.
.

Реабилитация после чрезвертельного перелома бедра


Реабилитация после операции чрезвертельного перелома бедра

При чрезвертельном переломе бедра костная ткань повреждается от бедренной шейки до вертела. Такие травмы конечности являются латеральными, при которых присутствует обильное кровотечение и сильное повреждение окружающих тканей. Чрезвертельный перелом бедра у пожилых людей встречается гораздо чаще, чем у пациентов молодого и среднего возраста. Пожилых женщин с чрезвертельным переломом бедренной кости доставляют к травматологу чаще, чем мужчин.

Несмотря на всю серьезность, данная травма менее опасна, чем перелом шейки бедра, так как даже при переломе бедренной кости со смещением отломки могут самостоятельно срастись. При повреждении шейки кость плохо снабжается кровью и самостоятельного сращения не происходит. И все же, вертельный перелом бедра в пожилом возрасте представляет немалую опасность из-за большого риска возможных осложнений, которые в некоторых ситуациях могут даже привести к смерти.

Причины возникновения

Закрытый чрезвертельный перелом левой бедренной кости может возникать по причине падения на бок, удара в область вертела, либо скручивания ноги. Помимо этого, есть некоторые факторы, предрасполагающие к возникновению чрезвертельных переломов:

Патологические переломы встречаются чаще, чем повреждения травматического характера.

Разновидности

Межвертельные и чрезвертельные переломы бедра имеют одинаковую симптоматику и лечатся по одной схеме, поэтому входят в одну группу повреждений.

Вообще существует семь типов данных переломов:

  1. Между вертелами с вколачиванием и без смещения;
  2. Между вертелами без вколачивания со смещением;
  3. Сквозь вертел с вколачиванием и без смещения;
  4. Сквозь вертел без вколачивания со смещением;
  5. Сквозь вертел без вколачивания смещенный;
  6. Винтообразный перелом сквозь вертел;
  7. Перелом диафиза через вертел со смещением.

Травма может быть стабильной, при этом кортикальный слой повреждается в незначительной степени. Чрезвертельный перелом бедра со смещением часто носит нестабильный характер, при такой травме человеку приходится долго восстанавливать ногу, и такие переломы довольно часто имеют неблагоприятный прогноз.

Симптоматика

Когда возникает подвертельный перелом, пострадавший испытывает сильные болезненные ощущения, сломанная конечность становится опухшей, человек не может вставать на ногу. Кроме этого возникает синдром, называемый прилипшей пяткой. Когда пострадавший лежит, то он не в состоянии оторвать ногу от кровати, даже ему вкололи обезболивающий препарат. Если пытаться повернуть конечность принудительно, то возникает резкий болезненный синдром.

Так как происходит повреждение кровеносных сосудов, то появляется кровоподтек, который может разойтись на всю область бедра. Кожные покровы пострадавшего бледнеют, появляется слабость и головокружение, это связано с обильным внутренним кровотечением (в некоторых случаях человек может потерять до литра крови). При переломе с вколачиванием одного отломка во второй симптоматика проступает не так ярко, и пострадавший может опираться на травмированную конечность.

Оказание первой помощи

Во время чрезвертельного перелома бедра очень важно своевременно оказать пострадавшему первую помощь, от этого зависит дальнейшая тактика консервативного лечения или проведения операции. Человека с данной травмой запрещается транспортировать, предварительно не зафиксировав ногу. Без иммобилизации костные отломки могут разойтись, что осложнит течение заболевания и его лечение.

Чтобы не возникли осложнения, транспортная шина накладывается от талии до пяточной области по внешней стороне, и от пятки до паха по внутренней стороне конечности. Для этого можно использовать две длинные доски, несколько зонтов или прочных палок. Необходимо хорошо фиксировать шину в области коленного сустава и пояса человека.

Для предотвращения травматического шока пострадавшему следует дать обезболивающий препарат согласно инструкции. Лучше, если анальгетик будет в виде инъекции в бедро, однако без медицинских навыков уколы лучше не делать. Перед оказанием первой помощи следует вызвать «скорую», подробно описав диспетчеру случившееся. Все действия должны проводиться аккуратно и без лишней паники.

Диагностика

Для того чтобы поставить диагноз, доктор проводит осмотр и пальпацию травмированного участка. Наблюдая усиление боли при постукивании по пятке и некоторое укорачивание конечности, врач может сделать предварительные выводы по поводу вида травмы. После осмотра пациент направляется на рентгенологическое обследование, в ходе которого можно выяснить локализацию перелома, его тип и вид. Если травма имеет осколочный вид, проводится компьютерная томография, помогающая оценить степень повреждения костным отломком окружающих тканей — сосудов, мышц, связок, нервных отростков. Как и при любой другой травме, делается общий анализ мочи и крови.

Лечение

Данное повреждение не является опасным для жизни, пациенты после него остаются трудоспособными и живут полноценной жизнью. Сращение костных отломков занимает немного времени, благодаря питанию, проходящему от сосудистого пучка надкостницы. Лечение перелома простое, но может осложниться из-за того, что при долгом лежании у человека часто возникает пневмония, застойные явления, пролежни. Хоть консервативны метод лечения в некоторых случаях безопаснее, из-за риска осложнений доктора часто проводят операцию.

Когда возникает чрезвертельный перелом бедра, лечение консервативным путем подразумевает ношение гипса, а также скелетное вытяжение с грузом от трех до десяти килограммов. Гипсовая повязка накладывается на срок до двух месяцев, столько же пациенту предстоит лежать на вытяжке. При лечении пожилых пациентов доктора стараются сделать период вытяжения более коротким для предотвращения риска возникновения осложнений, связанных с длительным пребыванием в лежачем положении.

Реабилитация после консервативного лечения длится от двух до двух с половиной месяцев. Ходьба в период восстановления должна осуществляться только с помощью костылей. В течение всего периода лечения доктор должен контролировать не только процесс срастания костных отломков, но и общее состояние пациента. Лечить старых людей гораздо тяжелее, их костная ткань хуже поддается восстановлению, а последствия травмы и самого лечения бывают непредсказуемы.

Оперативное лечение

Благодаря хирургическому вмешательству восстановление идет быстрее, чем при консервативном методе терапии. Самое основное, что нужно для быстрого восстановления — два с половиной месяца беречь травмированную конечность от повышенных нагрузок.

В процессе проведения операции доктор сопоставляет отломки и фиксирует их с помощью металлических штифтов, скоб, либо пластин. Каждое приспособление для фиксации должно изготавливаться индивидуально по результатам рентгеновского обследования. Выздоровление зависит от нескольких факторов:

  1. Модель фиксатора;
  2. Правильность репозиции отломков;
  3. Тип перелома;
  4. Сопутствующие осложнения;
  5. Качество кости.

Если человек болеет остеопорозом или другими заболеваниями опорно-двигательного аппарата, есть риск, что потребуется повторное хирургическое вмешательство. Оперативное лечение противопоказано, если пациент страдает от следующих патологий:

Чаще всего для скрепления отломков врачи пользуются динамическими бедренными винтами или угловатыми пластинами. Динамические винты хороши тем, что при ходьбе какая-то доля нагрузки переносится на кость, что способствует сохранению винта в нормальном состоянии. Другие же фиксаторы берут на себя практически всю нагрузку, которую иногда не выдерживают и приходят в непригодность. В таком случае требуется еще одна операция по замене фиксатора.

При лечении пациентов преклонного возраста чаще применяются штифты, которые устанавливаются сквозь небольшие разрезы. После хирургического вмешательства следует ношение деротационного сапожка, препятствующего скручиванию конечности. После операции человек может через две недели становиться на ногу и давать ей нагрузки.

Осложнения при использовании винтов

К сожалению, в некоторых случаях использование винтов для крепления отломков может приводить к некоторым осложнениям. Если доктор неправильно установил винт, то необходимо делать операцию заново и повторно формировать канал. Даже при правильной установке есть риск, что винт сместится со своего места.

Реабилитация

В восстановительный период после чрезвертельного перелома правой или левой ноги пациенту назначается ряд процедур, направленных на восстановление мышечной ткани, кости, кровоснабжения травмированного участка. Среди таких процедур:

Полное восстановление двигательной активности после полученной травмы может занять от полугода в легких случаях и до года при осложненных переломах.

Прогноз

При чрезвертельном переломе прогноз довольно благоприятен. Кровоснабжение вертелов намного лучше, чем кровоснабжение бедренной шейки, потому костная мозоль при таких повреждениях нарастает довольно просто. В отличие от повреждения шейки бедра, при квалифицированном лечении неосложненного перелома, сращение хорошо происходит и без операции, в то время как во время переломов других бедренных частей операция необходима. Реабилитация при чрезвертельном переломе занимает относительно короткий период.

Перелом бедра со смещением считается самой неприятной травмой. Опасность ее в том, что после нее больному придется долго восстанавливаться. Обычно этот период длится 1-2 месяца и требует от пострадавшего выполнения всех рекомендаций доктора. Но данный процесс можно и ускорить. Для этого человеку необходимо будет заняться реабилитацией сразу после операции на сломанном бедре, выполнить несколько полезных процедур. О том, как проходит восстановление пострадавшего, расскажем далее. Вообще реабилитация пострадавшего после перелома бедренной кости – это определенный промежуток времени. В течение которого наступает эффект от проведенных процедур, восстанавливается полноценная активность. Это особый этап, которым пострадавшему пренебрегать не стоит.

Общие правила для реабилитации пациента

В данный период пациент может:

Существует несколько этапов восстановления пациента после перелома бедра. Это:

  1. Госпитальный период. Он начинается в 1-ые сутки после операции. Здесь человеку проводят лечебные манипуляции, назначают физиотерапию, разрабатывают легкий комплекс упражнений, специальную диету.
  2. Амбулаторный период. Здесь больному также проводят реабилитационные процедуры. Он уже может работать, но посещать медицинское учреждение ему требуется.
  3. Санаторно-курортный период. Данный период помогает предотвратить появление осложнений, ускоряет процесс восстановления пациента.

Помните: важно чтобы человек начал заниматься реабилитационными процедурами уже на ранних стадиях реабилитации при переломе бедра. К примеру, он может:

Помните: грамотно подобрать программу восстановления может опытный специалист. Самому человеку не следует выполнять оптимальную, по его мнению, для него программу. Он может лишь день за днем выполнять более усовершенствованные комплексы.

Выбор схемы реабилитации при переломе бедра со смещением

Этот выбор связан с физическим и психоэмоциональным состоянием пострадавшего, его возрастными особенностями.

При консервативном методе лечения

В данном случае пациент может заняться:

Помните: заниматься можно через 2 недели. Но ходить с опорой на костыль, и вообще восстановление походки после перелома бедра возможно только через 90 суток. Причем данные сроки восстановления после перелома бедренной кости приблизительные. Первоначально пациенту нужно сделать рентген и только после этого врач сможет поставить точные сроки реабилитации человека, находящегося в домашних условиях после перелома бедра. Обычно пострадавшему можно выполнять специальные упражнения через 2 недели, но только после консультации со специалистом.

При хирургическом методе лечения

В данном случае период реабилитации пострадавшего при переломе бедра зависит от травмы и проведенного хирургического вмешательства. Во время процедуры медик скрепляет костные отломки пластинками, винтами. А если у пациента появился сложный перелом, много разных костных обломков или травмирована шейка бедра, то ему заменяют бедренное сочленение имплантатом. Причем восстанавливаться пациенту придется очень долго. Обычно пострадавшему с переломом бедра назначают следующие процедуры. Это через:

Помните: реабилитационными комплексами во время восстановления после операции при переломе бедра со смещением можно заниматься через 2-3 дня.

