.
.

Переломы верхних и нижних конечностей оказание помощи подручными средствами


Первая помощь при переломах конечностей: что делать, доврачебна помощь

Перелом — нарушение целостности костной ткани, возникающее по причине механического воздействия на нее. Чаще всего это происходит после неудачного падения или удара. Меры оказания первой медицинской помощи могут меняться в зависимости от локализации и разновидности перелома. Из этой статьи вы узнать об особенностях оказания первой помощи и о том, что не стоит делать.

В комплекс первичных мероприятий обязательно входит восстановление целостности кости, остановка кровотечения, иммобилизация конечности и наложение асептической повязки. Важно помнить, что врачи смогут оказать специализированную помощь, поэтому сразу нужно вызывать скорую или транспортировать пострадавшего в медицинское учреждение.

Содержание статьи:

Симптомы переломов

Ведущим симптомов для переломов всех типов и локализации является развитие выраженного болевого синдрома в области повреждения конечности, который будет значительно усиливаться при попытке пошевелить рукой или ногой. Также возможно развитие кровотечения, кровоподтеков, гематомы и отека. Все проявления нарушения целостности кости разделяются на достоверные и вероятные. К первой категории относится наличие крепитации (хруст отломков кости), появление патологической подвижности в поврежденной области и изменение ее размеров. Ко второй категории относится появление локальной болезненности, возникающей при пальпации, также ее интенсивность может повышаться при осевых нагрузках, деформация костей, нарушение подвижности конечности в поврежденном участке, развитие гематом.

Общие принципы диагностики

При подозрении на перелом кости (независимо от его локализации) потребуется проведение рентгенографии в прямой и боковой проекции для подтверждения нарушения целостности кости.

Однако одну из важных частей диагноза является сбор анамнеза, он позволяет определить характер воздействия травматизирующего фактора на тело пострадавшего, место приложения и т. д. В сложных ситуациях применяется компьютерная томография.

Опрос

Во время опроса у пациента выясняются обстоятельства получения травмы. Эта информация поможет точно установить место повреждения. Отталкиваясь от нее, выполнять мероприятия, относящиеся к первой медицинской помощи.

Физический осмотр

Пострадавшего состоит детально осмотреть на предмет кровотечений и других травм. При нарушении целостности кости нужно проверить пульс и чувствительность на всем протяжении руки или ноги. В особом внимании нуждаются пациенты в ступоре, без сознания или находящиеся под действием алкогольных, наркотических веществ.

Деформация конечности, боль и припухлость в месте травмы, крепитация отломков кости, гематома и кровотечение — основные признаки перелома.

Для того чтобы отличить перелом от ушиба нужно обратить внимание на несколько ключевых моментов:

Как оказать первую помощь при переломах конечностей

Первым этапом в оказании доврачебной медицинской помощи является иммобилизация поврежденной конечности (предание ей неподвижности) и доставка в медицинское учреждение. При выполнении иммобилизации нужно руководиться несколькими простыми правилами:

Перлом верхних конечностей

Иммобилизация верхней конечности при переломе — манипуляция, с помощью которой можно обездвижить ее и предотвратить дальнейшее травмирование мягких тканей осколками кости, находящихся возле скола. Для закрепления сломанной руки в фиксированном положении лучше всего использовать шины, которые оказались на месте происшествия. К примеру, кусок фанеры, палка, кусок доски и т. д. Шину можно закрепить любым платком, бинтом, ремнем, салфеткой, шарфом.

Правильный алгоритм действий:

  1. Для начала нужно определить тяжесть состояния потерпевшего и локализацию перелома.
  2. При повреждении костью мягких тканей нужно остановить кровотечение.
  3. Транспортировка пострадавшего из места происшествия (если там опасно) на место, где его сможет забрать скорая помощь, или же его непосредственное перемещение в медицинское учреждение.

При нарушении целостности костей таза или позвоночника перемещать пострадавшего запрещено. От свидетелей требуется лишь звонок в скорую помощь для сообщения о случившемся.

  1. Нужно поддерживать контакт с пострадавшим и подбадривать его, чтобы он успокоился и не впадал в истерику. Можно дать попить воды.
  2. После этого нужно подобрать подручное средство для наложения шины и обездвиживания конечности в двух смежных суставах.
  3. Для местного обезболивания в качестве компресса подойдет холодная бутылка или лед.

После совершения всех вышеописанных действий нужно находиться с пострадавшим до самого приезда фельдшера или же самостоятельно сопроводить его в больницу при легких травмах.

Перелом нижних конечностей

Среди переломов костей ног чаще всего встречается нарушение целостности костей колени и лодыжек. После травмы сразу же нарастают явления отека и возрастает интенсивность болевого синдрома.

После повреждения нужно придать поврежденной ноге правильное положение, предварительно сняв с пострадавшего обувь. Для иммобилизации конечности можно использовать любые подручные материалы, с помощью которых можно будет зафиксировать конечность в двух суставах: тазобедренном и коленном или коленном и голеностопном. При переломе колена, как правило, наблюдается выраженная деформация конечности и ее значительная болезненность, поэтому во время оказания первой медицинской помощи не стоит пытаться выровнять ногу силой. Достаточно уложить пострадавшего на ровную поверхность и укрепить фиксированную ногу. Для дополнительного комфорта можно положить вокруг поврежденной конечности плед или объемную одежду.

