.
.

Профилактика жировой эмболии при переломах


Жировая эмболия - причины, симптомы, диагностика и лечение

Жировая эмболия – это множественная окклюзия кровеносных сосудов липидными глобулами. Проявляется в форме дыхательной недостаточности, поражения центральной нервной системы, сетчатки глаза. К числу основных симптомов относится головная боль, энцефалопатия, плавающие глазные яблоки, параличи, парезы, боли за грудиной, одышка, тахикардия. Диагноз ставится на основании клинической картины, наличия предрасполагающих факторов в анамнезе и выявления крупных липидных частиц в крови. Специфическое лечение включает ИВЛ, дезэмульгаторы жира, антикоагулянты, глюкокортикостероиды, гипохлорит натрия. В дополнение проводятся неспецифические лечебные мероприятия.

Общие сведения

Жировая эмболия (ЖЭ) – тяжелое осложнение, развивающееся преимущественно при повреждениях длинных трубчатых костей в результате закупорки сосудистых бассейнов попавшими в кровоток липидными комплексами. Частота встречаемости колеблется в пределах 0,5-30% от общего количества травматологических пациентов. Обычно диагностируется у больных в возрасте 20-60 лет. Минимальное количество эмболий регистрируется среди людей, получивших травмы в состоянии алкогольного опьянения. Летальность составляет 30-67%; данный показатель напрямую зависит от тяжести и вида повреждений, скорости оказания медицинской помощи.

Жировая эмболия

Причины

Суть патологического процесса – обтурация кровеносных сосудов каплями жира. Это приводит к нарушению кровотока в важных структурах организма – головном и спинном мозге, легких, сердце. К числу состояний, которые могут послужить причиной ЖЭ, относятся:

  1. Травмы. Основная причина липидной эмболии – переломы диафиза бедренных костей, голени, таза. Риск развития патологии повышается при объемных и множественных травмах, сопровождающихся размозжением костной ткани. Считается, что патология возникает у 90% людей с повреждениями опорно-двигательного аппарата. Однако ее клинические проявления развиваются лишь в сравнительно небольшом количестве случаев. Помимо этого, дислипидемии, способные спровоцировать обтурацию сосудов, встречаются у пациентов с ожогами, повреждением большого объема подкожной жировой клетчатки.
  2. Шоки и постреанимационная болезнь . Формирование эмболов происходит при шоках любого происхождения в 2,6% случаев. Причина – усиление катаболических процессов, метаболическая буря. Симптоматика чаще развивается к концу 2-3 суток после вывода больного из критического состояния.
  3. Внутривенное введение масляных растворов. Случаи ятрогенного происхождения болезни являются единичными. Жировая окклюзия возникает за счет экзогенных жиров, попавших в кровоток при ошибочных действиях медицинского работника. Кроме того, жировая эмболия иногда диагностируется у спортсменов, применяющих синтол для увеличения мышечной массы.
  4. Гиповолемия. При выраженной гиповолемии происходит увеличение гематокрита, снижается уровень тканевой перфузии, возникают застойные явления. Все это становится причиной формирования крупных жировых капель в кровеносной системе. Обезвоживание развивается при длительной рвоте, диарее, недостаточном употреблении питьевой воды в условиях жаркого климата, чрезмерном приеме диуретиков.

Патогенез

Согласно классической теории, жировая эмболия - результат прямого попадания частичек костного мозга в кровоток в момент получения травмы. Далее глобулы с током крови распространяются в организме. При размере частиц >7 мкм они вызывают закупорку легочных артерий. Мелкие капли жира минуют легкие и проникают в кровеносную сеть головного мозга. Возникает церебральная симптоматика. Существуют и другие предположения относительно механизмов развития процесса.

По утверждениям сторонников биохимической теории, непосредственно при получении травмы и после нее активизируется плазменная липаза. Это становится стимулом для выхода жиров из мест депонирования, развивается гиперлипидемия, происходит формирование грубых жировых капель. Коллоидно-химическая версия заключается в том, что дэзэмульгация тонкодисперсных эмульсий начинается из-за замедления кровотока в пораженной зоне.

Из гиперкоагуляционной теории следует, что причиной образования жировых капель является расстройство микроциркуляции, гиповолемия, кислородное голодания. Происходит формирование липидных глобул диаметром 6-8 мкм, которые создают основу для диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Продолжение процесса - системная капилляропатия, которая приводит к задержке жидкости в легких и эндоинтоксикации продуктами липидного обмена.

Классификация

Жировая эмболия может протекать в легочном, церебральном или смешанном варианте. Респираторная форма развивается при преимущественной окклюзии ветвей легочной артерии и проявляется в виде дыхательной недостаточности. Церебральная разновидность – результат закупорки артерий и артериол, обеспечивающих кровоснабжение головного мозга. Смешанная форма является наиболее распространенной и включает в себя признаки как легочного, так и церебрального поражения. Период до появления первых симптомов варьирует в широких пределах. По времени латентного промежутка различают следующие формы болезни:

Симптомы жировой эмболии

Патология проявляется рядом неспецифических симптомов, которые могут возникать и при других состояниях. Окклюзия легочных сосудов приводит к возникновению чувства стеснения в грудной клетке, болей за грудиной, беспокойства. Объективно у пациента выявляется одышка, кашель, сопровождающийся кровохарканьем, пена изо рта, бледность, липкий холодный пот, беспокойство, страх смерти, акроцианоз. Возникает стойкая тахикардия, экстрасистолия, сжимающие боли в сердце. Возможно развитие фибрилляции предсердий. Изменения со стороны дыхательной системы встречаются у 75% больных и являются первыми симптомами патологии.

Следствием церебральной эмболии становится неврологическая симптоматика: судороги, нарушение сознания вплоть до ступора или комы, дезориентация, сильные головные боли. Может отмечаться афазия, апраксия, анизокория. Картина напоминает таковую при черепно-мозговой травме, что значительно затрудняет диагностику. Возможно развитие параличей, парезов, имеет место локальная утрата чувствительности, парестезии, снижение мышечного тонуса.

У половины больных выявляется петехиальная сыпь в подмышечных впадинах, на плечах, груди, спине. Обычно это происходит через 12-20 часов со времени появления признаков дыхательной недостаточности и свидетельствует о перерастяжении капиллярной сети эмболами. При осмотре глазного дна пациента обнаруживается повреждение сетчатки. Развивается гипертермия, при которой температура тела достигает 38-40°С. Это обусловлено раздражением терморегуляторных центров мозга жирными кислотами. Традиционные жаропонижающие препараты при этом оказываются неэффективными.

Осложнения

Помощь больным с ЖЭ должна быть оказана в первые минуты с момента развития признаков сосудистой окклюзии. В противном случае жировая эмболия приводит к развитию осложнений. Дыхательная недостаточность оканчивается альвеолярным отеком, при котором легочные пузырьки заполняются жидкостью, пропотевающей из кровеносного русла. При этом нарушается газообмен, снижается уровень оксигенации крови, накапливаются продукты обмена веществ, в норме удаляющиеся с выдыхаемым воздухом.

Обтурация легочной артерии жировыми глобулами приводит к развитию правожелудочковой недостаточности. Давление в легочных сосудах повышается, правые отделы сердца оказываются перегружены. У таких пациентов выявляется аритмия, трепетание и мерцание предсердий. Острая правожелудочковая недостаточность, как и отек легкого, являются жизнеугрожающими состояниями и во многих случаях приводят к гибели пациента. Предотвратить подобное развитие событий можно только при максимально быстром оказании помощи.

Диагностика

В диагностике эмболий липидного происхождения принимает участие анестезиолог-реаниматолог, а также врачи-консультанты: кардиолог, пульмонолог, травматолог, офтальмолог, рентгенолог. Немалое значение в постановке правильного диагноза играют данные лабораторных исследований. ЖЭ не имеет патогномичных признаков, поэтому ее прижизненное выявление происходит лишь в 2,2% случаев. Для определения патологии используются следующие методы:

  1. Объективное обследование. Выявляется соответствующая заболеванию клиническая картина, частота сердечных сокращений более 90-100 ударов в минуту, частота дыхания – более 30 раз в минуту. Дыхание поверхностное, ослабленное. В легких выслушиваются влажные крупнопузырчатые хрипы. Показатель SpО2 не превышает 80-92%. Гипертермия в пределах фебрильных значений.
  2. Электрокардиография. На ЭКГ регистрируется отклонение электрической оси сердца вправо, неспецифические изменения сегмента ST. Увеличиваются амплитуды зубцов P и R, в некоторых случаях встречается отрицательный зубец T. Могут обнаруживаться признаки блокады правой ножки пучка Гиса: расширение зубца S, изменение формы комплекса QRS.
  3. Рентген. На рентгенограммах легких просматриваются диффузные инфильтраты легочной ткани с обеих сторон, преобладающие на периферии. Прозрачность легочного фона снижается по мере нарастания отека. Возможно появление уровня жидкости, свидетельствующего о наличии плеврального выпота.
  4. Лабораторная диагностика. Определенное диагностическое значение имеет выявление в плазме липидных глобул размером 7-6 мкм. Предпочтительнее забирать биоматериал из магистральной артерии и центральной вены. Исследование сред из обоих бассейнов проводят по отдельности. Выявление глобул повышает риск развития окклюзии, однако не гарантирует ее возникновения.