Массаж после перелома бедра

Он устраняет боль, ускоряет процесс заживления поврежденных тканей. Массаж можно делать через 3 дня. Делают его легкими, аккуратными движениями. При этом массаж:

Первоначально специалист массирует здоровую конечность, а поврежденной области уделяет всего 5 минут. Но постепенно время массажа увеличивается до 15 минут.

Массаж проводится всеми известными способами. Но глубокая вибрация тканей при нем не проводится. Так пострадавший может сместить незафиксированные костные отломки.

Массаж массажирующими шариками или шаровым виброинструментом можно проводить. Причем важен он именно на начальной стадии развития недуга. Помните, такой массаж, проведенный у опытного специалиста, усилит эффект от проведенных процедур. А если пациент делает самомассаж, то он может просто ему навредить.

Лечебная физкультура

Во время реабилитации такие упражнения очень важны. Они:

Обычно комплекс подбирается врачом.

Общеукрепляющие упражнения

Первоначально пострадавшему стоит выполнять комплексы, укрепляющие мускулы. Помните: сгибать, разгибать пальцы на ногах, напрягать и расслаблять бедренныемышцы помогает вернуть мышечный тонус.

Гимнастика для восстановления двигательных функций

Интенсивность комплекса в целом зависит от физического состояния пострадавшего и терапии. В целом, гимнастика:

Для быстрого восстановления походки и двигательной активности пострадавшему после перелома бедра в первом этапе реабилитации рекомендуется выполнять следующие несложные упражнения. Во время выполнения ЛФК он может:

Помните: если человека избавили от вытяжения, то ему можно понемногу сгибать ногу в колене. Делать такие упражнения нужно 6-8 раз. На втором этапе реабилитации пострадавшему можно выполнять комплекс упражнений, восстанавливающий движения в суставах и подготавливающий его к нормальной ходьбе. К примеру, пострадавший может:

Каждый комплекс выполняется 10 раз, 2 раза в сутки. А еще больному можно разрабатывать конечность, занимаясь в воде, делая неглубокие махи. Помимо этого, он может записаться на плавание. Пожилым гражданам назначают специальные комплексы. Их выполняют со специалистом. Во время третьего периода реабилитации больной может восстанавливать навыки ходьбы с помощью костылей, трости. Также пострадавший может:

Каждый комплекс выполняется по 10-12 раз. При этом заниматься пострадавшему нужно не менее 1 часа. Помните: на последнем этапе упражнения пострадавшему выполнять невероятно просто, поэтому боли, дискомфорта и иных неприятных ощущений у него появиться не должно. Но если они появились, то ему следует прекратить выполнение комплекса, посоветоваться со специалистом.

Медикаментозная терапия

Снизить риск появления у больного осложнений, поможет прием лекарственных препаратов. Больному назначают:

Помните: лекарственные препараты больному следует принимать уже на 3 день. Ему назначают:

Дополнительно он может принимать медикаменты, улучшающие кровообращение. Это:

Также ему стоит принимать витаминно-минеральные комплексы. Дополнительно больному назначают хондропротекторы. Это:

Они также улучшают процесс восстановления хрящевой и костной ткани, срастания поврежденных конечностей. Помните: назначить нужные лекарственные препараты может только опытный специалист.

Диетическое питание при переломе бедра

Питание крайне важно для пациента так тяжело травмировавшего конечность. Ему следует питаться правильно, употреблять больше витаминно-минеральных комплексов, продуктов с кальцием, магнием. Врачи рекомендуют отдать предпочтение блюдам на основе молока. Быстрее восстановить поврежденные ткани в период восстановления человека, перенесшего перелом бедра со смещением, поможет употребление в пищу большого количества белка. Нужно кушать больше овощей и фруктов. Во время восстановления пострадавшему придется отказаться от жирных и жареных блюд. От солений и маринадов на время также придется отказаться. Больному можно есть блюда из мяса и рыбы, но только приготовленные на пару. Так в них останется больше полезных элементов, необходимых для человека.

Народные средства

В период реабилитации после операции пострадавшему в домашних условиях можно использовать и средства народной медицины. Но только после консультации с доктором. Они также:

Данные средства готовятся так. Больному требуется взять:

Также пострадавший может прикладывать к поврежденной конечности примочки, сделанные из льняных семян. При этом семена нужно перемолоть в кашицу. А далее полученный состав нужно положить на марлевую ткань, прикрепить его к поврежденной конечности, оставить так на всю ночь. Такой компресс избавляет от пастозности ноги. А еще больной может втирать в поврежденную конечность пихтовое масло. Конечно, перелом бедра со смещением – это невероятно тяжелая травма, которую легче предотвратить, чем от нее избавиться. Поэтому каждому человеку требуется выполнять следующие несложные рекомендации. Им требуется:

Подытожим: перелом бедра со смещением – это довольно опасная травма. Особую опасность она представляет для граждан пожилого возраста, т.к. у них после такой травме кости редко срастаются. Поэтому период восстановления такого пострадавшего будет очень длительным. Но отчаиваться ему не стоит, т.к. кости и в таком возрасте должны срастись. Главное:

Только так сроки восстановления и вообще весь период реабилитации пациента после перелома пройдет быстро и незаметно для него самого. А если же у пострадавшего появились осложнения, то ему следует посоветоваться со специалистом. Только он сможет назначить грамотное лечение, которое поможет ему быстро избавиться от всех негативных последствий, боли и иных неприятных ощущений.

Источник

Перелом бедра - Восстановление - NHS

После перелома бедра у вас будет индивидуальная программа реабилитации, которая поможет вам как можно скорее восстановить подвижность и независимость.

Доказано, что быстрое хирургическое вмешательство и эффективная программа реабилитации сокращают продолжительность пребывания человека в больнице и помогают ему быстрее восстановить подвижность.

Многопрофильная группа

В вашей реабилитации обычно участвует многопрофильная бригада (команда, состоящая из разных медицинских специалистов, работающих вместе).В команду может входить:

Реабилитация в больнице

Оценка физиотерапевта и мобилизация, например, упражнения с отягощением, должны начинаться на следующий день после операции по поводу перелома бедра.

Пока вы находитесь в больнице, ваша реабилитация может проходить по адресу:

Выписывается

Продолжительность пребывания в больнице будет зависеть от вашего состояния и того, как скоро вы восстановите подвижность.Если в остальном вы здоровы, вы сможете выписаться из больницы примерно через 1 неделю после операции.

Перед выпиской терапевт может осмотреть ваш дом, чтобы узнать, нужны ли вам какие-либо приспособления для передвижения, например, поручни. Вам также могут предоставить вспомогательное средство для ходьбы, например трость или костыль.

Вашему терапевту и опекуну (если он у вас есть) могут сообщить, когда вас выписывают, чтобы можно было составить план для вас. После выписки вам может потребоваться:

Это будет обсуждаться с вами перед выпиской.

Узнайте больше об организации медицинского обслуживания до выписки из больницы.

Программа реабилитации

После перелома бедра вы пройдете программу реабилитации, которая включает упражнения, которые помогут улучшить вашу силу и подвижность.

Ваша индивидуальная программа будет зависеть от вашего текущего уровня физической подготовки и мобильности и может включать в себя некоторые из следующего:

Чрезвычайно важно следовать программе реабилитации после перелома бедра, чтобы восстановить как можно больше физической формы и подвижности.

Уход и поддержка

Возможно, будет полезно прочитать наше руководство по социальной помощи и поддержке, написанное для людей, нуждающихся в уходе и поддержке, а также их опекунов и членов семьи.

Включает информацию и советы по:

Возраст UK

Age UK, благотворительная организация для пожилых людей, предлагает больше полезной информации и советов о здоровье костей и поддержании формы.

Последняя проверка страницы: 3 октября 2019 г.
Срок следующей проверки: 3 октября 2022 г.

.

Перспективы пациентов на участие в восстановлении после перелома бедра: качественное исследование

Цель. Чтобы понять, как пожилые люди участвуют в процессе восстановления и реабилитации после перелома бедра, связанного с падением. Метод. 50 пожилых людей, проживающих в сообществах, выздоравливающих после недавнего (3–12 месяцев) перелома бедра (32 женщины, 18 мужчин), приняли участие в телефонных интервью с использованием полуструктурированного формата через 6 и 12 месяцев после включения в исследование. Интервью проводились в рамках исследования смешанных методов, разработанного для проверки эффективности послеоперационной программы лечения перелома бедра (клиника B4). Результаты. В качественных данных были определены три основные темы: (1) управление ожиданиями; (2) физическая активность; и (3) есть жизнь после перелома. Участники поделились ценной информацией о том, как их ожидания в отношении периода восстановления по сравнению с их жизненным опытом, а также о роли физической активности в их способности вернуться к деятельности до перелома. Выводы. Наши результаты отражают ожидания пожилых людей в отношении восстановления после перелома шейки бедра.Поощрение участия в реабилитационных упражнениях и удовлетворение ожиданий до выписки из больницы может улучшить приверженность пациентов программам реабилитации, функциональные результаты и послеоперационное качество жизни. Последствия для реабилитации включают необходимость раннего и постоянного привлечения специалистов по реабилитации.

1. Введение

Универсальный вывод исследований в области здравоохранения заключается в том, что пациенты сообщают о трудностях с навигацией в системах здравоохранения и что основным фактором является отсутствие информации в нужное время, в нужном месте и от нужного человека [1, 2].Фонд изменений (2008 г.) [3] сообщил, что более 40% опрошенных канадских пациентов, выписанных из больниц, либо не знали, к кому обращаться с вопросами о своем состоянии или лечении, либо не получали инструкций о симптомах, за которыми следует наблюдать, либо не имели последующего наблюдения. меры, сделанные их больницей. Информация не часто передается между поставщиками медицинских услуг и их пациентами [4, 5].

Вовлечение пациентов - это цель систем здравоохранения, однако полное участие в уходе требует множества действий, чтобы гарантировать, что у человека есть необходимая информация, и он может испытать высшую форму взаимодействия с пациентом: расширение прав и возможностей [6].Вовлеченность пациентов определяется Центром улучшения здоровья [7] как действия, которые люди должны предпринять, чтобы получить максимальную пользу от доступных им медицинских услуг, и, как таковые, делают упор на роль пациентов в их собственном уходе. В частности, поведение, которое способствует вовлечению пациента, включает участие пациента в принятии решений, задании вопросов и поиске информации. Вовлечение пациентов важно, потому что пациенты, которые готовы справляться со своими симптомами, придерживаться поведения, способствующего укреплению здоровья, участвовать в принятии решений, взаимодействовать с поставщиками, понимать качество медицинской помощи и ориентироваться в системе здравоохранения, как правило, имеют лучшие результаты для здоровья [6, 8–10].Вовлечение пациента особенно важно в тех обстоятельствах, когда потребности в уходе высоки и часто сложны, как в случае перелома бедра. Это особенно верно для тех, кто внезапно становится пациентом, как в случае с переломом бедра. Пациенты и их семьи должны не только очень быстро начать оказывать им помощь, они должны поддерживать взаимодействие с течением времени и несмотря на изменения в их состоянии здоровья. Центральное место в понимании вовлеченности в медицинскую помощь занимает понимание опыта пациентов [11].В нашем исследовании изучается опыт пациентов после перелома шейки бедра. Мы уделяем особое внимание восприятию пациентами своего опыта выздоровления и их участию в реабилитации после перелома бедра.

