.
.

Разработка кисти после перелома


Разработка кисти руки после перелома

Упражнения для разработки кисти руки после перелома – это комплекс подобранных методик, включающих физические нагрузки, массажи и использование специальных предметов. Перед тем как приступить к реабилитации, пациент должен пройти курс лечения (консервативного или оперативного). На поврежденный участок накладывается фиксирующая гипсовая повязка, при необходимости выполняется репозиция костных отломков.

Сама кисть обладает достаточно сложной анатомической конструкцией и включает в себя 27 различных отделов. Наиболее часто травмируется ладьевидный и полулунный участок. Повреждения возникают в результате падений, ударов или влияния тяжелых предметов на конечность.

В результате полного обездвиживания кости во время лечения, возникает частичная атрофия, а значит, следует восстановить мышечный тонус. Далее приведен подробный инструктаж о том, как разрабатывать кисть после перелома.

Реабилитация

Восстановление после перелома кисти руки улучшает кровоток в данной области, нормализует состояние связок, сухожилий и нейронных связей. Сам процесс реабилитации достаточно длительный и требует всех предписаний врача, а также беспрерывного соблюдения выбранной специалистом программы. В конечном итоге, пациент должен добиться полного устранения отечности, воспаления и восстановления было функционала руки.

Даже во время того, как на руке находится гипс, старайтесь двигать пальцами, если это позволяет повязка. Подводите большой палец к указательному и мизинцу, затем ко всем другим фалангам. Загибайте и разгибайте все возможные суставы, если они не зафиксированы и это не вызывает болевых ощущений. Разработка конечности дополняется физиотерапевтическими процедурами (особенно необходимо при переломах со смещением), поскольку без них реабилитация после перелома считается не полной. Пациенту назначается курс ультрафиолетового облучения, а также электрофорез и лазерная терапия.

Основные методики для реабилитации: лечебная физкультура, мануальная, массажи, игловая терапия. О каждой более детальней:

Этапы ЛФК

Диета

Комплексное восстановление предопределяет обогащение организма витаминами и всеми необходимыми микроэлементами. Если человек, разрабатывающий конечность не будет питаться правильно, любые упражнения будут неэффективны.

Употребляйте побольше молочных продуктов (творог, молоко, сыр), пейте соки, добавьте в рацион вареные яйца и рыбу. Обеспечьте организм кальцием, белком и витамином В (крупы, бобовые, рыбий жир).

Исключите жаренную и жирную пищу, продукты, перенасыщенные канцерогенами, газированные напитки. Принимайте кальцийсодержащие препараты, гематоген и витамины.

Профилактика

Укрепить суставы помогут регулярные физические нагрузки. Постепенно увеличивайте количество повторений и величину веса. Не перенапрягайтесь, прислушивайтесь к рекомендациям опытных специалистов в своей области. Не переохлаждайте пояс верхних конечностей, избегайте резких движений и ударов о твердую поверхность (особенно, если у вас ранее был перелом со смещением).

Перелом открытого плеча: первая помощь и лечение

Лечение больных начинается с оказания первой помощи. Сломанный участок руки следует правильно зафиксировать, чтобы зафиксировать место перелома. Это не позволит костным фрагментам сместиться еще дальше в момент транспортировки пострадавшего в больницу.

Открытый перелом кисти сопровождается кровоточащей раной. Поэтому необходимо прежде всего остановить кровотечение.

Это делается с помощью компрессионного ремня.

Необходимо для профилактики инфекционного заражения, рана обрабатывается антисептиком: хлоргексидином, йодом, дегимицидом, этиловым спиртом, декамином, раствором перекиси водорода, этонием, церигелем, перманганатом калия, рокалом, гидроперитом.

По прибытии пострадавшего в специализированное травматологическое отделение врач-травматолог первым делом вводит обезболивающий препарат в мягкие ткани пораженного участка. В основном применяемые препараты: нурофен, кеторал, буливакаин, нимесулид, новокаин, лидокаин, нарупин,

Новокаин вводят 0.25%, 0,5% и 2% раствор в форме инъекций в объеме 5 - 10 мл.

Противопоказанием к применению этого препарата является только повышенная чувствительность к парааминобензойной кислоте и другим компонентам обезболивающего.

Лечить открытый перелом руки можно двумя способами: консервативным и хирургическим.

Консервативное лечение допускается только в том случае, если на рентгенограмме нет многочисленных костных сколов. Врач-травматолог начинает приводить кости в естественное положение, если есть осколки, их возвращают на место.Затем на руку накладывается гипсовая повязка. Обычно, чтобы оценить качество стыковки элементов сломанной кости, специалисты назначают повторный рентген. Это значительно снизит вероятность неправильного сращения кости.

Если ситуация более тяжелая, специалист идет на операцию. Больному под местным, в редких случаях под общим наркозом, проводится операция по восстановлению кости.

Первая помощь при открытом переломе руки

Во многом результат лечения зависит от качества оказания пострадавшему с открытым переломом руки своевременной и качественной первой помощи.

Первое, что нужно сделать, это продезинфицировать рану и остановить кровотечение. Сделать это можно с помощью любого антисептика (например, перекиси водорода или обычной водки), а также тугой повязки, которая перекроет поврежденный кровеносный сосуд. Если кровотечение сильное, следует использовать ремни безопасности. В его качестве можно использовать веревку, пояс, бинт, кожаный пояс или свободную ткань.

Но перед тем, как наложить жгут, необходимо понять, какой тип кровопотери у пострадавшего.Если кровоточащая кровь имеет темный оттенок, кровотечение является серьезным кровотечением. Жгут накладывается ниже места поражения. В этом случае каждые 30 минут следует ослаблять натяжение пакли.

Если кровь яркая, алая, пульсирующая - это опасное артериальное кровотечение. При артериальном кровотечении велика вероятность летального исхода. Его следует прекратить как можно скорее. В этой ситуации жгут накладывается над местом поражения. Необходимо вызвать скорую помощь.Если по прошествии полутора часов помощь не прибыла, то в течение трех-четырех минут необходимо запрячь привязь, а затем снова зажать. Это необходимо для предотвращения некроза тканей пораженной конечности.

Чтобы не ухудшить состояние пострадавшего, следует обездвижить руку. Вы можете исправить это с помощью покрышки, наложив две деревянные планки по обе стороны от травмированной конечности. Чтобы покрышка или бруски не двигались, поверх них накручивают бинтом или любой другой тканью.

Если открытый перелом поражает лопатку, плечевую кость или ключицу, желательно поместить небольшую подушку между верхней конечностью и подмышкой и привязать руку к туловищу.

Такая травма причиняет пострадавшему сильную боль, поэтому следует дать ему любое обезболивающее: анальгин, спазмалгол, спазмалнин, опталгин.

Больному необходимо обеспечить удобное положение и срочно доставить в приемное отделение травматологии.

[35], [36], [37]

Оперативное лечение

При тяжелой патологии травматолог вынужден прибегать к оперативному лечению такому пациенту.Операция проводится под воздействием анестезии (местной или общей). Если на момент госпитализации рана инфицирована, хирург иссекает пораженную ткань, санирует полость раны.

Кость «доходит» до мельчайших отколов. Для лучшего удержания в необходимом положении такому пациенту могут быть вставлены специальные пластины или спицы из инертного медицинского сплава.

Если сухожилия и мышечные ткани повреждены, хирург, используя кетгут для внутренних швов, дифференцирует их.

Рана ушита и наложена стерильная повязка, рука фиксируется покрышкой.

.

Немного подумав о диагнозе

Синдром компартмента предплечья - хорошо описанная сущность, но в литературе по неотложной медицине было относительно мало сообщений о случаях синдромов компартмента руки (HCS). Своевременное распознавание и лечение этой потенциальной угрозы для конечностей имеют важное значение для минимизации заболеваемости и смертности. Представлен случай документально подтвержденного синдрома купе рук после столкновения с автомобилем.

1. Введение

В отделении неотложной помощи мы привыкли оценивать общие травмы и переломы.Однако потенциальные осложнения этих травм, хотя и встречаются реже, всегда следует учитывать и исключать. Хотя компартмент-синдром руки и не так распространен, как компартмент-синдром предплечья и ноги, он не редок и может привести к неблагоприятным последствиям.

Синдром компартмента может развиться в руке по множеству причин, которые уменьшают размер компартмента, увеличивают объем жидкости в компартменте или и то, и другое. Умение диагностировать компартмент-синдром - критически важный навык для врача скорой помощи.Раннее выявление компартмент-синдрома может позволить провести соответствующее лечение и облегчить функциональное восстановление.

Чтобы распознать синдром компартмента руки, необходимо доскональное понимание внутренней анатомии руки. Диагноз основывается на клинических признаках и поддерживается измерениями внутрикамерного давления. Прямые измерения давления предлагают объективные средства диагностики и могут выполняться с использованием различных методов. Выявление компартмент-синдрома может быть особенно сложной задачей, особенно у пациента с обструкцией [1].Эффективное лечение компартмент-синдрома требует ранней диагностики и оперативного хирургического вмешательства, чтобы избежать катастрофических осложнений. Задержка в лечении с большей вероятностью приведет к разрушительной функциональной потере пациента.

