.
.

Перелом трехгранной кости запястья


Перелом трехгранной кости - симптомы, лечение, реабилитация

​Трёхгранная кость очень уязвима перед травмами, что обусловлено её строением. По статистике, каждый второй перелом в запястье является переломом именно трехгранной кости. Как правило, нарушение целостности этой кости имеет негативные последствия в виде нарушения функционирования запястья. Наиболее часто перелом трехгранной кости возникает в результате падения, во время которого кисть переразгибается и отклоняется в локтевую сторону. В группе риска — люди, занимающиеся спортом, работающие на опасном производстве, а также пожилые люди, особенно женщины. Вернуть двигательную функцию кисти можно спустя несколько месяцев, однако при условии успешного лечения и выполнения предписаний врача.

Симптомы перелома трехгранной кости

Симптомами перелома трехгранной кости являются сильная боль после травмы, нарушенное функционирование лучезапястного сустава, припухлость и подкожное кровоизлияние в области запястья.

Основные симптомы:

Боль может нарастать не только при разгибании пальцев и отклонении кисти, но и при любых, даже незначительных, движениях.

Диагностика перелома трехгранной кости

Диагностировать перелом трехгранной кости кисти достаточно сложно. Это подтверждает и статистика, согласно которой около 80% подобных переломов не заметны на рентгеновских снимках, выполненных в стандартных проекциях. Ошибка в диагностике связана также с тем, что отрывные переломы от тыла кости принимаются за переломы других костей — полулунной и даже ладьевидной.


Однако при предварительном осмотре запястья можно заподозрить перелом трехгранной кости запястья основываясь на характерных признаках этого перелома. Следовательно, для подтверждения диагноза необходимо произвести рентгенографию в особых проекциях. Краевой перелом трехгранной кости часто сопровождается переломами других костей запястья, поэтому стоит особо внимательно изучить снимки.

→ Реабилитация после перелома трехгранной кости в Москве

Лечение и реабилитация после перелома трехгранной кости

Перелом трехгранной кости легко поддается лечению, поскольку он практически никогда не осложняется смещением. Пострадавшему накладывают гипсовую повязку сроком на 6-8 недель. После снятия гипса назначают реабилитационные мероприятия – лечебную физкультуру, электрофорез кальция, магнитотерапию, массаж.


Массаж является первой процедурой, которую проводят в качестве реабилитационных мероприятий. Его начинают еще во время ношения гипса на участках руки, свободных от гипсовой повязки. Массаж усиливает кровоток, ускоряет метаболизм в тканях, способствует доставке кислорода и питательных веществ в поврежденные участки.

Лечебная физкультура направлена на укрепление связок, мышц и сухожилий, разработку лучезапястного сустава и улучшение кровообращения, что способствует скорейшему восстановлению функций руки. Простой комплекс упражнений необходимо выполнять, как только появится минимальная способность двигать рукой:

Во время занятий ЛФК возможны болевые ощущения. Они должны быть умеренными, не острыми. Для того чтобы их минимизировать, упражнения можно выполнять, погрузив руки в ванночку с теплой водой. Наиболее подходящая температура воды — 36°С, можно немного теплее, но не холоднее. Тепло облегчает боль, снимает мышечный спазм, расслабляет мышцы и делает их более эластичными.


Упражнения ЛФК при переломе трехгранной кости весьма благотворно влияют на процесс восстановления двигательной функции руки и способствуют скорейшему выздоровлению пострадавшего при условии их регулярного выполнения.

Комплекс упражнений при переломе трехгранной кости

Заключение

В большинстве случаев механизмом возникновения перелома трехгранной кости является сильный удар, в том числе в результате падения с упором на кисть. Главными признаками перелома являются локальный отек и боль, а также болезненность при движениях кисти. Для диагностики используется рентгенография, выполненная в разных проекциях. Лечение перелома трехгранной кости предусматривает иммобилизацию лучезапястного сустава гипсовой повязкой на двухмесячный срок. Затем в качестве реабилитации назначаются массаж, лечебная гимнастика и теплые ванночки. Восстановление трудоспособности руки возможно не ранее чем через 2-2,5 месяца.

Травмы треугольного фиброхрящевого комплекса (TFCC)

Руководство пациента по травмам треугольного фиброхрящевого комплекса (TFCC)

Введение

Травмы треугольного фиброхрящевого комплекса (TFCC) запястья затрагивают локтевую сторону пальца (мизинец) запястье. Легкие травмы TFCC можно обозначить как растяжение запястья . Как следует из названия, мягкие ткани запястья сложны. Они работают вместе, чтобы стабилизировать очень подвижный лучезапястный сустав.Разрушение этой области в результате травмы или дегенерации может вызвать не только растяжение запястья. Травма TFCC может привести к инвалидности запястья.

Это руководство поможет вам понять

Анатомия

Какие части запястья являются участвует?

На самом деле запястье состоит из множества костей и суставов.Вероятно, это самый сложный из всех суставов тела. Есть 15 костей, которые образуют соединения от конца предплечья до кисти.

Само запястье содержит восемь маленьких костей, называемых костей запястья . Эти кости сгруппированы в два ряда поперек запястья. Проксимальный ряд - это место складки запястья при сгибании. Второй ряд костей запястья, называемый дистальным рядом, встречается с проксимальным рядом немного дальше к пальцам.

Проксимальный ряд костей запястья соединяет две кости предплечья, лучевую и локтевую, с костями кисти.На локтевой стороне запястья конец локтевой кости предплечья перемещается вместе с двумя запястными костями: полулунной и трикетрум .

Треугольный фиброхрящевой комплекс (TFCC) подвешивает концы лучевой и локтевой костей над запястьем. Он имеет треугольную форму и состоит из нескольких связок и хрящей. TFCC позволяет запястью двигаться в шести различных направлениях (сгибание, выпрямление, скручивание, из стороны в сторону).