2. Методология
2.1. Дизайн

Это качественное подисследование было частью более крупного одноцентрового рандомизированного контрольного исследования (РКИ) (Регистрация клинических испытаний NCT01254942), в котором тестировалась специализированная программа послеоперационного лечения перелома бедра (Клиника B4) с обычным уходом по сравнению с обычным лечением (UC) [ 10].Основная цель исследования заключалась в том, чтобы проверить влияние клиники B4 на мобильность (работающую как батарею коротких физических показателей). Как для рандомизированного контролируемого исследования, так и для качественного субисследования мы получили одобрение университетской и больничной этики, и все участники исследования предоставили информированное письменное согласие. Все участники, рандомизированные в группу вмешательства, получали обычную помощь, как указано выше, плюс комплексную оценку гериатра на основе клинических рекомендаций американского и британского гериатрических обществ.Кроме того, всех участников обследовали физиотерапевт (PT) и эрготерапевт (OT). Гериатр направил участников к другим специалистам в области здравоохранения (например, медсестре по лечению недержания мочи) и / или специалистам (офтальмологу), если первоначальная оценка сочла целесообразным. При необходимости участники посещали сеансы ПК и / или ОТ в амбулаторных условиях и / или получали домашнюю программу упражнений.

2.2. Участники

Участниками были пожилые люди в возрасте 65 лет и старше, проживающие в сообществе метро Ванкувера, у которых был перелом бедра (проксимального, среднего или дистального отдела бедра) за 12 месяцев до сбора данных.Все участники исследования, как из группы вмешательства, так и из контрольной группы, были приглашены принять участие в этом качественном подисследовании. Демографические данные участников представлены в таблице 1.


Пол
Женщины 32 (64%)
Мужчины 18 (36%)
Семейное положение
Женат 27 (54%)
Вдовец 8 (16%)
Разведен / разведен 5 (10%)
Холост 10 (20%)
Возраст
65–74 года 14 (28%)
75–84 года 22 (44%)
85+ лет 14 (28%)
Условия проживания
Проживание в одиночестве 21 (42%)
Проживание с кем-то (супругом, другом или членом семьи) 9 0035 29 (58%)
Окончил среднюю школу
Да 45 (90%)
Образование
Закончил высшее образование 33 (66%)
Коморбидность (2+ диагноза хронического состояния)
Нет хронических состояний 11 (22%)
2–4 хронических состояния 26 (52%)
5–6 хронических состояния 10 (20%)
7+ хронических состояний 3 (6%)

Общие хронические состояния включают (в порядке степени выраженности): артрит, нарушение зрения , остеопороз, астма, ХОБЛ, стенокардия, болезни сердца, неврологические заболевания, инсульт, сосудистые заболевания, диабет, желудочно-кишечный тракт, депрессия, беспокойство, слух, дегенеративные заболевания и ожирение.
2.3. Сбор данных

Три обученных интервьюера провели по телефону интервью продолжительностью примерно 20 минут (диапазон 5–30 минут) с 50 участниками через 6 месяцев (средний момент) и 12 месяцев (окончательный) после набора. Интервьюеры вели подробные записи во время интервью. Эти записи были затем дословно расшифрованы интервьюером. На каждом этапе сбора данных 48 участников согласились завершить интервью, при этом 45 участников приняли участие в обоих интервью.Те, кто отказался участвовать в обоих качественных интервью, не включены в описанные результаты. Вопросы, задаваемые на каждом собеседовании, приведены в таблице 2. В соответствии с нашей этикой все наши данные были деидентифицированы, и были использованы псевдонимы.


6 месяцев 12 месяцев

Каковы были ваши первоначальные ожидания от процесса восстановления после перелома бедра? Почему вы решили присоединиться к этому исследованию после того, как сломали бедро?
Удалось ли вам возобновить все действия до перелома? Удалось ли вам достичь своих целей в отношении восстановления и вернуться к деятельности до перелома?
Есть ли у вас какие-либо цели вернуться к своим обычным занятиям? Какую пользу вы получили от участия в исследовании?
Что мы можем сделать в дальнейшем в связи с вашим участием в исследовании? Что мы могли бы сделать лучше в связи с вашим участием в исследовании?

2.4. Анализ данных

Все данные были деидентифицированы и организованы в формат вопросов и ответов перед импортом в NVivo 10®, компьютерную программу анализа данных (QSR International, 2015). Дедуктивный подход использовался для начального структурного кодирования, чтобы создать широкую структуру кодирования априори, основанную на цели каждого вопроса собеседования, такой как ожидания участников и цели их восстановления, их способность возобновить работу с pref

.

Краткосрочные результаты междисциплинарной реабилитации перелома бедра у ослабленных пожилых пациентов

Цель. Изучить краткосрочные результаты междисциплинарной программы реабилитации пожилых пациентов, перенесших хирургическое лечение переломов шейки бедра. Методы. Это проспективное когортное исследование с участием пятидесяти пожилых пациентов, поступивших в отделение гериатрической реабилитации. Клинические и функциональные результаты оценивались при поступлении, при выписке и через месяц после выписки. Результаты. Средний возраст пациентов составил 84,1 ± 4,7 года. Доли исследуемой популяции с факторами риска дряхлости включали когнитивные нарушения (64%), индекс коморбидности Чарлсона> 1 (72%) и белковую недостаточность (59,2%). До перелома медиана Бартеля составляла 90 (IQR 85, 100), а оценка по классификации функциональной мобильности (FAC) была ≥ 4 для 90% участников исследования. Через месяц после завершения реабилитации медиана Бартела составила 80, через 1 месяц после выписки FAC ≥ 4 - FAC до перелома ≥ 4 среднее изменение составило -8% (95% ДИ, -21.5%, 3,4%), а средняя скорость походки составила 0,48 ± 0,18 м / с (95% ДИ, 0,43, 0,54). Была обнаружена значимая корреляция между оценкой Бартеля при поступлении и оценкой Бартеля через 1 месяц после выписки ( ρ = 0,27, p = 0,05), а также между оценкой FAC до перелома и оценкой FAC через 1 месяц после выписки ( ρ = 0,57, p = 0,05). Согласно регрессионному анализу, возраст, когнитивный статус, Бартел до перелома, FAC до перелома, тип операции и продолжительность пребывания были связаны с краткосрочными результатами восстановления. Заключение . Раннего междисциплинарного реабилитационного лечения было недостаточно для восстановления функционального статуса до перелома. В будущих исследованиях следует изучить лучшие терапевтические стратегии для оптимизации функционального восстановления в соответствии с клиническими состояниями и состоянием пациентов до перелома.

1. Введение

Перелом бедра является важной проблемой для здоровья из-за сопутствующей заболеваемости и высоких экономических затрат для медицинских работников. Этот перелом особенно часто встречается у пожилых людей с соотношением женщин / мужчин 3: 1.В США в 2010 г. было 258 000 случаев госпитализации с переломом шейки бедра среди людей в возрасте 65 лет и старше [1]. Потеря костной массы из-за остеопороза, атрофии мышц, нарушения координации движений и когнитивных нарушений - это факторы, которые могут способствовать падению, что в конечном итоге может вызвать перелом бедра.

Большинству этих пациентов проводится хирургическое вмешательство. Хирургическое лечение перелома бедра зависит от места перелома, возраста и состояния пациента. Пациентов с внутрикапсулярным переломом бедра со смещением можно лечить полной заменой бедра или, в качестве альтернативы, цементной гемиартропластикой бедра.Экстракапсулярные переломы можно лечить с помощью открытой репозиции и внутренней фиксации. Интрамедуллярные гвозди предпочтительны в случае межвертельных переломов. Осложнения после операции по поводу перелома бедра часто возникают из-за плохой васкуляризации шейки бедра или связаны с механическими факторами и нагрузкой [2].

Традиционно в нашей стране пациенты находились в больнице неотложной помощи несколько дней (5-7 дней). При отсутствии осложнений их выписывали и направляли домой, где они обычно ждали в течение нескольких дней или недель, пока они не смогли начать функциональное восстановление в амбулаторном центре, где реабилитация была сосредоточена на возвращении пациентов к их функциональному состоянию до перелома.

В течение последних 25 лет постепенно внедрялась новая стратегия послеоперационного ухода за этими пациентами. Эта терапевтическая стратегия заключалась в ранней выписке из больницы неотложной помощи в реабилитационное отделение гериатрической больницы. Эти отделения гериатрической реабилитации обычно объединялись скоординированной медицинской командой, в которую входили травматологи, гериатры и врачи-реабилитологи.

Хотя существует тенденция к достижению лучших результатов для этого метода лечения, все еще отсутствуют доказательства рандомизированных исследований, чтобы установить лучшие стратегии повышения мобильности после операции по поводу перелома шейки бедра [3–5].

Состояние дряхлости не является необычным среди пожилых людей с переломом бедра [6]. Хрупкость определялась наличием у человека по крайней мере 3 из следующих нарушений: низкая скорость ходьбы, нарушение силы хвата, самоотчет о снижении уровня активности, непреднамеренная потеря веса или истощение [7].

Повышение уровня дряхлости до перелома бедра и краткосрочной госпитализации [8, 9] может повлиять на функциональное восстановление даже после соответствующего реабилитационного лечения.

Целью этого исследования было проанализировать состояние до перелома и краткосрочные функциональные результаты, достигнутые ослабленными пожилыми пациентами с переломом бедра, которые прошли раннюю междисциплинарную программу реабилитации.

2. Материалы и методы
2.1. Дизайн исследования

Это проспективное когортное исследование. Оно было выполнено в соответствии с Хельсинкской декларацией и одобрено Комитетом по исследованиям и этике Complejo Hospitalario de Toledo.

2.2. Участники

Когорта из 50 стационарных пациентов, перенесших операцию по поводу перелома бедра, была отобрана с апреля 2016 года по июнь 2017 года. Все они соответствовали критериям включения, были приняты и включены в этот период.Диаграмма потока пациентов показана на рисунке 1.


Пациентам было предоставлено письменное информированное согласие. Информация о процедуре и целях исследования также была предоставлена ​​пациентам, родственникам и опекунам.

В послеоперационном периоде пациенты были переведены из больницы неотложной помощи и помещены в отделение гериатрической реабилитации специализированной гериатрической больницы при университете.

Критерии включения пациентов в исследование: пациенты, перенесшие операцию по поводу перелома бедра (эндопротезирование тазобедренного сустава или внутренняя фиксация интрамедуллярным штифтом), со стабильным состоянием здоровья, без ограничений по весу, и им было разрешено пройти активное реабилитационное лечение .

Критериями исключения были следующие: пациенты с любым нестабильным заболеванием, тяжелыми когнитивными нарушениями (краткое обследование психического состояния - оценка по шкале MMSE ≤ 12), гемипарез, неоплазический перелом бедра, предшествующий контралатеральный перелом бедра, открытый перелом бедра и т. Д. сопутствующие ортопедические нарушения нижних конечностей. Также были исключены пациенты, которые одновременно участвовали в других реабилитационных исследованиях.

2.3. Клиническая оценка

Функциональный статус до перелома, характеристики пациентов и другие представляющие интерес данные (возраст, пол, тип проживания, тип перелома, хирургическая процедура и время, прошедшее после операции) были собраны из медицинских записей и путем интервью с пациентами, родственниками , и опекуны.Предыдущие сопутствующие заболевания и когнитивный статус оценивались с помощью индекса коморбидности Чарлсона (CCI) и MMSE, соответственно. Кроме того, статус питания измерялся по шкале MiniNutritional Assessment (MNA) и уровень альбумина в сыворотке крови.