Дифференциальная диагностика проводится с другими видами эмболий: воздушной, тромбоэмболией, обтурацией сосудов опухолью или инородным телом. Отличительной чертой ЖЭ является наличие в крови микрокапель жира в сочетании с соответствующей рентгенологической и клинической картиной. При других видах сосудистой окклюзии липидные глобулы в крови отсутствуют.

Лечение жировой эмболии

Терапия осуществляется консервативными медикаментозными и немедикаментозными методами. Для оказания медицинской помощи пациента помещают в отделение реанимации и интенсивной терапии. Все лечебные мероприятия разделяют на специфические и неспецифические:

Экспериментальным методом лечения считается использование кровезаменителей на основе ПФО-соединений. Препараты улучшают показатели гемодинамики, восстанавливают нормальные реологические свойства крови, способствуют уменьшению размера липидных частиц.

Прогноз и профилактика

При подостром течении жировая эмболия имеет благоприятный прогноз. Своевременно оказанная помощь позволяет купировать патологические явления, обеспечить необходимую перфузию в жизненно важных органах, постепенно растворить эмболы. При остром варианте болезни прогноз ухудшается до неблагоприятного. Молниеносное течение приводит к гибели больного практически в 100% случаев.

Профилактика во время операций заключается в применении малотравматичных методик, в частности чрескожного спицевого остеосинтеза, выполняемого в отсроченном порядке. От использования скелетного вытяжения рекомендуется отказаться, так как этот метод не обеспечивает стабильного положения отломков и может привести к развитию поздней эмболизации. До госпитализации требуется максимально быстрая остановка кровотечения при его наличии, адекватная анальгезия, поддержание уровня АД на нормальном физиологическом уровне. Специфическим методом является введение этилового спирта на 5% растворе глюкозы.

Жировая эмболия в ортопедической хирургии

1. Введение

Каждый перелом длинных костей в ортопедической хирургии представляет собой возможный сценарий развития осложнения эмболии, особенно жировой эмболии.

2. История

В 1861 году жировая эмболия была впервые описана Ценкером после железнодорожной аварии и рабочего, получившего травмы с синдромом раздавливания [1]. В то время, когда это было впервые описано, считалось, что жир из костного мозга после перелома длинной кости эмболизируется в легких, вызывая легочную недостаточность.С другой стороны, Фенгер и Солсбери считали, что жировая эмболия из переломов головного мозга приводит к смерти [2]. Фон Бергманн впервые клинически диагностировал жировую эмболию у пациента с переломом бедренной кости в 1873 году [3]. Жировая эмболия тщательно контролировалась и описывалась во время Первой и Второй мировых войн. Wong и его коллеги отметили, что пациенты с переломами длинных костей имели пару эпизодов десатурации в течение дня с длительным периодом полной десатурации [4].

3. Патофизиология жировой эмболии

Патофизиологический механизм жировой эмболии состоит из двух теорий - механической обструкции и биохимического повреждения.После перелома длинной кости жировые эмболы вместе с эритроцитами и тромбоцитами могут закупорить легочные или мозговые кровеносные сосуды. Высвобождение свободных жирных кислот из жира вызывает местное токсическое действие на эндотелий, в то время как активация тромбоцитов и гранулоцитов вызывает поражение сосудов.

Механическая закупорка легочных кровеносных сосудов возникает из-за размера эмболизированных частиц. На модели собаки Teng и его коллеги обнаружили, что 80% жировых капель имеют размер от 20 до 40 мкм, в то время как сосуды в легких меньше 20 мкм становятся закупоренными [5].После травм у человека были обнаружены жировые шарики размером 10–40 мкм [6].

Биохимическая теория предполагает, что медиаторы из места перелома изменяют растворимость липидов, вызывая коалесценцию, потому что нормальные хиломикроны меньше 1 мкм. Многие эмболы имеют гистологический состав, состоящий из жирового центра с прикрепленными тромбоцитами и фибрином [7]. Большое количество тромбопластина высвобождается с высвобождением костного мозга, что приводит к активации каскада коагуляции.

Пельтье предположил, что повышенные уровни липазы в сыворотке, присутствующие после эмболизации нейтрального жира, гидролизуют этот нейтральный жир до свободных жирных кислот и вызывают локальное повреждение эндотелия в легких и других тканях, что приводит к FES [8].Эта химическая фаза может частично объяснить латентный период, наблюдаемый между появлением эмболического жира и более серьезной дисфункцией легких. Сообщалось о повышенных уровнях липазы в сыворотке крови в связи с клинически летальным исходом FES [9, 10].

Mudd и его коллеги не обнаружили миелоидной ткани ни в одном из легких при вскрытии у пациентов с FES и предположили, что повреждение мягких тканей, а не переломы, было основной причиной FES [11].

4. Заболеваемость

Частота жировой эмболии до сих пор полностью не известна.Судя по исследованиям, проведенным на эту тему, это чаще встречается у молодых пациентов с переломами нижних конечностей. Заболеваемость повышается с увеличением количества переломов длинных костей и тяжести полученных травм. Chan и соавторы обнаружили частоту явной FES у всех пациентов с переломами в 8,75% при уровне смертности 2,5% [12]. Заболеваемость возросла до 35% у пациентов с множественными переломами. Другие исследователи сообщили о частоте FES от 0,9 до 3,5% у пациентов с переломами длинных костей [13-15].

5. Клиническая картина

Клиническая картина синдрома жировой эмболии начинается с гипоксии, нарушений неврологического статуса, а также развития петехий, которые могут быть обнаружены в области головы, шеи и груди. Для развития петехий характерно то, что они обнаруживаются не у всех пациентов, а некоторые исследования показали их проявление только в 20–50% случаев. Также важно подчеркнуть лихорадку, которая следует за клинической картиной с самого начала.Для выживания и надлежащего ухода за пациентом чрезвычайно важно распознать развитие синдрома жировой эмболии в самом начале. Известно, что развитие этого синдрома начинается через 1-2 дня после травмы в период, который можно назвать латентным периодом. В некоторых исследованиях авторы пришли к выводу, что синдром жировой эмболии развивается в первые 24 часа (примерно в 60% всех случаев), тогда как у остальных травмированных пациентов его можно распознать в первые 72 часа.

Для правильного понимания и лучшей и быстрой диагностики синдрома жировой эмболии Гурд и Уилсон разработали классификацию симптомов, в которой они разделили все симптомы на основные и второстепенные признаки [16]. Для диагностики синдрома жировой эмболии необходимо отметить один большой и четыре второстепенных признака, которые показаны в таблице 1.

Основные признаки Незначительные признаки
Гипоксемия Тахикардия
Депрессия центральной нервной системы Лихорадка
Петехии Жир в моче
Жир в мокроте
Эмболы сетчатки
Снижение гематокрита
к пении

Таблица 1.

Основные и второстепенные признаки синдрома жировой эмболии.

В настоящее время некоторые авторы в своих исследованиях отмечают жесткость упомянутых выше критериев. В исследовании, проведенном Lindeque и его коллегами, развитие синдрома жировой эмболии было замечено со следующими признаками: (1) pCO 2 более 55 мг Hg или pH менее 7,3, (2) устойчивая частота дыхания более чем 35 вдохов / мин и (3) одышка, тахикардия и тревога, которые они предложили добавить в критерии Гурда и Уилсона [17].

5.1. Основные признаки FES

Гипоксия - даже если легочные симптомы могут развиться у травмированного пациента в результате тромбоэмболии легочной артерии, сердечной недостаточности, аспирации или лекарственной реакции, когда ни один из упомянутых патогенеза не может быть связан с клинической картиной пациента, синдром жировой эмболии должно подозреваться при дифференциальной диагностике. Для пациента очень важно находиться на кислородной поддержке с момента поступления в стационар.

