.
.

Перелом тазобедренного сустава в пожилом возрасте последствия


Перелом тазобедренного сустава в пожилом возрасте: лечение, симптомы

Перелом тазобедренного сустава является тяжелой травмой и часто возникает у людей пожилого возраста. Связано это со снижением физической активности человека, нарушением метаболических процессов и частыми воспалениями опорно-двигательного аппарата у старых людей. В теле человека тазобедренный сустав является вторым по величине (только в коленях суставы больше по размеру), он выступает звеном, соединяющим бедренную и тазовую кости.

Головка бедренной кости расположена во вертлужной впадине таза и соединяется с телом кости шейкой бедра, которая и ломается во время травмы. Последствия переломов тазобедренного устава очень серьезные, поскольку повреждение приходится не только на кость, но и на большое количество сосудов. Нарушение кровообращения с большой долей вероятности может стать причиной несращения костных отломков и их рассасывания (данное явление называется остеонекрозом). После перелома тазобедренного сустава требуется длительное восстановление, которое у пожилых людей происходит гораздо тяжелее, чем у молодых пациентов, поэтому травма у стариков особенно опасна.

Причины

Повреждение тазовой кости, бедренной кости, а также шейки бедренной кости может носить травматическую или патологическую этиологию. Травма у молодых людей может возникнуть из-за дорожно-транспортного происшествия, из-за падения с большой высоты, и по другим причинам, приводящим к чрезмерной нагрузке на тазобедренный сустав.

Причины перелома тазобедренного сустава у пожилых людей чаще имеют патологический характер.

Перелому сустава в пожилом возрасте могут способствовать следующие факторы:


Перелом бедра в старости может случиться даже при падении с высоты собственного роста. По статистическим данным женщины подвержены этой травме в большей степени, чем мужчины, поскольку в период климакса в их организме происходит серьезная перестройка, способствующая возникновению остеопороза и других заболеваний опорно-двигательного аппарата, например, артрита или артроза. Костная ткань при этом размягчается и становится хрупкой, поэтому легко ломается.

Виды

Перелом тазобедренного сустава может быть нескольких разновидностей, в первую очередь повреждение классифицируется согласно локализации линии разлома. Самое частое место травмы – шейка бедренного сустава или верхняя часть бедра. Реже происходит повреждение вертлужной впадины таза. При травме бедренного сустава повреждение может носить следующие виды:

  1. Капитальный перелом – ломается шейка и головка бедра;
  2. Субкапитальный перелом – линия разлома проходит ниже, чем головка кости;
  3. Трансцервикальный перелом – шейка ломается посредине;
  4. Базисцервикальный перелом – разлом на стыке шейки и бедренной кости.

Локализацию перелома необходимо знать, чтобы подобрать максимально эффективный метод терапии.

Симптомы

При повреждении костной структуры тазобедренного сустава возникают следующие симптомы:

Перелом вертлужной впадины в большинстве случаев сочетается с вывихом или ушибом тазобедренного сустава.

Первая помощь

Перелом тазобедренного сустава требует неотложной медицинской помощи, игнорирование которой может стать причиной серьезных осложнений.


Первая помощь при переломах ТБС заключается в следующем:
  1. Нельзя двигать потерпевшего и пытаться самостоятельно доставить его в больницу, ведь неправильная транспортировка становится самой частой причиной вторичного смещения, разрыва тканей и кровотечения;
  2. Нельзя самостоятельно вправлять кость и придавать конечности правильное положение;
  3. Для иммобилизации тазобедренного сустава нужно наложить шину между тазом и голеностопом при помощи ровной доски, палки, лыжи или другой подходящей вещи;
  4. Если перелом носит открытый характер, то кровотечение останавливается путем пережатия сосуда пальцами, после чего проводится антисептическая обработка раны и наложение стерильной повязки;
  5. При сильном болевом синдроме необходимо дать пострадавшему анальгезирующий препарат.

После того как первая помощь будет оказана, необходимо вызвать бригаду «скорой помощи», которая доставит человека в лечебное учреждение.