Компартмент-синдром может возникать практически в любой группе мышц, которая находится в ограниченном фасциальном пространстве. Своевременное выявление компартмент-синдрома может быть сложной задачей. Чувствительность и специфичность ручной пальпации для выявления компартмент-синдрома оставляет желать лучшего [2].Таким образом, использование ручной пальпации не может быть использовано для исключения или исключения синдрома компартмента. Отличительным признаком является стойкая и прогрессирующая боль, несоразмерная основной причине. Боль обычно усиливается при пассивном движении. Катастрофическая ошибка состоит в том, чтобы приписывать этиологию боли пациента исключительно основной проблеме, такой как перелом или травма [3, 4]. Другие признаки и симптомы, связанные с компартмент-синдромом, возникают на поздних стадиях и включают парестезию пораженного нерва, паралич пораженной группы мышц, бледность кожи и снижение пульса.Ожидание развития всех клинических признаков и симптомов является приглашением к необратимым и опасным последствиям, включая некроз мышц и возможную потерю конечности. Измерение повышенного тканевого давления в мышечном отделе в настоящее время является наиболее распространенным объективным средством диагностики этого синдрома. Измерение давления в компартменте обеспечивает объективную поддержку для диагностики клинически подозреваемого компартмент-синдрома.

2. Изучение клинического случая

Пациент, 37-летний мужчина азиатского происхождения, доминирует в правой руке.Первоначально он обратился во внешнее отделение неотложной помощи (ED) после автомобильного столкновения. Его удерживали на переднем пассажирском сиденье, когда его автомобиль задвинул заднюю часть другого автомобиля. Он прижал правую верхнюю конечность к приборной панели прямо перед столкновением. При первом приеме у пациента была отмечена болезненность правого запястья, а также рваные раны на дорсальной поверхности 2-го и 3-го пальцев. Степени припухлости и наличия болезненности не отмечалось. Были получены простые рентгенограммы.Они были отмечены переломами дистальной лучевой, ладьевидной, трехглавой и головчатой ​​костей. Также присутствовал передний вывих полулунной кости. Закрытая репозиция полулунного вывиха безуспешно пыталась трижды. Затем рваные раны руки промыли и зашили. Рука была наложена на шину в рабочем положении (внутренний плюс). Затем он был выписан на лечение цефалексином и ацетаминофеном с кодеином и проинструктирован обратиться в нашу реанимацию для дальнейшего обследования позже в тот же день.

Пациент был осмотрен в нашем отделении неотложной помощи примерно через 19 часов после выписки из первого госпиталя. История подтвердилась. Правая кисть и предплечье были опухшими, напряженными и очень болезненными. Легкое прикосновение и двухточечная дискриминация были уменьшены, но присутствовали. Заполнение капилляров всеми цифрами составляло 2 секунды. Моторный экзамен отличался заметным ослаблением силы вследствие боли. Полученные рентгенограммы подтвердили наличие переломов, отмеченных в первой больнице.Давление в отделениях измеряли с помощью системы мониторинга внутрикамерного давления Stryker в отдельных областях предплечья и кисти. Они были значительно повышены во всех тестируемых отсеках (таблица 1).



Отсек Давление (мм рт. 60
2-е межкостное пространство 45
4-е межкостное пространство 45
Гипотенарное пространство 55
Тыльная сторона руки 52

Обращалась за консультацией в хирургическую ортопедическую службу.Пациент был доставлен в операционную, где ему было выполнено рассечение поперечной пястной связки, многочисленные фасциотомии тыльных межкостных отделов кисти и фасциотомия ладонного отдела предплечья. Давление в отсеках измеряли с помощью системы мониторинга внутрикамерного давления Stryker. Все задействованные отсеки стали мягкими, а давление в отсеках нормализовалось. Штифты ладьевидной, лучевой и трехгранной костей. Затем последовала репозиция полулунного вывиха.В послеоперационном периоде пациентка поправилась. Он вернулся в операционную через неделю после первоначальной операции по закрытию фасциотомических ран и пересадке кожного трансплантата. Он проходил амбулаторную реабилитацию и физиотерапию. В течение трех месяцев после травмы он восстановил полный контроль чувствительности и мелкой моторики руки.

3. Обсуждение

Компартмент-синдром определяется как повышение интерстициального давления в закрытом фасциальном компартменте, приводящее к нарушению микрососудистой системы.Области с несовместимыми структурами имеют более высокий риск вовлечения. К ним относятся отсеки для предплечий и глубоких ног. Однако компартмент-синдром может развиться в любой области, где есть мышечная ткань, окруженная фасциальной оболочкой.

Этот случай демонстрирует некоторые классические открытия, описанные Matsen et al. ассоциированные с компартментными синдромами [5]. К ним относятся боль, парестезии, отсутствие пульса, паралич и бледность. У нашего пациента было три из пяти P с отсутствием бледности и отсутствия пульса.Этот случай усложнял тот факт, что пациент находился вне медицинской системы в течение 19 часов. Неизвестно, когда он впервые начал развивать повышенное давление в отсеках. Кроме того, возникает вопрос, привели ли исходная травма, неудачные попытки репозиции или их комбинация к развитию синдрома компартмента кисти.

Патофизиологическим оскорблением компартмент-синдрома является снижение тканевой перфузии внутри закрытого остеофасциального компартмента [6].По мере увеличения интерстициального давления оно в конечном итоге превысит давление капиллярной перфузии. Повышенное местное венозное давление приводит к сужению градиента артериовенозной перфузии, что приводит к снижению перфузии мышц ниже уровня, необходимого для жизнеспособности клеток. Это приводит к локальной гипоксии, дисфункции нервов и некрозу мышц [7]. Результаты экспериментов на моделях собак показывают начало некроза тканей и остановку нервной проводимости через 8 часов при давлении ткани выше 40 мм рт. Ст. [8].

Рука состоит из одиннадцати отдельных отделений с небольшими анатомическими вариациями [5, 9–11].Имеется четыре дорсальных межкостных отсека, три ладонных межкостных отсека, тенарный отсек, гипотенарный отсек, отсек приводящей мышцы и средний ладонный отсек (Рис. 1). Кровоснабжение обеспечивается ответвлениями от глубоких и поверхностных дуг, которые питаются лучевой и локтевой артериями соответственно [11].


Причины синдрома ручного компартмента разнообразны (таблица 2) и возникают в результате широкого спектра травм [5, 6, 10, 13, 14]. Раздавливание, переломы, укус змеи, гемофилия и ожоги - некоторые из наиболее частых причин.Речь идет о внутривенных или внутриартериальных инъекциях, а также местных анестетиках. Компрессионные повязки, чрезмерные упражнения и внутриматочное удушение пуповины являются одними из малоизвестных, но зарегистрированных этиологий синдромов ручного отделения.

Ятрогенный

Этиология Примеры

Ожоги Электрические, термические
Коагулопатии Расстройства кровотечения, кумадин, гемофилия, гепарин Размещение артериальной линии, закрытие фасциальных дефектов, эмболэктомия, репозиция перелома, инфильтрация внутривенной линии, ортопедическая хирургия, длительное позиционирование операционной, длительное наложение жгута, тугие повязки и шины, тугие повязки
Инфекция Газовая гангрена некротический фасциит
Разное Катетеризация сердца, эрготамины, внутриартериальные инъекции лекарств, неподвижность, внутривенная инфильтрация, нефротический синдром, реперфузионное повреждение, тетания, венозная окклюзия
Синдромы чрезмерной нагрузки Упражнение, вес ht lift
Травма Кровотечение, ушибы, раздавливание, переломы, огнестрельные ранения, инъекции высокого давления, судороги, укус змеи

Диагностика синдрома компартмента в первую очередь клинический [5, 6, 13, 14].В случаях, когда диагноз ставится под сомнение, давление внутри отделения может быть полезным дополнительным инструментом. Наиболее частым симптомом является боль, которая усиливается при пассивном растяжении задействованных мышц [5]. Боль обычно сильная и постепенно усиливается. Припухлость и ощутимая болезненность над отделением - другие ранние признаки. Отсутствие пульса и бледность часто подразумевают поражение артерии либо компрессией, либо рассечением [15]. Парестезии и паралич обычно являются поздними признаками и указывают на некоторую степень ишемии нерва.В отличие от компартментных синдромов других локализаций, синдром компартмента руки обычно не имеет неврологических проявлений, таких как сенсорный дефицит, поскольку в компартментах руки нет нервов [16]. В случаях, когда диагноз ставится под сомнение, давление внутри отделения может быть полезным дополнительным инструментом. Прямое измерение внутрикомпартментного давления может быть особенно полезно для пациентов в состоянии интоксикации, в тупике, склонных к сотрудничеству или ненадежных пациентов.

Есть споры о том, какое измерение давления в компартменте должно требовать фасциотомии.Не существует абсолютного порогового давления, при превышении которого показана фасциотомия. Это актуально только в тех случаях, когда у пациента имеется заторможенность и клиническое обследование невозможно, или для пациентов, у которых обследование не дает результатов. Только по клиническим показаниям можно приступить к фасциотомии [15]. Преобладает мнение, что важно не столько абсолютное давление в компартменте, сколько внутрикомпартментное давление перфузии [12].

