.
.

Показания и противопоказания к оперативному лечению переломов


КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ - Med24info.com


Под консервативным методом лечения перелома обычно понимают одномоментную закрытую репозицию с последующей иммобилизацией с помощью гипсовой повязки.
Метод применим при простых закрытых переломах без значительного смещения отломков или при возможности легкого его устранения (простые переломы костей голени и предплечья, переломы лодыжек, костей кисти и стопы, фаланг пальцев и пр.).
а)              Репозиция
Наиболее часто применима ручная одномоментная закрытая репозиция. Ее техника заключается в следующем.
Обезболивание
Метод обезболивания может быть различен (введение новокаина в гематому в зоне перелома по Беллеру, проводниковая анестезия, внутривенный наркоз).
Наиболее простым способом является введение новокаина в гематому. Для этого непосредственно над зоной перелома с соблюдением всех правил асептики осуществляют внутрикожную анестезию, а затем, предпосылая новокаин, продвигают иглу в направлении линии перелома, потягивая периодически на себя поршень шприца. Появление при этом в шприце крови свидетельствует о нахождении иглы в области гематомы в зоне перелома. В этот момент вводят 20-30 мл 1-2% раствора новокаина.
Техника репозиции Пациента следует положить в удобном для него положении. Помощник врача-травматолога фиксирует конечность проксимальнее перелома (центральный отломок), а врач осуществляет тягу за дистальную ее часть (периферический отломок) в нужном направлении, что определяется характером смещения по данным рентгенографии (рис. 11.9).
После того как по мнению врача-травматолога репозиция достигнута, накладывают гипсовую лонгету для временной фиксации и производят контрольное рентгенографическое исследование. Если результаты его свидетельствуют об удовлетворительном стоянии отломков, производят окончательную иммобилизацию. Если смещение отломков сохраняется, то производят повторную репозицию.
б)              Иммобилизация
При консервативном способе лечения иммобилизация осуществляется с помощью гипсовых повязок.
В травматологическом стационаре (травмлункте) имеются специальные гипсовые комнаты, оснащенные соответствующим инвентарем и инструментами.
В ней должны быть: ортопедический стол, таз с клеенкой, бинты, гипсовый порошок, инструменты для снятия гипса.
Гипс — это сульфат кальция, высушенный при температуре 100- 130°С. Просушенный гипс представляет из себя мелкий белый порошок, обладающий гидрофильными свойствами. При смешивании с водой он быстро присоединяет кристаллизованную воду, образуя плотную, твердую кристаллическую массу.
На ощупь гипсовый порошок должен быть мягким, тонким, без частиц и крупинок. При смешивании его с равным количеством воды на тарелке при комнатной температуре через 5-6 минут должна образоваться твердая пластинка, которая не крошится и не деформируется при надавливании.
Для ускорения затвердевания гипса применяют более низкую температуру воды, добавление поваренной соли или крахмала.
Гипсовая техника Подготовка гипсовых бинтов — на специальном столе раскатывают марлевые бинты, пересыпают их гипсовым порошком и вновь скатывают. В последнее время в основном используют гипсовые бинты фабричного производства, хранящиеся в герметичных упаковках из полиэтилена.
Замачивание бинтов — бинты в скатанном виде на 1-2 минуты погружают в таз с водой комнатной температуры. Косвенным признаком намокания всего бинта является прекращение выделения пузырьков воздуха. После этого бинты вынимают и аккуратно отжимают воду с концов бинта — в середину, без выкручивания и сильных усилий во избежание потери с водой гипсового порошка.
Подготовка лонгет — влажные бинты раскатывают на столе, покрытом клеенкой, на определенную, предварительно измеренную длину и тщательно разглаживают. Затем поверх первого слоя укладывают второй, третий и т. д. Для подготовки лонгеты на предплечье достаточно 5-6 слоев, на голень — 8-10 слоев, на бедро — до 10-12 слоев гипсового бинта.
Наложение повязки — после обработки ссадин антисептиками на выступающее костное образование укладывают вату или кусочки ткани, накладывают подготовленные лонгеты и осуществляют бинтование гипсовым бинтом. При этом следует соблюдать определенные правила:
Последнее положение заслуживает особого внимания. При наложении циркулярной гипсовой повязки вследствие прогрессирования отека может произойти сдавление мягких тканей, нарушиться венозный отток вплоть до возникновения тяжелых расстройств кровообращения.
Поэтому при малейшем появлении отека пальцев и их цианоза необходимо рассечь циркулярную повязку по передней поверхности и развести края в области разреза для увеличения ее объема на время отека. Пренебрежение указанным правилом может привести к развитию тяжелейших осложнений — некрозов под гипсом и гангрене конечности.
Сушка — происходит в течение 5- 10 минут, затвердевание определяется легким постукиванием по повязке — раздается характерный для постукивания по твердому предмету звук.
Основные виды гипсовых повязок представлены на рис. 1L10.
Гипсовая повязка накладывается на весь срок, необходимый для консолидации перелома — в основном от 3-4 недель до 2-3 месяцев.
в)              Достоинства и недостатки консервативного метода лечения
К достоинствам консервативного метода относятся его простота, мобильность больного и возмож
ность амбулаторного лечения, а также отсутствие повреждения кожных покровов и возможности инфекционных осложнений.
Основными недостатками метода являются:
атрофии мышц, тугоподвижности суставов, лимфовенозному стазу, флебиту.

Апикоэктомия - определение, показания, противопоказания, хирургические процедуры, осложнения

Апикоэктомия:

Определение: Это отсечение апикальной части корня и выскабливание периапикального некротического, гранулематозного, воспалительного или кистозного поражения.

Синоним: Апикальная хирургия, резекция корня, эндодонтическая хирургия, ампутация корня

Показания к апикоэктомии:
  1. Апикальная анамолия верхушек корня-диллацерации, внутриканальные кальцификации
  2. Наличие перфорации латерального / добавочного канала / апикальной области
  3. Корни со сломанными инструментами
  4. Корень с переливом
  5. Перелом апикальной трети корня
  6. Образование периапикальной гранулемы и кисты
  7. Дренаж носовых пазух
  8. Не отвечает на RCT
  9. Чрезмерное расширение цемента корневого канала за пределы апекса
  10. Заблокирован корневой канал из-за каких-либо кальцификаций
  11. У пациента с хронической периапикальной инфекцией
  12. Зубы с апикальной резорбцией
  13. Хронические инфекции после традиционного лечения корневых каналов
Противопоказания к апикоэктомии:
  1. Пациенты с ограниченными возможностями здоровья
  2. Зубы с глубоким пародонтальным карманом и повышенной подвижностью
  3. Зубья с плохой доступностью
  4. При обширном поражении Bone
  5. Опасность поражения анатомической структуры
Этапы апикоэктомии:

В процессе апикоэктомии нужно выполнить несколько шагов, чтобы добраться до кончика корня.

Подъем лоскута : Требуется ретракция десны или ткани для получения доступа к перирадикалярной области. Для доступа к перирадикулярной области кости зуба, подлежащего лечению, необходимо создать локализованный лоскут. Вертикальный разрез следует сделать апикально к стыку горизонтального и вертикального разрезов и приподнять лоскут.

Удаление кости : Кончики корней покрыты костью на щечной поверхности, удаление кости помогает получить доступ к перирадикалярной области зуба.Есть несколько советов, которые следует иметь в виду перед тем, как приступить к удалению кости - всегда используйте острый и стерильный круглый бор, при разрезании кости следует слегка надавливать, бритье или чистить щеткой следует при разрезании кости, убедитесь, что нет важных структур, которым при резке кости причиняется вред.

Резекция / подготовка конца корня: Резекция корня должна быть запланирована в зависимости от анатомических изменений структуры корня и пульповой камеры.В структуре пульпы может быть много анатомических изменений, на основании которых определяется длина удаляемого корня, а также величина фаски, которая должна быть придана.

Какие инструменты используются для резекции конца корня при апицэктомии : высокоскоростной наконечник с хирургическим бором для фиссур, круглый бор и, согласно исследованию Nedderman et al., Низкоскоростной тканевой бор обеспечивает гладкую поверхность корня по сравнению с Круглый бор был шероховатым, и на поверхности корня была видна выемка.Некоторые исследования также показали, что использование лазера Er.YAG и лазера Ho: YAG позволяет получить более гладкий и чистый конец корня.

Какова необходимая степень резекции : Размер поверхности корня, который необходимо удалить, определяется на основе двух простых моментов - удаление всей грануляционной ткани для удаления очагов инфекции и для устранения любых анатомических изменений структуры корня и камеры пульпы для предотвращения повторного заражения.

