.
.

При латеральных переломах бедра наиболее часто применяется лечение


Переломы бедренной кости > Клинические протоколы МЗ РК


Классификация

По характеру повреждения мягких тканей:


По локализации места перелома:

По смещению отломков:

МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ АО (Ассоциации остеосинтеза) [1]

 
По локализации переломы бедренной кости разделяются на три сегмента:

 
1) Повреждения проксимального сегмента бедренной кости.
А1 — околосуставной перелом вертельной зоны, чрезвертельный простой:
1 — по межвертельной линии;
2 — через большой вертел + детализация;
3 — ниже малого вертела + детализация.
А2 — околосуставной перелом вертельной зоны, чрезвертельный оскольчатый:
1 - с одним промежуточным фрагментом;
2 -   с несколькими промежуточными фрагментами;
3 — распространяющийся более 1 см ниже малого вертела.
A3 — околосуставной перелом вертельной зоны, межвертельный:
1 — простой косой;
2 — простой поперечный;
3 — оскольчатый + детализация.
В1 — околосуставной перелом шейки, субкапитальный, с небольшим смещением:
1 — вколоченный с вальгусом более 15° + детализация;
2 — вколоченный с вальгусом менее 15° + детализация;
3 — невколоченный.
В2 — околосуставной перелом шейки, трансцервикальный:
1 — базисцервикальный;
2 — через середину шейки, аддукционный;
3 — чресшеечный от сдвига.
В3 — околосуставной перелом шейки, субкапитальный, со смещением, невколоченный:
1 — умеренное смещение с наружной ротацией;
2 — умеренное смещение по длине с наружной ротацией;
3 — значительное смещение + детализация.
С1 — внутрисуставной перелом головки, раскалывание (Пипкина):
1 — отрыв от места прикрепления круглой связки;
2 - с разрывом круглой связки;
3 — большой осколок.
С2 — внутрисуставной перелом головки, с вдавливанием:
1 — задневерхней части головки;
2 — передневерхней части головки;
3 — раскалывание с вдавливанием.
СЗ — внутрисуставной перелом головки с переломом шейки:
1 — раскалывание и чресшеечный перелом;
2 — раскалывание и субкапитальный перелом;
3 — вдавливание и перелом шейки.
 
2) Повреждения диафизарного сегмента бедренной кости
А1 — простой перелом, спиральный:
1 — подвертельный отдел;
2 — средний отдел;
3 — дистальный отдел.
А2 — простой перелом, косой (>30°):
1 — подвертельный отдел;
2 — средний отдел;
3 — дистальный отдел.
A3 — простой перелом, поперечный (<30°):
1 — подвертельный отдел;
2 — средний отдел;
3 — дистальный отдел.
В1 — клиновидный перелом, спиральный клин:
1 — подвертельный отдел;
2 — средний отдел;
3 — дистальный отдел.
В2 — клиновидный перелом, клин от сгибания:
1 — подвертельный отдел;
2 — средний отдел;
3 — дистальный отдел.
В3 — клиновидный перелом, фрагментированный клин + детализация для всех подгрупп:
подвертельный отдел;
средний отдел;
дистальный отдел.
С1 - сложный перелом, спиральный + детализация для всех подгрупп:
1.  с двумя промежуточными фрагментами;
2. с тремя промежуточными фрагментами;
3. более трёх промежуточных фрагментов.
С2 - сложный перелом, сегментарный:
1. с одним промежуточным сегментарным фрагментом + детализация;
2. с одним промежуточным сегментарным и дополнительным клиновидным
фрагментами + детализация;
3. с двумя промежуточными сегментарными фрагментами + детализация.
СЗ — сложный перелом, иррегулярный:
1 - с двумя или тремя промежуточными фрагментами + детализация;
2 - с раздроблением на ограниченном участке (<5 см) + детализация;
3 - с распространённым раздроблением (>5 см) + детализация.

3) Повреждение дистального сегмента бедренной кости
А1 — околосуставной перелом, простой:
1 — отрыв апофиза + детализация;
2 — метафизарный косой или спиральный;
3 — метафизарный поперечный.
А2 — околосуставной перелом, метафизарный клин:
1 — интактный + детализация;
2 — фрагментированный, латеральный;
3 — фрагментированный, медиальный.
A3 — околосуставной перелом, метафизарный сложный:
1 — с расколотым промежуточным фрагментом;
2 — неправильной формы, ограниченный зоной метафиза;
3 — неправильной формы, распространяющийся на диафиз.
В1 — неполный внутрисуставной перелом латерального мыщелка, сагиттальный:
1 — простой, через вырезку;
2 — простой, через нагружаемую поверхность;
3 — оскольчатый.
В2 — неполный внутрисуставной перелом медиального мыщелка, сагиттальный:
1 — простой, через вырезку;
2 — простой, через нагружаемую поверхность;
3 — оскольчатый.
В3 — неполный внутрисуставной перелом, фронтальный:
1 — перелом передней и наружной и латеральной части мыщелка;
2 — перелом задней части одного мыщелка + детализация;
3 — перелом задней части обоих мыщелков.
С1 — полный внутрисуставной перелом, суставной простой, метафизарный
простой:
1 — Т- или Y-образный с незначительным смещением;
2 — Т- или Y-образный с выраженным смещением;
3 — Т-образный эпифизарный.
С2 — полный внутрисуставной перелом, суставной простой, метафизарный
оскольчатый:
1 — интактный клин + детализация;
2 — фрагментированный клин + детализация;
3 — сложный.
СЗ — полный внутрисуставной перелом, суставной оскольчатый:
1 — метафизарный простой;
2 — метафизарный оскольчатый;
3 — метафизарно-диафизарный оскольчатый.

Переломы бедра - знания для студентов-медиков и врачей

Переломы бедра классифицируются в соответствии с их анатомическим расположением на внутрикапсульные, которые затрагивают головку и шейку бедренной кости, и экстракапсульные, которые включают межвертельные, вертельные и подвертельные переломы. Падение с низкой ударной силой является типичным механизмом травм у пожилых людей и часто связано с остеопорозом. Автомобильные аварии типичны для молодых людей. Клинические признаки включают боль в паху и деформацию бедра.Рентген обычно является диагностическим, тогда как для подтверждения патологического перелома может потребоваться МРТ. Хирургическое лечение обычно считается окончательным лечением, особенно при нестабильных переломах или переломах бедра со смещением. Тромбоэмболия и аваскулярный некроз - частые и серьезные осложнения.

Переломы бедра, особенно переломы головки бедра, часто связаны с вывихом бедра. Вывихи задней части бедра составляют 90% всех вывихов бедра и обычно возникают после травмы приборной панели.Ранняя репозиция имеет жизненно важное значение для предотвращения сосудистых нарушений и повреждения седалищного нерва.

.

Диагностика, лечение и особые соображения у пожилых пациентов

В Соединенных Штатах ежегодно происходит более 300 000 переломов шейки бедра у пожилых людей, что сопровождается значительной заболеваемостью и смертностью. Как внутрикапсульные, так и экстракапсулярные переломы бедра сопряжены с проблемами лечения и, следовательно, подвержены риску несращения. Для всех пациентов с подозрением на несращение следует проводить систематическую оценку, включая рентгенологические, метаболические и инфекционные.Неудачная внутренняя фиксация внутрикапсулярных переломов бедра обычно лечится с помощью артропластики, в то время как экстракапсулярные проксимальные несращения бедренной кости могут быть поддаются ревизионной внутренней фиксации или артропластике. Хотя это и не классический перелом бедра, подкожные переломы бедренной кости, связанные с бисфосфатом, затрагивают аналогичную группу пациентов и исторически сложны для лечения. Атипичные субвертельные переломы бедренной кости подвержены повышенному риску несращения из-за измененной биологической среды, вторичной по отношению к использованию бисфосфонатов; поэтому адъювантная терапия может быть полезной при повторной фиксации.Для надлежащего ухода за пациентом необходимо глубокое понимание рисков, связанных с несращением, распознавание, оценка и лечение.

1. Введение

Переломы бедра у пожилых людей происходят в значительном количестве: 1,6 миллиона переломов во всем мире ежегодно и прогнозируемый рост до более 6 миллионов переломов бедра ежегодно к 2050 году [1, 2]. Переломы бедра можно разделить на две общие категории: внутрикапсулярные и экстракапсулярные, в зависимости от того, где происходит перелом проксимального отдела бедренной кости.Переломы шейки бедра классифицируются как внутрикапсулярные, в то время как экстракапсулярные переломы бедра можно разделить на межвертельные и перитвертельные, с возможным субвертельным расширением в зависимости от точки выхода линии перелома относительно большого и малого вертела. Принятая терминология для обозначения всех экстракапсулярных переломов бедра - перитвертельный перелом бедренной кости, при котором перелом происходит около большого и малого вертела и не распространяется более чем на 5 см от малого вертела.Чистые субвертельные переломы бедренной кости не затрагивают область вокруг вертела, а затрагивают проксимальную часть диафиза третьей бедренной кости. Этот тип перелома чреват своими собственными проблемами репозиции и лечения и не входит в группу переломов, классически называемых «переломами бедра». Напротив, атипичные переломы бедренной кости (AFF), иначе известные как субвертельные переломы бедренной кости, связанные с пролонгированным приемом бисфосфонатов, встречаются у пациентов, аналогичных переломам бедра, и поэтому были включены в этот обзор.

В исследовании, посвященном общенациональному отделению неотложной помощи США в 2008 г. Выборка посещений пунктов неотложной помощи, было обнаружено, что более 90% из 341 000 переломов бедра произошли у пациентов старше 60 лет, и что в целом частота перитвертельных переломов бедренной кости по сравнению с переломами бедренной кости. переломы шеи составили 2: 1 [3]. Хорошо известно, что переломы бедра, будь то перитвертельные переломы или шейки бедренной кости по морфологии, обычно требуют хирургического лечения, если пациент с медицинской точки зрения стабилен, чтобы пережить операцию, и получит облегчение боли и улучшенную подвижность, обеспечиваемую хирургическим вмешательством.Обычно перитвертельные переломы бедренной кости лечат с помощью внутренней фиксации, в то время как переломы шейки бедра лечат либо внутренней фиксацией, либо артропластикой, но существуют разногласия относительно того, какое лечение лучше [4, 5]. Заболеваемость и смертность, наряду с социально-экономическими последствиями переломов бедра, значительны, и осложнения, связанные с несращением переломов и неудачной фиксацией, только усугубляют эти эффекты.