Неврологический статус - для надлежащего наблюдения необходимо исследовать полный неврологический статус с момента поступления пациента.Каждое отклонение в неврологическом статусе должно вызывать подозрение на развитие ФЭС. В опубликованных на данный момент исследованиях по этой теме отмечается, что примерно у 80% пациентов с ФЭС были замечены некоторые изменения неврологического статуса. Также очень важно исключить факторы, которые могут привести к изменению неврологического статуса и не связаны с ФЭС (гипоксия, травма головы и др.). Изменения сознания или судороги считаются плохим прогностическим признаком.

Петехии - как упоминалось ранее, не у всех пациентов с развитым синдромом жировой эмболии петехии являются основным признаком.Они представлены у 20–50% пациентов с ФЭС, и их распространение может влиять не только на голову, шею и переднюю часть грудной клетки, но также на подмышечную область, небо и конъюнктиву, и вызвано эмболическим жиром.

6. Варианты лечения и профилактики

Не существует строгого протокола относительно возможной профилактики синдрома жировой эмболии. Считается, что иммобилизация перелома длинных костей, быстрая транспортировка в стационар и немедленная стабилизация перелома могут быть способами предотвращения развития синдрома жировой эмболии.Также жидкостная компенсация и кислородная поддержка с момента поступления в больницу также снижают риск развития ФЭС. Известно, что кислородная поддержка имеет значение в профилактике FES.

Для правильного наблюдения за состоянием пациента в отношении развития ФЭС рекомендуется ежедневно контролировать артериальное давление, общий анализ крови, показатели газов крови, диурез и содержание кислорода в артериальной крови в комнатном воздухе вместе с ежедневным клиническим обследованием.

С момента поступления в больницу повышенная компенсация жидкости (физиологический раствор, раствор Рингера или гипертоническая глюкоза) и низкомолекулярный гепарин или ацетилсалициловая кислота являются мерами, которые могут предотвратить развитие синдрома жировой эмболии [18].

Некоторые исследования показали эффективность предотвращения FES путем назначения больших доз кортикостероидов сразу после травмы.

.

A История болезни и обзорная литература

Синдром жировой эмболии (FES) представляет собой опасное для жизни осложнение у пациентов с ортопедической травмой, особенно с переломами длинных костей. Диагноз жировой эмболии ставится только на основании клинических признаков без каких-либо конкретных лабораторных данных. FES не требует специального лечения и требует поддерживающей терапии, хотя ее можно предотвратить путем ранней фиксации переломов костей. Здесь мы сообщаем о случае ФЭС у пациента с переломом шейки правой бедренной кости, который был первоначально диагностирован по критериям Гурда и впоследствии подтвержден типичными проявлениями на магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга.Пациент получил поддерживающее лечение и короткий курс метилпреднизолона внутривенно.

1. Введение

Жировая эмболия была впервые описана Ценкером [1] в 1861 году у железнодорожного рабочего с травмой грудопоясничного отдела позвоночника. В 1873 году Эрнст фон Бергманн первым поставил клинический диагноз жировой эмболии у пациента, который упал с крыши и получил оскольчатый перелом дистального отдела бедренной кости.

FES обычно возникает в течение 48 часов после травмы или во время хирургических процедур у большинства пациентов; однако у большинства пациентов симптомы обычно протекают бессимптомно.У небольшого числа пациентов могут проявляться признаки и симптомы, связанные с легкими, мозгом и кожей. Фактическая частота FES колеблется от <1% до 30% из-за отсутствия универсальных критериев диагностики.

2. Описание клинического случая

57-летний мужчина с артериальной гипертензией и давним кровоизлиянием в базальные ганглии был отправлен в университетскую больницу Таммасат для операции на правом бедре. Пациент чувствовал себя хорошо за 10 дней до этой оценки, когда он поскользнулся и упал. Он сразу почувствовал боль в правом бедре.Ортопед из частной больницы диагностировал у него перелом шейки правой бедренной кости (рис. 1), который впоследствии направил его на плановую операцию в университетскую больницу Таммасат. Ортопедическая бригада университетской больницы Таммасат спланировала полное эндопротезирование тазобедренного сустава. Дуплексное ультразвуковое исследование сонной артерии и транскраниальное допплеровское ультразвуковое исследование были оценены до операции без существенных отклонений. К сожалению, во время операции у пациента внезапно развилась гипотензия, и его реанимировали с помощью 500 мл физиологического раствора.Через пять минут его кровяное давление стабилизировалось.


Через час после операции пациент перестал отвечать после прекращения приема анестетиков. В связи с постоянным отсутствием реакции потребовалась медицинская консультация. По оценке врача-консультанта, пациент не мог ответить ни на один вопрос или выполнить команду; у него не было спонтанного открытия глаз. Температура 36,8 ° C, артериальное давление 110/60 мм рт. Ст., Частота сердечных сокращений 120 ударов в минуту. Частота дыхания составляла 35 вдохов в минуту, а сатурация кислорода составляла от 90% до 95%, когда пациент дышал через мешок без обратного дыхания с потоком кислорода 8 литров в минуту.Зрачки равные, круглые, светочувствительные с сужением от 3 до 2 мм. Вестибулоокулярный и рвотный рефлексы в норме. Мощность двигателя была на уровне 0/5 по шкале MRC. Жесткости затылка не было. Рефлексы глубоких сухожилий в норме. Осмотр легкого выявил тахипноэ и мелкую крепитацию в обоих нижних отделах легких. Обследование сердца показало стойкую тахикардию, в остальном нормальное состояние. Анализ мочи показал 2+ скрытой крови, 2+ лейкоцитарной эстеразы, 1+ белка, от 10 до 20 эритроцитов на поле высокого увеличения и от 5 до 10 лейкоцитов на поле высокого увеличения.Полные результаты лабораторных исследований до и после операции представлены в таблице 1.


Переменная Референсный диапазон 2 дня до операции 1 час после операции 24 часа после операции 48 часов после операции

Гематокрит (%) 40–52 44,7 41 30,6 33.7
Гемоглобин (г / дл) 13,5–17,5 15,0 13,8 10,4 11,4
Число эритроцитов (10 3 / µ л) 4,00 –6,00 4,87 4,46 3,37 3,69
Количество лейкоцитов (10 3 / µ л) 4,0–11,0 9,7 21,6 15,1 16,1
Количество тромбоцитов (10 3 / µ л) 140–440 353 353 234 248
Протромбиновое время (сек) 11.2–13,4 14,3 15,8
Международное нормализованное отношение протромбинового времени 1,17 1,30
Активированное частичное тромбопластиновое время (сек) 22,2 –29,4 28,9 29,1
Натрий (ммоль / л) 136–145 138 134 134
Калий (ммоль / л) 3.5–5,1 4,3 4,1 3,5
Хлорид (ммоль / л) 98–107 98 101 101
Двуокись углерода (ммоль / л) ) 21–32 27,6 23,9 22,3
Кальций (мг / дл) 8,5–10,1 7,4 7,4
Фосфор (мг / дл) дл) 2.5–4,9 2,6 2,3
Магний (мг / дл) 1,8–2,4 2,3 2,4
Азот мочевины (мг / дл) 7–18 15,32 19,1 21,2
Креатинин (мг / дл) 0,6–1,3 0,94 1,06 0,86
Альбумин (г / дл) ) 3.5–5 4,1 2,5 2,3
Общий белок (г / дл) 6,4–8,2 8,1 5,3 5,5
Аланинфосфатаза (U / л) 12–78 52 27 64
Аспартатаминотрансфераза (Ед / л) 15–37 44 37 57
Артериальный газ крови
Доля вдыхаемого кислорода 0.6 0,4
Парциальное давление CO 2 (мм рт. Ст.) 33–47 33 33
Парциальное давление O 2 (мм рт. Ст.) 74–108 274 ​​ 98
Базовое превышение (%) −2 до 2 −3,1 0,80

КТ головного мозга, выполненная без введения внутривенного контраста, не выявила признаков острого внутричерепного кровоизлияния, территориального инфаркта или внутричерепного новообразования.Протокол МРТ для оценки инсульта (DWI, FLAIR, T2WI, ADC и T2 * ), выполненный через два часа после компьютерной томографии головного мозга, выявил множественные рассеянные, небольшие нечетко очерченные поражения с высокой интенсивностью сигнала на T2W и FLAIR. изображения с ограниченной диффузией, вовлекающей кору и белое вещество двусторонних полушарий головного мозга, правого хвостатого ядра и двусторонних полушарий мозжечка (Рисунок 2).