Диагностика

При переломе тазобедренного сустава доктор ставит диагноз на основании перечисленных выше признаков, а также обследования. Как правило, клиническая картина дает врачу возможность на девяносто процентов точно предположить вид травмы. Для подтверждения диагноза необходима рентгенография. В тяжелых случаях пациента могут направить на компьютерную томографию. Если в ходе обследования врач определяет необходимость оперативного вмешательства, то необходимо проведение:

  1. Электрокардиограммы;
  2. Ультразвукового исследования;
  3. Магнитно-резонансной томографии.

При оформлении в стационар обязательно сдаются общие анализы мочи и крови, а также аллергопробы на различные препараты.

Способы лечения

Лечение перелома тазобедренного сустава подбирается индивидуально и зависит от ряда особенностей, таких как локализация линии разлома, возраст пациента, общее состояние его здоровья. Методы лечения делятся на консервативную терапию и хирургическое вмешательство. В лечение также входит репозиция костных отломков, то есть их сопоставление в анатомически правильное положение.

Консервативное лечение перелома

Лечить трещину в тазобедренном суставе (то есть неполный перелом) можно при помощи консервативной терапии. Легкие случаи полного перелома также допускают лечение без проведения операций. Молодым пациентам сначала проводится репозиция отломков, после чего накладывается гипс от подмышечной впадины до пятки. Гипсовая повязка носится сроком от трех месяцев до полугода. Она способствует уменьшению нагрузки на поврежденные кости и их сращиванию. Передвигаться с помощью костылей можно через три месяца после начала консервативной терапии, а наступать непосредственно на травмированную конечность можно только спустя полгода.

Престарелым пациентам такое лечение не подходит, поэтому им делается постоянное скелетное вытяжение. Больного кладут на ортопедическую кровать, отводят ногу в сторону и к ней подвешивают груз до десяти килограммов, тянущий кость и постепенно устраняющий смещение. Вытяжение длится в течение шести или семи недель.

На протяжении этого периода проводится поддерживающая терапия, предотвращающая застойные явления в дыхательных путях, а также пролежни. Больным назначаются отхаркивающие препараты и муколитики, а также различные крема и мази. Безоперативное лечение допустимо только при абсолютных противопоказаниях к хирургическому вмешательству, поскольку нужного результата без операции можно достичь лишь в одном случае из пяти.

Хирургическое лечение перелома

Оперативное вмешательство по лечению перелома ТБС может выполняться двумя способами: остеосинтез и эндопротезирование. Для устранения костного смещения перед оперативным методом лечения проводят скелетное вытяжение. После того как кости встанут на свое место, проводится внутренняя фиксация если сломан верхний край сустава по внешней стороне. Костные отломки скрепляются винтами. При внутрисуставном переломе закрепляется суставный хрящ с помощью винтов и платины.


Оперативное вмешательство недопустимо при:

При сильном повреждении сустава проводится его полная замена на искусственный.

Эндопротезирование тазобедренного сустава

Для замены сустава требуется спинальная анестезия или общий наркоз. После этого врач рассекает мягкие ткани до кости и вскрывает суставную капсулу, оголяя и извлекая бедренную головку. Далее кость формируется соответственно модели протеза, который впоследствии будет фиксироваться к кости специальным цементом.

Вертлужная впадина очищается от остатков хряща, чашечка протеза устанавливается и фиксируется. Мягкие ткани ушиваются, и устанавливается дренаж. Длительность такой операции около трех с половиной часов, передвижение больного возможно уже спустя три дня после операции.

Реабилитационный период

В периоде реабилитации больной должен выполнять все рекомендации доктора, особенно касательно физических нагрузок и ограничений. Чтобы быстрее восстановиться и снизить риск осложнений, необходимы следующие мероприятия:

  1. Лечебная физкультура;
  2. Массаж;
  3. Физиотерапевтические процедуры;
  4. Мануальная терапия.

Также следует придерживаться специальной диеты, которую назначит лечащий врач.

Переломы бедра у пожилых людей: профилактика и лечение

Переломы бедра у пожилых людей - обычное дело. Фактически, по данным Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC), более 300000 взрослых в возрасте 65 лет и старше ежегодно госпитализируются с переломом шейки бедра. Пожилые женщины подвержены более высокому риску, на их долю приходится 80% всех травм бедра.

