000029938 00000 н. 0000030076 00000 п. 0000030251 00000 п. 0000030426 00000 п. 0000030656 00000 п. 0000030933 00000 п. 0000031168 00000 п. 0000031382 00000 п. 0000031613 00000 п. 0000031850 00000 п. 0000032095 00000 п. 0000032341 00000 п. 0000032586 00000 п. 0000032728 00000 п. 0000032971 00000 п. 0000033113 00000 п. 0000033352 00000 п. 0000033494 00000 п. 0000033629 00000 п. 0000033856 00000 п. 0000033991 00000 п. 0000034219 00000 п. 0000034453 00000 п. 0000034679 00000 п. 0000034910 00000 п. 0000035144 00000 п. 0000035375 00000 п. 0000035583 00000 п. 0000035718 00000 п. 0000035893 00000 п. 0000036035 00000 п. 0000036170 00000 п. 0000036364 00000 п. 0000036506 00000 п. 0000036700 00000 п. 0000036896 00000 п. 0000037090 00000 н. 0000037225 00000 п. 0000037414 00000 п. 0000037556 00000 п. 0000037743 00000 п. 0000037929 00000 п. 0000038125 00000 п. 0000038260 00000 п. 0000038475 00000 п. 0000038688 00000 п. 0000038830 00000 п. 0000039053 00000 п. 0000039191 00000 п. 0000039415 00000 п. 0000039553 00000 п. 0000039778 00000 п. 0000039916 00000 н. 0000040143 00000 п. 0000040281 00000 п. 0000040419 00000 п. 0000040641 00000 п. 0000040779 00000 п. 0000041018 00000 п. 0000041160 00000 п. 0000041384 00000 п. 0000041559 00000 п. 0000041701 00000 п. 0000041926 00000 п. 0000042101 00000 п. 0000042243 00000 п. 0000042467 00000 п. 0000042642 00000 п. 0000042780 00000 п. 0000042922 00000 п. 0000043148 00000 п. 0000043323 00000 п. 0000043555 00000 п. 0000043730 00000 п. 0000043868 00000 п. 0000044106 00000 п. 0000044279 00000 н. 0000044498 00000 п. 0000044668 00000 п. 0000044886 00000 п. 0000045056 00000 п. 0000045194 00000 п. 0000045410 00000 п. 0000045577 00000 п. 0000045715 00000 п. 0000045936 00000 п. 0000046100 00000 н. 0000046238 00000 п. 0000046376 00000 п. 0000046584 00000 п. 0000046744 00000 п. 0000046946 00000 п. 0000047106 00000 п. 0000047244 00000 п. 0000047450 00000 п. 0000047604 00000 п. 0000047742 00000 п. 0000047950 00000 п. 0000048104 00000 п. 0000048310 00000 п. 0000048464 00000 н. 0000048669 00000 н. 0000048820 00000 н. 0000049019 00000 п. 0000049167 00000 п. 0000049305 00000 п. 0000049525 00000 п. 0000049673 00000 п. 0000049811 00000 п. 0000050024 00000 п. 0000050169 00000 п. 0000050307 00000 п. 0000050534 00000 п. 0000050679 00000 п. 0000050817 00000 п. 0000050955 00000 п. 0000051184 00000 п. 0000051322 00000 п. 0000051460 00000 п. 0000051598 00000 п. 0000051810 00000 п. 0000051948 00000 п. 0000052161 00000 п. 0000052299 00000 н. 0000052527 00000 п. 0000052665 00000 п. 0000052896 00000 п. 0000053034 00000 п. 0000053172 00000 п. 0000053372 00000 п. 0000053514 00000 п. 0000053652 00000 п. 0000053852 00000 п. 0000053990 00000 п. 0000054128 00000 п. 0000054328 00000 п. 0000054466 00000 п. 0000054608 00000 п. 0000054808 00000 п. 0000054946 00000 п. 0000055143 00000 п. 0000055281 00000 п. 0000055419 00000 п. 0000055616 00000 п. 0000055758 00000 п. 0000055900 00000 п. 0000056097 00000 п. 0000056294 00000 п. 0000056432 00000 п. 0000056629 00000 п. 0000056767 00000 п. 0000056961 00000 п. 0000057103 00000 п. 0000057241 00000 п. 0000057435 00000 п. 0000057577 00000 п. 0000057719 00000 п. 0000057913 00000 п. 0000058055 00000 п. 0000058246 00000 п. 0000058388 00000 п. 0000058578 00000 п. 0000058773 00000 п. 0000058915 00000 п. 0000059090 00000 н. 0000059232 00000 п. 0000059416 00000 п. 0000059558 00000 п. 0000059700 00000 п. 0000059881 00000 п. 0000060023 00000 п. 0000060198 00000 п. 0000060343 00000 п. 0000060488 00000 н. 0000060669 00000 п. 0000060814 00000 п. 0000060962 00000 п. 0000061143 00000 п. 0000061285 00000 п. 0000061427 00000 п. 0000061597 00000 п. 0000061739 00000 п. 0000061884 00000 п. 0000062044 00000 п. 0000062186 00000 п. 0000062328 00000 п. 0000062479 00000 п. 0000062624 00000 п. 0000062769 00000 п. 0000062907 00000 п. 0000063052 00000 п. 0000063197 00000 п. 0000063339 00000 п. 0000063484 00000 п. 0000063635 00000 п. 0000065611 00000 п. 0000005515 00000 н. трейлер ] >> startxref 0 %% EOF 416 0 obj> поток х | MhAG> vlRd 6xY16 "ֽ Xj4qWɡ" ěxz, x {ԋMgSA +}

.

Смотрите также