МЕНЮ
Положение больных с переломом поясничного отдела позвоночника
Первая помощь при переломе позвоночника
Перелом позвоночника – это самая тяжелая травма позвоночного столба, которая при отсутствии терапии способна приводить не только к инвалидности в виде полной или частичной парализации, но также к летальному исходу.
Диагностировать заболевание врач может после рентгена, магнитно-резонансной и компьютерной томографий.
Но заподозрить проблему можно уже после небольшого очного осмотра.
Так как важно не повредить больному при подозрении на перелом позвоночника, пока не приедет скорая, следует точно соблюдать алгоритм оказания первой помощи таким пациентам.
При этом важно знать также правила транспортировки больного в случае невозможности вызова врача или его недоступности.
Виды перелома позвоночника
Компрессионный перелом
Встречается наиболее часто среди пострадавших. Чаще всего его диагностируют у людей после 60 лет, у приверженцев экстремального спорта, а также у тех пациентов, которые уже давно страдают остеопорозом.
При таком заболевании происходят необратимые последствия в костной ткани, что вызывает ее постоянное разрушение. Иногда такие переломы незаметны для пациента и врача, так как никогда не приводят к травмам спинного мозга. Но такой недосмотр в итоге может привести к развитию деформации грудного, шейного позвоночного отделов.
Осколочный перелом
Очень тяжелая форма патологии, когда позвоночник раскалывается на несколько частей. При этом у больного повреждаются также межпозвонковые диски, может травмироваться спинной мозг. Из-за большого количества осложнений и большой вероятности смерти пациента требуется точно соблюсти правила первой помощи и транспортировки.
Подобные типы переломов происходят из-за сильной нагрузки на позвоночный столб, чаще всего в положении стоя.
Вызвать нарушение такого типа могут следующие факторы:
- автомобильные аварии;
- травмы, спровоцированные падением с высоты;
- механическая травма из-за удара при нырянии;
- занятия спортом и неравномерные физические нагрузки на позвоночник;
- слабость костной ткани из-за хронических или врожденных заболеваний.
Внимание! Рекомендуется даже после небольшой травмы позвоночника или удара в его области при отсутствии яркой симптоматики пройти рентген, чтобы исключить компрессионный перелом. При отсутствии терапии он приводит к серьезным осложнениям.
Видео: "Действия при травме позвоночника"
Симптомы перелома позвоночника
Поставить точный диагноз может только специалист после проведения ряда диагностических процедур.
Но заподозрить перелом позвоночника можно по его косвенным признакам.
- При травме шейного и грудного отдела больной страдает от сильной боли, причиной которой становится корешковый синдром. Если у пациента затронут спиной мозг, он будет чувствовать сильное головокружение, проблемы с чувствительностью в руках и ногах, может открыться рвота, всегда присутствуют тошнота и трудности в дыхании. Иногда больные жалуются на нарушение сердечного ритма и сильное удушье.
- При травмах поясницы появляются признаки так называемого синдрома конского хвоста. Его характерными признаками являются сильная боль, проблемы с передвижением ног, дискомфорт в области промежности и нижних конечностях, появляются проблемы с работой внутренних органов. Иногда наблюдается самопроизвольное очищение кишечника или мочевого пузыря. Если поврежден позвонок в верхней части поясницы, больной может столкнуться с полной парализацией тела ниже места перелома.
Внимание! Переломы в области поясницы считаются менее травматичными из-за особенностей строения костей и дополнительной защиты спинного мозга. Но они всегда требуют осторожного обращения с больным и обязательного лечения.
Первая доврачебная помощь
Следующий факт
Человеку, который мало понимает в медицине, очень сложно определить, удар позвоночника привел к перелому или же к сильному ушибу. Необходимо сразу привести пострадавшего в чувство, не допуская того, чтобы он делал резкие движения, которые могут усугубить состояние. Также нельзя паниковать и помогающим, их движения должны быть слаженными и твердыми.
Как только больной пришел в нормальное психологическое состояние, нельзя допускать даже малейших движений туловищем. Необходимо объяснить пациенту, что он не должен вставать, садиться или менять положение тела на удобное для него. Следует сразу вызвать врачебную помощь, оставив больного в прежнем положении.
Если вызвать врача невозможно, следует постараться оценить степень тяжести больного:
- пациент должен находиться в сознании;
- у него должен быть четкий пульс;
- обязательно присутствие дыхания;
- должна быть боль и чувствительность конечностей у пациента.
Если у больного диагностируются все четыре фактора, велика вероятность благоприятного исхода и достаточно быстрого восстановления. Пациента можно начать транспортировать по правилам.
Если же малейшее движение приводит пострадавшего к состоянию близкое к болевому шоку или отдается выраженной болью, на месте травмы есть отек, скорее всего перелом точно случился. Поэтому при наличии медикаментов можно попытаться стабилизировать состояние больного.
Для этого раненому вводят анальгетики, например, новокаин. При нормальном глотательном рефлексе пациент может принять таблетки перорально. Если же наблюдаются даже малейшие проблемы с дыханием и глотанием, прием таблетированных медикаментов запрещен. Это может привести к дисфагии (патологическому сжиманию гортани), из-за чего больной может подавиться и умереть.
Давать и вводить медикаменты можно только при условии знания их дозировок и противопоказаний.
Если пациент находится в бессознательном состоянии, скорее всего он пострадал от болевого шока и травмы спинного мозга. Иногда это происходит из-за сильного защемления нервного корешка.
Если у больного нет дыхания, не прощупывается пульс, требуется сразу провести реанимацию пострадавшего. Перед ее началом следует очистить ротовую полость от рвотных масс, если таковые имеются. После этого необходимо сделать искусственное дыхание.
- Больному необходимо зажать нос и накрыть его рот тонкой тканью, ротовая полость остается разжатой.