Рекомендуются следующие рекомендации по фасциотомии [10, 12].Оперативная фасциотомия показана, если давление в компартменте находится в пределах 30 мм рт. Ст. От диастолического давления, в пределах 45 мм рт. Ст. От среднего артериального давления или выше 30 мм рт. В ожидании транспортировки в операционную нельзя поднимать руку. Это будет служить только для уменьшения перфузии тканей без снижения давления в компартментах и ​​потенциально ухудшения ишемии. Попав в операционную, задействованные мышечные отсеки высвобождаются путем надрезания фасциальных покрытий.

При синдроме компартмента руки часто необходимо делать несколько разрезов, чтобы облегчить доступ ко всем областям [5, 14].Наиболее распространенный доступ включает освобождение канала запястья, два продольных дорсальных разреза и разрез на возвышении. Обычно раны оставляют открытыми, а закрытие кожи откладывают на 3-5 дней.

4. Заключение

Компартмент-синдром - хорошо задокументированное явление. Клиническая картина непостоянна и меняется со временем. Это сложный клинический диагноз, который врач неотложной помощи должен своевременно поставить. Хотя наиболее распространенными участками являются голень и предплечье, синдром компартмента может возникать в любом мышечном отделе тела.

Компартментные синдромы кисти встречаются редко, но иногда врачу скорой помощи предоставляется возможность поставить этот диагноз и предотвратить серьезные осложнения у пациента. Высокое клиническое подозрение важно для распознавания развивающегося компартмент-синдрома руки. Заметное усиление боли, отек и боль при пассивном растяжении являются признаками диагноза. Сенсорный дефицит и нарушения перфузии могут отсутствовать. Клинические подозрения и физикальное обследование являются наиболее важными критериями лечения, которые дополняются измерениями давления в компартментах для помощи в диагностике.

Определение давления в отсеке - фундаментальный и важный инструмент, помогающий в диагностике. Существует множество методов измерения давления в отсеках. Любое беспокойство по поводу компартмент-синдрома должно сопровождаться экстренной консультацией хирурга-ортопеда или общего хирурга, поскольку часто требуется постоянное наблюдение и повторные измерения. Давление выше 30 мм рт. Ст. Или в пределах 30 мм рт. Ст. От диастолического артериального давления требует срочного обследования на предмет возможной фасциотомии и спасения конечности.Любая опухшая и напряженная травма руки, вызванная раздавливанием руки, должна предупредить врача о возможности компартмент-синдрома, так как не все компартмент-синдромы имеют классические признаки и симптомы [17].

Неспособность действовать быстро, поставить диагноз и выполнить оперативное вмешательство с последующей агрессивной послеоперационной реабилитацией часто приводит к разрушительным последствиям, включая некроз, ампутацию, ишемическую ретракцию Финокиетто и паралич нервов.

Этическое одобрение

Комиссия по надзору организации сочла этот отчет освобожденным (нет.68-03).

Конкурирующие интересы

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов в отношении публикации этой статьи.

.

Размозжение кисти. Часть I: история, механизм и патомеханика

2.1. Механизм травмы

2.1.1. Эпоха сельского хозяйства

Этот период вызвал одни из самых разрушительных последствий травмы сборщика кукурузы, как сначала описал Робинсон в 1955 году, а затем Кэмпбелл в 1979 году, затем Горше в 1988 году [5, 6, 7], а затем в равной, если не более серьезной степени, повреждение зерновым шнеком, которое режет валки на нескольких уровнях [8, 9]. В середине 1960-х - начале 1970-х годов, когда нефтяное эмбарго арабских государств переключило источники энергии с топлива на дрова, Хейкок в 1966 году сообщил о более высокой частоте травм при работе с деревянными рабочими инструментами [10], современной (и фаталистической) версией. в том числе травма бензопилой или циркулярной пилой (рис. 1) [11] и травма моторизованным дровоколом [12].С наступлением индустриализации сельскохозяйственного сектора в 1980-х и 1990-х годах на сцену вышли сельскохозяйственная техника и травмы, связанные с сельским хозяйством, что стало проблемой из-за высокого уровня загрязнения [13, 14].

Рисунок 1.

A, B: Циркулярная бензопила, используемая для резки мяса, прошла через 3-е пространство перепонки этого джентльмена, повредив сухожилия, нерв и шкивы сгибателей, плюс C: Создание зазора в проксимальной фаланге, соответствующего размеру пилы . D: Хотя вторичная инфекция затрудняла заживление, лоскут выжил и функция была восстановлена.

2.1.2. Индустриальная эпоха

С наступлением года индустриальная эпоха принесла свои увечья рабочим, прядущим шерсть на электрическом кардере [15], получившим уникальную травму, когда пальцы были раздавлены, а шипы нанесли ужасный вид. но доброкачественная травма (рис. 2).

Рисунок 2.

A, B: Изображения взяты из блога Strauch filter [16], показывающие, как подается шерсть и как выглядит машина. C: Клиническая картина, когда пальцы (в основном средние и проксимальные фаланги) раздавлены.D: Проксимально шипы, в зависимости от их окружности и длины, наносят минимальный вред. Э: У этого джентльмена не было неврологического дефицита, и сгибатели были в порядке, как можно видеть.

Дети стали жертвами 80% «травм Вринджера», цитируемых Макколлумом, и впервые были описаны в 1938 году [17]. Он сеял хаос в течение 45 лет, пока производство не было остановлено в 1983 году законодательно [18]. В конце 1960-х - начале 1970-х годов был поток детей, попавших в эскалаторы и мясорубки, каждый из которых представлял свои уникальные механизмы и задачи [19, 20].Первый в первую очередь вызвал глубокий отрыв или отслоение (рис. 3), в то время как последний имел два уровня травмы: сначала многоуровневую режущую травму, такую ​​как миниатюрный шнек (рис. 4), и механизм измельчения, полученный позже.

Рисунок 3.

Против часовой стрелки сверху слева: 3-летняя девочка при падении зацепилась левой рукой за эскалатор, и у нее оторвались все пальцы. После реплантации розовела только середина. Как показано, имел место серьезный перекрут и отрыв.

Рисунок 4.

Ручная мясорубка не так опасна, как электрическая. Мясо помещается в воронку, проталкивается внутрь и втягивается в механизм мини-шнека (вытянутый за пределы черной трубы), который затем выталкивает его через небольшие отверстия (диаметром 2–3 мм). Если рука будет поймана, она будет разрезана на полосы и выдавлена ​​через выходной механизм; не подлежит ремонту или реконструкции. Обычно аппарат необходимо доставить в больницу, а пациента перед выпиской поместить под наркоз.

Своеобразной, но не исключительной особенностью Южной и Юго-Восточной Азии является машина для извлечения сока из сахарного тростника, которая была описана в 1999 году [21] и также превратилась из ручной в электрическую. Это привело к разрушительным травмам, подобным травме тестораскаточной машины [22] с компонентами измельчения, сжатия и отрыва, что затрудняло спасение пальцев [23]. По нашему опыту, большинство из них получают пястную руку, поскольку аппарат очень неумолим, а инфекцию из-за бактериального заражения сложно искоренить, требуя тщательной, повторяющейся очистки в первичной среде (рис. 5).Еще одна уникальная азиатская травма - это машина для лапши, которая вызывает повреждение лапши (рис. 6), из которых в английской литературе только одна статья упоминает об этом мимоходом [24]. Более распространенной, но менее известной является машина для измельчения кокосовых орехов, которая вызывает аналогичное повреждение зернового шнека (и мясорубки), но в меньшем масштабе (рис. 7).

Рис. 5.

A: Коробка подачи машины для извлечения сока сахарного тростника (правая белая стрелка) - это то место, куда вставляется тростник. Он сжимает трость между двумя роликами (левая белая стрелка, вставка) с регулируемой шириной между ними (8–15 мм).B, C: Помимо сильного раздавливания (от дистального к проксимальному) и травмирования конечности, существует также обширный отрыв, поскольку пострадавший обычно пытается вытянуть руку в направлении, противоположном валикам. Д-Ф: Это был единственный пациент в серии из шести случаев за 2-летний период [23], у которого большой палец остался нетронутым. Обычно щадили только пястные кости, а сохранение оставшихся было сложной, если не невозможной задачей.

Рис. 6.

A, B: У 5-летнего мальчика левая рука была зажата эскалатором, и радиальная сторона была полностью вырвана.Вены тоже были тромбированы, но мы смогли анастомозировать один сосуд на большом пальце. C, D: Как видно, большой и указательный пальцы через неделю все еще были розовыми, но часть кожи (только) среднего пальца была некроза.

Рис. 7.

A: Кокосовая терка. Уменьшенная версия зернового шнека, но такая же разрушительная. Обычно эти устройства необходимо удалить с помощью пожарных, а иногда и под наркозом. B, C: Обширное раздавливание костей и мягких тканей наблюдается на двух уровнях.