Все переломы бедра, леченные оперативно с помощью внутренней фиксации или леченные неоперативно, могут перейти в несращение.Переломы, леченные с помощью артропластики, не подвержены риску несращения, так как проксимальная часть сломанной бедренной кости выбрасывается, чтобы можно было имплантировать замену артропластики. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) определяет несращение как перелом через 9 месяцев после травмы, который не показывает видимого прогрессирующего заживления в течение 3 месяцев, но это не всегда практическое определение. Таким образом, дополнительные общепринятые определения несращения следующие: перелом, который, по мнению лечащего врача, не имеет возможности заживления без дальнейшего вмешательства [6], или перелом, который не показал рентгенографического прогрессирования на трех последовательных изображениях у пациента, у которого есть клинические проявления. симптомы, соответствующие несращению.Причины несращения обычно являются многофакторными и состоят из биологических, механических, травм и факторов пациента, которые все вносят вклад в повышение риска несращения перелома [7]. Основные биологические требования для заживления перелома - это сочетание механической стабильности за счет соответствующей фиксации, адекватной костной васкуляризации и клеток остеопрогенитора и фактора роста, а также контакта фрагментов перелома между костью [8]. Когда сочетание этих требований не выполняется, может произойти несращение.Обычно гипертрофические несращения возникают, когда имеется адекватная васкуляризация, но недостаточная стабильность перелома, и это приводит к обильному образованию немостиковой костной мозоли в месте перелома. Атрофические несращения не имеют адекватного кровоснабжения в месте перелома, которое могло быть травмировано во время травмы или быть ятрогенным вторичным по отношению к плохому обращению с мягкими тканями во время операции. Эти несращения не показывают костной мозоли в месте перелома и признаков резорбции кости. Олиготрофические несращения, также известные как «несращение хирурга», характеризуются диастазом в месте перелома, минимальной костной мозолью, изменчивой васкуляризацией и механической стабильностью [6].

Несращение бедренной кости приводит к ухудшению психического и физического здоровья, а также к изнурительным воздействиям на повседневную деятельность [9]; поэтому при лечении пациентов с переломом шейки бедра крайне важно следить за адекватным заживлением после операции и начинать соответствующую оценку несращения для тех пациентов, которые соответствуют приведенным ранее определениям. Неспособность распознать несрастание может привести к катастрофическим осложнениям в виде нарушения фиксации и необходимости повторной хирургии в экстренных условиях [10] по сравнению с вмешательством или повторной хирургией в запланированные сроки, если проблема обнаружена раньше.

2. Оценка несращения

Несращение перелома бедра следует подозревать у пациентов, которые продолжают испытывать боль в паху или бедре при ходьбе, сидении или перемещении, что не может быть объяснено другой этиологией. Рентгенограммы должны быть тщательно изучены на предмет признаков расшатывания оборудования с наличием окружающего «ореола» вокруг имплантатов, а также укорочения перелома или отсутствия ожидаемого образования костной мозоли или перекрытия фрагментов перелома [10, 11]. Необходимо получить рентгенограммы всей конечности, чтобы оценить общее положение конечности.Компьютерная томография (КТ) обычно показана для того, чтобы лучше охарактеризовать несращение, оценить площадь поперечного сечения мостиковой костной мозоли и оценить ротационные деформации [6]. Необходимо исключить инфекцию, так как протекающая инфекция может способствовать несращению перелома. Необходимо определить количество лейкоцитов (WBC), С-реактивного белка (CRP) и скорость оседания эритроцитов (СОЭ), и их повышение, особенно в сочетании, является сильным предиктором инфекции [7]. Кроме того, интраоперационные культуры должны быть получены во время ревизионной операции, даже если нет клинических признаков инфекции, поскольку у 20% пациентов в большой многоцентровой серии были выявлены положительные культуры, и только 9% считались контаминантами [12 ].Если инфекция подтверждается при первоначальной лабораторной оценке и хирургическое вмешательство считается необходимым и безопасным, существует несколько вариантов лечения. Всем кандидатам на оперативное вмешательство следует рассмотреть вопрос об отмене аппаратных средств и антибиотиков, специфичных для посева. Резекционная артропластика, поэтапная хирургическая обработка раны с ревизионной внутренней фиксацией, поэтапная обработка раны с артропластикой и одноэтапная ревизионная артропластика - все это варианты. Хотя поэтапная хирургическая обработка раны с установкой спейсера антибиотиком с последующей артропластикой после устранения инфекции является надежным вариантом лечения [13, 14], важно знать о рисках, связанных с ревизионной артропластикой.Ford et al. оценили 80 пациентов со средним возрастом 64 года, которые начали процесс двухэтапной обменной артропластики на фоне инфекции. 30% имели серьезное осложнение, в том числе 3 периоперационных смерти, 30% потребовали дополнительной операции, 18% никогда не перенесли реимплантацию, а 27% стали инфицированы повторно [15].

В дополнение к исключению инфекции, метаболическая и эндокринная оценка должна быть проведена в условиях несращения. Нарушения в метаболизме витамина D и кальция, функции щитовидной железы и других гормональных взаимодействиях связаны с замедленным заживлением переломов и могут присутствовать у пациентов с несращением [16, 17].Мы рекомендуем первоначальную оценку, включающую лабораторные тесты, перечисленные в таблице 1. На основании результатов этих скрининговых тестов, если требуется более конкретное обследование, мы рекомендуем направление к эндокринологу. Там можно провести дополнительное тестирование для оценки уровней эстрогена, тестостерона, кортизола и дополнительные специальные лаборатории в зависимости от связанных жалоб и симптомов пациента [7, 10].


900 22 Тиреотропный гормон (ТТГ) 2 Гипотиреоз (низкий Т3, Т3, Т3) 900

Лабораторный тест Важные значения Общие аномалии несращения Сопутствующие заболевания или причины аномальных значений
Общий анализ крови (CBC) Лейкоциты (WBC) Повышенный Инфекция
Пониженная Иммунодефицит

Скорость оседания (СОЭ) Повышенная Инфекция

С-реактивный белок (CRP) Повышенная Инфекция

Комплексная метаболическая панель (CMP) Кальций (Ca) Снижение Гипопаратиреоз
Дефицит витамина D
Остеодистрофия почек
Щелочная фосфатаза (ЩФ) Повышенный Дефицит витамина D
Дефицит кальция
Хроническая почечная недостаточность
Альбумин (Alb) Снижение Дефицит белка
Глюкоза (Glu) Повышенный Сахарный диабет

Панель функции щитовидной железы Повышенный Гипотиреоз (низкий T3, T4)
Сниженный Гипертиреоз (высокий T3, T4)
Свободный T4 Свободный T4 Гипотиреоз (низкий Т3, Т4)
Повышенный Гипертиреоз (высокий Т3, Т4)
Свободный Т3 Сниженный
Повышенный Гипертиреоз (высокий T3, T4)

Интактный паратиреоидный гормон (iPTH) (iPTH) Повышенный гиперпаратиреоидизм: Первичный гиперпаратироидизм
Вторичный гиперпаратиро идизм: дефицит витамина D, устойчивость к витамину D
Почечная остеодистрофия

25-гидроксивитамин D (витамин D 25 (OH)) Снижение Дефицит витамина D
Мальабсорбция / заболевание печени
Противосудорожные препараты

ate

A метаболическое лечение Рекомендуется выявить аномалии, выявленные во время этой оценки, с заживлением некоторых несращений без какого-либо дополнительного хирургического вмешательства после метаболической коррекции [16].Например, было показано, что гипоальбуминемия и лимфоцитопения являются независимыми предикторами неудач фиксации при переломах шейки бедренной кости без смещения [18]; поэтому корректировка таких лабораторных значений теоретически может снизить частоту отказов и, следовательно, повторных операций и несращений. Было показано, что даже для пациентов без дефицита витамина D добавление витамина D снижает риск переломов бедра и увеличивает плотность костной ткани проксимального отдела бедренной кости [19], а недавнее исследование показало экономическую эффективность добавок кальция и витамина D у пациентов с переломами. при попытке уменьшить частоту несращения [20].Следовательно, хотя завершение тщательного метаболического обследования в условиях несращения имеет решающее значение, исправление любых ранее существовавших аномалий и недостатков во время индексного перелома может иметь общий положительный эффект на заживление перелома.

