.
.

При переломе шейного отдела позвоночника транспортировка


шейного, грудного, поясничного и крестцового отдела

Травма позвоночника представляет серьезную угрозу для жизни пострадавшего. Неправильная транспортировка при переломе позвоночника могут спровоцировать развитие серьезных осложнений и стать причиной летального исхода. Важным условием грамотной иммобилизации является полная неподвижность потерпевшего. Транспортировкой человека со сломанным позвоночником должны заниматься работники скорой помощи. Самостоятельная перевозка больного может сильно усугубить ситуацию.

Как именно осуществляется транспортировка?

Иммобилизацией больного с переломом позвоночника должны заниматься обученные специалисты, используя необходимое медицинское оборудование. Но в критических ситуациях, когда на счету каждая минута, необходимо самостоятельно транспортировать потерпевшего. Сделать это в одиночку невозможно, необходимо собрать группу из 3-5 человек. Оказавшись в такой ситуации, необходимо знать, как транспортировать пострадавшего с повреждением позвоночника. Особенности перевозки могут отличаться с учетом того, какой отдел позвоночника был поврежден.

к содержанию ↑

При переломе поясничного отдела

Транспортировка при переломе поясничного отдела позвоночника должна осуществляться следующим образом:

  1. Осторожно положите больного на твердую ровную поверхность, лицом вверх. Для этого отлично подойдет деревянная дверь, доски, жесткие носилки, на которых и будет производиться дальнейшая перевозка. Если жесткой поверхности нет, то можно транспортировать больного на мягких носилках, положив его лицом вниз.
  2. Укладка пациента на носилки должна осуществляться в один прием несколькими людьми. Обязательно следует поддерживать его шею.
  3. При помощи имеющихся подручных средств (картон, доски, бинты и так далее) обеспечьте абсолютную неподвижность потерпевшего. При отсутствии подходящих средств постарайтесь успокоить человека, объяснив ему, что нельзя шевелиться.
  4. Положите под поясницу сооруженный из полотенца или одежды валик.
  5. Если пострадавший будет транспортироваться на животе, то валик нужно положить под грудную клетку.
  6. Если есть возможность, зафиксируйте поясничный отдел жестким широким поясом.
  7. По команде человека, фиксирующего голову, спасатели должны синхронно поднять пациента, удерживая его на одном уровне. Руками поддерживаются плечи, бедра и колени пострадавшего.

Так пострадавший переносится в машину скорой помощи.

к содержанию ↑

При переломах шеи

Перелом шеи наиболее опасный, поэтому транспортировка человека должна происходить максимально осторожно и профессионально. Перевозка лежачего больного с травмой позвоночника в области шеи должна осуществляется следующим образом:

  1. Положите больного на ровную жесткую поверхность. Пострадавший должен лежать обязательно на спине.
  2. Под шею и плечи подложите небольшие валики.
  3. Зафиксируйте шею с помощью корсета, который можно смастерить самостоятельно или применить готовое изделие: воротник Шанца, шина Бабиченко, шина Еланского.
  4. При наличии проблем с дыханием или глотанием надевать воротник Шанца нельзя.
  5. Затем потерпевший группой человек осторожно переносится в карету скорой помощи.

Во время транспортировки важно контролировать дыхание пациента, следить за тем, чтобы не запал язык, или не началась рвота.

к содержанию ↑

При переломах грудного отдела

Транспортировка человека с переломом позвонков грудного отдела позвоночника производится так же, как и при травме поясницы:

  1. Положите потерпевшего на спину на ровную твердую поверхность или на живот на мягкие носилки.
  2. Подложите валик под голову, плечи и грудину.
  3. Обеспечьте приток воздуха, освободив от сдавливающей верхней одежды.
  4. Хорошо, но несильно сдавливая, зафиксируйте тело пациента, обеспечив ему абсолютную неподвижность.
  5. Придерживая голову пострадавшего, заручившись помощью нескольких людей, поднимите носилки на одном уровне и перенесите больного, шагая в разную ногу.

Чем больше людей будет переносить потерпевшего, тем лучше. Очень важно при транспортировке пострадавшего с повреждениями позвоночника поддерживать носилки со всех сторон, не допуская прогиба позвоночника.

к содержанию ↑

При переломах крестца

Транспортировка человека со сломанными позвонками крестцового отдела представляет собой выполнение следующих действий:

  1. Уложите пострадавшего на спину на твердую ровную поверхность.
  2. Согните ноги в коленных суставах и разведите их по сторонам, придавая пациенту позу лягушки.
  3. Приподнимите слегка спину, подложив под область крестца валик.
  4. Подложите также валик под колени.
  5. Зафиксируйте нижние конечности.
  6. Перенесите в автомобиль.

По возможности рекомендуется дать больному сильнодействующий анальгетик. При наличии открытого перелома нужно остановить кровь.

к содержанию ↑

Что категорически запрещено делать?

При транспортировке пострадавшего с подозрением на повреждение позвоночника, категорически запрещается выполнять следующие действия:

Запрещается доставлять пострадавшего в больницу самостоятельно, этим должна заниматься бригада врачей скорой помощи. Самостоятельная транспортировка разрешается лишь в экстренных случаях.