Ретроградная пломба

Повторная аппроксимация мягкой ткани

Предоперационная подготовка

  1. Предоперационная оценка
  2. Предоперационное обследование
  3. Предоперационная подготовка (интраоральная и экстраоральная)
  4. Armamentarium (Стандартный хирургический набор)
  5. Анестезия (ЛП, назальная интубация)
Пошаговая хирургическая процедура апикоэктомии:
  1. Конструкция слизисто-надкостничного лоскута
  2. Отражение слизисто-надкостничного лоскута
  3. Обнаружение периапикальной патологии и кончика корня
  4. Удаление периапикальной патологии
  5. Рассечение верхушки корня (апикальная 1/3)
  6. Уплотнение апекса
  7. Туалет раны
  8. Сглаживание полей Sharp Bony
  9. Контроль кровотечения
  10. Закрытие хирургической раны - наложение швов

Послеоперационные инструкции, лекарства и уход

Осложнения апикоэктомии:
  1. Вспышка инфекции
  2. Целлюлит
  3. Ангина Людвига
  4. Перелом верхней и нижней челюсти
  5. Повреждение мягких тканей
  6. Вскрытие верхнечелюстной пазухи - ротовой полости антрального свища
  7. Вторичное кровотечение
  8. Вторичное кровотечение
  9. Отсутствие жизнеспособности соседних зубов
  10. Травма нерва
  11. Вывих соседних зубов
Статья Варуна Пандулы

Я Варун, стоматолог из Хайдарабада, Индия, стараюсь помочь всем понять стоматологические проблемы и методы лечения и упростить стоматологическое образование для студентов-стоматологов и стоматологического братства.Если у вас есть какие-либо сомнения, не стесняйтесь связаться со мной или прокомментировать сообщение, спасибо за посещение.

.

Колоноскопия - показания и противопоказания

2.1. Кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ)

Кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта может проявляться в виде скрытых кровотечений, мелены, скудной перемежающейся гематохезии или тяжелой гематохезии [3]. Кровотечение из нижних отделов ЖКТ по ​​любой причине требует срочной или плановой колоноскопии. Пациентам со скрытым желудочно-кишечным кровотечением требуется колоноскопия для исключения злокачественной или аденоматозной этиологии. Пациентов, которые не подходят для колоноскопии, можно обследовать с помощью КТ-колонографии [4].У пациентов с меленой сначала выполняется эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта для выявления любых причин верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Если эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта не выявляет источник кровотечения, проводится колоноскопия для выявления любого источника кровотечения. Прерывистую скудную гематохезию можно диагностировать с помощью аноскопии с / без ректороманоскопии для низколежащих поражений заднего прохода, прямой кишки и сигмовидной кишки у пациентов моложе 40 лет. Однако колоноскопия может потребоваться, если точный источник не может быть идентифицирован.С другой стороны, колоноскопия - это рекомендуемая процедура для пациентов с перемежающейся гематохезией, у которых есть один из следующих факторов риска: возраст> 50, семейный анамнез рака толстой кишки или другие тревожные симптомы, такие как потеря веса, анемия и изменение привычек кишечника. [5, 6]. В целом сообщалось, что колоноскопия дает более высокий результат, чем другие методы, такие как проктосигмоидоскопия, исследования бария с одним контрастом или комбинированная гибкая сигмоидоскопия и клизма с двойным контрастом для диагностики кровотечения из нижних отделов ЖКТ.В случае тяжелой гематохезии стабильность гемодинамики определяет диагностический и терапевтический подход [7-9]. У гемодинамически стабильных пациентов рекомендуется срочная (в течение 8–24 ч) колоноскопия [10–13]. У пациентов в критическом состоянии сначала показана верхняя эндоскопия, а затем колоноскопия после исключения верхних отделов желудочно-кишечного тракта как источника кровотечения [14]. Терапевтические показания к колоноскопии для лечения кровотечений из нижних отделов ЖКТ обсуждаются отдельно в этой главе.

Показания к колоноскопии:
1.Кровотечение из нижних отделов ЖКТ
2. Скрининг и наблюдение колоректальных полипов и рака:
a. Рак толстой кишки
б. Наблюдение после полипэктомии
c. Эпиднадзор после резекции колоректального рака
d. Воспалительные заболевания кишечника
3. Острая и хроническая диарея
4. Терапевтические показания к колоноскопии:
a. Иссечение и удаление высыпаний
b. Лечение кровотечений из нижних отделов ЖКТ
c. Декомпрессия толстой кишки
d.Расширение стеноза толстой кишки
e. Удаление инородного тела
5. Прочие показания:
a. Патологические рентгенологические исследования
b. Изолированная необъяснимая боль в животе
c. Хронический запор
d. Предоперационная и интраоперационная локализация поражений толстой кишки

Таблица 1.

Показания к колоноскопии

2.2. Скрининг и наблюдение колоректальных полипов и рака

2.2.1. Рак толстой кишки

Согласно отчету Всемирной организации здравоохранения за 2012 год, колоректальный рак (CRC) занимает третье место среди наиболее распространенных видов рака у мужчин (746000 случаев, 10% от общего числа) и второе - у женщин (614000 случаев, 9.2% от общего количества) по всему миру. В 2014 году Американское онкологическое общество прогнозировало, что около 136 830 человек будет диагностирован колоректальный рак в Соединенных Штатах, и около 50 310 человек умрут от этого заболевания. Недавние исследования показывают снижение заболеваемости и смертности от CRC, что объясняется осознанием факторов риска и снижением их воздействия, эффектом раннего выявления и профилактики с помощью полипэктомии и улучшенным лечением [15]. Рекомендации по скринингу колоноскопии делятся на основе известного профиля факторов риска: 1) скрининг в популяции среднего риска и 2) скрининг пациентов с семейным анамнезом рака толстой кишки.

Для пациентов со средним риском текущие американские, европейские и азиатские руководящие принципы рекомендуют начинать скрининг CRC с колоноскопии в возрасте 50 лет, а затем каждые 10 лет независимо от пола. Однако Американский колледж гастроэнтерологии рекомендует начинать скрининговую колоноскопию у афроамериканцев в возрасте 45 лет [16, 17]. Опубликованных доказательств, подтверждающих эффективность колоноскопии в снижении смертности от CRC с помощью рутинной колоноскопии, недостаточно из-за отсутствия рандомизированных контролируемых исследований и ограниченного консенсуса в рекомендациях по целесообразности колоноскопии.Однако в нескольких исследованиях смоделировано и предсказано влияние скрининговой колоноскопии на заболеваемость и смертность от CRC с использованием различных переходных моделей у лиц гипотетического среднего риска в возрасте 50 лет. Эти исследования показали, что первоначальная скрининговая колоноскопия и повторная колоноскопия каждые 10 лет могут снизить частоту возникновения CRC на 58%, а снижение смертности от CRC составляет примерно 64% ​​[18, 19]. У лиц среднего риска ежегодное исследование кала на скрытую кровь (FOBT) и гибкая сигмоидоскопия (FSIG) каждые 3 года также являются приемлемыми методами скрининга на CRC.Тем не менее, необходима последующая колоноскопия для полной визуализации всей длины толстой кишки для пациентов с положительными результатами FOBT или результатами FSIG аденомы в дистальном отделе толстой кишки [20–23].

Семейный анамнез CRC является основным фактором риска CRC. Было подсчитано, что родственники первой степени родства пациентов с CRC имеют в два-три раза повышенный риск смерти от CRC, и этот риск обратно пропорционален возрасту диагноза пострадавшего члена семьи [24]. Пациентам с единственным родственником первой степени родства с CRC или развитой аденомой (аденома размером ≥1 см, с дисплазией высокой степени или ворсинчатыми элементами), диагностированной в возрасте ≥60 лет, рекомендуется пройти плановый скрининг CRC так же, как и пациентам среднего риска. индивидуум начиная с возраста 50 лет.С другой стороны, пациенты с одним родственником первой степени родства с CRC или продвинутой аденомой, диагностированной в возрасте <60 лет, или двумя родственниками первой степени родства с CRC или продвинутыми аденомами, должны проходить колоноскопию каждые 5 лет, начиная с 40 или 10 лет. раньше возраста установления диагноза у самого младшего родственника с заболеванием, в зависимости от того, что наступит раньше [16]. Данные, подтверждающие эти рекомендации, получены в результате ретроспективных исследований, а не рандомизированных контрольных исследований [25, 26].

Пациентам с семейным анамнезом наследственного неполипозного колоректального рака (HNPCC), аутосомно-доминантного заболевания, рекомендуется начинать скрининг CRC в возрасте 20-25 лет или за 10 лет до самого раннего возраста диагноза HNPCC у пациента. член семьи, в зависимости от того, что наступит раньше.Рекомендуемый интервал для колоноскопии - каждые 1-2 года до 40 лет, а затем ежегодно [27-30]. В частности, это заболевание имеет две трети аденом с правой стороны и требует проведения колоноскопии для полного наблюдения за толстой кишкой [31]. Показания к выполнению колоноскопии у лиц с историей семейного аденоматозного полипоза (FAP) зависят от рекомендаций после положительного результата генетического тестирования. ФСИГ и колоноскопия не сравнивались напрямую с точки зрения их эффективности и снижения смертности у пациентов с ФАП в клинических испытаниях, поэтому рекомендуется проводить ФСИГ или колоноскопию ежегодно, начиная с 10-12 лет [16 ].Колоноскопия считается необходимой, если на FSIG обнаружены полипы и принято решение о полипэктомии.

