.
.

Плазма при ожогах


Принципы лечения ожоговой болезни

Характер общего лечения зависит от фазы ожоговой болезни.

Основу общего лечения первого периода ожоговой болезни составляет незамедлительное количественное и качественное возмещение утраченной из сосудистого русла жидкости, т. е. трансфузионная терапия. Благодаря этой терапии происходят восстановление внутрисосудистого объема, улучшение микроциркуляции и поддержание жизненно важных функций организма. В противошоковом лечении нуждаются не только пострадавшие, находящиеся в состоянии ожогового шока, но и те, которым это состояние угрожает, так как основным условием успеха противошокового лечения является его раннее применение, позволяющее купировать основные расстройства в организме на ранней стадии их развития.

В педиатрической практике неотложную трансфузионную терапию с профилактической целью назначают всем детям, площадь ожога у которых превышает 5— 8 % поверхности тела. Сущность противошоковой терапии состоит в постоянном капельном введении в кровяное русло кровезаменителей, солевых и полиионных растворов и растворов, содержащих углеводы и инсулин. При обширных поверхностных ожогах программа замещающего лечения дополняется плазмой, при обширных глубоких ожогах — кровью. Трансфузионная терапия проводится на фоне обезболивания (промедол, дипидолор) и нейровегетативной блокады (дроперидол) и дополняется введением антигистаминных (димедрол, пипольфен), антипротеазных препаратов (контрикал и трасилол), витаминов группы В и С, эуфиллина, снимающего спазм почечных сосудов, кислородной терапией и симптоматическими средствами. В тяжелых и далеко зашедших случаях ожогового шока проводится заместительная терапия стероидными гормонами (кортизон), применяются препараты, обладающие диуретическими свойствами (лазикс, раствор маннита). Лечение антибиотиками в периоде ожогового шока проводится только при наличии сопутствующего заболевания (пневмония, ангина и др.). Все указанные выше препараты и растворы вводятся только внутривенно, так как всасывание из тканей в первом периоде ожоговой болезни резко замедленно. Под кожу вводится только 0,5 мл противостолбнячного анатоксина, если с момента вакцинации прошло более 6 мес, а после ревакцинации — более 1 года. Необходимость профилактики столбняка объясняется тем, что столбнячные палочки, которые могут находиться в окружающем воздухе или на предметах, соприкасающихся с ожоговой раной, способны проникнуть в организм через поврежденную ожогом кожу и вызвать заболевание столбняком. Прием жидкости и пищи через рот строго регулируется врачом. При рвоте вся жидкость вводится только внутривенно.

Дозы и состав переливаемых жидкостей определяются врачом на основании обширности и глубины ожога, возраста и массы тела пострадавшего, времени, прошедшего с момента ожога; скорость введения жидкостей — общим состоянием обожженного, уровнем артериального давления, частотой пульса и дыхания, данными лабораторных исследований (гематокрит, относительная плотность мочи, концентрация калия и натрия в сыворотке крови и эритроцитах, уровень кислотно-основного равновесия). Обязательно проводится строгий учет количества выделенной больным жидкости. Сбор мочи производится в мерные флаконы. Ориентиром адекватности жидкостной терапии является динамика общего состояния, диуреза, артериального и венозного давления, показателей лабораторного обследования. В среднем в периоде ожогового шока, т. е. в первые 2 сут после ожога, ребенку может быть введено 2—6 л жидкости. Прекращение рвоты, восстановление нормального диуреза и стабилизация всех гемодинамических показателей свидетельствуют о положительном результате лечения.

В фазе острой ожоговой токсемии общее лечение направлено на дальнейшую коррекцию нарушенных функций и обменных процессов. В связи с этим активно проводится борьба с развивающейся интоксикацией, малокровием (анемией), снижением количества белка в плазме крови (гипопротеинемией), авитаминозом и инфекцией. С 3-х суток пострадавший обязательно получает жидкость и легкоусвояемую пищу, а также некоторые лекарственные препараты через рот. Общий объем внутривенно вливаемой жидкости уменьшается, но активная инфузионно-трансфузионная терапия продолжается. Она включает в себя переливание крови, плазмы, белковых препаратов, введение кровезамещающих растворов, обладающих дезинтоксикационным эффектом, жидкостей, содержащих необходимые организму соли (раствор Рингера, полиионные растворы, раствор натрия гидрокарбоната) или обеспечивающих его энергетические запросы (гипертонические растворы глюкозы).

Комплекс консервативных мероприятий, направленных на борьбу с ожоговой токсемией при глубоких и обширных ожогах, может быть дополнен экстракорпоральной детоксикацией — гемосорбцией, с помощью которой из циркулирующей крови удаляются токсины. В качестве сорбента используются активированные угли. Перфузия осуществляется через две (центральная и периферическая) или одну вену (центральная или периферическая). Перед началом гемосорбции экстракорпоральная периферическая система заполняется 5 % раствором альбумина или реополиглюкина, чтобы с их помощью по окончании перфузии вытеснить кровь из колонки в сосудистую систему больного.

Гемосорбция проводится после премедикации, для чего используются внутримышечные или внутривенные инъекции седуксена или дроперидола, на фоне гепаринизации. Доза гепарина подбирается в зависимости от возраста и состояния свертывающей системы ребенка. В конце сеанса сорбции вводят препараты кальция и витамины группы В.

Детоксикацией при массивных ожогах удается купировать ознобы, гипертермию, нормализовать периферический кровоток.

Большое место в периоде острой ожоговой токсемии занимает антибактериальная терапия. Антибиотики назначаются только в зависимости от индивидуальной чувствительности флоры, проводится активная и пассивная иммунизация против патогенных стафилококков, постоянно присутствующих в ожоговых ранах. Применяются различные виды стимулирующей терапии, чтобы поднять защитные силы организма, и средства, регулирующие обмен (анаболические гормоны). Продолжается введение больших доз витаминов, антигистамин-ных, десенсибилизирующих, седативных препаратов и симптоматических средств, т. е. осуществляется комплексная терапия, имеющая целью помочь организму компенсировать те нарушения, которые произошли в периоде ожогового шока, усилить его сопротивляемость инфекции и подавить ее активность.

Общее лечение пострадавшего в фазе септикотоксемии включает продолжающуюся борьбу с инфекцией, анемией, развивающимся ожоговым истощением. Для этого осуществляются систематические гемотрансфузии (в том числе прямые переливания крови), вливание плазмы и белковых жидкостей, введение больших доз витаминов, антибиотиков и сульфамидов, предупреждающих и купирующих развитие инфекционных осложнений, десенсибилизирующих и седативных средств. Выбор антибиотиков ставится в связь с индивидуальной чувствительностью флоры. Рекомендуется введение полиглобулинов, стафилококкового γ-глобулина, ауто-вакцины. Для борьбы с синегнойной палочкой используются гипериммунная плазма и вакцина. С целью профилактики ожогового истощения при глубоких ожогах вводится 3 г, при крайне обширных поражениях — 5 г белка/кг массы в сутки. Помимо обычного кормления богатой белками и витаминами пищей, применяется зондовый метод введения белков. Для этой цели используются тонкостенные пластмассовые зонды диаметром 1,5—2 мм, через которые в желудок капельно вводятся содержащие белок и аминокислоты растворы. При обширных глубоких ожогах применяется лечение стероидными гормонами.

Общее лечение больного в фазе реконвалесценции после восстановления кожного покрова многообразно. Объем его зависит от состояния внутренних органов (печени, почек, эндокринных желез). Функция их должна быть постепенно восстановлена, для этого прихо дится прибегать к помощи различных терапевтических средств. В этой фазе ожоговой болезни главными задачами являются восстановление движений в суставах и реабилитация личности пострадавшего, перенесшего тяжелую болезнь и крайнюю степень эмоционального напряжения. Поэтому большое значение приобретают занятия лечебной гимнастикой, физиотерапевтические процедуры (ванны, массаж, тепловое и электролечение) и различные способы воздействия на эмоционально-психическую сферу.

Ожоги у детей. Казанцева Н.Д. 1986г.

Медицинский центр ООО "Плазма": Ускоренное заживление обширных термических ожогов


ОЖОГИ

— поражения тканей, возникающие под действием высокой температуры, кислот, щелочей или ионизирующего излучения. В зависимости от этиологического фактора различают термические, химические ожоги, электроожоги и лучевые ожоги, обусловленные воздействием ионизирующего излучения.