- После этого делается глубокий вдох воздуха и резко выдыхается пациенту в ротовую полость, нос сразу отпускают после выдоха. В таком положении больной сделает пассивный выдох.
- Если раненый не задышал, требуется повторить действие.
- Также рекомендуется выполнять непрямой массаж сердца. Его делают в промежутках между искусственным дыханием. Для этого лучше привлечь второго помощника.
- Он должен стать сбоку, положив руки одну на одну на сердце пациента. Для лучшего эффекта их можно сцепить в пальцах.
- Руки разгибают в локтях и выпрямляют на всю длину. После этого производят сильные нажатия на грудь.
- Грудная клетка продавливается на 3-5 см, нажатия носят интенсивный характер, обычно 1 нажатие в секунду.
- После каждых 30 нажатий выполняется искусственный вдох дважды.
Внимание! Запускать таким образом сердце, если пациент не подает признаков жизни, следует до приезда скорой. Если транспортировка производится самостоятельно, делать это нужно на всем пути, пока раненый не окажется в руках медиков.
Транспортировка пострадавшего с переломом позвоночника
Главная опасность травмы подобного типа – это большая вероятность смещения поврежденного участка позвоночного столба и образовавшихся осколков. Такое смещение в несколько раз ухудшает состояние больного, может нарушить целостность спинного мозга. До того момента, пока не будет подтвержден или не доказан диагноз, пациент обязан находиться в максимально спокойном и неподвижном состоянии.
Если больного необходимо донести до транспортного средства или занести в здание больницы, следует воспользоваться следующими обязательными советами:
- носилки нести должны минимум три человека, чтобы допустить минимальную травматизацию переноска должна осуществляться пятью помощниками;
- важно, чтобы пациент находился на максимально ровной поверхности, чтобы ни один отдел туловища не прогибался или поднимался, это исключит дополнительные нарушения;
- если носилки имеют мягкую поверхность, пострадавшего размещают на животе;
- если используются жесткие носилки, пациента кладут на спину;
- если есть возможность воспользоваться бинтами, картоном или веревками из них можно сделать корсет для фиксации шеи и ими же закрепить руки и ноги, это снизит подвижность больного;
- если нет подручных материалов для фиксации шеи, ее требуется придерживать помощнику, нельзя допускать повороты головы;
- перекладывать пациента необходимо в одной время, четко координируя действия помощников.
Чего нельзя делать при переломе позвоночника?
При подозрении на подобную травму строго запрещено выполнение следующих манипуляций:
- тянуть пациента за нижние или верхние конечности;
- садить больного или поднимать его в вертикальное положение;
- попытки самостоятельного вправления позвонков или иные воздействия на позвоночный столб;
- давать любые лекарственные препараты при нарушении функций глотания или спутанности сознания.
Если имеется реальная возможность вызвать лечащего врача к пострадавшему, строго запрещено транспортировать больного самостоятельно. Неправильная перевозка может в несколько раз ухудшить состояние пациента и привести к его инвалидности или смертности.
Видео: "Правильная транспортировка при переломе позвоночника"
Заключение
Перелом позвоночника – крайне сложное состояние (бывают компрессионные переломы и оскольчатые), требующее обязательного врачебного вмешательства. Оно позволит избежать серьезных осложнений в виде парализации, инвалидности и смерти. При необходимости самостоятельно отвезти пострадавшего в больницу требуется четко следовать правилам и не допускать дополнительной травматизации позвоночного столба.
Тест!
Пройдите тест и оцените свои знания: Виды перелома позвоночника. Чего нельзя делать при переломе и как правильно транспортировать пострадавшего?
Врач ЛФК
Проводит комплексную терапию и профилактику заболевания позвоночника, проводит расшифровку рентгенографии и МРТ снимков. Также проводит реабилитацию и восстановления физического состояния после травм.Другие авторыКомментарии для сайта Cackle
Руководство пациента при компрессионном переломе поясницы
Перейти к основному содержаниюПредупреждение
Коронавирус: что нужно знать пациентам, посетителям и нашему сообществу Коронавирус: что нужно знать пациентам, посетителям и нашему сообществуВернуться на системный уровень
Поиск Переключить навигацию
- JobsLanding Страница
- GivingLanding Страница
- Страница новостей
- Сообщество
- Для специалистов в области здравоохранения Стр.
Отправить поиск
- Поиск врача Страница посадки
- Целевая страница служб здравоохранения Переключить раскрывающийся список
- Сердце и сосуды Landing Page
- Целевая страница для торакальной хирургии Целевая страница
- Neurosciences
- Посадочная страница трансплантата
- Ортопедия посадочная страница
- Целевая страница "Здоровье женщин"
Компрессионный перелом поясницы - Physiopedia
Поиск Поиск Поиск Переключить навигацию- pPhysiopedia
- пPhysiopedia
- Около
- Новости
- Способствовать
- Курсы
- Магазин
- Связаться с нами
- Пожертвовать
- Авторизоваться
- Около
- Новости
- Способствовать
- Курсы
- Магазин
- Связаться с нами
- Содержание
- Редакторы
- Категории
- Поделиться
- цитировать
Загрузка содержимого...
.Оценка поясничного отдела - Physiopedia
Поиск Поиск Поиск Переключить навигацию- pPhysiopedia
- пPhysiopedia
- Около
- Новости
- Способствовать
- Курсы
- Магазин
- Связаться с нами
- Пожертвовать
- Авторизоваться
- Около
- Новости
- Способствовать
- Курсы
- Магазин
- Связаться с нами
- Содержание
- Редакторы
- Категории
- Поделиться
- цитировать
Загрузка содержимого...
Редакторы загружаются ...