2.2.2. Наблюдение после полипэктомии

Наблюдение после полипэктомии составляет 20% от всех выполненных колоноскопий, что составляет значительную долю в расходах на здравоохранение [32, 33]. Таким образом, соблюдение показаний к повторной колоноскопии для наблюдения за CRC после первой колоноскопии очень важно, поскольку более ранняя колоноскопия может увеличить риски для пациента и увеличить расходы на здравоохранение, тогда как отсрочка наблюдения может также увеличить риски за счет увеличение шансов рака пропущенных интервалов.В различных обсервационных исследованиях сообщается о 2-5% риске прогрессирующей неоплазии через 5-10 лет после отрицательной колоноскопии, риск, который сопоставим с риском прогрессирующей неоплазии толстой кишки у пациентов со средним риском, подвергшихся первой колоноскопии [34-39] . Более того, риск развития CRC через 10 лет после отрицательной колоноскопии, как сообщается, значительно ниже (скорректированный OR 0,26) [36, 40], что подтверждает текущую рекомендацию повторной колоноскопии каждые 10 лет в общей популяции среднего риска.

Хотя обнаружение и удаление полипа (ов) может предложить значительное снижение смертности от CRC, развитие интервального рака, т. Е. Рака, возникающего после начальной колоноскопии с полипэктомией, по-видимому, является самым высоким в первых трех случаях. -5 лет. В 2012 году Многопрофильная рабочая группа США (USMSTF) опубликовала пересмотренный вариант рекомендаций 2006 года по постполипэктомическому надзору и разделила рекомендации на основе наличия полипов (гиперпластических или аденоматозных), количества и размера. аденоматозного полипа (ов), ворсинчатого компонента и дисплазии высокой степени в полипе, а также наличия зубчатых поражений или синдрома зубчатого полипоза (> 20 зубчатых полипов любого размера по всей толстой кишке) при базовой колоноскопии.В 2013 году Европейское общество эндоскопии желудочно-кишечного тракта (ESGE) опубликовало свои рекомендации по эпиднадзору после полипэктомии, разделяя риск на: низкий риск (1-2 аденомы <1 см), средний риск (3-4 небольшие аденомы или одна> 1 см). , и высокий риск (> 5 небольших аденом или> 3 аденомы, по крайней мере, одна> 1 см) на основании первой колоноскопии. Согласно руководству USMSTF, пациентам с 1-2 канальцевыми аденомами <1 см показана повторная колоноскопия через 10 лет; тогда как пациентам с аденомой высокого риска (определяемой как аденома с гистологией ворсинок, дисплазией высокой степени, аденомой> 10 мм или тремя или более аденомами) рекомендуется интервал наблюдения 3 года.Согласно руководству ESGE, группа высокого риска должна проходить наблюдение через 1 год, группа среднего риска - через 3 года, пока два последовательных обследования не дадут отрицательный результат, а группа низкого риска не требует контрольной колоноскопии или 5-летней колоноскопии. до одного отрицательного результата обследования, после которого наблюдение может быть прекращено. Доказательств, подтверждающих показания к наблюдению за зубчатым полипом, недостаточно. Согласно рекомендациям USMSTF, зубчатый полип (ы) на сидячем месте <1 см без дисплазии следует рассматривать как группу низкого риска, за которой можно наблюдать с интервалом в 5 лет.Тем не менее, зазубренный полип (ы) на сидячем месте размером ≥1 см или зазубренный полип (ы) на сидении с дисплазией или зазубренной аденомой должен проходить наблюдение через 3 года, а синдром зазубренного полипоза следует обследовать ежегодно. ESGE рекомендует, чтобы пациенты с зубчатыми полипами размером <10 мм без дисплазии относились к группе низкого риска, а пациенты с большими зубчатыми полипами (≥10 мм) или с дисплазией - к группе высокого риска и проходили соответствующее наблюдение. Пациенты с ≥5 зубчатыми полипами проксимальнее сигмовидной кишки, из которых ≥2 имеют размер ≥10 мм, или с ≥20 зубчатыми полипами любого размера, классифицируются как зубчатый полипоз и должны быть направлены на генетическое тестирование.

2.2.3. Эпиднадзор после резекции CRC

Нет явных преимуществ для выживаемости при выполнении колоноскопии у пациентов, перенесших резекцию рака толстой кишки. Однако большинство групп и обществ, таких как Американское онкологическое общество (ACS) и объединенная рабочая группа Американского онкологического общества / США по колоректальному раку, Cancer Care Ontario [41–44], рекомендуют наблюдение после резекции CRC. Показание к выполнению колоноскопии у этих пациентов поможет выявить метахронные CRC и полипы, а также анастомотические рецидивы первичного первичного рака на стадии, которая позволит продолжить лечение.В настоящее время контрольная колоноскопия показана через 1 год после хирургического удаления CRC. Если новый рак или полип (ы) не обнаружены, колоноскопия повторяется через 3 года и через 5 лет, если результаты отрицательны для интервального развития рака. Исключением из этого показания является HNPCC, который требует колоноскопического наблюдения каждые 1-2 года независимо от хирургической резекции рака.

2.2.4. Воспалительные заболевания кишечника и другие колиты

Показания к колоноскопии при воспалительном заболевании кишечника (ВЗК), а именно язвенном колите (ЯК) и болезни Крона (БК), попадают в широкий спектр.Колоноскопическая диагностика и дифференциация между ЯК и БК, оценка степени и тяжести активности заболевания, эффективности лечения, наблюдение за злокачественными новообразованиями и эндоскопическое лечение, такое как расширение стриктуры, входят в сферу применения колоноскопии и ее показаний при ВЗК. В настоящее время американские, европейские и другие международные общества и органы, определяющие рекомендации, рекомендуют эндоскопическую визуализацию всей толстой кишки для первоначальной диагностики ВЗК и других колитов [45–48].Клиническая картина и лабораторные данные, характеризующие оба заболевания, могут частично совпадать, но эндоскопическая визуализация слизистой оболочки прямой, толстой и подвздошной кишки, а также степень поражения могут помочь дифференцировать болезненные процессы. Кроме того, колоноскопия дает возможность выполнить биопсию, что является основным преимуществом колоноскопии. Если нет противопоказаний из-за тяжелого колита или возможного токсического мегаколона, полная колоноскопия с интубацией терминального отдела подвздошной кишки должна выполняться во время первоначального обследования пациентов с клиническими проявлениями, указывающими на ВЗК.Илеоскопия лучше подходит для диагностики БК терминального отдела подвздошной кишки по сравнению с радиологическими методами, особенно при легких поражениях [49, 50]. Во время колоноскопического обследования образцы биопсии следует брать как из пораженных болезнью участков, так и из непораженных участков. После начала терапии для подтверждения диагноза может потребоваться меньшее количество образцов биопсии. В послеоперационном периоде при подозрении на рецидив заболевания показана биопсия неотерминального отдела подвздошной кишки.Пациентам, которым был выполнен анастомоз подвздошно-анальный мешок, биопсия приводящей конечности показана при подозрении на болезнь Крона [46]. Другие формы колита, такие как лекарственный, инфекционный, сосудистый и лучевой колит, также проявляются аналогичным образом и требуют колоноскопии на начальном этапе для диагностики и оценки степени тяжести.

Пациенты с ВЗК имеют повышенный риск КРР по сравнению с пациентами без ВЗК [51-55]. Фактически, CRC составляет одну шестую всех смертей, связанных с язвенным колитом [56].Отсутствуют рандомизированные контрольные исследования, демонстрирующие эффективность колоноскопии в улучшении выживаемости пациентов с ВЗК от CRC. Однако многочисленные обсервационные исследования показали, что колоноскопическое наблюдение за CRC при IBD предлагает раннее выявление рака и улучшает выживаемость, связанную с CRC, у пациентов с IBD [57, 58]. В ретроспективном исследовании 6823 пациентов с ВЗК в специализированных больницах США, наблюдавшихся в течение не менее 3 лет, частота CRC среди пациентов без недавней колоноскопии составила 2.7%, что было значительно выше, чем у пациентов, недавно перенесших колоноскопию (1,6%) [59]. Кроме того, колоноскопия в течение 6–36 месяцев до постановки диагноза привела к снижению смертности на 64% [59]. Согласно большинству руководств, колоноскопия показана для скрининга CRC, начиная с 8-10 лет с момента появления симптомов, связанных с ВЗК [48, 53, 60-62]. Однако в рекомендациях Лондонского национального института здоровья и клинического совершенства (NICE) 2011 г. рекомендуется предлагать только колоноскопическое наблюдение пациентам с колитом Крона с поражением более 1 сегмента толстой кишки, левосторонним или более обширным ЯК, но не изолированным язвенным проктитом.Большинство руководств рекомендуют ежегодную контрольную колоноскопию для пациентов из группы высокого риска (пациентов с первичным склерозирующим холангитом, обширным колитом, активным эндоскопическим или гистологическим воспалением, семейным анамнезом CRC у родственника первой степени до 50 лет, личным анамнезом дисплазии , наличие стриктур при колоноскопии и, возможно, пол), а также каждые 2-5 лет для пациентов без основных факторов риска.