Термические ожоги являются одним из наиболее часто встречающихся видов бытовой и производственной травмы. Ежегодно в России обращаются в медицинские учреждения более 800 тыс. обожженных, из них 190200 тыс. нуждается в стационарном лечении. Ежегодно от ожоговой болезни умирает около 15 тыс. человек. При техногенных катастрофах и в военное время термические поражения , как правило, носят массовый характер. Различают четыре степени глубины ожогов. Ожоги I степени характеризуются гиперемией и отеком кожи; II степени — отслойкой эпидермиса с образованием пузырей; IIIA степени — поражением дермы с сохранением ростковой зоны кожи и островков эпителия в области придатков кожи (сальных и потовых желез, волосяных фолликулов), из которых при благоприятных условиях возможна самостоятельная эпителизация; IIIБ степени — некрозом всех слоев кожи; IV степени — поражением не только кожи, но и глубжележащих тканей (подкожной клетчатки, мышц, костей). Ожоги I, II и IIIA степеней относятся к поверхностным и могут заживать самостоятельно. Ожоги IIIБ и IV степеней являются глубокими и при них необходимо оперативное восстановление кожного покрова.
Раннее удаление погибших от термического воздействия тканей и пластическое закрытие образовавшихся ран собственной кожей сокращает сроки заживления ожогов . Поэтому некротические ткани при ожогах поверхности тела лучше всего удалить хирургическим путем . При благоприятном исходе операции заживление ран наступает через 3 — 3,5 нед после ожога.После заживления ожогов на их месте возможно развитие келоидных рубцов. С целью их профилактики, особенно при ожогах лица, кистей и стоп, на только что зажившие раны накладывают эластичные давящие повязки.
Плазменный скальпель - новая медицинская технология, позволяющая в короткие сроки решить проблему заживления ожоговых поверхностей и длительно незаживающих ран и при этом избежать образования кейлоидных рубцов. Низкотемпературная аргоновая плазма обладает, как показали последние медицинские исследования, поистине исцеляющим действием. Сочетая в себе обезболивающий, бактерицидный ,кровеостанавливающий, противоотёчный, иммуностимулирующий и ранозаживляющий эффекты, данный метод позволяет на долгое время забыть о бесконечной череде перевязок с различными мазями и растворами. При применении бесконтактного облучения потоком аргоновой плазмы ожоговых поверхностей происходит их очищение, высушивание, быстрое образование гранулирующей (замещающей ткани) и ускоренное образование нового кожного покрова. Применение плазменного скальпеля в местном лечении ожогов позволяет добиться скорейшего излечения и избежать многих осложнений ожоговой болезни.

Лечение ожоговых ран методом Плазмолифтинг (Plasmolifting) | Сайт Д.М.Н. Рената Рашитовича Ахмерова

Тромбоцитарная аутоплазма применяется во многих областях медицины. Учитывая особенности органа происхождения препарата – кровь и ее эффективные свойства,  технология является универсальным  и безопасным стимулятором регенерации тканей и местного иммунитета. http://www.doctor-akhmerov.ru/articles/postulati-plasmolifting/  Более того, один из первых описанных эффектов в PRP-терапии – микробицидная высокая активность раневого процесса. Опосредованно связанная с увеличенной оксигенацией тканей.

В данной заметке посвящённой в первую очередь врачам практикам, я хочу поделиться опытом применения технологии Плазмолифтинг в терапии термических поражений кожи.

1. Профилактика побочных эффектов и уменьшение сроков заживления тканей при электрокоагуляции, лазерной деструкции, радиоволновой вапоризации и т.п.

    1.1. Инфильтрация плазмы в область введения местного анестетика с целью создания дополнительной гидрозащиты интактных тканей. Эффект защиты местных тканей, инфильтратом анестетика от избыточного ожога интактных тканей известен давно.

    1.2.  При применении тромбоцитарной аутоплазмы кровотечение менее выражено.

    1.3 Нанесение плазмы на раневую поверхность в  виде постоперационной повязки отдельно или в составе с салфеткой. Экспозиция до 8 часов. http://www.doctor-akhmerov.ru/articles/application-form-in-plasmolifting/

    1.4. При применении тромбоцитарной аутоплазмы наблюдается срочный обезболивающий эффект, интенсивность болей снижается. http://www.doctor-akhmerov.ru/articles/obezbolit-plazmolifting/

    2.  Реабилитация тканей после термических ожогов.

    2.1 Нанесение аппликаций тромбоцитарной аутоплазмы по технологии Плазмолифтинг на раневую поверхность в  виде постоперационной повязки отдельно или в составе с салфеткой. Экспозиция до 8 часов.  Рекомендуется применять в первые 72 часа после ожога.

    2.2. Инфильтрация раны покрытой фибрином, грануляциями по демаркационной линии раны из расчета 0.2-0.3 мл на 2-3 кв. см.

    Безусловно, данный опыт требует детального изучения. Однако терапевтический эффект в виде быстрого заживления тканей явно присутствует. Метод технологии Плазмолифтинг является более простым и легким вариантом аутогемотерапии. Аутогемотерапия известна более 120 лет, ее эффективность и безопасность не вызывает ни у кого никаких сомнений. http://www.doctor-akhmerov.ru/articles/plasmolifting-legitimnost/

    Более подробно с особенностями применения тромбоцитарной аутоплазмы можно ознакомиться на обучении по технологии Плазмолифтинг. http://www.doctor-akhmerov.ru/plasmolifting-tech/plasmolifting-obuchenie/

    С уважением

    Ахмеров Р.Р. Москва  20.1.2013

    В случае, когда поражается 15 — 20 % поверхности тела при поверхностных ожогах и 10 % — при глубоких ожогах

    В случае, когда поражается 15—20% поверхности тела при поверхностных ожогах и 10% — при глубоких ожогах, развивается ожоговый шок. Он развивается в результате воздействия на организм термического агента, результатом которого является раздражение чувствительности нервных окончаний, что и приводит к ярко выраженным болевым ощущениям, которые ведут к изменениям в центральной нервной, симпатико-адреналовой системах. Помимо этого, воздействие термического агента на ткани нарушает проницаемость капилляров, что ведет к выходу из сосудистого русла в ткани жидкости и белка. Большое количество жидкости теряется организмом при экссудации с ожоговой поверхности, кроме того, часть жидкости выходит из сосудистого русла, так как при ожогах в окружающих тканях развивается отек. При ожогах II—IIIA степени наблюдаются наибольшие потери жидкости, при глубоких ожогах организм теряет меньше жидкости. Потеря плазмы при ожогах напрямую зависит от общей площади пораженной поверхности и может составлять до 6—8 л и более в сутки.

    Ожоговый шок характеризуется уменьшением объема циркулирующей крови, при этом в результате потери плазмы повышается вязкость крови, замедляется кровоток в капиллярах. Кроме того, в результате воздействия термического фактора происходит разрушение эритроцитов. В результате расстройства микроциркуляции происходят метаболические и биохимические изменения в организме; развивается ацидоз. Таким образом, оказание догоспитальной помощи при ожоговом шоке сводится к ликвидации боли и расстройства кровообращения, главным образом к восполнению объема циркулирующей крови.

    Ожоговый шок протекает в 2 стадии.

    Для 1-й стадии характерно возбужденное состояние пострадавшего, при этом он жалуется на сильную боль, его «сотрясают» озноб и дрожь; пульс ритмичный, учащается до 120 уд/минуту. Артериальное давление обычно повышается или может оставаться на исходных данных.

    2-я стадия ожогового шока развивается при отсутствии проведения догоспитальной помощи при тяжелых ожогах через 6—12 ч. В это время пострадавший уже не ощущает боли; его дыхание становится поверхностным; тело покрывает холодный пот; у больного могут появиться приступы рвоты, и рвотные массы напоминают собой в таких случаях кофейную гущу; пульс частый, артериальное давление падает.