Весь треугольный фиброхрящевой комплекс (TFCC) находится между локтевой костью и двумя костями запястья (полулунной и трехгранной).TFCC вставляется в полулунную и трехгранную связки через локтевые и локтевые связки. Он стабилизирует дистальный лучевой сустав, одновременно улучшая диапазон движений и скольжение в запястье.

В центре комплекса находится небольшая хрящевая накладка, называемая суставной диск , которая смягчает эту часть лучезапястного сустава. Другие части комплекса включают в себя тыльную лучевую связку , ладонную лучевую связку , гомолог мениска (локтевой мениск), локтевую коллатеральную связку , подкладку локтевого разгибателя запястья и локтевой сустав ulnolunate и локтевые связки .

Травма треугольного фиброзно-хрящевого комплекса включает разрывы фиброзно-хрящевого суставного диска и гомолога мениска. Гомолог относится к куску ткани, который соединяет диск с трехгранной костью в запястье. Гомолог действует как поводок между этими двумя структурами.

Еще одна важная структура, которую необходимо понимать при травмах TFCC, - это локтевая ямка . Ямка - это бороздка, которая отделяет шиловидный отросток от локтевой головки.Борозда находится на стыке локтевой кости и запястья. Шиловидный отросток - это небольшая выпуклость на краю запястья (на стороне от большого пальца), где локтевая кость встречается с лучезапястным суставом. Позже мы поговорим о тесте фовеа для диагностики травм TFCC.

Связанный документ: Руководство пациента по анатомии запястья

Причины

Что вызывает эту проблему?

Треугольный фиброзно-хрящевой комплекс стабилизирует запястье в дистальном лучевом суставе. Он также действует как фокус силы, передаваемой через запястье на локтевую сторону.Травматическое повреждение или падение на вытянутую руку - наиболее распространенный механизм травмы. Рука обычно находится в положении с пронацией, или ладонью вниз. Разрыв или разрыв TFCC происходит, когда через локтевую сторону чрезмерно растянутого запястья оказывается достаточно силы, чтобы преодолеть предел прочности на разрыв этой структуры.

Спортсмены с высоким спросом, такие как теннисисты или гимнасты (в том числе дети и подростки), подвергаются наибольшему риску травм TFCC. Травмы TFCC у детей и подростков чаще возникают после неизлечимого перелома шиловидного отростка локтевой кости.

Травмы электродрели также могут вызвать разрыв треугольного фиброзно-хрящевого комплекса, когда сверло застревает и вместо сверла вращается запястье. Разрывы треугольного фиброхрящевого комплекса
(TFCC) также могут возникать при дегенеративных изменениях. Повторяющаяся пронация (положение ладони вниз) и захват с нагрузкой или силой через запястье являются факторами риска дегенерации тканей. Дегенеративные изменения в структуре TFCC также увеличиваются по частоте и серьезности с возрастом.Истончение структур мягких тканей может привести к разрыву TFCC с незначительной силой или минимальной травмой.

Могут существовать некоторые анатомические факторы риска. Исследования показывают, что пациенты с разрывом TFCC часто имеют отклонение локтевой кости и большую прямую дугу в локтевой кости. Локтевая вариация означает, что локтевая кость длиннее лучевой кости из-за врожденного (присутствующего при рождении) укорочения лучевой кости в предплечье.

Симптомы

Каково состояние?

Боль в запястье с локтевой стороны является основным симптомом.Некоторые пациенты сообщают о диффузной боли. Это означает, что боль распространяется по всей области запястья. Его нельзя привязать к одной области. Боль усиливается при любой деятельности или положении, требующем вращения предплечья и движения в локтевом направлении. Это включает в себя простые действия, такие как поворот дверной ручки или ключа в двери, использование консервного ножа или поднятие тяжелой кастрюли или галлона молока одной рукой.

Другие симптомы включают отек; щелчки, треск или треск - crepitus ; и слабость.Некоторые пациенты сообщают о чувстве нестабильности, будто запястье вот-вот выйдет из строя. Может показаться, что что-то застревает в стыке . Обычно болезненность наблюдается на локтевой стороне запястья.

Если перелом дистального конца локтевой кости (на запястье) присутствует вместе с нестабильностью мягких тканей, вращение предплечья может быть ограничено. Направление ограничения (ладонь вверх или ладонь вниз) зависит от того, в каком направлении смещается локтевая кость.

Диагноз

Как врачи диагностируют проблему?

Ваш врач полагается на историю болезни (как, когда и что произошло), симптомы и физическое обследование, чтобы поставить диагноз.Могут проводиться тесты на совместимость. Специальные тесты, такие как стресс-тестирование лучезапястных и локтевых суставов запястья, помогают определить конкретные области травмы.

Очень важен точный диагноз и классификация травмы (степень тяжести). Обычно оценка основана на том, насколько сильно разорвана связка (минимальный, частичный или полный разрыв). Выделяют две основные категории повреждений треугольного фиброхрящевого комплекса. 1 класс - при травмах. Класс 2 используется для обозначения или описания дегенеративных состояний.

Можно провести другие тесты, чтобы спровоцировать симптомы, и проверить на чрезмерное движение. К ним относятся гиперсупинация (чрезмерное вращение предплечья в положении ладони вверх) и нагрузка на запястье в положении локтевого отклонения (отведение руки от большого пальца) и разгибание запястья.

Новый тест под названием признака ямки применяет внешнее давление к области фовеа. Экзаменатор сравнивает пораженное запястье с запястьем на другой стороне.Нежность и боль во время этого теста являются признаком наличия раздвоенной травмы (посередине по длине).