2.3. Острая и хроническая диарея

Пациенты с острой диареей должны пройти первоначальное обследование с помощью исследования стула.Если посев крови и кала не дает результатов или если симптомы сохраняются или ухудшаются, несмотря на эмпирическую терапию, то показана колоноскопия из-за ее высокой диагностической эффективности [63]. Для большинства пациентов с хронической диареей, пациентов с подозрением на острый диффузный колит Clostridium Difficile , беременных, пациентов с преимущественно левосторонними симптомами (тенезмы / позывы) и пациентов с множественными заболеваниями для начальной оценки можно использовать гибкую сигмоидоскопию. Даже если у пациентов макроскопически нормальная слизистая оболочка, необходимо провести биопсию, чтобы исключить микроскопические заболевания.Если гибкая ректороманоскопия дает неубедительные результаты, если диарея сохраняется или есть подозрение на воспалительное заболевание кишечника (ВЗК) или рак, то следующим исследовательским исследованием должна быть колоноскопия.

Гистология является неотъемлемым компонентом колоноскопической оценки хронической диареи, потому что некоторые заболевания, такие как микроскопический колит, эозинофильный колит, амилоидоз и ВЗК, могут быть нормальными при эндоскопии, но отклоняться от нормы при микроскопии. У пациентов, подвергающихся колоноскопии по поводу хронической диареи, наиболее вероятным заболеванием является ВЗК или колит [64].Микроскопический колит может быть лимфоцитарным или коллагеновым и характеризуется некровавой водянистой диареей. При эндоскопии микроскопический колит можно пропустить из-за пятнистого поражения толстой кишки. Даже если слизистая оболочка выглядит нормальной эндоскопически, необходимы множественные биопсии с обеих сторон толстой кишки, чтобы не пропустить микроскопический колит [65]. Если есть подозрение на воспалительную диарею, то биопсия терминального отдела подвздошной кишки помогает в диагностике. Однако биопсия терминального отдела подвздошной кишки имеет самый высокий диагностический результат у пациентов с известной или подозреваемой болезнью Крона, терминальными аномалиями подвздошной кишки при визуализации или эндоскопическими обнаружениями язв, илеита или эрозий [66].

Колоноскопия обычно не используется для оценки острой диареи, потому что она обычно имеет инфекционную этиологию. Если анализы стула отрицательны и / или если диарея не проходит, показана эндоскопия. Дополнительным важным исключением является случай пациента с ослабленным иммунитетом. У пациента с диареей, перенесшего трансплантацию органа или костного мозга или принимающего иммуносупрессивные препараты, необходима колоноскопия с биопсией для исключения ЦМВ колита и болезни трансплантат против хозяина (РТПХ). В таких случаях колоноскопическая оценка диареи имеет более высокую чувствительность и экономическую эффективность, чем FSIG [67].Пациенты, перенесшие трансплантацию стволовых клеток, часто страдают диареей в первые 3 месяца после трансплантации. У этих пациентов аномалия слизистой оболочки при эндоскопии не коррелирует с результатами биопсии. Поэтому показаны биопсии нормальной и ненормальной слизистой оболочки, особенно дистальной части толстой кишки, которая имеет наибольшую диагностическую ценность у пациентов, которым проводится эндоскопия по поводу желудочно-кишечных симптомов [68]. На основании местоположения с максимальной диагностической эффективностью пациентам с диареей с подозрением на острую РТПХ показана гибкая ректороманоскопия с биопсией дистального отдела толстой кишки.Тем не менее, некоторые центры рекомендуют комбинированную эндоскопию верхних отделов ЖКТ, а также колоноскопию у пациентов после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток для более быстрой диагностики заболевания.

2.4. Показания к применению колоноскопии

2.4.1. Иссечение и удаление новообразований

Эндоскопическая резекция слизистой оболочки (EMR) - метод лечения раннего CRC. Большинство аденом и рака внутри слизистой оболочки можно удалить с помощью ЭМИ. Для опухолей размером более 2 см с меньшей вероятностью будет достигнута полная резекция с помощью ЭМИ (гистопатологически свободные от опухоли боковые и вертикальные края резецированных образцов) [69, 70].Другой метод, известный как эндоскопическая диссекция подслизистой оболочки (ЭСД), также применяется в нескольких странах. Эта процедура проще, чем лапароскопическая колэктомия, но требует много времени и сопряжена с более высоким риском перфорации, чем ЭМИ. ESD показан при поражениях размером более 2 см, поражениях, которые предположительно являются инвазивным подслизистым раком, и поражениями слизистой оболочки с фиброзом или местным остаточным ранним раком после эндоскопической резекции. Сообщается, что частота полной резекции больших колоректальных опухолей с помощью ESD составляет 80-98.9% [71–74]. Однако обе процедуры зависят от оператора и имеют ограниченные данные, подтверждающие их использование.

2.4.2. Лечение кровотечения из нижних отделов ЖКТ

Лечение острых кровотечений из нижних отделов желудочно-кишечного тракта из любых источников, описанных ранее, показано в срочном порядке или в качестве плановой процедуры. В случае срочной колоноскопии толстую кишку подготавливают с помощью раствора на основе полиэтиленгликоля, вводимого перорально или через назогастральный зонд. В настоящее время доступными методами являются установка металлического зажима, термокоагуляция и инъекция адреналина.В зависимости от поражения и тяжести кровотечения колоноскопическое вмешательство с использованием любого из этих методов показано как первый шаг в достижении гемостаза. В случае стойкого дивертикулярного кровотечения кровоточащий сосуд можно лечить установкой металлического зажима [75, 76]. Сосудистые эктазии можно лечить либо с помощью термической инъекции, либо с помощью адреналина, хотя термическое прижигание имеет 87% успеха [77]. Случаи, когда невозможно определить точное место кровотечения, или случаи, когда визуализация источника кровотечения плохая из-за неадекватного обзора из-за кровотечения, требуют направления на ангиографическое или хирургическое лечение.

2.4.3. Декомпрессия толстой кишки

Острая обструкция толстой кишки является частым проявлением рака толстой кишки, и часто пациент, поступивший на лечение, находится в плохом состоянии в целом, что делает хирургическое вмешательство неоптимальным выбором. С 1990 года использование колоноскопических вмешательств через саморасширяющийся металлический стент (SEMS), размещение декомпрессионной трубки или удаление опухоли стало очень популярным и в последние годы все чаще изучается в различных группах населения. Эндоскопические вмешательства служат мостом к операции или паллиативной мерой у пациентов, которые не подходят для хирургического вмешательства.В большинстве исследований, сравнивающих установку SEMS с хирургическим вмешательством, сообщалось о высоких показателях клинического успеха (92%), лучшем облегчении симптомов, более низком уровне осложнений (<5%), экономической эффективности, более высокой приемлемости пациентов и более коротком пребывании в больнице с эндоскопической установкой SEMS. [78-83]. Коагуляция аргоноплазмой (APC) и петлевая полипэктомия использовались для лечения обструкции толстой кишки и поддержания проходимости просвета и являются хорошей альтернативой эндоскопической SEMS при лечении обструкции толстой кишки [84–86].

Эндоскопическая декомпрессия острой псевдообструкции толстой кишки или синдрома Огилви - еще одно терапевтическое показание для колоноскопии. Этиология этого состояния является многофакторной (после интраабдоминальной хирургии, сепсиса, гипотиреоза, неврологического расстройства, травмы спинного мозга и т. Д.) При отсутствии истинной механической обструкции. Ишемия и перфорация кишечника - опасные осложнения, и лечение часто бывает консервативным, включая коррекцию основного заболевания. Однако в случаях, когда начальное лечение не помогает, показана колоноскопическая декомпрессия [87, 88].