к содержанию ↑

Как должна ехать карета скорой помощи/машина?

При перевозке человека со сломанным позвоночником водитель кареты скорой помощи (автомобиля) должен ехать как можно осторожнее. Рекомендуется отдать предпочтение знакомому маршруту с ровной дорогой. Лучше всего ехать на невысокой скорости по короткой дороге, избегая любой встряски.

к содержанию ↑

Чем опасна неправильная транспортировка?

Опасность неправильной транспортировки при нарушении целостности позвоночника состоит в высокой вероятности смещения костных отломков, что может спровоцировать повреждение спинного мозга или внутренних органов. Неграмотно выполненная перевозка пациента может привести к инвалидности или летальному исходу.

к содержанию ↑

Вывод

От своевременности и правильности выполнения транспортировки при переломе позвоночника зависит эффективность дальнейшего лечения и реабилитации пострадавшего. Обязательным условием успешной перевозки больного является иммобилизация не только поврежденного участка, но и всего тела. Транспортировка человека со сломанным позвоночником должна осуществляться бригадой медработников на карете скорой помощи. Самостоятельная перевозка допускается только при наличии обстоятельств, угрожающих жизни, или при невозможности вызова скорой помощи.

Перелом шеи (перелом шейки матки) | UVA Health

Перелом шеи , также называемый переломом шейки матки , представляет собой перелом одной или нескольких из семи шейных костей. Шейные кости, также называемые позвонками, - это кости, из которых состоит позвоночник шеи. Шейные позвонки на шее обозначены C1-C7. Они защищают спинной мозг, поддерживают шею и позволяют двигаться.

Важно понимать возможность перелома шеи.

Причины переломов шеи

Перелом шеи вызван тяжелой травмой шеи, которая достаточно сильна, чтобы сломать позвонок. Причиной травмы могут быть:

Авторские права © Nucleus Medical Media, Inc.

Риски перелома шейки матки

Факторы, повышающие риск перелома шеи, включают:

Симптомы перелома шеи

Перелом шеи очень серьезен и может привести к параличу или смерти.Человека с травмой шеи нельзя перемещать без грамотной медицинской помощи, которая необходима немедленно.

Перелом шеи может вызвать:

Диагностика переломов шеи

Скорее всего, вас доставят в больницу. Врач спросит о ваших симптомах, физической активности и о том, как произошла травма.Врач осмотрит поврежденную область и проведет полное неврологическое обследование.

Визуализирующие тесты могут включать:

Лечение перелома шеи

Переломы шеи - серьезные травмы, которые могут привести к параличу или смерти.Немедленно обратитесь за медицинской помощью.

Иммобилизация и стабилизация травмы

Когда есть вероятность перелома шеи, необходима немедленная и полная иммобилизация области головы и шеи. Избегайте чрезмерных движений, чтобы предотвратить или минимизировать травму спинного мозга. Спортсменам рекомендуется не снимать шлем и наплечники при иммобилизации позвоночника.

После иммобилизации вы будете обследованы на предмет наличия других проблем, таких как вторичные травмы, шок или обструкция дыхательных путей.Стабилизация травмы может включать:

Первичная помощь

После того, как вы стабилизируетесь и пройдете обследование, ваш курс лечения будет зависеть от:

Варианты лечения перелома шеи включают:

Общее время восстановления зависит от того, есть ли у вас стойкие травмы.Физическая терапия и реабилитация могут длиться месяцами или годами.

Госпитализация

Людям с переломами шеи обычно необходимо оставаться в больнице. При серьезных травмах может потребоваться наблюдение в отделении интенсивной терапии. Некоторым людям с переломами шеи требуется помощь при дыхании. Вставляется трубка и используется механическая вентиляция для защиты и облегчения дыхания.

Лекарства

Вам может понадобиться следующее:

Отдых и восстановление

Время заживления зависит от возраста и общего состояния здоровья.Дети и люди, у которых общее состояние здоровья улучшилось, выздоравливают быстрее. Как правило, заживление перелома шеи может занять от нескольких недель до нескольких месяцев.

По мере выздоровления вас могут направить на физиотерапию, чтобы ваши мышцы оставались сильными. Не возвращайтесь к занятиям или спорту, пока врач не даст вам на это разрешения.

Возможно, у вас могут быть необратимые повреждения или паралич, даже если ваша шея заживает. В таком случае вам потребуется длительная реабилитация.

Долгосрочная реабилитация

Перелом шеи иногда может привести к повреждению спинного мозга, нервов и параличу.Это может потребовать серьезных изменений в жизни, включая работу, семью и общественную жизнь. Может потребоваться обширная реабилитация, включая трудотерапию, психотерапию или группы поддержки.

Если у вас есть перелом шеи, следуйте указаниям врача.

Профилактика переломов шеи

Чтобы снизить вероятность перелома шеи, выполните следующие действия:

Чтобы уменьшить опасность падения на работе и дома, примите следующие меры:

Контент был создан с использованием библиотеки здоровья EBSCO. Изменения к исходному содержанию сделаны ректором и посетителями Университета Вирджинии.Эта информация не заменяет профессиональные медицинские консультации.