Перлом со смещением

При выявлении явных признаков перелома со смешением у пострадавшего необходимо позаботиться о правильном оказании первой медицинской помощи.

Если среди подручных материалов не удалось найти шину, то поврежденную конечность можно прибинтовать к туловищу.

Для того чтобы поврежденная конечность была обездвижена нужно обязательно захватывать два сустава: один вышележащий, а другой — нижележащий. При подозрении на развитие перелома шейки бедра конечность должна полностью фиксироваться во всех трех суставах.

Что нельзя делать

Для того чтобы не навредить пострадавшему следует от выполнения следующих манипуляций:

Видео по теме статьи

Оказание первой медицинской помощи при переломе пострадавшему — важный этап. Свидетель должен позаботиться о безопасности пациента, стабилизации его состоянии, обезболивании, наложении шины, транспортировке до лечебного учреждения или же просто дождаться скорой помощи, которая была незамедлительно вызвана после обнаружения пострадавшего. И при открытых переломах важно позаботиться об остановке кровотечения и стабилизации гемодинамики. Всегда подбадривайте пострадавшего, это поможет ему не впасть в истерику, подобные действия помогут сохранять его стабильное состояние.

Переломы верхних и нижних конечностей | Состояние

Специализированная помощь при переломах

Есть бесчисленное множество способов, которыми люди могут получить переломы (переломы) в своих верхних конечностях (кисть, запястье, предплечье, локоть, плечо и плечо) и нижних конечностях (бедро, бедро, колено. , голень, щиколотка и ступня).

UT Хирурги-ортопеды Southwestern имеют опыт лечения всех типов переломов. Мы первыми разработали новые методы и технологии для улучшения результатов лечения этих типов травматических травм, и мы стремимся работать в тесном сотрудничестве с каждым пациентом для достижения наилучших возможных результатов.

Симптомы

Симптомы травмы или перелома верхних или нижних конечностей могут включать:

Диагностика переломов

Переломы обычно диагностируются с помощью рентгеновских лучей.В зависимости от серьезности и местоположения разрыва - а также степени повреждения окружающих тканей - для постановки диагноза также могут использоваться другие типы изображений. К ним относятся:

Лечение переломов

В большинстве случаев специалисты по ортопедической медицине UT Southwestern могут успешно лечить переломы верхних и нижних конечностей без хирургического вмешательства.

Нехирургическое лечение включает в себя иммобилизирующие устройства, такие как гипсовые повязки, шины, скобы и вытяжения, а также физиотерапию и реабилитацию.

Иногда требуется хирургическое вмешательство, чтобы правильно лечить сложные, тяжелые или трудно поддающиеся заживлению переломы. Хирургическое лечение включает фиксацию (удержание вместе) сломанных частей кости с помощью металлических штифтов, винтов или пластин.

UT Специалисты-ортопеды Юго-Запада работают с пациентами, чтобы выбрать индивидуальное лечение, которое, вероятно, будет иметь наилучший долгосрочный результат.

Клинические испытания

Наша команда ортопедов участвует в клинических испытаниях, направленных на поиск лучших способов профилактики, диагностики и лечения переломов верхних и нижних конечностей.

.

4 протеза верхних конечностей | Обещание вспомогательных технологий для повышения активности и участия в работе

дистальнее лучезапястного сустава, лучше всего описывается костями, которые задействованы с использованием терминологии Международной организации по стандартизации (ISO, n.d.): (фаланговая, пястно-фаланговая дисартикуляция, пястная, запястно-пястная и запястная).

По оценкам, в США в 2005 году 41000 человек испытали потерю верхних конечностей на уровне запястья или выше (Ziegler-Graham et al., 2008), причем на ампутации верхних конечностей приходится большинство ампутаций, связанных с травмами (68,6%) (Dillingham, 1998). По данным на 2013 год, было выполнено более чем в 10 раз больше ампутаций нижних, чем верхних конечностей (O&P Almanac, 2016). В течение этого года было выполнено 10 365 ампутаций верхних конечностей. Из них 5,2% произошли на разрыве запястья и на трансрадиальном уровне, 6,1% - на разрыве локтя или чрез плечевой области и 2,3% - на плече или выше.Большинство (75,6%) были ампутации пальцев (O&P Almanac, 2016). Сходные процентные доли по уровням были задокументированы Национальным банком данных о травмах и опросами людей с ампутацией (Inkellis et al., 2015).

Большинство ампутаций верхних конечностей является результатом травм (Raichle et al., 2008; Ziegler-Graham et al., 2008). Другими частыми причинами потери верхних конечностей являются сосуды / инфекция, врожденное отсутствие и рак (Raichle et al., 2008). В целом, распределение по уровням одинаково для всех причин, за исключением рака, который с большей вероятностью приведет к более высокому уровню ампутации (Dillingham, 1998).Частичные ампутации руки являются наиболее распространенными, составляя 75 процентов всех травматических ампутаций (O&P Almanac, 2016). Примерно 500 000 человек пострадали от ампутации руки или пальцев в США в 2005 году (Ziegler-Graham et al., 2008).