Разрывные разрывы чаще возникают при более низкоэнергетических и повторяющихся травмах крутящего момента, например, при боулинге или гольфе. Этот тип повреждения связок был впервые обнаружен, когда хирург надавил на область боли, используя артроскоп, чтобы заглянуть внутрь сустава. Хирург увидел, что связка раскрылась, как книга.

Рентген может показать разрушение треугольного фиброзно-хрящевого комплекса при наличии перелома кости.Нестабильность связок без перелома кости кажется нормальной на стандартных рентгенограммах. Рентген с введенным красителем называется артрография запястья . Артрография положительна для разрыва TFCC, если краситель просачивается в любой из суставов. Были протестированы три специфические области суставов, поэтому этот тест называется артрограммой запястья с тройной инъекцией .

Острые травмы могут быть болезненно опухшими, что мешает надлежащему осмотру. В таких случаях можно использовать более продвинутые методы визуализации, такие как МРТ (с контрастным красителем или без него), для обнаружения повреждений связок или других мягких тканей.Когда МРТ проводится с введением красителя в область, процедура тестирования по-прежнему называется артрография . Сама проба - это МРТ , артрограмма . Если краситель перемещается из одного суставного отсека в другой, можно заподозрить разрыв мягких тканей. Но исследования показывают, что почти половина пациентов с истинным разрывом треугольного фиброзно-хрящевого комплекса имеют нормальные артрограммы.

Артроскопия запястья - действительно лучший способ точно оценить тяжесть повреждения. В то же время хирург ищет другие сопутствующие повреждения связок и хрящей.Хирург выполняет тест, вводя в сустав длинную тонкую иглу. Крошечная телекамера на конце инструмента позволяет хирургу смотреть прямо на связки.

Используя зонд, хирург проверяет целостность мягких тканей. Можно провести специальный тест на батуте , чтобы проверить, в порядке ли фиброзно-хрящевой диск. Хирург нажимает зондом на центр диска. Хорошее натяжение и способность отскакивать назад показывают, что диск прикреплен нормально, не порван и не поврежден.Если зонд тонет, как на перине, тест положительный (указывает на разрыв). Одним из преимуществ артроскопического исследования является то, что лечение можно проводить одновременно.

Лечение

Какие варианты лечения доступны?

Нехирургическое лечение

Если запястье все еще стабильно, рекомендуется консервативный (неоперационный) уход. Вам могут назначить временную шину на четыре-шесть недель. Шина обездвижит (неподвижно) ваше запястье и позволит рубцовой ткани помочь заживить его.Могут быть назначены противовоспалительные препараты и физиотерапия. Вы можете получить пользу от одной или двух инъекций стероидов с интервалом в несколько недель.

Если запястье нестабильно, но вы не хотите хирургического вмешательства, хирург может наложить гипс на ваше запястье и предплечье. Можно будет использовать шину в течение шести недель (вместо гипсовой повязки), а затем начать физиотерапию. Ваш врач поможет вам решить, что лучше всего подходит для вашей конкретной травмы.

Хирургия

Хирургическое лечение зависит от конкретной травмы.Нестабильность в результате полного разрыва связок, особенно с переломом костей, требует как можно скорее хирургического вмешательства.

Внешний периметр треугольного фиброзно-хрящевого комплекса имеет хорошее кровоснабжение. Слезы в этой области можно исправить. Но нет никакого потенциала к исцелению, когда слезы возникают в центральной области, где нет кровоснабжения. Затем требуется артроскопическая обработка раны (разглаживание или бритье) поврежденной ткани.

Хирург обрабатывает разрывов диска или гомолога мениска, которые могут зацепиться за другие поверхности сустава.Затем хирург ищет проблемы с фовеальной связкой. Зонд используется для определения напряжения или ослабления (расшатывания) связок. Слабость - признак травмы.

Артроскопическая обработка раны хорошо подходит для простых слез. Большую часть поврежденной ткани можно удалить, сохранив при этом стабильный лучезапястный сустав. Разорванные структуры можно восстановить ремонтными швами. Некоторые хирурги выполняют артроскопическую процедуру пластин в дополнение к санации TFCC, особенно когда присутствуют как разрушение TFCC, так и положительная локтевая вариация.Необходимы дальнейшие исследования, чтобы увидеть, приводит ли комбинированная процедура к более удовлетворительному результату, чем существующие методы, и оценить потерю вращения, которая может возникнуть при этой комбинированной процедуре.

Некоторые разрывы связок с переломами также можно исправить артроскопически с помощью повторного прикрепления и инструментов . Под инструментарием понимается использование аппаратных средств, таких как провода и винты, которые помогают удерживать восстановленную ткань на месте до заживления.

Хотя их немного, есть несколько сложных разрывов, которые требуют ремонта открытых .Открытый ремонт означает, что хирург делает разрез и открывает ткани для выполнения операции. Это дает хирургу лучший обзор и лучший доступ к области. Конкретная процедура зависит от поврежденных тканей и степени повреждения. Например, при отслоении лучевой связки обычно требуется открытое восстановление. Нестабильность дистального лучевого сустава может потребовать использования проволоки, чтобы удерживать область вместе до заживления.

В других случаях операция откладывалась на достаточно долгое время, так что разорванная связка втянулась назад (оттянута назад) настолько, что прямое восстановление невозможно.В этих случаях может потребоваться трансплантат сухожилия, чтобы усилить восстановление.