.

Реабилитация шейного отдела позвоночника | Медицинский центр Университета Мэриленда

Перейти к основному содержанию

Предупреждение

Коронавирус: что нужно знать пациентам, посетителям и нашему сообществу Коронавирус: что нужно знать пациентам, посетителям и нашему сообществу

Вернуться на системный уровень

Поиск Переключить навигацию

Поиск

Отправить поиск

Поиск Отправить поиск

.

Чего ожидать во время и после операции на шейном отделе позвоночника

Операция на шейном отделе позвоночника - это процедура, которая корректирует движение шеи и уменьшает сдавление нерва. Перспектива операции может быть просто устрашающей. Если он у вас появится в будущем, продолжайте читать, чтобы знать, чего ожидать.

Когда это необходимо?

Шейный отдел позвоночника начинается у основания черепа и состоит из первых семи позвонков, которые обозначаются сокращенно как C1, C2, C3, C4, C5, C6 и C7.По сравнению с другими позвонками шейные позвонки меньше по размеру. Шейный отдел позвоночника поддерживает череп, защищает спинной мозг и обеспечивает широкий диапазон движений головы.

Шейный отдел позвоночника стабилизирован системой связок, сухожилий и мышц. Связки предотвращают чрезмерное движение, а сухожилия и мышцы обеспечивают стабильность, равновесие и подвижность позвоночника. Межпозвоночные диски (подушечки) между позвонками функционируют как амортизаторы и допускают небольшое движение между позвонками.

Операция необходима при дегенеративном заболевании или деформации. При дегенеративном заболевании межпозвонковые диски сжимаются, что приводит к его износу. Износ может привести к грыже межпозвоночного диска, то есть выпуклости диска. Дегенерация приводит к сдавливанию нервов, которое вызывает боль, онемение, покалывание и слабость.

Людям с деформацией шейки матки, например гиперлордозом или «лебединой шеей», может быть проведена операция на шейном отделе позвоночника для выпрямления и стабилизации позвоночника.Деформации шейки матки делают шею уязвимой для травм, а некоторые травмы могут привести к вывиху или перелому шейных позвонков. Хирургическое вмешательство в этом случае полезно для снятия давления на спинной мозг.

Процедура

Конкретная процедура для шейного отдела позвоночника зависит от того, что является причиной проблемы. Как правило, хирурги используют два метода: декомпрессию и стабилизацию. При декомпрессии шейного отдела позвоночника удаляется ткань, которая затрагивает структуру нерва.Процедура декомпрессии может выполняться спереди (операция на переднем отделе шейного отдела позвоночника) или сзади (операция на заднем отделе позвоночника). Типы декомпрессионных процедур:

  • Фораминотомия, увеличивающая пространство в позвонке
  • Ламинотомия, создает единое целое в пластинке позвонка, чтобы освободить место для спинного мозга
  • Фасетэктомия, удаление фасеточного сустава для снятия давления на нерв
  • Ламинопластика, реконструирует пластинку, чтобы освободить больше места для спинного мозга
  • Дискэктомия с удалением всей или части грыжи межпозвоночного диска
  • Корпэктомия, удаляется все тело позвонка, чтобы получить доступ к диску.

Стабилизирующая операция ограничивает движение между позвонками. Это становится необходимым при аномальном движении позвоночного столба, которое потенциально может привести к повреждению нерва. После дискэктомии или корпэктомии обычно необходима стабилизационная операция. К двум методам стабилизации относятся:

  • Fusion, который соединяет кости вместе с помощью костного трансплантата; остановить движение между позвонками
  • Приборы для плавления дополняются такими устройствами, как пластины, винты, провода, кабели и стержни.

Новая медицинская технология, известная как замена искусственного диска, - еще один вариант хирургии шейного отдела позвоночника. Вместо того, чтобы сращивать позвоночник после операции, заменяют диск, чтобы пациент мог сохранять нормальное движение шеи.

В зависимости от тяжести состояния пациент может пройти минимально инвазивную операцию на шейном отделе позвоночника. В этой операции с помощью эндоскопа делается небольшой разрез, чтобы минимально повредить мышцы. По сравнению с обычной хирургией шейного отдела позвоночника боль и время восстановления меньше.Эта операция избавляет пациентов от сколиоза, грыжи межпозвоночных дисков и ряда других болезненных состояний.

Любые операции выполняются под общим наркозом.

Восстановление

Пребывание в больнице после операции на диске шейного отдела позвоночника может составлять до семи дней. Активность - важная часть выздоровления, пациенту рекомендуется ходить в первый или второй день после операции. Это необходимо для снижения риска образования тромбов.

Обычно хирург заказывает ортез воротника / шеи и дает пациенту конкретные инструкции по его использованию.

