.
.

Перелом вертельной кости бедра


Вертельный перелом бедра

Вертельные переломы являются самыми частыми переломами бедра у пожилых и старых людей. Женщины получают эти переломы в 3-5 раз чаще, чем мужчины. Причем у старых людей чаще встречаются вертельные переломы, а у пожилых людей - шеечные переломы. Большая частота возникновения вертельных переломов у старых людей, как считает А.В. Каплан, зависит от резкого проявления в этом возрасте остеопороза вертелов, в губчатом веществе которых образуются большие "пустоты". А корковый слой вертелов очень истончается и становится слабым и хрупким.

Механизм вертельных переломов у пожилых и старых людей такой же, как механизм медиальных переломов шейки бедра, и связан обычно с падением на область большого вертела или с нетяжелым ушибом этой области.

Клинические симптомы вертельных переломов:

Принципы лечения вертельных переломов

Вертельные переломы дают высокую летальность у пожилых и старых людей. Длительное вынужденное положение пожилых и старых больных на спине может привести к тяжелым легочным и сердечно-сосудистым осложнениям. Если больной, получивший вертельный перелом, страдает старческим маразмом, выраженными расстройствами сердечно-сосудистой и дыхательной систем или еще до получения перелома не вставал с постели, то у него применяется, как при шеечных переломах, ранняя мобилизация для спасения жизни.

Оперативное лечение вертельных переломов

Для многих больных пожилого и особенно старого возраста консервативное лечение на скелетном вытяжении невозможно, так как они не выносят длительного вынужденного положения в постели. Высокая летальность при консервативном лечении вертельных переломов послужила основанием к применению оперативного лечения, так как операция позволяет быстро активизировать больных и предупреждает осложнения.

Оперативное лечение вертельных переломов заключается в малотравматичном остеосинтезе перелома современными металлофиксаторами.

Что такое вертлужный перелом? (с иллюстрациями)

Вертельный перелом - это перелом кости, поражающий верхнюю часть бедренной кости или бедренной кости, где обнаруживаются два костных выступа, известные как большой вертел и малый вертел. Может возникнуть несколько типов вертельного перелома, некоторые из них одновременно. Межвертельные переломы - это переломы костей между двумя вертелами, в то время как подквертельные переломы происходят сразу под вертелами, где начинается диафиз бедренной кости.Отрывные переломы вертела - это переломы, при которых фрагмент кости, принадлежащий одному из вертелов, отрывается от бедренной кости.

Перелом верхней части бедренной кости называется вертельным переломом.

Верхняя часть бедренной кости соединяется с тазовыми костями, образуя тазобедренный сустав.Головка бедренной кости имеет форму шара и совпадает с вертлужной впадиной - впадиной, образованной пересечением подвздошной, седалищной и лобковой костей таза. Под углом вниз и наружу от тазобедренного сустава находится шейка бедра. Большой и малый вертлуги находятся у основания шейки бедра.

Верхняя часть бедренной кости соединяется с тазовыми костями, образуя тазобедренный сустав.

На внешней границе кости большой вертел образует большой выступ, тогда как малый вертел образует небольшую бугорку на внутренней границе бедренной кости на небольшом расстоянии ниже. Эти костные ориентиры важны, потому что они там, где кость меняет направление, когда стержень наклоняется вниз и внутрь от основания шеи, и потому, что они являются местами прикрепления нескольких мышц бедра и бедра.В анатомические рисунки верхней части бедренной кости часто включают воображаемую линию, известную как межвертельная линия, которая разделяет головку и шейку бедренной кости пополам и образует среднюю точку между большим и малым вертелами.

Переломы вертела могут потребовать физиотерапии для полного выздоровления.

Тип вертельного перелома, называемый межвертельным переломом, - это перелом кости, при котором перелом кости происходит перпендикулярно межвертельной линии. Это выглядит как трещина между двумя вертлугами и может быть частичной или полной. Для лечения межвертельного перелома обычно требуется хирургическое вмешательство.

Людям, перенесшим перелом вертела, может помочь постельный режим.

Этот тип вертельного перелома часто сопровождает отрывной перелом большого или малого вертела. Обычно это происходит в результате сильного сокращения прикрепляющейся мышцы, такой как большая ягодичная или подвздошно-поясничная мышца, которая отрывает фрагмент вертела от кости. Отрывной перелом можно лечить с помощью постельного режима и может сопровождаться травмой прикрепляющего мышечного сухожилия.

В зависимости от локализации и тяжести перелома для фиксации вертельного перелома иногда можно использовать динамический бедренный винт.

Дополнительным видом вертельного перелома является подвертельный перелом. Этот тип перелома имеет тенденцию происходить в том же направлении, что и межвертельный перелом, но ниже вертела или ниже него. Это может быть такой же тяжелый перелом бедренной кости, который требует хирургического вмешательства.