    Прежде чем приступить к оказанию первой помощи пострадавшему, необходимо выяснить:

    • воздействие какого термического агента повлекло ожог;

    • точное время получения ожога;

    • величину пораженной поверхности. «Правило девяток» Уоллеса позволяет наиболее точно определить величину пораженной поверхности. Площадь поверхности головы и шеи составляет 9% от общей поверхности тела; верхней конечности — 9%; передней поверхности туловища — 18%; задней поверхности туловища — 18%; бедра — 9%; голени — 9%; наружных половых органов — 1%.

    При оказании первой медицинской помощи все действия спасающего должны быть направлены:

    • на обезболивание. Для этого пострадавшему внутривенно вводят морфин, омнопон, промедол, фентанил. Старикам и детям с целью предупреждения остановки дыхания эти препараты вводят медленно и в разведении 1 мл наркотического анальгетика на 5 мл изотонического раствора хлорида натрия. Хорошим обезболивающим эффектом обладает сочетание наркотических анальгетиков и антигистаминных препаратов (димедрола 1 мл, пипольфена 1 мл), которые можно вводить в одном шприце в разведении и очень медленно;

    • восстановление объема циркулирующей крови, которое начинают с введения полиглюкина внутривенно струйно в объеме 800 мл при условии, что время транспортировки пострадавшего составляет от 4 до 30 минут, вводят 800 мл полиглюкина, а если транспортировка занимает времени больше, то дополнительно 400 мл 4%-го раствора гидрокарбоната натрия;

    • транспортировку, которую в любом случае следует осуществлять с большой осторожностью. При этом пострадавшего укладывают в положении лежа на неповрежденной части тела. Всех пострадавших, находящихся в состоянии ожогового шока, следует доставлять в ожоговые центры или в реанимационные отделения.

    Обновлено: 2019-07-09 23:48:51

    Местное и общее лечение ожогов — Студопедия

    Лечение ожогов - весьма непростая задача.

    Первую помощь чаще всего оказывают немедицинские работники.

    Порядок действий при этом должен быть следующим:

    •Прекратить действие термического агента на кожу. Пострадавшего нужно вынести из огня, снять с поверхности раскалённые предметы и т.д.

    •Охладить обожжённые участки. Охлаждение - обязательный компонент оказания первой помощи. Его достигают с помощью пузыря со льдом или холодной воды. Воздействие проводят в течение 10-15 мин.

    •Наложить асептическую повязку. Аккуратно срезают одежду с обожжённых частей тела и накладывают асептическую повязку с целью профилактики вторичного инфицирования. На лицо повязку не накладывают, его обрабатывают вазелином.

    •Обезболить и начать противошоковые мероприятия. При возможности применения медикаментов при ожогах с большой площадью поражения следует ввести наркотический анальгетик (тримеперидин, морфин, морфин + наркотин + папаверин + кодеин + тебаин) и начать внутривенное введение противошоковых кровезаменителей. Пострадавшего необходимо согреть: укутать, дать выпить тёплый чай, полезно также обильное щелочное питьё.

    Местное лечение ожогов может быть консервативным и оперативным.

    Выбор метода лечения зависит от глубины поражения. Консервативное лечение - единственный и окончательный метод только при поверхностных ожогах, заживающих в сроки от 1-2 до 4-6 нед.

    Местное лечение ожогов начинают с первичного туалета ожоговой раны . Первичный туалет заключается в обработке кожи вокруг ожога раствором антисептика, удалении отслоившегося эпидермиса и ино- родных тел. Сильно загрязнённые участки очищают пероксидом водорода. Крупные пузыри подрезают у основания и опорожняют. При этом отслоившийся эпидермис не иссекают - он прилипает к раневой поверхности, способствует уменьшению болей и становится своеобразной биологической повязкой, обеспечивающей благоприятные условия для эпителизации.


    Дальнейшее лечение проводят либо закрытым способом (под повязкой), либо открытым. Возможно сочетание этих способов.

    Местное консервативное лечение проводят закрытым или открытым способом.

    Закрытый способ основан на применении повязок с различными лекарственными веществами.

    При ожогах I степени на повреждённую поверхность накладывают мазевую повязку. Заживление происходит в течение 4-5 дней. Смена повязки показана через 1-2 дня.


    При ожогах II степени после первичного туалета ран накладывают мазевую повязку, используя мази на водорастворимой основе, обладающие бактерицидным действием (например, левосульфаметакаин и др.). Повязку меняют через 2-3 дня.

    При ожогах IIIа степени осуществляют туалет здоровой кожи вокруг зоны повреждения и накладывают повязку. При лечении таких ожогов необходимо стремиться к сохранению или образованию сухого струпа - при этом рана быстрее эпителизируется, меньше выражена интоксикация. По ликвидации гнойного процесса для ускорения заживления назначают мазевые повязки.

    При ожогах IIIб и IV степеней местное лечение направлено на ускорение отторжения некротических тканей. Перевязки меняют через день, что позволяет наблюдать за состоянием ран. В большинстве случаев, учитывая выраженный болевой синдром при снятии повязок и обработке ран, перевязки выполняют под наркозом.

    Целесообразно проводить туалет ран с наложением влажных повязок с антисептиками.

    Открытый метод используют в основном при ожогах лица, шеи, промежности - в тех местах, где повязки затрудняют уход. При этом обожжённую поверхность смазывают вазелином или мазью с антисептиком (синтомициновой, нитрофураловой) 3-4 раза в день, в течение суток 2-3 раза проводят туалет носовых ходов, слуховых проходов. Особое внимание уделяют уходу за глазами.

    Хирургическое лечение показано при глубоких ожогах (Шб и IV степеней), его считают обязательным, так как восстановление кожного покрова - главное условие излечения от ожога.

    В лечении ожоговых ран применяют три вида хирургического лечения:

    Некротомия-Показание к её применению - формирование плотного циркулярного ожогового некроза, охватывающего, как панцирем, конечности, грудную клетку и вызывающего нарушение кровообращения или дыхания.

    Некротомию выполняют без дополнительного обезболивания. Она заключается в рассечении струпа на всю глубину до появления капель крови.

    Ранняя некрэктомия с закрытием дефекта- Длительность самопроизвольного отторжения некротических масс и заживления ожоговой раны в зависимости от локализации и глубины ожогов составляет 21-35 дней и более. В этот период велика опасность развития различных осложнений, связанных с плазмопотерей, интоксикацией организма и развитием инфекции. Поэтому при раннем определении глубокого поражения следует использовать принцип раннего освобождения ожоговой раны от некротизированной ткани и возможно раннего закрытия дефекта трансплантатом кожи.

    Отсроченная кожная пластика -Метод применяют после консервативного лечения, завершившегося отторжением струпа и подавлением раневой инфекции. Выполнение кожной пластики возможно в том случае, если рана покрыта грануляциями и на её поверхности нет патогенной микрофлоры, что можно подтвердить стерильностью посева с поверхности раны.

    Общее лечение (лечение ожоговой болезни)-Основное звено патогенеза ожоговой болезни - гибель кожного покрова. В связи с этим рациональное местное лечение необходимо для предупреждения и купирования общих симптомов.

    Можно выделить следующие компоненты общего лечения при ожогах:борьба с болью;лечение ожогового шока;лечение острой токсемии;предупреждение и лечение инфекционных осложнений.

    Борьба с болью

    В зависимости от площади и глубины ожогов применяют такие методы обезболивания:создание покоя, обработка вазелином (мазью) и наложение повязок;таблетированные ненаркотические анальгетики;парентеральное введение ненаркотических анальгетиков, седативных препаратов, нейролептиков;наркотические анальгетики.

    Лечение ожогового шока

    Лечение ожогового шока проводят по общим правилам противошоковой терапии, но существуют и некоторые особенности, связанные с его этиопатогенезом.

    Комплекс лечебных мероприятий при ожоговом шоке направлен на поддержание системной гемодинамики, улучшение тканевой и органной перфузии, компенсацию плазмопотери и коррекцию функций повреждённых органов.

    Дополнительно вводят кардиотонические средства, а по показаниям и сердечные гликозиды (строфантин-К, ландыша гликозид).

    Компенсация плазмопотери. Препараты выбора - свежезамороженная плазма и альбумин. Введение белковых растворов целесообразно начинать через 12-16 ч после начала инфузионной терапии, когда повышение сосудистой проницаемости становится менее выраженным и наступает некоторое уравновешивание внутри- и внесосудистых секторов.