Почему переломы бедра опасны для пожилых людей

Осложнения перелома бедра у пожилых людей могут быть опасными для жизни. Риск смерти через год после перелома шейки бедра у пожилых людей может составлять от 12% до 37%.Риск особенно высок для людей с другим заболеванием или когнитивными нарушениями, людей, которым не проводилось хирургическое лечение, и людей, которые не могут ходить самостоятельно.

Поговорите со старшим консультантом по вопросам жизни

Наши консультанты помогают 300 000 семей ежегодно находить подходящую опеку для своих близких.

Подключиться сейчас

Сломанный бедро серьезно влияет на подвижность пожилых людей. Когда пожилые люди не могут двигаться в течение длительного периода времени, у них могут развиться серьезные заболевания, такие как:

Сломанный бедро у пожилых людей также может увеличить риск падений.

Переломы бедра: факторы риска у пожилых людей

По данным CDC, риск падений увеличивается с возрастом, и 95% переломов бедра возникают в результате падения.

«Они падают, потому что теряют координацию», - говорит доктор Чарльз Петерсон, хирург-ортопед из отделения ортопедов Сиэтла. «У них проблемы со зрением и равновесием, и они становятся слабыми. Когда они падают, у них чаще возникают переломы из-за остеопороза и ослабления костей.”

К другим факторам риска переломов бедра относятся:

Как предотвратить переломы бедра у пожилых людей

Вы можете помочь своим стареющим родителям предотвратить переломы бедра, убедившись, что их дом безопасен и защищен от падений.

Вы также можете поговорить со своим близким о:

Хирургия перелома бедра

Если у вашего стареющего родителя есть перелом бедра, им, скорее всего, потребуется операция, пребывание в больнице и реабилитация после операции.

Существует два основных типа переломов бедра:

Тип операции, которую предстоит перенести близкому человеку, зависит от его общего состояния здоровья, типа перелома и его тяжести.

Можно ли вылечить перелом бедра без операции?

В редких случаях врачи могут не рекомендовать операцию людям с переломом бедра.Вашему близкому может не потребоваться операция, если кость сломана, но остается на месте. Хирургическое вмешательство может быть не рекомендовано пациентам, которые слишком больны, чтобы выдержать это, не могли ходить до того, как произошел перелом, или неизлечимо больны.

В этих случаях лечение состоит из обезболивания, физиотерапии и различных методов, позволяющих избежать напряжения и тяжести пораженного бедра.

Восстановление и реабилитация после перелома бедра: чего ожидать

Восстановление после операции на бедре - длительный процесс. Чтобы вернуться к повседневной деятельности, потребуется время.Ваш любимый человек, скорее всего, останется в больнице в течение нескольких дней после операции. Физическая и трудотерапия может начаться, пока ваш родитель еще находится в больнице.

Физиотерапевты могут разработать для вашего близкого программу, которая поможет ему укрепить мышцы и улучшить равновесие и подвижность. Трудотерапевты сосредоточены на повседневной деятельности, которая позволяет родителям жить максимально независимо.

Поговорите с врачом, чтобы определить, где пройти курс реабилитации после выписки вашего родителя из больницы.У вас могут быть варианты - от учреждений квалифицированного сестринского ухода до амбулаторных реабилитационных центров на дому или в учреждениях для престарелых.


Источники:

Foster, K.W. «Обзор распространенных переломов шейки бедра у взрослых». https://www.uptodate.com/contents/overview-of-common-hip-fractures-in-adults.

Моррисон Р.С. «Переломы бедра у взрослых: эпидемиология и лечение». https://www.uptodate.com/contents/hip-fracture-in-adults-epidemiology-and-medical-management.

Леблан К.Э., Манси Х.Л., Леблан Л.Л. «Перелом бедра: диагностика, лечение и вторичная профилактика». Американские семейные врачи; 2014: https://www.aafp.org/afp/2014/0615/p945.html.

Американская академия хирургов-ортопедов. Переломы бедра. https://orthoinfo.aaos.org/en/diseases–conditions/hip-fractures

.

Перелом бедра - симптомы и причины

Обзор

Перелом бедра - это серьезная травма с осложнениями, которые могут быть опасными для жизни. Риск перелома бедра увеличивается с возрастом.