Функцию верхних конечностей заменить гораздо труднее, чем функцию нижних конечностей. Это происходит потому, что основные функции нижних конечностей более ограничены и касаются в первую очередь поддержания и достижения вертикальной стойки и различных типов передвижения (например,g., ходьба, бег, прыжки, прыжки, подъем по лестнице). Напротив, основные функции верхних конечностей включают не только грубую и мелкую моторику, но и более сложные комбинации действий, такие как уход за собой, взаимодействие с окружающей средой и другими, а также самовыражение. Верхняя конечность представляет собой систему с высокой степенью свободы, которая обеспечивает большую мобильность для перемещения руки в различные положения вокруг тела. Сложность человеческой верхней конечности иллюстрируется огромной долей пространства в моторных и сенсорных областях мозга (моторных и сенсорных гомункулов), предназначенных для управления моторикой и ощущениями руки и пальцев.Таким образом, неудивительно, что люди с ампутацией верхней конечности обычно менее удовлетворены восстановлением функции, обеспечиваемой их протезами, по сравнению с людьми с ампутацией нижней конечности (Raichle et al., 2008).

.

результатов хирургического лечения шванном, возникающих из конечностей

Шванномы - это доброкачественные новообразования, происходящие из шванновских клеток. В этой работе мы представляем наш опыт оперативного лечения шванном и анализируем результаты лечения. Клинический материал состоял из 34 пациентов, у которых в период с 1985 по 2013 год были иссечены 44 шванномы конечностей. Тридцать пять опухолей возникли из основных периферических нервов и 9 - из ветвей мелких нервов. В послеоперационном периоде в первой группе опухолей боль разрешилась на 100%, парестезии - на 83.3%, а знак Hoffmann-Tinel - у 91,6% пациентов. Улучшение двигательной функции отмечено в 28,5% случаев, сенсорной функции: полное - в 70%, частичное - в 15%. Наиболее часто поражались основные периферические нервы локтевого (11 опухолей) и срединного (5 опухолей) нервов. Шванномы, происходящие из мелких нервных ветвей, были удалены без определения места происхождения. После их резекции было достигнуто окончательное заживление. Выводы . (1) Шванномы конечностей возникают преимущественно из основных периферических нервов, чаще всего локтевого и срединного нервов.(2) Постепенный рост опухоли вызывает обострение компрессионной невропатии, что создает показания для операции. (3) В большинстве случаев улучшение функции периферических нервов достигается после удаления шванномы. (4) Риск новых постоянных послеоперационных неврологических нарушений низок.

1. Введение

Шванномы (неврилеммомы) - доброкачественные опухоли периферических нервов [1, 2]. Впервые они были описаны Верокаем в 1908 г. [3]. Шванномы обычно возникают в третьем-пятом десятилетии жизни без расовых и гендерных различий [1, 4].Преимущественно они развиваются в виде солитарных опухолей диаметром от 1,5 до 3 см [5–7]. Описано наличие больших опухолей, а также редкие случаи множественных новообразований [8–14]. Шванномы, расположенные в верхней конечности, составляют от 12 до 19%, а в нижней конечности - от 13,5 до 17,5% всех случаев [15]. В верхней конечности шванномы чаще всего располагаются на ее ладонной поверхности [1, 2, 5, 6]. Шванномы составляют 8% всех опухолей мягких тканей [15, 16]. Они почти полностью состоят из клеток Шванна [1, 17].Опухоли хорошо инкапсулированы и характеризуются медленным, неинфильтрирующим характером роста [16, 18]. Медленно увеличивающаяся масса опухоли смещает нервные пучки [16, 18]. Клинические симптомы, развивающиеся с течением времени, в основном связаны со сдавлением нервных пучков [1, 18].

Магнитно-резонансная томография (МРТ) является предпочтительным методом визуализации при диагностике опухолей периферической нервной системы. При сканировании изображений доброкачественная опухоль периферического нерва представляет собой четко выраженную массу, обычно веретенообразную форму, расположенную внутри нерва, одинаковую с окружающими мышцами на T1-взвешенных изображениях и гиперинтенсивную на T2-взвешенных изображениях [19–21].Нейрогенные опухоли обычно показывают усиление сигнала после внутривенного введения контрастного вещества [19]. Многие авторы согласны с тем, что однозначно на основании результатов МРТ трудно однозначно дифференцировать злокачественные и доброкачественные новообразования, а также разные типы доброкачественных опухолей [19–23].

Что касается гистопатологии, шванномы содержат разную долю двух разных областей [17, 24]. Области Антони типа А очень ячеистые и состоят из плотно упакованных веретенообразных клеток, которые образуют палисад и образуют тельца Верокая.Области Антони типа B состоят из свободно расположенных шванновских клеток в муцино-подобном матриксе [24]. В каждой опухоли одна область обычно преобладает над другой [5]. Помимо классического типа, существуют более редкие варианты шванномы: клеточная, древняя, эпителиоидная, меланотическая и плексиформная [3, 25–31]. Иммуногистохимический анализ полезен при дифференциальной диагностике опухолей периферических нервов. Его проводят с использованием моноклональных антител против белков: S-100, CD 31, CD 34 и GFAP [17].

Лечением выбора при шванномах является микрохирургическая резекция [5, 6, 10–12, 18]. Цель данной работы - представить наш опыт оперативного лечения шванном, расположенных в конечностях. Нашим приоритетом была оценка полученных результатов лечения и риска развития новых послеоперационных неврологических нарушений. Более того, в нашем исследовании мы хотели определить наиболее частые места расположения шванном и места их происхождения.