Полное выздоровление занимает около 5 недель. В период восстановления нет ограничений для ходьбы или подъема по лестнице. В течение первых шести недель дома нельзя поднимать предметы тяжелее 10 фунтов, особенно над головой. Приемлемо любое положение сна, удобное для пациента, при условии правильного ношения шейного бандажа. Во время восстановления движение запрещено, но разрешены короткие поездки в качестве пассажира.

Лекарства, отпускаемые по рецепту, также выдаются при выписке из больницы.В случае операции по пересадке костной ткани нестероидные противовоспалительные препараты запрещены в течение шести недель после операции, так как они могут помешать заживлению. В качестве альтернативы пациент может использовать горячие или холодные влажные компрессы на пораженное место или плечи.

Разрезы можно промывать мягким мылом и водой, но следует избегать ванн, бассейнов или любого погружения в воду в течение шести недель после операции.

Осложнения и риски

Как и при любом хирургическом вмешательстве, операция на шейном отделе позвоночника сопряжена с определенными рисками.Общие риски включают:

  • Инфекции
  • Неблагоприятная реакция на анестезию
  • Возможность дальнейшего повреждения спинного мозга и окружающих нервов
  • Неправильное заживление спондилодеза
  • Отторжение костных трансплантатов.

Это важно, чтобы пациент понимал риски, а также потенциальные преимущества операции на шейке матки, позволяющие адекватно подготовиться к периоду восстановления.


.

Лечение острых переломов позвоночника при анкилозирующем спондилите

Анкилозирующий спондилит (АС) является многофакторным и полигенное ревматическое состояние без хорошо изученной патофизиологии (Braun and Sieper (2007)). Это приводит к хроническая боль, деформация и перелом осевого скелет. AS изменяет биомеханические свойства позвоночника из-за хронического воспалительного процесс, приводящий к хрупкому, минимально совместимому позвоночник.Следовательно, этот пациент население очень подвержено нестабильности позвоночника переломы и связанное с ними неврологическое опустошение даже с минимальной травмой. Задержка в диагностике не редкость, приводящая к неприемлемым иммобилизация и лечение. Клиницисты должны поддерживать высокий индекс подозрения на перелом при оценке этой группы, чтобы избежать заболеваемости и смертность.Расширенные исследования в области визуализации в виде мультидетекторная КТ и / или МРТ должны использоваться для подтвердить диагноз. Первоначальная иммобилизация в выравнивание пациента до травмы обязательно для предотвращения ятрогенного неврологического повреждения. Как консервативное, так и оперативное лечение можно используется в зависимости от возраста пациента, сопутствующие заболевания и устойчивость к переломам.Оперативный методы должны быть индивидуально адаптированы для этого популяция пациентов. Многопрофильная команда подход лучше всего с предоперационным питанием оценка и легочная оценка.

1. Введение

Анкилозирующий спондилит - это серонегативная артропатия, в первую очередь поражающая крестцово-подвздошные суставы и позвоночник. Другие крупные суставы, включая бедра, колени и плечи, также могут демонстрировать дегенерацию.AS прочно связан с геном HLA-B27; 90–95% пациентов с анкилозирующим спондилитом положительны на HLA-B27; однако только у 1–5% B27-положительных людей развивается AS. Мужчины поражаются чаще, чем женщины, в соотношении 2: 1 [1–3]. Распространенность заболевания составляет 1-3 случая на 1000, а типичный возраст начала - от второго до пятого десятилетия жизни [4]. АС можно диагностировать на основании клинических и / или радиологических данных. Согласно модифицированным критериям Нью-Йорка , пациент может быть классифицирован как имеющий определенный анкилозирующий спондилит, если у него есть один клинический и один радиологический критерий: рентгенологические доказательства включают либо односторонний (степень 3), либо двусторонний (степень 2) сакроилеит, и клиническая картина должна соответствовать хронической боли в пояснице (> 3 месяцев), облегчающейся упражнениями, но не отдыхом, или ограничением движений в поясничном отделе позвоночника как в коронарной, так и в сагиттальной плоскостях, и / или уменьшением расширения грудной клетки относительно к контрольной группе соответствующего возраста [5].Хотя эти критерии в настоящее время используются для классификации, они не особенно чувствительны на ранних стадиях болезни, и типирование HLA-B27 вместе с МРТ-свидетельствами сакроилеита может быть полезным дополнением [6].

2. Патофизиология

Отличительным признаком анкилозирующего спондилита является воспалительный сакроилеит с деструкцией хряща и эрозиями костей с последующим восходящим воспалением апофиза и энтезиса позвонков. В теле позвонка это воспаление приводит к эрозиям, когда фиброзное кольцо межпозвонкового диска вставляется, создавая квадратные позвонки с «блестящими углами», известные как романовские поражения [7].Воспаление также проявляется в виде синовита в зигапофизарных суставах. В отличие от ревматоидного артрита, при котором воспаление в первую очередь приводит к эрозии кости, при анкилозирующем спондилите оно приводит к образованию костей в виде энтезофитов и синдесмофитов. Первые представляют собой костные выросты в области энтезиса, а вторые образуют мосты между позвонками [7]. Кальцинирование продольных связок еще больше ограничивает нормальные движения позвоночника, что приводит к появлению классического «бамбукового позвоночника».Этот жесткий позвоночник функционирует как длинная кость и является одним из ключевых факторов, предрасполагающих пациентов с АС к переломам позвоночника.