Рентгенограмма грудной клетки выявила уплотнение в обоих легких, более выраженное в обоих нижних полях легких (рис. 3), что соответствует острому респираторному дистресс-синдрому.Пациент был интубирован и переведен в отделения интенсивной терапии для дополнительного обследования и лечения. Газы артериальной крови после интубации показаны в таблице 1. КТ-ангиограмма грудной клетки была нормальной. Метилпреднизолон 500 мг внутривенно 1 раз в сутки в течение 5 дней был назначен для лечения ФЭС и ОРДС.


Через 24 часа после завершения операции температура составила 37,6 ° C, частота сердечных сокращений - 100 ударов в минуту, артериальное давление - 130/80 мм рт.ст., частота дыхания - 20 вдохов в минуту, кислород насыщение было между 95% и 100% при использовании аппарата искусственной вентиляции легких с долей вдыхаемого кислорода 40%.Пациент отказывался от болезненного раздражения рук и ног. Мощность двигателя с правой стороны была на уровне 1/5, а с левой стороны - 2/5 по шкале MRC. Остальная часть экзамена не изменилась. Рентгенограмма грудной клетки была улучшена (рис. 3). Транскраниальный допплеровский ультразвук контролировался для обнаружения микроэмболических сигналов (MES) в течение 30 минут на 1, 3, 7 и 10 дни после операции. Он выявил 10 высокоинтенсивных переходных сигналов (HITS) на 1 день и 2 HITS на 3 день, и они исчезли на 7 и 10 дни (Рисунок 4).Шунт справа налево оценивали с помощью транскраниального допплеровского ультразвукового исследования и эхокардиограммы после внутривенной инъекции физиологического раствора при взбалтывании на 1 и 7 дни после операции. Оба теста не выявили отклонений от нормы.


Через шесть дней после операции температура составляла 37,0 ° C, частота сердечных сокращений составляла 80 ударов в минуту, артериальное давление составляло 120/75 мм рт.ст., частота дыхания составляла 20 вдохов в минуту, а сатурация кислорода составляла 95 и 100% при механической вентиляции с долей вдыхаемого кислорода 40%.Он был сонным, но мог открывать глаза в ответ на громкие словесные стимулы. Мощность двигателя с правой стороны была на уровне 2/5 и 3/5 с левой стороны по шкале MRC. Остальные экзамены ничем не примечательны. Он был экстубирован со стабильным насыщением кислородом при дыхании окружающим воздухом. Гепарин в дозе 5000 единиц вводили подкожно каждые 12 часов для предотвращения тромбоза глубоких вен. Была проведена консультация с бригадой физиотерапевтов для начала ранней реабилитации.

Через четырнадцать дней после операции он начал подчиняться командам, хотя и с легкой афазией.Его мощность двигателя улучшилась до 3/5 и 4/5 баллов справа и слева соответственно по шкале MRC. Жизненные показатели стабильные. Впоследствии он был выписан из больницы через 7 дней.

3. Обсуждение

FES чаще всего ассоциируется с ортопедической травмой, с наибольшей частотой среди закрытых переломов длинных костей нижних конечностей, особенно бедра и таза [2]. Факторами риска являются мужчина в возрасте от 10 до 40 лет, множественные переломы и нестабильные переломы костей.Возможные причины FES показаны в таблице 2.


Связанные с травмой Связанные с нетравмой

1. Перелом длинных костей 1. Панкреатит
2. Перелом костей таза 2. Сахарный диабет
3. Перелом других костей, содержащих костный мозг 3. Остеомиелит и панникулит
4.Ортопедические процедуры 4. Лизис костной опухоли
5. Повреждения мягких тканей (например, компрессия грудной клетки с переломом ребра или без него) 5. Стероидная терапия
6. Ожоги 6. Серповидноклеточная гемоглобинопатия
7. Липосакция 7. Алкогольная болезнь печени
8. Забор и трансплантация костного мозга 8. Липидная инфузия
9.Циклоспорин А растворитель

Частота возникновения ФЭС колеблется от <1% до> 30% из-за отсутствия универсальных критериев диагностики, а ряд легких случаев ФЭС может остаться незамеченным .

Хотя патофизиология FES остается плохо изученной, для объяснения патологии были предложены две основные теории: 1. Механическая теория, описанная Gossling et al. [3], утверждает, что повышенное интрамедуллярное давление после травмы заставляет костный мозг переходить в поврежденные венозные синусоиды, вызывая выброс больших жировых капель в венозную систему.Затем эти жировые капли попадают в легкие и закупоривают легочные капилляры и системные сосудистые сети. Они также могут попадать в артериальное кровообращение через открытое овальное отверстие или непосредственно через ложе легочных капилляров, вызывая характерные неврологические и дерматологические результаты FES. 2. Биохимическая теория, описанная Baker et al. [4], утверждает, что клинические проявления ФЭС связаны с провоспалительным состоянием. При локальном гидролизе триглицеридных эмболов тканевой липазой образуются глицерины и нетоксичные жирные кислоты.Эти промежуточные продукты приводят к повреждению пневмоцитов и эндотелиальных клеток легких, вызывая вазогенный и цитотоксический отек, ведущий к развитию острого повреждения легких или респираторного дистресс-синдрома. Биохимическая теория помогает объяснить неортопедические формы ФЭС.

FES обычно имеет бессимптомный интервал от 12 до 72 часов после первоначального инсульта, после чего следует классическая триада результатов - дыхательная недостаточность, петехиальная сыпь и неврологические проявления.Легочные проявления - самый ранний симптом, который можно увидеть у 75% пациентов [5]. Симптомы варьируются от одышки, тахипноэ и гипоксемии до ОРДС. Гипоксия - наиболее частая находка, встречающаяся у 96% пациентов. Неврологические проявления наблюдаются у 86% пациентов [6]. Симптомы обычно неспецифические, например головная боль, острая спутанность сознания, судороги, или такие тяжелые, как кома. Дерматологические проявления обычно наблюдаются в течение 24–36 часов и обычно распространяются на независимые участки тела, такие как конъюнктива, голова, шея, передняя грудная клетка или подмышечные области.Большинство высыпаний обычно исчезают в течение недели. Другие неспецифические симптомы включают лихорадку, тромбоцитопению, желтуху, липурию, гематурию и ретинопатию [7]. В тяжелых случаях ФЭС может осложняться диссеминированным внутрисосудистым свертыванием, дисфункцией правого желудочка, шоком и смертью.

Универсальных критериев диагностики ФЭС не существует. Диагноз ставится на основании клинического подозрения и характерных данных, полученных с помощью методов визуализации. Однако разными авторами было предложено три критерия: Гурд, Шонфельд и Линдеке (Таблицы 3–5).Критерии Гурда использовались наиболее широко, и для диагностики FES необходимо наличие как минимум двух основных критериев или одного основного критерия плюс два второстепенных критерия. Согласно критериям Линдека, FES можно диагностировать, используя только респираторные параметры.


Основные критерии 1. Петехиальная сыпь
2. Респираторный симптом с рентгенологическим изменением
3. Признак центральной нервной системы, не связанный с травмой или другими состояниями

Второстепенные критерии 1.Тахикардия (ЧСС 120 ударов в минуту)
2. Пирексия (температура> 39 ° C)
3. Изменение сетчатки (жир или петехии)
4. Острая тромбоцитопения
5. Острое снижение гемоглобин
6. Высокая скорость оседания эритроцитов (СОЭ)
7. Жировые шарики в мокроте


Критерии

Petechiea 5
Рентгенологическое изменение грудной клетки (диффузное альвеолярное изменение) 4
Гипоксемия (PaO 2 <9.3 кПа) 3
Лихорадка (температура> 38 ° C) 1
Тахикардия (ЧСС> 120 уд / мин) 1
Тахипноэ (> 30 / мин) 1
Путаница 1


1. Устойчивый PaO 2 <8 кПа
2.Устойчивый PaCO 2 > 7,3 кПа или pH <7,3
3. Устойчивая частота дыхания> 35 / мин, несмотря на седативный эффект
4. Увеличение работы дыхания, одышки, задействования дополнительных мышц, тахикардии и беспокойства

Результаты лабораторных исследований в FES обычно неспецифичны. У некоторых пациентов может развиться тромбоцитопения, анемия или даже гипофибриногенемия. Цитологическое исследование мочи и мокроты может показать жировые шарики, но их диагностическая роль до сих пор остается спорной.Роджер и др. использовали бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ) для идентификации капель жира в макрофагах по масляному красному О красителю. Он обнаружил, что положительно окрашенные О макрофаги масляным красным часто наблюдаются у травматических пациентов независимо от наличия ФЭС [11].