В категории транспортное средство - это механическое промышленное транспортное средство (PIV), и хотя в литературе описано, как 70% травм PIV связано с вилочными погрузчиками [25], нет конкретных статей о травмах рук, вызванных вилочными погрузчиками [26]. Мы чувствуем, что это особая сущность, с которой нужно бороться, потому что она вызывает обширное повреждение скелета, а также мягких тканей и требует жесткой и быстрой фиксации, которую лучше всего достичь с помощью простой формы мини-внешнего фиксатора (рис. 8).Весна и зима принесли свои собственные травмы роторным газонокосилкам и снегоуборщикам [28], в то время как автомобиль оставил свой особый след, описанный Харрисом и Чартерсом в 1978 году как травма при опрокидывании или поперечной перекладине руки [29]. , 30], а затем Мехротра и Крабб в качестве травм руки, полученных при опрокидывании автомобиля [31]. Обычно во время аварии рука жертвы оказывается за окном или ее задевают по гравию - то, что мы называем «травмой тормозной колодки» (рис. 9).

Рис. 8.

A, B: Этот джентльмен был начальником, который случайно зажал свою правую (доминирующую) руку между потолочной балкой и зубцами вилочного погрузчика. C: На проксимальной и средней фалангах видна четкая линия травмы (перелома). У него было сердечное заболевание, и нам дали 2 часа, чтобы все исправить. D-F: Миниатюрные внешние фиксаторы от Waldemaar Link® [27] сделали возможной быструю жесткую фиксацию, и подвижная рука видна в течение 5 дней. G, H: через 3 месяца после операции, у него хороший диапазон движений, он может держать захват.

Рис. 9.

A, B: 30-летний армейский капитан перевернулся в своей машине и ударился о металлическую перегородку, которая почти повредила ему правую руку на уровне лучезапястного сустава. Он поступил из другой больницы через 20 часов. Спасение было предпринято, потому что это была его правая рука. C, D: Реваскуляризация, санация раны и восстановление сухожилий, выполненные через 24 часа после травмы и проведенные спицами Киршнера и внешним фиксатором. E: Инфекция разрушила реваскуляризацию, и через 3 дня мышцы тенара некротизировались.F: Однако луч большого пальца был ампутирован только после 5-дневной задержки в получении согласия. G, H: Был проведен свободный боковой лоскут бедра, чтобы закрыть дефект, и I: Битва с инфекцией была наконец выиграна год спустя. Дж .: Он чувствовал себя «функциональным», хотя потерял большой палец и не хотел опроса.

2.1.3. Информационная эра

В эту эпоху электрическое оборудование и проводка имели специфические травмы от веревки, описанные Морганом в 1984 году [32] и связанные с веревкой Кирваном и Скоттом в 1988 году [33].Шнуры телефонной трубки [34] и шнуры дрели также вызывают аналогичные травмы, когда шнур оборачивается вокруг кисти или предплечья, как тиски, перекрывающие кровоснабжение и вызывающие ишемию конечности (рис. 10).

Рис. 10.

Глубокую вмятину, вызванную электрическим шнуром (черные стрелки на A и B), можно увидеть с соответствующими отметками на рентгенограммах (синие стрелки на C и D), а также с травмой кости. У этого пациента до открытой репозиции и внутренней фиксации сосуды были исследованы и обнаружены, что они не повреждены, но находятся в спазме.Спазм сосудов был преодолен 10% -ным ксилокардом и теплым физиологическим раствором, после чего была проведена костная фиксация (E, F).

2.1.4. Спорт

Во время игры в футбол был описан ряд различных типов травм рук, но в основном это переломы или связанные с ними травмы связок с меньшим разрушением тканей [35]. Каратэ - это спорт, который может привести к травмам кисти или предплечья, поскольку рука используется как оружие для разрушения кирпичей и другого оборудования [36].

Таким образом, мы можем видеть спектр изменений в характере переломов руки, но, хотя причина может быть иной, механизм и результирующие эффекты по-прежнему представляют проблему для современного хирурга руки.

2.2. Патомеханика

Патомеханика раздавливания будет зависеть от того, каким образом травма была получена. Нанесенный ущерб связан с силой травмы (оба в направлении величины и направлении ) , скоростью удара и площадью поверхности раздавливания.Ущерб также зависит от участка травмы, окружающей кожи и ее содержимого.

Следовательно, полученная зона травмы является функцией приложенной силы , скорости и ширины нарушающего объекта. Эти три основных фактора будут определять исход и степень травмы. Продолжительность сжатия , а также факторы смешения, такие как трение , тепло , холод , химикаты и загрязнение , добавляют дополнительные повреждения травмированной области.

2.2.1. Величина силы и скорости

Сила может быть механизмом с низким энергопотреблением с результирующим закрытым повреждением и меньшим количеством стигматов повреждения. Как правило, это может быть связано с закрытием двери или ящика на кончике пальца, что приводит к подногтевой гематоме, травме ногтевого ложа, деформации молоточка или перелому пучка дистальной фаланги (рис. 11). Более легкие могут даже не присутствовать в отделении неотложной помощи, но их можно увидеть позже в клинике. Более тяжелая форма, наблюдаемая особенно у детей, называемая переломом Сеймура, возникает, когда ногтевая пластина отрывается проксимально с травмой ногтевого ложа и переломом дистальной фаланги (P3) (Salter Harris I) через эпифиз (рис. 12).Чаще всего задействуется средний палец, являющийся самым длинным. Положение мягких тканей и нестабильность требуют оперативного ремонта и фиксации, в противном случае могут возникнуть осложнения, в том числе инфекция, нарушения ногтей, остановка роста и деформация [37].

Рис. 11.

A: Типичная травма кончиков пальцев у ребенка из-за защемления в ящике или дверном косяке. Обратите внимание на выдавливание проксимальной части ногтевой пластины. B: Простое уменьшение ногтевой пластины при GA требуется с помощью C, D: Ушивание пульпы иглой Vicryl® 7/0 с лопаткой.

Рис. 12.

A: Типичный перелом Сеймура с гематомой и отрывом ногтевой пластины от основания и деформацией сгибания среднего пальца. Эта деформация возникает из-за метафизарного прикрепления сгибателя к дистальной фаланге (P3), в то время как прикрепление разгибателя находится проксимальнее на эпифизе. B, C: рентгеновский снимок показывает перелом через эпифизарную пластинку, но он может быть не виден при взгляде спереди. D: Ногтевая пластина приподнята, и два параллельных разреза кожи, поднимающих эпонихий, показывают перелом ногтевого ложа в зародышевом матриксе.E: перелом уменьшен, затем F, G: закреплен. H: Мы используем лопатки Vicryl® 7/0 для ушивания ногтевого ложа. I: После ремонта ногтевая пластина снова вставляется под эпонихиальную складку. J: Через 2–3 недели ногтевую пластину можно снять, чтобы дать новому ногтю вырасти.

A с высокой энергией силы с высокой скоростью удара может вызвать серьезное повреждение не только в месте удара, но также может вызвать отслоение проксимальной части из-за динамической силы отрыва руки. Эти травмы были получены в результате дорожно-транспортного происшествия или в результате использования штамповочных прессов высокого давления, таких как печатные машины (Рисунок 13).

Рис. 13.

Левая рука застряла в печатном станке. Следы чернил можно увидеть на руке. Чтобы обеспечить точную оценку кровообращения, их необходимо стереть. На тыльной стороне среднего пальца над проксимальной фалангой видна продольная разрывная рана, а также отслаивающаяся рана в области ладоней (кожный крючок).

2.2.2. Направление силы

Механизм дробления может быть одноплоскостным, , как при падении тяжелого предмета с высоты на руку, или , многоплоскостным, , либо с соответствующим крутящим моментом , либо с тяговым усилием .Зерновые шнеки создают крутящую силу и используются для подъема зерна, и они создают характерные множественные валки, равноудаленные спиральным виткам лопасти шнека, втягивающей ветвь с каждым поворотом (Рисунок 14). Похожий механизм используется в мясорубке и машине для терки кокосовых орехов (рис. 4, 7). Пример тягового усилия можно увидеть в травмах роликовым ремнем (Рисунок 15), а также в травмах, вызванных машиной для извлечения сока сахарного тростника, где может произойти сильное отрывание или отслоение тканей тканей из-за тянущего действия, а также разрушительная суперинфекция из-за к микробному ( Pseudomonas Ae ) загрязнению [23].

Рис. 14.

В механизме зернового шнека используется принцип Архимеда, чтобы сбивать воду или зерно против силы тяжести. Лезвия спирали находятся на расстоянии примерно 6 дюймов (w), а диаметр (d) трубки также составляет 6 дюймов. Таким образом, шаг равен 1–1. Он работает со скоростью 800–900 оборотов в минуту и ​​поэтому перемещает зерно со скоростью 400 футов в минуту или 7 футов в секунду !.

Рисунок 15.

Верхний ряд: A, B: показывает руку инженера, попавшую в работающую конвейерную ленту, которая была неисправна.Обратите внимание на «свернутые» кожные складки и то, как сухожилия сгибателей остаются неповрежденными. C, D: Все, кроме его указательного и большого пальца, были искалечены, что давало ему возможность хватать его клешнями. Нижний ряд: E: 32-летний инженер-механик также зацепился пальцем за роликовый ремень, который задел радиальную половину его доминирующего указательного пальца, оставив только полоску скатанной кожи (белая стрелка), которую F: использовали в качестве кожный трансплантат в ремонте и стабилизации скелета. G: У него было только 20 ° сгибания после снятия внешнего фиксатора через 6 недель.H, I: Реконструкция была выполнена с использованием костного трансплантата и пластин, через 4 месяца после травмы и физиотерапии. Дж .: Размер меньше, но у него полная мощность и двухточечная дискриминация 4 мм. К. Рентгенограммы показывают хорошее слияние DIPJ и четкого PIPJ. Конечный ROM был 10–75 °.