3. Переломы

Переломы позвоночника в четыре раза чаще встречаются у пациентов с анкилозирующим спондилитом, чем в общей популяции, при этом их частота в течение жизни колеблется от 5% до 15% [7, 8]. Переломы в этой популяции имеют высокую частоту неврологических осложнений, при этом повреждение спинного мозга на начальном этапе у двух третей пациентов, перенесших травматический перелом, в одном большом обзоре [8].Повреждение спинного мозга может быть результатом ряда причин, включая вывих или начальное смещение кости, эпидуральную гематому (рис. 1), коробление окостеневшей желтой связки или грыжу диска [7, 9, 10]. Во многих случаях диагноз может быть отложен, что, в свою очередь, увеличивает риск неврологического ухудшения до окончательного лечения; до 15% пациентов имеют вторичное ухудшение неврологического статуса [8, 11]. В целом частота повреждений спинного мозга у пациентов с АС примерно в одиннадцать раз выше, чем в общей популяции [12].


Риск смерти также значительно увеличивается у пациентов с АС после травматического перелома позвоночника по сравнению с населением в целом. Летальность колеблется от 18 до 32% в различных сериях [8, 9]. Наиболее частой причиной смерти как в острой фазе, так и при последующем наблюдении являются респираторные осложнения, такие как пневмония; это, вероятно, усугубляется ранее существовавшей легочной патологией, более подробно обсуждаемой ниже. Пожилой возраст является наиболее важным предиктором смертности пациентов с большим количеством сопутствующих заболеваний и более низким механизмом травм, также способствующих этому.Удивительно, но не было показано, что сопутствующее повреждение спинного мозга коррелирует со смертностью у этих пациентов [9].

Переломы позвоночника у пациентов с анкилозирующим спондилитом часто возникают в результате низкоэнергетического механизма, такого как падение с высоты стоя. Склонность к переломам после простой травмы обусловлена ​​множеством факторов. При AS окостенение позвоночных связок и кальцификация фиброзного кольца изменяют биомеханику позвоночника, создавая длинные рычаги, ограничивающие способность поглощать даже незначительные удары [9, 11].Остеопороз, возникающий из-за защиты от стресса, неподвижности и повышенной резорбции костей, также способствует риску переломов как у молодых, так и у пожилых пациентов с АС [3, 13, 14]. Пациенты с АС также имеют повышенный риск выдерживания падений из-за измененной походки, нарушения баланса и нарушения горизонтального взгляда вследствие фиксированной деформации позвоночника. Дополнительными факторами риска переломов в этой популяции являются пожилой возраст, более длительная продолжительность заболевания, прогрессирующий кифоз и употребление алкоголя [11].

Наиболее острые переломы позвоночника в популяции с АС происходят в шейном отделе позвоночника (81,2%), особенно в областях C5-C6 и C6-C7 [8, 9]. Эта область особенно восприимчива к травмам из-за косых фасеточных суставов, близости к весу головы и ее расположения на стыке сросшейся грудной области с более подвижной головой и шеей [8]. Примерно 75% этих переломов являются механизмом гиперэкстензии, в основном из-за существовавшей ранее кифотической деформации, которая делает пациента более восприимчивым к моменту разгибания.Другие варианты включают переломы сгибательного, ротационного и острого компрессионного типа [8, 9]. Многие переломы проходят через межпозвонковый диск, а не через тело позвонка, поскольку эластичность диска снижается, а кольцо кальцинировано [11, 15]. Подавляющее большинство этих травм представляют собой травмы трех столбцов, приводящие к нестабильности позвоночника.

4. Переломы шейки матки

Субаксиальный шейный отдел позвоночника - наиболее частая локализация острых переломов позвоночника при анкилозирующем спондилите [8].Переломы шейки матки у пациентов с АС считаются крайне нестабильными, с повышенным риском неврологического дефицита (29–91%) и почти вдвое большей смертностью (35%), чем в нормальной популяции [16–19]. К сожалению, этот диагноз часто можно пропустить или отложить. Пациенты часто обращаются за помощью на поздних стадиях курса лечения, поскольку они не могут отличить боль от острого перелома от хронической воспалительной боли. Более того, при первоначальной оценке перелом может быть не обнаружен только на простых рентгенограммах из-за существовавшей ранее кифотической деформации с искаженной анатомией и высоких плеч (рис. 2 (а)), которые могут скрывать нижнюю часть шейного отдела позвоночника.В ретроспективном обзоре Anwar et al., 60% вывихов при переломах шейки матки не были обнаружены на первоначальных рентгенограммах [11]. По этой причине существует низкий порог для получения расширенных изображений (КТ или МРТ) у пациентов с АС с подозрением на травму шейного отдела позвоночника (рисунки 2 (b) и 2 (c)). Современные мультидетекторные КТ-сканирование с переформатированием могут иметь повышенную чувствительность для обнаружения мелких трещин по сравнению с обычными однодетекторными КТ-сканированиями [20]. У некоторых пациентов выраженная ранее существовавшая кифотическая деформация может помешать их возможности поместиться в закрытый МРТ-сканер.