Колоноскопия также используется для декомпрессии заворота сигмовидной кишки и слепой кишки. Заворот - это состояние, при котором часть толстой кишки перекручивается сама на себя. Из-за венозного застоя и нарушения кровотока жизнеспособность тканей становится серьезной проблемой. Пациентам с признаками перфорации, перитонита, некроза кишечника или глубокой гемодинамической нестабильности требуется немедленное хирургическое вмешательство. Однако пациенты с менее тяжелыми формами заворота сигмовидной кишки и слепой кишки могут лечиться эндоскопически [89, 90]. Эндоскопическая коррекция заворота сигмовидной кишки обеспечивает более высокие показатели успеха, чем коррекция заворота слепой кишки, и связана с меньшей потребностью в хирургическом вмешательстве [91].В исследовании Oren с коллегами сообщается, что сигмоидоскопическая коррекция заворота сигмовидной кишки с помощью ректальной трубки была успешной у 78% пациентов [92]. Тем не менее, частота рецидивов заворота сигмовидной кишки высока, что в конечном итоге требует хирургического лечения [93]. Заворот слепой кишки лечился эндоскопически, но из-за высокой частоты неудач часто требует хирургического вмешательства для большинства пациентов. Хирурги обычно сочетают оперативное удаление заворота слепой кишки с правой гемиколэктомией (для предотвращения рецидива) и первичным анастомозом или илеостомией со слизистой фистулой.У нестабильных с медицинской точки зрения пациентов из группы высокого риска, которые не подходят для хирургического вмешательства или имеют плохое кровоснабжение слепой кишки, искривление заворота слепой кишки может быть достигнуто с помощью цекостомии и цекопексии, которые также связаны со значительной заболеваемостью и смертностью [94]. Заворот толстой кишки в других областях, таких как изгибные области, встречается реже, и показания к выполнению колоноскопических вмешательств в этих ситуациях недостаточно изучены.

2.4.4. Расширение стеноза толстой кишки

Колоноскопическое вмешательство при стенозирующих поражениях, таких как анастомотические стриктуры и стриктуры, вызванные ВЗК, являются одними из распространенных показаний для выполнения колоноскопии.В нескольких исследованиях сообщается о высоком уровне успеха при низком уровне осложнений. Однако рецидивы - обычное дело. Методы, обычно используемые для лечения стеноза толстой кишки, включают баллонную дилатацию с инъекцией стероидов или без них и электроразрез, все из которых, как было показано, имеют переменную степень успеха [95-101].

2.4.5. Удаление инородного тела

Текущее лечение инородных тел, лежащих в нижних отделах желудочно-кишечного тракта, основано на типе инородного тела, близости к анусу, травме прилегающей структуры, а также на хирургической и эндоскопической экспертизе. центр здравоохранения.Инородное тело в желудочно-кишечном тракте появляется после произвольного или непроизвольного введения или проглатывания инородного тела. Очень часто пациент пытается манипулировать объектом и пытается самоисследовать, чтобы удалить его, прежде чем доставить в больницу. Эндоскопия дает возможность избежать обследования брюшной полости. Однако, если рентгенологическое исследование или клиническая картина указывают на перфорацию или более высокий объект (ы), колоноскопия может быть неудачной и может вызвать задержку в хирургическом лечении [102-106].

2.5. Разные показания

2.5.1. Патологическое радиологическое исследование

Колоноскопия обычно выполняется после патологического или подозрительного радиологического исследования в поисках истинных патологических поражений, таких как рак или язвенные поражения. Дефект наполнения или дефект слизистой оболочки при бариевой клизме или сужение просвета при бариевой клизме или компьютерной томографии обычно оценивается с помощью колоноскопии. Пациентов с симптомами, указывающими на острый дивертикулит, при подтверждающих результатах компьютерной томографии, также необходимо обследовать с помощью колоноскопии, но только после того, как острое воспаление исчезнет.Инсуффляция воздуха во время колоноскопии при остром дивертикулите может привести к перфорации кишечника и считается противопоказанием. Дефект просвета или полип (ы) на компьютерной томографии или компьютерной колонографии обычно сопровождается колоноскопией, если это возможно. Однако существуют разногласия между Американским колледжем радиологии, Американской ассоциацией гастроэнтерологов и Американским колледжем гастроэнтерологии относительно размера и количества полипов при КТ-колонографии, которые соответствуют требованиям к колоноскопии [107-109].Пациенты с аномальной позитронно-эмиссионной томографией (ПЭТ), показывающей возможное колоректальное поражение, должны пройти колоноскопическое обследование. Тем не менее, в свете недостаточности клинических данных показания к колоноскопии после ненормального рентгенологического исследования основаны на индивидуальном представлении, доступности эндоскописта, возрасте и других сопутствующих заболеваниях пациента.

2.5.2. Изолированная необъяснимая боль в животе

Пациентам с симптомами хронической (> 3 месяцев) боли в животе и неспецифического дискомфорта в животе может потребоваться колоноскопия.В эпоху тщательных радиологических исследований необходимость в колоноскопии возникает после того, как неинвазивные методы диагностики не работают и симптомы сохраняются. Нет четких показаний к выполнению колоноскопии у пациентов с необъяснимой болью или дискомфортом в животе. Подробный анамнез и физическое обследование дают диагностические ключи, но диагностическое обследование часто заканчивается колоноскопией. Диагностическая ценность колоноскопии ранее изучалась в ретроспективных исследованиях. Например, в исследовании Neugut et al., в общей сложности 7% пациентов, у которых была боль в животе (n = 113), имели либо карциному, либо полип размером> 1 см при колоноскопии [110]. Следует отметить, что выявление патологического процесса в этих случаях не дает симптоматического облегчения. В более позднем исследовании Куэ и его коллег диагностическая эффективность колоноскопии оценивалась с 2005 по 2010 год в специализированном центре в Новой Зеландии среди пациентов с изолированной болью в животе, что составило 1,2% от всех колоноскопий (n = 2633). ).Диагностическая ценность колоноскопии для рака, аденомы, дивертикулеза или геморроя у пациентов с абдоминальной болью была значительно ниже в этой когорте, чем эффективность колоноскопии, выполненной для других симптомов, таких как ректальное кровотечение и / или железодефицитная анемия [111].

2.5.3. Хронический запор

Хронический запор, в соответствии с критериями Рима III [112], как сообщается, связан с повышенным риском рака толстой кишки в ретроспективных исследованиях в США [113, 114], Австралии [115] и Японии. [116].Напротив, в нескольких других исследованиях такой связи не было обнаружено [117–119]. Интересно, что вероятность рака толстой кишки при колоноскопии, выполняемой только при запоре, была ниже, чем при колоноскопии, проводимой для рутинного скрининга на колоректальный рак [120]. Пациенты с хроническим запором, у которых проявляются тревожные симптомы, такие как ректальное кровотечение, мелена, железодефицитная анемия, непреднамеренная потеря веса или возраст> 50 лет, должны быть обследованы с помощью колоноскопии для определения этиологии непроходимости, такой как рак, стриктура, или внешнее сжатие.Колоноскопия может использоваться для лечения хронического запора в зависимости от этиологии. У пациентов, которые ранее перенесли абдоминальные операции, страдают воспалительным заболеванием кишечника или склонны к ишемии, колоноскопия используется для расширения фиброзных стриктур, приводящих к запорам [121–123]. Пациентам, страдающим хроническим запором из-за нейрогенного кишечника или острой псевдообструкции толстой кишки, также может быть полезна чрескожная эндоскопическая колостомия [124]. Важно отметить, что хронический запор как процедурное показание к колоноскопии независимо связан с плохой подготовкой толстой кишки, требующей сильного количества слабительного (-ий) или более длительной подготовки [125, 126].

2.5.4. Предоперационная и интраоперационная локализация поражений толстой кишки

Поражения толстой кишки, в зависимости от размера и консистенции, могут создавать определенные трудности при локализации хирургов во время хирургической процедуры, и это может быть даже сложнее для лапароскопических операций, чем для открытых процедур. В таких случаях очень важна локализация интересующего новообразования или полипа. Предоперационная колоноскопия для локализации поражения с использованием проникающих чернил, пятен или индоцианинового зеленого становится обычной практикой [127, 128].Краситель мигрирует на поверхность брюшины и позволяет точно определить местонахождение. Также был изучен альтернативный колоноскопический метод наложения зажимов вокруг интересующей области, который требует интраоперационного ультразвука для точного определения местоположения участка. Оба метода имеют свои преимущества и недостатки, такие как воспалительная реакция на краситель, микроабсцессы, широкое распространение красителя в области небольших поражений, миграция металлических зажимов, ложная локализация или непреднамеренная инъекция красителя в соседние участки. жизненно важные сооружения.В недавнем обзоре сообщается, что точность эндоскопической татуировки составляет 70–100%, а частота интраоперационных невидимых повреждений составляет 1,6–15% [129]. Рассмотренные осложнения в основном были связаны с трансмуральной инъекцией, частота утечки варьировала от 2,4 до 13% и не протекала бессимптомно. Интраоперационная колоноскопия также может быть выполнена для определения локализации опухоли или полипэктомии. Однако интраоперационная колоноскопия является недостаточно изученной областью, и в ней сообщалось о проблемах с вдыханием воздуха в толстой кишке, что мешает хирургической технике.

.