Людям, восстанавливающимся после перелома бедренной кости, возможно, потребуется восстановить навыки равновесия.Для лечения перелома вертела может потребоваться операция. .

Подвертельные переломы бедренной кости - StatPearls

Введение

Подвертельные переломы бедренной кости трудно лечить из-за сильных деформирующих сил в месте перелома, слабого кровоснабжения и огромных сил, оказывающих нагрузку на перивертельную область. Адекватная репозиция и стабильная фиксация имеют первостепенное значение при лечении этих переломов для оптимизации результатов лечения пациентов. [1] [2]

Этиология

Подвертельные переломы имеют бимодальное распределение.Молодые пациенты, как правило, участвуют в высокоэнергетических механизмах, таких как столкновения автомобилей. Пожилые пациенты обычно обращаются после низкоэнергетических механизмов, таких как падение с земли [3]. Кроме того, у пожилых пациентов, принимающих бисфосфонаты, может возникнуть патологический или атипичный подкожный перелом из-за слабости коры головного мозга.

Эпидемиология

Подвертельные переломы составляют примерно от 7% до 34% переломов бедренной кости. Они одинаково поддерживаются между самцами и самками.Исследования показали, что 7% пациентов с атипичными субвертельными переломами бедренной кости подвергались воздействию бисфосфоната алендроната. Сообщается, что годовая летальность пожилых пациентов с подкожными переломами бедра составляет 25%.

Патофизиология

Подвертельная область определяется как в пределах 5 сантиметров дистальнее малого вертела. Подвертельные переломы часто связаны с межвертельными переломами.

Сильные ягодичные мышцы и бедра создают классическую деформацию.Проксимальный фрагмент удерживается при отведении, сгибании и внешнем вращении. Средняя и малая ягодичные мышцы прикрепляются к большому вертлугу и обеспечивают отводящую силу. Короткие внешние ротаторы также прикрепляются вдоль большого вертела и межвертельного гребня и обеспечивают внешнее вращательное усилие. Подвздошно-поясничная мышца прикрепляется к малому вертлугу и обеспечивает силу сгибания. Дистальный фрагмент укорочен и находится в приведении из-за натяжения аддукторов на медиальном мыщелке бедренной кости.

Огромные силы, несущие нагрузку, действуют через перивертельную область. Медиальная кора подвергается сжимающим силам, а латеральная кора - растягивающим силам.

Проксимальный отдел бедренной кости получает кровоснабжение от первичных питательных сосудов и периостальных сосудов. Питательная артерия входит по линии aspera в проксимальной трети бедра. По этой причине важно не обнажать и не снимать проксимальную линию aspera. Головка бедренной кости получает кровоснабжение от медиальной огибающей бедренной артерии, и важно помнить о ее близости к грушевидной ямке.Хотя повреждение медиальной огибающей бедренной артерии обычно не регистрируется во время введения гвоздей в грушевидную мышцу у взрослых, это известное разрушительное осложнение у пациентов с незрелым скелетом [4].

Анамнез и физика

Важно оценить этиологию перелома у пожилых пациентов с низкоэнергетическим механизмом. Тщательная история имеет первостепенное значение. У пожилых пациентов наиболее часто встречается хрупкий перелом. Однако, если пациент постоянно принимает бисфосфонаты для здоровья костей, у него может быть атипичный перелом, характеризующийся утолщением кортикального слоя в месте перелома.В этих случаях также можно отметить анамнез предшествующей боли в бедре.

Проксимальный фрагмент, удерживаемый при сгибании, может угрожать коже спереди. Всегда важно проверить наличие открытого перелома. Важно провести тщательное нейроваскулярное обследование с особым вниманием к оценке состояния сосудов.

Оценка

Визуализация

Должны быть получены ортогональные рентгенограммы всей бедренной кости. Также важно получить ортогональные рентгенограммы тазобедренных и коленных суставов.Может быть перелом диафиза бедренной кости или дистального отдела бедренной кости. Если имеется межвертельное расширение перелома, важно оценить целостность потенциального начального участка, если для фиксации выбран интрамедуллярный гвоздь. Для оценки фрагментов могут быть полезны тракционное изображение или компьютерная томография. Кроме того, переднезаднее (ПЗ) тракционное представление может помочь определить, возможно ли закрытое репозиционирование или необходимы методы открытого репозиции.

Классификации

AO / OTA

Рассел-Тейлор

Лечение / ведение

Открытые переломы

Лечите открытые переломы с помощью быстрого введения соответствующих антибиотиков. Проведите прикроватную ирригацию и обработку раны по прибытии пациента и, в идеале, оперативную обработку раны в течение 2 часов, если состояние пациента стабильно.