Во время первого посещения отделения врачи-реабилитологи провели оценку функционального состояния, реализовав индивидуальную программу реабилитации с учетом клинического и функционального состояния до перелома. Способность ходить оценивалась с использованием классификации функциональной ходьбы (FAC).Кроме того, вспомогательные средства для ходьбы и способность подниматься по лестнице оценивались по шкале: 5 = нет средств для ходьбы, способность подниматься по лестнице, 4 = одна трость, способность подниматься по лестнице, 3 = две трости, способность подниматься по лестнице, 2 = помощь ходящему, возможность подниматься по лестнице, 1 = помощь ходящему, неспособность подняться по лестнице и 0 = неспособность ходить.

Клиническая оценка была сосредоточена на выявлении и лечении сопутствующих заболеваний и послеоперационных осложнений. Взятие образцов крови, электрокардиограмма, измерение температуры, пульса, оксигенации и артериального давления проводились медсестрой гериатрической группой.Пациенты получали 40 мг низкомолекулярного гепарина ежедневно после операции не менее 21 дня. После операции обычно назначают профилактические антибиотики, кальций и добавки витамина D. Для снятия боли обычно применялись анальгетики. Профилактика пролежней проводилась с помощью разгрузочных матрасов. Переливание крови назначали, если гемоглобин был ниже 10 г / дл, и подача кислорода обеспечивалась, если сатурация была ниже 95%.

В последний день пребывания в отделении гериатрической реабилитации и перед выпиской пациенты оценивались путем измерения функциональных и когнитивных переменных (Бартел, индекс Монтебелло, FAC, MMSE).Другие данные, собранные в это время, касались продолжительности пребывания в отделении гериатрической реабилитации и конечного пункта назначения пациентов (собственный дом, дом престарелых).

Показатель Бартеля ≥ 60 и способность к безопасной ходьбе (FAC ≥ 2) рассматривались как критерии для выписки.

Через месяц после выписки были проведены оценки функциональной независимости, когнитивного статуса и способности ходить, включая измерение скорости ходьбы в 6-метровом проходе для ходьбы. Также был рассчитан индекс изменения функционального восстановления относительно функционального статуса перед переломом (1 месяц после выписки по Бартелу - госпитализация по Бартелу / до перелома по Бартелу - госпитализация по Бартелу).

2.4. Управление реабилитацией

Реабилитация включала ежедневную 60-минутную индивидуальную программу.

В течение первой недели физиотерапия была основана на изометрическом укреплении мышц нижних конечностей, диапазоне движений нижних конечностей с ограничением сгибания пораженного бедра до 90 ° -100 °, отведения ограничено до 0-30 °, избегая движений приведения и вращения оперированного бедра. Одновременно была реализована программа трудовой терапии, основанная на обучении по переводу, инструкциях по выполнению повседневной деятельности и оценке технических средств.

В течение второй недели выполнялись изотонические упражнения на укрепление мышц, упражнения на перенос и балансировку на брусьях. Наконец, в течение третьей недели пациенты начали функциональную тренировку ходьбы (брусья, ходунки, костыли, постепенный подъем по лестнице).

Пациенты ежедневно осматривались и оценивались в отделении яслями, физиотерапевтами, гериатрами и реабилитологами. Социальный работник оценил потребности пациентов в социальной поддержке, предоставив информацию о социальных услугах и ресурсах сообщества.

Были проведены еженедельные междисциплинарные встречи для отслеживания процесса выздоровления и планирования выписки из больницы в соответствии с конечным пунктом назначения пациента и доступной социальной поддержкой.

2,5. Статистический анализ

Статистический анализ выполняли с использованием пакета программ SPSS 17.0 (SPSS Inc., Чикаго, Иллинойс, США). Значения для непрерывных переменных были представлены как средние и стандартное отклонение (SD). Качественные и порядковые переменные выражались в процентах, медианах и межквартильных размах.Корреляции между переменными изучались с помощью корреляционного теста Спирмена. Для исследуемых переменных были рассчитаны 95% доверительные интервалы (ДИ). Логистический регрессионный анализ и обратный многомерный регрессионный анализ были выполнены для изучения связи между переменными и клиническими исходами. Статистическая значимость была принята для значений p менее 0,05.

3. Результаты

Демографические и клинические характеристики исследуемых пациентов представлены в таблице 1.


Демографические и клинические характеристики

(i ) N (мужчина / женщина) 50 (11/39).Средний возраст ± стандартное отклонение: 84,1 ± 4,7 (73-95)
(ii) Условия проживания до перелома бедра Семейный дом 66%
Партнер - дома 24%
Воспитатель - самостоятельно домой 8%
Дом престарелых 2%
(iii) Тип перелома / операция: интракапсулярная гемиартропластика 70%
Экстракапсулярно-интрамедуллярный штифт 30%
(iv) Задержка Среднее время до реабилитации (дни) 6.4 ± 2
(v) CCI до перелома: 48% CCI ≥ 2
(vi) Среднее значение допуска по шкале MMSE ± стандартное отклонение: 21,9 ± 4,5 (14-30). 64% MMSE <24.
(vii) медиана MNA (IQR) - поступление: 12 (9, 13).
(viii) Уровень альбумина в сыворотке - поступление, среднее ± стандартное отклонение: 3,36 ± 0,46
(ix) медиана Бартеля (IQR)
до перелома 90 (85, 100)
1 месяц после выписки 80 (68.75, 90).
(x) FAC ≥ 4
до перелома 90%
1 месяц после выписки 82%
(xi) Средняя продолжительность пребывания в реабилитационном отделении (дни) : 21,9 ± 6,1
(xii) Пациент Место назначения после выписки из больницы: Дом престарелых 14%
Семейный дом 86%

SD: стандартное отклонение; MMSE: мини-обследование психического состояния; MNA: мини-оценка питания; IQR: межквартильный размах; FAC: функциональная классификация передвижения.

Средний возраст исследуемых пациентов составил 84,1 ± 4,7 года; 78% из них составляли женщины (95% ДИ 64,8, 87,2). Внутрикапсульные переломы чаще встречались у женщин (71,8%), чем у мужчин (63,6%). Напротив, экстракапсулярные переломы чаще встречались у мужчин (36,4%), чем у женщин (28,2%).

С момента операции до начала реабилитации прошло 6,4 ± 2 дня. Средняя продолжительность пребывания в реабилитационном отделении составила 21,9 ± 6,1 дня.

До перелома бедра медиана Бартеля составляла 90 (IQR 85, 100), а оценка FAC была ≥ 4 для 90% участников исследования.

Медиана Бартеля при поступлении в реабилитационное отделение составила 35 (IQR 20, 40), когнитивные нарушения (MMSE <24) были представлены у 64% пациентов с переломом шейки бедра, индекс коморбидности Чарлсона (CCI) ≥ 2 выявлен у 48%. , а низкие уровни альбумина в сыворотке крови (<3,5 г / дл) были обнаружены у 59,2% из них (95% ДИ, 45%, 72%).

При выписке, после завершения реабилитации, медиана Бартеля составила 70 (IQR, 65, 85), а средний балл по индексу Монтебелло (функциональное восстановление относительно функционального статуса до перелома) - 0.7 (95% ДИ 0,66, 0,77), где 1 - максимальный балл индекса.

Через месяц после выписки из реабилитации медиана Бартеля составила 80, а функциональное восстановление в отношении статуса до перелома составило 0,84 (95% ДИ, 0,77, 0,90). В это время оценка FAC ≥ 4 была представлена ​​82% пациентов из исследования с изменением FAC ≥ 4 через 1 месяц после выписки на ≥ 4 на -8% (95% ДИ, -21,5%, 3,4%). Кроме того, по крайней мере, одна степень мобильности по шкале FAC была потеряна 18% участников исследования (95% ДИ, 9,8%, 30.8%).

До перелома бедра 36% пациентов могли самостоятельно ходить без ходунков или трости (95% ДИ, 22%, 50%). Через месяц после выписки 54% пациентов по-прежнему нуждались в одной трости для ходьбы, 6% - в двух, а 32% в ходунках. Доля пациентов, которые смогли подняться по лестнице, уменьшилась на 10% (ступенька через 1 месяц после выписки - изменение ступени до перелома -10%; 95% ДИ, 23,9%, 4,1%). Среднее значение скорости походки, оцененное через 30 дней после выписки из больницы, составило 0,48 ± 0,18 м / с (95% ДИ, 0.43, 0,54). Большинство из них (75%) имели скорость походки менее 0,6 м / с.

Была обнаружена значимая корреляция между оценкой Бартеля при поступлении и оценкой Бартеля через 1 месяц после выписки ( ρ = 0,27, p = 0,05), а также между оценкой FAC до перелома и оценкой FAC через 1 месяц после выписки (( ρ = 0,57, p = 0,05).

Согласно результатам регрессионного анализа (таблицы 2 и 3), возраст, когнитивный статус, способность ходить до перелома, функциональная независимость до перелома бедра и продолжительность пребывания в реабилитационном отделении были переменными, связанными с восстановлением ходьбы и функциональной независимости. 1 месяц после выписки.Хирургическое лечение интрамедуллярным штифтом, по-видимому, связано с кратковременной потерей способности передвигаться у пациентов из этой когорты.

8 900 p Стандартное значение

Зависимая переменная: функциональный прирост через 1 месяц после выписки.
(Бартель 1 месяц - госпитализация по Бартелю / предразрыв Бартеля - госпитализация по Бартелю)

Переменная B 95 CI

Возраст - 0.014 0,006 0,027 - 0,026, - 0,002

Продолжительность пребывания (дни) - 0,012 0,005 0,014 - 0,021, - 0,002

Предварительный перелом Бартеля - 0,009 0,02 0,001 - 0,014, - 0,004

Экстракапсулярный перелом - 0.157 0,063 0,017 - 0,28, -0,03

MMSE 0,013 0,006 0,045 0,0, 0,026


Уровень альбумина в сыворотке - 0,109 0,062 0,083 - 0,23, 0,015

MMSE: краткое обследование психического состояния.


Зависимая переменная: 1 месяц после выписки FAC

FAC26 до перелома ≥ 4 p-значение OR (95 CI)
p = 0,039 15,7 (1,14, 215,9)

Зависимая переменная: потеря FAC через 1 месяц после выписки

Хирургия = Интрамедуллярный стержень p-значение OR (95 CI)
p = 0.037 15,66 (1,17, 208,3)

Возраст (лет) p-значение OR (95 CI)
p = 0,031 1,58 (1.04, 2.4)

FAC: функциональная классификация для передвижения. ИЛИ: отношение шансов; ДИ: доверительный интервал.

4. Обсуждение

Перелом бедра - одно из наиболее частых травм, которые могут возникнуть у пожилых людей.Средний возраст для этой когорты был 84 года, что старше, чем в других недавних исследованиях [10, 11]. Пожилой возраст не был решающим фактором, влияющим на функциональную независимость пациентов до перелома (медиана Бартеля до перелома 90). Однако после операции по поводу перелома шейки бедра в состоянии пациентов произошли значительные изменения, и пожилой возраст стал определяющим фактором для выздоровления. Фактически, было обнаружено, что пожилой возраст связан с кратковременной потерей способности передвигаться и худшими результатами функционального восстановления для пациентов этой когорты.

Переломы бедра преобладали среди женщин (78%), вероятно, из-за большей продолжительности жизни по сравнению с мужчинами. Как и в предыдущих исследованиях [12, 13], пол не был обнаружен как переменная, которая могла бы повлиять на результаты функционального восстановления.