Хронический и дегенеративный TFCC может потребовать другого хирургического подхода. Удаление раны в этой группе не так успешно, как при острых травмах TFCC. Иногда для облегчения боли необходимо укоротить локтевую кость на запястье. Для укорочения локтевой кости и разгрузки локтевого сустава используются две процедуры. Это метод укорочения локтевого (диафизарного) укорочения и остеотомия дистального укорочения головки локтевого сустава (метод пластин Фелдона).Если присутствует неустойчивость полулунно-трехгранной кости, можно провести укорочение локтевой кости, чтобы стянуть локтевые связки и уменьшить движение между полулунной и трехгранной мышцами.

При принятии решения о том, какая процедура, хирург взвешивает величину необходимого укорочения и конформацию дистального лучевого сустава. (DRUJ) - что повлияет на совместную нагрузку.

Метод укорочения диафиза (с использованием внутренней фиксации - пластина / винты) - более высокая частота осложнений (несращение, несращение, удаление аппаратных средств).

Дистальная остеотомия с укорочением головки локтевой кости (например, метод пластин Фелдона) артроскопический или открытый метод (укорочение всего 2-3 мм) - менее инвазивный и равный устранению диафизарного укорочения

Реабилитация

Чего ожидать после лечения?

Нехирургическая реабилитация

Многие пациенты с легкой травмой фиброзно-хрящевого комплекса треугольной формы могут вернуться к работе и / или вернуться к спорту на уровне, предшествующем травме. Возможны безболезненные движения и полная сила.

Остаточная дряблость может сохраняться после неоперативного лечения травмы TFCC. Если консервативное лечение безуспешно, стойкая слабость и нестабильность суставов могут привести к дегенерации суставного хряща. Слишком большое усилие или сжатие с обеих сторон сустава может привести к боли и изменению движений. Для восстановления нормального движения запястья может потребоваться операция.

После операции

Ваше запястье будет иммобилизовано в объемной повязке или гипсе. Тип используемого иммобилизирующего устройства и положение вашего запястья зависят от типа перенесенной вами операции.Двигательные упражнения обычно начинают через пять-семь дней после операции.

Обезболивание, улучшение движений и улучшение функций - основные цели хирургии для большинства пациентов. Хирург также заинтересован в восстановлении устойчивости запястья и несущей способности запястья. После того, как первоначальная болезненность после операции исчезнет, ​​вы почувствуете значительное уменьшение боли. Многие пациенты отмечают отсутствие боли.

План последующего наблюдения после операции может варьироваться в зависимости от типа процедуры, используемой вашим хирургом.Новые и улучшенные методы позволили некоторым пациентам вернуться к полной, неограниченной активности уже через шесть недель после операции.

Стандартный результат обычно соответствует типичному ходу. Через неделю после операции шина будет заменена гипсовой повязкой из стекловолокна (все еще в супинированном положении). Локоть оставлен для полного движения. Повязка будет снята через шесть недель после операции. Снятие гипса сопровождается физиотерапией в течение шести-восьми недель.

Может потребоваться физиотерапия, чтобы помочь вам полностью восстановить подвижность суставов, силу и нормальные модели движений.Некоторым пациентам трудно восстановить силу сжатия и захвата. Терапевт поможет вам вернуть определенные утраченные движения, такие как локтевое отклонение (движение руки на запястье от большого пальца к мизинцу) и супинация (движение ладонью вверх) или пронация (движение ладонью вниз) . Терапевт поможет убедиться, что вы не используете компенсирующие движения плеча, чтобы компенсировать разницу.

Цель состоит в том, чтобы восстановить полную подвижность, силу и функциональность.Программа реабилитации будет ориентирована на ваши потребности дома, на работе и во время игр. Многие пациенты могут вернуться к работе без ограничений. Для небольшого числа пользователей могут потребоваться некоторые ограничения работы или изменения рабочих задач.

Могут возникнуть такие осложнения, как постоянная боль и скованность. Проблемой может быть инфекция, задержка или несращение переломов костей. Для пересмотра первой операции может потребоваться дальнейшая операция. Некоторым пациентам требуется еще одна операция по удалению любого оборудования, используемого для стабилизации сустава.Возможно, придется удалить нижнюю часть локтевой кости, называемую шиловидным отростком . В редких случаях процедура не дает желаемых результатов. Следующим шагом может стать слияние запястья.

.

травм кисти и запястья: Часть I. Оценка отсутствия неотложной помощи

ДЖЕЙМС М. ДЭНИЕЛС II, доктор медицины, магистр здравоохранения, Школа медицины Южного Иллинойса, Куинси, Иллинойс

ЭЛВИН Г. ЗУК, доктор медицины, Школа медицины Университета Южного Иллинойса, Спрингфилд , Иллинойс

ДЖЕЙМС М. Линч, доктор медицины, Южный колледж Флориды, Лейкленд, Флорида

Am Fam Physician. 2004 15 апреля; 69 (8): 1941-1948.

Это часть I статьи о травмах рук, состоящей из двух частей.Часть II, «Emergent Evaluation», появляется в этом выпуске на странице 1949 (Am Fam Physician 2004; 69: 1949–56).

Диагностика травм верхних конечностей зависит от знания основ анатомии и биомеханики кисти и запястья. Запястье состоит из двух рядов костей запястья. Сухожилия сгибателей и разгибателей пересекают запястье, обеспечивая работу кисти и пальцев. Локтевой, срединный и лучевой нервы обеспечивают иннервацию кисти и запястья. Систематическое первичное и вторичное обследование кисти и запястья включает оценку активного и пассивного диапазона движений запястья и пальцев, а также тестирование динамической стабильности.Наиболее часто перелом костей запястья составляет ладьевидная кость, а наиболее частая нестабильность связок - это ладьевидная и полулунная кость.