Многие методы визуализации могут облегчить диагностику FES, но ни один из них не является специфическим. На рентгенограммах грудной клетки могут быть обнаружены диффузные двусторонние пятнистые инфильтраты, соответствующие острому респираторному дистресс-синдрому, хотя это следует дифференцировать от легочного кровотечения или отека легких.Снимки грудной клетки некоторых пациентов были нормальными. КТ головного мозга без контрастирования может быть нормальным или выявлять диффузное петехиальное кровоизлияние в белое вещество. МРТ головного мозга чувствительна к обнаружению ФЭС. Его результаты состоят из диффузных, неконфлюэнтных и гиперинтенсивных поражений как в белом, так и в сером веществе на диффузных клиновидных изображениях и T2-взвешенных изображениях, также называемых паттерном «звездное поле». Эти поражения постепенно исчезают в течение от нескольких недель до нескольких месяцев [12]. Тем не менее, Т2-взвешенное МРТ мало помогает в острой фазе, так как развитие этих аномалий может занять несколько дней, а результаты остаются весьма неспецифическими.Транскраниальный допплеровский ультразвук (TCD) также можно использовать для обнаружения микроэмболических сигналов (MES) у пациентов с FES. Silbert et al. проанализировал 14 исследований, в которых ТКД использовался для обнаружения микроэмболических сигналов во время ортопедических операций. Микроэмболические сигналы были обнаружены во всех 14 исследованиях с распространенностью от 20% до 100% пациентов. Количество переходных сигналов высокой интенсивности было низким (<10), но у некоторых пациентов оно было высоким [13]. MES был обнаружен уже через 36 часов после перелома длинных костей и мог сохраняться до 10 дней [14].

Основное лечение ФЭС - профилактическое и поддерживающее. Пока пациент выздоравливает, необходима поддерживающая коррекция гипоксемии дополнительным кислородом или ИВЛ. Кроме того, при FES важен мониторинг гемодинамического статуса и поддержание объема крови, поскольку шок может усугубить повреждение легких, вызванное FES. Если у пациентов наблюдаются неврологические нарушения, следует рассмотреть возможность частого неврологического осмотра и контроля внутричерепного давления. Также полезна адекватная анестезия для ограничения симпатической реакции на травму.

Для лечения ФЭС не рекомендовано ни одного конкретного препарата, и у него нет убедительных доказательств. Системные кортикостероиды, которые могут уменьшить воспаление, периваскулярное кровотечение и отек, могут быть полезны у пациентов с ухудшением функции легких, но нет систематических доказательств, подтверждающих такую ​​пользу. Гепарин был предложен для лечения FES из-за его стимулирующего действия на активность липазы и выведение липидов из кровотока. Тем не менее увеличение количества свободных жирных кислот в кровотоке может усугубить лежащую в основе провоспалительную физиологию.Системная антикоагуляция также рассматривалась как потенциальная возможность лечения ФЭС, но в условиях травмы и ранее существовавших гематологических нарушений антикоагулянты могут быть вредными. Рекомендуется ранняя стабилизация перелома длинных костей для минимизации эмболизации костного мозга в венозную систему.

Профилактика - наиболее важный аспект у пациентов с переломами длинных костей. Текущие данные свидетельствуют о том, что использование кортикостероидов для профилактики FES может быть рассмотрено для начальной профилактики.Недавний метаанализ шести небольших рандомизированных контролируемых исследований показал, что профилактическое введение кортикостероидов снижает риск развития СЭП (ОР 0,16, 95% ДИ: 0,08–0,35) и гипоксемии (ОР 0,34, 95% ДИ 0,19–0,59) [15] . Хирургические сроки и методы играют важную роль в предотвращении FES. Ранняя хирургическая фиксация в течение 24 часов после травмы имеет меньший риск и степень тяжести, чем отсроченная фиксация. Наружная фиксация или фиксация пластинами и винтами вызывает меньшее повреждение легких, чем при использовании гвоздей в костномозговой полости, а вентиляция костномозгового канала во время забивания снижает количество эмболов.Гвозди малого диаметра и незакрепленные гвозди были упомянуты как полезные для предотвращения FES [6, 16].

Прогноз пациентов с ФЭС в целом благоприятный. Хорошая поддерживающая терапия во время выздоровления пациента может снизить уровень смертности до менее 10%. Дерматологические, неврологические и респираторные проявления обычно проходят без последствий [2].

4. Заключение

Диагноз ФЭС поставлен на основании клинических данных без конкретных лабораторных данных.Однако у пациентов с высоким индексом подозрения на ФЭС сочетание клинических критериев и МРТ головного мозга позволит установить ранний и точный диагноз ФЭС.

Конфликты
.

PPT - Презентация PowerPoint по синдрому жировой эмболии, скачать бесплатно

  • Синдром жировой эмболии Доктор С. Партасарати, доктор медицины, DA., DNB, доктор медицины (Acu), Dip. Диаб. DCA, Dip. Статистика программного обеспечения Доктор философии (Physio) Медицинский колледж и научно-исследовательский институт Махатмы Ганди, Пудучерри, Индия

  • История • В 1861 году Ценкер описал жировые капли в капиллярах легких железнодорожного рабочего, который получил смертельную травму грудной клетки брюшной полости. • В 1873 году Бергманн первым установил клинический диагноз синдрома жировой эмболии.

  • Что это ?? • комплекс с потенциально катастрофической сердечно-легочной и церебральной дисфункцией • Три проблемы: • одышка, петехии и спутанность сознания

  • Определения Жировые эмболы: частицы или капли жира перемещаются по кровообращению. внутри кровеносного сосуда. Синдром жировой эмболии (FES): серьезное проявление жировой эмболии иногда вызывает мультисистемную дисфункцию, всегда поражаются легкие, а затем мозг

  • Фульминантная жировая эмболия • внезапное внутрисосудистое высвобождение большого количества жира, вызывающее обструкцию сосудов легких , тяжелая правожелудочковая недостаточность, шок и часто смерть в течение первых 1-12 часов после травмы

  • Этиология

  • Связанные с травмой (95%) • Переломы длинных костей • Переломы таза • Переломы другого костного мозга -содержащие кости • Ортопедические процедуры • Травмы мягких тканей (напр.грамм. компрессия грудной клетки с переломами ребер или без них) • Ожоги • Липосакция • Забор и трансплантация костного мозга

  • Не связанные с травмами • Панкреатит • Сахарный диабет • Остеомиелит и панникулит • Опухоль костей • Стероидная терапия • Серповидноклеточные гемоглобинопатии жировая) болезнь печени • Липидная инфузия • ПОСЛЕДНИЙ OPD - пневмонический

  • жировые эмболы также могут возникать из циркулирующих липопротеинов

  • Что часто ?? • травма нижних конечностей и таза, • интрамедуллярное лечение переломов длинных костей, • эндопротезирование тазобедренного сустава и эндопротезирование коленного сустава

  • Заболеваемость ?? • частота FES составила 1% • Но множественные переломы, взрослые, высокоскоростные травмы, цементирование, гиповолюмия • Может достигать 33%

  • Смертельная доза • Острая летальная доза жира колеблется от 20-50 мл .• Объем костного жира из бедренной кости составляет примерно 70-100 мл. • Летальность - 10 - 20%

  • Патофизиология ?? • Механическая теория (Гаусс) • Биохимическая теория (Леманн и Мур) • Теория коагуляции

  • Механическая теория (Гаусс) • При травме длинных костей выделяются капли жира • (диаметром 10-40 мкм) • жир капли попадают в разорванные вены около длинных костей (интрамедуллярное давление выше, чем венозное) • они попадают в легкие • периваскулярное кровоизлияние и отек - картина ОРДС • но более мелкие (7-10 мкм.) попадают в системный кровоток через? Патентное овальное отверстие -

  • Распространенность ПФО = 25%

  • Биохимическая теория • Эмболизированный жир разлагается в плазме до свободных жирных кислот. • FFA может вызывать повреждение легких, сердечную сократительную дисфункцию. • CRP, по-видимому, отвечает за липидную агглютинацию и может также участвовать в механизме нетравматической FES.