Риск увеличивается, потому что кости с возрастом слабеют (остеопороз). Прием нескольких лекарств, плохое зрение и проблемы с равновесием также повышают вероятность падений пожилых людей - одной из наиболее частых причин перелома бедра.

Перелом бедра почти всегда требует хирургического вмешательства или замены с последующей физиотерапией.Принятие мер по поддержанию плотности костей и предотвращению падений может помочь предотвратить перелом бедра.

Симптомы

Признаки и симптомы перелома бедра включают:

Причины

Сильный удар - например, в автомобильной аварии - может вызвать переломы бедра у людей любого возраста.У пожилых людей перелом бедра чаще всего возникает в результате падения с высоты. У людей с очень слабыми костями перелом бедра может произойти просто при стоянии на ноге и перекручивании.

Факторы риска

Частота переломов шейки бедра существенно увеличивается с:

Осложнения

Перелом бедра может снизить вашу независимость, а иногда и жизнь. Около половины людей с переломами бедра не могут восстановить способность жить самостоятельно.

Если перелом бедра удерживает вас в неподвижности в течение длительного времени, могут возникнуть следующие осложнения:

Профилактика

Выбор здорового образа жизни в раннем взрослом возрасте способствует увеличению максимальной костной массы и снижает риск остеопороза в более поздние годы.Меры, принятые в любом возрасте, могут снизить риск падений и улучшить общее состояние здоровья.

Чтобы избежать падений и сохранить здоровье костей:

27 марта 2020 г.

Показать ссылки
  1. Morrison RS, et al. Переломы бедра у взрослых: эпидемиология и лечение. https://www.uptodate.com/contents/search. Проверено янв.18, 2020.
  2. AskMayoExpert. Перелом бедра. Клиника Майо; 2019.
  3. Переломы бедра. Американская академия хирургов-ортопедов. https://orthoinfo.aaos.org/en/diseases--conditions/hip-fractures. Проверено 18 января 2020 г.
  4. Переломы бедра у пожилых людей. Центры по контролю и профилактике заболеваний. https://www.cdc.gov/homeandrecreationalsafety/falls/adulthipfx.html. Проверено 18 января 2020 г.
  5. Переломы бедра. Руководство Merck Professional Version. https: // www.merckmanuals.com/professional/injuries-poisoning/fractures/hip-fractures. Проверено 18 января 2020 г.
  6. Ferri FF. Перелом бедра. В: Клинический советник Ферри 2020. Elsevier; 2020. https://www.clinicalkey.com. Проверено 22 января 2020 г.
  7. Alexiou KI, et al. Качество жизни и психологические последствия у пожилых пациентов после перелома шейки бедра: обзор. Клинические вмешательства при старении. 2018; DOI: 10.2147 / CIA.S150067.
  8. Foster KW. Обзор распространенных переломов шейки бедра у взрослых.https://www.uptodate.com/contents/search. Проверено 18 января 2020 г.
  9. Предотвращение падений и переломов. Национальный институт старения. https://www.nia.nih.gov/health/prevent-falls-and-fractures. Проверено 22 января 2020 г.
  10. Здоровое питание: витамины и минералы. Национальный институт старения. https://www.nia.nih.gov/health/vitamins-and-minerals. Проверено 22 января 2020 г.

Связанные

Связанные процедуры

Показать другие связанные процедуры .

переломов бедра у пожилых людей | Безопасность для дома и отдыха

Вы можете предотвратить переломы бедра, приняв меры для укрепления своих костей и предотвращения падений:

Поговори со своим врачом
Пройдите обследование на остеопороз

Пройдите обследование на остеопороз и при необходимости получите лечение.

Выполняйте упражнения на силу и равновесие

Выполняйте упражнения, которые укрепляют ноги и улучшают равновесие. Тайцзи - хороший пример такого упражнения.

Проверь глаза

Проверяйте глаза у окулиста не реже одного раза в год и при необходимости обновляйте очки.

Если у вас бифокальные или прогрессивные линзы, вы можете приобрести очки только по рецепту на расстояние для занятий на свежем воздухе, таких как прогулки. Иногда линзы такого типа заставляют объекты казаться ближе или дальше, чем они есть на самом деле.

Сделайте свой дом безопаснее
.