Категории
.Стеноз поясничного отдела позвоночника: частая причина боли в спине и ногах
ДЖЕЙМИ А. АЛЬВАРЕС, доктор медицины, и РАССЕЛ Х. ХАРДИ, младший, доктор медицины, Университетские больницы Кливленда / Университет Кейс Вестерн Резерв, Кливленд, Огайо
Фам Врач. , 15 апреля 1998; 57 (8): 1825-1834.
Информация для пациентов: см. Соответствующий раздаточный материал по стенозу поясничного отдела позвоночника, написанный авторами этой статьи.
Стеноз поясничного отдела позвоночника чаще всего поражает людей среднего и пожилого возраста.Зажатие корешков конского хвоста из-за гипертрофии костных структур и структур мягких тканей, окружающих поясничный отдел позвоночника, часто сопровождается невыносимой болью в спине и нижних конечностях, затруднением передвижения, парестезиями и слабостью ног, а в тяжелых случаях - расстройствами кишечника или мочевого пузыря. . Характерный синдром, связанный со стенозом поясничного отдела позвоночника, называется нейрогенной перемежающейся хромотой. Это состояние необходимо дифференцировать от истинной хромоты, которая вызвана атеросклерозом тазово-бедренных сосудов.Хотя многие состояния могут быть связаны со стенозом поясничного канала, большинство случаев являются идиопатическими. Визуализация поясничного отдела позвоночника, выполненная с помощью компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии, часто демонстрирует сужение поясничного канала со сжатием нервных корешков конского хвоста утолщенными задними позвоночными элементами, фасеточными суставами, краевыми остеофитами или структурами мягких тканей, такими как желтая связка или грыжа диски. Лечение симптоматического поясничного стеноза обычно заключается в хирургической декомпрессии.Альтернативы медикаментозного лечения, такие как постельный режим, обезболивание и физиотерапия, следует использовать только для ослабленных пациентов или пациентов, для которых хирургический риск является недопустимым в результате сопутствующих заболеваний.
Боль в пояснице в результате дегенеративного заболевания пояснично-крестцового отдела позвоночника является основной причиной заболеваемости, инвалидности и потери продуктивности. До 90 процентов населения США в какой-то момент могут испытывать сильную боль в пояснице1. По оценкам в 1984 году, более 5 миллионов человек стали недееспособными в результате боли в пояснице.2 Финансовые последствия в виде долларов на здравоохранение и потерянных рабочих часов достигают миллиардов долларов каждый год в этой стране. 3 С увеличением продолжительности жизни нашего населения и постоянно растущей долей людей среднего и пожилого возраста проблема пояснично-крестцовой боли является серьезной проблемой здравоохранения. Распространенной и потенциально приводящей к инвалидности причиной остеоартрозных болей в пояснице и ногах является стеноз поясничного отдела позвоночного канала. Это излечимое состояние часто является основной причиной бездействия, потери производительности и, возможно, потери независимости у многих людей, особенно пожилых людей.
Из-за медленного прогрессирования заболевания постановка диагноза может быть значительно отложена. Учитывая потенциально разрушительные последствия этого состояния, быстрая диагностика и лечение необходимы, если пациенты хотят вернуться к их прежнему уровню активности.
Нормальная анатомия
Поясничный позвоночный канал имеет примерно треугольную форму и является самым узким по переднезаднему диаметру в аксиальной плоскости. Средний переднезадний диаметр поясничного канала у взрослых, определенный анатомическими и рентгенологическими исследованиями, составляет от 15 до 23 мм.4 Канал ограничен спереди задним краем тела позвонка, включая заднюю продольную связку, которая плотно прилегает к задней поверхности тела позвонка, латерально ножками, задне-латерально фасеточными суставами и суставными капсулами и сзади пластинкой и желтая связка (желтые связки).
Как показано на рисунках 1 и 2, защемление корешков конского хвоста, которые проходят внутри дурального мешка, может происходить в результате прогрессирующей гипертрофии любого из костно-хрящевых и связочных элементов, окружающих позвоночный канал.Более того, межпозвоночный диск, который состоит из студенистого, центрально расположенного пульпозного ядра и периферически расположенного фиброзного кольца, склонен к разрыву или грыже в задней или заднебоковой части в результате дегенеративных изменений или травм, вызывающих нарушение нервных элементов.
Просмотр / печать Рисунок
РИСУНОК 1.
Нормальные анатомические структуры поясничного отдела позвоночника на третьем-пятом поясничных уровнях. Обратите внимание на тесную связь между нервными корешками и дуральной трубкой, а также желтой связкой, фасеточными суставами, ножками и пластинкой.Желтая связка (межслойная связка) прикрепляется латерально к фасеточным капсулам.
РИСУНОК 1.
Нормальные анатомические структуры поясничного отдела позвоночника с третьего по пятый поясничные уровни. Обратите внимание на тесную связь между нервными корешками и дуральной трубкой, а также желтой связкой, фасеточными суставами, ножками и пластинкой. Желтая связка (межслойная связка) прикрепляется латерально к фасеточным капсулам.
Просмотр / печать Рисунок
РИСУНОК 2.
Аксиальная компьютерная томография (КТ) на уровне одного поясничного позвонка после инъекции интратекального контрастного вещества. Обратите внимание на сужение поясничного канала, вызванное гипертрофией пластинки и ножек. Заднебоковой удар по текальному мешку придает каналу классическую форму «клеверного листа» или «трилистника».
РИСУНОК 2.
Аксиальная компьютерная томография (КТ) на уровне одного поясничного позвонка после инъекции интратекального контрастного вещества.Обратите внимание на сужение поясничного канала, вызванное гипертрофией пластинки и ножек. Заднебоковой удар по текальному мешку придает каналу классическую форму «клеверного листа» или «трилистника».