  • Теория коагуляции • Тромбопластин ткани выделяется с элементами костного мозга после переломов длинных костей.• Активирует внутрисосудистую коагуляцию • Фибрин и продукты распада фибрина, лейкоциты, тромбоциты и жировые шарики объединяются для увеличения проницаемости легочных сосудов • Участвуют катехоламины

  • Может ли это случиться при серповидно-клеточной анемии ??

  • Серп • Некроз костного мозга в результате гипоксии может высвобождать жир

  • Число теорий означает • Плохо изучено ??

  • Клинические признаки • 12-72 часа после первоначальной травмы • Редко две недели

  • Характеристики • Респираторные изменения - 95% • Церебральные изменения - 60% • петехии (33% - 60%).• Нет необходимости отслеживать по одному.

  • Респираторные изменения • Одышка, тахипноэ и гипоксемия - наиболее частые ранние признаки. • Дыхательная недостаточность как ARDS

  • Церебральная • Чаще всего проявляется острая спутанность сознания, • но описаны очаговые неврологические признаки, включая гемиплегию, афазию, апраксию, нарушения поля зрения. • Также наблюдались судороги и декортикальное позы. • К счастью, почти все неврологические нарушения временны и полностью обратимы.

  • Петехии • Эмболизация мелких кожных капилляров, приводящая к экстравазации эритроцитов. Это вызывает петехиальную сыпь на конъюнктиве, слизистой оболочке полости рта и кожных складках верхней части тела, особенно шеи и подмышечной впадины • Не имеет отношения к тромбоцитам • Самостоятельно (от 36 часов до семи дней)

  • Петехии Шея

  • Петехии • Петехии редко появляются на ногах и никогда не видны на лице или задней части тела.ЗАЧЕМ ?? • Может быть - • жировые шарики плавают и, следовательно, распределяются по ветвям аорты, которые отходят от верхней части дуги, и к самой верхней стороне тела

  • Gurd - 1 большой + 4 второстепенных • Major - • Подмышечные или субконъюнктивальпетехии • PaO2 <60 с FiO2> 40 • депрессия ЦНС, непропорциональная гипоксемии • Отек легких (PODE - пневмония) • Незначительная • тахикардия, гипертермия, жировая эмболия сетчатки, (ретинопатия Пуртшера) жир или мокрота , Снижение тромбоцитов / гематокрита.• исключение других посттравматических причин гипоксемии • Остерегайтесь травм легких

  • Критерии Линдеке - # бедренная кость, #tibia + 1 признак

  • Критерии Шонфельда - индекс жировой эмболии - 5 или более

    Черты острые, но не резкие

  • Как подтвердить ?? • Высокий индекс подозрений и некоторые исследования

  • Рентгенографическая рентгенограмма на ранних этапах обычно нормальная, позже может показывать «метель» картина - диффузные двусторонние инфильтраты

  • Лабораторные значения • Газы артериальной крови: • Это показывает низкий парциальное давление кислорода и низкое парциальное давление СО2 при респираторном алкалозе.• Необъяснимая анемия (70% пациентов) и тромбоцитопения (количество тромбоцитов <1,50 000 мм-3 у 50% пациентов. Сообщалось также о гипокальциемии (из-за связывания свободных жирных кислот с кальцием) и повышенном уровне липазы в сыворотке крови. Гипофибриногенемия

  • CVS • ЭКГ: синусовая тахикардия; неспецифические изменения сегмента ST, БПНПГ, • Сканирование легких: несоответствие? V / Q. • Чреспищеводная эхокардиография: капли жира. Бронхоальвеолярный лаваж • БАЛ: капли жира.• Окрашивание клеток масляным красным О после восстановления стандартным лаважем объемом 150–200 мл может идентифицировать внутриклеточные жировые капли. • Может присутствовать при минимальной жировой эмболии - но !! • количественный подсчет клеток лаважа, содержащих более 30% жира, что свидетельствует о синдроме жировой эмболии

  • КТ Мозг • Петехии белого вещества • Отек мозга • Редко церебральная атрофия из-за • полной эмболии

  • МРТ - повышенная интенсивность сигнала

  • Лечение • Профилактика и поддерживающая • адекватная оксигенация и вентиляция, • стабильная гемодинамика, • продукты крови по клиническим показаниям, гидратация, • профилактика тромбоза глубоких вен и желудочно-кишечных кровотечений, вызванных стрессом, • питание уход

  • Профилактика • Отверстие и сверление длинных костей • Ранняя иммобилизация переломов • Бесцементные протезы или • Техника костно-вакуумного цементирования • Меньшее расслоение • Альбумин также связывает жирные кислоты и может уменьшить степень повреждения легких • Метилпреднизолон 1 .От 5 до 7,5 мг / кг внутривенно от 6 до 12 доз (в зависимости от риска) ?? Преимущество

  • Профилактика • во время цементирования • Гидратация • Оксигенация • Без закиси азота

  • Лечение • Аспирин • Гепарин • Н-ацетилцистеин • Другие предполагаемые методы лечения, такие как глюкоза и инсулин, • инфузионная терапия с алкоголем имеют теоретическую пользу Подробная информация об искусственной вентиляции легких, вдыхаемый оксид азота, ингаляционные простациклины - не покрывается

  • Выживший прогноз • Прогноз для пациентов, переживших жировую эмболию, хороший, с выздоровлением после синдрома жировой эмболии обычно полное выздоровление в течение 2-4 недель .• неврологические признаки могут сохраняться до 3 месяцев

  • Резюме • Определения • Заболеваемость • Этиология • летальная доза • Теории • Профилактика • Лечение

  • Всем спасибо

  • .

    ТГВ и легочная эмболия: Часть II. Лечение и профилактика

    Цели лечения тромбоза глубоких вен включают остановку распространения сгустка и предотвращение рецидива тромба, возникновения тромбоэмболии легочной артерии и развития легочной гипертензии, которая может быть осложнением множественной рецидивирующей тромбоэмболии легочной артерии. Около 30 процентов пациентов с тромбозом глубоких вен или тромбоэмболией легочной артерии имеют тромбофилию. Обширное обследование предлагается пациентам моложе 50 лет с идиопатическим эпизодом тромбоза глубоких вен, пациентам с рецидивирующим тромбозом и пациентам с семейным анамнезом тромбоэмболии.Инфузия нефракционированного гепарина с последующим пероральным приемом варфарина остается основным методом лечения тромбоза глубоких вен. Подкожно вводимый низкомолекулярный (НМ) гепарин, по крайней мере, так же эффективен, как нефракционированный гепарин, вводимый в виде непрерывной инфузии. Низкомолекулярный гепарин - средство выбора для лечения тромбоза глубоких вен у беременных женщин и больных раком. В соответствии с утвержденными протоколами варфарин можно начинать с дозировки 5 или 10 мг в день. Интенсивность и продолжительность терапии варфарином зависят от конкретного пациента, но обычно требуется лечение продолжительностью не менее трех месяцев.Некоторым пациентам с тромбофилиями требуется пожизненная антикоагулянтная терапия. Лечение тромбоэмболии легочной артерии аналогично лечению тромбоза глубоких вен. Из-за риска гипоксемии и гемодинамической нестабильности рекомендуется лечение в стационаре. Обычно используется нефракционированный гепарин, хотя низкомолекулярный гепарин безопасен и эффективен. Тромболизис применяется у пациентов с массивной тромбоэмболией легочной артерии. Подкожный гепарин, низкомолекулярный гепарин и варфарин одобрены для использования в хирургической профилактике. Эластичные компрессионные чулки полезны для пациентов с наименьшим риском тромбоэмболии.Прерывистое пневматическое сжатие ног - полезное дополнение к антикоагуляции и альтернатива, когда антикоагулянты противопоказаны.

    Смертность от венозной тромбоэмболии значительно снизилась за последние 10–20 лет.1 Увеличение выживаемости может быть связано с лучшими диагностическими стратегиями, улучшенным распознаванием факторов риска и лучшими руководящими принципами лечения. За последнее десятилетие многое было изучено о роли наследственных и приобретенных тромбофилий как факторов риска венозных тромбоэмболических заболеваний.Хотя лечение венозной тромбоэмболии остается в основном поддерживающим, были усовершенствованы интенсивность и продолжительность режимов антикоагуляции для различных терапевтических и профилактических клинических ситуаций.