Вне зависимости от того, работает ли врач в сельской поликлинике или в городском академическом центре, или же посещает футбольный матч в старших классах, у него будут острые травмы кисти и запястья. Пациенты могут не осознавать серьезность этих травм и с такой же вероятностью обратиться в клинику, как и в отделение неотложной помощи. Своевременная диагностика и лечение травм верхних конечностей имеют первостепенное значение.Неспособность диагностировать, лечить и восстанавливать травмы верхних конечностей может привести к необратимой инвалидности.1

В первой части этой статьи, состоящей из двух частей, рассматривается анатомическое обследование кисти и запястья, позволяющее врачу быстро оценить состояние пациента. пациент в неотложной обстановке. Часть вторая2 посвящена неотложной оценке травм кисти и запястья.


РИСУНОК 1.

Кости запястья.

Анатомия

Многие травмы кисти и запястья очевидны, но незначительные травмы можно пропустить без систематического первичного и вторичного осмотра.В запястье восемь запястных костей, пять пястных костей и 14 несамоидных костей, составляющих фаланги. Эти 27 костей действуют динамически, обеспечивая оппозиционный захват.3 Проксимальный ряд костей запястья включает ладьевидную кость (т. Е. Ладьевидную кость запястья), полулунную, трехгранную и гороховидную, которые очень близки к дистальному отделу лучевой кости (рис. 1). Треугольный фиброзно-хрящевой комплекс, суставной диск, расположенный между проксимальным рядом запястных костей и локтевой костью, завершает вогнутую поверхность, по которой движутся запястные кости (рис. 2).Дистальный ряд запястных костей включает гамат, головку, трапецию и трапецию, которые очень близки к пястным костям. Ладьевидная кость связывает два ряда запястных костей.

Каждый палец имеет два сосудисто-нервных пучка около ладонной стороны пальца - один расположен радиально, а другой - локтевой. Сосудисто-нервный пучок включает пальцевую артерию, вену и нерв4.


РИСУНОК 2.

Тыльная сторона кисти.

Двенадцать сухожилий разгибателей запястья расположены в шести отсеках вдоль тыльной стороны запястья.Есть несколько смещений длинного отводящего большого пальца и два смещения пятого разгибателя пальцев. Разгибатели берут начало в боковом и тыльном отделах предплечья, прикрепляясь к тыльной стороне кисти. Двенадцать сухожилий сгибателей запястья берут начало в медиальной части предплечья и прикрепляются к ладонной стороне кисти и запястья.5


РИСУНОК 3.

Сухожилия пальца.

Каждая фаланга имеет сухожилие поверхностного сгибателя, которое входит в основание средней фаланги, и сухожилие глубокого сгибателя, которое входит в основание дистальной фаланги.Следовательно, повреждения сухожилий сгибателей сложнее оценить и исправить, чем повреждения сухожилий разгибателей.

Сухожилие внешнего разгибателя прикрепляется к основанию тыльной стороны средней фаланги, а связки внутренних мышц кисти прикрепляются к дистальному отделу фаланги. Сухожилия соединены волокнами, которые образуют капюшон над проксимальным межфаланговым (IP) суставом6 (Рисунок 3).

В целом, лучевой нерв отвечает за разгибание запястья и пальца, локтевой нерв обеспечивает мощный захват, срединный нерв позволяет точно контролировать захват клешнями, а срединный и локтевой нервы обеспечивают чувствительность ладонной поверхности.Однако, чтобы действительно привести руку в рабочее положение, должна быть задействована вся верхняя конечность. Локтевой нерв входит в руку вместе с локтевой артерией через канал Гийона, расположенный между гороховидной формой и крючком хамата и покрытый писохаматной связкой (рис. 4). Локтевой нерв снабжает внутренние мышцы руки, а также внешние мышцы для сгибания четвертого и пятого пальцев, чтобы обеспечить мощный захват. Локтевой нерв также иннервирует приводящую мышцу большого пальца и первые дорсальные межкостные мышцы, которые позволяют защемить.Срединный нерв проходит в руку через запястный канал ладонной стороны запястья. Срединный нерв питает тенар, обеспечивая противодействие и циркуляцию для точного контроля. Лучевой нерв расширяет пальцы, чтобы усилить захват локтевого нерва.


РИСУНОК 4.

Ладонь.

Осмотр

Эффективный метод оценки руки - начать с первичного осмотра, а затем выполнить вторичный осмотр.Краткие сведения о каждом обследовании приведены в таблицах 1 и 2.

Просмотр / печать таблицы

ТАБЛИЦА 1
Первичный физический осмотр кисти и запястья
Техника обследования Аномальный результат Возможная патология

Пока рука пациента находится в положении покоя, ищите пальцы, которые согнуты или разогнуты

Согнутый палец

Разорванное сухожилие разгибателя (см. Рисунок 6 справа)

Вытянутый палец

Разорванное сухожилие сгибателя (см. Рис. 6 слева)

Пока пациент сгибает пальцы в направлении ладони, убедитесь, что кончики пальцев направлены к ладьевидной кости (см. Рис. 7). изогнутый

Перелом с вращательной деформацией пальца

Проверить цвет кожи или способность потоотделения

Кожа на части или на всем пальце имеет другой цвет (побледнела или гиперемирована) или отсутствует способность потоотделения

Повреждение пальцевого нерва

Проверьте наполнение капилляров после надавливания на дистальный кончик пальца или ногтевое ложе

Побледнение длится более двух секунд

Нарушение микрососудов

Проверьте двухточечную дискриминацию в дистальном кончике пальца с помощью тупых штангенциркулей или скрепки

Пациент не может различить две точки на расстоянии не менее 5 мм друг от друга

Неврологический компромисс

ТАБЛИЦА 1
Первичный физический осмотр кисти и запястья
Техника осмотра Аномальный результат Возможная патология
9 0002 Пока рука пациента находится в положении покоя, ищите пальцы, которые согнуты или разогнуты