Скелетное вытяжение у конца ложа

Рассматривайте вытяжение в индивидуальном порядке. У пожилых пациентов с низкоэнергетическими механизмами тракция обычно не требуется. Однако тракция полезна для более молодых пациентов, поскольку сильные прикрепления мышц вызывают укорочение, а изогнутый проксимальный фрагмент может угрожать коже спереди. [5] [6] [7]

После рентгенологического исследования коленного сустава можно установить вытяжной штифт дистальный бедренный или проксимальный большеберцовый. Обычно используется тяга у конца кровати в 12 фунтов, которая может регулироваться в зависимости от веса пациента.Скелетное вытяжение более 20 фунтов не рекомендуется.

Цефаломедуллярный гвоздь

Цефаломедуллярный гвоздь - это основа лечения субвертельных переломов бедренной кости из-за уменьшения кровопотери, сокращения времени операции, превосходной биомеханической прочности, меньшего количества осложнений и ускорения выдержки нагрузки. [8] [9] Перед установкой гвоздя важно оценить целостность начального участка вертельной или грушевидной мышцы. Пациента можно расположить на боку или на спине.Сторонники бокового положения указывают на его преимущество в том, что оно позволяет уменьшить сагиттальную плоскость и облегчить доступ к месту начала грушевидной мышцы. Сторонники положения лежа на спине ссылаются на более точный контроль вращения и доступ к другим конечностям, что может потребовать одновременного вмешательства у пациента с множественными травмами. Кроме того, положение лежа на спине позволяет использовать тяговый стол для облегчения сокращения. В этих случаях важно принимать индивидуальные решения.

Гвозди в области начала вертлужной ямки и грушевидной ямки широко доступны.Исследования показали отсутствие разницы в результатах между этими двумя ногтями. [10] Однако грушевидная ямка анатомически совмещена с костномозговым каналом и может предотвратить вальгусную неправильную редукцию проксимального фрагмента, которая может быть вызвана конструкцией вертельных начальных штифтов.

Цефаломедуллярный гвоздь обеспечивает относительную стабильность и вторичное заживление кости. Важно отметить, что перед расширением и установкой интрамедуллярного устройства необходимо уменьшить перелом. При подкожных переломах часто требуется чрескожная репозиция.Можно использовать многие вспомогательные приспособления для сокращения, такие как зажимы для уменьшения, коллинеарные зажимы, штифты Шанца, используемые в качестве джойстиков, толкатель с шипами, бедренный дистрактор или крючок для кости. Необходимо поддерживать баланс между достижением вторичного заживления кости, сохранением кровоснабжения проксимального отдела бедренной кости и достижением удовлетворительного восстановления с помощью этих методов, которые накладываются на место перелома и потенциально могут нарушить некоторые биологические особенности перелома.

Послеоперационный статус несущей способности следует определять в каждом конкретном случае и зависит от качества исправления

.

Обзор новейшей литературы

Подвертельные переломы бедренной кости - необычная травма в ортопедии, но когда они встречаются, они могут создавать трудности в лечении. Цель данной статьи - изучить недавнюю литературу по эпидемиологии, классификации, первоначальной оценке и определенно лечению этих травм. Это поможет врачу определить оптимальную стратегию лечения и избежать возможных хирургических осложнений.

1. Введение

Переломы проксимального отдела бедренной кости - очень важная тема в области ортопедической хирургии, но большое внимание уделяется переломам шейки бедра и межвертельных участков.Дополнительной областью, которая должна быть хорошо изучена, является субвертельная (ST) область бедренной кости, которая определяется как проксимальный диафиз бедренной кости, расположенный в пределах 5 см от малого вертела (Рисунок 1). Эта область испытывает высокий уровень стресса, и переломы этой области могут привести к серьезным осложнениям и плохим клиническим результатам, если не лечить должным образом.


2. Эпидемиология и факторы риска

Общая частота переломов проксимального отдела бедренной кости составляет примерно 230 на 100 000 пациентов, при этом примерно 5-10% этих переломов происходят в области ST [1, 2] .В целом заболеваемость оценивается примерно в 15-20 случаев на 100 000. Что касается возраста, многие исследования показали, что переломы бедренной кости сегмента ST имеют бимодальное распределение. Одно исследование показало, что примерно две трети всех переломов сегмента ST происходит у пациентов старше 50 лет, а еще 25% - у пациентов в возрасте 17-50 лет [4]. Что касается пола, было обнаружено, что женщины подвержены высокому риску переломов бедренной кости сегмента ST, частота которых на 33% выше, чем у мужчин [2, 4]. Помимо возраста и пола, к другим факторам риска относятся низкая общая минеральная плотность костной ткани, сахарный диабет и использование препаратов бисфосфонатов для лечения остеопороза [5, 6].Влияние бисфосфонатов на развитие атипичных переломов бедренной кости в последнее время привлекло большое внимание с повышенным риском при продлении терапии, особенно после 5-10 лет лечения [1, 7]. Несмотря на этот риск, общая защита от типичных переломов шейки бедра и межвертельных переломов, вызванных применением бисфосфонатов, по-видимому, перевешивает повышенный риск атипичных переломов сегмента ST [7]. В целом, из-за распространенности этой травмы в области ортопедической травмы и отсутствия явных изменений в частоте этих переломов с 1996 г. [2] для хирурга-ортопеда целесообразно иметь хорошее представление об анатомии области ST. , презентация, начальное обследование, предоперационное ведение, оперативная стабилизация и послеоперационный уход.