Диагностика, лечение и особые соображения у пожилых пациентов

В Соединенных Штатах ежегодно происходит более 300 000 переломов шейки бедра у пожилых людей, что сопровождается значительной заболеваемостью и смертностью. Как внутрикапсульные, так и экстракапсулярные переломы бедра сопряжены с проблемами лечения и, следовательно, подвержены риску несращения. Для всех пациентов с подозрением на несращение следует проводить систематическое обследование, включая рентгенологические, метаболические и инфекционные.Неудачная внутренняя фиксация внутрикапсулярных переломов бедра обычно лечится артропластикой, в то время как экстракапсулярные проксимальные несращения бедренной кости могут быть поддаются ревизионной внутренней фиксации или артропластике. Хотя это и не классический перелом бедра, подкожные переломы бедренной кости, связанные с бисфосфатом, поражают аналогичную группу пациентов и исторически сложны для лечения. Атипичные субвертельные переломы бедренной кости подвержены повышенному риску несращения из-за измененной биологической среды, вторичной по отношению к использованию бисфосфонатов; поэтому адъювантная терапия может быть полезной при повторной фиксации.Для надлежащего ухода за пациентом необходимо глубокое понимание рисков, связанных с несращением, распознавание, оценка и лечение.

1. Введение

Переломы бедра у пожилых людей происходят в значительном количестве: 1,6 миллиона переломов во всем мире ежегодно и прогнозируемый рост до более 6 миллионов переломов бедра ежегодно к 2050 году [1, 2]. Переломы бедра можно разделить на две общие категории: внутрикапсулярные и экстракапсулярные, в зависимости от того, где происходит перелом проксимального отдела бедренной кости.Переломы шейки бедра классифицируются как внутрикапсульные, в то время как экстракапсулярные переломы бедра можно разделить на межвертельные и перитвертельные, с возможным субвертельным расширением в зависимости от точки выхода линии перелома относительно большого и малого вертела. Принятая терминология для обозначения всех экстракапсулярных переломов бедра - перитвертельный перелом бедренной кости, при котором перелом происходит около большого и малого вертела и не распространяется более чем на 5 см от малого вертела.Чистые субвертельные переломы бедренной кости не затрагивают область вокруг вертела, а затрагивают проксимальную часть диафиза третьей бедренной кости. Этот тип переломов чреват своими собственными проблемами репозиции и лечения и не входит в группу переломов, классически называемых «переломами бедра». Напротив, атипичные переломы бедренной кости (AFF), иначе известные как субвертельные переломы бедренной кости, связанные с пролонгированным приемом бисфосфонатов, встречаются у пациентов, аналогичных переломам бедра, и поэтому были включены в этот обзор.

В исследовании, посвященном общенациональному отделению неотложной помощи США в 2008 г. Выборка посещений пунктов неотложной помощи, было обнаружено, что более 90% из 341 000 переломов бедра произошли у пациентов старше 60 лет, и что в целом частота перитвертельных переломов бедренной кости по сравнению с переломами бедра переломы шеи составили 2: 1 [3]. Хорошо известно, что переломы бедра, будь то перитвертельные переломы или шейки бедренной кости по морфологии, обычно требуют хирургического лечения, если пациент с медицинской точки зрения стабилен, чтобы пережить операцию, и получит облегчение боли и улучшенную подвижность, обеспечиваемую хирургическим вмешательством.Обычно перитвертельные переломы бедренной кости лечат с помощью внутренней фиксации, в то время как переломы шейки бедра лечат либо внутренней фиксацией, либо артропластикой, но существуют разногласия относительно того, какое лечение лучше [4, 5]. Заболеваемость и смертность, наряду с социально-экономическими последствиями переломов бедра, значительны, и осложнения, связанные с несращением переломов и неудачной фиксацией, только усугубляют эти эффекты.