2. Материал и методы

Клинический материал включал 34 пациента обоего пола (20 женщин в возрасте от 22 до 81 года и 14 мужчин в возрасте от 18 до 75 лет).Пациенты были прооперированы по поводу шванном, локализованных на конечностях, в период с 1985 по 2013 год. Средний возраст пациентов на момент операции составил 42,6 года.

Пациенты были запланированы к операции на основании наличия опухоли при клиническом обследовании или ее визуализации с помощью диагностической визуализации и сочетания таких симптомов, как боль, положительный симптом Гофмана-Тинеля, сенсорные нарушения и двигательные нарушения. Предоперационная оценка включала анамнез, физикальное обследование опухоли, тестирование поверхностных сенсорных функций (прикосновение, боль, статическая и динамическая сенсорная дискриминация), мышечного тонуса и силы, а также тестирование на наличие симптома Гофмана-Тинеля.Для оценки сенсорной функции верхней конечности использовали модифицированную Omer и Dellon шкалу BMRC [32, 33]. Модифицированная и упрощенная классификация Хигета использовалась для нижней конечности [34]. Сила мышц оценивалась по шкале BMRC [34].

Оценка результатов лечения проводилась по указанным выше шкалам. Самый короткий период послеоперационного наблюдения составил 2 года (за исключением 3 пациенток - позиции 24, 25 и 26 в таблице 2, у которых в настоящее время он составляет 13, 14 и 12 месяцев).

Исследование было одобрено местным комитетом по биоэтике Вроцлавского медицинского университета.

3. Результаты
3.1. Расположение шванном

Шванномы располагались в верхней конечности у 30 пациентов и в нижней конечности у 4 пациентов. Опухоли располагались на правой стороне тела у 15 пациентов и на левой стороне тела у 19 пациентов. Всего было удалено 44 опухоли у 34 пациентов. Шванномы возникли из крупных периферических нервов и пальцевых нервов (35 опухолей) или мелких нервных ветвей (9 опухолей).Тридцать одна опухоль, возникшая из основных периферических нервов, была расположена в верхней конечности и 4 опухоли в нижней конечности. Девять опухолей, происходящих из мелких нервных ветвей, были расположены только в верхней конечности. Множественные опухоли удалены у 4 пациентов. У 56-летнего пациента мужского пола из локтевой области были иссечены две плексиформные неврилеммомы, возникающие из мелких нервных ветвей. У 32-летней пациентки были удалены три опухоли локтевого нерва на уровне запястья.У 26-летней женщины было удалено шесть опухолей из пальцевых нервов среднего пальца, а у другой 22-летней пациентки были удалены 3 опухоли, происходящие из поверхностного лучевого нерва в предплечье.

Подробное топографическое распределение шванном представлено на Рисунке 1.


Расположение шванном, возникающих из основных периферических нервов, и размеры удаленных опухолей представлены в таблице 1.


Номер Расположение Количество пациентов Количество опухолей Размер опухолей

1 Локтевой нерв 9 11 От 1.От 0 × 0,5 × 0,5 см до 18,0 × 1,5 × 1,0 см
2 Срединный нерв 5 5
3 Лучевой нерв 3 3
4 Медиальный кожный нерв руки 2 2
5 Поверхностный лучевой нерв 1 3
6 Глубокий лучевой нерв 1 1
7 Пальцевые нервы 1 6
8 Поверхностный малоберцовый нерв 2 2
9 Общий малоберцовый нерв 1 1
10 седалищный нерв * 1 1
11 Мелкие нервные ветви 9 9 От диаметра метр 0.От 5 см до 6,0 × 3,0 × 1,0 см

См. Рисунок 2.
90 052 - 9 0052 + 9 0052-

Номер корпуса Расположение Nerve 1 Тип операции 2 Боль 3 Признак Хоффманна-Тинеля Парестезии Сенсорный дефицит 4 Дефицит моторики
До * 5 Pre * Post ** Pre * Post ** Pre * Post ** Pre * Post * *