В поясничных областях конусообразный конец спинного мозга (conus medullaris) у взрослых обычно заканчивается примерно на уровне L1 или L2. Каудально по отношению к этим уровням корни конского хвоста содержатся в субарахноидальном пространстве текального мешка, окруженного твердой мозговой оболочкой (рис. 3). Таким образом, стеноз канала на поясничном уровне приводит к дисфункции нервных корешков, а не к дисфункции спинного мозга.
Просмотр / печать Рисунок
РИСУНОК 3.
Задний вид поясничной области спинномозгового канала, демонстрирующий мозговой конус на уровне L1-L2 и корешки конского нерва внизу.
РИСУНОК 3.
Задний вид поясничной области позвоночного канала, демонстрирующий мозговой конус на уровне L1 – L2 и нервные корешки конского хвоста снизу.
Патофизиология
Сужение поясничного канала может иметь множество потенциальных причин, поэтому были разработаны различные схемы классификации, чтобы лучше описать патофизиологию этого состояния.Система классификации, предложенная Verbiest5, подразделяет множественные причины поясничного стеноза на два типа: состояния, которые приводят к прогрессирующему поражению костной ткани поясничного канала (включая врожденные, врожденные, приобретенные и идиопатические причины) или стеноз, вызванный некостными структурами, такими как связки, межпозвонковые диски и другие мягкие ткани. Однако для практических целей этиологии поясничного стеноза можно разделить на врожденные и приобретенные формы.
Некоторые причины поясничного стеноза действительно врожденные.Суженные или «неглубокие» поясничные каналы могут быть результатом врожденных коротких ножек, утолщенной пластинки и фасеток или чрезмерных сколиотических или лордотических изгибов. Эти анатомические изменения могут привести к клинически значимому стенозу, если дополнительные элементы, такие как грыжа межпозвонковых дисков или другие объемные образования, еще больше сужают канал и способствуют компрессии. Verbiest5,6 отметил, что диаметр поясничного канала от 10 до 12 мм может быть связан с хромотой, если дополнительные элементы вторгаются в канал, и назвал этот тип стеноза «относительным» стенозом канала.5–7
В большинстве случаев стеноз поясничного канала может быть связан с приобретенными дегенеративными или артритными изменениями межпозвонковых дисков, связок и фасеточных суставов, окружающих поясничный канал. Эти изменения включают гипертрофию хряща суставов, окружающих канал, грыжи или выпуклости межпозвоночных дисков, гипертрофию желтой связки и образование остеофитов.
Некоторые исследователи предположили, что патологические изменения, приводящие к стенозу поясничного канала, являются результатом так называемой микронестабильности суставных поверхностей, окружающих канал.7 Микронестабильность относится к незначительным, ненормальным повторяющимся движениям суставов, соединяющих соседний позвонок. Эти движения клинически бесшумны, но могут привести к прогрессирующей потере прочности суставных капсул и привести к реактивной костной и хрящевой гипертрофии, утолщению или кальцификации желтой связки или подвывиху одного позвонка на другой (спондилолистез), все из которых могут способствовать к сужению поясничного канала.
Компрессия микрососудов корешков поясничного нерва, приводящая к ишемии, считается основным фактором, способствующим развитию нейрогенной хромоты.Wilson8 разделил нейрогенную хромоту на два основных типа на основании предполагаемого патофизиологического механизма: постуральная или ишемическая. Постуральная нейрогенная хромота возникает, когда поясничный отдел разгибается и усиливается лордоз, как в покое, так и во время упражнений в прямом положении. При разгибании позвоночника дегенерированные межпозвонковые диски и утолщенная желтая связка выступают кзади в поясничный канал, вызывая временную компрессию конского хвоста. Предполагается, что в ишемической форме преходящая ишемия возникает в сжатых пояснично-крестцовых корнях, когда увеличивается потребность в кислороде во время ходьбы.
Другие приобретенные состояния, которые могут быть связаны со стенозом поясничного канала в результате костной или фиброзно-хрящевой гипертрофии, включают флюороз, гиперпаратиреоз, болезнь Педжета, анкилозирующий спондилит, болезнь Кушинга и акромегалию. 1,4
Клиническая картина
2 История болезни Мужчины поражаются несколько чаще, чем женщины. Хотя симптоматический поясничный стеноз обычно возникает у людей среднего и пожилого возраста, более молодые пациенты также могут быть поражены.Как правило, самой ранней жалобой является боль в спине, которая относительно неспецифична и может привести к поздней диагностике. Пациенты часто испытывают усталость в ногах, боль, онемение и слабость, иногда через несколько месяцев или лет после того, как боль в спине была впервые замечена. Пациенты могут получить незначительные травмы, которые могут усугубить симптомы, что может привести к более быстрой диагностике.
Как только начинается боль в ногах, она чаще всего двусторонняя, затрагивает ягодицы и бедра и распространяется дистально по направлению к ступням, как правило, с началом и прогрессированием упражнения для ног.У некоторых пациентов боль, парестезии и / или слабость ограничиваются голенями и ступнями и остаются до прекращения движения. Симптомы нижних конечностей почти всегда описываются как жжение, спазмы, онемение, покалывание или тупая усталость в бедрах и ногах. Начало болезни обычно коварное; ранние симптомы могут быть легкими и прогрессировать до крайней степени инвалидности. Выраженность симптома не всегда коррелирует со степенью сужения поясничного канала.