    При коррекции функций повреждённых органов в фазе шока нужно прежде всего заботиться о дыхательной системе. Наибольшие трудности в лечении обожжённых возникают при сочетании ожогов кожи с поражением дыхательных путей.

    Антибактериальная терапия- Назначение антибиотиков обязательно всем больным с глубокими ожогами, занимающими более 10% поверхности тела. Антибактериальную терапию назначают с первых суток после получения ожога. Используют препараты широкого спектра действия. Препараты выбора - цефалоспорины II поколения (цефуроксим).

    Стимуляция иммунной системы-Стимулирующим эффектом обладают переливаемая плазма и другие препараты крови. Для повышения резистентности организма применяют активную иммунизацию стафилококковым анатоксином

    Термические ожоги | lemur59.ru

                         

                                      Т Е Р М И Ч Е С К И Е      О Ж О Г И

     Ожог– это повреждение тканей, вызванное воздействием термической, химической, электрической или лучистой энергии.

    В результате непосредственного воздействия на тело высокой температуры ( пламя, кипяток, пар, горящие и горячие жидкости и газы, раскалённые металлы и др.) возникают  термические ожоги. Тяжесть ожога определяется посредством оценки площади поражения кожи и глубины повреждения тканей тела пострадавшего. Ожог  30 % поверхности тела опасен для жизни, а более  30 % - может быть смертельным.Для оценки площади поражения кожи тела взрослого человека используют два правила, позволяющие получить ориентировочные данные о площади ожога.  

                             

    Правило “ девяток “ – площади отдельных областей тела, выражающиеся в процентах от всей поверхности кожи, равны или кратны  9: головы и шеи–9 %, верхней конечности – 9 %, передней поверхности туловища – 18 %,  его задней поверхности – 18 %, нижней конечности – 18 %, наружных половых органов – 1 %.

    Правило “ ладони “ – применяемо при ограниченных ожогах. Площадь ладони взрослого человека составляет  1 %  всей площади поверхности кожи.

     

    Различают ожоги следующих степеней:

    I степень – покраснение кожи боль и отёк в зоне поражения.

     

              

     II степень – покраснение кожи, боль, отслойка эпидермиса ( наружный слой кожи толщиной от

                             0,07 до 1,5 мм ) с образованием пузырей, наполненных прозрачной или

                             мутноватой жидкостью.

      

      

             

        

     III-Б степень – омертвение всех слоёв кожи.

    IV степень – омертвение кожи и расположенных под ней тканей ( клетчатка, фасции, мышцы и

                              кости ) до тотального обугливания.  

     Ожоги I, II, III-А степени считаются поверхностными. При их наличии возможно восстановление кожного покрова путём самостоятельной эпителизации, без образования рубцов.

     Ожоги  III-Б и  IV степени считаются глубокимии требуют хирургического лечения.

    Самостоятельное восстановление кожного покрова при таком поражении невозможно. Заживание глубоких ожогов без лечения происходит с образованием грубого звёздчатого рубца.                          

                              О Ж О Г О В О Й    Ш О К

    Резкая боль при ожоге провоцирует выделение большого количества адреналина и запускает механизм травматического шока с той лишь разницей, что в результате обширных ожогов через повреждённую кожу и нижележащие ткани происходит массивная плазмопотеря. Появление пузырей, заполненных прозрачной жидкостью при ожоге  IIстепени, есть не что иное, как скопление плазмы под отторгнутым эпидермисом кожи. Вскрытие пузырей способствует ещё большему истечению

    плазмы. Интенсивность потери жидкости с плазмореей( истечением плазмы ) можно сравнить со скоростью обезвоживания при холере. В считанные часы пострадавший может потерять до 3-4 литров жидкости. На фоне интенсивной потери плазмы и обезвоживания это приводи к сверхбыстрому нарастанию концентрации токсичных веществ и развитию выраженного ацидоза( накопления в тканях недоокислённых продуктов обмена веществ ) в тканях. Чем больше площадь ожога и выше скорость плазмопотери, тем быстрее нарастает концентрация токсинов в крови и происходят потеря сознания, угнетение сердечной деятельности и наступает смерть.

                                О Ж О Г О В А Я    Б О Л Е З Н Ь

    Ситуация значительно усугубляется тем, что из повреждённых тканей, помимо токсичных продуктов распада, в кровь начинает поступать  свободный миоглобин, который выполняет ту же роль в переносе кислорода и углекислого газа, что и гемоглобин. Но если гемоглобин надёжно спрятан в прочную оболочку эритроцитов( красных кровяных телец-тарелок ), то миоглобин находится в мышечной ткани и тоже изолирован от кровотока. При повреждении мышечных клеток он тут же появляется в крови в свободном состоянии. Громоздкие молекулы свободного миоглобина моментально блокируют просветы почечных канальцев, что в конечном итоге приводит к острой почечной недостаточности и смерти.А нарушение целостности кожного барьера оставляет организм совершенно беззащитным перед любой инфекцией. Общее заражение – сепсисрезко ухудшает состояние пострадавшего. Развитие почечной недостаточности, обезвоживание организма, интоксикация продуктами распада и сепсис приводят к ожоговой болезни. Чёткой границы между ожоговым шоком и ожоговой болезнью нет. В первые 2-3 суток говорят об ожоговом шоке. На 3-5 сутки, как правило, полностью проявляются перечисленные выше осложнения, и врачи ставят диагноз: ожоговая болезнь.

     

    Холодная плазма в коррекции инволюционных изменений кожи: клинический опыт

    Старение кожи – первый визуально значимый признак инволюционных изменений, происходящих в организме.

    Различают два основных типа старения: хронологическое и фотостарение (внешнее), хотя в последнее время такое деление встречается все реже. При этом большое внимание уделяется так называемым экспозом-факторам – комплексе разных воздействий на человеческий организм с момента рождения и на протяжении всей жизни.

    Для хронологического старения (по Zouboulis C., Makrantonaki E., 2010) характерно:

    • уменьшение общей толщины эпидермиса на 10–50 %
    • атрофия шиповатого слоя,
    • уменьшение в размерах и уплощение клеток базального слоя
    • снижение митотической активности базальных кератиноцитов
    • снижение процессов обновления липидов
    • уплощение дермоэпидермального соединения
    • снижение количества и гетерогенности меланоцитов
    • снижение количества клеток Лангерганса

    В дерме при этом типе старения снижается количество фибробластов, происходит атрофия межклеточного матрикса, дезинтеграция коллагеновых и эластических волокон и их уменьшение. Эти инволюционные изменения приводят к дезорганизации процессов пролиферации и эксфолиации, а также активизации деформационных процессов и образованию морщин.

    К морфофункциональным признакам фотостарения кожи (по Zouboulis C., Makrantonaki E., 2010) можно отнести изменения, происходящие в эпидермисе и дерме. Но главное отличие фотостарения от хронологического (истинного) старения заключается в сбое процесса десквамации, увеличении жизненного цикла корнеоцитов, что приводит к утолщению рогового слоя и эпидермиса. Снижение синтеза белка филаггрина в зернистом слое приводит к трансэпидермальной потере воды, что вызывает сухость кожи и появление поверхностных морщин. В дерме происходит уменьшение числа и размера фибробластов, объема межклеточного вещества, активизируется процесс эластолиза. Стоит отметить, что способность дермы синтезировать коллаген и другие компоненты межклеточного вещества дермы сохраняется, поэтому многие признаки фотостарения обратимы. Визуально фотостарение характеризуется возникновением сосудистых звездочек, пигментных пятен (лентиго), обильными морщинами.

    В чем особенность холодной плазмы?

    Новым неинвазивным методом, в виде комплексного воздействия ионов, электронов, фотонов и нейтралов (радикалов, а также возбужденных атомов и молекул) является холодная (низкотемпературная) плазма (НТП).

    НТП лишена недостатка других методов лечебного воздействия – высоких концентраций токсических компонентов. Основные действующие компоненты здесь – электроны, ионы, свободные радикалы и свет. Свободные радикалы особенно важны в индукции физиологических функций клеток и тканей. Образующиеся под действием «холодной» плазмы активные формы кислорода и азота играют очень важную роль как в физиологических, так и в патологических процессах, происходящих в различных клетках организма. В последние годы НТП начала использоваться в регенеративной медицине. Низкоинтенсивное воздействие НТП существенно усиливает рост и пролиферацию клеток. Дезорганизация процессов пролиферации и эксфолиации лежит в основе изменения качества кожи.