Пациенты этого исследования получали адекватную социальную поддержку со стороны их семей и опекунов. Через месяц после завершения реабилитации только 14% исследуемых пациентов жили в доме престарелых. Это соотношение было ниже, чем у других авторов [14].Несмотря на эту хорошую социальную поддержку, пациенты не восстанавливали функциональное состояние до перелома в короткие сроки после выписки.

В этом исследовании, как и в предыдущих исследованиях [15, 16], экстракапсулярные переломы бедра были связаны с плохими результатами функционального восстановления. Это может быть связано с пожилым возрастом, остеопорозом и более частыми осложнениями, связанными с нагрузкой, которые могут замедлить процесс реабилитации и восстановления.

Коморбидные состояния также могут оказывать негативное влияние на восстановление функций после перелома шейки бедра.Leibson et al. [17] сообщили, что 45% пациентов с переломом шейки бедра имели индекс CCI> 1. Для пациентов этого исследования эта пропорция была еще больше (72% имели CCI до перелома> 1, а CCI ≥ 2 был обнаружен для 48%). Большое бремя сопутствующего заболевания во время перелома может быть признаком физической слабости и может быть связано с худшими краткосрочными результатами выздоровления.

Когнитивные функции, статус питания и функциональный уровень до травмы - три основных фактора, тесно связанных с успехом реабилитации после перелома бедра [18].

Когнитивные нарушения - фактор, способствующий ослаблению здоровья, который может повлиять на результаты реабилитации. В данном исследовании на момент поступления в реабилитационное отделение когнитивные нарушения (MMSE <24) были представлены у 64% исследуемых пациентов. Эта доля превышала 42%, по оценкам некоторых авторов [19].

Было подсчитано, что 50% субъектов с нарушением познавательной способности нуждались в помощи человека для ходьбы [20] . В этом исследовании через месяц после завершения реабилитации 92% пациентов все еще нуждались в помощи при ходьбе (трость или ходунки).

Это исследование показало связь между когнитивным статусом и краткосрочными результатами функционального восстановления. Возможно, немощные пожилые люди с тяжелыми когнитивными нарушениями не смогут получить достаточную пользу от интенсивных междисциплинарных программ реабилитации. Их работа могла быть хуже и занижена по сравнению с когнитивно неповрежденными пациентами. Однако очень сомнительно исключать этих пациентов из программ реабилитации, потому что они все еще могут достичь функционального улучшения после реабилитации [21].

Недоедание связано с плохим функциональным восстановлением, повышенными требованиями к вспомогательным средствам для ходьбы и более длительным пребыванием в больнице [22]. Распространенность недоедания у пожилых пациентов с переломом шейки бедра колеблется от 52% до 64% ​​[23].

Хотя в этой когорте 59,2% пациентов имели низкие уровни альбумина в сыворотке крови (<3,5 г / дл), не было обнаружено значимой связи с краткосрочными функциональными результатами (p = 0,083). Это можно объяснить тем фактом, что у большинства этих пациентов наблюдалось умеренное снижение белков сыворотки крови со средним уровнем альбумина (3.37 ± 0,46) близки к норме.

Функциональное состояние до перелома - еще один главный прогностический фактор восстановления после операции по поводу перелома бедра [24]. В этом исследовании пред перелом по Бартелу ассоциировался с функциональным приростом через 1 месяц после выписки.

Некоторые авторы сообщили, что через три месяца после перелома шейки бедра 34-59% пациентов достигли того же уровня функциональной независимости при выполнении ADL, что и до перелома [25]. В настоящем исследовании функциональная независимость с точки зрения отсутствия необходимости в помощи, но требует большего времени для выполнения ADL, была достигнута у 46% пациентов.До перелома бедра эта доля составляла 62%. Очевидно, что пациенты этой когорты даже после прохождения ранней интенсивной программы реабилитации не восстановили функциональный уровень до перелома.

Доля участников исследования, достигших кратковременной самостоятельной ходьбы (FAC ≥ 4), составила 82%. Хотя это было больше, чем в предыдущем аналогичном исследовании (55,4%) [26], пациенты не достигли такой же способности ходить, как до перелома (FAC ≥ 4 = 90%).

Одно исследование показало, что 14% пациентов с переломом бедра могли ходить без вспомогательных средств через три месяца после выписки [27].В этом исследовании уменьшенная доля пациентов, участвовавших в исследовании, на 8%, могла ходить самостоятельно без вспомогательных средств через 1 месяц после выписки. Было подсчитано, что для безопасной ходьбы на открытом воздухе скорость ходьбы должна составлять примерно 1–1,2 м / с [28]. Низкая скорость походки (<0,8 м / с) может указывать на плохую функцию мышц и саркопению [29].

В этом исследовании через 1 месяц после выписки большинство пациентов (75%) достигли скорости ходьбы ниже 0,6 м / с, что недостаточно для безопасной ходьбы на открытом воздухе.

До перелома шейки бедра большинство пациентов имело хорошее функциональное состояние перед переломом.Тем не менее, у них также были факторы риска слабости, такие как пожилой возраст, сильная сопутствующая патология, когнитивные нарушения и белковая недостаточность. Перелом шейки бедра вызвал у этой предрасположенной группы реальную слабость, которая могла повлиять на результаты реабилитации.

Ранняя интенсивная реабилитация после операции по поводу перелома шейки бедра рекомендована для предотвращения послеоперационных осложнений и достижения скорейшего восстановления функциональной подвижности [30]. Пациенты этого исследования начали раннюю неотложную реабилитацию через 48 часов после операции.Реабилитация продолжалась до поступления в отделение гериатрической реабилитации, где начался второй этап восстановительного лечения. Несмотря на то, что была реализована ранняя интенсивная программа реабилитации, пациенты этой когорты не смогли восстановить функциональную независимость до перелома и нуждались в большей помощи при ходьбе, чем до перелома бедра. Более того, восстановление скорости походки было недостаточным и, вероятно, было связано с плохой мышечной функцией и саркопенией. Тем не менее, краткосрочные функциональные улучшения, достигнутые после выписки, можно считать благоприятным результатом и успехом, достигнутым в результате проведенной интенсивной реабилитационной программы.

Хотя некоторые критерии выписки (Бартел ≥ 60, FAC ≥ 2) использовались с самого начала исследования, часто эти критерии были ориентированы на пациента в зависимости от потребностей пациента (например, амбулаторное лечение в помещении или на открытом воздухе, независимость от лестницы), уделять больше внимания этим целям или потребностям, чем объективным показателям эффективности (пройденное расстояние, скорость походки и вспомогательные средства для ходьбы). Таким образом, этот факт потенциально мог повлиять на продолжительность пребывания в больнице, продолжительность лечения и даже функциональный прирост через 1 месяц после выписки.

После ранней фазы восстановления, возможно, было бы полезно реализовать амбулаторную индивидуальную программу реабилитации, основанную на укреплении мышц с помощью упражнений с отягощениями, чтобы максимизировать функциональное восстановление и предотвратить развитие саркопении [31]. Тем не менее, у многих ослабленных пациентов с переломом шейки бедра могут быть тяжелые сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания, поэтому у них могут быть проблемы, чтобы иметь право на такую ​​программу упражнений, и проблема оптимизации послеоперационного функционального восстановления у этих пациентов все еще остается нерешенной.

4.1. Ограничения исследования

Ограничения исследования могут включать тот факт, что участники этого исследования происходили из одного гериатрического реабилитационного отделения. Было проведено только краткосрочное наблюдение (через 1 месяц после выписки). Трехмесячное наблюдение после выписки может быть интересным для будущих исследований, чтобы завершить и сравнить краткосрочные функциональные результаты через 1 и 3 месяца. При поступлении в отделение функциональный статус до перелома оценивался на основе ретроспективной информации, предоставленной родственниками, лицами, осуществляющими уход, и отзывами пациентов.Некоторые исследования считают, что это может быть действенным и приемлемым способом получения функциональной и клинической информации [32, 33].

5. Выводы

Представляется важным выявить слабость у пожилых людей, склонных к переломам бедра. Дряхлость может быть потенциальным предиктором краткосрочных результатов выздоровления, иметь важное значение для функционального прогноза и даже для планирования реабилитационных вмешательств.

В будущих контролируемых и долгосрочных исследованиях необходимо сравнить результаты реабилитации ослабленных и немощных групп населения.Они также должны исследовать лучшие терапевтические стратегии в соответствии с клиническими и тяжелыми состояниями пациентов с переломом бедра.

Доступность данных

В статью включены данные, использованные для подтверждения выводов этого исследования. Данные также доступны у соответствующего автора по запросу.

Одобрение этики

Комитет по этике и исследованиям Complejo Hospitalario de Toledo, SESCAM, одобрил исследование 3/11/2016 с регистрационным идентификатором 38.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в отношении публикации этой статьи.

Благодарности

Авторы хотели бы поблагодарить профессора Рафаэля Куена-Боя, доктора философии, из Исследовательского подразделения Медицинского совета Толедо, Испания, за его помощь в анализе данных.

.

чрезвертельных переломов | Скелетно-мышечный ключ



Рис. 16.1

Графическое представление частоты переломов бедра по возрасту пациентов по полу




Интересно, что чрезвертельные переломы составляют примерно 50% всех переломов проксимального отдела бедренной кости и встречаются у пациентов более старшего возраста, чем шейка бедра переломы [ 12 ]. Также была выявлена ​​прямая связь между возрастом и серьезностью чрезвертельных переломов. С возрастом у пациентов возрастает риск получения нестабильных и оскольчатых челюстно-вертельных переломов [ 13 ].


16.3 Механизм травмы


Подавляющее большинство чрезвертельных переломов возникает в результате низкоэнергетического механизма. Было подсчитано, что 90% переломов бедра можно отнести к падению с высоты стоя [ 14 ]. В то время как пожилые женщины составляют наибольшую долю пациентов с чрезвертельным переломом, молодые пациенты также могут получить эту травму. Однако молодые пациенты с большей вероятностью получат чрезвертельные переломы в результате воздействия высокоэнергетического механизма, такого как столкновение с автомобилем.Травмы с высокой энергией могут привести к значительному повреждению мягких тканей, например, поражениям Мореля-Лавалле и другим сопутствующим переломам длинных костей. Высокоэнергетические механизмы, вызывающие чрезвертельные переломы, следует рассматривать как иную травму, чем чрезвертельные переломы, полученные у пожилых людей, хотя рентгенологически они могут выглядеть одинаково. Механизм травмы и возраст пациента - два особенно важных фактора, которые следует учитывать при оценке травмированного пациента.

16.4 Оценка пациента

Как и при всех обследованиях пациентов с травматической травмой, для определения стабильности состояния пациента необходимо провести обследование первичной травмы, включая оценку дыхательных путей, дыхания, кровообращения, инвалидности и воздействия / окружающей среды (ABCDE). состояние. После стабилизации состояния пациента следует продолжить оценку интересующей травмы (например, подозрение на чрезвертельный перелом) путем выяснения истории травмы, а также проведения целенаправленного физического обследования.