Согнутый палец

Разорванное сухожилие разгибателя (см. Рисунок 6 справа)

Растянутый палец

Разорванное сухожилие сгибателя (см. Рисунок 6 слева)

Пока пациент сгибает пальцы в направлении ладони, убедитесь, что кончики пальцев направлены к ладьевидной кости (см. Рисунок 7)

Пальцы разгибаются нормально, но перекрываются при сгибании

Перелом с вращательной деформацией пальца

Проверить цвет кожи или способность потоотделения

Часть или весь палец имеет другой цвет кожи (побледнели или гиперемированы) или не потеют

Повреждение пальцевого нерва

Проверьте наполнение капилляров после ап. прикладывание давления к дистальному кончику пальца или ногтевому ложу

Побледнение длится более двух секунд

Нарушение микрососудов

Проверьте двухточечную дискриминацию на дистальном кончике пальца с помощью тупого штангенциркуля или скрепки

Пациент не может различить две точки на расстоянии не менее 5 мм друг от друга

Неврологический компромисс

ПЕРВИЧНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Первичное обследование включает оценку пассивного и активного диапазона движений пальцев и запястья с одновременным отслеживанием положения руки в покое.Манипуляции не всегда необходимы; Можно многое сказать о руке и пальцах простым наблюдением.

Просмотр / печать таблицы

ТАБЛИЦА 2
Вторичный физический осмотр кисти и запястья
Техника осмотра Ненормальный результат Возможная патология

Пациент сгибает проксимальный IP-сустав пораженный палец, в то время как другие пальцы остаются вытянутыми.

Пациент не может согнуть сустав

Поврежденный поверхностный сгибатель пальцев

Пациент разгибает дистальный IP-сустав пораженного пальца, при этом остальные пальцы остаются вытянутыми.

Пациент не может согнуть сустав

Нарушен глубокий сгибатель пальцев (т. Е. Трикотажный палец)

Пациент разгибает дистальный сустав IP пораженного пальца.

Пациент не может разгибать сустав или его не полностью разгибает

Перелом дистальной фаланги или разрыв сухожилия разгибателя (т. Е. Молоточка)

Пациент пожимает руку исследователю, затем пытается пронатировать и супинировать запястье, пока экзаменующий сопротивляется движению.

Пациент испытывает боль или не может завершить движение

Патология дистального отдела локтевого сустава или треугольного фиброзно-хрящевого комплекса (при отсутствии рентгенологических данных)

Найдите небольшое костное выступание на локтевом аспекте ладонь в области ладонной складки.

Болезненность

Травма гороха

После того, как локализовано гороховидное тело, врач помещает IP-сустав большого пальца на горошек, а большой палец направляет к указательному пальцу пациента.Когда пациент сгибает запястье, кончиком большого пальца можно почувствовать крючок хамата.

Болезненность

Перелом крючка хамата

Проследите дистально по сухожилию лучевого разгибателя запястья, где оно пересекает ладонную складку, затем пальпируйте небольшой выступ.

Болезненность

Перелом бугорка ладьевидной кости

Найдите длинный разгибатель большого пальца и длинный отводящий большой палец, затем пальпируйте углубление между ними (анатомическая табакерка).

Болезненность

Перелом дистального полюса

Большой палец врача кладут на ладьевидный бугорок, удерживая запястье при локтевом отклонении, затем пациент активно отклоняет запястье в радиальном направлении, в то время как врач оказывает давление на бугорок (см. рис. 8)

Боль

Перелом ладьевидной кости

Боль со стуком

Скафолунатная нестабильность

Запястье пациента активно сгибается, пока врач активно сгибает (см. Рисунок 9)

Боль

Парафоидное воспаление, лучезапястная нестабильность, средняя запястье

ТАБЛИЦА 2
Вторичный физический осмотр кисти и запястья
Техника обследования Отклонение от нормы По Возможная патология

Пациент сгибает проксимальный IP-сустав пораженного пальца, в то время как остальные пальцы остаются вытянутыми.

Пациент не может согнуть сустав

Поврежденный поверхностный сгибатель пальцев

Пациент разгибает дистальный IP-сустав пораженного пальца, при этом остальные пальцы остаются вытянутыми.

Пациент не может согнуть сустав

Нарушен глубокий сгибатель пальцев (т. Е. Трикотажный палец)

Пациент разгибает дистальный сустав IP пораженного пальца.

Пациент не может разгибать сустав или его не полностью разгибает

Перелом дистальной фаланги или разрыв сухожилия разгибателя (т. Е. Молоточка)

Пациент пожимает руку исследователю, затем пытается пронатировать и супинировать запястье, пока экзаменующий сопротивляется движению.

Пациент испытывает боль или не может завершить движение

Патология дистального отдела локтевого сустава или треугольного фиброзно-хрящевого комплекса (при отсутствии рентгенологических данных)

Найдите небольшое костное выступание на локтевом аспекте ладонь в области ладонной складки.

Болезненность

Травма гороха

После того, как локализовано гороховидное тело, врач помещает IP-сустав большого пальца на горошек, а большой палец направляет к указательному пальцу пациента. Когда пациент сгибает запястье, кончиком большого пальца можно почувствовать крючок хамата.

Болезненность

Перелом крючка хамата

Проследите дистально по сухожилию лучевого разгибателя запястья, где оно пересекает ладонную складку, затем пальпируйте небольшой выступ.

Болезненность

Перелом бугорка ладьевидной кости

Найдите длинный разгибатель большого пальца и длинный отводящий большой палец, затем пальпируйте углубление между ними (анатомическая табакерка).