Показания и противопоказания к ультразвуковой терапии

Ультразвуковая терапия - популярный метод лечения хиропрактиков, физиотерапевтов и других медицинских работников. Он заключается в передаче пациенту звуковых волн с частотами, превышающими человеческий звуковой спектр (более 20 килогерц). Энергия, которая передается со звуковыми волнами, может использоваться для обработки сфокусированных изолированных участков ткани, чтобы облегчить боль в пораженных участках тела и ускорить процесс восстановления поврежденных мышц или других тканей.

Общие показания для ультразвуковой терапии

Терапевтические ультразвуковые устройства можно использовать для создания эффекта глубокого нагрева для облегчения боли, мышечных спазмов и в случаях, когда суставы были стянуты в течение длительного периода времени - контрактура суставов - как в случаи, такие как спастический церебральный паралич или в рабочей среде.

Некоторые из наиболее распространенных медицинских проблем, которые требуют использования ультразвуковой терапии, - это адгезивный капсулит («замороженное плечо» или боль и скованность в плече, вызванные воспалением), кальцифицирующий бурсит (кальцификация бурсы из-за длительного воспаления, обычно плечо), воспаление скелетных мышц (миозит) и травмы мягких тканей в результате занятий спортом или по другим причинам.Ультразвуковая терапия также используется для лечения сухожилий, которые были укорочены из-за необработанной рубцовой ткани или прошлых травм. Аппараты для ультразвуковой терапии, такие как SoundCare Plus, можно использовать для преодоления герметичности капсулы или рубцевания, которые часто возникают в результате таких операций, как увеличение груди.

Статья по теме: Лучшее портативное ультразвуковое устройство

Противопоказания к ультразвуковой терапии

Есть много ситуаций, для которых не рекомендуется обычное ультразвуковое лечение с использованием оборудования, такого как Intelect Legend XT Combo Ultrasound и E-Stim XT или TranSport Ultrasport Therapy Machine series от Chattanooga.Ультразвук не следует использовать для лечения местной боли, если пациенту предварительно не будет поставлен тщательный диагноз и причина боли не будет точно определена. Его не следует использовать при наличии раковых поражений на обрабатываемой области или рядом с ней. Если у пациента проявляются симптомы серьезного инфекционного заболевания или в тех случаях, когда пациенту следует избегать чрезмерного тепла или лихорадки, не рекомендуется использовать терапевтический ультразвук.

Другие условия, регулирующие использование ультразвуковой терапии, включают избегание определенных частей тела, которые могут быть восприимчивы к отрицательным побочным эффектам лечения.Его нельзя использовать в местах, где растут кости. Если пациент использует кардиостимулятор, не рекомендуется использовать этот вид лечения для грудной части тела, так как в этих случаях это может повлиять на работу кардиостимулятора. Ультразвуковые устройства не следует использовать при заживающем переломе, их нельзя прикладывать близко к глазам пациента и не следует использовать в области матки беременной женщины. Терапевты должны быть осторожны, чтобы не использовать ультразвук у пациентов, страдающих сосудистыми заболеваниями и имеющими ишемическую ткань.В этом случае клетки могут погибнуть из-за неспособности кровоснабжения удовлетворять возросшие метаболические потребности тканей, затронутых лечением.

Другие ситуации, которые запрещают использование ультразвуковой терапии, включают в себя область позвоночника пациентов, перенесших операции на позвоночнике, такие как ламинэктомия, в любом месте пациента, где используются анестетики, или любой вид предрасположенности к чрезмерному кровотечению.

Компетентные медицинские работники должны быть хорошо осведомлены о том, когда следует использовать ультразвуковую терапию,

и при каких обстоятельствах этого следует избегать.


Рекомендуемое оборудование для ультразвуковой терапии от ProHealthcareProducts.com
.

Показания и противопоказания для трансплантации печени

Пациентам с хроническим заболеванием печени и некоторым пациентам с острой печеночной недостаточностью трансплантация печени необходима в качестве меры спасения жизни. Трансплантация печени претерпела значительные улучшения, с лучшим выбором кандидатов на трансплантацию и распределением дефицитных умерших донорских органов (в соответствии с более объективными критериями). Трансплантация печени от живого донора возникла, чтобы преодолеть нехватку донорских органов, особенно в странах, где практически не существовало программы для умерших доноров.Достижения в технических аспектах процедуры, интраоперационном и послеоперационном уходе за реципиентами и донорами, в сочетании с внедрением лучших протоколов иммуносупрессии, привели к выживаемости трансплантатов и пациентов более чем на 90% в большинстве крупных центров. Спорные области, такие как трансплантация при алкогольной болезни печени без воздержания, острый алкогольный гепатит и ретрансплантация при рецидивирующей вирусной инфекции гепатита С, требуют постоянного обсуждения.

1.Введение

Трансплантация печени - это процедура, спасающая жизнь пациентов с хронической терминальной стадией заболевания печени и отдельных пациентов с острой печеночной недостаточностью (ОПН) [1–3]. С годами техника операции претерпела серьезные изменения. Вместе с этим произошло улучшение понимания пре- и посттрансплантационной физиологии, а также внедрение новых и более эффективных иммуносупрессивных препаратов и стратегий предотвращения посттрансплантационных инфекций, так что в США годовая выживаемость пациентов достигла 87.6% и выживаемость трансплантата 82,4% [4].

Трансплантаты печени для трансплантации могут быть получены как от умерших доноров (DD), так и от живых доноров (LD). Трансплантация печени от живого донора (LDLT) была введена из-за растущего спроса на донорские органы и увеличения разрыва между ресурсом (умерший донор) и спросом (реципиент). В программе трансплантации печени от умершего донора (DDLT) очень важно расставить приоритеты для пациентов при распределении органов. Однако это отличается от программы, основанной в основном на LDLT, где потенциальный донор обычно является близким родственником.Однако в обеих ситуациях такой показатель, как балльная система, важен для прогнозирования результата после трансплантации. Должен быть баланс между медицинскими резервами пациента, чтобы выдержать серьезную операцию, такую ​​как трансплантация печени, и ее вероятный исход.

Для органа DDLT распределение первоначально основывалось на местонахождении пациента (дома, в больнице или в отделении интенсивной терапии) и времени в списке ожидания (статус United Network for Organ Sharing - UNOS).Однако с использованием более объективных математических моделей, основанных на определенных выбранных факторах риска, таких как модель оценки терминальной стадии заболевания печени (MELD), система распределения, вероятно, улучшилась. Баллы MELD и PELD (для педиатрических реципиентов) представляют собой системы для оценки потребности пациента в трансплантации или вероятности потребности в трансплантации в будущем [5–7].

Старая система классификации Чайлд-Тюркотт-Пью (CTP) и ее варианты также использовались для стратификации пациентов с хроническим заболеванием печени для прогнозирования смертности и заболеваемости.Однако, поскольку он основан на многих субъективных критериях, его использование было заменено оценками MELD и PELD. Это математические регрессионные модели, которые объективно оценивают необходимость трансплантации печени и более точно предсказывают краткосрочную смертность, находясь в списке ожидания трансплантации. Их цель - помочь врачам выбрать тех пациентов, которым трансплантация может принести наибольшую пользу. Оценка MELD рассчитывается с использованием международного нормализованного отношения пациента (INR), билирубина и креатинина в соответствии с формулой, приведенной ниже [8, 9].

Оценка MELD = 10 {0,957 log (креатинин сыворотки) + 0,378 log (общий билирубин) + 1,12 log (INR) + 0,643}

Если оценка MELD ≥30, статус пациента в списке UNOS (таблица 1) равен 2a, если 24–29, это 2b, а если меньше 24, то 3.

9 0019

Статус 1 Фульминантная печеночная недостаточность с продолжительностью жизни <7 дней
(i) Фульминантная печеночная недостаточность по традиционному определению
(ii) Первичная нефункция трансплантата <7 дней трансплантации
(iii) Тромбоз печеночной артерии <7 дней после трансплантации
(iv) Острая декомпенсация Болезнь Вильсона

Статус 2a Госпитализирован в отделение интенсивной терапии по поводу хронической печеночной недостаточности с ожидаемой продолжительностью жизни <7 дней, с оценкой по шкале Чайлд-Пью ≥10 и одним из следующих значений:
(i ) unrespo Активное активное варикозное кровотечение
(ii) гепаторенальный синдром
(iii) рефрактерный асцит / печеночный гидроторакс,
(iv) печеночная энцефалопатия 3 или 4 стадии

Статус 2 Требуется непрерывная медицинская помощь, с оценкой по шкале Чайлд-Пью ≥10 или по шкале Чайлд-Пью ≥7 и одним из следующих факторов:
(i) неотзывчивое активное кровотечение из варикозно расширенных вен.
(ii) гепаторенальное синдром
(iii) спонтанный бактериальный перитонит
(iv) рефрактерный асцит / печеночный гидроторакс,
или наличие гепатоцеллюлярной карциномы

Статус 3 Требуется постоянная медицинская помощь , с баллом по шкале Чайлд-Пью ≥7, но не отвечающим критериям статуса 2B

Статус 7 Временно неактивен

Из http: // www.unos.org/, первоначально внедренный в июле 1997 г., позже был изменен в январе 1998 г. и августе 1998 г.