Большинство пациентов сообщают о падении с высоты стояния или других низкоэнергетических механизмах, что приводит к немедленной боли в бедре, деформации нижних конечностей и неспособности держать вес. Обязательно необходимо определить механизм травмы и время ее возникновения. В преимущественно гериатрической популяции чрезвертельных переломов пациенты нередко получили травму более чем за 24 часа до обращения. Важно признать эту задержку в представлении, поскольку медицинская оптимизация и регидратация этих пациентов имеют первостепенное значение для своевременного доставки пациента в операционную.Дополнительные специфические условия, которые необходимо идентифицировать в анамнезе пациента, включают амбулаторный статус до травмы, предшествующую боль в бедре, предыдущую историю падений или головокружения, а также потерю сознания до или после падения. Также следует исследовать боль в других анатомических областях во время травмы. Соответствующий медицинский анамнез, включая наличие ранее существовавшего остеоартрита или известного метастатического заболевания, предрасполагающего пациента к травмам, хирургический анамнез, аллергия, принимаемые лекарства и социальный анамнез, включая уровень образования, род занятий, уровень активности, религиозные или культурные убеждения, которые могут повлиять на уход, алкоголь использование и потребление табака также должны быть получены.

Физикальное обследование бедра должно включать оценку всей нижней конечности, а также любых других мест сопутствующей травмы. При визуальном осмотре пациентов со смещенными челюстно-вертелическими переломами обычно выявляется укороченная и повернутая наружу нижняя конечность. Вблизи большого вертела могут быть ссадины, экхимозы или разрывы. Хотя это бывает редко, необходимо исключить открытый перелом. Затем следует пальпировать бедро на предмет болезненности в непосредственной близости от заявленного пациентом места боли.Нейроваскулярная оценка также важна, и ее следует выполнять и регистрировать до любых манипуляций или хирургического вмешательства. Тщательная нейроваскулярная оценка включает, но не ограничивается этим, тестирование силы передней большеберцовой мышцы, длинного разгибателя большого пальца стопы и икроножно-камбаловидной мышцы, а также выявление любых ранее существовавших заболеваний периферических сосудов или периферической нейропатии. Также следует провести тщательный осмотр сустава выше и ниже интересующей травмы.



16.5 Сопутствующие травмы


К травмам, связанным с низкоэнергетическими чрезвертельными переломами, относятся переломы дистального отдела лучевой кости, проксимального отдела плечевой кости и другие хрупкие переломы. Травмы, связанные с высокоэнергетическими чрезвертельными переломами, часто включали переломы вертлужной впадины и ипсилатеральные переломы конечностей [ 15 ]. В этой когорте в основном рекомендуется поэтапное оперативное лечение политравматизированного пациента, но оно зависит от уникального клинического сценария каждого пациента. Kuhn et al. предложили поэтапный алгоритм лечения в своем отчете о ипсилатеральном переломе-вывихе вертлужной впадины и чрезвертельном переломе, леченных путем ранней закрытой репозиции бедра и окончательной фиксации после медицинской оптимизации [ 16 ].

16.6 Визуализация


Стандартная оценка чрезвертельных переломов включает рентгенограммы переднезаднего (AP) таза, AP тазобедренного сустава и поперечные боковые рентгенограммы бедра. Передняя точка таза позволяет сравнивать оба бедра, что упрощает выявление тонких аномалий, таких как минимально смещенный чрезвертельный перелом. Кроме того, угол шейки и вала неповрежденной бедренной кости можно использовать для направления репозиции и планирования хирургического имплантата, соответствующего анатомии. Вид сбоку бедра может помочь определить заднее измельчение, а также трансляцию фрагментов, не очевидную на рентгенограмме переднего обзора.Tufescu и Sharkey показали, что изгиб шеи и диафиза на боковых рентгенограммах бедра особенно полезен для прогнозирования значительного укорочения при AO / OTA переломах 31-A2 в их рентгенографическом обзоре 23 пациентов [ 17 ]. Виды тракции и внутреннего вращения также оказались полезным дополнением, особенно при оценке оскольчатых переломов [ 18 ]. Для переломов с субвертельным расширением требуется рентгенограмма переднего и бокового бедра для полной характеристики картины повреждения.
Расширенные исследования в области визуализации, включая компьютерную томографию (КТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ), были полезны в диагностике скрытых, а также атипичных переломов [ 19 , 20 ]. Было показано, что для пациентов с отрицательными рентгенограммами, но с сильным подозрением на перелом, МРТ, в частности, более чувствительна и специфична, чем компьютерная томография [ 21 - 25 ]. Однако из-за стоимости и возможной задержки лечения эти расширенные визуализационные исследования следует использовать только в случае крайней необходимости.

Наконец, нельзя недооценивать важность интраоперационной рентгеноскопии. Визуализация и позиционирование рентгеноскопической С-образной дуги будут подробно рассмотрены в разделе, посвященном хирургическим методам, в этой главе.



16.7 Классификация

Чрезвертельные переломы были классифицированы многими, включая Эванса, Рамадье, Эндера, Бойда и Гриффина, а также AO / OTA. Две наиболее часто используемые системы классификации - это системы классификации Evans и AO / OTA.


Классификация Эванса представлена ​​на рис.16.2 и организует чрезвертельные переломы как (1) двухфрагментный перелом без смещения, (2) двухфрагментный перелом со смещением, но уменьшенный, (3) двухфрагментный перелом со смещением, но не уменьшенный, (4) смещенный и раздробленный перелом и ( 5) перелом с обратным наклоном [ 26 ].



Рис. 16.2

Система классификации Эвана


Классификация AO / OTA описывает переломы как 31-A с первой цифрой «3», обозначающей бедренную кость, второй цифрой «1», обозначающей проксимальную часть бедренной кости, и буква «А», обозначающая вертельную область.Эти переломы можно разделить на три группы, каждая из которых состоит из трех подгрупп. На рисунке 16.3 представлена ​​система классификации AO / OTA. Переломы 31-A1 представляют собой простые стабильные двухфрагментные переломы с интактной заднемедиальной корой: 31-A1.1 показывает линию перелома вдоль межвертельной линии, 31-A1.2 показывает линию перелома через большой вертел с метафизарно-калькарным ущемлением и 31 -A1.3 показывает линию перелома, выходящую дистальнее малого вертела. Переломы 31-А2 - это мультифрагментарные переломы с вовлечением малого вертела и потерей интактной заднемедиальной коры: 31-А2.1 содержит один промежуточный фрагмент, 31-A2.2 содержит два промежуточных фрагмента, а 31-A2.3 содержит три или более промежуточных фрагмента. Переломы 31-A3 имеют вовлечение как латеральной, так и заднемедиальной коры, что приводит к нестабильной картине перелома: 31-A3.1 имеет обратную косую линию перелома, 31-A3.2 имеет поперечную линию перелома, а 31-A3.3 имеет линию перелома. фрагментированный малый вертел [ 27 ]. По сравнению с другими системами классификации чрезвертельных переломов, обычно используемая система классификации AO / OTA является надежной и воспроизводимой [ 28 ].



Рис. 16.3

Система классификации AO / OTA



16.7.1 Стабильность


Хотя существует несколько систем классификации, определение стабильности чрезвертельного перелома является клинически наиболее важным определяющим фактором. Стабильные переломы, в том числе переломы AO / OTA 31-A1 и 31-A2.1, будут выдерживать средние сжимающие силы после фиксации [ 29 ]. Нестабильные переломы, в том числе переломы AO / OTA 31-A2.2, 31-A2.3 и 31-A3, с нарушением заднемедиальной коры, наличием субвертельного разгибания или наличием перелома с обратной косой стороной, будут разрушаться и / или сместиться под действием средних сжимающих сил, несмотря на осевое уменьшение.Кроме того, в литературе сообщалось о важности целостности боковой стенки. Готфрид обнаружил, что 100% из 24 пациентов с переломом боковой стенки в его исследовании имели послеоперационный коллапс фиксации [ 30 ]. Это побудило его рекомендовать включение целостности боковой стенки в качестве ключевого компонента в оценку стабильности чрезвертельного перелома в дополнение к заднемедиальному измельчению, субвертельному разгибанию и наличию паттерна перелома с обратной косой. Тем не менее, стабильность перелома после остеосинтеза всех чрезвертельных переломов определяется пятью факторами: качеством кости, типом перелома, адекватностью репозиции, типом имплантата и положением имплантата к кости [ 31 ].

16,8 Лечение



16.8.1 Безоперационное лечение чрезвертельных переломов


Безоперационное лечение чрезвертельных переломов может быть рассмотрено у неамбулаторных, слабоумных и неизлечимых пациентов, а также у пациентов с труднопроходимым комплексом сопутствующие соматические заболевания или безболезненные [ 32 ]. Для успешного безоперационного лечения требуется эффективная многопрофильная бригада с особым вниманием к плановому изменению положения пациента во избежание пролежней, питанию и водному балансу, а также контролю боли.Несмотря на тщательное лечение, консервативное лечение часто приводит к серьезным осложнениям. Паркер и др. отметили, что консервативное лечение экстракапсулярных переломов бедра связано с укорочением бедра, длительным пребыванием в больнице и потерей функциональной независимости [ 33 ].