2.2.3. Ширина дробящего усилия

Ширина орудия травмы определяет глубину и степень повреждения кости и мягких тканей.

Давление = Сила на единицу площади.

Следовательно, при той же силе, чем меньше единичная площадь, тем выше давление, сконцентрированное на этой небольшой площади.Таким образом, острый инструмент с меньшим усилием (острый нож = ампутация) может разрезать ткань, в то время как сжатие более широкой области (молоток = разрывной разрыв) может вызвать более серьезную травму.

Направление силы также важно, будь то вдоль плоскости ткани или перпендикулярно ей. Таким образом, сосуд можно разрезать поперечно - в случае полного разреза он спазмируется и сократится, но частичный сосуд может оставаться открытым и по-прежнему кровоточить - или рассыпаться по всей длине (Рисунок 16).Последнее обычно сопровождается гиповолемическим шоком из-за обильного неконтролируемого кровотечения. В операционной необходимо наложить герметизирующую повязку и провести обследование.

Рис. 16.

Колото-резаная травма правой руки молодого джентльмена, который на момент обращения был гемодинамически нестабильным, с нарушением кровообращения в правой верхней конечности. Плечевая артерия была полностью перерезана (удерживалась зажимами типа «бульдог» - сплошные стрелки) и находилась в состоянии спазма, но вена была покрыта зубцами (полая стрелка) острым инструментом, использовавшимся в этом нападении и виновником обильного кровотечения.Фотография любезно предоставлена ​​профессором Лим Бенг Хай, Департаментом управления человеческими ресурсами, НУХ.

2.2.4. Место повреждения

Тыльная сторона кисти имеет минимальную мягкую подкладку и относительно уязвима для травм костей . Перелом пястной кости обычно происходит при прямом ударе по тыльной стороне кисти. Костные травмы часто возникают в результате высокоэнергетического воздействия тупых предметов, связанных с факторами силы, скорости и ширины ударяющих предметов, и могут проявляться в спектре различной глубины поражения и измельчения (Рисунок 17), от надкостницы до однокортикального перелом, поперечный, косой, спиральный или оскольчатый, сегментарный перелом и сегментарная потеря кости.

Рисунок 17.

Различная глубина поражения костной ткани: рентгенологические признаки A, B: единовременный перелом, который изначально был пропущен в отделении A&E, C: короткий спиральный перелом 2-й пястной кости и D: потеря сегментарной кости в проксимальной фаланге ширина которого соответствует толщине шлифовального топора.

Мягкие ткани на ладонной поверхности довольно хорошо защищены толстой и высокочувствительной голой кожей. Повреждения сосудисто-нервного пучка и сухожилия сгибателя при закрытых повреждениях встречаются редко.При открытом переломе фаланг необходимо искать сопутствующие сосудисто-нервные повреждения и повреждения сухожилий сгибателей. Сухожилия сгибателей очень устойчивы к травмам и обычно разрываются в последнюю очередь (Рисунки 5 и 15B). В средней части ладонной области, которая представляет собой относительно ограниченную область, удерживающую мягкие ткани, содержащиеся в толстой фасции, внезапное сжатие высоким давлением может привести к разрывным травмам, что приведет к разрыву и выталкиванию мышц (рисунки 18, 19).

Рис. 18.

A, B: Доминирующая правая рука этой женщины была зажата между двумя сжимающимися поверхностями и продолжала резкие разрывы указательного, среднего и безымянного пальцев, но сухожилия сгибателей видны нетронутыми.Однако шкивы пришлось реконструировать. C, D: Степень измельчения можно оценить по рентгенограммам. E, F: Указательный палец имел хорошее наполнение и был зафиксирован поперечными k-образными спицами: G. Средний палец не удалось спасти из-за серьезного повреждения обоих пальцевых сосудов. Надкостничная оболочка проксимальной фаланги была разорвана, а также проведение реконструкции замедлило бы восстановление кисти в целом. H, I: На безымянном пальце было несколько оскольчатых переломов, и ему потребовалась реваскуляризация.Она продолжала выздоравливать с некоторой жесткостью, но у нее были функции сжатия и захвата.

Рис. 19.

A: 30-летний юноша поймал левую недоминантную руку в компрессорной машине массой 200 кг, когда он сам управлял рычагом. Удаление раны можно было провести только через 6 часов. Врезка: после удаления гематомы было замечено, что мышцы ишемизированы, шкивы разорваны, а сустав MCP произвольно смещен. B: Соединение было уменьшено и зафиксировано K-образной проволокой. Некротизированные мышцы тенара были иссечены, а канал запястья освобожден в ожидании отека.Он восстановил отличные движения, но, как и ожидалось, снизил силу.

2.2.5. Другие факторы

Термический некроз может возникать из-за трения, например, при травмах валиком или тепловых, химических и электрических ожогах, которые вызывают частичную или полную потерю толщины кожи, или из-за прессов горячего сжатия, которые приводят к потере полной толщины даже до глубокий мышечный слой кисти (рис. 20).

Рис. 20.

A, B: Безымянный и мизинец правой руки этого человека застряли в машине для производства картонных коробок на фабрике по производству мороженого.Получил глубокие ожоги всех структур вплоть до кости. Пришлось провести ревизионную ампутацию.

Повреждение валиком является особенным, поскольку оно обычно приводит к появлению отрывных лоскутов на дистальной части и может быть связано с ожогами от трения [38]. Размер зазора между роликами, а также набивка важны для определения величины и силы дробления. Если есть механизм автоматической остановки, есть тенденция минимизировать ущерб. Экзаменатора не должны беспокоить ожоги поверхностным трением.Отрывное повреждение кожи и глубоких тканей может не проявляться, особенно при закрытой травме или неполном отрыве. В результате отслоение кровеносных сосудов в подкожной плоскости может привести к вторичному тромбозу кровеносных сосудов, что приведет к некрозу жира и замедленному некрозу вышележащей кожи [39]. Прямое повреждение мышцы или нарушение кровообращения в предплечье и кисти может в конечном итоге привести к ишемической контрактуре Фолькмана, ранним симптомом которой является боль при разгибании пальцев (рис. 21).Узкий зазор в роликах неизбежно повлечет за собой серьезное раздавливание мышц, нервов и скелетного каркаса. Для новичка простое руководство по степени измельчения может быть оценено по степени измельчения костей на рентгеновских снимках (рис. 22).

Рис. 21.

Мужчина 22 лет получил травму левой руки до середины плечевой кости, сломанную валиком. У него развилась ишемическая контрактура Фолькмана с атрофическим несращением и укорочением перелома дистального отдела лучевой кости, что привело к радиальному отклонению.У него также было очаговое поражение как срединного, так и локтевого нервов, типичного для ишемической этиологии. Рентген: Укороченная остеотомия локтевой кости и трансплантация лучевой кости были выполнены для исправления деформации вместе с адгезиолизом разгибателей и невролизом срединного и локтевого нервов.

Рисунок 22.

A, B: Сравните эти передние и боковые рентгенограммы с клинической картиной пациента на рисунке 2. Наихудшая степень измельчения (и смещения) наблюдается в проксимальной фаланге среднего пальца, за которым следует кольцо. и маленький.Первые два лучше всего фиксировать внутри с помощью мини-пластин. Мизинец может уйти от фиксации с помощью стягивающего винта - минимальный отводящий палец вставляется в основании, а боковая связка прикрепляется к шее. Средняя фаланга указательного пальца также сильно измельчена, но не смещена, и ее можно использовать с миниатюрным внешним фиксатором. Обратите внимание на пробитое отверстие во 2-й пястной кости.

2.3. Патогенез синдрома раздавливания

Компрессия мышечных сегментов конечности является основным механизмом, лежащим в основе патогенеза синдрома раздавливания.Относительный вклад компрессии, приводящей к ишемии мышц, и прямому повреждению мышцы, ведущему к некрозу, трудно отделить. Было показано, что только механическое сжатие с адекватным кровоснабжением (теплая периферия с пальпируемыми импульсами) вызывает значительные патологические изменения в скелетных мышцах уже через 60 минут, как показано Better и Stein и процитировано Burzstein и Carlson [40]. Это невыгодно по сравнению с теплой ишемией в течение 6 часов без компрессии [41], что привело Бурцштейна и Карлсона к выводу, что скелетная мышца более чувствительна к механическому сжатию, чем ишемия .Это может быть связано с тем, что при сжатии внутримышечное давление может достигать 240 мм рт. Ст. [42], что, как считается, нарушает микрососудистую сеть скелетных мышц. Это может вызвать изменение функции миоцитов с точки зрения потока кальция через митохондриальные и плазматические мембраны.