Оценка PELD включает такие параметры, как альбумин, билирубин, МНО, возраст (<1 года,> 1 года) и наличие задержка роста для стратификации детей с заболеваниями печени в очереди.

2. Время направления

Пациенты с оценкой MELD> 10 и / CTP> 7 направляются на трансплантацию [10]. Другими критериями, которые следует учитывать, являются случаи декомпенсированного хронического заболевания печени в форме трудноизлечимого асцита, спонтанного бактериального перитонита, кровотечения из варикозно расширенных вен, энцефалопатии, желтухи, а также связанных со здоровьем проблем с качеством жизни, таких как сильный зуд и рецидивирующий холангит.Состояниями, которые не включены в систему баллов и распределение влияний, являются гепатоцеллюлярная карцинома, гепатопульмональный синдром и портопульмональная гипертензия (таблицы 2 и 3). Распределение органов зависит от статуса пациента (статус UNOS) и оценки MELD / PELD. Пациенты со статусом 1 (таблица 1) имеют приоритет, после чего пациенты с оценкой MELD / PELD ≥15, а затем пациенты с оценкой ≤14.

Лекарственный препарат 900 30 Злокачественные заболевания печени Метаболическая карцинома Болезнь

Острая печеночная недостаточность
Гепатит А, ацетаминофен, аутоиммунный гепатит
Гепатит В
Гепатит С, криптогенный D
Болезнь Вильсона, синдром Бадда-Киари
Жировая инфильтрация - острая жировая дистрофия печени при беременности, синдром Рейе

Цирроз от хронического заболевания печени
Вирус хронического гепатита В Инфекция
Хроническая инфекция вирусом гепатита С
Алкогольная болезнь печени
Аутоиммунный гепатит
Криптогенная болезнь печени
Неалкогольная жировая болезнь печени

Гепатоцеллюлярная карцинома
Карциноидная опухоль
Островковно-клеточная опухоль
Эпителиоидная гемангиоэндотелиома
Болезнь Вильсона
Наследственный гемохроматоз
Альфа-1 антитрипсиновая недостаточность
Болезнь накопления гликогена
Муковисцидоз
Болезнь накопления гликогена I и IV Синдром Криглера-Наджара
Галактоземия
Гипероксалурия 1 типа
Семейная гомозиготная гиперхолестеринемия
Гемофилия A и B

9002 5
Сосудистые заболевания печени
Синдром Бадда-Киари
Веноокклюзионная болезнь

Холестатические заболевания печени
Первичный билиарный цирроз
Первичный склерозирующий холангит
Вторичный билиарный цирроз
Билиарная атрезия
Синдром Аладжиля
Болезнь Байлера

Разное поликистозное заболевание 91
Узловая регенеративная гиперплазия
Болезнь Кароли
Тяжелая болезнь трансплантат против хозяина
Амилоидоз
Саркоидоз
Травма печени 90 025


Неизлечимый асцит
Устойчив к диуретикам, не реагирует на TIPS или, TIPS
противопоказан Синдром
Фракция шунта> 8%, дилатация легочных сосудов
Хроническая печеночная энцефалопатия
Стойкий и трудноизлечимый зуд

.Показания к трансплантации печени

Список показаний к трансплантации печени включает все причины терминальной стадии заболевания печени, которые необратимы и излечимы с помощью процедуры (таблицы 2 и 3). В 1997 г. Американское общество врачей-трансплантологов и Американская ассоциация по изучению заболеваний печени выдвинули минимальные критерии включения в список пациентов с терминальной стадией заболевания печени. Чтобы попасть в список, ожидаемая выживаемость пациента должна составлять ≤90% в течение 1 года без трансплантации.Трансплантация печени должна привести к увеличению продолжительности жизни и улучшению качества жизни [10]. Исход после трансплантации печени лучше у пациентов с хроническим холестатическим заболеванием печени (включая первичный билиарный цирроз и первичный склерозирующий холангит) по сравнению с теми, у кого есть гепатоцеллюлярная карцинома.

3.1. Острая печеночная недостаточность (ОПН)

Фульминантная печеночная недостаточность (ОПН и субфульминантная печеночная недостаточность) характеризуется энцефалопатией, желтухой и коагулопатией.На его долю приходится 5-6% всех пациентов, перенесших трансплантацию печени [4]. На Западе токсичность ацетаминофена является ведущей причиной ОПН, а гепатиты A, E, B и серонегативный гепатит - другими распространенными этиологическими факторами. Основной причиной субфульминантной печеночной недостаточности является идиосинкразическое лекарственное поражение печени [11]. Пациенты, которые соответствуют критериям Королевского колледжа для срочной трансплантации, предоставляют очень мало возможностей для действий, и им необходимо как можно скорее пройти трансплантацию.Если этим отобранным пациентам не будет проведена трансплантация, существует 100% -ная смертность, и это происходит либо из-за печеночной недостаточности per se , либо из-за сепсиса и полиорганной недостаточности [11]. Пациенты с подострой недостаточностью имеют неблагоприятный исход с почти всеобщей летальностью, если им не сделана трансплантация; таким пациентам может потребоваться трансъюгулярная биопсия печени для установления наличия массивного или субмассивного некроза клеток печени. Для таких пациентов важно своевременное направление к специалистам, поскольку в случае отсутствия трансплантации смерть может наступить в результате сепсиса и отека мозга.Существует несколько систем оценки для составления списка пациентов для срочной трансплантации печени: критерии Кингс-колледжа, критерии крови и трансплантации Великобритании, критерии Клиши (острый вирусный гепатит) и прогностический индекс Вильсона / пересмотренный прогностический индекс Вильсона (болезнь Вильсона с фульминантным гепатитом) [12 –16]. (Таблицы 4 и 5).


Отравление парацетамолом

Категория 1 pH <7.25 более чем через 24 часа после передозировки и реанимации жидкостью

Категория 2 Сосуществующее протромбиновое время> 100 с или МНО> 6,5 и креатинин сыворотки> 300 мкг моль / л или анурия и степень 3 -4 энцефалопатия

Категория 3 Лактат сыворотки> 24 часа после передозировки> 3,5 ммоль / л при поступлении или> 3 ммоль / л после жидкостной реанимации

Категория 4 Два из трех критериев категории 2 с клиническими признаками ухудшения (например,грамм. повышение ВЧД, Fi02> 50%, увеличение потребности в инотропе) при отсутствии клинического сепсиса

Серонегативный гепатит, гепатит A, B или идиосинкразический препарат
реакция

Категория 5 Протромбиновое время> 100 с или МНО> 6,5, и любая степень энцефалопатии

Категория 6 Любая степень энцефалопатии и любые три из следующих: неблагоприятная этиология ( идиосинкразическая лекарственная реакция, серонегативный гепатит), возраст> 40 лет, желтуха, энцефалопатия, интервал> 7 дней, билирубин сыворотки> 300, мк, моль / л, протромбиновое время> 50 с или МНО> 3.5

Категория 7 Острое проявление болезни Вильсона или синдрома Бадда-Киари. Комбинация коагулопатии и энцефалопатии любой степени

Категория 8 Тромбоз печеночной артерии в дни от 0 до 21 дня после трансплантации печени

Категория 9 Ранняя трансплантация дисфункция в дни с 0 по 7 после трансплантации печени, по крайней мере, с двумя из следующих показателей: АСТ> 10 000 МЕ / л, МНО> 3.0, лактат сыворотки> 3 ммоль / л, отсутствие продукции желчи

Категория 10 Любой пациент, который был живым донором, у которого в течение 4 недель после донорской операции развивается тяжелая печеночная недостаточность

(a) Критерии Королевского колледжа
Нонацетаминофен25

ALF, индуцированный ацетаминофеном Нонацетаминофен
(1) pH артериальной крови <7.3 независимо от степени энцефалопатии (1) МНО> 6,5 (ПВ> 100 сек), независимо от степени энцефалопатии
ИЛИ ИЛИ любых трех из следующих:
(1 ) ПВ> 100 с (1) МНО> 3,5 (ПВ> 50 с)
(2) Креатинин сыворотки> 3,4 мг / дл (2) Возраст <10 или> 40 лет
( 3) Энцефалопатия 3 или 4 стадии (3) Сывороточный билирубин> 18 мг / дл
(4) Интервал от желтухи до энцефалопатии> 7 дней
(5) Гепатит не-А, не-В , идиосинкразическая лекарственная реакция

(b) Прогностический индекс при фульминантном гепатите Вильсона (WPI) [14]
90 723 4