Классически симптомы стеноза поясничного канала начинаются или ухудшаются с началом ходьбы или стоя и быстро исчезают в положении сидя или лежа.Боль в бедре или ноге обычно предшествует онемению и двигательной слабости. Эти симптомы и признаки, наряду с онемением и слабостью, составляют синдром нейрогенной перемежающейся хромоты. Пациенты обычно жалуются на трудности при ходьбе даже на короткие расстояния, а в более запущенных случаях делают это с характерной сутулой или антропоидной позой. Хотя стояние и ходьба усугубляют крайний дискомфорт, езда на велосипеде часто может выполняться без особых трудностей из-за теоретического расширения поясничного канала, которое происходит при сгибании спины.Некоторые пациенты фактически получают временное облегчение боли, принимая позу на корточках, при которой туловище сгибается. И наоборот, лежа на животе или в любом положении, которое расширяет поясничный отдел позвоночника, усугубляет симптомы, предположительно из-за вентральной складки желтой связки в канале, уже значительно суженном дегенеративными изменениями костей.
Другие общие симптомы включают скованность бедер и ног, боль в спине (которая может быть постоянным симптомом) и, в тяжелых случаях, висцеральные нарушения, такие как недержание мочи, которые могут быть результатом ущемления крестцовых корней.Боль в спине, симптом почти у всех пациентов со стенозом поясничного отдела 5, может присутствовать с хромотой или без нее, особенно на ранних стадиях заболевания.
Медицинский осмотр
Физикальный осмотр пациентов с подозрением на стеноз поясничного отдела позвоночника следует начинать с осмотра спины. Следует отметить искривление позвоночника, а также зафиксировать подвижность и гибкость позвоночника с любыми изменениями неврологических симптомов во время активного сгибания или разгибания (особенно наличие боли в ногах, парестезий или онемения при разгибании позвоночника).Кожу следует осмотреть на предмет наличия каких-либо кожных признаков скрытого дисрафизма позвоночника. Скрытые спинальные дисрафизмы, или скрытые расщелины позвоночника, представляют собой нарушения полного закрытия нервных (позвоночных) дуг, которые часто имеют внешние признаки, указывающие на их наличие. Эти признаки могут включать в себя участки волос, невусы, гемангиомы или ямочки на пояснице по средней линии. Однако среди взрослого населения эти состояния встречаются редко.
Тест подъема прямой ноги (признак Ласега), который выполняется путем поднятия прямой нижней конечности и тыльного сгибания стопы, классически ассоциируется с воспроизведением ипсилатеральной корешковой боли, вторичной по отношению к компрессии нервного корешка грыжей поясничного диска, предположительно за счет растяжения сдавленный ипсилатеральный нервный корешок.Большинство пациентов с истинно положительным признаком подъема прямой ноги жалуются на мучительную боль, напоминающую ишиас, в приподнятой ноге при 30-40 градусах подъема. Этот признак обычно отсутствует у пациентов с поясничным стенозом.
Следует отметить, что грыжа дискового материала и последующие репаративные процессы могут вносить вклад в общую картину стеноза, но острые грыжи диска обычно создают клиническую картину, которая отличается от более хронических симптомов стеноза канала. Симптом Патрика, который воспроизводит боль в ноге с боковым вращением согнутого колена, подразумевает ипсилатеральное дегенеративное заболевание тазобедренного сустава.Это важная часть дифференциальной диагностики у пациентов со стенозом, у некоторых из которых могут быть оба состояния.
Неврологическое обследование
Неврологическое обследование пациентов с идиопатическим дегенеративным поясничным стенозом может не выявить значительных сенсомоторных нарушений в покое или в нейтральном положении. Рефлексы глубоких сухожилий могут быть снижены, отсутствовать или нормальны, в зависимости от хронического характера компрессии хвостового корешка. Признаки верхних мотонейронов, такие как гиперактивные глубокие сухожильные рефлексы или наличие патологических рефлексов, таких как знак Бабинского или знак Гофмана, обычно отсутствуют, если только не повреждены длинные нисходящие пути.С началом ходьбы могут появиться сенсорные нарушения, моторная слабость или рефлекторные изменения. Поэтому чрезвычайно важно провести тщательное неврологическое обследование до и сразу после появления симптомов после короткого периода ходьбы. Точно так же следует регистрировать изменения при неврологическом обследовании с изменением позы.
Нейрогенная хромота в сравнении с сосудистой хромотой
Признаки и симптомы нейрогенной перемежающейся хромоты следует дифференцировать от хромоты ног, вызванной атеросклеротическим окклюзионным заболеванием подвздошно-бедренных сосудов (сосудистая хромота).Сосудистые заболевания обычно связаны с другими проблемами, такими как импотенция у мужчин, дистрофические изменения кожи (атрофия ногтей, алопеция), бледность или цианоз стоп, снижение или отсутствие периферического пульса и артериальные ушибы. Часто сообщается о боли или спазмах в ягодицах, связанных с ходьбой.
Пациенты с хромотой сосудов также получают облегчение после отдыха и могут очень точно определить расстояние, которое они могут пройти, прежде чем симптомы появятся снова. Однако в отличие от хромоты, вызванной компрессией конского хвоста, вазоокклюзионная хромота ног обычно не возникает при изменении осанки, и пациенты обычно получают облегчение от боли в ногах, просто давая отдых ногам даже в вертикальном положении (таблица 1).