Однако при ишемическом повреждении реперфузия приводит к дальнейшему повреждению скелетных мышц, что приводит к появлению термина «реперфузионное повреждение». Вещества, вызывающие нарушение, представляют собой свободные радикалы, производные O 2 , такие как супероксид, H 2 O 2 и ионы гидроксила, которые вызывают повреждение эндотелия паренхимы и микрососудов, особенно при реперфузии.Было показано, что такие соединения, как супероксиддисмутаза (СОД) и каталаза, которые при введении, ингибируют или нейтрализуют эти радикалы, ограничивают реперфузионное повреждение пораженной ткани и ее микрососудов [43, 44].

Krapohl et al. [45] показали, что раздавливание артерий, снабжающих кремастерическую мышцу у крыс, привело к значительному снижению перфузии скелетных мышц, даже если кровоснабжение разрушенного сосуда сохраняется, и что это может быть связано с тромбогенными последствиями.

В другом интересном исследовании на животных тромболизис следовал за тромбозом артерий крыс с индуцированными травмами с раздавливанием [46]. Однако, если раздробленные артерии были разделены и зашиты микрососудистым анастомозом, почти все тромбированы (90%), если их не орошать местным раствором гепарина, который снижает частоту тромбозов, но не способствует тромболизису.

Оба этих исследования показывают, что локализованные раздавливания артерий заслуживают уважительного лечения и что перед наложением микрососудистых анастомозов необходимо иссечь всю такую ​​ткань.Также важно понимать, что серьезность раздавливания может привести к ампутации пальцев и руки (рис. 5). Однако при сегментарном раздавливании дистальная ампутированная часть руки, например, может быть относительно неповрежденной (Рисунок 23).

Рисунок 23.

17-летний юноша случайно задел правую руку машиной для смешивания красок на ковровой фабрике. A, B: У него была ампутация отрыва на уровне средней части плечевой кости с C: сегментарные переломы лучевой и локтевой костей.Д: Однако его рука не пострадала. E: Реперфузия была достигнута в течение 4 часов после травмы, и его верхняя конечность хорошо функционировала.

.

Текущие варианты определения единства перелома

Определение того, зажил ли перелом кости, является одним из наиболее важных и фундаментальных клинических определений, выполняемых в ортопедии. Однако в настоящее время не существует стандартизированных методов оценки сращения переломов, что, в свою очередь, вызвало значительные разногласия среди хирургов-ортопедов как в клинических, так и в исследовательских условиях. Обширное количество исследований было посвящено поиску новых и надежных способов определения исцеления с некоторыми многообещающими результатами.Последние достижения в области методов визуализации и введение новых рентгенографических оценок помогли уменьшить количество разногласий по этой теме среди врачей. Знания, полученные в результате биомеханических исследований заживления костей, помогли нам усовершенствовать наши инструменты и создать более эффективные и практичные исследовательские инструменты. Кроме того, более глубокое понимание молекулярных путей, вовлеченных в процесс заживления костей, привело к появлению серологических маркеров в качестве возможных кандидатов в оценке сращения переломов.В дополнение к нашим текущим методам, ориентированным на врача, подходы, ориентированные на пациента, для оценки качества жизни и функций становятся все более популярными при оценке сращения переломов. Несмотря на эти достижения, оценка союза остается несовершенной практикой в ​​клинических условиях. Таким образом, при консультировании пациентов клиницисты должны использовать несколько методов, которые прямо или косвенно измеряют или коррелируют с заживлением костей.

1. Введение

Ежегодно в США происходит около 6 миллионов переломов, и 5–10% этих переломов не сращиваются [1].Риск несращения увеличивается в зависимости от определенных факторов пациента, таких как привычка к курению или диабет, и варьируется в зависимости от места перелома, при этом особенно подвержены переломы ладьевидной кости, шейки бедренной кости и открытые переломы большеберцовой кости [2–6]. Несращение связано со значительно более высоким уровнем использования ресурсов здравоохранения, резко более высокими затратами на пациента и использованием более сильных опиоидных препаратов [7–10]. Инфекция может проявляться задержкой или неудачей заживления перелома, и врач всегда должен учитывать это при дифференциальной диагностике.Определение момента заживления перелома - рутинная часть ортопедической клинической помощи. Очень важно принять правильное клиническое решение для пациентов, включая определение их статуса нагрузки, подходящее время для снятия оборудования, а также диагностику и лечение несращений. Это также чрезвычайно важно для интерпретации исследований по лечению и терапии переломов. Следовательно, правильное и стандартное определение сращения перелома должно быть важной и фундаментальной целью ортопедии.Отсутствие такого стандартизированного и унифицированного определения может привести к сомнительным и противоречивым результатам или, что более важно, подвергнуть пациентов дополнительным рискам, которых можно избежать. Недавние споры вокруг использования рекомбинантного человеческого морфогенетического белка-2 костей человека являются примером того, как оценка сращения переломов имеет решающее значение для генерации обоснованных выводов в ключевых исследованиях, ведущих к одобрению новых терапевтических методов [11-13].

Были проведены значительные клинические и фундаментальные научные исследования, посвященные более точному определению заживления переломов и разработке более эффективных диагностических инструментов для более ранней и более точной диагностики несращений.Тем не менее, это по-прежнему в значительной степени остается субъективной темой, и среди врачей существует значительное количество разногласий относительно того, когда заживать перелом. Опрос 444 хирургов-ортопедов десять лет назад показал, что среди хирургов-ортопедов нет единого мнения в отношении определения отсроченного сращения и несращения при переломах большеберцовой кости. Существовали значительные расхождения в клинических и рентгенологических критериях для определения сращения перелома, а также в отношении среднего времени, необходимого для диагностики отсроченного или несостоятельного сращения [14].Такой же уровень разногласий и вариативности, по-видимому, существует среди исследователей в отношении клинических и рентгенографических определений заживления переломов. Систематический обзор 92 исследований, опубликованных между 2000 и 2006 годами, показал аналогичные тенденции отсутствия объективных инструментов для рентгенологической или клинической оценки заживления перелома [15].

Эта субъективность и отсутствие согласия между клиницистами и исследователями в определении сращения перелома является основным препятствием при проведении клинических испытаний в этой области.В последнее время были предприняты определенные усилия по созданию стандартизированных контрольных списков сращений трещин. Несмотря на то, что первоначальная оценка этих диагностических инструментов не полностью подтверждена, они многообещающие. Целью данной статьи является обзор текущих вариантов определения сращения трещин и изучение последних достижений, достигнутых в этой области. Целевая аудитория этого обзора - клиницист, который заботится о пациентах с переломом костей, будь то врач первичной медико-санитарной помощи или хирург-ортопед, поскольку диагностика заживления перелома имеет фундаментальное значение для лечения этих пациентов на любом уровне специализации.

2. Биология заживления переломов

Чтобы полностью понять причину отсутствия золотого стандарта в определении сращения, важно понимать сложные молекулярные пути и механические факторы, участвующие в заживлении костей. Подробное обсуждение молекул и цитокинов, участвующих в заживлении костей, выходит за рамки нашего обзора; однако большое количество этих факторов было идентифицировано и широко изучено как на животных, так и на людях [17-19]. Скелетная ткань обладает большой регенерирующей способностью, и теперь известно, что кость является одной из немногих тканей, которые могут зажить без образования фиброзной рубцовой ткани и восстановить свои механические свойства до перелома.Для достижения этой цели на молекулярном уровне большое количество факторов работают согласованно и комплексно.

Полезно думать о процессе заживления кости поэтапно, даже если в действительности между этими этапами существует большое совпадение. В общем, этот процесс можно разделить на начальную стадию формирования гематомы, за которой следует воспаление, пролиферация и дифференцировка и, в конечном итоге, оссификация и ремоделирование [20]. Вскоре после перелома сосудистое повреждение надкостницы, эндоста и окружающих мягких тканей вызывает гипоперфузию в прилегающей области.Активируется каскад коагуляции, что приводит к образованию гематомы, богатой тромбоцитами и макрофагами. Цитокины из этих макрофагов вызывают воспалительную реакцию, включая усиление кровотока и проницаемости сосудов в месте перелома. Механические и молекулярные сигналы определяют, что происходит впоследствии. Заживление перелома может происходить либо путем прямого внутримембранного заживления, либо, чаще, путем непрямого или вторичного заживления. Основное различие между этими двумя путями заключается в том, что прямое заживление требует абсолютной стабильности и отсутствия межфрагментарного движения, тогда как при вторичном заживлении наличие межфрагментарного движения в месте перелома создает относительную стабильность.При вторичном заживлении эта механическая стимуляция в дополнение к активности воспалительных молекул приводит к образованию костной мозоли перелома, за которой следует тканая кость, которая в конечном итоге ремоделируется в пластинчатую кость.