    Часть I2 этой статьи, состоящей из двух частей, посвящена диагностике тромбоза глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). В части II обсуждается оценка тромбофилий и других вторичных причин венозной тромбоэмболии, представлен научно обоснованный подход к лечению ТГВ и ТЭЛА, а также рассматриваются текущие рекомендации по профилактике венозной тромбоэмболии.

    Оценка тромбофилий и других вторичных причин

    Оценка явной венозной тромбоэмболии начинается с тщательного сбора анамнеза и физического обследования. Следует обратить внимание на важные факторы риска, включая перенесенную венозную тромбоэмболию, недавнюю травму или иммобилизацию, злокачественные новообразования, прием эстрогенных препаратов и беременность. Множественные самопроизвольные выкидыши также могут указывать на тромбогенные состояния.

    Базовая лабораторная оценка включает общий анализ крови, количество тромбоцитов, протромбиновое время, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) и комплексную метаболическую панель для поиска электролитных, почечных или печеночных аномалий.Если рассматривается возможность оценки тромбофилий, кровь следует отложить для скрининговых тестов до начала лечения гепарином и варфарином.

    С открытием того, что общие тромбофилии являются факторами риска венозной тромбоэмболии, возник вопрос о том, когда начинать расследование. Общая распространенность наследственных тромбофилий и гипергомоцистеинемии составляет около 50 процентов у всех пациентов с ТГВ и ТЭЛА. К сожалению, не все исследования включали контрольную группу; поэтому трудно установить надежную оценку распространенности тромбофилий у бессимптомных лиц.Из-за отсутствия проспективных исследований нет четких доказательств для принятия решения о том, когда оценивать пациентов на тромбофилии. Рентабельность оценки вызывает беспокойство.

    На основании обзора литературы один исследователь3 предложил следующую стратегию: пациентов старше 50 лет с идиопатическим первым эпизодом венозной тромбоэмболии и без семейного анамнеза следует считать «слабо тромбофильными» и проводить ограниченное обследование (Таблица 1). ).3 Пациенты моложе 50 лет с идиопатическим эпизодом венозной тромбоэмболии, пациенты с рецидивирующим тромбозом и пациенты с семейным анамнезом венозной тромбоэмболии должны считаться «сильно тромбофильными» и должны пройти более тщательное обследование на тромбофилии. Пациенты с первым эпизодом тромбоэмболии, явным фактором риска первого эпизода венозной тромбоэмболии (например, травма, иммобилизация) и без семейной истории тромбоэмболии, не требуют обследования на тромбофилии.3 Большинство пациентов с венозной тромбоэмболической болезнью и генетической или неизменной тромбофилией должны получать пожизненную антикоагулянтную терапию. 3

    Нет четких доказательств того, что скрининг всех или даже отдельных пациентов на тромбофилии улучшает отдаленные результаты. До тех пор, пока такие доказательства не станут доступными, приведенные выше рекомендации, клиническое заключение врача и консультации с соответствующими узкими специалистами должны определять лечение.

    Посмотреть / распечатать таблицу

    ТАБЛИЦА 1
    Исследования риска тромбофилий
    Клинические характеристики Риск наличия тромбофилии Исследования

    Первый эпизод венозной тромбоэмболии факторы тромбоэмболии и отсутствие тромбоэмболии в семейном анамнезе *

    Низкая

    Отсутствует

    Возраст старше 50 лет, идиопатический первый эпизод венозной тромбоэмболии, отсутствие семейной истории тромбоэмболии *

    03

    Умеренная

    Устойчивость к активированному протеину C с помощью анализа свертывания, который разбавляет плазму пациента плазмой с дефицитом фактора V, или генетический тест на лейденскую мутацию фактора V

    Генетический тест на мутацию протромбина G20210A

    Clo tting анализ на антикоагулянт волчанки

    ELISA на антифосфолипидные антитела

    Уровень гомоцистеина в плазме

    Идиопатическая венозная тромбоэмболия

    03

    до возраста 50 лет выше и -

    Анализ антитромбина (анализ кофактора гепарина)

    или

    Анализ протеина C

    Рецидив тромбоза Анализ протеина S

    или

    Семейный анамнез тромбоэмболии *

    ТАБЛИЦА 1
    Исследования, связанные с риском тромбофилий, 028 bin

    Клинические характеристики Риск тромбофилии Исследования

    Первый эпизод венозной тромбоэмболии с известными факторами риска тромбоэмболии и отсутствием тромбоэмболии в семейном анамнезе *

    Низкий

    Возраст старше 50 лет, идиопатический первый эпизод венозной тромбоэмболии, отсутствие тромбоэмболии в семейном анамнезе *

    Умеренная

    Устойчивость к активированному протеину C с анализом свертывания крови, разжижающим плазму пациента в несколько раз V-дефицитная плазма, или генетический тест на мутацию фактора V Лейдена

    Генетический тест на мутацию протромбина G20210A

    Анализ свертывания крови на антикоагулянт

    Тела на антифосфолидный ELISA

    Уровень гомоцистеина в плазме

    Идиопатическая венозная тромбоэмболия в возрасте до 50 лет

    Высокий

    Все вышеперечисленное и -

    анализатор антитромарина

    или

    Анализ протеина C

    Рецидивирующий тромбоз

    Анализ протеина S

    Семейный анамнез тромбоэмболии *

    Посмотреть / распечатать таблицу

    ТАБЛИЦА 2
    Гепариновая терапия на основе веса с корректировками на основе APTT

    Начальная доза

    Болюс 80 единиц на кг, затем 18 единиц на кг в час путем инфузии

    APTT <35 секунд (<1.2-кратный контроль)

    Болюс 80 единиц на кг, затем 4 единицы на кг в час путем инфузии

    АЧТВ = 35-45 секунд (1,2-1,5-кратный контроль)

    Болюс 40 единиц на кг, затем 2 единицы на кг в час при инфузии

    APTT = 46-70 секунд (контроль в 1,5-2,3 раза)

    Без изменений

    APTT = 71-90 секунд (2.3 к 3.0 раз контроль)

    Уменьшите скорость инфузии на 2 единицы на кг в час.

    APTT> 90 секунд (> 3,0-кратный контроль)

    Удерживайте инфузию в течение 1 часа, затем уменьшите скорость инфузии на 3 единицы на кг в час.

    ТАБЛИЦА 2
    Гепариновая терапия на основе веса с корректировками на основе APTT

    Начальная дозировка

    Болюс 80 единиц на кг, затем 18 единиц на кг в час путем инфузии

    APTT <35 секунд (<1.2-кратный контроль)

    Болюс 80 единиц на кг, затем 4 единицы на кг в час путем инфузии

    АЧТВ = 35-45 секунд (1,2-1,5-кратный контроль)

    Болюс 40 единиц на кг, затем 2 единицы на кг в час при инфузии

    APTT = 46-70 секунд (контроль в 1,5-2,3 раза)

    Без изменений

    APTT = 71-90 секунд (2.3 к 3.0 раз контроль)

    Уменьшите скорость инфузии на 2 единицы на кг в час.

    APTT> 90 секунд (> 3,0-кратный контроль)

    Удерживайте инфузию в течение 1 часа, затем уменьшите скорость инфузии на 3 единицы на кг в час.

    Врачи должны знать, что анализы антитромбина III, протеина C и S неточны после того, как пациент начал антикоагулянтную терапию. Таким образом, исследование тромбофилий следует проводить не ранее, чем через две недели после прекращения терапии варфарином.Антикоагуляция не влияет на тесты на другие распространенные тромбофилии, такие как лейденская мутация фактора V, гипергомоцистеинемия и антифосфолипидные антитела.

    Лечение ТГВ

    Цели лечения ТГВ - остановить распространение сгустка и предотвратить рецидив сгустка, ТЭЛА и легочную гипертензию (потенциальное осложнение многократных рецидивов ТЭЛА). Эти цели обычно достигаются с помощью антикоагулянтов с использованием гепарина и варфарина (кумадина). Несмотря на некоторые разногласия по поводу необходимости лечения изолированного ТГВ в икроножной вене, недавнее научно-обоснованное руководство по антитромботической терапии рекомендует антикоагулянтную терапию в течение как минимум 6–12 недель.4

    Существует несколько научно обоснованных рекомендаций по использованию нефармакологических мер у пациентов с ТГВ. Обычные советы по уходу на месте включают подъем конечностей и локальное применение тепла. Активность должна быть минимальной в течение нескольких дней (т.е. активность пациента должна быть ограничена прогулками в ванную комнату и на кухню). Чулки с постепенным увеличением степени сжатия позволяют снизить частоту постфлебитического синдрома на 50%. 5

    НЕФРАКЦИОННЫЙ ГЕПАРИН

    Лечение нефракционированным гепарином основано на массе тела, а дозировка титруется на основе АЧТВ.Желательно АЧТВ в 1,5–2,3 раза больше контроля.6 Дозирование гепарина в зависимости от веса и корректировки на основе АЧТВ приведены в таблице 2.6. Этот подход к терапии гепарином показал быстрое и безопасное достижение адекватной антикоагуляции.