1 Плечо Медиана T-1 0 0900 45 + - + - + / S 2+ + / S 3 - -
2 Рукав mca T- 1 0 0 + - + - + / S 2+ - - -
3 Колено cp RG (4 × 18 см) C 0 + + + + + / S 0 + / S 1 + / M 0 + / M 0
4 Теленок sp T-1 C 0 + - + - + / S 2 - + / M 3 -
5 Подмышечный Радиальный Т-1 0 0 - - - - - - + / M 3 -
6 Запястье Ульнар (3 зуба) ND 0 0 + - + - + / S 2+ - - -
7 Рука Ульнар T> 2 C 0 + - + - + / S 0 + / S 0 + / M 0 + / M 0
8 Аксилла Ульнар ND C 0 + - + - + / С 2+ - -
9 Рука Ульнар ND 0 0 + - + - + / S 2+ - - -
10 Плечо Среднее значение ND C 0 + - + - + / S 2+ - - -
11 Предплечье Медиана T> 2 C, N 0 + - + - + / S 2+ + / S 3 + / M 3 + / M 3
12 Колено Ульнарное ND C 0 + - + / S 2+ - - -
13 Аксилла Ульнар T-1 C 0 + - + - + / S 3+ - - -
14 Плечо Радиальное T-1 C 0 + - + - + / S 3+ - - -
15 Предплечье Медиана T-2 C 0 + - + - + / S 3+ - - -
16 Аксилла Ульнар ND C 0 + + + ! - + / - -
17 Запястье Среднее значение ND C 0 + - + - + / S 3+ - - -
18 Плечо Ульнар T-1 C 0 + - + - + / S 3+ - - -
19 Колено Ульнарное RG (2 × 5 см) C 0 + + + + + / S 3 + / S 3 + / M 3 + / M 3
20 Бедро Ишиас T -2 С 0 + - + - + / S 2 - - -
21 Колено sp T-1 C 0 + - + - + / S 2 - - -
22 Аксилла Радиальный T-2 C 0 + - + - + / S 3 + / S 3 - + /
23 Колено dr DN 0 0 - - - - - - + / M 3 + / M 3
24 Предплечье ср (3т) 9004 5 T-1 / ND C 0 + - + - - - - -
25 Ручной Цифровой (6 т. ) ND C 0 + - + - - - - -
26 Аксилла mca T-1 C 0 + - + + ! - - - -

Нерв: mca: медиальный кожный нерв руки, cp: общий малоберцовый нерв, sp: поверхностный малоберцовый нерв, dr: глубокий лучевой нерв и sr: поверхностный лучевой нерв.
2 Тип операции: ND: удаление опухоли без повреждения фасцикулярной структуры, T-1: удаление опухоли с рассечением 1 пучка, T-2: удаление опухоли с рассечением 2 пучков, T> 2: удаление опухоли с рассечением более чем 2 пучка, RG: удаление опухоли и реконструкция трансплантатами, и DN: удаление опухоли и реконструкция с прямой нейрорафией.
3 Боль: C: боль при сжатии и после нагрузки, N: ночная боль и 0: нет боли.
4 Сенсорный дефицит: верхняя конечность: оценивается по шкале BMRC, модифицированной Омером и Деллоном, и нижняя конечность: оценивается по шкале Хигета.
! Новые послеоперационные дефициты.
* Предоперационная.
** Послеоперационный.

3.2. Результаты предоперационного обследования

В группе опухолей, возникших из основных периферических нервов, предоперационная оценка выявила положительный признак Гофмана-Тинеля и наличие парестезий у 24 из 26 пациентов (92.3%). Боль присутствовала у 20 из 26 пациентов (76,9%). У 19 пациентов боль была вызвана давлением на массу опухоли и появилась после физической нагрузки, а один пациент также страдал от ночной боли. Поверхностное нарушение сенсорной функции выявлено у 20 из 26 пациентов (76,9%), двигательная недостаточность - у 7 из 26 пациентов (26,9%).

В группе опухолей, возникших из мелких нервных ветвей, при предоперационном обследовании выявлено наличие опухолевого образования с умеренной болью, вызванной давлением на него и при нагрузке.Не наблюдалось ни парестезий, ни сенсорных, ни моторных дефицитов, ни положительных симптомов Гофмана-Тинеля.

3.3. Результаты гистопатологического исследования

Во всех исследованных опухолях наблюдалась гистопатологическая картина, типичная для шванномы. В группе опухолей, возникших из основных периферических нервов, были диагностированы 34 классические шванномы (Антони А-27, Антони В-5 и Антони AB-2) и один случай древней шванномы. Опухоли, происходящие из мелких нервных ветвей, имели гистопатологический образец классической шванномы (Антони А) в 6 случаях, плексиформной шванномы в 2 случаях и клеточной шванномы в 1 случае.

3.4. Результаты послеоперационного обследования

Ни у одного из пациентов не было рецидива опухоли. В группе опухолей, возникших из основных периферических нервов, боль разрешилась у 20 пациентов (100%). Никакой связи между наличием боли и размером опухоли не наблюдалось. Парестезии разрешились у 20 из 24 пациентов, перенесших их до операции (83,3%). Отрицательный признак Гофмана-Тинеля наблюдался у 22 из 24 пациентов, у которых он был положительным до оперативного лечения (91.6%). Сенсорный дефицит полностью разрешился у 14 из 20 пациентов (70%), а частичное улучшение сенсорной функции было отмечено у 3 из оставшихся 6 пациентов, которые сообщили о сенсорных нарушениях до операции (15%). Улучшение двигательной функции наблюдалось у 2 из 7 пациентов (28,5%).

Подробный обзор клинического материала, включающего опухоли, происходящие из основных периферических нервов, представлен в таблице 2.

В послеоперационном периоде новый неврологический дефицит наблюдался у 3 пациентов (таблица 2 - номера 16, 22 и 26).Новый сенсорный дефицит наблюдался у 38-летнего мужчины после удаления шванномы (опухоль размером 3,5 см иссечена без повреждения фасцикулярной структуры) локтевого нерва на уровне подмышечной впадины. У 35-летней женщины новый моторный дефицит наблюдался после иссечения шванномы (опухоль размером 4,0 × 3,0 × 3,0 см, удаленная путем пересечения 2 пучков) лучевого нерва на уровне подмышечной впадины. У женщины 51 года достоверное усиление парестезий после удаления шванномы (размер опухоли 3.5 × 3,0 × 1,5 см удалено без повреждения фасцикулярной структуры) от медиального кожного нерва руки.