На молекулярном уровне секреция многочисленных цитокинов и провоспалительных факторов координирует эти сложные пути. Фактор некроза опухоли (TNF-), интерлейкин-1 (IL-1), IL-6, IL-11 и IL-18 ответственны за начальную воспалительную реакцию [21]. Мезенхимальные стволовые клетки привлекаются из окружающей мягкой ткани и дифференцируются в остеогенные клетки, которые участвуют в образовании костной мозоли хрящевой и надкостничной [22].Реваскуляризация, важный компонент заживления костей, достигается с помощью различных молекулярных путей, требующих либо ангиопоэтина, либо факторов роста эндотелия сосудов (VEGF) [23]. Важность VEGF в процессе восстановления костей была показана в ряде исследований на животных моделях [24, 25]. Поскольку в коллагеновый матрикс проникают кровеносные сосуды, минерализация мягкой костной мозоли происходит за счет активности остеобластов, что приводит к образованию твердой мозоли, которая трансформируется в пластинчатую кость.Ингибирование ангиогенеза у крыс с закрытыми переломами бедренной кости полностью препятствовало заживлению и приводило к атрофическим несращениям [26]. С другой стороны, было показано, что неадекватная фиксация при хорошей васкуляризации приводит к гипертрофическому несращению [22, 27]. Следовательно, для успешного заживления перелома необходимо сбалансированное взаимодействие биологических и биомеханических сил.

Очевидно, заживление перелома - это непрерывный и сложный биологический и молекулярный процесс. Однако в клинических условиях врачи часто разделяют лечение, чтобы помочь в принятии клинических решений и сделать выводы об эффективности лечения.Такое упрощение может привести к потере ценной информации по всему спектру лечения и, что более важно, к неправильному диагнозу и ошибочным решениям о лечении.

3. Несращение

В настоящее время среди хирургов-ортопедов нет общепринятого стандартизированного определения несращения перелома. Согласно определению, предоставленному Американским управлением по контролю за продуктами и лекарствами (FDA), с момента первоначальной травмы должно пройти как минимум девять месяцев, и в течение последних трех месяцев не должно быть признаков заживления для диагностики несращения перелома [28] .Существует несколько различных систем классификации несращений, но несращения чаще всего делятся на две категории: гиперваскулярное несращение и бессосудистое несращение [29, 30]. В гиперваскулярных несращениях, также известных как гипертрофические несращения, концы перелома являются сосудистыми и могут проявлять биологическую активность. Есть свидетельства образования костной мозоли вокруг места перелома (рис. 1), и предполагается, что это является ответом на чрезмерное микродвижение в месте перелома [31]. Бессосудистые несращения, также известные как атрофические несращения, возникают из-за отсутствия сосудов или плохого кровоснабжения концов перелома [32, 33].Костная мозоль отсутствует или минимальна, линия перелома остается видимой (Рисунок 2). Этот тип несращения требует биологического улучшения в дополнение к адекватной иммобилизации для заживления [29].

4. Меры заживления

Наши имеющиеся в настоящее время инструменты для оценки заживления переломов можно условно разделить на четыре категории: (1) исследования изображений, (2) механическая оценка, (3) серологические маркеры и (4) клиническое обследование. . Мы подробно рассмотрим каждую из этих категорий и их текущее использование в клинических или исследовательских целях.

4.1. Меры визуализации

Несмотря на свои ограничения, рентгенографическая оценка остается важным инструментом в определении заживления перелома. Это связано с тем, что врачи знакомы с простой рентгенографией, а также потому, что они широко доступны и доступны. Bhandari et al. показал в международном опросе 444 хирургов-ортопедов в 2002 г., что от 39,7% до 45,8% хирургов всегда использовали рентгенологические данные, включая размер костной мозоли, целостность коркового вещества и прогрессирующую потерю линии перелома при оценке заживления перелома большеберцовой кости [14].Несмотря на развитие передовых методов визуализации для количественной и качественной оценки здоровья костей и заживления переломов, простая рентгенография остается наиболее часто используемым рентгенографическим инструментом для этой цели. Это связано с более низкой стоимостью, более широкой доступностью и более низким уровнем радиационного облучения при простой рентгенографии по сравнению с другими доступными методами. Однако несколько исследований, в которых изучалась надежность простой рентгенографии при обнаружении заживления перелома, пришли к выводу, что рентгенограммы не определяют сращение с достаточной точностью и, как правило, не позволяют сделать вывод о стадии сращения [34–36].Исследования по валидации и стандартизации этих рентгенографических инструментов на удивление немногочисленны. Было проведено несколько недавних исследований, в которых была предпринята попытка стандартизировать рентгенологические критерии заживления переломов большеберцовой кости и бедра с многообещающими первоначальными результатами [16, 37–39]. Мы рассматриваем эти исследования вместе с несколькими другими методами визуализации, используемыми для определения сращения, включая компьютерную томографию и ультразвук.

4.1.1. Radiographic Union Scores

Команды из Университета Торонто и Университета Макмастера недавно разработали две системы радиографической оценки, оценку рентгенологического сращения бедра (RUSH) и оценку рентгенологического сращения большеберцовой кости (RUST), которые, как было показано, увеличивают согласие среди хирургов и радиологи в оценке восстановления перелома [16, 38-40].Указав на ограничения старых рентгенографических систем оценки, они показали, что оценка количества корковых тканей, соединенных костными мозолями, имеет более высокую надежность при определении заживления [41]. Основываясь на этом открытии, они попытались повысить точность радиографической оценки сращения перелома путем разработки систем масштабирования, которые в основном основывались на внешнем виде коры на простых пленках.

RUST основан на образовании костной мозоли и видимости линии перелома в 4 кортиках, наблюдаемых на передних и боковых рентгенограммах (Рисунок 3).Минимальный балл 4 указывает на отсутствие заживления, а максимальный балл 12 баллов указывает на заживление перелома. Оценка для каждой коры головного мозга присваивается в соответствии с критериями, приведенными в таблице 1. Whelan et al. изучили 45 наборов переднезадних и боковых рентгенограмм переломов диафиза большеберцовой кости, леченных интрамедуллярными гвоздями [39]. Семь рецензентов, включая ординаторов-ортопедов, хирургов-ортопедов и травматологов-ортопедов, независимо оценили изображения на предмет заживления переломов по шкале RUST. Согласованность измерялась с использованием коэффициентов внутриклассовой корреляции (ICC) с 95% доверительным интервалом (CI).Они обнаружили, что общее согласие между наблюдателями было существенным как при первоначальной оценке (ICC = 0,86, 95% ДИ 0,79–0,91), так и через 9 недель (ICC = 0,88, 95% ДИ 0,80–0,96). Однако, поскольку в настоящее время не существует золотого стандарта для сравнения RUST, они пришли к выводу, что необходимы дальнейшие исследования для полной валидации этой системы оценок как клинического инструмента.


Оценка на кору Каллус Линия перелома

1 Отсутствует Видно
2 Присутствует Видно
3 Присутствует Невидимый


Аналогичным образом, RUSH предоставляет стандартизированную рентгенографическую оценку заживления перелома бедра на основе отсутствия или наличия мостовидного протеза и внешнего вида перелома. линия.На рисунке 4 представлен пример использования RUSH для оценки сращения перелома.


Bhandari et al. рассмотрели 150 случаев переломов шейки бедренной кости в двух временных точках группой из трех радиологов и трех хирургов-ортопедов [37]. Рецензенты не знали, когда снимки были сделаны после операции. Они рассмотрели каждое изображение, чтобы субъективно определить заживление с использованием переднезадних и боковых изображений, а затем оценили те же изображения с помощью RUSH.Они обнаружили более высокое согласие в отношении заживления переломов при использовании RUSH (ICC = 0,53, 95% CI: 0,30–0,69) по сравнению с субъективной оценкой (ICC = 0,22, CI: 0,01–0,41). Та же группа провела другое аналогичное исследование, в котором шесть рецензентов (три хирурга-ортопеда и три радиолога) имели доступ к времени, когда изображения были сделаны после травмы [38]. Они оценили заживление перелома с помощью последовательных рентгенограмм у 100 пациентов с переломами шейки бедренной кости и 100 пациентов с межвертельными переломами.Согласование было почти идеальным как для шейки бедренной кости, так и для межвертельных переломов по шкале RUSH (ICC = 0,85, 95% ДИ: 0,82–0,87 и ICC = 0,88, 95% ДИ: 0,86–0,90, соответственно). Оценка RUSH потенциально может быть использована. в качестве клинического инструмента, учитывая доказательства повышенной надежности и согласия среди клиницистов. Тем не менее, как RUST, так и RUSH в настоящее время еще предстоит проверить с точки зрения предсказания слияния трещин. Это требует более масштабных клинических исследований для сравнения данных RUST и RUSH с другими доступными показателями исцеления, включая результаты физического осмотра, другие методы визуализации и биомеханические данные.