3. Перелом шейки бедра Несращение

Оптимальное лечение внутрикапсулярных переломов шейки бедренной кости у пожилых людей продолжает оставаться спорным. Обычно считается, что переломы шейки бедренной кости без смещения (типы Гардена I и II) подвергаются внутренней фиксации с помощью канюлированной винтовой конструкции, а переломы шейки бедренной кости со смещением (типы Гардена III и IV) лечат артропластикой [21–23].В то время как внутренняя фиксация дает преимущество сохранения собственной головки бедренной кости пациента, меньшего количества хирургических травм и, у очень слабых пациентов, небольшого снижения общей заболеваемости и смертности [24], у тех, кто подвергается фиксации, высокий уровень осложнений, в том числе бессосудистых. некроз, отсроченное сращение, несращение, укорочение перелома и повышенная частота повторных операций [4, 25]. Недавний мета-анализ 34 статей, сравнивающих THA, гемиартропластику и остеосинтез при переломах шейки бедра со смещением у пациентов старше 60 лет, показал высокую частоту ревизий переломов, леченных с помощью внутренней фиксации, по сравнению с THA и гемиартропластикой [5].Это перекликается с предыдущим метаанализом 106 исследований, который показал, что частота повторных операций составляет 20–36% в течение двух лет [25]. Международное многоцентровое рандомизированное исследование FAITH показало, что для всех типов низкоэнергетических переломов шейки бедренной кости у пациентов старше 50 лет, независимо от того, лечили ли они скользящие бедренные винты или канюлированные винты, частота повторных операций составляла 21%, в среднем 15% подверглись ревизии либо тотальной артропластике тазобедренного сустава, либо гемиартропластике. Только 67% всех переломов зажили к 24 месяцам, а из тех, что зажили, почти 30% имели укорочение более 5 мм [26].Последующее исследование показало, что женский пол, более высокий индекс массы тела (ИМТ), смещенный перелом, выступление винтов на боковой коре бедренной кости, проникновение винта, высокое расположение лаг-винта на изображениях сразу после операции и у курильщиков, получавших канюлированные винты, увеличилось частота ревизионных операций [27]. Аналогичным образом Ян и др. обнаружили значительно увеличенное отношение шансов 2,93 для несращения переломов шейки бедренной кости со смещением по сравнению с переломами без смещения в исследовании 202 пациентов со средним возрастом 64 года.5. Дополнительные факторы риска несращения были меньше, чем анатомическая редукция и традиционный треугольник по сравнению с конфигурацией перевернутого треугольника канюлированных винтов [28]. Также было показано, что снижение минеральной плотности (МПК) контралатеральной кости бедра увеличивает риск несращения при переломах шейки бедра со смещением, леченных канюлированными винтами [29]. Важно помнить об этих факторах риска осложнений и несращений при переломах шейки бедра пожилого возраста, леченных с помощью внутренней фиксации, и при необходимости проводить соответствующие вмешательства.

Обычно несращение шейки бедренной кости у физиологически молодых пациентов лечат с помощью методов, направленных на сохранение и поддержание собственной родной головки бедренной кости пациента, и обычно это достигается с помощью вальгусной межвертельной остеотомии. Эта процедура улучшает механическую среду несращения, создавая сжимающие, а не поперечные силы поперек несращения [11, 23, 30, 31]. У пожилых пациентов с несращением шейки бедра принятым методом повторного лечения является артропластика, учитывая надежность результатов, потенциально уменьшенное хирургическое вмешательство и способность к немедленному переносу веса (рис. 1) [4, 11, 23, 32].Существует спор о выборе между тотальным артропластикой бедра (THA) и гемиартропластикой, но если суставной хрящ головки бедренной кости или вертлужной впадины был поврежден, рекомендуется полная артропластика бедра [11]. Mabry et al. оценили 84 пациента, перенесших ТГК по Чарнли по поводу несращения с 1970 по 1997 год, со средним периодом наблюдения 12 лет. Показатель выживаемости без ревизий через 10 лет составил 93%, а через 20 лет - 76%, при этом 96% из 72, которые никогда не подвергались ревизии, не имели или имели умеренную боль в бедре, что указывает на то, что THA является надежным вариантом длительного лечения несращений шейки бедра [32].Документально подтвержден повышенный риск вывиха после THA при неудачном остеосинтезе переломов шейки бедренной кости по сравнению с первичным THA [32, 33]; Поэтому пациенту рекомендуется пройти операцию по конверсионной артропластике у хирурга, который обучен ревизионной артропластике.

4. Перитвертельный перелом бедренной кости Несращение

Перитвертельные переломы бедренной кости обычно возникают у людей физиологически более старшего возраста, чем переломы шейки бедра, составляют около 50% переломов бедра и включают все переломы проксимального отдела бедренной кости, которые происходят от экстракапсулярной области шейки бедра и ниже малый вертел в пределах 5 см [34].Стабильные двухкомпонентные межвертельные переломы бедренной кости с интактной латеральной корой и типичным наклоном перелома классически лечили с помощью скользящего бедренного винта (SHS). Нестабильные перитвертельные переломы бедренной кости с 3 или 4 частями или переломы с обратной косой перелом (перелом из проксимальной медиальной коры, выходящий дистально на латеральную кору бедренной кости) лечат цефаломедуллярным штифтом (CMN). В целом, было увеличено использование CMN при всех перитвертельных переломах бедренной кости, независимо от воспринимаемой стабильности [35, 36].Результаты недавнего рандомизированного контролируемого исследования подтвердили этот алгоритм лечения, показав большее осложнение заживления, ревизионные процедуры, медикализацию диафиза бедренной кости и связанную с этим боль при мультифрагментарных межвертельных переломах бедренной кости, леченных СВС, по сравнению с интрамедуллярным стержнем [37]. Аналогичным образом Chehade et al. наблюдалась повышенная частота повторных операций, а также повышенная смертность при нестабильных перитвертельных переломах бедренной кости, особенно при лечении австралийским интрамедуллярным стержнем Austofix, вторичным по отношению к феномену Z-эффекта [38].Болдуин и др. обобщил текущие противоречия в отношении лечения цефаломедуллярных гвоздей при межвертельных переломах бедренной кости, заявив, что нет никакой разницы в неудачной фиксации или необходимости ревизионной операции при сравнении коротких и длинных ЦМЯ, спирального лезвия и лаг-винта или заблокированного и разблокированного гвоздя в условиях стабильного картина излома. Расстояние до вершины наконечника <25 мм продолжает оставаться наиболее важным фактором для уменьшения выреза имплантата, независимо от типа лезвия или винта. Нестабильные перитвертельные переломы бедренной кости рекомендуется лечить дистальными блокировочными винтами для улучшения биомеханических свойств, включая сопротивление кручению [35].Уменьшение перелома по-прежнему является обязательным условием для общего результата, поскольку переломы с «плохой» репутацией (варусное смещение на AP-изображении, угол наклона> 20 градусов на боковом изображении или смещение> 4 мм) имели значительно меньшее время до отказа, чем переломы с «адекватным» или «Хорошее» сокращение [39]. Выбор правильного имплантата, специфичного для морфологии перелома, и получение хорошей репозиции повышает вероятность сращения переломов, к сожалению, возникают несращения перитвертельных переломов бедра, и существуют различные варианты лечения.

Если в результате внутренней фиксации перитвертельного перелома бедренной кости возникает несращение или несращение имплантата, необходимо учитывать ряд факторов, которые помогут в выборе подходящего ревизионного лечения для пациента. Во-первых, необходимо оценить функциональный уровень пациента, цели лечения и ожидаемую продолжительность жизни. Если желательна ревизионная операция, то, как и во всех случаях несращения, начинают метаболические и инфекционные обследования. Затем оценка проксимального отдела бедренной кости и целостности суставного хряща поможет определить, возможна ли ревизионная внутренняя фиксация или подходит ли переход на артропластику.

Вырезание винта - это распространенный вид отказа, обычно приводящий к повреждению хряща и требующий преобразования в THA. Кроме того, при наличии признаков артрита тазобедренного сустава рекомендуется ТГК [10, 11]. В зависимости от количества оставшейся проксимальной кости бедренной кости и предшествующих подъемов напряжения вдоль стержня, созданных предыдущим имплантатом фиксации, может потребоваться имплантат для замены калька, имплант с длинной ножкой или мегапротез (замена проксимального отдела бедренной кости) (Рисунок 2) [ 11, 39–41]. У большинства пациентов, получавших протезы с заменой калька по поводу межвертельного несращения, наблюдалось значительное снижение боли и возвращение способности передвигаться [40, 41].При наличии адекватного проксимального отдела бедренной кости и сохранении целостности тазобедренного сустава следует рассмотреть возможность ревизионной оперативной фиксации. В зависимости от факторов, способствующих несращению, может потребоваться коррекция неправильного восстановления перелома, повышение стабильности перелома и повышение биологии перелома. Перед ревизионной фиксацией должна быть завершена тщательная обработка участка несращения с возможностью костной пластики на участке несращения, если это будет сочтено необходимым [6, 10]. В исследовании 1360 перитвертельных переломов бедренной кости, получавших лечение CMN, 20 пациентов подверглись ревизии по поводу усталости ногтей.40% лечили ревизионным CMN, 30% лечили артропластикой или мегапротезом, а остальным была выполнена ревизионная фиксация проксимальной блокирующей пластиной бедра. В целом, была более высокая частота повторных ревизий в группе блокирующих пластин проксимального отдела бедра и более длительное время до рентгенологического сращения. Независимо от метода ревизионного лечения, годовая летальность после ревизионной фиксации составила 30% [39]. В конечном счете, при выборе подходящего вмешательства при перитрохантериальном несращении бедра необходимо учитывать всего пациента, так как уровень смертности аналогичен таковому при индексном переломе бедра, а послеоперационная реабилитация может варьироваться в зависимости от метода лечения и ограничений по весу.

5. Атипичный подвертельный перелом бедренной кости Несращение

Хотя атипичные подкровтельные переломы бедра, которые классически не входят в общую категорию «перелом бедра», связанные с длительным применением бисфосфонатов, поражают аналогичную группу пациентов и могут быть связаны с теми же проблемами заживления. переломов шейки бедренной и перитвертельной бедренной кости. Атипичные переломы бедренной кости (AFF) располагаются между малым вертелом и надмыщелковым выступом бедренной кости, хотя чаще всего они располагаются в подвертельной области.Они должны соответствовать 4 из 5 основных критериев, определенных Американским обществом исследований костей и минералов (ASBMR): (1) патологическое или низкоэнергетическое повреждение, (2) линия перелома, начинающаяся от боковой коры и имеющая поперечную или короткую наклонную ориентацию, (3) отсутствие измельчения или минимальное измельчение, (4) полные переломы, проходящие через обе корковые слои и способные создать медиальный спайк, в то время как неполные переломы затрагивают только латеральную кору, и (5) наличие бокового кортикального клюва, указывающее на локальное утолщение надкостницы [42 ].Аль-Ашкар и др. суммировать основной патогенез AFFs, вторичный по отношению к длительному применению бисфосфонатов, вызывающий снижение активности остеобластов и остеокластов, что приводит к «сильному подавлению метаболизма кости», накоплению микроповреждений без нормального репаративного процесса и нерегулируемой минерализации, ведущей к повышенной хрупкости [43]. Одвина и др. впервые описал серьезное подавление метаболизма костной ткани в 2005 г., отмеченное у пациентов, получающих долгосрочную терапию алендронатом со спонтанными неспинальными переломами, губчатая кость которых показала низкую остеобластическую и остеокластическую активность [44].Поэтому использование бисфосфонатов следует немедленно прекратить во время перелома.