    Клинический опыт и результаты

    Нами проводились исследования возможности использования НТП для улучшения состояния кожи лица при ее инволюционных изменениях в качестве антивозрастной терапии. Источником НТП для исследований выступал аппарат «Гелиос (медицинское регистрационное удостоверение № РЗН 2016/4374 от 04.07.2016 г).

    Состояние фациальной области всех участниц исследования расценивалось как 3-й морфотип инволюционных изменений (пастозность лица, опущение уголков рта, выраженность морщин в уголках глаз («гусиные лапки»), в межбровной области, кисетные морщины в области верхней губы).

    При ультразвуковом исследовании кожи лица отмечалась значительная деформация микрорельефа, утолщение эпидермиса при сохранении четкой границы эпидермиса и дермы.

    Helios
    Helios Plasma

    «Гелиос» это медицинский прибор, генерирующий холодную (30- 35°С) плазму, предназначенный для нужд плазменной медицины ...

    После завершения курса воздействия аппаратом «Гелиос» НТП на кожу лица у всех участниц исследования отмечалась положительная динамика в виде уменьшения деформации микрорельефа, уменьшения ультразвуковой плотности эпидермиса и дермы, тенденции к увеличению средней толщины дермы. Наибольшие изменения наблюдались со стороны микрорельефа в области «гусиных лапок», который стал более сглаженным. Уменьшение ультразвуковой плотности эпидермиса свидетельствовало об уменьшении толщины рогового слоя эпидермиса, улучшении микроциркуляции и качества гидролипидной мантии кожи.

    До и после проведения процедуры на аппарате «Гелиос» До и после проведения процедуры на аппарате «Гелиос»

    Мы приобрели Аппарат «Гелиос» год назад, в мае 2018 года, мы всегда тщательно изучаем принцип работы аппарата, и все больше и больше убеждаемся в правильности выбора технологии. Луч холодной плазмы мягко воздействует на кожные покровы человека, не вызывая ожогов. Аппарат «Гелиос» считается терапевтическим. Нежный голубой луч имеет температуру 35–45 градусов и не оставляет следов после воздействия. Не всем пациентам показаны лазерные процедуры и инъекции, поэтому «Гелиос» – это отличная альтернатива мягкого и эффективного воздействия на организм. Процедура без ожогов и боли – это то, что сейчас ценно для специалиста и пациента. Оборудование доступно для врачей, так как имеет альтернативную цену по сравнению с лазерными системами. Легко встраивается и сочетается с существующими процедурами, не отменяет классического лечения (то есть мезотерапию и другие аппаратные методики), а только увеличивает его эффективность. При этом процедура не считается дорогой. Проработав на аппарате «Гелиос» ровно год, можем сказать, что процедура успешна, доступна для пациента, эффективна и безболезненна.

    В нашей клинике наработаны и успешно используются следующие протоколы:

    Косметологическая проблема Количество процедур

    Старение кожи (все типы)

    От трёх

    Обработка герпетических высыпаний любой стадии

    Одна

    Псориаз

    регенерация на 50% после 1 процедуры

    Омоложение кожи рук

    От одной (№ 5)

    Осветление пигментации

    Эффект отсрочен

    Угревая сыпь

    От одной (№ 5–10)

    Сокращение пор

    От двух

    Безболезненное сокращение кожного лоскута век

    От пяти

    Рубцы, постакне

    Эффект отсрочен

    Использование при сухой тонкой коже

    Одна процедура раз в 2 недели (курс)

    Использование при жирной коже

    Одна процедура раз в неделю (курс)

    Антибактериальная обработка бородавок после удаления лазером

    Наши пациенты положительно оценили эффект мягкого термолифтинга, «выглаживание» рельефа кожи, без синдрома отмены, то есть с достаточно пролонгируемым результатом.

    Луч, попадая на кожу, скользит, как бы считывая роговой слой, и за счёт физиологической температуры, адаптированной к температуре тела человека, выглаживает рельеф кожи – сокращает морщины, сужает поры, осветляет, сглаживает рубцы. Увеличивается проникновение коктейлей, наложенных после обработки плазмой. Кожа после процедуры приобретает жемчужное свечение, улучшается микроциркуляция, уходит серый налет, становится гладким рельеф. Особенно хотелось бы отметить положительную динамику на коже век. Темная кожа параорбитальной области за счёт регенерации становится более эластичной и светлой, происходит ретракция (укорочение) волокон. Тепло вызывает сокращение коллагеновых волокон – это и определяет эффект лифтинга, то есть формирование нового коллагена. Многие пациенты отсрочили блефаропластику.

    Также замечено, что аппарат отлично работает с пигментными пятнами в летний период, безусловно, в комплексе с фотозащитными средствами.

    До и после проведения процедуры на аппарате «Гелиос»

    «Выглаживание» рельефа кожи.

    До и после проведения процедуры на аппарате «Гелиос»

    В клинике мы используем метод холодной плазмы и как процедуру выходного дня, как для женщин, так и для мужчин. После обработки кожи голубым лучом наложение лифтинговой сыворотки и моделирующей маски видимо омолаживает кожу и создаёт эффект лифтинга овала лица. Результат заметен даже при отечно-деформационном типе старения, при полных, трапециевидных лицах. Лицо обретает рельефность и более выраженную архитектонику. У нас ещё не было ни одного клиента, у которого не был бы заметен эффект от процедуры. Особенно видимые результаты получаем в коррекции тёмных кругов нижних век и жировых грыж.

    Выводы

    Плазма является одной из лучших инновационных технологий в медицине, оказывая биостимулирующий эффект без агрессивной травмы, что отличает ее от других термических систем. В век лазерных процедур низкотемпературная плазма является инновацией, которая заслуживает более пристального внимания медицинских специалистов.

    Факторы, определяющие тяжесть поражения при ожогах. Ожоговый шок и ожоговая болезнь

    Площадь ожоговой поверхности и степень ожога. Проблема выживания после получения обширных ожогов остается одной из самых сложных проблем медицины. Повреждающее действие высокой температуры на организм не ограничивается лишь болезненными про­явлениями в мес­те ожога. Последствия ожогов кожи даже обычным кипятком очень часто приводят к смер­ти в те­че­ние несколь­ких суток.

    Причиной гибели становятся ожоговый шок или ожоговая болезнь, которые проявляются в слу­чае глубоких поражений тканей при большой площади ожоговой поверхности. Если площадь поражения превышает 10% всей поверхности тела, то развитие ожогового шока и ожо­го­вой болезни неизбежно.

    Определить площадь ожога можно с по­мощью «правила девяток»: кожная поверхность руки составляет 9%, груди и жи­во­та – по 9%, ноги – 18% поверхности тела. Ожог промежности и ге­ни­та­лий, а так­же пищевода приравнивают к 10% площади ожога. Ожоги этих областей являются шокогенными повреждениями.

    Другим фактором, влияющим на тяжесть состояния пострадавшего и дальнейший прогноз, является степень, или глубина, ожога. От глубины поражения тканей во многом зависит тяжесть интоксикации продуктами распада, которая в большинстве случаев становится причиной смерти уже в пер­вые сутки.

    I сте­пень ожога – покраснение кожи.

    II сте­пень – появление пузырей, заполненных прозрачной жид­костью.

    III и IV сте­пе­ни – полное разрушение кожи и ни­же­ле­жа­ще­го мышечного слоя.

    Таким образом, тяжесть состояния пострадавшего зависит как от глубины поражения, так и от площади ожоговой поверхности.

    Ожоговыйшок. Механизм развития ожогового шока во многом сходен с раз­ви­ти­ем шока травматического. Резкая боль при ожоге провоцирует выделение значительного количества адреналина и за­пу­с­ка­ет механизм травматического шока с той лишь разницей, что в ре­зуль­та­те обширных ожогов через поврежденную кожу и ни­же­ле­жа­щие ткани происходит массивная плазмопотеря.