    Побочные реакции, связанные с терапией гепарином, включают кровотечение и тромбоцитопению. Риск побочных реакций наиболее высок у пациентов с любым из следующего: возраст старше 65 лет, недавняя операция или такие состояния, как язвенная болезнь, болезнь печени, скрытая неоплазия и кровоточащий диатез.Преходящая тромбоцитопения может возникать у 10-20 процентов пациентов, но серьезные геморрагические осложнения возникают менее чем у 2 процентов пациентов.7

    Гепарин можно отменить после четырех или пяти дней комбинированной терапии с варфарином, если международное нормализованное соотношение (МНО) времени свертывания протромбина превышает 2,0,8

    НИЗКОМОЛЕКУЛЯРНЫЙ ГЕПАРИН

    По сравнению с нефракционированным гепарином низкомолекулярный (НММ) гепарин имеет явные преимущества: он имеет более длительный биологический период полувыведения, его можно вводить подкожно один или два раза в день дозировка фиксированная, лабораторный контроль не требуется.Кроме того, менее вероятны некоторые побочные эффекты нефракционированного гепарина, такие как тромбоцитопения. У пациентов с ТГВ подкожное введение гепарина, по крайней мере, так же эффективно, как и постоянная инфузия нефракционированного гепарина в предотвращении осложнений и снижении риска рецидива.9

    Амбулаторное ведение ТГВ с использованием низкомолекулярного гепарина для краткосрочной антикоагуляции до тех пор, пока варфарин не достигнет уровня терапевтический уровень безопасен и экономичен, несмотря на более высокую стоимость гепарина.10 Кандидаты на амбулаторное лечение должны быть гемодинамически стабильными, без почечной недостаточности и не иметь высокого риска кровотечения. Кроме того, они должны иметь стабильную и благоприятную домашнюю среду, а также доступ к ежедневному мониторингу до тех пор, пока МНО не станет терапевтическим. Как и нефракционированный гепарин, низкомолекулярный гепарин назначают в комбинации с варфарином в течение четырех-пяти дней.8 Одновременное введение варфарина и нефракционированного гепарина или низкомолекулярного гепарина не было связано с какими-либо клинически значимыми неблагоприятными исходами.4

    Эноксапарин (Ловенокс) был первым низкомолекулярным гепарином, одобренным Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) для лечения ТГВ в дозировке 1 мг на кг два раза в день или 1,5 мг один раз в день. Далтепарин (фрагмин), еще один низкомолекулярный гепарин, одобрен только для профилактики ТГВ. В клинических испытаниях лечения ТГВ 11,12 дальтепарин давали в дозе 200 МЕ на кг в день (разовая доза или два приема). FDA одобрило использование тинзапарина (Innohep) в дозировке 175 анти-Ха МЕ на кг в день для лечения ТГВ.

    Посмотреть / распечатать таблицу

    ТАБЛИЦА 3
    Начало терапии варфарином по 5 мг в день
    2

    0

    5

    0
    День INR Дозировка варфарина (мг в день)

    1

    5

    2

    5

    3

    <1,5

    10

    1.От 5 до 1,9

    5

    от 2,0 до 2,9

    2,5

    > 3,0

    0

    12 4

    03 1,5

    10

    1,5 до 1,9

    7,5

    2,0 до 2,9

    5

    > 3.0

    0

    5

    <2,0

    10

    2,0 до 2,9

    5

    0

    6

    <1,5

    10

    1,5 до 1,9

    7,5

    2.От 0 до 2,9

    5

    > 3,0

    0

    ТАБЛИЦА 3
    Начало терапии варфарином в дозе 5 мг в день

    День INR Варфарин Дозировка (мг в день)

    1

    5

    2

    5

    3

    <1.5

    10

    от 1,5 до 1,9

    5

    от 2,0 до 2,9

    2,5

    1 904 9703 9002 9002

    1 904

    0

    4

    <1,5

    10

    1,5 до 1,9

    7,5

    2.От 0 до 2,9

    5

    > 3,0

    0

    5

    <2,0

    10

    10

    10

    5

    > 3,0

    0

    6

    <1,5

    10

    1.От 5 до 1,9

    7,5

    от 2,0 до 2,9

    5

    > 3,0

    0

    WARFARIN

    является препаратом выбора для долгосрочной терапии для предотвращения рецидива сгустка. Стандартный протокол варфарина включает начало лечения с 5 мг в день и титрование дозы каждые три-семь дней для достижения МНО между 2.0 и 3,0 (Таблица 3) .13 Были предприняты попытки поддерживать пациентов на еще более низком МНО (от 1,5 до 2,0), но результаты были противоречивыми.14,15 Если дальнейшие данные не показывают иное, антикоагулянтная терапия со стандартным целевым МНО - Следует использовать от 2,0 до 3,0.

    Многообещающие результаты были получены для протокола, в котором варфарин вводится в дозе 10 мг в день (таблица 4) .16 В одном исследовании 16 последовательных амбулаторных пациентов, получавших низкомолекулярный гепарин по поводу ТГВ или ТЭЛА, были рандомизированы на 5 пациентов. -мг или 10-мг варфарина протокол.МНО выше 1,9 было достигнуто в среднем на 1,4 дня раньше у пациентов, получавших варфарин в соответствии с протоколом приема 10 мг. Рецидив сгустка, кровотечения и заболеваемость не различались в двух группах лечения.

    ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ АНТИКОАГУЛЯЦИИ

    Продолжительность антикоагуляции зависит от того, есть ли у пациента первый эпизод ТГВ, текущих факторов риска венозной тромбоэмболии и известной тромбофилии. Самые последние научно обоснованные рекомендации Американского колледжа грудных врачей основаны на риске рецидива сгустка (Таблица 5).4,17

    ОСОБЫЕ СИТУАЦИИ

    Варфарин во время беременности противопоказан. Следовательно, при возникновении ТГВ у беременной женщины применяется длительное лечение низкомолекулярным гепарином. 4

    Частота рецидивов венозной тромбоэмболии увеличивается у онкологических больных. У этих пациентов также чаще возникают осложнения при длительной терапии варфарином. Крупное многоцентровое исследование18 с участием пациентов с раком и венозной тромбоэмболией показало, что вероятность повторного образования тромбов была ниже у пациентов, получавших долгосрочную профилактику низкомолекулярным гепарином, чем у тех, кто получал варфарин.В этом исследовании 13 пациентов нуждались в лечении низкомолекулярным гепарином вместо варфарина, чтобы избежать одного эпизода рецидива ТГВ. При интерпретации результатов исследования необходимо учитывать тот факт, что значительная часть пациентов в обеих группах умерла от рака, и ни один из них не умер от ПЭ.

    За исключением беременных или больных раком, использование низкомолекулярного гепарина вместо варфарина для долгосрочной антикоагуляции не дает никаких преимуществ.

    ДРУГИЕ ЛЕЧЕНИЯ

    Большинство пациентов хорошо переносят нефракционированный гепарин или низкомолекулярный гепарин.Таким образом, тромболитическая терапия не рекомендуется для лечения ТГВ, за исключением отдельных пациентов с массивными илеофеморальными тромбами или в рамках протокола исследования.7 Нет данных, полученных в результате рандомизированных контролируемых исследований с достаточной мощностью, указывающих на то, что тромболитическая терапия снижает смертность от всех причин (даже у пациентов с массивными илеофеморальными тромбами). Кроме того, риск внутричерепного кровоизлияния выше при тромболитической терапии, чем при терапии нефракционированным гепарином.

    Просмотр / печать таблицы

    ТАБЛИЦА 4
    Начало терапии варфарином по 10 мг в день *
    Дозировка варфарина (мг в день) Доза варфарина (мг в день)
    День 3 INR День 3 День 4 День 5 INR День 5
    .

    Смотрите также