Болезненность

Перелом дистального полюса

Большой палец врача кладут на ладьевидный бугорок, удерживая запястье при локтевом отклонении, затем пациент активно отклоняет запястье в радиальном направлении, в то время как врач оказывает давление на бугорок (см. рис. 8)

Боль

Перелом ладьевидной кости

Боль с лязгом

Скафолунатная нестабильность

Запястье пациента активно сгибается, пока врач держит палец в активном сгибании (см. Рисунок 9)

Боль

Парафоидное воспаление, лучезапястная нестабильность, средняя запястная нестабильность

Неспособность пациента принять положение «безопасной руки» (Рисунок 5) может указывать на разрыв сухожилия или нерва.7 Если рука находится в безопасном положении, можно избежать контрактур разгибания пястно-фалангового сустава и сгибательных контрактур IP-суставов. В нормальном анатомическом положении большой палец слегка отведен, сустав MCP находится под углом от 45 до 70 градусов, а каждый из суставов IP немного согнут под углом 10 градусов. Врачи должны быть предупреждены о возможности разрыва сухожилия, если какой-либо из пальцев не удерживается в этом положении8 (Рисунок 6). Когда рука сомкнута, пальцы должны указывать на основание ладьевидной кости (рис. 7).Дистальные кончики ногтей должны совпадать, когда пальцы частично согнуты.

Незначительные изменения кожи могут предупредить врача о возможном повреждении нерва. Обычно рука покрыта влагой; отсутствие влаги на дистальной фаланге может указывать на повреждение пальцевого нерва. Состояние сосудов пальца оценивается путем побледнения кончика пальца; капилляры должны заполниться в течение двух секунд. Сенсорную нервную функцию пальцев можно оценить по двум точкам, используя скрепку или тупой штангенциркуль.Пациент должен уметь различать две точки на расстоянии примерно 5 мм друг от друга.3

Просмотр / печать Рисунок

РИСУНОК 5.

Нормальное анатомическое положение руки (положение «безопасной руки»).


РИСУНОК 5.

Нормальное анатомическое положение кисти (положение «безопасной руки»).

ВТОРИЧНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Вторичное обследование должно включать в себя тесты поверхностной мышцы и сухожилия глубокого сгибателя каждого пальца.1 С практикой можно оценить каждое из сухожилий сгибателей пальцев. Каждая цифра должна изгибаться независимо. Пациент должен иметь возможность активно сгибать дистальный сустав IP, указывая на неповрежденное сухожилие глубокого сгибателя. Сухожилие superficialis оценивается, когда пациент сгибает проксимальный сустав пальца, а остальные пальцы разгибаются. Если есть какой-либо вопрос о разрыве сухожилия, можно провести простой тест. В этом тесте врач захватывает предплечье пациента примерно на 6-7 см от проксимальной ладонной складки запястья и сжимает предплечье.9 При захвате предплечья каждое из сухожилий сгибателей можно определить по пассивному сгибанию соответствующего пальца пациента. Следует отметить диапазон движений запястья, а также любую деформацию или опухоль. Полная форсированная пронация и супинация руки без боли практически исключает патологию дистального лучевого сустава или треугольного фиброзно-хрящевого комплекса. 10

Просмотр / печать травмы.(Слева) Разрыв сухожилия сгибателя. (Справа) Разрыв сухожилия разгибателя.


РИСУНОК 6.

Признаки повреждений сухожилий. (Слева) Разрыв сухожилия сгибателя. (Справа) Разрыв сухожилия разгибателя.

Пальпация кисти обычно начинается с локтевой стороны. Гороховидную форму можно легко пальпировать в возвышении гипотенара чуть дистальнее дистальной складки запястья на ладонно-локтевой стороне кисти. Чтобы определить местонахождение крючка хамата, врач помещает IP-сустав своего большого пальца на гороховидную форму пациента и направляет дистальную часть большого пальца к указательному пальцу пациента.Когда запястье пациента согнуто, крючок хамата можно почувствовать кончиком большого пальца врача. Перелом крючка хамата обычно не виден на типичных рентгенографических изображениях руки; иногда требуется просмотр канала запястья или компьютерная томография.11

Просмотр / печать Рисунок

РИСУНОК 7.

Примерное расположение ладьевидной кости. В согнутом положении все пальцы должны указывать на ладьевидную кость.


РИСУНОК 7.

Примерное расположение ладьевидной кости. В согнутом положении все пальцы должны указывать на ладьевидную кость.

Локтевой сгибатель запястья, лучевой сгибатель запястья и сухожилие длинной ладонной мышцы обычно можно наблюдать, если пациент противопоставит большой и пятый пальцы, сгибая запястье. Локтевой сгибатель запястья прикрепляется к гороховидной форме. Поскольку у 12–15 процентов людей отсутствует сухожилие длинной ладонной мышцы, следует проявлять осторожность, чтобы не перепутать лучевой сгибатель запястья с отсутствующим сухожилием.Радиальный сгибатель запястья можно увидеть дистально на ладонно-лучевой стороне запястья, когда он пересекает дистальную ладонную складку. В этой области проксимальный бугорок ладьевидной кости представляет собой выступ, который легко пальпируется. Если поместить большой палец на бугорок ладьевидной кости, четыре пальца могут охватить дистальный отдел лучевой кости, в то время как запястье удерживается в локтевом отклонении. Когда пациент отклоняет запястье в радиальном направлении, бугорок ладьевидной кости сгибается в большой палец врача. Если давление направлено дорсально большим пальцем, может возникнуть боль.Эта реакция может указывать на перелом ладьевидной кости или нестабильность скафолуната, если отмечается связанный с ней «лязг». Этот маневр называется тестом Ватсона или ладьевидной кости12 (рис. 8).