3. Анатомия и биомеханика

Как упоминалось ранее, зона ST проксимального отдела бедренной кости определяется как проксимальный отдел бедра, который находится на 5 см дистальнее малого вертела. Первичной структурной опорой для этой области является запястье бедренной кости, которая представляет собой заднемедиальную структуру, которая начинается чуть дистальнее малого вертела и проходит проксимально, чтобы поддерживать задне-нижнюю шейку бедра. Ранние биомеханические исследования показали, что этот участок кости может испытывать силу до 1200 Н в области ST при стоянии и походке [8].Эти силы важны, потому что, хотя эти силы могут переноситься молодой здоровой костью, они могут подавлять более слабую остеопорозную кость. В дополнение к статическим силам, приложенным к проксимальному отделу бедра, эта область испытывает повышенное напряжение, вторичное по отношению к многочисленным мышечным соединениям в этой области, которые включают латеральные отводящие мышцы бедра, медиальные приводящие мышцы бедра, подвздошно-поясничную мышцу и короткие внешние вращатели. Было показано, что эти мышечные прикрепления увеличивают нагрузку на бедро и проксимальный отдел бедра [9].В дополнение к нагрузкам, прикладываемым к области ST, эти множественные группы мышц создают предсказуемые модели деформаций, которые необходимо понимать, чтобы добиться надлежащего сокращения. Классическая деформация, возникающая при переломах бедренной кости ST, - это отведение проксимального сегмента, внешнее вращение и сгибание, вызванные натяжением средней и малой ягодичных мышц, коротких внешних вращателей и подвздошно-поясничной мышцы, а также приведением дистального фрагмента к тонкой мышце и приводящей мышце. группы. (Рисунок 2)


4.Презентация: анамнез и физикальное обследование

Обычно пациенты поступают в 1 из 2 сценариев. Первым будет пациент помоложе, перенесший высокоэнергетический механизм травмы, такой как MVA или падение с высоты. Пациент обычно имеет множественные травмы, и в первую очередь следует определить, требуется ли пациенту ATLS и объемная реанимация. Вторая распространенная ситуация - пожилой пациент с легким механизмом травмы, который обычно проявляется изолированным переломом.Следуя протоколам ATLS или в ситуации MOI с низким энергопотреблением, следует тщательно изучить анамнез. Это должно включать MOI, боль, способность передвигаться, наличие неврологических или сосудистых симптомов, а также наличие продромальной боли в бедре или контралатеральной боли в бедре. Следует изучить историю приема лекарств, чтобы узнать об использовании бисфосфонатов и продолжительности терапии.

При осмотре пораженной нижней конечности выявляется закороченная и повернутая наружу конечность. Травмы обычно закрытые, но обследование кожи должно быть завершено, поскольку открытые переломы бедра представляют собой чрезвычайно серьезные травмы со значительным повреждением мягких тканей.Необходимо провести нервно-сосудистое обследование и соответствующим образом устранить дефицит. Наконец, история еще одного совместного или оконечность боли с последующим скелетной обследование, чтобы исключить другие скелетно-мышечные травмы, должны быть выполнены.