Риск перелома связан с увеличением продолжительности приема бисфосфонатов, а азиатские этнические группы подвергаются повышенному риску из-за повышенного искривления бедра и увеличения латерального коркового напряжения [43]. Из-за измененной физиологии костей многочисленные исследования показали замедленное заживление с увеличением частоты несращений примерно на 30% [44–47], поэтому выполнение хорошо выполненной процедуры индексации имеет решающее значение. Было показано, что цефаломедуллярный гвоздь дает лучшие результаты, чем фиксация пластины, при этом в среднем 30% случаев отказа пластины [46, 48].Снижение по-прежнему имеет решающее значение для результатов (рис. 3). При субвертельных переломах бедренной кости необходима нейтрализация типичной деформации сгибания, отведения и внешнего вращения проксимального фрагмента, а поперечная или короткая косая морфология AFF приводит к изначально нестабильной картине с уменьшенным костным контактом. Cho et al. оценили 48 переломов у 42 пациентов и обнаружили общую скорость первичного заживления 68,7%, с 15 случаями неудач. Переломы, зафиксированные под углом 5 или более градусов неправильного восстановления в любой плоскости, имели значительно более высокую вероятность неудачного заживления, при угле шейки и стержня не менее 125.6 градусов, на 4,4 градуса меньше, чем v

.

Обзор новейшей литературы

Подвертельные переломы бедренной кости - необычная травма в ортопедии, но когда они встречаются, они могут представлять трудности в лечении. Цель данной статьи - изучить недавнюю литературу по эпидемиологии, классификации, первоначальной оценке и определенно лечению этих травм. Это поможет врачу определить оптимальную стратегию лечения и избежать возможных хирургических осложнений.

1. Введение

Переломы проксимального отдела бедренной кости - очень важная тема в области ортопедической хирургии, но большое внимание уделяется переломам шейки бедра и межвертельных участков.Дополнительной областью, которая должна быть хорошо изучена, является субвертельная (ST) область бедренной кости, которая определяется как проксимальный диафиз бедренной кости, расположенный в пределах 5 см от малого вертела (Рисунок 1). Эта область испытывает высокий уровень стресса, и переломы в этой области могут привести к серьезным осложнениям и плохим клиническим результатам, если не лечить должным образом.


2. Эпидемиология и факторы риска

Общая частота переломов проксимального отдела бедренной кости составляет примерно 230 на 100 000 пациентов, причем примерно 5-10% этих переломов происходят в области ST [1, 2] .В целом заболеваемость оценивается примерно в 15-20 случаев на 100 000. Что касается возраста, многие исследования показали, что переломы бедренной кости сегмента ST имеют бимодальное распределение. Одно исследование показало, что примерно две трети всех переломов сегмента ST происходит у пациентов старше 50 лет, а еще 25% - у пациентов в возрасте 17-50 лет [4]. Что касается пола, было обнаружено, что женщины подвержены высокому риску переломов бедренной кости сегмента ST, частота которых на 33% выше, чем у мужчин [2, 4]. Помимо возраста и пола, другие выявленные факторы риска включают низкую общую минеральную плотность костной ткани, сахарный диабет и использование препаратов бисфосфонатов для лечения остеопороза [5, 6].Влияние бисфосфонатов на развитие атипичных переломов бедренной кости в последнее время привлекло большое внимание с повышенным риском при продлении терапии, особенно после 5-10 лет лечения [1, 7]. Несмотря на этот риск, общая защита от типичных переломов шейки бедра и межвертельных переломов, вызванных применением бисфосфонатов, по-видимому, перевешивает повышенный риск атипичных переломов сегмента ST [7]. В целом, из-за распространенности этой травмы в области ортопедической травмы и отсутствия явных изменений в частоте этих переломов с 1996 г. [2] для хирурга-ортопеда целесообразно иметь хорошее представление об анатомии области ST. , презентация, начальное обследование, предоперационное ведение, оперативная стабилизация и послеоперационный уход.

3. Анатомия и биомеханика

Как упоминалось ранее, зона ST проксимального отдела бедренной кости определяется как проксимальный отдел бедренной кости, расположенный на 5 см дистальнее малого вертела. Первичной структурной опорой для этой области является запястье бедренной кости, которая является заднемедиальной структурой, которая начинается чуть дистальнее малого вертела и проходит проксимально, чтобы поддерживать задне-нижнюю часть шейки бедра. Ранние биомеханические исследования показали, что этот участок кости может испытывать силу до 1200 Н в области ST при стоянии и походке [8].Эти силы важны, потому что, хотя эти силы могут переноситься молодой здоровой костью, они могут подавлять более слабую остеопорозную кость. В дополнение к статическим силам, приложенным к проксимальному отделу бедра, эта область испытывает повышенное напряжение, вторичное по отношению к многочисленным мышечным соединениям в этой области, которые включают латеральные отводящие мышцы бедра, медиальные приводящие мышцы бедра, подвздошно-поясничную мышцу и короткие внешние вращатели. Было показано, что эти мышечные прикрепления увеличивают нагрузку на бедро и проксимальный отдел бедра [9].В дополнение к нагрузкам, прикладываемым к области ST, эти многочисленные группы мышц создают предсказуемые паттерны деформации, которые необходимо понимать, чтобы добиться надлежащего сокращения. Классическая деформация, которая возникает при переломах бедренной кости ST, - это отведение проксимального сегмента, внешнее вращение и сгибание, вызванные натяжением средней и малой ягодичных мышц, коротких внешних вращателей и подвздошно-поясничной мышцы, а также приведением дистального фрагмента к тонкой мышце и приводящей мышце. группы. (Рисунок 2)


4.Презентация: анамнез и физикальное обследование

Обычно пациенты поступают в 1 из 2 сценариев. Первым будет более молодой пациент, получивший травму с высокой энергией, например, MVA или падение с высоты. Пациент обычно имеет множественные травмы, и в первую очередь следует определить, требуется ли пациенту ATLS и объемная реанимация. Вторая распространенная ситуация - пожилой пациент с легким механизмом травмы, который обычно проявляется изолированным переломом.Следуя протоколам ATLS или в ситуации MOI с низким энергопотреблением, следует тщательно изучить анамнез. Это должно включать MOI, боль, способность передвигаться, наличие неврологических или сосудистых симптомов, а также наличие продромальной боли в бедре или контралатеральной боли в бедре. Следует изучить историю приема лекарств, чтобы узнать об использовании бисфосфонатов и продолжительности терапии.

При осмотре пораженной нижней конечности выявляется закороченная и повернутая наружу конечность. Травмы обычно закрытые, но обследование кожи должно быть завершено, поскольку открытые переломы бедренной кости представляют собой чрезвычайно серьезные повреждения со значительным повреждением мягких тканей.Необходимо провести нейрососудистое обследование и соответствующим образом устранить дефицит. Наконец, история еще одного совместного или оконечность боли с последующим скелетной обследование, чтобы исключить другие скелетно-мышечные травмы, должны быть выполнены.

5. Визуализация и классификация

Первоначальная визуализация пациента с подозрением на перелом сегмента ST включает снимки переднего таза и бедренной кости во всю длину. Эти первоначальные изображения позволят правильно идентифицировать травму и классифицировать перелом.Типичными находками будут проксимальный фрагмент, находящийся в отведении, внешнем ротации и сгибании, а дистальный фрагмент при приведении. Трещина также обычно будет иметь длинную наклонную ориентацию с различными количествами измельчения. При наличии в анамнезе длительного использования бисфосфонатов с или без боли в контралатеральном бедре и бедре хирург должен попытаться определить атипичные паттерны переломов, связанные с бисфосфонатами. Недавно Американское общество исследований костей и минералов разработало критерии для выявления атипичных переломов бедренной кости сегмента ST.Общие рентгенографические признаки атипичных переломов бедренной кости сегмента ST включают поперечные переломы с минимальным измельчением, латеральное корковое мышление и заднемедиальный спайк в условиях низкоэнергетической травмы (Рисунок 3). Важность выявления атипичных переломов, связанных с бисфосфонатами, заключается в том, что существует высокая частота двусторонних переломов, рекомендации по отмене бисфосфонатов и конверсии в терипаратид, а также необходимость профилактической фиксации переломов боковой недостаточности для предотвращения завершения перелома [10 , 11].Эти рекомендации основаны на чрезмерном улучшении у пациентов с болью в бедре и латеральном утолщении коры головного мозга при защищенной нагрузке и переходе с лечения бисфосфонатами на терипаратид и отсутствии улучшения при аналогичном лечении у пациентов с задокументированными рентгенопрозрачными линиями в латеральной коре головного мозга. Расширенные методы визуализации, такие как КТ или МРТ, могут быть выполнены в случаях с двусмысленными простыми рентгенограммами для выявления скрытых просветов коры. Эти методы визуализации также следует использовать для лечения стрессовых переломов [3, 10].В целом было разработано несколько различных систем классификации, включая классификацию Russell-Taylor, которая основана на наличии меньшего измельчения вертела и распространении перелома в грушевидную ямку, что помогло направить лечение до развития интрамедуллярных стержней в начальной точке вертела. Система классификации АО также имеет систему классификации, описывающую морфологию и механизм перелома.


6. Руководство отделения неотложной помощи

После сбора анамнеза, физического осмотра и визуализации начальное лечение всегда должно начинаться с любых необходимых реанимационных мероприятий, как указано в протоколах ATLS.После стабилизации и исключения других травм пациенту может быть назначено скелетное вытяжение. Было показано, что скелетное вытяжение с использованием дистального бедренного штифта восстанавливает длину пораженной конечности и улучшает дооперационные показатели боли [12]. Наконец, медицинская оптимизация с помощью внутренней медицины / гериатрии, как было обнаружено, улучшает стационарную смертность, долгосрочную смертность и продолжительность пребывания в стационаре [13].