Просмотр / печать таблицы
ТАБЛИЦА 1Клиническая дифференциация между нейрогенной и сосудистой хромотой
| Клинические характеристики | Нейрогенная хромота | Хромота сосудов | |
|---|---|---|---|
| Ягодицы или икры | |||
| Качество боли | Жжение, спазмы | Спазмы | Спазмы | ходьба, разгибание позвоночника | Упражнение для любых ног |
| Факторы разгрузки | Приседания, наклон вперед, сидя | Отдых | |
| 143 Обычно в норме | Артериальное давление снизилось; импульсы уменьшились или отсутствуют; могут присутствовать синяки или шумы | ||
| Кожные / трофические изменения | Обычно отсутствуют | Часто присутствуют (бледность, цианоз, дистрофия ногтей) | Импотенция может сосуществовать с другими симптомами сосудистой хромоты |
Клиническая дифференциация нейрогенной и сосудистой хромоты
| Клинические характеристики | Сосудистая хромота Локализация боли | Бедра, икры, спина и, реже, ягодицы | Ягодицы или икры | |
|---|---|---|---|---|
| Качество боли | Жжение, спазмы и схваткообразные боли0001 9146 9402 | 3 Отягчающие факторы | Прямая осанка, передвижение, разгибание позвоночника | Любые упражнения для ног |
| Факторы разгрузки | Приседания 9143 9000 | , сидя |||
| Пульс ног и артериальное давление | Обычно нормально | Артериальное давление снизилось; импульсы уменьшились или отсутствуют; могут присутствовать синяки или шумы | ||
| Кожные / трофические изменения | Обычно отсутствуют | Часто присутствуют (бледность, цианоз, дистрофия ногтей) | Импотенция может сосуществовать с другими симптомами сосудистой хромоты |
Обследование бедренного, подколенного и педального пульса, а также осмотр ног и ступней на предмет трофических изменений имеет важное значение для дифференциации сосудистые от нейрогенной хромоты.Индексы голеностопного / плечевого сустава и прикроватные допплеровские исследования должны проводиться при обнаружении каких-либо отклонений в пульсе или при подозрении на сосудистое заболевание. Значительный симптоматический тазово-бедренный атеросклероз и поясничный стеноз иногда сосуществуют у одного и того же пациента, и для исключения васкулопатии могут потребоваться неинвазивные исследования кровообращения или артериография.
Визуализирующие / диагностические исследования
Диагноз поясничного стеноза во многом зависит от истории болезни и физического обследования.Рентгенологическое подтверждение диагноза может быть выполнено с использованием различных методов визуализации. Простые снимки позвоночника сами по себе не являются диагностическими, но могут демонстрировать дегенеративные изменения в позвонках или дисковых пространствах, выявлять некоторые формы скрытой расщелины позвоночника или выявлять спондилолистез или сколиоз у некоторых пациентов. Наиболее часто встречающиеся уровни - от L3 до L5, хотя клинически значимый стеноз может существовать на любом или всех поясничных уровнях у данного пациента. Раньше поясничная миелография была обычным методом постановки диагноза, но сегодня в этом нет необходимости.Современные методы нейровизуализации, такие как компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), в последние годы облегчили диагностику.
Компьютерная томография
Компьютерная томография с интратекальной инъекцией контрастного вещества или без нее определяет костную анатомию в одной или двух плоскостях, может хорошо продемонстрировать поясничное субарахноидальное пространство, может продемонстрировать вторжение в канал гипертрофированной пластиной, остеофитами, фасетками или ножками, и может обеспечить отличную визуализацию позвоночного канала, так что измерения диаметра канала могут быть выполнены с улучшенной точностью и разрешением по сравнению с простыми миелограммами.Трехмерные реконструкции с использованием КТ также демонстрируют анатомию позвоночного канала.
Гипертрофия пластинки, ножек и апофизарных суставов, наряду с утолщением желтой связки, затрагивает заднебоковые части поясничного канала, придавая ему классический вид «клеверного листа» или «трилистника» на аксиальной компьютерной томографии (рис. 2). Хотя канал трилистника считается практически патогномоничным для поясничного стеноза, нормальный вариант трилистника иногда встречается у полностью бессимптомных пациентов.
Магнитно-резонансная томография
КТ-сканирование с интратекальной инъекцией контрастного вещества может продемонстрировать поясничное субарахноидальное пространство и нервные корешки с повышенной чувствительностью, но это инвазивный тест с потенциальной болезненностью. По этой причине МРТ-сканирование с возможностью многоплоскостной визуализации в настоящее время является предпочтительным методом для установления диагноза и исключения других состояний. МРТ позволяет визуализировать мягкие ткани, включая конский хвост, спинной мозг, связки, эпидуральный жир, субарахноидальное пространство и межпозвонковые диски, с мельчайшими деталями в большинстве случаев.Потеря эпидурального жира на изображениях, взвешенных по T 1 , потеря сигнала спинномозговой жидкости вокруг дурального мешка на изображениях, взвешенных по T 2 , и дегенеративное заболевание диска - общие черты поясничного стеноза на МРТ (рис. 4a и 4b).
Просмотр / печать Рисунок
РИСУНОК 4A и 4B.
(слева) Unenhanced T 1 -взвешенное аксиальное магнитно-резонансное сканирование на уровне поясницы, показывающее тяжелый стеноз. Сочетание гипертрофии связок и фасеточного сустава концентрически уменьшает диаметр поясничного канала.Значительное снижение относительного количества эпидурального жира и сигнала субарахноидальной спинномозговой жидкости является еще одним свидетельством степени стеноза канала. (Справа) Сагиттальное магнитно-резонансное сканирование пояснично-крестцового отдела позвоночника с взвешенным T 1 , показывающее тяжелый стеноз канала на уровне L4-5, вызванный сочетанием грыжи диска, спондилоартрита и гипертрофии заднего элемента. Сравните этот стеноз со стенозом средней степени, наблюдаемым на уровнях выше. Легкий спондилолистез также очевиден в L5-S1.
РИСУНОК 4A и 4B.
(слева) Unenhanced T 1 -взвешенное аксиальное магнитно-резонансное сканирование на уровне поясницы, показывающее тяжелый стеноз. Сочетание гипертрофии связок и фасеточного сустава концентрически уменьшает диаметр поясничного канала. Значительное снижение относительного количества эпидурального жира и сигнала субарахноидальной спинномозговой жидкости является еще одним свидетельством степени стеноза канала. (Справа) Сагиттальное магнитно-резонансное сканирование пояснично-крестцового отдела позвоночника с взвешенным T 1 , показывающее тяжелый стеноз канала на уровне L4-5, вызванный сочетанием грыжи диска, спондилоартрита и гипертрофии заднего элемента.Сравните этот стеноз со стенозом средней степени, наблюдаемым на уровнях выше. Легкий спондилолистез также очевиден в L5-S1.