5. Визуализация и классификация

Первоначальная визуализация пациента с подозрением на перелом сегмента ST включает снимки переднего таза и полноразмерные снимки бедренной кости. Эти первоначальные изображения позволят правильно идентифицировать травму и классифицировать перелом.Типичными находками будут проксимальный фрагмент, находящийся в отведении, внешнем вращении и сгибании, а дистальный фрагмент при приведении. Трещина также обычно будет иметь длинную наклонную ориентацию с различными количествами измельчения. При наличии в анамнезе длительного использования бисфосфонатов с или без боли в контралатеральном бедре и бедре хирург должен попытаться определить атипичные паттерны переломов, связанные с бисфосфонатами. Недавно Американское общество исследований костей и минералов разработало критерии для выявления атипичных переломов бедренной кости сегмента ST.Общие рентгенографические признаки атипичных переломов бедренной кости сегмента ST включают поперечные переломы с минимальным измельчением, латеральное корковое мышление и заднемедиальный спайк на фоне низкоэнергетической травмы (рис. 3). Важность выявления атипичных переломов, связанных с бисфосфонатами, заключается в том, что существует высокая частота двусторонних переломов, рекомендации по прекращению приема бисфосфонатов и переходу на терипаратид, а также необходимость профилактической фиксации переломов боковой недостаточности для предотвращения завершения перелома [10 , 11].Эти рекомендации исходят из чрезмерного улучшения у пациентов с болью в бедре и латеральным утолщением коры головного мозга при защищенной нагрузке и переходе с лечения бисфосфонатами на терипаратид и отсутствия улучшения при аналогичном лечении у пациентов с задокументированными рентгенопрозрачными линиями в латеральной коре головного мозга. Расширенные методы визуализации, такие как КТ или МРТ, могут быть выполнены в случаях с двусмысленными простыми рентгенограммами для выявления скрытых просветов коры. Эти методы визуализации также следует использовать для лечения стрессовых переломов [3, 10].В целом было разработано несколько различных систем классификации, включая классификацию Russell-Taylor, которая основана на наличии меньшего измельчения вертела и распространении перелома в грушевидную ямку, что помогло направить лечение до развития интрамедуллярных стержней в начальной точке вертела. Система классификации АО также имеет систему классификации, описывающую морфологию и механизм перелома.


6. Руководство отделения неотложной помощи

После сбора анамнеза, физического осмотра и визуализации начальное лечение всегда должно начинаться с любых необходимых реанимационных мероприятий, как указано в протоколах ATLS.После стабилизации и исключения других травм пациенту может быть назначено скелетное вытяжение. Было показано, что скелетное вытяжение с использованием дистального бедренного штифта восстанавливает длину пораженной конечности и улучшает дооперационные показатели боли [12]. Наконец, было обнаружено, что медицинская оптимизация с помощью внутренней медицины / гериатрии улучшает стационарную смертность, долгосрочную смертность и продолжительность пребывания в стационаре [13].

7. Окончательное лечение: безоперационное лечение

Из-за высокой заболеваемости и смертности, связанных с неоперативным лечением, лишь в нескольких случаях оно приемлемо.Во-первых, пациенту, находящемуся в крайнем положении с высоким риском смерти от анестезии или других заболеваний, следует избегать хирургического лечения. Во-вторых, пациенты хосписа с минимальным дискомфортом могут лечиться без операции. Однако многочисленные преимущества, такие как улучшенная подвижность, уменьшение боли и улучшение ухода, оказываемого медицинскими работниками за счет окончательной фиксации, должны быть тщательно обсуждены со всеми людьми, участвующими в процессе принятия медицинских решений, прежде чем переходить к неоперационному ведению [14]. .

8. Окончательное лечение: интрамедуллярный гвоздь

В целом, использование интрамедуллярной фиксации стало золотым стандартом для лечения переломов бедренной кости сегмента ST (рис. 4). В целом, интрамедуллярные гвозди сокращают время операции, нарушения фиксации и продолжительность пребывания в больнице по сравнению с экстрамедуллярными устройствами [15]. Wiss et al. исследовали 95 острых переломов бедренной кости ST и обнаружили, что среднее время до сращения составляет 25 недель с 7 осложнениями, включая 1 несращение и 6 неправильных сращений [16].Подобные результаты были получены Shah et al. который исследовал 51 перелом сегмента ST, обработанный интрамедуллярным гвоздем, и обнаружил хорошие результаты с 1 отсроченным сращением при патологическом переломе, вторичным по отношению к злокачественному новообразованию, и 1 случаем неудачной фиксации. Это исследование также выявило общий балл по шкале Харриса 90,1 через 12 месяцев [16]. Несмотря на очевидный успех интрамедуллярного гвоздя, было обнаружено, что небольшие нюансы в технике процедуры улучшают результаты, включая начальную точку гвоздя, проксимальную ориентацию винта и длину ногтя.


Что касается проксимальной точки входа для антероградного интрамедуллярного гвоздя, у хирурга есть выбор между начальной точкой грушевидной мышцы и начальной точкой большого вертела. Преимущества начальной точки грушевидной мышцы включают снижение частоты варусной недостаточности и повреждения медиальной коры при рассверливании [17]. Недостатками являются трудности с получением правильной начальной точки у пациентов с ожирением, пациентов с гипертрофическими короткими внешними вращающими элементами или большим выступом вертела.Дополнительное чрезмерное переднее размещение начальной точки всего на 6 мм может увеличить риск переднего кортикального выброса [18]. Наконец, есть опасения по поводу близости начальной точки грушевидной мышцы к шейным сосудам медиальной огибающей бедренной артерии. Вторая отправная точка - это начальная точка вертела. Преимущества включают защиту большего количества структур мягких тканей вокруг бедра и более легкое размещение [19]. Однако существует большая проблема с неправильным восстановлением варуса и значительными изменениями в «идеальной» начальной точке на основе анатомии пациента [3, 20].В целом, идеальная начальная точка должна быть выбрана на основе уникальных характеристик пациента и перелома, включая габитус тела, костную анатомию проксимального отдела бедренной кости и линии перелома большого вертела или основной шейки матки.