После того, как цервикальная травма распознана, необходимо определить положение пациента до травмы. Около 50% пациентов с анкилозирующим спондилитом имеют некоторую степень ранее существовавшего фиксированного гиперкифоза, частично из-за хронических воспалительных изменений с заклиниванием тел позвонков и микропереломами [21]. Это важно учитывать перед первоначальной иммобилизацией шейного отдела позвоночника при подозрении на перелом шейки матки. Традиционные воротники могут вызвать гиперэкстензию через место перелома, усугубляя деформацию и повышая риск травмы спинного мозга [22, 23].

В контролируемой среде и под руководством квалифицированного хирурга-спинального хирурга любое значительное смещение или смещение шейного отдела перелома требует мягкого тракта с малым весом для корректировки. Цель состоит в том, чтобы воссоздать выравнивание до травмы, которое обычно в некоторой степени связано с кифозом. Таким образом, вектор силы должен быть направлен вперед и вверх [24, 25]. Степень нестабильности перелома в сочетании с длительным нарушением состояния параспинальной мускулатуры приводит к тому, что эти переломы легко отвлекаются [10].Следовательно, осевое вытяжение, используемое для выравнивания позвоночника, обычно не должно превышать 5-10 фунтов у этих пациентов; любая остаточная или некорректируемая деформация может быть устранена с помощью интраоперационной репозиции [15, 24, 25]. Голову и верхнюю часть спины, возможно, потребуется поддержать подушками или клиньями из пенопласта, чтобы поддерживать выравнивание, достигаемое за счет тяги с малым весом.

5. Переломы грудопоясничного отдела

Переломы пояснично-грудного отдела у пациентов с анкилозирующим спондилитом встречаются значительно реже, чем переломы шейки матки.Большинство этих переломов происходит в области грудопоясничного перехода. Трент и др. Первоначально эти переломы были разделены на три типа: рассечение, компрессия клина или псевдоартроз из-за хронического несращения. Как правило, срезанные травмы проявляются остро; Компрессионные переломы обычно имеют хроническую форму, в то время как псевдоартроз можно увидеть подостро после пропущенного перелома или у пациентов с микропереломами, ведущими к фиброзу [26].

Модель «рассечения», описанная Трентом, может быть подразделена на две модели перелома: дистракционно-сгибательная травма, сравнимая со случайным переломом, или дистракционно-разгибательная травма.В одной небольшой серии большинство переломов TL при анкилозирующем спондилите были удлиненного типа [27]; тем не менее, нет крупномасштабных обзоров, оценивающих эти типы переломов. Большинство этих травм очень нестабильны, они проходят через все три столбца [26–28] и часто требуют хирургического лечения (рис. 3). Силы, действующие на место перелома, резко увеличиваются за счет длинных плеч сросшихся сегментов грудного и поясничного отделов позвоночника. Это еще больше усиливается в грудопоясничном соединении из-за огромного веса грудной клетки выше.Следует проявлять особую осторожность при размещении и перемещении пациентов с АС со сдвигающими переломами, особенно у пациентов с уже существующей кифотической деформацией. Положение на спине у таких пациентов создаст деформацию разгибания в месте перелома за счет давления на верхушку кифоза и может привести к значительному неврологическому повреждению. Следовательно, все тело необходимо поддерживать все время, пока не будет достигнута стабилизация, особенно во время расширенной визуализации, когда пациент традиционно лежит горизонтально [26].Несмотря на нестабильный характер этих повреждений, риск неврологического дефицита ниже по сравнению с переломами шейки матки; заболеваемость колеблется от 33% до 50% [9, 27].

Клиновидный компрессионный или псевдоартрозный тип переломов, хотя в подострой или хронической форме наблюдается у пациентов с АС, также необходимо критически и регулярно оценивать. Важно отметить, что эти типы переломов могут проявляться как острая, так и хроническая боль и нарастающая кифотическая деформация. Прогрессирующая боль и деформация могут в конечном итоге вызвать серьезную инвалидность, требующую хирургического вмешательства.При оценке этих повреждений важно исключить поражение заднего элемента, которое могло бы сделать эти переломы нестабильными.

Сопутствующие висцеральные повреждения, хотя и встречаются редко, их также следует учитывать при лечении переломов грудопоясничного отдела у пациентов с анкилозирующим спондилитом. Существовавшая ранее деформация позвоночника в сочетании с дисфункцией эластичных тканей создает возможность висцеральных спаек и травм со смещением перелома. В литературе цитируются сообщения о случаях редких внутригрудных осложнений, включая разрыв трахеи, разрыв или расслоение аорты у пациентов с АС [8].Анкилозирующий спондилит связан с воспалением и адвентициальным рубцеванием аорты, которая затем может быть привязана к передней продольной связке и, таким образом, подвергаться действию сдвигающих сил при острой травме [8, 29].