Электромиелография
Электромиелограммы с исследованиями скорости нервной проводимости могут помочь в подтверждении множественного вовлечения компрессии конского хвоста. Электромиелография и скорость нервной проводимости также могут быть полезны при диагностике демиелинизирующих или воспалительных невропатий и могут иметь большое преимущество в различении сосудистой хромоты от нейрогенной в ситуациях, когда клинические и рентгенографические картины неоднозначны.В конечном счете, однако, визуализирующие исследования необходимы для диагностики поясничного стеноза, и в большинстве случаев электромиелография и исследования скорости нервной проводимости не требуются.
Дифференциальная диагностика
Как упоминалось ранее, компрессия корня поясницы может иметь множество причин. Однако некоторые состояния вызывают типичную клиническую картину нейрогенной хромоты, которая возникает при поясничном стенозе. В таблице 2 перечислены потенциальные причины компрессии конского хвоста, которые следует исключить с помощью соответствующих диагностических исследований до постановки диагноза поясничного стеноза.
Просмотр / печать таблицы
ТАБЛИЦА 2Состояния, которые могут имитировать поясничный стеноз
| Новообразования мозгового конуса и конского хвоста, а также доброкачественные кистозные поражения (нейрофибромы, эпендимомы, гемангиобластомы, гемангиобластомы, 4, дермоиды6) | |||||
| Нервная компрессия из-за метастазов в кость (легкое, грудь, миелома, лимфома) | |||||
| Центральная грыжа межпозвоночных дисков | |||||
| Дегенеративный спондилолистез | |||||
| Воспалительный арахноидит |
Состояния, которые могут имитировать поясничный стеноз
| Мозгового конуса и конского конуса и новообразования конского хвоста, новообразования в области неврогнофластики и конского хвоста , л ipomas) | |
| Нервная компрессия в результате метастазов в кости (легкие, грудь, миелома, лимфома) | |
| Центральная грыжа межпозвоночных дисков | |
| Дегенеративные переломы | |
| Эпидуральный абсцесс | |
| Воспалительный арахноидит |
Синдром конского хвоста обычно возникает в результате сдавления нервных корешков в пояснично-крестцовом отделе позвоночника дистальнее конического отдела позвоночника.Поскольку корневая система нижних конечностей и мочеперинеальной области проходит очень близко друг к другу в пределах текального мешка, внешнее сжатие, такое как при стенозе поясничного канала, проявляется дисфункцией множественных распределений корня. Например, боль и другие сенсорные нарушения могут возникать в нескольких поясничных и / или крестцовых дерматомных зонах, а также слабость в различных группах мышц, обеспечиваемых этими нервными корешками.
Синдромы конского хвоста также могут возникать вторично по отношению к новообразованиям, травмам, воспалительным или инфекционным процессам.Важной причиной получения МРТ (в отличие от компьютерной томографии) у пациентов с нейрогенной хромотой является то, что МРТ помогает исключить более серьезные состояния, такие как опухоли мозгового конуса или конского хвоста 9 или инфекционные процессы.
Пациенты с опухолями пояснично-крестцового отдела позвоночника редко имеют симптомы, указывающие на нейрогенную перемежающуюся хромоту. В отличие от боли в спине и ногах, связанной с дегенеративным стенозом поясничного отдела позвоночника, боль, связанная с опухолью пояснично-крестцового отдела позвоночника, обычно усиливается при лежачем положении, пробуждает пациента ночью и облегчается при ходьбе.8
Поясничные эпидуральные абсцессы обычно связаны с быстро развивающимся неврологическим дефицитом, сильной болью в спине и другими клиническими проявлениями, которые облегчают диагностику. Эти пациенты могут иметь или не иметь лихорадку, но почти всегда демонстрируют боль в спине и исключительную болезненность при пальпации, локализованную до уровня нагноения.
Патологические, травматические или остеопоротические компрессионные переломы поясничных позвонков также могут проявляться симптомами соударения конского хвоста.Заживление клинически незаметных переломов может вызвать бурный рост кости, что может привести к стенозу канала и соударению корня. Поэтому поиск в анамнезе вылеченных злокачественных новообразований, свидетельств сопутствующих злокачественных новообразований или истории падений или травм позвоночника может быть важным для постановки диагноза.
Дегенеративный подвывих поясничных позвонков (спондилолистез) - еще одна причина приобретенного стеноза поясничного отдела позвоночника, особенно на уровнях L4 и L5, и может клинически проявляться нейрогенной перемежающейся хромотой.5 Стеноз поясничного отдела иногда возникает после заднего сращения поясницы, возможно, в результате реактивной гипертрофии костей на сращенных сегментах или рядом с ними.
Лечение
Поскольку большинство пациентов, у которых развивается поясничный стеноз, - это люди среднего или пожилого возраста, важно определить их относительные хирургические риски. Хотя декомпрессивная поясничная ламинэктомия может быть обширной процедурой, большинство пациентов, даже пожилых, с медицинской точки зрения переносят эту процедуру. Как правило, эти пациенты являются тяжелыми инвалидами из-за своих симптомов и обычно готовы принять небольшую степень риска, чтобы получить облегчение.Антикоагулянтная терапия или тяжелые сердечные или респираторные заболевания могут быть противопоказаниями к операции.