Следующим техническим аспектом антероградного крепления бедренной кости является проксимальная ориентация винта. При более проксимальных переломах диафизарной кости бедра используются перекрещенные проксимальные винты. Однако этот тип конструкции обеспечивает стабилизацию только за счет костного контакта в месте входа и кортикального контакта в местах блокировки болтов.Разработка реконструктивных конструкций ногтей позволяет обеспечить дополнительную фиксацию за счет сил между цефаломедуллярным винтом и шейкой и головкой бедренной кости, предотвращая варусные и сгибательные деформации [21]. Помимо ориентации винтов было проверено их количество. Grisell et al. исследовали две различные конструкции с двумя проксимальными винтами: одна с параллельными винтами в головке и шейке бедренной кости, а другая с перекрещенными винтами. Это исследование показало, что осевая жесткость конструкции с поперечным винтом была больше [22].Кроме того, исследования также показали, что два дистальных стопорных винта обеспечивают большую стабильность, чем один [21].

Заключительные аспекты интрамедуллярного гвоздя включают длину ногтя, размер ногтя и материал ногтя. Что касается длины ногтя, стандартным уходом являются интрамедуллярные ногти во всю длину. Это подтверждается биомеханическими исследованиями, выявляющими слабые конструкции и переломы периимплантата при сравнении длинных и коротких интрамедуллярных устройств [23]. Что касается диаметра и материала имплантата, биомеханические исследования показали, что имплантаты с большим проксимальным диаметром, изготовленные из нержавеющей стали, обеспечивают большую стабильность излома при вращении, сдвиге и осевом движении по сравнению с титановыми имплантатами меньшего диаметра [7].В целом, длинные интрамедуллярные гвозди при переломах бедренной кости сегмента ST показали отличные результаты с ограниченными осложнениями.

9. Окончательное лечение: покрытие

Помимо интрамедуллярного крепления, доступны многочисленные методы открытой репозиции и внутренней фиксации переломов бедренной кости сегмента ST. Наиболее успешный тип металлизации предполагает использование пластин с фиксированным углом наклона 95 градусов (рис. 5). Несмотря на то, что некоторые исследования показали умеренно хорошие результаты с фиксированным углом накладки с частотой несращения примерно 0-10% и временем до сращения примерно 5 месяцев [2, 24], более поздние исследования показали менее привлекательные результаты [25].Эти недавние изменения в результатах, в сочетании с высокой степенью сложности применения этих устройств с фиксированным углом и снижением частоты инфицирования, более высокой частотой сращения и более коротким временем операции с интрамедуллярным гвоздем, привели к уменьшению использования пластин с фиксированным углом наклона 95 градусов [14 , 25]. Другой вид пластин с фиксированным углом включает проксимальные фиксирующие пластины бедра (рис. 6). Было показано, что эти системы обладают лучшими биомеханическими свойствами, чем конструкции пластин с лезвиями. Однако недавние исследования также показали плохие результаты, включая высокую частоту неправильного / несращения и последующие повторные операции, близкие к 35% [14, 26].Наконец, было показано, что компрессионные пластины с углом наклона 135 градусов, обычно используемые при межвертельных переломах бедра, не имеют возможности фиксации более 56% и поэтому от них отказались при хирургическом лечении переломов бедренной кости ST [21].



Несмотря на худшие результаты открытой репозиции и внутренней фиксации конструкциями с фиксированным углом по сравнению с интрамедуллярным гвоздем, открытая пластина может по-прежнему играть заметную роль в остром лечении переломов бедренной кости ST.Одно исследование Робертсона и др. продемонстрировали значительное улучшение частоты неправильного сращения (27% против 0%), когда предварительное покрытие переломов бедренной кости ST было выполнено до интрамедуллярной фиксации при переломах, которые требовали открытой репозиции. Кроме того, не наблюдалось увеличения времени операции или кровопотери при сравнении всех случаев, когда потребовалось открытое репозиция, между двумя группами исследования [15].