6. Рекомендации по лечению

Курс лечения определяется как характером перелома, так и общим медицинским статусом пациента. Пациенты с анкилозирующим спондилитом часто имеют сопутствующие соматические заболевания, включая аортальную недостаточность, нарушения сердечной проводимости, увеит и болезни легких.Воспалительный процесс приводит к анкилозированию позвоночно-двигательных сегментов и реберно-позвоночных суставов. В конечном счете, фиксированный кифотический грудной отдел позвоночника вместе с несоответствующей анкилозированной грудной клеткой способствует распространению рестриктивной патологии легких в этой популяции. Более того, пациенты с АС также склонны к развитию фиброза легких на поздних стадиях заболевания [29, 30].

Варианты лечения варьируются от внешних ортезов до вытяжения, размещения жилета-ореола или хирургического вмешательства. Стабильные модели переломов поддаются более консервативному подходу, например мобилизации в шейном воротнике или грудопояснично-крестцовом ортезе (TLSO) [8, 9, 27].Опять же, при установке наружных ортезов этим пациентам необходимо учитывать любой ранее существовавший кифоз. Безоперационное лечение требует тщательного и частого наблюдения, чтобы гарантировать сохранение надлежащего выравнивания позвоночника, поскольку смещение перелома, несмотря на иммобилизацию корсета, может потребовать хирургического вмешательства.

Нестабильная структура перелома со смещением может изначально нуждаться в тракции с малым весом для восстановления выравнивания до травмы и снятия неврологической компрессии.Если в прошлом это иногда использовалось в качестве окончательного лечения, в настоящее время лечение нестабильных переломов заключается в установке ореола или хирургическом вмешательстве. Окончательные хирургические показания, предполагающие наличие оптимизированного с медицинской точки зрения пациента, включают ухудшение неврологического статуса, необратимую деформацию и наличие эпидуральной гематомы или другого источника компрессии спинного мозга [3, 10, 15]. Хирургическое лечение в этой популяции обеспечивает более высокий уровень неврологического восстановления по сравнению с нехирургическим лечением [3, 8, 15].

Исторически сложилось так, что лечение нестабильных переломов без неврологического дефицита или лечение стабильных травм с легким неврологическим дефицитом не было четко определено. Ранние исследования показали высокие показатели заболеваемости и смертности при хирургическом лечении, и, следовательно, некоторые авторы рекомендовали нехирургическое лечение, такое как размещение ореола для этих пациентов [10, 31]. Общепризнанным преимуществом управления ореолом является способность постепенно корректировать тяжелое кифотическое смещение у пациентов с анкилозирующим спондилитом [10].Однако появляется все больше свидетельств того, что у пациентов с АС частота осложнений выше при нехирургическом лечении по сравнению с хирургическим. Отмеченные осложнения безоперационной стабилизации ореола включают протрузию иглы через череп, внутримозговое кровоизлияние [32], несращение и высокую частоту повторных вывихов (до 35%) [10]. Лечение ореолом также может привести к высокому уровню смертности, особенно среди пожилого населения. Caron et al. В своем большом ретроспективном обзоре показали уровень смертности 51% в группе без операции по сравнению с 23% в группе операции, при этом возраст> 70 ​​лет является основным фактором риска [9].

7. Хирургическое лечение

Многопрофильный командный подход с тщательным предоперационным планом необходим для хороших результатов у пациентов с АС высокого риска. Пациенты могут иметь предшествующее заболевание легких, требующее оценки и оптимизации со стороны пульмонологической службы. Бригада анестезиологов должна знать о кифотической деформации шейки матки, а также о расположении перелома; попытки перерастянуть шею будут либо ограничены, либо вызовут растяжение через перелом, что приведет к неврологическому затруднению.Вместо традиционных методов можно использовать назоэндотрахеальную интубацию или фиброоптическую интубацию [25]. Пациенты также могут иметь значительное повреждение мягких тканей, сопровождающее перелом, которое может предрасполагать их к осложнениям заживления ран, и для лечения некроза кожи и закрытия раны может быть целесообразна консультация по периоперационной пластической хирургии. Хирургическое позиционирование должно быть изменено с учетом уже существующей деформации позвоночника и обеспечения поддержки во всех регионах.

Хирургический подход зависит как от характеристик пациента, так и от расположения и формы перелома.Учитывая частые сопутствующие сердечно-легочные заболевания у пациентов с АС, переднезадняя (360 °) процедура увеличивает время операции и вероятность заболеваемости и смертности. Следовательно, необходимо провести преднамеренную предоперационную оценку характера перелома, ограничения задней связки, неврологической компрессии и функции, ранее существовавшей деформации и качества кости. Часто эти травмы лечатся одним задним доступом. У слабых с медицинской точки зрения пациентов следует рассмотреть поэтапные процедуры с минимально инвазивными методами фиксации с использованием чрескожной винтовой фиксации для начальной и немедленной стабилизации нестабильного перелома с последующей формальной процедурой открытого спондилодеза (рис. 4).