    Появление пузырей, заполненных прозрачной жидкостью при ожоге второй степени, есть не что иное, как скопление плазмы под отторгнутым эпидермисом кожи. Вскрытие пузырей способствует еще большему истечению плазмы. В счи­тан­ные часы пострадавший может потерять до 3–4 лит­ров жидкости.



    При больших по площади ожогах происходит опасное для жизни обезвоживание организма. Это (на фоне интенсивной потери плазмы) приводит к сверхбыстро­му нарастанию концентрации токсичных веществ и раз­ви­тию выраженного ацидоза в тка­нях. Чем больше площадь ожога и вы­ше скорость плазмопотери, тем быстрее нарастает концентрация токсинов в кро­ви, про­ис­хо­дит потеря сознания, угнетение сердечной деятельности и нас­ту­па­ет смерть.

    Ситуация значительно усугубляется еще и тем, что из поврежденных тканей, помимо токсичных продуктов распада, в кровь начинает поступать свободный миоглобин, который выполняет ту же функ­цию переноса кислорода и уг­ле­кис­ло­го газа, что и ге­мог­ло­бин. При повреждении мышечных клеток находящийся в них миоглобин высвобождается и по­яв­ля­ет­ся в кро­ви в сво­бод­ном состоянии. Громоздкие молекулы свободного миоглобина моментально блокируют просветы почечных канальцев, что в ко­неч­ном итоге приводит к острой почечной недостаточности и смер­ти.

    Ожоговаяболезнь. Нарушение целостности кожного барьера оставляет организм совершенно беззащитным перед любой инфекцией. Общее заражение – сепсис – резко ухудшает состояние пострадав­шего. Развитие почечной недостаточности, обезвоживание организма продуктами распада и сеп­сис приводят к ожо­го­вой болезни.

    Четкой границы между ожоговым шоком и ожо­го­вой болезнью нет. По существу речь едет об одном и том же явлении. В пер­вые 2–3 су­­ток говорят об ожоговом шоке, а на 3–5‑е сутки, как правило, проявляются перечисленные выше осложнения, и вра­чи ставят диагноз ожоговой болезни.

    Развитие ожоговой болезни можно предполагать в слу­ча­ях: если площадь ожога превышает 10% поверхности тела; при ожогах пищевода и ро­то­вой полости; если ожогами затронуты области гениталий и про­меж­нос­ти. Причинами же смерти от обширных ожогов являются: обезвоживание, интоксикация (самоотравление продуктами распада), острая почечная недостаточность и сеп­сис (заражение крови).

    7.2. Схема лечения ожогового шока и правила
     оказания помощи на месте происшествия

    Для предотвращения развития шока необходимо быстрее обезболить пострадавшего. Боль от ожогов доставляет адские мучения, облегчить которые можно только с по­мощью наркотических анальгетиков. Однако при обширных ожогах катастрофически быстро нарастают явления интоксикации, которые приводят к по­те­ре сознания и раз­ви­тию комы. Это обстоятельство значительно ограничивает применение наркотиков из‑за их угнетающего действия на дыхательный центр и про­во­ци­ро­ва­ния рвотного рефлекса.

    Учитывая эти особенности, медики используют для обезболивания обычные анальгетики и ин­га­ля­ци­он­ный наркоз с вды­ха­ни­ем газовой смеси закиси азота и кис­ло­ро­да. Наркотические анальгетики при­ме­няют очень осторожно и только по назначению врача. Наиболее доступ­ны 2–3 таб­лет­ки анальгина или анальгинсодержащих препаратов.

    Огромное значение для спасения имеет своевременное введение большого количества жидкости и кро­ве­за­ме­ни­те­лей. Быстрое и обиль­ное использование плазмозамещающих жидкостей (полиглюкина, 5%‑й глюкозы) позволяет решить сразу три задачи: восполнить объем потерянной жидкости; улучшить микроциркуляцию; уменьшить степень интоксикации продуктами некроза и рас­па­да в ре­зуль­та­те снижения их концентрации в кро­ви и тка­нях.

    Количество и ско­рость вводимой жидкости зависят от степени и пло­ща­ди обожженной поверхности. Реализация данных методов лечения шока осуществляется профессиональными медиками, но тем не менее можно на уровне доврачебной помощи улучшить состояние пострадавшего и да­же спасти его.

    Достаточно обложить обожженную поверхность пузырями со льдом или целлофановыми пакетами, наполненными снегом или холодной водой, чтобы значительно уменьшить плазмопотери. Прикладывать холод к обож­жен­ной поверхности следует поверх чистой салфетки или пеленки.

    Своевременное применение холода позволит не только избежать образования пузырей и уменьшить боль, но и в большинстве случаев избежать развития ожогового шока. Эффект местного применения холода можно испытать на собственном опыте. Если Вы обожгли палец, то прижмите его на 2–3 мин ко льду, и Вы сможете избежать не только появления пузырей, но уже через час полностью забудете об этой маленькой неприятности.

    Следует помнить:

    1. Местное применение холода эффективно только в пер­вые минуты после ожога.

    2. Нельзя смазывать обожженную поверхность маслами, вазелином, обсыпать содой или мукой (эффект китового, барсучьего и мед­вежь­его жиров проявится только в том случае, если они были извлечены из холодильника; но, к со­жа­ле­нию, уже через 2–3 ч они же создадут благоприятные условия для развития инфекции).

    3. При повреждении целостности кожных покровов обильное орошение жидкостью или втирание жиров приведет к распростра­не­нию инфекции в ни­же­ле­жа­щие ткани.

    4. Нельзя даже пытаться удалять с обож­жен­ной поверхности грязь, остатки одежды и вскры­вать пузыри. Это доставляет не только сильные страдания и усу­губ­ля­ет шок, но и спо­собству­ет проникновению инфекции (там, где воздействовали пламя и вы­со­кая температура, гарантирована стерильность).

    При оказании помощи на месте происшествия необходимо придерживаться следующих правил:

    1. Как можно скорее накрыть ожоговую поверхность сухой стерильной простыней или пеленкой. Нельзя бинтовать или плотно пеленать обожженную часть тела. Чистая ткань должна сыграть роль покрывала, которое будет лишь слегка касаться раны. Лучше воспользоваться чистой простыней. Ею удобнее одним щадящим движением быстро накрыть поврежденный участок и так же легко снять в больни­це.

    2. Наполнить снегом, льдом или холодной водой целлофановые пакеты, пластиковые бутылки или другие герметичные емкости и об­ло­жить ими ожоговую поверхность поверх сухой простыни или пеленки (зимой можно воспользоваться снегом).

    3. Дать пострадавшему 2–3 таб­лет­ки анальгина (при условии, что он в соз­на­нии).

    4. При длительном ожидании скорой помощи предложить пострадавшему обильное теплое питье и обес­пе­чить полный покой.

     

    Схема оказания первой помощи при ожогах   1. При ожогах I степени приложить на место ожога холод или подставить под струю холодной воды на 5–10 мин. Обработать обожженную поверхность спиртом, одеколоном или водкой. 2. При ожогах II–IV степени обработать ожоговую поверхность пенообразующими аэрозолями или накрыть стерильной простыней. 3. Поверх стерильной простыни положить пузыри со льдом или пакеты со снегом или холодной водой. 4. Дать пострадавшему 2–3 таблетки анальгина. 5. При длительном ожидании скорой помощи предложить обильное теплое питье.

     

    Последовательность оказания первой помощи пострадавшему с об­шир­ны­ми ожогами:

    1. Уложить на спину при ожогах лица, груди, живота и пе­ред­ней поверхности бедер.

    2. Уложить на живот при ожогах спины, ягодиц и зад­ней поверхности бедер.

    3. Накрыть ожог чистой тканью.

    4. Поверх ткани приложить холод.

    5. Обезболить.

    6. Предложить обильное питье.

    7. Вызвать скорую помощь.

    8. Доставить в больни­цу.

    Вопросы для самоконтроля

    1. Как быстро определить площадь ожога?

    2. В ка­ких случаях можно предполагать развитие ожогового шока?

    3. Ка­ков механизм развития ожогового шока и при­чи­ны смерти от обширных ожогов?

    4. Что такое ожоговая болезнь? В ка­ких случаях можно предполагать ее развитие?

    5. Что необходимо сделать в пер­вые минуты после несчастного случая (четыре правила оказания помощи на месте происшествия)?