Риски и осложнения декомпрессивной хирургии
Риски ламинэктомии зависят от количества уровней, подлежащих декомпрессии, сопутствующих медицинских проблем, сложной анатомии в результате рубцевания от предыдущих операций или сильно стенозированного канала, который может потребовать обширного удаления кости и расслоение, а также общие риски, связанные с общей анестезией. Возможные осложнения стандартной декомпрессивной ламинэктомии включают инфекцию раны, образование гематомы, разрывы твердой мозговой оболочки с последующими утечками спинномозговой жидкости и риск менингита, повреждение нервных корешков и возможность возникновения послеоперационной нестабильности позвоночника.Хирургическая кровопотеря обычно хорошо переносится, но может потребоваться переливание крови. Общая хирургическая смертность, связанная с декомпрессивной ламинэктомией, составляет приблизительно 1 процент.10
Стандартная декомпрессивная поясничная ламинэктомия включает разрез по средней линии над задействованными уровнями, рассечение до остистых отростков и постепенное удаление или «снятие кровли» задних элементов поясничного отдела. канал (остистые отростки, пластинки и ножки), а также удаление утолщенной желтой связки.
Как правило, выполняется многоуровневая декомпрессивная ламинэктомия, поскольку стеноз канала обычно возникает на нескольких уровнях. Редко требуется иссечение грыжи межпозвонковых дисков. Часто выполняется удаление медиальных частей суставных фасеток, особенно если есть признаки образования остеофитов. Этот маневр может создать нестабильность на уровнях, на которых проводится операция, если резекция кости продлена слишком далеко в латеральном направлении, особенно если выполняется двусторонняя фасетэктомия.
Альтернативный метод7 щадит суставные фасетки с одной стороны и создает одностороннюю декомпрессивную гемиламинэктомию с подрезанием контралатеральной пластинки, удалением желтой связки и выполнением одностороннего костного сращивания. Другой тип декомпрессивной процедуры, которая была описана с хорошим послеоперационным успехом, - это многоуровневая ламинотомия, при которой создаются «окна» или фенестрации путем удаления верхней части нижней пластинки и нижней части верхней пластинки на вовлеченных уровнях.Сторонники этого подхода считают, что сохранение межостистых связок и сохранение остистых отростков сводит к минимуму риск послеоперационной нестабильности.
В последнее время все больше внимания уделяется синдрому стеноза бокового кармана как причине боли в спине и хромоты. Боковое углубление - это пространство внутри позвоночного канала, прилегающее к зоне выхода нервных корешков.
Некоторые авторы считают, что при определенных обстоятельствах медиальная фасетэктомия, фораминотомия и декомпрессия латеральных впадин достаточны для облегчения симптомов нейрогенной хромоты.11 Другие процедуры, такие как расширяющая ламинопластика, которая включает удаление единым блоком и свободное прикрепление задних дуг позвонков, не изучались широко. В целом, эти различные процедуры дали неоднозначные результаты, хотя некоторым пациентам, несомненно, принесут пользу менее обширные декомпрессивные процедуры в зависимости от морфологии и анатомического расположения их нервного корешка. Независимо от выбранного хирургического подхода, если декомпрессия недостаточна, облегчение симптомов может быть неполным или проблема может повториться после короткого периода клинического улучшения.
Результаты хирургического лечения
Большинству пациентов эффективна широкая декомпрессия поясничного канала. В некоторых отчетах процент пациентов, которым операция принесла пользу, составляет 95 процентов, при этом более 90 процентов пациентов возвращаются к своему прежнему уровню активности, независимо от возраста.12 Однако недавние отчеты2,12 отклоняют эти цифры как оптимистичные, вместо этого утверждая, что они долгосрочные. неврологическое улучшение примерно у 65 процентов пациентов. Однако довольно ясно, что у большинства пациентов с четкими рентгенологическими и клиническими признаками стеноза декомпрессивная хирургия обеспечивает значительное облегчение.
В ходе недавнего анализа было обнаружено, что сопутствующие заболевания и психологические факторы играют значительную роль в индивидуальном восприятии пациентом исхода после ламинэктомии или ламинотомии. Пациенты со значительными сопутствующими заболеваниями сообщали о меньшем облегчении боли и меньшем функциональном восстановлении, чем ожидалось после декомпрессии.13 У пациентов с хроническими тяжелыми симптомами декомпрессия нервных элементов может не привести к немедленному исчезновению боли, равно как и длительный предоперационный двигательный дефицит, вероятно, не исчезнет. немедленно.Тем не менее, после декомпрессии конского хвоста неуклонное прогрессирование неврологической дисфункции может быть замедлено или остановлено.
Нехирургическое лечение поясничного стеноза
Консервативное лечение поясничного стеноза, такое как поясничная фиксация, постельный режим, физиотерапия и обезболивание, имеет мало доказанных преимуществ в долгосрочной перспективе. Если изнурительные медицинские условия не запрещают операцию под общей анестезией, медикаментозное или нехирургическое лечение поясничного стеноза не является практическим вариантом, если симптомы приводят к потере трудоспособности.Нехирургическое лечение этого состояния может быть предпринято первоначально у пациентов с легкими краткосрочными симптомами.
Пациенты с патологическим ожирением и симптомами нейрогенной хромоты могут поправиться после введения программы похудания. Упражнения для укрепления спины, строгие режимы физиотерапии и симптоматическое лечение с помощью нестероидных анальгетиков также могут сначала принести пользу некоторым пациентам, но, в отличие от пациентов с грыжей межпозвонковых дисков (которые часто положительно реагируют на нехирургическое лечение), пациенты со стенозом поясничного отдела часто не показывают улучшения в течение длительного времени. -временное наблюдение.Их симптомы быстро возвращаются с возобновлением активности. Поскольку многие из этих людей сильно страдают от боли, ранняя операция - лучший способ вернуть их к полноценной активности и самостоятельной жизни.
.