10. Осложнения

Осложнения хирургического лечения переломов бедренной кости сегмента ST аналогичны осложнениям при других типах переломов проксимального отдела бедренной кости, включая летальность, несращение, неправильное сращение и инфекцию.С точки зрения показателей смертности, смертность от переломов сегмента ST в течение 1 года у пожилых пациентов аналогична частоте переломов шейки бедренной кости и ИТ: примерно 9,5% через 30 дней, 27% через 1 год и до 60% через 4 года [22 , 27]. Интересно отметить, что у пациентов с атипичными переломами проксимального отдела бедренной кости, связанными с приемом бисфосфонатов, смертность через 4 года ниже по сравнению с типичными переломами сегмента ST [27].

С точки зрения частоты неправильного сращения и несращения, основная причина, по-видимому, заключается в невозможности получить анатомические редукции во время операции.Развитие неправильных репозиций может быть результатом неправильных начальных точек, особенно слишком латеральных по отношению к начальной точке вертела, или отсутствия прямой визуализации, инструментария или временной фиксации пластины до введения интрамедуллярного стержня. Помимо увеличения частоты несращения, чрезмерное варусное сгибание и сгибание проксимального сегмента могут вызвать пагубные изменения в механике походки. Как правило, типичная неудача приводит к варусной деформации (рис. 7), и эти осложнения обычно лечат с помощью обменного интрамедуллярного гвоздя или конструкции пластин с фиксированным углом с костной пластикой или без нее [14].


Что касается инфекции, то после оперативного лечения переломов бедренной кости ST могут возникать как глубокие, так и поверхностные инфекции области хирургического вмешательства. Обычно поверхностные инфекции мягких тканей можно лечить консервативно только с помощью антибиотиков. Что касается глубоких инфекций, к ним можно прибегнуть с помощью хирургической ирригации и обработки раны антибиотиками, чтобы позволить перелому зажить до удаления имплантата. Однако, если у пациента обнаруживается стойкое инфицированное несращение, необходимо удаление имплантата с последующей временной фиксацией с помощью интрамедуллярного устройства с антибиотиком с последующим введением антибиотиков до тех пор, пока инфекция не будет эффективно вылечена [14].

11. Резюме

Переломы бедренной кости ST являются менее распространенным типом переломов бедра, но могут возникать как у молодых, так и у пожилых пациентов после как высокоэнергетических, так и низкоэнергетических механизмов повреждения. Хотя первоначальная оценка и лечение включают в себя реанимацию и такие методы, как скелетное вытяжение, в очень редких случаях лечение не должно переходить к хирургической фиксации. С точки зрения фиксации интрамедуллярный штифт является золотым стандартом лечения и может безопасно выполняться как при типичных, так и при атипичных переломах сегмента ST.Однако существует множество технических аспектов интрамедуллярной фиксации, которые хирург должен учитывать. В то время как конструкции с фиксированным углом могут использоваться для начального лечения фиксации, эти методы чаще используются для лечения неправильного / несращения ST бедренной кости.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в отношении публикации данной статьи.

.

Типы, симптомы, лечение и восстановление

Переломы шейки бедренной кости и перитвертельные переломы одинаково распространены и составляют более 90 процентов переломов проксимального отдела бедренной кости.

Шейка бедра - наиболее частое место перелома бедра. Ваше бедро представляет собой шарнирный сустав, в котором верхняя часть ноги встречается с тазом. В верхней части бедренной кости (которая является бедренной костью) находится головка бедренной кости. Это «шар», который сидит в гнезде. Чуть ниже головки бедренной кости находится шейка бедра.

Переломы шейки бедра - внутрикапсулярные переломы. Капсула - это область, содержащая жидкость, которая смазывает и питает тазобедренный сустав. Переломы в этой области классифицируются в зависимости от расположения перелома вдоль шейки бедренной кости:

  • субкапитал - соединение головки и шейки бедра
  • трансцервикальный - средняя часть шейки бедренной кости
  • базовый, шейный отдел - основание шейки бедра

Хотя любой может сломать шейку бедренной кости, это значительно чаще встречается у пожилых людей с низкой плотностью костей.Более 90 процентов этих переломов случаются у людей старше 50 лет. Они чаще встречаются у женщин.

Перелом шейки бедренной кости может привести к разрыву кровеносных сосудов и прекращению кровоснабжения головки бедренной кости. Если кровоснабжение головки бедренной кости прекращается, костная ткань погибает (процесс, называемый аваскулярным некрозом), что в конечном итоге приводит к разрушению кости. Переломы, возникшие в местах, где не нарушено кровоснабжение, имеют больше шансов на заживление.

По этим причинам лечение пожилого пациента с переломом бедренной кости со смещением будет зависеть от места перелома и качества кровоснабжения.

Стандарт лечения перелома со смещением, при котором нарушено кровоснабжение, включает замену головки бедренной кости (гемиартропластика или полное эндопротезирование бедра). Если смещения нет, можно хирургически стабилизировать перелом с помощью винтов или другого оборудования. Однако риск нарушения кровоснабжения все же существует.