Оценка 0 1 2 3

Билирубин в сыворотке (диапазон значений 3–20 ммоль / л) <100 100–150 151–200 201–300 > 300
Аспартаттрансаминаза сыворотки (референсный диапазон 7–40 МЕ / л) <100 100–150 151–200 201–300 > 300
Продление протромбинового времени (секунды) <4 4–8 9–12 13–20 > 30

Пациентам с индексом WPI ≥7 требуется срочная трансплантация печени

(c) Пересмотренный прогностический индекс Вильсона (RWPI) [15]

Оценка Билирубин ( μ моль / Л) INR AST (МЕ / л) WCC (10 9 / л) Альбумин (г / л)

0 0–100 0–1.29 0–100 0–6,7 > 45
1 101–150 1,3–1,6 101–150 6,8–8,3 34–44
2 151–200 1,7–1,9 151–300 8,4–10,3 25–33
3 201–300 2,0–2,4 301–400 10,4–15,3 21–24
4 ≥301 > 2.5 > 401 > 15,4 <20

Пациентам с RWPI ≥11 требуется срочная трансплантация печени

(d) Критерии Клиши (Hospital Paul-Brousse, Villejuif [16])

Печеночная энцефалопатия и уровень фактора V:

<20 % у пациентов моложе 30 лет или
<30% у пациентов старше 30 лет

3.2. Хроническое заболевание печени

Пациенты, у которых прогнозируемая годовая смертность без трансплантации печени составляет 10%, включаются в список ожидания. Помимо оценок CTP и MELD, британские отделения трансплантации печени разработали новую систему оценок для прогнозирования смертности таких пациентов. Это модель Соединенного Королевства для оценки терминальной стадии заболевания печени (UKELD), которая рассчитывается с использованием сывороточного билирубина, INR, креатинина и натрия пациента [17]. Пациенты с показателем UKELD более 49 попадают в критерии включения.Эта оценка динамична и пересматривается с течением времени.

3.3. Алкогольная болезнь печени (ALD)

Пациент с ALD, воздерживающийся в течение как минимум 3-6 месяцев и прошедший обследование у психиатра, включен в список для трансплантации, если у него показатель CTP ≥7, портальная гипертензия кровотечение или эпизод спонтанного бактериального перитонита [18]. Эти пациенты могут иметь сопутствующую инфекцию вирусом гепатита B или C, которая требует обследования. Они также более склонны к развитию гепатоцеллюлярной карциномы.Период воздержания является обязательным для предотвращения рецидива, а также для пробного периода без алкоголя, в течение которого функция печени может восстановиться. Однако период воздержания не является единообразным, но в настоящее время 6-месячное правило воздержания обычно соблюдается в американских и европейских программах трансплантации печени [19].

Острый алкогольный гепатит (ААГ) является противопоказанием для трансплантации печени, поскольку отсутствует необходимый период воздержания, а опыт трансплантации печени в этой ситуации очень мал и неоднозначен.Тяжесть AAH оценивается с использованием шкалы дискриминантной функции Мэддри (DF), которая прогнозирует риск ранней смерти. Пациентам с показателем DF ≥32 назначают медикаментозное лечение [20, 21]. Недавно поступили сообщения из Франции, где пациентам с AAH предлагается трансплантация; однако это до сих пор не принимается как указание в других источниках [22].

3.4. Вирусный гепатит

Хроническое заболевание печени, связанное с вирусом гепатита С (ВГС), является наиболее частым показанием для трансплантации печени в США [23].Важно знать предтрансплантационную вирусную нагрузку и генотип; это помогает прогнозировать прогноз после трансплантации. Пациенты с декомпенсированным хроническим заболеванием печени, связанным с ВГС, не переносят терапию интерфероном, а пациенты с высокой вирусной нагрузкой имеют высокую вероятность рецидива в новом трансплантате. В соответствии с рекомендациями Международного общества трансплантации печени (ILTS) пациенты с оценкой ребенка от 8 до 11 могут рассматриваться для прохождения противовирусного лечения, пока они перечислены для трансплантации; однако существует очень высокая вероятность возникновения побочных эффектов [24].Посттрансплантационный серологический рецидив является универсальным у пациентов с виремией во время трансплантации. На выживаемость пациентов отрицательно влияют вирусная нагрузка до трансплантации и статус цитомегаловируса, пожилой возраст реципиента, гипербилирубинемия, повышенное МНО и пожилой возраст донора [25]. Ретрансплантация этим пациентам с рецидивирующей инфекцией ВГС и циррозом вызывает споры в контексте ДДЛТ. Эффективность противовирусной терапии при наличии рецидива вызывает сомнения.Пациенты с ранним (в течение одного года) агрессивным рецидивом и несостоятельностью трансплантата имеют неблагоприятный исход после повторной трансплантации.

Хроническое заболевание печени, связанное с вирусом гепатита В, является еще одним распространенным показанием для трансплантации, и ранее это также было связано с высокой распространенностью рецидивирующей инфекции в трансплантате. Однако доступность иммуноглобулина гепатита B (HBIG) и пероральной нуклеозидной или нуклеотидной терапии повторное инфицирование трансплантата и рецидив гепатита B встречается редко.Длительность HBIG терапии и перорального противовирусной терапии остается спорным; Некоторые программы дают HBIG в течение одного года, в то время как другие используют его на протяжении всей жизни [26].

3.5. Холестатическая болезнь печени

Тяжесть холестатических заболеваний печени, таких как первичный билиарный цирроз (ПБЦ) и первичный склерозирующий холангит (ПСХ), принимается во внимание, помимо оценки ребенка (≥7) и моделей Майо для ПСХ и ПБЦ с оценка риска, прогнозирующая смертность более 10% за год без трансплантации [10].Проблемы качества жизни, такие как рецидивирующий холангит, требующий повторных дренажных процедур (эндоскопических или чрескожных), трудноизлечимый зуд, ксантоматозная невропатия и тяжелое метаболическое заболевание костей, являются некоторыми из других показаний для трансплантации.

У педиатрических пациентов атрезия желчевыводящих путей и склерозирующий холангит являются наиболее частыми холестатическими расстройствами, требующими трансплантации, причем атрезия желчных путей является основной причиной (60–70%) у пациентов, перенесших трансплантацию печени [27].Трансплантация печени требуется большинству пациентов с атрезией желчных путей независимо от предыдущей процедуры Касаи. Другими холестатическими расстройствами, которые могут привести к циррозу и декомпенсации, требующей трансплантации, являются синдром Алажиля и болезнь Байлера.

3.6. Злокачественная опухоль печени

Цирроз связан с ежегодной заболеваемостью гепатоцеллюлярной карциномой от 2 до 8% [28]. Трансплантация печени стала основой лечения ГЦК на ранних стадиях, поскольку она дает преимущество не только в том, что она является лечебной, что сводит к минимуму риск рецидива; он также лечит осложнения, связанные с основным циррозом печени.Было несколько критериев для включения этих пациентов в список для трансплантации. С течением времени они были модифицированы, чтобы включить в них как можно больше пациентов, которым трансплантация принесет пользу, и у которых 5-летняя выживаемость будет> 50%. Миланские критерии определяют раннюю стадию ГЦК как поражение с единичным поражением <5 см или не более чем с 3 поражениями, при отсутствии> 3 см, при отсутствии сосудистой инвазии и метастазов [29]. Однако, используя критерии Калифорнийского университета в Сан-Франциско (UCSF) (одиночное поражение ≤6.5 см или 3 или менее поражения, наибольшее из которых ≤4,5 см и общая опухолевая нагрузка 8 см или менее), пациенты после трансплантации имели аналогичный исход по сравнению с таковыми в рамках Миланских критериев [30]. Показатель MELD у пациентов с ГЦК может быть низким, и это может помешать этим пациентам получить приоритет или даже быть внесенными в список, несмотря на тот факт, что их болезнь является фатальной, если ее не лечить. Поскольку эти пациенты имеют приоритет в зависимости от стадии опухоли, пациенты с поражением T1 получают оценку 20, а поражения T2 - 24 балла [31].В ожидании трансплантации они обычно проходят трансартериальную химиоэмболизацию или радиочастотную абляцию в качестве «моста» к более окончательной терапии.

Другими необычными первичными злокачественными новообразованиями печени, которые являются показаниями для трансплантации, являются эпителиоидная гемангиоэндотелиома и гепатобластома. Метастатические поражения печени имеют неблагоприятный прогноз; следовательно, они не являются показанием для трансплантации; однако нейроэндокринные опухоли после удаления первичного могут иметь хороший результат после процедуры.

3.7. Метаболические заболевания печени

Метаболические заболевания печени, вызывающие декомпенсацию и необратимые повреждения, являются показаниями для трансплантации. К ним относятся болезнь Вильсона, наследственный гемохроматоз и болезнь α 1 -антитрипсин. Они также влияют на другие системы органов; следовательно,

.

Смотрите также