16.8.2 Оперативное лечение чрезвертельных переломов


Целью любого плана лечения является устранение боли и возвращение пациента к его или ее функциональному уровню до травмы. Таким образом, оперативное лечение показано всем пациентам с чрезвертельными переломами, которые ранее были амбулаторными, без деменции и не имели серьезных сопутствующих заболеваний, исключающих оперативное лечение.Оптимально, операция должна быть начата в течение 48 часов после травмы [ 34 - 36 ]. Однако время окончательной фиксации у политравматизированного пациента требует особого рассмотрения.
Операционные возможности можно разделить на три основные группы: артропластика, экстрамедуллярная фиксация и интрамедуллярная фиксация. Артропластика обычно используется как спасательная процедура при неудачной первичной фиксации чрезвертельных переломов. Однако было показано, что артропластика как основное лечение чрезвертельных переломов дает удовлетворительные результаты у отдельных пациентов с остеопорозом и оскольчатыми переломами.Kim et al. не обнаружили различий в функциональных результатах, пребывании в больнице, осложнениях и времени до нагрузки в своем сравнительном исследовании гемиартропластики и интрамедуллярной фиксации при лечении переломов AO / OTA 31-A2 [ 37 ]. Pho et al. сообщили об отсутствии разницы в кровопотере при использовании эндопротеза с цементной короткой ножкой вместо интрамедуллярного имплантата для лечения оскольчатых межвертельных переломов в своей небольшой серии случаев [ 38 ].Кроме того, Haentjens et al. обнаружили хорошие или отличные результаты у 75% пациентов, получавших биполярную гемиартропластику по сравнению с остеосинтезом, в своем исследовании 79 нестабильных межвертельных переломов пожилых людей [ 39 ]. Кроме того, они сообщают, что частота пролежней, пневмонии и ателектазов была ниже, а реабилитация прошла легче и быстрее в когорте пациентов, подвергшихся артропластике. В другом поддерживающем исследовании Vahl et al. обнаружили, что 77% пациентов вернулись к полной нагрузке после оперативного лечения нестабильных оскольчатых чрезвертельных переломов с гемиартропластикой у 22 пациентов с остеопорозом [ 40 ].Гейгер и др. не обнаружили разницы в смертности у пациентов, получавших первичную артропластику, динамические бедренные винты и проксимальный бедренный штифт по поводу чрезвертельных переломов у пожилых [ 41 ]. Авторы пришли к выводу, что первичная артропластика может рассматриваться у пациентов с остеопорозом или уже существующим остеоартритом.
Однако первичная артропластика может быть сложной с технической точки зрения; в первую очередь из-за необходимости протеза для замены лопатки, во вторую очередь из-за возможных осложнений при повторном прикреплении фрагмента большого вертела и возможной слабости отводящего тазобедренного сустава.Вопреки вышеупомянутым результатам, в некоторых исследованиях сообщается о худших результатах первичной артропластики. Tang et al. недавно обнаружили лучшие послеоперационные результаты с интрамедуллярным креплением чрезвертельных переломов по сравнению с гемиартропластикой в ​​своем исследовании 303 пациентов с переломом бедра [ 42 ]. Кроме того, Chan и Gill сообщили о своих результатах цементной гемиартропластики у пожилых пациентов с остеопорозом и чрезвертельными переломами и отметили, что из их 54 пациентов только 48% восстановили свой статус передвижения до травмы [ 43 ].Более того, 23% пациентов в этом исследовании полностью потеряли способность ходить. В нашей клинике принято не выполнять первичную артропластику при чрезвертельных переломах, за исключением случаев тяжелого и изнурительного ипсилатерального остеоартрита бедра или патологического перелома.
Из двух конструкций фиксации, экстрамедуллярная фиксация является самой старой и включает пластину с лезвиями, ногтевую пластину с фиксированным углом, скользящую ногтевую пластину, скользящий бедренный винт и конструкции фиксации с блокирующей пластиной. Интрамедуллярная фиксация появилась недавно и стала более популярной для лечения чрезвертельных переломов, которая в США растет с 3% всех случаев в 1999 г. до 67% в 2006 г. [ 44 ].Теоретически интрамедуллярные устройства обладают преимуществом более эффективной передачи нагрузки из-за близости к медиальной локации по сравнению с экстрамедуллярными имплантатами, а также меньшей деформации имплантата из-за его более близкого расположения к механической оси бедренной кости, что приводит к более короткому плечу рычага [ 45 ]. Несколько исследований отметили клиническое преимущество интрамедуллярной фиксации перед экстрамедуллярной фиксацией при лечении чрезвертельных переломов. Davis et al. обнаружили более высокую частоту вырезания скользящих винтов для бедра по сравнению с Y-образным гвоздем Küntscher при сравнении результатов при 230 челюстно-вертельных переломах [ 46 ].Садовски и др. отметили более короткое время операции, меньшее количество переливаний крови, более короткое пребывание в больнице и более низкую частоту несращения имплантата или несращения при интрамедуллярной фиксации AO / OTA переломов 31-A3 по сравнению с фиксацией винтовой пластиной 95 ° [ 47 ]. Utrilla et al. сообщили о лучшей послеоперационной ходьбе у пациентов с нестабильным переломом вертела, получавших интрамедуллярную фиксацию, по сравнению с фиксацией компрессионными винтами [ 48 ]. Кроме того, Харди и др.сообщили об аналогичных показателях смертности у пациентов с межвертельным переломом, получавших интрамедуллярное устройство по сравнению со скользящим бедренным винтом, хотя пациенты, получавшие интрамедуллярный бедренный винт, продемонстрировали значительно лучшую подвижность через 1 и 3 месяца после операции [ 49 ]. Однако преимущества интрамедуллярного тазобедренного винта больше не наблюдались через 6 и 12 месяцев после операции в этом исследовании. Platzer et al. продемонстрировали, что цефаломедуллярная фиксация более эффективна, чем динамическая фиксация бедренными винтами в предотвращении несоответствия длины конечностей при AO / OTA переломах 31-A2 и 31-A3 в своем исследовании 95 пациентов [ 50 ].Наконец, Gill et al. показали, что чрезвертельная фиксация бедренной кости имела более короткое время операции и меньшую частоту осложнений в своем сравнительном исследовании фиксации бедренной кости и фиксации скользящими винтами бедра [ 51 ]. Как правило, интрамедуллярная фиксация позволяет сразу после операции переносить вес, что особенно важно у пожилых пациентов. Кроме того, фиксация интрамедуллярным устройством предвещает меньшее биологическое нарушение, чем экстрамедуллярная фиксация, из-за значительно меньшего разрушения мягких тканей и периостального удаления коры бедренной кости, при этом позволяя контролировать сжатие перелома.
Напротив, в некоторых исследованиях отмечены эквивалентные или худшие результаты лечения чрезвертельных переломов с интрамедуллярной фиксацией по сравнению с экстрамедуллярной фиксацией. Адамс и др. обнаружили, что лечение межвертельных переломов бедренной кости интрамедуллярным стержнем было связано с более высоким, но не статистически значимым риском послеоперационных осложнений, по сравнению с коротким интрамедуллярным стержнем и конструкцией с подвижным бедренным винтом у 400 пациентов [ 52 ].Parker и Handoll предположили, что интрамедуллярные имплантаты могут не превосходить экстрамедуллярные имплантаты при лечении чрезвертельных переломов AO / OTA 31-A1 или 31-A2 из-за более высокой частоты осложнений, наблюдаемых в их Системном обзоре Кокрановской базы данных [ 53 ]. Knobe et al. сравнили гвозди со спиральными лезвиями и заблокированными минимально инвазивными пластинами при чрезвертельных переломах AO / OTA 31-A2 и не обнаружили разницы в частоте повторных операций, смертности и послеоперационной функции между двумя когортами [ 54 ].Эти данные были также поддержаны Yli-Kyyny et al. которые сравнили экстрамедуллярную и интрамедуллярную фиксацию для лечения чрезвертельных переломов у 14 915 пациентов, но не обнаружили разницы в результатах [ 55 ]. Наконец, обобщая все эти результаты, Хуанг и др. выполнили метаанализ рандомизированных контролируемых испытаний, сравнивающих проксимальную бедренную гвоздь с динамической фиксацией бедренного винта при переломах вертела, и обнаружили эквивалентные результаты для двух разных имплантатов [ 56 ].Тем не менее, все предыдущие исследования продемонстрировали исследовательские ограничения в том, что анализы включали как стабильные, так и нестабильные чрезвертельные переломы.

16.9 Показания и пределы интрамедуллярной фиксации

На основании всех вышеупомянутых исследований интрамедуллярная фиксация обычно показана для оперативного лечения нестабильных чрезвертельных переломов (AO / OTA 31-A2.2, 31-A2.3 и 31 -A3 переломы). Интрамедуллярная фиксация также может использоваться при стабильных переломах (AO / OTA 31-A1 и 31-A2.1), хотя, по-видимому, нет преимуществ по сравнению с экстрамедуллярной фиксацией.


При выборе оптимальной конструкции интрамедуллярной фиксации необходимо оценить множество факторов. Они включают, но не ограничиваются ими проксимальный диаметром гвоздя, боковой изгибом, дистальный диаметром гвоздя, углом шеи вала, длиной и радиусом гвоздя кривизны, а также проксимальное скольжением винта и дистального дизайном блокировочного винта. Hou et al. не обнаружили клинически значимых различий у пациентов с AO / OTA переломами 31-A1 и 31-A2, леченных длинными или короткими цефаломедуллярными ногтями, хотя время операции и кровопотеря были немного увеличены в когорте длинных ногтей [ 57 ].В своем отчете Хайдукевич посоветовал хирургам опасаться радиуса кривизны при выполнении фиксации интрамедуллярными гвоздями, поскольку ятрогенный фронтальный удар или перелом бедра может произойти при несовпадении радиуса кривизны бедренной кости и интрамедуллярного стержня [ 58 ]. Soucanye de Landevoisin et al. пришли к выводу, что интрамедуллярный гвоздь со спиральным лезвием может дать дополнительные преимущества при лечении чрезвертельных переломов, особенно у пациентов с остеопорозом, поскольку конструкция спирального лезвия предотвращает вращение и приводит к уплотнению губчатой ​​кости [ 59 ].Gallagher et al. обнаружили, что дистальная блокировка интрамедуллярных гвоздевых конструкций увеличивает вращательную нагрузку до отказа, что указывает на более прочную конструкцию [ 60 ]. Kuzyk et al. отметили статистически значимое снижение жесткости при использовании дистальных интрамедуллярных винтов для фиксации стержня в динамическом режиме по сравнению со статическим в своем биомеханическом исследовании 30 синтетических бедренных костей, фиксированных длинным цефаломедуллярным стержнем [ 61 ].
Хотя существует множество вариантов интрамедуллярных фиксирующих устройств, конструкции с интрамедуллярными скользящими бедренными винтами с двойными проксимальными винтами представляют особый интерес, поскольку они теоретически предотвращают вращение проксимального фрагмента.Simmermacher et al. сообщили о хороших результатах после интрамедуллярной фиксации проксимальным бедренным стержнем AO / ASIF с двумя проксимальными винтами, которые вставлялись в головку бедренной кости для устранения ротационной нестабильности соединения голова-шейка [ 62 ]. В этом исследовании 191 чрезвертельный перелом лечили проксимальным бедренным штифтом с помощью двойных проксимальных лаги-винтов, что привело к частоте вырезания 0,6% и 13% осложнений, включая гематому, инфекцию и трудности с заживлением ран.Точно так же Ingman сообщил о хороших результатах после фиксации 159 чрезвертельных переломов с помощью конструкции для интрамедуллярной фиксации с двумя проксимальными винтами [ 63 ]. Он отметил только 1% случаев исключения, 1% случаев отсутствия профсоюзов и 1% случаев заражения. Ruecker et al. также сообщили о низкой частоте осложнений и улучшенных послеоперационных исходах с использованием конструкции с двумя проксимальными винтами для интрамедуллярной фиксации [ 64 ].
Независимо от уникальных конструктивных особенностей конкретного интрамедуллярного устройства, недавние исследования показали увеличение общего использования этих имплантатов при непропорциональном использовании, основанном на опыте хирурга и географическом положении.Forte et al. определили, что хирурги в возрасте 45 лет и младше, которые имели степень остеопатии или оперировали в нескольких больницах, с большей вероятностью лечили чрезвертельные переломы интрамедуллярной фиксацией гвоздя, чем их коллеги [ 65 ]. Больничные факторы, связанные с использованием интрамедуллярной фиксации, включали преподавательский статус в больнице, помощь резидента во время операции и относительно высокий институциональный объем чрезвертельных переломов. В целом, авторы пришли к выводу, что использование интрамедуллярной фиксации в значительной степени связано с тем, что хирурги находятся на начальном этапе своей карьеры, а операции выполняются в программах хирургического обучения.Forte et al. также оценили географические вариации использования интрамедуллярной фиксации в США [ 66 ]. Они сообщили о широком диапазоне использования интрамедуллярной фиксации в зависимости от штата, при этом только в двух состояниях интрамедуллярная фиксация используется менее чем у 5% пациентов по программе Medicare. Более того, в восьми штатах этого исследования более 25% пациентов получали хирургическое лечение с помощью интрамедуллярной фиксации.

Независимо от обоснования этих конкретных тенденций в практике и, порой, противоречивых данных о клинических результатах, ясно, что интрамедуллярные имплантаты играют важную роль в лечении челюстно-вертельных переломов.Следовательно, перед использованием этого мощного инструмента необходимы более глубокие знания анатомии и остеологии проксимального отдела бедренной кости и хирургических методов как непрямого, так и прямого репозиции перелома.