4.1.2. Компьютерная томография

Компьютерная томография (КТ) превосходит обычную рентгенографию в оценке сращения и визуализации перелома при наличии обильной костной мозоли или наложении гипсовой повязки (рис. 5) [42]. Были проведены исследования для проверки точности и эффективности компьютерной томографии при оценке сращения переломов в клинических условиях. Bhattacharyya et al. показали, что компьютерная томография имеет 100% чувствительность для выявления несращения; однако он ограничен низкой специфичностью 62% [43].Трое из 35 пациентов в исследовании были ошибочно диагностированы как несращение большеберцовой кости на основании результатов компьютерной томографии, но фактически вылечились, когда во время хирургического вмешательства был визуализирован перелом. В исследовании 18 пациентов со сложными переломами диафиза большеберцовой кости, изначально стабилизированных с помощью внешнего фиксатора, было показано, что увеличение образования костной мозоли более чем на 50% через 12 недель КТ было показателем стабильности с чувствительностью 100% и специфичностью 83 % [44]. Эти результаты хорошо коррелировали с данными, полученными с помощью рефрактометрии, неинвазивного метода измерения стабильности при переломах, леченных с помощью внешних фиксаторов.В другом исследовании исследователи сравнили количественные и качественные изменения заживления переломов у 39 пациентов с закрытыми переломами дистального отдела лучевой кости, большеберцовой и / или малоберцовой лодыжек или диафиза большеберцовой кости с использованием компьютерной томографии и традиционной рентгенографии [45]. Они обнаружили, что ранние проявления заживления, включая размытие краев перелома и образование внешней костной мозоли, наблюдались раньше при компьютерной томографии. Большинство расхождений между результатами рентгенографии и компьютерной томографии было связано с периартикулярными и метафизарными повреждениями.В целом результаты обоих методов совпали в 64% случаев. В целом исследователи пришли к выводу, что компьютерная томография имеет некоторые преимущества перед рентгенограммами в раннем обнаружении заживления перелома лучевой кости. Ограничением КТ является артефакт затвердевания луча от внутренней и внешней фиксации. Несмотря на уменьшение деградации изображения из-за этих артефактов с использованием современного программного обеспечения, разрешение все еще ухудшается, когда интересующая область находится рядом с металлическими имплантатами. В настоящее время стоимость и доза облучения КТ ограничивают их широкое использование в качестве основного инструмента клинической оценки для оценки заживления переломов, несмотря на доказательства их хорошей диагностической точности и корреляции с другими клиническими маркерами заживления.

Новая технология, называемая виртуальным стресс-тестированием (VST), основана на улучшении разрешения, обеспечиваемом анализом конечных элементов на основе компьютерной томографии. Анализ методом конечных элементов (FE) - это математический инструмент, изначально предназначенный для расчета конструкций и напряжений зданий, мостов и других архитектурных сооружений. Его использование в ортопедии включает моделирование либо статических проблем, таких как несущая способность имплантатов и протезов, либо динамических задач, таких как анализ падения [46]. Анализ методом конечных элементов использует информацию из изображений КТ для количественной оценки прочности костей [47].Орволл и его коллеги недавно показали, что биомеханические данные, полученные с помощью анализа методом конечных элементов, хорошо коррелируют с риском переломов бедра у мужчин старше 65 лет [47]. Эта корреляция оставалась статистически значимой после поправки на возраст и ИМТ.

Недавно эта технология была расширена от прогнозирования риска разрушения до оценки ремонта трещин. В пилотном исследовании Петфилд использовал VST при сложных переломах большеберцовой кости, леченных кольцевыми фиксаторами, для выявления пациентов, у которых будет клиническое событие, включая повторный перелом, неправильное сращение или потребность в хирургическом вмешательстве, если их оборудование будет удалено.Ретроспективно они включили 66 пациентов с компьютерной томографией перелома за 2–4 недели до удаления их кольцевых фиксаторов. С помощью виртуального стресс-тестирования они смогли использовать информацию, полученную из изображений компьютерной томографии, и смоделировать несколько условий нагрузки после вычитания механического воздействия внешнего фиксатора и, следовательно, прогнозировать такие результаты, как осевое сжатие, изгиб и область разрушения ткани. Одиннадцать пациентов в конечном итоге перенесли одно из вышеуказанных клинических событий. Используя количественные данные о процентном содержании поврежденных тканей и соотношении прочности кости к массе тела, они смогли предсказать 9 из этих 11 событий [48].На данном этапе требуются дополнительные проспективные исследования с большими размерами выборки, чтобы подтвердить эту технологию и расширить ее использование для других форм внутренней фиксации.

4.1.3. Ультразвук

Ультразвук не может проникнуть в кортикальный слой кости, но есть свидетельства того, что он способен обнаружить образование костной мозоли до того, как станут видны рентгенологические изменения [49, 50]. После многообещающих результатов своего пилотного исследования, в котором ультразвук смог правильно предсказать сращение за гораздо более короткий период времени по сравнению с рентгеном [51], Моэд провел более крупное проспективное исследование, которое показало, что результаты УЗИ на 6 и 9 неделе 97% положительная прогностическая ценность (95% ДИ: 0.9-1) и 100% чувствительность в определении заживления перелома у пациентов с острыми переломами большеберцовой кости, получавших заблокированные интрамедуллярные гвозди [52]. Время до определения заживления также было короче при использовании ультразвука (6,5 недель) по сравнению со средним значением рентгенографических данных за девятнадцать недель (). Ультразвук имеет дополнительные преимущества перед другими методами визуализации, включая более низкую стоимость, отсутствие воздействия ионизирующего излучения и неинвазивность. Однако считается, что его использование и интерпретация результатов во многом зависят от опыта оператора.Более того, толстые слои мягких тканей могут затруднять обзор костей при ультразвуковом исследовании. По мере развития ультразвуковых технологий многие из этих ограничений, вероятно, будут устранены. Как и в случае с другими методами визуализации, требуется дальнейшая проспективная валидация.

4.1.4. Позитронно-эмиссионная томография

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) позволяет получать изображения на основе метаболической активности различных тканей. Исторически он использовался для обнаружения опухолей с высокой метаболической активностью.В исследовании 2007 г. использовалось ПЭТ-сканирование с 18 F-фторид-ионом для оценки заживления костей у крыс с переломами бедренной кости [53]. 18 Ионы F-фтора откладываются в областях кости с высокой остеобластической активностью и высокой скоростью обмена, таких как эндостальные и периостальные поверхности [54, 55]. В этом исследовании одна группа крыс получила интрамедуллярную фиксацию переломов бедренной кости, в то время как во второй группе исследователи поместили спейсеры в места переломов, чтобы помешать процессу заживления на протяжении всего исследования.Они оценивали заживление костей в обеих группах с помощью еженедельных ПЭТ-сканирований и простых рентгенограмм. В экспериментальной группе поглощение 18 F-фторид-иона постоянно увеличивалось в течение 1-3 недель и оставалось повышенным через 4 недели после лечения. Рентгенологический и гистологический анализ бедренных костей в этой группе также показал явные признаки заживления. Напротив, захват 18 F-фторид-иона в группе крыс со спейсерами был значительно ниже во все моменты времени на протяжении всего исследования по сравнению с группой лечения ().Они пришли к выводу, что 18 F-фторид-ионный ПЭТ потенциально может играть важную роль в оценке заживления перелома, учитывая его способность количественно контролировать метаболическую активность и обеспечивать объективную оценку заживления перелома.

4.2. Проверка механических свойств

При механических испытаниях измеряется жесткость и стабильность разрушения. Регулирование стабильности - это концепция, о которой хирурги-ортопеды думают и с которой работают ежедневно. Увеличение жесткости перелома является признаком заживления, а также хорошо коррелирует с прочностью на ранних этапах образования костной мозоли после травмы [56, 57].И биомеханическое тестирование, и вибрационный анализ используют эту концепцию для оценки заживления перелома. Хотя большинство из этих методов не могут помочь в оценке переломов, леченных с помощью внутренней фиксации, многие из них все еще используются в качестве инструментов исследования и могут иметь некоторую клиническую роль при использовании внешней фиксации.

4.2.1. Биомеханическое тестирование

Методы биомеханического тестирования можно разделить на прямое и косвенное измерение жесткости. При прямом измерении угол смещения через трещину измеряется с помощью рентгенограммы или измерения поверхности с использованием четырехточечного изгиба в условиях приложенной нагрузки [58, 59].Предполагается, что степень прогиба изгибающим моментом обратно пропорциональна устойчивости соединения трещин. Авторы назвали этот метод «сравнением сдвигов» и представили его как количественный метод измерения стабильности. Этот метод требует отсутствия гипса или оборудования. Марш определил несращение в исследовании 43 изолированных закрытых переломов диафиза большеберцовой кости как неспособность достичь жесткости 7 Нм на градус к 20 неделям после травмы, поскольку ни один из переломов, достигших этого значения, не зажил [60].Также наблюдалась высокая степень корреляции между измерениями жесткости, тяжестью травмы и функциональными результатами (SF-36) через 6 месяцев. Он объяснил отсроченное сращение как прекращение периостальной активности до завершения сращивания перелома, а несращение - как прекращение как периостального, так и эндостального ответа без образования мостовидного протеза в случае консервативно леченных переломов.

При непрямых испытаниях жесткость разрушения измеряется с помощью тензодатчиков, прикрепленных к внешним фиксаторам, для измерения деформации в колонне фиксатора [57].Йоргенсен измерял изгиб при переломах большеберцовой кости при известной величине нагрузки [61]. Ричардсон и др. отметил, что этот метод обеспечивает только косвенное измерение изменений напряжения фиксатора по мере заживления перелома; однако в настоящее время доступны методы измерения абсолютных значений жесткости с использованием той же системы [57, 62, 63]. Используя этот метод, Richardson et al. показали, что большинство пациентов могли выдерживать нагрузку без поддержки, когда их жесткость при переломах достигала 15 Нм на градус, и что использование этого порога по сравнению с клинической и рентгенологической оценкой было лучшим предиктором вероятности повторного перелома (

.

Смотрите также