Опухоли, возникшие из мелких нервных ветвей, были удалены одним куском без указания места происхождения. После удаления этих опухолей было достигнуто окончательное исцеление.

4. Обсуждение

У наших пациентов шванномы преимущественно располагались в верхней конечности (40 из 44 иссеченных опухолей). Шванномы возникли в основном из основных периферических нервов (35 опухолей), и наиболее частыми участками их происхождения были следующие нервы: локтевой, срединный и лучевой нервы.Это согласуется с результатами, полученными другими авторами [5, 35–39]. Проанализировав данные из 3 клинических центров, включающих 72 шванномы, Siqueira et al. описали в верхней конечности 12 случаев локализации опухоли в локтевом нерве, 12 случаев локализации опухоли в срединном нерве и 3 случая локализации опухоли в лучевом нерве [37]. В клиническом материале, состоящем из 36 шванном, Date et al. наблюдали опухоли верхней конечности в порядке убывания частоты в локтевых, срединных и лучевых нервах [38].Эти авторы описали также 2 случая редкой локализации шванномы в мышечно-кожном нерве [38]. Проанализировав клинический материал, включающий 24 случая шванномы, расположенной в верхней конечности, Adani et al. установили, как наиболее частые места возникновения опухоли, следующие нервы (в порядке убывания частоты): локтевой нерв (14 опухолей), срединный нерв (4 опухоли), мышечно-кожный нерв (3 опухоли) и пальцевые нервы (3 опухоли). [5]. У наших пациентов ни одна из опухолей не была локализована в мышечно-кожном или подмышечном нерве.Последнее местонахождение является предметом казуистических сообщений [40]. Из редких локализаций шванномы в нашем исследовании мы хотим выделить 2 случая опухолей, расположенных в медиальном кожном нерве руки.

Опухоли, возникшие из мелких нервных ветвей, составили 20,4% от общего количества удаленных шванном (9 из 44 опухолей). Все они располагались в дистальных отделах конечностей, тогда как шванномы, происходящие от основных периферических нервов, были равномерно распределены по длине верхней конечности.Шванномы чаще всего развиваются как солитарные опухоли [5–7]. Анализ нашего материала согласуется с приведенным выше результатом, сообщенным ранее другими авторами. У 30 пациентов выявлено наличие солитарной шванномы (88,2%). У остальных 4 пациентов было удалено 14 опухолей. Ни у одного из этих пациентов не проявились симптомы нейрофиброматоза 2 типа. Обследования, проведенные в каждом из случаев, позволили диагностировать сегментарный спорадический шванноматоз. Два из этих случаев описаны в отдельной статье.

Окончательный диагноз строения удаленной опухоли поставлен на основании гистопатологического исследования. Классический высококлеточный паттерн (Антони А) доминировал в обеих группах. Среди редких типов шванном у наших пациентов был диагностирован один случай древней шванномы, расположенной в поверхностном лучевом нерве. Этому конкретному случаю была посвящена отдельная статья. В группе опухолей, происходящих из мелких нервных ветвей, 2 опухоли показали характер роста плексиформной шванномы и 1 - клеточной шванномы.Плексиформная шваннома - это редкий вариант, составляющий около 5% всех шванном [41]. Это может быть связано с нейрофиброматозом 2 типа или шванноматозом; однако, в отличие от плексиформной нейрофибромы, она не связана с нейрофиброматозом 1 типа. Сходство между этими двумя типами опухолей основано на их многоузловой структуре роста [41]. Клеточная шваннома проявляет черты ядерной атипии. Из-за своей митотической активности клеточная шваннома может быть диагностирована как злокачественная опухоль [27].

Из-за эксцентричного, неинфильтрирующего роста шванномы часто можно удалить без или с незначительным повреждением фасцикулярной структуры [5, 16, 18, 42].В статье, опубликованной Adani et al. в 2008 г. из 24 шванном, расположенных в верхней конечности, в 20 случаях авторам удалось удалить опухоли без повреждения фасцикулярной структуры [5]. Аналогичным образом, в нашей серии случаев из общего числа 35 опухолей, расположенных в основных периферических нервах, 16 были иссечены без повреждения структуры пучка, а 11 - с рассечением одного тонкого пучка.