7. Окончательное лечение: безоперационное лечение

Из-за высокой заболеваемости и смертности, связанных с неоперативным лечением, лишь в нескольких случаях оно приемлемо.Во-первых, пациенту, находящемуся в крайнем положении с высоким риском смерти от анестезии или других заболеваний, следует избегать хирургического лечения. Во-вторых, пациенты хосписа с минимальным дискомфортом могут лечиться без операции. Однако многочисленные преимущества, такие как улучшенная подвижность, уменьшение боли и улучшение ухода, оказываемого медицинскими работниками за счет окончательной фиксации, следует тщательно обсудить со всеми людьми, участвующими в процессе принятия медицинских решений, прежде чем переходить к неоперационному ведению [14] .

8. Окончательное лечение: интрамедуллярный гвоздь

В целом, использование интрамедуллярной фиксации стало золотым стандартом для лечения переломов бедренной кости сегмента ST (рис. 4). В целом, интрамедуллярные гвозди сокращают время операции, нарушения фиксации и продолжительность пребывания в больнице по сравнению с экстрамедуллярными устройствами [15]. Wiss et al. обследовали 95 острых переломов бедренной кости ST и обнаружили, что среднее время сращения составляет 25 недель с 7 осложнениями, включая 1 несращение и 6 неправильных сращений [16].Подобные результаты были получены Shah et al. который исследовал 51 перелом сегмента ST, обработанный интрамедуллярным гвоздем, и обнаружил хорошие результаты с 1 отсроченным сращением в патологическом переломе, вторичным по отношению к злокачественному новообразованию, и 1 случаем неудачной фиксации. Это исследование также выявило общий балл по шкале Харриса 90,1 через 12 месяцев [16]. Несмотря на очевидный успех интрамедуллярного гвоздя, было обнаружено, что небольшие нюансы в технике процедуры улучшают результаты, включая исходную точку гвоздя, проксимальную ориентацию винта и длину ногтя.


Что касается проксимальной точки входа для антероградного интрамедуллярного гвоздя, у хирурга есть выбор между начальной точкой грушевидной мышцы и начальной точкой большого вертела. Преимущества начальной точки грушевидной мышцы включают снижение частоты варусной недостаточности и повреждения медиальной коры при рассверливании [17]. Недостатками являются трудности с получением правильной начальной точки у пациентов с ожирением, пациентов с гипертрофическими короткими внешними вращающими элементами или большим выступом вертела.Дополнительное чрезмерное переднее размещение начальной точки всего на 6 мм может увеличить риск переднего кортикального выброса [18]. Наконец, есть опасения по поводу близости начальной точки грушевидной мышцы к шейным сосудам медиальной огибающей бедренной артерии. Вторая отправная точка - это начальная точка вертела. Преимущества включают защиту большего количества структур мягких тканей вокруг бедра и более легкое размещение [19]. Однако существует большая проблема с неправильным восстановлением варуса и значительными изменениями в «идеальной» начальной точке, основанной на анатомии пациента [3, 20].В целом, идеальная начальная точка должна быть выбрана на основе уникальных характеристик пациента и перелома, включая габитус тела, костную анатомию проксимального отдела бедренной кости и линии перелома большого вертела или основной шейки матки.

Следующим техническим аспектом антероградного крепления бедренной кости является проксимальная ориентация винта. При более проксимальных переломах диафизарной кости бедра используются перекрещенные проксимальные винты. Однако этот тип конструкции обеспечивает стабилизацию только за счет костного контакта в месте входа и кортикального контакта в местах блокировки болтов.Разработка реконструктивных конструкций ногтей позволяет обеспечить дополнительную фиксацию за счет сил между цефаломедуллярным винтом и шейкой и головкой бедренной кости, предотвращая варусные и сгибательные деформации [21]. Помимо ориентации винтов было проверено их количество. Grisell et al. исследовали две разные конструкции с двумя проксимальными винтами: одна с параллельными винтами в головке и шейке бедренной кости, а другая с перекрещенными винтами. Это исследование показало, что осевая жесткость конструкции с поперечным винтом была больше [22].Кроме того, исследования также показали, что два дистальных стопорных винта обеспечивают большую стабильность, чем один [21].

Заключительные аспекты интрамедуллярного гвоздя включают длину ногтя, размер ногтя и материал ногтя. Что касается длины ногтя, стандартным уходом являются интрамедуллярные ногти во всю длину. Это подтверждается биомеханическими исследованиями, выявляющими слабые конструкции и переломы вокруг имплантата при сравнении длинных и коротких интрамедуллярных устройств [23]. Что касается диаметра имплантата и материала, биомеханические исследования показали, что имплантаты с большим проксимальным диаметром, изготовленные из нержавеющей стали, обеспечивают большую стабильность излома при вращении, сдвиге и осевом движении по сравнению с титановыми имплантатами меньшего диаметра [7].В целом, длинные интрамедуллярные гвозди при переломах бедренной кости сегмента ST показали отличные результаты с ограниченными осложнениями.

9. Окончательное лечение: покрытие

Помимо интрамедуллярного крепления, доступны многочисленные методы открытой репозиции и внутренней фиксации переломов бедренной кости сегмента ST. Наиболее успешный тип металлизации предполагает использование пластин с фиксированным углом наклона 95 градусов (рис. 5). Несмотря на то, что некоторые исследования показали умеренно хорошие результаты с фиксированным углом накладки с частотой несращения примерно 0-10% и временем до сращения примерно 5 месяцев [2, 24], более поздние исследования показали менее привлекательные результаты [25].Эти недавние изменения в результатах, в сочетании с высокой степенью сложности применения этих устройств с фиксированным углом и снижением частоты инфицирования, более высокой частотой сращения и более коротким временем операции с интрамедуллярным гвоздем, привели к уменьшению использования пластин с фиксированным углом наклона 95 градусов [14 , 25]. Другой вид пластин с фиксированным углом включает проксимальные фиксирующие пластины бедра (рис. 6). Было показано, что эти системы обладают лучшими биомеханическими свойствами, чем конструкции пластин с лезвиями. Однако недавние исследования также показали плохие результаты, включая высокую частоту неправильного / несращения и последующие повторные операции, близкие к 35% [14, 26].Наконец, было показано, что компрессионные пластины с углом наклона 135 градусов, обычно используемые при межвертельных переломах бедра, не имеют возможности фиксации более 56%, и поэтому от них отказались при хирургическом лечении переломов бедренной кости ST [21].



Несмотря на худшие результаты открытой репозиции и внутренней фиксации конструкциями с фиксированным углом по сравнению с интрамедуллярным гвоздем, открытая пластина может по-прежнему играть заметную роль в остром лечении переломов бедренной кости ST.Одно исследование Робертсона и др. показали значительное улучшение частоты неправильного сращения (27% против 0%), когда предварительное покрытие переломов бедренной кости ST было выполнено до интрамедуллярной фиксации при переломах, которые требовали открытой репозиции. Кроме того, не было увеличения времени операции или кровопотери при сравнении всех случаев, когда требовалась открытая репозиция, между двумя группами исследования [15].

10. Осложнения

Осложнения хирургического лечения переломов бедренной кости сегмента ST аналогичны осложнениям при других типах переломов проксимального отдела бедренной кости, включая летальность, несращение, неправильное сращение и инфекцию.С точки зрения показателей смертности, смертность от переломов сегмента ST в течение 1 года у пожилых пациентов аналогична частоте переломов шейки бедренной кости и ИТ: примерно 9,5% через 30 дней, 27% через 1 год и до 60% через 4 года [22 , 27]. Интересно отметить, что у пациентов с атипичными переломами проксимального отдела бедренной кости, связанными с приемом бисфосфонатов, смертность через 4 года ниже по сравнению с типичными переломами сегмента ST [27].

С точки зрения частоты сращений и несращений, основная причина, по-видимому, заключается в невозможности получить анатомические редукции во время операции.Развитие неправильных репозиций может быть результатом неправильных начальных точек, особенно слишком латеральных по отношению к начальной точке вертела, или отсутствия прямой визуализации, инструментария или временной фиксации пластины до введения интрамедуллярного стержня. Помимо увеличения частоты несращения, чрезмерное варусное сгибание и сгибание проксимального сегмента могут вызвать пагубные изменения в механике походки. Как правило, типичная неудача приводит к варусной деформации (рис. 7), и эти осложнения обычно лечатся обменным интрамедуллярным гвоздем или конструкциями пластин с фиксированным углом с костной пластикой или без нее [14].


Что касается инфекции, то после оперативного лечения переломов бедренной кости сегмента ST могут возникать как глубокие, так и поверхностные инфекции области хирургического вмешательства. Обычно поверхностные инфекции мягких тканей можно лечить консервативно только с помощью антибиотиков. Что касается глубоких инфекций, к ним можно обратиться с помощью хирургической ирригации и обработки раны с помощью антибиотиков, чтобы позволить перелому зажить до удаления имплантата. Однако, если у пациента обнаруживается стойкое инфицированное несращение, необходимо удаление имплантата с последующей временной фиксацией с помощью интрамедуллярного устройства с антибиотиком с последующим введением антибиотиков до тех пор, пока инфекция не будет эффективно вылечена [14].

11. Резюме

Переломы бедренной кости ST являются менее распространенным типом переломов бедра, но могут возникать как у молодых, так и у пожилых пациентов после как высокоэнергетических, так и низкоэнергетических механизмов повреждения. Хотя первоначальная оценка и лечение включают в себя реанимацию и такие методы, как скелетное вытяжение, в очень редких случаях лечение не должно переходить к хирургической фиксации. С точки зрения фиксации интрамедуллярный штифт является золотым стандартом лечения и может безопасно выполняться как при типичных, так и при атипичных переломах сегмента ST.Однако существует множество технических аспектов интрамедуллярной фиксации, которые хирург должен учитывать. В то время как конструкции с фиксированным углом могут использоваться для начального лечения фиксации, эти методы чаще используются для лечения неправильного / несращения ST бедренной кости.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в отношении публикации этой статьи.

.