    6. Чем характеризуются I, II, III и IV степени ожога?

    7. Что необходимо сделать при длительном ожидании скорой помощи?

    8. Оказание помощи пострадавшим при извлечении из‑под обломков и завалов зданий и техники

    Освобождение, приносящее смерть, – страшный парадокс, с ко­то­рым неизбежно сталкиваются при неправильном извлечении пострадавших из‑под обломков зданий и тех­ни­ки. Многие века трагический абсурд этого явления оставался загадкой.

    8.1. Факторы, определяющие гибель пострадавших
    после извлечения их из-под обломков и завалов

    Опыт работы спасателей и мед­пер­со­на­ла в зо­нах стихийных бед­ствий и ка­тастроф показывает, что стремление извлечь пострадавшего из‑под обломков как можно быстрее не всегда приводит к спа­се­нию. Долгое время вызывал недоумение и от­ча­яние спасателей факт, когда человек с при­дав­лен­ны­ми более суток ногами умирал сразу же после осво­бождения.

    Только в кон­це XVIII в. и во время Первой и Вто­рой мировых войн медики пришли к вы­во­ду, что в при­дав­лен­ных конечностях при пережатии сосудов интенсивно накапливаются недоокисленные продукты обмена, распада и раз­ру­ше­ния тканей, крайне токсичные для организма. Сразу же после освобождения и восста­нов­ле­ния кровообращения в ор­га­низм поступало колоссальное количество токсинов. И чем продолжительнее сдавливание, тем сильнее токсический удар и тем скорее наступает смерть.

    Тяжесть состояния пострадавшего усугубляется еще и тем, что в по­вреж­ден­ную конечность устремляется огромное количество жидкости. При освобождении ноги в нее нагнетается до 2–3 лит­ров плазмы. Конечность резко увеличивается в объеме, теряются контуры мышц. Отек приобретает такую степень плотности, что нога становится похожа на деревянную и по твердости, и по звуку, издаваемому при легком постукивании. Малейшие движения причиняют мучительные боли даже без признаков переломов костей. Такое явление получило название «синдром сдавливания». Его можно (и сле­ду­ет) предполагать при сдавливании конечности более 15 мин, при появлении отека и ис­чез­но­ве­нии рельефа мышц ног, если не прощупывается пульс у ло­ды­жек.

    Перераспределение большого количества плазмы в пов­реж­ден­ные конечности вызывает не только значительное обезвоживание и сни­же­ние артериального давления, но и сверхкон­центра­цию токсинов. Такой противоток (жидкость – в ос­во­бож­ден­ную конечность, а ток­си­ны и ми­ог­ло­бин из зоны повреждения – в со­су­дис­тое русло) способствует резкому угнетению сердечной деятельности, всех органов и сис­тем. Именно это является причиной смерти в пер­вые минуты после извлечения из-под завалов и об­лом­ков.

    Другое грозное осложнение при синдроме длительного сдавливания – появление в кро­ви свободного миоглобина в ре­зуль­та­те повреждения мышечных волокон. Увеличение количества пораженной мышечной массы (соответственно и уве­ли­че­ние миоглобина в кро­ви) ухудшает прогноз.

    Громоздкие молекулы миоглобина обязательно повреждают канальцы почек, что приводит к острой почечной недостаточности. Уже в пер­вые сутки моча приобретает ярко-крас­ный цвет (признак присутствия в мо­че миоглобина), а в пос­ле­ду­ющие сутки, по мере развития почечной недостаточности, выделение мочи полностью прекращается. Пострадавший погибает от острой почечной недостаточности.

    8.2. Извлечение пострадавшего из-под обломков и завалов
    и оказание помощи на месте происшествия

    Успех спасения зависит не столько от скорости освобождения (первый этап спасения может длиться несколько часов), сколько от правильности оказания помощи до освобождения. Поднятие многотонной плиты или бетонного столба под силу лишь специальной технике. Поэтому при отсутствии возможности немедленного освобождения пострадавшего уже с пер­вых минут несчастного случая придавленные конечности необходимо обложить пакетами со льдом или снегом, сделать тугое бинтование (если есть доступ) и обес­пе­чить обиль­ным теплым питьем. Эти действия существенно повысят вероятность благоприятного исхода. Наложение защитных жгутов здесь необязательно. Оказание помощи на этом (первом) этапе может растянуться на несколько часов.

    Профессиональные спасательные команды, работающие в зо­нах катастроф, обязательно имеют в сво­ем составе специально обученных людей. Смысл их действий заключается в том, чтобы как можно скорее добраться до руки придавленного развалинами человека и на­ла­дить внутривенное введение плазмозамещающей жидкости. А их коллеги, идущие следом со специальной техникой, очень осторожно, без суеты, извлекают пострадавшего из-под руин. Такая тактика позволила спасти многие тысячи жизней.

    Второй этап – оказание помощи после освобождения – необходимо предельно сократить. Тугое бинтование, наложение транспортных шин и вве­де­ние кровезамещающих жидкостей, быстрая доставка пострадавшего в ре­ани­ма­ци­он­ный центр, где есть аппарат «искусственная почка», дают основание рассчитывать на благоприятный исход.

    Недопустимо устранять препятствие кровотоку (освобождать сдав­ленную конечность) до наложения защитных жгутов и при­ема пострадавшим большого количества жидкости; согревать придавленные конечности.

     

    Схема оказания помощи на месте происшествия   1. Обложить придавленные конечности пакетами со льдом, снегом или холодной водой. 2. Дать 2–3 таблетки анальгина. Предложить обильное теплое питье. 3. Наложить защитные жгуты на сдавленные конечности до их освобождения. 4. Сразу же после освобождения туго забинтовать поврежденные конечности. 5. Наложить импровизированные шины. 6. Повторно приложить холод к поврежденным конечностям. 7. Продолжать давать обильное теплое питье до прибытия врачей.

    Вопросы для самоконтроля

    1. Почему пострадавшие в пер­вые минуты после освобождения могут умереть? Как определить синдром сдавливания?

    2. Ка­ко­вы правила извлечения пострадавшего из‑под обломков и за­ва­лов?

    3. Что необходимо сделать сразу после освобождения пострадавшего?

    4. Что недопустимо делать при оказании помощи пострадавшему, придавленному обломками зданий и техники?

    Трансфузионные среды применяемые при лечении ожогового шока

    Трансфузионные среды применяемые при лечении ожогового шока: цельная кровь, эритроцитарная масса, плазма крови, альбумин, фибриноген, фибринолизин.

    Цельная кровь. Наиболее распространено переливание консервированной крови. Однако трансфузии свежезаготовленной крови (срок хранения с момента заготовки не должен превышать 2— 3 сут), несомненно, более показаны, так как высокая ге-моконцентрация, деструкция собственных эритроцитов, выраженные нарушения свертывающей системы крови и повышенное содержание калия в плазме обожженных делают переливание длительно хранящейся крови с увеличенным числом разрушенных эритроцитов менее желательным.

    Таблица 8. Трансфузионные среды, используемые при лечении ожогового шока

    Переливание крови более оправдано на 2—3-й сутки болезни. Основное назначение гемотрансфузий — компенсация потерь эритроцитов, борьба со скрытой анемией.

    Таким образом, оптимальным является переливание свежезаготовленной фибрииолизной крови в начале 2-х суток путем прямых трансфузий.

    Эритроцитная масса. Эритроцитная масса является основным эритроцитсодержащим препаратом крови, получаемым после отделения плазмы.

    Из эритроцитной массы путем добавления в нее плаз-мазамещающего раствора может быть приготовлена эритроцитная взвесь. Эритроцитная масса по сравнению с аналогичными объемами цельной крови содержит вдвое больше эритроцитов, в ней значительно меньше белковых антител, калия, натрия, цитрата. Эффективность действия эритроцитов известна и заключается в способности связывать кислород с гемоглобином в легких, переносить и отдавать его тканям, возвращая из них в легкие избыток углекислоты. Помимо выполняемой дыхательной функции, эритроциты принимают участие в процессе свертывания крови и фибринолизе. Де-зинтоксикационная функция указанной среды объясняется мощной сорбционной способностью эритроцитов, имеющих большую поверхность.