16.10 Операционные методы



16.10.1 Хирургическая анатомия


Как отмечалось ранее, чрезвертельные переломы - это экстракапсулярные переломы бедра, охватывающие область между шейкой бедренной кости и диафизом бедренной кости. Эта переходная область поддерживается внутрикостным каркасом из плотной губчатой ​​кости, ориентированной так, чтобы выдерживать экстремальные сжимающие и растягивающие силы.Первоначально описанный Уордом, этот каркас включает первичные компрессионные трабекулы, ориентированные от медиального отдела бедренной кости до верхнего купола головки бедренной кости, первичные растягивающие трабекулы, ориентированные от фовеальной области головки бедренной кости до латеральной границы бедренной кости чуть дистальнее большей вертела, а также вторичные компрессионные трабекулы, ориентированные от малого вертела к большому вертлугу, и вторичные растягивающие трабекулы, ориентированные от средней базисервикальной области до латеральной границы бедренной кости дистальнее большого вертела (рис.16.4) [ 67 , 68 ]. Также было описано, что большой вертел имеет свой собственный уникальный внутрикостный трабекулярный каркас. Поскольку кость слабее при растяжении, чем при сжатии, важна конфигурация напряжения проксимального отдела бедренной кости, поскольку переломы происходят по пути наименьшего сопротивления [ 69 , 70 ]. Это отвечает за обычно наблюдаемые картины переломов, наблюдаемые клинически.



Рис. 16.4

Иллюстрация классической схемы сжатия и растяжения губчатой ​​кости в проксимальном отделе бедренной кости


Еще одним важным фактором при оценке чрезвертельного перелома является прикрепление проксимальных мышц бедра и деформирующие мышечные силы.Подвздошно-поясничная мышца прикрепляется к малому вертлугу и отвечает за деформирующую силу сгибания и внешнего вращения. Мышцы, отводящие бедро, включая среднюю и малую ягодичные мышцы, являются латеральными деформирующими силами. Средняя ягодичная мышца и минимальная ягодичная мышца прикрепляются к задней и передней частям большого вертела соответственно. Длинная приводящая мышца, короткая и большая приводящая мышца, а также тонкая мышца бедра составляют приводящие мышцы бедра. Эти мышцы, берущие начало проксимально от таза и переходящие дистальнее перелома на медиальной поверхности бедра, действуют как варус и приводящие деформирующие силы.Наружные вращающие мышцы (включая грушевидную мышцу, верхнюю и нижнюю gemelli, внутреннюю и внешнюю запирательную мышцу, а также квадратную мышцу бедра) вставляются в челюстно-вертельную область и вызывают деформацию внешней ротации проксимальных фрагментов перелома. Мышцы подколенного сухожилия и большая ягодичная мышца составляют мышцы-разгибатели бедра и в первую очередь укорачивают проксимальные переломы бедра из-за их проксимального тазового происхождения и дистального прикрепления [ 71 ]. Однако все деформирующие мышечные силы играют определенную роль в укорочении бедренной кости после чрезвертельного перелома.Понимание деформирующих мышечных сил может помочь с маневрами непрямого и прямого сокращения, упомянутыми далее в этом разделе.
Перфузия в чрезвертельную область бедра обеспечивается ветвями медиальной огибающей бедренной артерии (MFCA) и латеральной огибающей бедренной артерии (LFCA). Оба возникают из глубокой артерии бедра, при этом MFCA проходит кзади, а LFCA - кпереди. Перфузия часто поддерживается в условиях чрезвертельного перелома из-за обильного и избыточного кровоснабжения проксимального метафиза бедренной кости, включая анастомотические вклады от нижней ягодичной артерии [ 72 , 73 ].Хотя интрамедуллярная фиксация может представлять риск ятрогенного нервно-сосудистого или мышечно-сухожильного повреждения, точная отправная точка интрамедуллярного гвоздя и умелая оперативная техника могут снизить этот риск. Фактически, Ansari et al. определили, что не было мышечно-сухожильного, нервно-сосудистого или капсульного повреждения с антеградной фиксацией бедренной кости через начальную точку вертела [ 74 ]. Анатомическое рассечение было выполнено, чтобы определить, существует ли начальная точка вертела без сухожильных прикреплений, чтобы еще больше уменьшить ятрогенное повреждение ягодично-сухожильного блока.Gardner et al. описали эллипсоидную "лысину" вертела 21 мм, свободную от всех сухожильных прикреплений, что указывает на безопасную отправную точку для интрамедуллярной фиксации вертельного штифта (рис. 16.5) [ 75 ]. Ozsoy et al. обнаружили, что сгибание и приведение бедра во время антеградного крепления бедренной кости может снизить риск повреждения верхнего ягодичного нерва и средней ягодичной мышцы [ 76 ]. Однако ятрогенное повреждение все же может произойти, если получена неправильно расположенная медиальная исходная точка в пределах грушевидной ямки.Дора и др. наблюдали более высокую частоту повреждения ягодичных мышечно-сухожильных и нервно-сосудистых структур с исходной точкой грушевидной мышцы по сравнению с исходной точкой вертела для антеградного крепления бедренной кости [ 77 ]. Когда выполняется интрамедуллярная фиксация чрезвертельных переломов, необходимо выбрать точку входа в вертельную зону, которая сводит к минимуму послеоперационную боль и слабость абдуктора. Дизайн имплантата должен быть адаптирован к этому входному порталу.



Рис.16.5

Образец трупа, демонстрирующий вертельную «лысину», лишенную каких-либо сухожилий



16.10.2 Подготовка к работе в операционной


Попав в операционную, пациента обычно кладут на спину на стол для переломов или другой рентгенопрозрачный стол . Мы предпочитаем стол для переломов из-за его способности выполнять манипуляции без помощи рук, включая продольную тракцию и осевое вращение операционной конечности. Травмированную конечность соответствующим образом подкладывают и прикрепляют к опоре для ног.Контралатеральная неповрежденная конечность либо помещается в отведенное и согнутое положение с использованием держателя для ног, либо разрезается сзади ножницами. Следует отметить, что в то время как мы предпочитаем использовать крепление для ног для неповрежденной конечности, были сообщения о компартмент-синдроме [ 78 ]. Поэтому необходимо соблюдать осторожность и использовать подходящую набивку. И, наконец, к операционному столу устанавливают перинеальный штифт с мягкой подкладкой. Этот столб не должен касаться половых губ или мошонки пациента, чтобы предотвратить ятрогенное повреждение этих структур.Наконец, ипсилатеральную руку обычно помещают на приподнятом ремне или закрепляют поперек тела пациента для увеличения операционного воздействия. Следует отметить, что верхнюю часть туловища по возможности следует располагать с противоположной стороны стола, чтобы обеспечить более беспрепятственный доступ к костно-мозговому каналу бедренной кости.
Усилитель изображения с С-образной дугой следует расположить до подготовки и драпировки операционной конечности, чтобы получить оптимальную ориентацию для интраоперационного использования. Лучше всего располагать усилитель изображения, приближаясь к травмированной конечности с контралатеральной стороны стола.Если один рентгеноскопический аппарат используется для получения как переднезадних, так и боковых изображений, неповрежденная нога должна находиться в соответствующем положении, чтобы не мешать движению усилителя изображения. В нашем учреждении мы предпочитаем устройство с двумя усилителями изображения, при котором один аппарат ориентирован в переднезадней плоскости, а другой - в латеральной, чтобы получить немедленные бипланарные изображения (рис. 16.6).



Рис. 16.6

Пример нашего предпочтительного интраоперационного позиционирования двойной С-образной дуги, чтобы можно было получить немедленные двухплоскостные рентгеноскопические изображения



16.10.3 Репозиция и установка гвоздя


Репозиция челюстно-вертельного перелома рекомендуется перед установкой интрамедуллярного стержня, независимо от того, выполняется она прямо или косвенно. Непрямая репозиция достигается в первую очередь за счет манипуляции с травмированной нижней конечностью с помощью держателя стопы. По нашему опыту, успешная закрытая редукция чаще всего достигается с помощью продольной тяги и небольшого внутреннего вращения. Приведение в сравнении с отведением или сгибание бедра по сравнению с разгибанием зависит от характера перелома и возникающей деформации (рис.16.7а – ж). Если все попытки достичь приемлемого закрытого редуктора оказались безуспешными, необходимо использовать маневры открытого редуктора. Инструменты для открытой репозиции могут быть полезны в зависимости от типа деформации и количества фрагментов перелома, требующих репозиции. Обычно используемые инструменты включают 5,0 мм штифты Schanz, шипы для шариков, костыли, элеваторы Кобба, костяные крючки и дополнительные резьбовые проводники для временной фиксации редукции или предотвращения вращения проксимального сегмента во время введения скользящего винта или спирального лезвия.При открытой репозиции заостренные редукционные зажимы, расположенные через небольшой разрез, также могут использоваться для дальнейшего уменьшения перелома с минимальным риском эвакуации гематомы перелома или значительного разрушения мягких тканей [ 58 ]. Сгибание проксимального сегмента лучше всего контролируется шипом-шариком. Безопасное введение иглы для мяча выполняется путем первой пальпации и маркировки хода бедренной артерии на бедре. Над шейкой нижней части бедра делается разрез кожи и фасции примерно на 3 см.Тупая диссекция выполняется до тех пор, пока проксимальный сегмент не будет прощупываться, и до тех пор, пока не будет введена игла, направленная вниз, для выполнения репозиции. Чтобы противодействовать заднему провисанию дистального сегмента, хорошо расположенный костыль, элеватор Кобба из проксимального или латерального разреза или штифт Шанца 5,0 мм позволяют манипулировать дистальным сегментом диафиза (рис. 16.8). Мы предпочитаем использовать иглу-шарик для контроля сгибания проксимального фрагмента и латерально вводимую шпильку Schanz 5,0 мм в дистальный фрагмент (рис.16.9a – f). Кроме того, в зависимости от марки используемого имплантата, гвоздь и инструменты для его введения могут помочь в репозиции. Например, направляющая втулка гвоздя для фиксации вертела (TFN; Synthes, West Chester, PA, USA) может использоваться для поддержки латеральной коры проксимального фрагмента при переломе с обратным наклоном, чтобы способствовать репозиции (рис. 16.10a). –D). Независимо от используемых методов, следует отметить, что все маневры по сокращению предназначены для противодействия деформирующим мышечным силам и анатомического уменьшения перелома.После получения репозиции можно начинать процесс интрамедуллярного крепления.



Рис. 16.7

Женщина 74 лет получила стабильный чрезвертельный перелом справа после падения с высоты стоя. (а, б) Предоперационный вид спереди и сбоку. (c, d) Непрямая репозиция была выполнена путем применения продольной тяги и небольшого внутреннего вращения после закрепления пациента на столе для переломов. Начальная точка для чрескожного введения была получена на кончике большого вертела на переднезаднем изображении и на уровне медуллярного канала на боковом изображении.(e) После продвижения проволочного проводника и его проксимального расширения помещают более длинный интрамедуллярный провод и измеряют расстояние от большого вертела до верхнего полюса надколенника. Затем вручную вставляется длинный непросветленный гвоздь соответствующей длины. Прикрепляются проксимальная направляющая направляющая и направляющая втулка, и после выполнения кожного и фасциального разреза направляющая втулка прижимается к боковой коре бедренной кости. Затем проволочный проводник продвигается в центральное положение в головке бедренной кости на переднезаднем изображении и измеряется.Спиральное лезвие подходящего размера вставляется после развертывания поверх направляющей проволоки. Наконец, откалиброванное прицельное устройство используется для установки двух дистальных блокирующих винтов (f, g). Окончательные передние и боковые послеоперационные изображения демонстрируют анатомическое сокращение и центрально-центральное положение спирального лезвия

. Только золотые участники могут продолжить чтение. Войдите или зарегистрируйтесь, чтобы продолжить

Связанные

Премиум-темы Wordpress от UFO Themes Тема

WordPress от UFO themes

.

Смотрите также