переломов стопы, которые часто ошибочно диагностируются как растяжение связок голеностопного сустава

ДЭНИЕЛ Б. ДЖУД, доктор медицины, и ДЭВИД Х. КИМ, доктор медицины

Медицинский центр Tripler Army, Гонолулу, Гавайи

Am Famician. 1 сентября 2002 г .; 66 (5): 785-795.

Большинство травм голеностопного сустава представляют собой простые травмы связок. Однако клинические проявления незначительных переломов могут быть аналогичны растяжениям связок голеностопного сустава, и эти переломы часто пропускаются при первоначальном обследовании. Переломы купола таранной кости могут быть медиальными или латеральными и обычно являются результатом инверсионных травм, хотя медиальные повреждения могут быть атравматическими.Боковые переломы таранного отростка характеризуются точечной болезненностью над латеральным отростком. Переломы заднего отростка таранной кости часто связаны с болезненностью при глубокой пальпации впереди ахиллова сухожилия над заднебоковой таранной костью, а подошвенное сгибание может усилить боль. Эти переломы часто можно лечить нехирургическим путем, если пациент не несет веса и носит короткую повязку на ногу в течение примерно четырех недель. Несвоевременное лечение может привести к длительной инвалидности и хирургическому вмешательству. Компьютерное томографическое сканирование или магнитно-резонансная томография могут потребоваться, поскольку эти трещины трудно обнаружить на простых пленках.

Травмы голеностопного сустава обычно осматривают врачи первичной медико-санитарной помощи и неотложной помощи. Большинство этих травм не представляют собой диагностической дилеммы и могут лечиться нехирургическим путем, без длительного или дорогостоящего обследования. Однако клинические проявления некоторых незначительных переломов могут быть похожи на клинические проявления обычных растяжений связок голеностопного сустава, и их часто неправильно диагностируют. Многие из этих травм, если не поставить окончательный диагноз, приводят к длительной инвалидности (Таблица 1).

Просмотр / печать таблицы

ТАБЛИЦА 1
Сводка и сравнение представленных переломов
Тип перелома Механизм травмы Важные результаты физикального обследования * Лучшая рентгенограмма † Лечение

Таларский купол (латеральный)

Инверсия с тыльным сгибанием

Болезненность кпереди от боковой лодыжки, вдоль передней границы таранной кости

Вид врезки: неглубокий, вафельное поражение

I или II (см. Таблицу 3): NWBSLC в течение шести недель Стадия III или IV (см. Таблицу 3) или стойкие симптомы: хирургическое лечение

Таларский купол (медиальный)

Инверсия с подошвенным сгибанием или атравматическая

Болезненность кзади от медиальной лодыжки, вдоль заднего края таранной кости

AP вид: глубокое чашевидное поражение; первоначальная рентгенограмма может быть нормальной, поскольку изменения в субхондральной кости могут не развиваться в течение нескольких недель.

Стадия I, II или III (см. Таблицу 3): NWBSLC в течение шести недель Стадия IV (см. Таблицу 3): хирургическое лечение

Боковой отросток таранной кости

Быстрая инверсия с тыльным сгибанием

Точечная болезненность над латеральным отростком (передняя и нижняя по отношению к боковой лодыжке)

Вид врезки; сбоку может быть виден подтаранный выпот

Небольшой фрагмент со смещением <2 мм: NWBSLC в течение четырех-шести недель Большие или смещенные фрагменты: оперативное лечение

Задний таранный отросток (боковой бугорок)

Гиперплантарное сгибание или принудительная инверсия

Болезненность при глубокой пальпации впереди ахиллова сухожилия над заднебоковой таранной костью. Подошвенное сгибание может воспроизводить боль.

Боковая рентгенограмма (может присутствовать дополнительная косточка, os trigonum)

Перелом с минимальным смещением: NWBSLC в течение четырех-шести недель Большие или смещенные фрагменты или стойкие симптомы: оперативное лечение

Задний таранный отросток (медиальный бугорок)

Дорсифлексия с пронацией

Болезненность при глубокой пальпации между медиальной лодыжкой и ахилловым сухожилием

Сложно со стандартными видами; Косая рентгенограмма голеностопного сустава, полученная при повороте стопы на 40 градусов наружу, была успешной.

Аналогично боковому бугорку Переломы

Передний отросток пяточной кости

Инверсия с подошвенным сгибанием может привести к отрывному перелому. Вынужденный компрессионный перелом с тыльным сгибанием.

Точечная болезненность над пяточно-кубовидным суставом (примерно на 1 см ниже и на 3-4 см спереди от боковой лодыжки)

Боковая рентгенограмма (может присутствовать дополнительная косточка, вторая пяточная кость)

Малый перелом без смещения: без нагрузки с компрессирующей повязкой или NWBSLC в течение четырех-шести недель. Большие или смещенные переломы могут потребовать оперативного лечения.

ТАБЛИЦА 1
Сводка и сравнение представленных переломов
Тип перелома Механизм травмы Важные результаты физикального обследования * Лучшая простая рентгенограмма † Лечение

Таларский купол ( боковой)

Инверсия с тыльным сгибанием

Болезненность кпереди от боковой лодыжки, вдоль переднего края таранной кости

Вид врезки: неглубокое, вафлевидное поражение

Стадия I или II (см. Таблица 3): NWBSLC в течение шести недель, стадия III или IV (см. Таблицу 3), или стойкие симптомы: хирургическое лечение

Таларный купол (медиальный)

Инверсия с подошвенным сгибанием или атравматическая

Болезненность кзади от медиальной лодыжки, по заднему краю таранной кости

90 002 AP вид: глубокое чашевидное поражение; первоначальная рентгенограмма может быть нормальной, поскольку изменения в субхондральной кости могут не развиваться в течение нескольких недель.

Стадия I, II или III (см. Таблицу 3): NWBSLC в течение шести недель Стадия IV (см. Таблицу 3): хирургическое лечение

Боковой отросток таранной кости

Быстрая инверсия с тыльным сгибанием

Точечная болезненность над латеральным отростком (передняя и нижняя по отношению к боковой лодыжке)

Вид врезки; сбоку может быть виден подтаранный выпот

Небольшой фрагмент со смещением <2 мм: NWBSLC в течение четырех-шести недель Большие или смещенные фрагменты: оперативное лечение

Задний таранный отросток (боковой бугорок)

Гиперплантарное сгибание или принудительная инверсия

Болезненность при глубокой пальпации впереди ахиллова сухожилия над заднебоковой таранной костью. Подошвенное сгибание может воспроизводить боль.

Боковая рентгенограмма (может присутствовать дополнительная косточка, os trigonum)

Перелом с минимальным смещением: NWBSLC в течение четырех-шести недель Большие или смещенные фрагменты или стойкие симптомы: оперативное лечение

Задний таранный отросток (медиальный бугорок)

Дорсифлексия с пронацией

Болезненность при глубокой пальпации между медиальной лодыжкой и ахилловым сухожилием

Сложно со стандартными видами; Косая рентгенограмма голеностопного сустава, полученная при повороте стопы на 40 градусов наружу, была успешной.

Аналогично боковому бугорку Переломы

Передний отросток пяточной кости

Инверсия с подошвенным сгибанием может привести к отрывному перелому. Вынужденный компрессионный перелом с тыльным сгибанием.

Точечная болезненность над пяточно-кубовидным суставом (примерно на 1 см ниже и на 3-4 см спереди от боковой лодыжки)

Боковая рентгенограмма (может присутствовать дополнительная косточка, вторая пяточная кость)

Малый перелом без смещения: без нагрузки с компрессирующей повязкой или NWBSLC в течение четырех-шести недель. Большие или смещенные переломы могут потребовать оперативного лечения.

В этой статье представлены едва заметные переломы, чтобы облегчить своевременную диагностику и лечение этих менее распространенных травм. Эти переломы следует учитывать при дифференциальной диагностике любого острого растяжения связок голеностопного сустава, а также при любом подозрении на растяжение связок, которое не улучшается при обычном лечении (Таблица 2).

Просмотр / печать таблицы

ТАБЛИЦА 2
Общее ведение растяжения связок голеностопного сустава

Неотложная помощь

Покой сустава, лед, компрессия и подъем (RICE)

Простые анальгетики от 24 до 72 часов

Последующее наблюдение

Упражнения с прогрессивной амплитудой движений и проприоцептивными упражнениями

Защита от дальнейших травм голеностопного сустава с помощью бинта или бандажа

Постепенное возвращение к нормальному уровню активности

ТАБЛИЦА 2
Общее ведение растяжения связок голеностопного сустава

Неотложная помощь

Покой суставов, лед, компрессия и подъем (RICE)

Простые анальгетики от 24 до 72 часов

Follow дневной уход

Прогрессивная амплитуда движений и проприоцептивные упражнения

Защита от дальнейших травм голеностопного сустава с помощью бинта или бандажа

Постепенное возвращение к нормальному уровню активности

В целом, оптимальные результаты достигаются при ранней диагностике и лечении этих переломов.Когда лечение откладывается, пациенты, как правило, имеют более сложное клиническое течение.

Травмы купола талара

Купол таранной кости сочленяется с большеберцовой и малоберцовой костями и играет ключевую роль в движении голеностопного сустава и в поддержании осевой нагрузки при нагрузке 1–4 (рис. 1 и 2). Переломы купола таранной кости, как правило, возникают в результате инверсионных травм голеностопного сустава. Они локализуются медиально или латерально с одинаковой частотой, а иногда и через оба. 3–5 Боковые переломы купола таранной кости почти всегда связаны с травмой, в то время как поражения медиального купола таранной кости могут быть травматическими или атравматическими по своему происхождению.


РИСУНОК 1.

Кости стопы, вид сверху.


РИСУНОК 2.

Кости стопы и голеностопного сустава, вид сбоку.