Если передняя колонка способна выдерживать нагрузку и может быть получено непрямое переднее костное сопряжение, целесообразен только задний доступ [15, 30]. Декомпрессивную ламинэктомию следует проводить, если визуализируются доказательства компрессии спинного мозга или если имеется неврологическое ухудшение [3, 15]. Крайне важно получить надежную фиксацию костей и стабильность, а также хорошее слияние. Варианты костного трансплантата для сращения включают местную кость из декомпрессии, аутологичное извлечение ребер или трансплантат кости гребня подвздошной кости.Забор ребер теоретически увеличивает риск легочных осложнений и должен рассматриваться только в том случае, если необходим передний трансторакальный доступ, хотя Taggard и Traynelis не обнаружили такой корреляции в своей серии исследований [30]. Костный трансплантат гребня подвздошной кости обычно считается золотым стандартом; однако это может ограничить послеоперационную мобилизацию пациентов, что может привести к легочным и другим осложнениям [15]. Костный аллотрансплантат и расширители костного трансплантата также могут быть использованы для улучшения сращения.Остеопороз в сочетании с аномально увеличенными усилиями в месте перелома со стороны длинных плеч анкилозированных сегментов позвоночника может привести к разрушению конструкции и вырыванию винта. Следовательно, требуется несколько точек фиксации как выше, так и ниже места перелома. При травмах нижнего шейного отдела позвоночника это может быть выполнено винтами боковых масс до уровня С-3. В некоторых случаях могут потребоваться транспедикулярные винты на уровне С-2. Дистальная фиксация в грудном отделе позвоночника может быть выполнена с помощью транспедикулярных винтов из трехколонной версии (рис. 5).Когда реконструкция охватывает шейно-грудной переход, необходимо уделить особое внимание использованию стержня большего диаметра или более жесткого материала стержня, то есть хромированного кобальта или нержавеющей стали. Увеличение винта полиметилметакрилатом (ПММА) может предотвратить вырывание винта.

Биомеханически прочная фиксирующая конструкция должна не только предотвращать смещение в будущем в месте перелома, но также улучшать деформацию позвоночника и сагиттальный баланс. В последнее время были опубликованы сообщения о случаях, в которых ранее существовавшая кифотическая деформация исправлялась в сочетании со стабилизацией острого перелома [15, 25].Kanter et al. отметили, что коррекция шейно-грудной кифотической деформации (деформация «подбородок-на-грудь») у этих пациентов может быть достигнута путем выполнения традиционной клин остеотомии на уровне C7-T1 [15]. Между тем, Schneider et al. описали другую технику для быстрой коррекции ранее существовавшей деформации подбородка на груди с помощью разгибательной остеотомии через место перелома шейки матки с использованием ореола для постепенной коррекции во время операции под постоянным нейромониторингом [25]. Кифотические деформации грудопоясничного отдела у пациентов с АС с переломами аналогичным образом можно лечить с помощью клиновидной остеотомии, инструментария и костной пластики [26, 33].Несмотря на эти сообщения о случаях, текущий стандарт лечения заключается в сохранении ранее существовавшего положения кифоза во время лечения острого перелома с последующей плановой остеотомией с расширением для коррекции деформации во избежание неврологического повреждения.

В послеоперационном периоде иммобилизация может быть получена либо с помощью ортеза halo-vest, либо с помощью внешнего ортеза. До 10 лет назад иммобилизация часто выполнялась с помощью жилета-ореола [24, 33]; однако в последнее время внешние брекеты стали использовать с низким уровнем неудач [3, 30].Независимо от используемого режима, крайне важно ускорить работу вне постели и инициировать быструю подвижность в раннем послеоперационном периоде, чтобы минимизировать легочные осложнения.

8. Заключение

Пациенты с анкилозирующим спондилитом имеют более высокую частоту острых переломов позвоночника, чем население в целом, из-за остеопоротической кости, ригидности позвоночника и проблем с равновесием и взглядом вперед. Переломы наиболее часто возникают в шейном отделе позвоночника, за которым следует грудопоясничный переход, с гиперэкстензией или сгибанием, проходящим через все три столбца.Часто диагноз ставится с опозданием с сопутствующим риском неврологического ухудшения. Как правило, пациенты с анкилозирующим спондилитом, даже с незначительной травмой в анамнезе, должны подвергаться критической оценке на предмет острых переломов позвоночника с использованием современных методов визуализации (КТ или МРТ). Эти переломы часто нестабильны, и необходимо соблюдать осторожность, чтобы поддерживать существовавшее ранее кифотическое выравнивание во время позиционирования и перемещения пациента, чтобы минимизировать ятрогенные неврологические травмы. Осложнения переломов у пациентов с АС высоки: более 65% получают неврологические повреждения, а уровень смертности достигает 15–30%.Хирургическое лечение следует проводить пациентам с нестабильным характером переломов, прогрессирующим кифозом или неврологическими нарушениями. Хирургическое лечение обычно включает задний инструментарий и костную пластику с декомпрессией по показаниям. Неврологическое улучшение чаще наблюдается у пациентов, перенесших операцию, но часто наблюдаются послеоперационные респираторные осложнения.

.

Смотрите также