На тыльной стороне запястья анатомическую табакерку можно легко идентифицировать, когда пациент отводит и вытягивает большой палец. Сухожилие длинного разгибателя большого пальца может быть идентифицировано на лучевой стороне запястья, если пациент поднимет большой палец с ладонью, пронаированной на поверхность. Талия ладьевидной кости расположена радиально в углублении в запястье.Боль в этой области может быть признаком перелома ладьевидной кости.13 Затем запястье пациента сгибают и проверяют активное разгибание пальцев с сопротивлением. Значительное парафоидное воспаление, лучевая или срединная нестабильность запястья вызовут значительную боль при выполнении этого маневра, известного как тест Шака1 (рис. 9).

Просмотр / печать Рисунок

РИСУНОК 8.

Тест Ватсона или ладьевидной кости. (Слева) Большой палец врача помещается на бугорок ладьевидной кости, в то время как запястье пациента находится в локтевом отклонении.Давление прикладывается дорсально. (Справа) Пациент отклоняет запястье в радиальном направлении. Сильная боль указывает на нестабильность связок запястья между ладьевидной костью и полулунной.


РИСУНОК 8.

Тест Ватсона или ладьевидной кости. (Слева) Большой палец врача помещается на бугорок ладьевидной кости, в то время как запястье пациента находится в локтевом отклонении. Давление прикладывают дорсально. (Справа) Пациент отклоняет запястье в радиальном направлении. Сильная боль указывает на нестабильность связок запястья между ладьевидной костью и полулунной.

Трискафный сустав располагается по тыльной стороне второго пальца проксимально; большой палец врача упадет в углубление. Скафолунатный сустав можно пальпировать, проследив за третьим пальцем проксимально, пока большой палец не упадет в углубление, расположенное чуть дистальнее бугорка Листера дорсально. Бугорок Листера представляет собой небольшой выступ в форме мачты в центре дистального отдела лучевой кости, который определяется пальпированием дистального отдела лучевой кости, когда пациент сгибает запястье. Луна - это самая заметная область на тыльной стороне согнутого запястья.Болезнь Кинбека, посттравматический аваскулярный некроз полулунной кости, встречается почти у 20 процентов пациентов с полулунными переломами.

Просмотр / печать Рисунок

РИСУНОК 9.

Тест Шака на перилунатную нестабильность. (Слева) Врач сгибает запястье, а пациент разгибает пальцы. (Справа) Врач сопротивляется этому движению. Сильное парафоидное воспаление, лучевая или срединная нестабильность запястья могут вызвать значительную боль при этом маневре.


РИСУНОК 9.

Тест Шака для определения перилунатной нестабильности. (Слева) Врач сгибает запястье, а пациент разгибает пальцы. (Справа) Врач сопротивляется этому движению. Сильное парафоидное воспаление, лучевая или срединная нестабильность запястья могут вызвать значительную боль при этом маневре.

Патология

Понимание анатомии поверхности кисти и запястья позволяет врачу оценить общие травмы и оценить менее распространенные травмы, которые могут быть пропущены при осмотре.

Ладьевидная кость - это наиболее часто перелом костей запястья. Большинство этих переломов вызвано падением на протянутую руку. В зависимости от возраста пациента, плотности костей и времени реакции этот тип падения может привести к перелому ладьевидной кости, вывиху ладьевидной кости или перелому дистального отдела лучевой кости.14

Пациентам с болью над анатомической табакеркой следует лечить от возможного перелом ладьевидной кости и рентгенограмма в так называемом «растянутом или ладьевидном обзоре».Этот тип перелома имеет высокую вероятность несращения. Чтобы предотвратить супинацию и пронацию запястья, пациенту следует наложить длинную повязку на руку, колючую шину на большой палец короткой руки или повязку и плечевую повязку; Простая ладонная шина или шина «сахарный язык» неадекватны.

Пациентам с отрицательными рентгенограммами следует наложить временную колючую ленту на большой палец на две недели. При повторном осмотре следует сделать еще одну рентгенограмму. Если запястье пациента не болит, и второй зазор более 3 мм в скафолунатном суставе у пациента с симптомами должен насторожить врача, чтобы он подумал о нестабильности скафолуната, пока не будет доказано обратное.рентгенограмма отрицательная, пациенту можно дать указание вернуться только в случае повторения симптомов. Если запястье все еще болезненно, требуется дальнейшее обследование и консультация хирурга, даже если вторая рентгенограмма отрицательна.15

Сломанный крючок хамата - менее распространенная травма запястья, которая часто не диагностируется, поскольку не очевидна. на стандартных рентгенологических снимках. Эта травма может произойти, если пациент упадет, удерживая какой-либо предмет, и этот предмет приземлится между землей и локтевой стороной ладони.Это также может быть вызвано ударами летучей мыши по мячу или ударами клюшкой о землю и поражением возвышения гипотенара. Стандартные рентгенограммы и вид «запястного канала» должны быть получены у пациентов с болезненностью над крючком хамата, а также должен быть исследован локтевой нерв. Этим пациентам можно наложить шину локтевого желоба или простую ладонную шину и направить к хирургу, потому что лечение часто требует удаления костной стружки.10

Наиболее распространенная связочная нестабильность запястья возникает между ладьевидной костью и полулунной железой.Пациенты с повреждениями этих связок часто испытывают сильную боль, даже если первоначальные рентгенограммы могут казаться нормальными. Разрыв более 3 мм в суставе ладьевидной кости считается ненормальным, и необходимо получить сравнительную рентгенограмму противоположного запястья. Врачи должны подозревать этот тип травмы, если у пациента наблюдается выпот в запястье и боль, которая, по-видимому, несоразмерна травме. Пациенты с этим типом травм часто не переносят тест Ватсона. Эти травмы требуют немедленной консультации, но их можно стабилизировать с помощью колючей шины для большого пальца.16

.

Перелом хамата - Physiopedia

Поиск