Хотя этиология атравматических поражений неясна, костно-хрящевые фрагменты могут отделяться от окружающей поверхности хряща и расслаиваться на суставную щель. Поскольку эти костно-хрящевые фрагменты (часто называемые рассекающими остеохондритами поражения) расшатываются в суставе, они могут вызывать боль, блокировку, крепитацию и отек.1,4,5

ДИАГНОСТИКА

Клиническая диагностика переломов купола таранной кости может быть очень сложной задачей из-за отсутствия патогномоничных признаков или симптомов.5 Пациент мог получить падение или скручивание голеностопного сустава и обычно передвигается с анталгическая походка. В остром периоде симптомы перелома купола таранной кости аналогичны и часто возникают при растяжении связок голеностопного сустава.3,5

При поражении латерального купола таранной кости болезненность обычно обнаруживается кпереди от латеральной лодыжки, вдоль передней латеральной лодыжки. граница таранной кости.3,6 При поражениях медиального купола таранной кости болезненность обычно располагается кзади от медиальной лодыжки, вдоль задней медиальной границы купола таранной кости. 3,6 Хронические поражения купола таранной кости - травматические и атравматические рассекающие остеохондриты поражения - могут иметь клинические проявления. проявление похоже на артрит. Типичные результаты включают крепитацию, ригидность и рецидивирующий отек с активностью 5.

Диагностика повреждений купола таранной кости часто может быть выполнена с помощью стандартных переднезадних (AP), боковых и врезных рентгенограмм голеностопного сустава.Однако могут потребоваться повторные рентгенограммы, поскольку первоначальные снимки могут выглядеть нормально. Вторичные изменения в субхондральной кости (видимые на простых рентгенограммах), вызванные компрессионным переломом суставной костно-хрящевой поверхности, могут появиться через несколько недель.2,4 Кроме того, небольшие хрящевые фрагменты рентгенопрозрачны и не видны на стандартных рентгенограммах.

Как правило, передняя проекция голеностопного сустава лучше всего подходит для визуализации глубоких чашевидных медиальных поражений, 1,4 хотя поражения часто также видны и на врезном виде (рис. 3).Боковые поражения лучше всего визуализируются в разрезе и обычно тонкие и имеют форму вафли 1,4 (рис. 4). Если это предполагается клиническим сценарием, для переломов, не визуализируемых с помощью простых рентгенограмм, может потребоваться магнитно-резонансная томография (МРТ) или компьютерная томография (КТ) .6 Классификация переломов, разработанная Berndt и Harty, широко используется для определения стадии поражения купола таранной кости (Таблица 3). 5

Просмотр / печать Рисунок

РИСУНОК 3.

Вид голеностопного сустава в врезке, показывающий атравматическое остеохондральное поражение (стрелка) медиального купола таранной кости.


РИСУНОК 3.

Вид голеностопного сустава в разрезе, показывающий атравматическое костно-хрящевое поражение (стрелка) медиального купола таранной кости.

Просмотр / печать Рисунок

РИСУНОК 4.

Вид врезки (слева) и переднезадний вид (справа) голеностопного сустава, показывающий травматический боковой перелом купола таранной кости (стрелки).


РИСУНОК 4.

Вид врезки (слева) и переднезадний вид (справа) лодыжки, показывающий травматический боковой перелом купола таранной кости (стрелки).

Посмотреть / распечатать таблицу

ТАБЛИЦА 3
Классификация костно-хрящевых поражений купола талара по Берндту и Харти

Стадия I

Компрессионный перелом субхондральной кости

Стадия II

Частичный перелом костно-хрящевого отломка

III стадия

Полностью оторванный фрагмент без смещения

Стадия IV

Полностью отделенный фрагмент со смещением

Классификация по Berndt костно-хрящевых поражений таларского купола

I стадия

Компрессионный перелом субхондральной кости

II стадия

Частичный перелом остеохондрального фрагмента

9000 2 Стадия III

Полностью оторванный фрагмент без смещения

Стадия IV

Полностью оторванный фрагмент со смещением

ЛЕЧЕНИЕ

По поводу лечения таранной кости необходимо обратиться к хирургу-ортопеду из-за высоких функциональных требований к таларному куполу и потенциальных осложнений.Медиальные поражения на стадиях I, II и III обычно можно лечить без хирургического вмешательства с помощью шести недель использования гипсовой повязки.1,3,5 Адекватная репозиция и иммобилизация имеют решающее значение для заживления перелома и предотвращения аваскулярного некроза фрагмента перелома5

Пациенты с поражениями латеральной стенки III стадии, поражениями IV стадии и стойкими симптомами обычно лечатся хирургическим путем. Варианты лечения иссечения фрагментов варьируются от артроскопии с просверливанием субхондральной кости или без нее до открытой репозиции внутренней фиксации.4,5

Переломы бокового отростка

Латеральный отросток таранной кости представляет собой костный бугорок, который соединяется суперолатерально с малоберцовой костью, помогая стабилизировать паз голеностопного сустава, и нижнемедиально с пяточной костью, образуя латеральную часть подтаранного сустава7 (Рисунки 1 и 2). Переломы бокового отростка - вторые по распространенности переломы таранной кости. От 33 до 41 процента этих переломов не удается обнаружить при первичном обращении8–11. Традиционно причиной травм являются падения, автомобильные аварии или прямая травма.В некоторых недавних сообщениях7–9,12 говорится о несчастных случаях на сноуборде с этими переломами.

ДИАГНОСТИКА

Пациент обычно имеет в анамнезе быструю инверсию и травму тыльного сгибания.7–9 Переломы бокового отростка варьируются от отрывных переломов капсульных связок до внутрисуставных повреждений голеностопного и подтаранного суставов.9

Результаты физикального обследования аналогичны таковым при повреждениях связок боковых лодыжек. Боль при подошвенном сгибании, тыльном сгибании и движении подтаранного сустава обычно присутствует.7 Хотя нормальная анатомия голеностопного сустава может быть не видна из-за набухания мягких тканей, полезным диагностическим индикатором является точечная болезненность латерального отростка. Боковой отросток можно пальпировать кпереди и ниже кончика боковой лодыжки8,11

Переломы обычно можно визуализировать на стандартной серии голеностопных суставов9 (рис. 5). Задний подтаранный выпот, видимый на боковой проекции, сильно свидетельствует о скрытом переломе латерального отростка.13 Компьютерная томография может четко показать это повреждение и может потребоваться для подтверждения подозрения на перелом.11

Просмотр / печать Рисунок

РИСУНОК 5.

Переднезадний вид голеностопного сустава, показывающий перелом (стрелка) латерального отростка таранной кости.


РИСУНОК 5.

Переднезадний вид голеностопного сустава, показывающий перелом (стрелка) латерального отростка таранной кости.

ЛЕЧЕНИЕ

Невесомая гипсовая повязка на короткую ногу может использоваться, если можно сохранить анатомическое положение при смещении менее 2 мм.7,11 Нестойкая гипсовая повязка должна сохраняться в течение четырех-шести недель, затем две недели ставятся на ходячую повязку и начинаются реабилитационные упражнения.7 В случае больших и смещенных отломков лечением выбора обычно является хирургическая репозиция и фиксация. , 8

Переломы заднего отростка

Задний отросток таранной кости состоит из двух бугорков, латерального и медиального (рис. 1 и 2). Боковой бугорок является большим из двух и служит местом прикрепления задней таранно-пяточной и задней таранно-малоберцовой связок.9,14,15 Медиальный бугорок служит местом прикрепления задней трети дельтовидной связки. 9,14,15. Нижняя поверхность обоих бугорков образует заднюю четверть подтаранного сустава. 9,14

Добавочная кость Остригонум, известный как остригон, встречается относительно часто, кзади от латерального бугорка.6,15 Os trigonum может быть источником патологии, а нормальный os trigonum можно спутать с переломом латерального бугорка.2,9,14

Опять же, эти переломы часто ошибочно принимают за растяжение связок голеностопного сустава.2,9,15,16 В одной серии случаев у 15 17 из 20 пациентов с переломами было неправильно диагностировано растяжение связок голеностопного сустава. Переломы заднего отростка могут возникать на одном или обоих бугорках. 14–18 Переломы боковых и медиальных бугорков обсуждаются отдельно.

ПЕРЕЛОМЫ ЗАДНЕГО ПРОЦЕССА: БОКОВОЙ ТУБЕРКУЛ

Переломы латерального бугорка могут быть вызваны гиперплантарным сгибанием или инверсией.1,2,15 Травмы при гиперплоскостном сгибании обычно вызывают компрессионные переломы, а инверсионные травмы - отрывные переломы.1,2,15 Обе эти травмы были описаны после падений и связаны с травмами в футболе и регби, при которых лодыжка оказывается в положении вынужденного подошвенного сгибания.19 Если присутствует, os trigonum может быть поврежден одними и теми же механизмами. описано выше.2,19

Диагноз

Клинически пациенты с переломом бокового бугорка испытывают боль и припухлость в заднебоковой области лодыжки. Боль часто усиливается при выполнении упражнений, требующих подошвенного сгибания.15 Результаты физикального обследования при переломах боковых бугорков заднего отростка хорошо согласуются с болезненностью при глубокой пальпации кпереди от ахиллова сухожилия над задней таранной костью. Боль часто воспроизводится при подошвенном сгибании и иногда усиливается при тыльном сгибании большого пальца стопы. Это вызвано сжатием фрагмента перелома, когда сухожилие длинного сгибателя большого пальца стопы проходит между медиальным и латеральным бугорком.15

Для дифференциации перелома латерального бугорка и перелома позвоночника может потребоваться тщательное физическое обследование и сопоставление с рентгенологическими данными слитый os trigonum, разрыв фиброзного прикрепления остригона к латеральному бугорку или нормальный os trigonum.2,6,19

На боковой рентгенограмме стопы обычно лучше всего виден латеральный бугорок и, если имеется, os trigonum. 6,9 При оценке линии перелома шероховатая неровная поверхность коры головного мозга предполагает наличие острого перелома. (Рисунок 6). При острых травмах эта шероховатая неровная поверхность может помочь отличить перелом от нормального os trigonum, который обычно имеет гладкую закругленную кортикальную поверхность.15 В хронических случаях эти различия могут быть менее заметными, что позволяет различать перелом и нормальный os trigonum сложно.Когда диагноз неясен и имеется клиническое подозрение, МРТ или КТ четко продемонстрируют этот перелом.16

Просмотр / печать Рисунок

РИСУНОК 6.