Возможность удаления атравматической опухоли не исключает риска развития новых послеоперационных неврологических нарушений.Их причинные факторы могут быть самыми разными [43–45]. Во-первых, необходимо учитывать возможность повреждения пучков, окружающих опухоль, во время разреза эпиневрия [44]. Нарушение функции нервов также может быть результатом раздражения или сдавливания здоровых пучков во время рассечения опухоли. Согласно Park et al., Рассечение пучков, попадающих в опухоль, может привести к послеоперационному неврологическому дефициту [43]. Доннер и др. высказал противоположное мнение по этой теме. Вышеупомянутые авторы на основании интраоперационной стимуляции определили, что пучки, входящие в опухоль, обычно нефункциональны и их пересечение не вызывает дополнительных неврологических нарушений [45].Частота неврологического дефицита после удаления шванномы колеблется от 1,5 до 80 процентов [5, 10, 12, 37, 43–45]. Достаточно высокий процент осложнений наблюдается при краткосрочных наблюдениях. Adani et al. в раннем послеоперационном периоде описано ухудшение парестезий у 23 из 24 пациентов [5]. Они спонтанно разрешились у всех пациентов в течение 12 месяцев после операции [5]. Siqueira et al. сообщили о частоте послеоперационных осложнений в 15,2% (11 из 72 прооперированных пациентов) [37].Большинство заявленных дефицитов были временными. В конце концов, стойкое нарушение чувствительности произошло у 3 пациентов, а постоянный моторный дефицит - у 1 пациента [37]. В клиническом материале, представленном Kim et al. Включая 30 шванном, расположенных в нижней конечности, частота осложнений в раннем послеоперационном периоде составила 76,7%. В конечном итоге значительный неврологический дефицит сохранился только у 2 оперированных пациентов [12]. Точно так же в статье, опубликованной Kang et al. в 2000 г. стойкие сенсорные нарушения наблюдались у 1 из 20 пациентов [10].Knight et al. наблюдали серьезные послеоперационные осложнения у 5 из 198 пролеченных пациентов [46]. В наших случаях в раннем послеоперационном периоде новые неврологические дефициты наблюдались у 3 из 26 пациентов с опухолями, локализованными в основных периферических нервах (11,5%). Эти симптомы исчезли у всех пациентов в течение 6 месяцев наблюдения.

Во время окончательной клинической оценки наших пациентов мы не обнаружили нового стойкого неврологического дефицита; в лучшем случае не наблюдалось улучшения некоторых неврологических функций, которые были нарушены во время предоперационной оценки.Наименее заметное улучшение наблюдалось в двигательной функции. Исходно двигательный дефицит наблюдался у 7 из 26 пациентов (26,9%). Несколько исследований подтвердили, что шванномы редко могут вызывать нарушение двигательной функции [7]. Нервные опухоли, вызывающие двигательный дефицит, всегда должны вызывать серьезное подозрение на злокачественность [47]. По нашему мнению, у пациентов с доброкачественными опухолями до операции также могут наблюдаться двигательные нарушения.

Экстракапсулярное иссечение - это оперативная техника, обычно используемая для удаления шванном [11, 12, 38, 48].Чтобы снизить риск повреждения нервных пучков при рассечении опухоли, разные авторы предлагают модификации техники операции. Hussain et al. предлагают «высвобождение опухоли путем надрезания капсулы далеко латеральнее пути нерва и рассечения опухоли по окружности от ее капсулы. Затем остается эпиневральная капсула, которая действует как защитное покрытие нерва »[48]. Внутрикапсулярную технику использовали Date et al. [38]. Вышеупомянутые авторы сравнили результаты, полученные после экстракапсулярной и внутрикапсулярной энуклеации шванномы, и пришли к выводу, что последний метод лучше из-за более низкого риска осложнений [38].В случае наличия спаек между эпиневрием и капсулой Дэйт и его сотрудники выполнили микроэнуклеацию опухоли («опухоль была резецирована по частям»), в отличие от Hussain et al. которые удалили опухоль целиком [38, 48].

Когда рассматривается неврологический дефицит после удаления шванномы, необходимо осознавать, что каждое хирургическое вмешательство на периферическом нерве связано с риском осложнений. Однако, как показал анализ нашего клинического материала и обзор литературы, в большинстве случаев достигается улучшение функции нервов, а появление новых стойких послеоперационных дефицитов ограничивается единичными случаями [5, 10, 12, 37, 46].В то же время необходимо понимать, что рост опухоли вызывает обострение симптомов компрессионной нейропатии [37]. Было высказано предположение, что медленный характер роста шванномы позволяет приспособить нервную функцию к воздействию давления [7]. Однако на определенном этапе своего роста большинство опухолей становятся симптоматическими [1, 2, 5, 6, 18]. В нашем материале к операции были назначены только пациенты, у которых рост опухоли вызвал явные клинические симптомы. По нашему мнению, шансы на улучшение функции нервов после удаления опухоли оправдывают риск, связанный с хирургическим лечением.В результате оперативного лечения авторы данной работы добились улучшения функции нервов у большинства пациентов. Оперативное удаление опухолей периферических нервов требует от хирурга как микрохирургического опыта, так и знаний о механизмах развития опухоли. Отсутствие этих знаний и адекватного опыта лечения этого типа поражений может привести к серьезному ятрогенному повреждению нервов (рис. 3).

5. Выводы

(1) Шванномы конечностей возникают преимущественно из основных периферических нервов, причем наиболее распространенным нервом происхождения является срединный нерв и локтевой нерв.(2) Риск обострения компрессионной нейропатии, вызванной постепенным ростом опухоли, оправдывает хирургическое вмешательство при симптоматических опухолях периферических нервов.

.

Приложение A: Примеры из практики | Национальная система травматологической помощи: интеграция военной и гражданской систем травматологии для достижения нулевого числа предотвратимых смертей после травм

Кэп, А. П., П. С. Спинелла, М. А. Боргман, Л. Х. Блэкборн и Дж. Г. Перкинс. 2012. Время и место переливания продуктов крови и результаты массового переливания раненых в боевых условиях. Журнал хирургии травм и неотложной помощи 73 (2 приложение 1): S89-S94.