    Основные преимущества эритроцитной массы заключаются в следующем.

    1. Возможность введения большего числа эритроцитов в одинаковом с кровью объеме.
    2. Возможность использования крови «универсального» донора в чрезвычайных ситуациях, когда подбор донора затруднен.
    3. Меньшая частота посттрансфузионных реакций, их легкая степень проявления.

    Наиболее показаны трансфузии эритроцитной массы при сердечной и почечной недостаточности, угрожающем тромбозе, на фоне остро возникающей анемии. Отмечая вышеперечисленные преимущества эритроцитной массы, не следует забывать, что при ожоговом шоке наблюдается потеря всех компонентов крови. Поэтому резко сенсибилизированным больным с резко выраженными нарушениями функции сердца, почек, печени (декомпенсация), с развивающимися тромбоэмболическими нарушениями следует переливать эритроцитную массу в сочетании с плазмазаменителями (реополиглюкин и полиглюкин) и белковыми препаратами крови (альбумин, протеин). Так же как и переливания цельной крови, трансфузии эритроцитной массы целесообразно производить на 2—3-й сутки шокового периода.

    Большой интерес представляют такие трансфузионные среды с высоким содержанием эритроцитов, как отмытые и размороженные эритроциты. Преимуществом их является меньшее, чем в эритроцитной массе, содержание белковых компонентов плазмы, что позволяет производить многократные трансфузии сенсибилизированным больным при тех же показаниях.

    Плазма крови. Если переливание цельной крови при ожоговом шоке встречает ряд противников, то возражения против трансфузии плазмы отсутствуют. Нативная плазма содержит до 90%. воды, 7,5—8% белка и до 2%. органических и неорганических соединений. Полученная либо путем отсасывания из цельной крови, либо путем центрифугирования нативная плазма в отличие от высушенной сохраняет биологическую активность полностью.

    Известно в то же время, что сухую плазму можно сохранить на протяжении ряда лет, однако ряд компонентов ее (липопротеиды, факторы свертывания крови) при этом полностью разрушаются. Вместе с тем замороженная плазма, хранящаяся при температуре от —25 до —45°С, сохраняет свойства нативной плазмы в течение года, ничем от нее не отличаясь.

    Сухую плазму при ожоговом шоке следует использовать в тех случаях, когда во введении больших количеств жидкостей нет необходимости (ожоги дыхательных путей, пожилой и старческий возраст и т. д.), в то же время не следует забывать, что применение ее неэффективно при нарушении процесса свертывания крови.

    Наряду с нативной, замороженной и сухой плазмой выпускается также концентрат замороженной плазмы, в котором содержится большее количество белка. Показания к назначению концентрата плазмы те же, что и для сухой плазмы: ожоги дыхательных путей, выраженная гипопротеинемия на фоне периферических отеков, сердечно-сосудистой недостаточности и т. д.

    Альбумин. Альбумин и другие белки крови получают при фракционировании плазмы. Альбумин является важнейшим компонентом плазмы и содержит до 50%. всего состава ее белков. Обладая наименьшим по сравнению со всеми плазменными белками молекулярной массой, он в основном определяет онкотическое давление плазмы. Поэтому многие патологические сдвиги, происходящие в организме (расстройство мочеотделения,развитие отеков, уменьшение объема циркулирующей крови), могут быть связаны со снижением содержания альбумина.

    Местом образования альбумина является печень. Нарушение белковообразующей функции этого органа приводит к уменьшению содержания альбумина в крови. Альбумин осуществляет транспортную функцию крови, обладает дезинтоксикационным действием.

    При ожоговом шоке наблюдается выраженный дефицит альбумина из-за плазмопотери, развивающихся нарушений функции печени, и поэтому восполнение его дефицита крайне необходимо. Однако следует учитывать, что в первые сутки плазмопотеря крайне велика и альбумин как мелкодисперсный белок в больших количествах покидает сосудистое русло из-за повышенной проницаемости сосудов при ожоговом шоке через ожоговую рану. Следовательно, для эффективного его восполнения, так же как и плазмы, необходимо непрерывное введение больших их объемов. При шоковых состояниях рекомендуется внутривенное введение 5%. и 10% растворов альбумина в суточной дозе, достигающей 500—1000 мл.

    Относительным противопоказанием для назначения растворов альбумина может являться наличие у больных таких заболеваний, как бронхиальная астма, аллергический бронхит, аллергические реакции на введение препарата в прошлом.

    Протеин является 4,8% изотоническим раствором стабильных пастеризованных белков, которые до 75— 80%, состоят из альбумина и до 20—25% из стабильных глобулинов (без гамма-глобулина и фибриногена).

    Преимуществом протеина по сравнению с нативной плазмой является отсутствие риска перенесения больному инфекционного гепатита. Он может храниться длительное время в условиях комнатной температуры. В протеине содержатся гемопоэтические факторы, благоприятно воздействующие на скрытую анемию. Осмотическая активность протеина равна активности плазмы. Из сказанного выше следует, что можно восполнить объем циркулирующей плазмы за счет переливания протеина. Данный препарат является ценной трансфузионной средой при склонности к гиперкоагуляции. Введение его благоприятно влияет на больных с ожоговым шоком, у которых отмечается увеличение содержания фибриногена (протеин не содержит фибриногена). При склонности к тромбообразованию протеин более приемлем, чем цельная кровь или плазма. Протеин не содержит хлорида натрия, ввиду чего отечность тканей у пострадавших не увеличивается. Его трансфузии не поиводят к увеличению содержания натрия и хлора. По лечебной эффективности протеин не уступает нативной плазме. Подобно растворам альбумина он применим при гипергидратации. Однако использование растворов альбумина, в особенности 10% и 20% концентрации, с целью профилактики или борьбы с отеком легких или головного мозга несомненно более оправдано, чем применение протеина. Специфических противопоказаний для трансфузий протеина, так же как и растворов альбумина, при шоковых состояниях нет.

    Фибриноген. Фибриноген применяется при кровотечениях из ожоговых ран при дефиците его. Жидкий фибриноген получают после растворения сухого фибриногена в стерильной воде (осторожное покачивание в течение 5—10 мин) и используют не позднее чем через 1 ч от момента получения раствора.

    Фибриноген в дозе 2—4 г вводят в растворе внутривенно, капельно со скоростью 20 мл в течение 10 мин. При трансфузии препарата возможно появление болей по ходу вены, различных аллергических реакций, для снятия которых следует применять десенсибилизирующие средства и 5%. раствор глюкозы. Применение фибриногена противопоказано при выраженной гиперкоагуляции, тромбообразовании.

    Фибринолизин. Применение данного препарата показано прежде всего при подозрении или развитии тромбоэмболии легочной артерии, инфаркта миокарда или легких, при обширных и глубоких ожогах, чаще всего ведущих к возникновению гиперкоагуляции, первичных и вторичных тромбозов в зоне повреждения и близлежащих тканях.

    Показания к применению фибринолизина, в особенности на 2—3-й сутки ожоговой травмы, все более расширяются. Необходимо помнить, что эффект его действия выражен при раннем его использовании.

    Сухой гигроскопический порошок фибринолизина растворяют изотоническим раствором хлорида натрия из расчета 100—160 ЕД в 1 мл. В полученный раствор обычно добавляют 10 000 ЕД гепарина на 20 000 ЕД фибринолизина и эту смесь вводят со скоростью 10— 20 капель в 1 мин.

    Указанную жидкую смесь, содержащую 20 000 или 40 000 ЕД фибринолизина, переливают в течение 3—4 ч. Рекомендовано после введения препарата продолжить терапию гепарином по 40 000 или 60 000 ЕД в сутки на протяжении 2—3 дней, снижая постепенно дозу гепарина и переходя на антикоагулянты непрямого действия.

    Противопоказанием для применения фибринолизина являются кровотечения, острые заболевания печени, язвенные поражения желудочно-кишечного тракта, все состояния гипокоагуляции, фибриногенемия. При введении препарата изредка может возникать озноб, гипертермия, крайне редко снижается артериальное давление. Для устранения подобных явлений следует уменьшить скорость введения препарата, предварительно введя антигистаминные и наркотические средства.

    Муразян Р. И. Панченков Н.Р. Экстренная помощь при ожогах, 1983


    Смотрите также