Боковой вид голеностопного сустава, показывающий перелом боковой бугорок заднего отростка таранной кости. Слабая вертикальная прозрачность (стрелка) - это линия перелома.


РИСУНОК 6.

Вид голеностопного сустава сбоку, показывающий перелом латерального бугорка заднего отростка таранной кости.Слабая вертикальная прозрачность (стрелка) - это линия перелома.

Лечение

Переломы без смещения или с минимальным смещением можно лечить с помощью короткой гипсовой повязки, не несущей нагрузки, в течение четырех-шести недель.9,15 После этого периода иммобилизации допускается перенос веса тела. Если симптомы не исчезнут, рекомендуется провести дополнительную иммобилизацию от четырех до шести недель.6 Если в месте перелома сохраняются симптомы по прошествии шести месяцев, удаление фрагмента обычно излечивает.6,9 Более крупные и более смещенные переломы могут потребовать открытой репозиции внутренней фиксации.6,16

ПЕРЕЛОМЫ ПОСТЕРИАЛЬНОГО ПРОЦЕССА: МЕДИАЛЬНЫЙ ТУБЕРКУЛ

Переломы медиального бугорка относительно редки.17,18 Впервые они были описаны Седеллом 18, который представил четыре случая переломов медиального бугорка, которые первоначально лечили как растяжение связок голеностопного сустава.

Диагноз

Как правило, переломы медиального бугорка являются вторичными по отношению к дорсифлексии, травмам пронационного типа, поскольку медиальный бугорок оторван дельтовидной связкой.17,18

При клинической оценке может быть только небольшая боль при ходьбе и диапазоне до -двигательное тестирование.6,18 Пациенты с переломами медиального бугорка обычно имеют припухлость и боль кзади от медиальной лодыжки и кпереди от ахиллова сухожилия. 17,18,20

Визуализация перелома медиального бугорка на простой рентгенограмме может быть сложной задачей, но обычно перелом может можно увидеть на косой проекции с поворотом стопы и голеностопного сустава наружу на 40 градусов и центровкой луча на 1 см кзади и ниже медиальной лодыжки16,17 (Рисунок 7). Однако, если диагноз неясен, может потребоваться КТ (рис. 8) или МРТ.16,17

Просмотр / печать Рисунок

РИСУНОК 7.

Специальный вид голеностопного сустава под углом, показывающий перелом медиального бугорка (стрелка) заднего отростка таранной кости.


РИСУНОК 7.

Специальный вид голеностопного сустава под углом, показывающий перелом медиального бугорка (стрелка) заднего отростка таранной кости.

Просмотр / печать Рисунок

РИСУНОК 8.

Компьютерная томография, демонстрирующая перелом медиального бугорка (стрелка) заднего отростка таранной кости.


РИСУНОК 8.

Компьютерная томография, демонстрирующая перелом медиального бугорка (стрелка) заднего отростка таранной кости.

Лечение

Переломы медиального бугорка лечат так же, как и при переломах бокового бугорка.17,18,20

Перелом переднего отростка пяточной кости

Передний отросток пяточной кости представляет собой седловидную кость выпуклость, которая сочленяется с кубовидом. Он прикреплен к кубовидной кости с помощью межкостной связки, а к кубовидной и ладьевидной костям - с помощью прочной раздвоенной связки 21,22 (рисунки 1 и 2).Переломы переднего отростка составляют примерно 15 процентов всех переломов пяточной кости и обычно ошибочно диагностируются как растяжение связок голеностопного сустава6,21,23,24

Переломы переднего отростка возникают в результате отрыва или компрессии. Инверсионное подошвенное сгибание может вызвать отрывные переломы переднего отростка. Эта травма имеет тенденцию быть внесуставной и является причиной большинства переломов переднего отростка, которые изначально диагностируются как растяжение связок голеностопного сустава.21–23

Переломы переднего отростка вторичные по отношению к компрессии обычно возникают, когда стопа сильно сгибается тыльно и сдавливается передний отросток. против кубоида.22 Из-за энергии, связанной с этим механизмом, переломы переднего отростка вторичные по отношению к компрессии часто бывают внутрисуставными и обычно связаны с другими переломами. 7,23

ДИАГНОСТИКА

Пациенты с переломами переднего отростка обычно имеют в анамнезе предыдущую инверсию. травма или участие в дорожно-транспортной аварии.21 Клинически у пациентов обычно наблюдаются признаки и симптомы, сходные с симптомами бокового растяжения связок голеностопного сустава.21,23 Боль может быть минимальной при стоянии, но значительно усиливается при ходьбе.21,23 Важным диагностическим признаком является точечная болезненность в области надпочечниково-неокубовидного сустава, которая локализуется примерно на 1 см ниже и на 3-4 см спереди от боковой лодыжки, чуть дистальнее прикрепления передней таранно-малоберцовой связки.21,22,23 Тщательная оценка точки максимальной болезненности могут помочь отличить этот перелом от растяжения связок боковой. 21,23

Хотя этот перелом бывает трудно оценить на обычных рентгенограммах стопы и голеностопного сустава, тщательный осмотр пяточной кости сбоку нередко показывает этот тонкий перелом21,24 (Рисунок 9).В соответствии с клиническим сценарием может потребоваться компьютерная томография или МРТ.9,21,23 Кроме того, дополнительная косточка (пяточная мышца вторичная) может быть расположена рядом с передним отростком и может быть ошибочно принята за перелом.21,24

Просмотреть / распечатать Рисунок

РИСУНОК 9.

Боковой вид стопы и голеностопного сустава, показывающий перелом (стрелка) переднего отростка пяточной кости.


РИСУНОК 9.

Вид сбоку стопы и голеностопного сустава, показывающий перелом (стрелка) переднего отростка пяточной кости.

ЛЕЧЕНИЕ

При небольших переломах без смещения ранняя иммобилизация в гипсовой повязке с короткой ногой или компрессионной повязкой без нагрузки на короткие ноги в течение четырех-шести недель с последующими упражнениями на диапазон движений и постепенным возвращением к весовой нагрузке была успешной.21 , 23

Хотя рентгенологически может показаться, что заживление перелома завершено, примерно 25 процентам пациентов требуется больше года, прежде чем они станут бессимптомными.21 После нехирургического лечения большинство пациентов сообщают об удовлетворительных результатах и ​​возвращаются к уровню активности до травмы.21,23,24 Симптоматические несращения или большие переломы со смещением могут потребовать хирургического вмешательства.21,24

Заключительный комментарий

Обсуждаемые здесь переломы могут быть серьезными травмами и вызывать длительную инвалидность. В общем, внесуставные переломы таранной и пяточной костей можно лечить безхирургическим лечением. Однако внутрисуставные переломы требуют особого внимания, чтобы гарантировать восстановление анатомической конгруэнтности суставной поверхности и поддержание правильного механического выравнивания.Этот шаг оптимизирует шанс на полное выздоровление и снижает частоту посттравматического артрита и связанных с ним заболеваний.

Соответствующие рентгеновские снимки необходимы для диагностики этих переломов, но при обследовании травмы голеностопного сустава рентгенограммы не всегда требуются. Оттавские правила для голеностопного сустава (рис. 1025) предлагают врачу клиническое руководство относительно того, какие травмы требуют рентгенографии. Проспективные исследования подтвердили эффективность этих рекомендаций и показали, что правила обладают 100-процентной чувствительностью для клинически значимых переломов.25,26

Просмотр / печать Рисунок

РИСУНОК 10.

Адаптация Оттавских правил для голеностопного сустава, используемых для определения того, когда делать рентгенограммы стопы или лодыжки у пациентов с острой травмой лодыжки. Рентгенографическая серия голеностопного сустава требуется только в том случае, если есть боль в лодыжке и любой из следующих признаков: болезненность кости в точках A или B или неспособность выдерживать нагрузку сразу после травмы и во время обследования.Рентгенографическая серия стопы требуется только при наличии боли в зоне средней части стопы и наличии любого из следующих признаков: болезненность кости в точках C или D или неспособность выдерживать нагрузку сразу после травмы и во время обследования.

Адаптировано с разрешения Рубина А., Саллиса Р. Оценка и диагностика травм голеностопного сустава. Am Fam Physician 1996; 54: 1609–18.


РИСУНОК 10.

Адаптация Оттавских правил для голеностопного сустава, используемых для определения, когда делать рентгенограммы стопы или голеностопного сустава у пациентов с острой травмой лодыжки.Рентгенографическая серия голеностопного сустава требуется только в том случае, если есть боль в лодыжке и любой из следующих признаков: болезненность кости в точках A или B или неспособность выдерживать нагрузку сразу после травмы и во время обследования. Рентгенографическая серия стопы требуется только при наличии боли в зоне средней части стопы и наличии любого из следующих признаков: болезненность кости в точках C или D или неспособность выдерживать нагрузку сразу после травмы и во время обследования.

Адаптировано с разрешения Rubin A, Sallis R.Оценка и диагностика травм голеностопа. Am Fam Physician 1996; 54: 1609–18.

Хотя переломы таранной кости редко встречались в испытаниях лодыжки в Оттаве, переломы, обсуждаемые в этой статье, вероятно, будут идентифицированы с использованием правил Оттавы для лодыжки из-за неспособности пациента выдерживать нагрузку после травмы и во время обследования. .

Тем не менее, некоторые пациенты с этими переломами могут передвигаться, и, поскольку пациенты с такими переломами обычно не проявляют болезненности вдоль задней границы латеральной или медиальной лодыжки, рентгенографическая оценка может быть не показана в соответствии с Оттавскими рекомендациями.Однако, как и во всех руководствах, клиническая оценка и опыт могут быть основанием для рентгенографического анализа в уникальных случаях. Кроме того, в случае подозрения на растяжение связок голеностопного сустава, которое не улучшается, как ожидалось, или сопровождается болезненностью в области потенциального перелома, может быть показан рентгенографический анализ при последующей оценке. После этого перелом можно диагностировать и лечить достаточно скоро после травмы, чтобы избежать неблагоприятного прогноза.

.

Смотрите также