Травма - самая частая причина переломов шейки бедра. Возраст старше 50 лет или заболевание, ослабляющее кости, например остеопороз, увеличивает риск перелома шейки бедра.Рак костей также является фактором риска.

Падения - наиболее частая причина переломов шейки бедра у пожилых людей. У молодых людей эти переломы чаще всего возникают в результате высокоэнергетической травмы, такой как столкновение с автомобилем или падение с большой высоты.

Переломы шейки бедра у детей встречаются редко. Наряду с высокоэнергетической травмой они также могут быть вызваны низкой минеральной плотностью костей, такой как остеопения или остеопороз, или другими состояниями, такими как церебральный паралич или мышечная дистрофия.

Наиболее частым симптомом перелома шейки бедра является боль в паховой области, которая усиливается, когда вы кладете вес на бедро или пытаетесь повернуть бедро. Если ваша кость ослаблена из-за остеопороза, рака или другого заболевания, вы можете испытывать боль в паху, ведущую к моменту перелома.

При переломе шейки бедренной кости ваша нога может казаться короче, чем неповрежденная нога, или ваша нога может быть повернута наружу, при этом стопа и колено повернуты наружу.

Врач обычно может определить, есть ли у вас перелом бедра, по положению бедра и ноги, а также по вашим симптомам.После медицинского осмотра ваш врач с помощью рентгена подтвердит, что у вас перелом, и определит, какая часть бедра поражена.

Небольшие или неполные переломы по линии роста волос могут не отображаться на рентгеновском снимке. Если ваш перелом не виден на изображениях, но симптомы все еще сохраняются, ваш врач может порекомендовать компьютерную томографию, МРТ или сканирование костей для более детального изучения.

Лечение переломов шейки бедренной кости обычно включает хирургическое вмешательство, прием лекарств и реабилитацию.

Обезболивающие обеспечивают кратковременное облегчение боли.Сюда могут входить безрецептурные обезболивающие, такие как нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), или лекарства, отпускаемые по рецепту, например опиоиды.

Ваш врач может назначить бисфосфонаты и другие лекарства от остеопороза, чтобы снизить риск еще одного перелома бедра, в зависимости от вашего возраста. Эти лекарства помогают укрепить ваши кости за счет увеличения плотности костей.

При переломах бедра обычно рекомендуется экстренная операция, чтобы как можно скорее снять боль и восстановить подвижность.Для лечения переломов шейки бедра используются разные виды хирургических вмешательств. Тип необходимой хирургии будет зависеть от серьезности вашего перелома, вашего возраста и основных заболеваний.

Вызвал ли перелом повреждение кровоснабжения головки бедренной кости, также поможет определить, какой тип операции потребуется.

Внутренняя фиксация

Внутренняя фиксация использует металлические штифты или винты, чтобы скрепить кость, чтобы перелом мог зажить. Штифты или винты вставляются в вашу кость, или винты могут быть прикреплены к металлической пластине, которая проходит вдоль бедренной кости.

Частичная замена бедра

Эта процедура используется, если конец кости поврежден или смещен. Он включает удаление головки и шейки бедренной кости и замену их металлическим протезом.

Частичная замена тазобедренного сустава также может быть рекомендована взрослым с другими серьезными заболеваниями, а не полная замена тазобедренного сустава.

Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава

Полное протезирование тазобедренного сустава включает замену верхней части бедра и суставной впадины протезом. Согласно исследованиям, этот тип хирургии дает наилучшие долгосрочные результаты у здоровых людей, которые живут самостоятельно.Это также наиболее экономически выгодно, так как часто избавляет от необходимости в дальнейшем хирургическом вмешательстве.

Время, необходимое для восстановления после перелома шейки бедренной кости, будет зависеть от тяжести перелома, общего состояния здоровья и типа операции. Восстановление варьируется от человека к человеку.

После выписки из больницы вам потребуется реабилитация. В зависимости от вашего возраста и состояния вас могут отправить домой или в реабилитационный центр.

Вам понадобится физиотерапия, чтобы восстановить силы и способность ходить.Это может занять до трех месяцев. Большинство людей, перенесших операцию на бедре по поводу перелома, восстанавливают большую часть, если не всю свою подвижность после лечения.

Переломы шейки бедра часто встречаются у пожилых людей, особенно с костями, ослабленными другими заболеваниями.

Вы можете снизить риск этих и других типов переломов, выполняя упражнения с отягощением для наращивания силы и принимая добавки кальция для увеличения плотности костей.

Обратитесь к врачу, если вас беспокоят переломы или если вы испытываете хроническую боль в паху или бедре. Эти симптомы могут указывать на то, что вы рискуете получить перелом бедра.

.

Смотрите также