Хайдер, А. Х., Л. К. Пайпер, К. К.Зогг, Э. Б. Шнайдер, Дж. А. Орман, Ф. К. Батлер, Р. Т. Герхард, Э. Р. Хаут, Дж. П. Мазер и Э. Дж. Маккензи. 2015. Трансляция инноваций в области оперативной травматологической помощи с военных на гражданские. Хирургия 158 (6): 1686-1695.

Холкомб, Дж. Б., Д. Дженкинс, П. Ри, Дж. Йоханнигман, П. Махони, С. Мехта, Э. Д. Кокс, М. Дж. Герке, Г. Дж. Бейлман, М. Шрайбер, С. Ф. Флаэрти, К. В. Гратвол, П. К. Спинелла, Дж. Г. Перкинс, AC Beekley, NR McMullin, MS Park, E.А. Гонсалес, К. Э. Уэйд, М. А. Дубик, К. В. Шваб, Ф. А. Мур, Г. Р. Чэмпион, Д. Б. Хойт и Дж. Р. Хесс. 2007. Реанимация по борьбе с повреждениями: Непосредственно обращается к ранней коагулопатии травмы. Журнал травм 62 (2): 307-310.

Holcomb, J. B., D. J. del Junco, E. E. Fox, C.E. Wade, M. J. Cohen, M. A. Schreiber, L.H. Alarcon, Y. Bai, K. J. Brasel и E.M.Bulger. 2013. Перспективное, обсервационное, многоцентровое исследование по переливанию больших травм (PROMMTT): сравнительная эффективность меняющегося во времени лечения с конкурирующими рисками. JAMA Surgery 148 (2): 127-136.

Холкомб, Дж. Б., Д. П. Донатан, Б. А. Коттон, Д. Дель Джунко, Г. Браун, Т. В. Венкстерн, Дж. М. Подбельски, Е. А. Кэмп, Р. Хоббс, Ю. Бай, М. Брито, Э. Хартвелл, Дж. Р. Дюк и К. Э. Уэйд . 2015. Догоспитальное переливание плазмы и эритроцитов у пациентов с травмами. Неотложная догоспитальная помощь 19 (1): 1-9.

Крюгер К. А., Дж. К. Венке и Дж. Р. Фике. 2012. Десять лет на войне: всесторонний анализ тенденций ампутации. Журнал хирургии травм и неотложной помощи 73 (6 приложение 5): S438-S444.

Ланган, Н. Р., М. Эккерт и М. Дж. Мартин. 2014. Изменение моделей внутрибольничных смертей после внедрения методов реанимации по борьбе с повреждениями в передовых военных лечебных учреждениях США. JAMA Surgery 149 (9): 904-912.

Моррисон, Дж. Дж., Дж. Дж. Дюбоз, Т. Э. Расмуссен и М. Дж. Мидвинтер. 2012. Военное применение транексамовой кислоты в исследовании неотложной реанимации при травмах (MATTERs). Архив хирургии 147 (2): 113-119.

Моррисон, Дж. Дж., Дж. Д. Росс, Дж. Дж. Дюбоз, Дж. О. Янсен, М. Дж. Мидвинтер и Т. Е. Расмуссен. 2013. Связь криопреципитата и транексамовой кислоты с улучшением выживаемости после травм во время войны: результаты исследования MATTERs II. JAMA Surgery 148 (3): 218-225.

О’Рейли, Д. Дж., Дж. Дж. Моррисон, Дж. О. Янсен, А. Н. Аподака, Т. Е. Расмуссен и М. Дж. Мидвинтер. 2014. Переливание крови на догоспитальном этапе при ведении тяжелой боевой травмы в пути: согласованное когортное исследование. Журнал хирургии травм и неотложной помощи 77 (3 приложение 2): S114-S120.

Перкинс, Дж. Г., А. П. Кэп, П. К. Спинелла, Л. Х. Блэкборн, К. В. Гратвол, Т. Б. Репин, Л. Кетчум, П. Уотерман, Р. Э. Ли, А. К. Бикли, Дж. А. Себеста, А. Ф. Шорр, К. Э. Уэйд и Дж. Б. Холкомб. 2009. Оценка влияния тромбоцитов афереза, используемых в условиях массивного переливания пациентов с травмами. Журнал травм 66 (Приложение 4): S77-S84.

Пауэлл-Данфорд, Н., Дж. Ф. Кесада, Р. Ф. Малсби, В. Чоу, Р. Т. Герхард, К. Р. Гросс и С. А. Шакелфорд. 2014. Анализ управления рисками применения препаратов крови санитарной авиации в боевых действиях. Авиация, космос и медицина окружающей среды 85 (11): 1130-1135.

Родригес, К. Дж., А. К. Вайнтроб, Дж. Шах, Д. Мэлоун, Дж. Р. Данн, А. Б. Вайсброд, Б. А. Ллойд, Т. Э. Варкентиен, К. К. Мюррей, К. Уилкинс, Ф. Шейх, М. Л. Карсон, Д. Аггарвал и Д. Р. Триббл. 2014. Факторы риска, связанные с инвазивными грибковыми инфекциями при боевой травме. Хирургические инфекции (Ларчмонт) 15 (5): 521-526.

.

Смотрите также