Все переломы бедра, которые лечили оперативно с помощью внутренней фиксации или лечили неоперативно, могут перейти в несращение.Переломы, леченные с помощью артропластики, не подвержены риску несращения, так как проксимальная часть сломанной бедренной кости выбрасывается, чтобы можно было имплантировать замену артропластики. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) определяет несращение как перелом через 9 месяцев после травмы, который не показывает видимого прогрессирующего заживления в течение 3 месяцев, но это не всегда практическое определение. Таким образом, дополнительные общепринятые определения несращения следующие: перелом, который, по мнению лечащего врача, не имеет возможности заживления без дальнейшего вмешательства [6], или перелом, который не показал рентгенографического прогрессирования на трех последовательных изображениях у пациента, у которого есть клинические проявления. симптомы, соответствующие несращению.Причины несращения обычно являются многофакторными и состоят из биологических, механических, травм и факторов пациента, которые все вносят вклад в повышение риска несращения перелома [7]. Основные биологические требования для заживления перелома - это сочетание механической стабильности за счет надлежащей фиксации, адекватной костной васкуляризации и клеток остеопрогениторов и факторов роста, а также контакта фрагментов перелома между костью [8]. Когда сочетание этих требований не выполняется, может произойти несращение.Обычно гипертрофические несращения возникают, когда имеется адекватная васкуляризация, но недостаточная стабильность перелома, и это приводит к обильному образованию немостиковой костной мозоли в месте перелома. Атрофические несращения не имеют адекватного кровоснабжения в месте перелома, которое могло быть травмировано во время травмы или быть ятрогенным вторичным по отношению к плохому обращению с мягкими тканями во время операции. Эти несращения не показывают костной мозоли в месте перелома и признаков резорбции кости. Олиготрофические несращения, также известные как «несращение хирурга», характеризуются диастазом в месте перелома, минимальной костной мозолью, различной васкуляризацией и механической стабильностью [6].

Несращение бедренной кости приводит к ухудшению психического и физического здоровья, а также к изнурительным воздействиям на повседневную деятельность [9]; поэтому при лечении пациентов с переломом шейки бедра крайне важно следить за адекватным заживлением после операции и начинать соответствующую оценку несращения для тех пациентов, которые соответствуют приведенным ранее определениям. Неспособность распознать несращение может привести к катастрофическим осложнениям в виде нарушения фиксации и необходимости повторной хирургии в экстренных условиях [10] по сравнению с вмешательством или повторной хирургией в запланированные сроки, если проблема будет обнаружена раньше.

2. Оценка несращения

Несращение перелома бедра следует подозревать у пациентов, которые продолжают испытывать боль в паху или бедре при ходьбе, сидении или перемещении, что не может быть объяснено другой этиологией. Рентгенограммы должны быть тщательно изучены на предмет признаков расшатывания оборудования с наличием окружающего «ореола» вокруг имплантатов, а также укорочения перелома или отсутствия ожидаемого образования костной мозоли или перекрытия фрагментов перелома [10, 11]. Необходимо получить рентгенограммы всей конечности, чтобы оценить общее положение конечности.Компьютерная томография (КТ) обычно показана для того, чтобы лучше охарактеризовать несращение, оценить площадь поперечного сечения мостиковой костной мозоли и оценить ротационные деформации [6]. Необходимо исключить инфекцию, так как протекающая инфекция может способствовать несращению перелома. Необходимо определить количество лейкоцитов (WBC), С-реактивного белка (CRP) и скорость оседания эритроцитов (СОЭ), и их повышение, особенно в сочетании, является сильным предиктором инфекции [7]. Кроме того, интраоперационные культуры должны быть получены во время ревизионной операции, даже если нет клинических признаков инфекции, поскольку у 20% пациентов в большой многоцентровой серии были выявлены положительные культуры, и только 9% считались контаминантами [12 ].Если инфекция подтверждается при первоначальной лабораторной оценке и хирургическое вмешательство считается необходимым и безопасным, существует несколько вариантов лечения. Всем кандидатам на оперативное вмешательство следует рассмотреть возможность удаления аппаратных средств и антибиотиков, специфичных для посева. Резекционная артропластика, поэтапная хирургическая обработка раны с ревизионной внутренней фиксацией, поэтапная хирургическая обработка раны с артропластикой и одноэтапная ревизионная артропластика - все это возможные варианты. Хотя поэтапная хирургическая обработка раны с установкой спейсера антибиотиком с последующей артропластикой после устранения инфекции является надежным вариантом лечения [13, 14], важно знать о рисках, связанных с ревизионной артропластикой.Ford et al. оценили 80 пациентов со средним возрастом 64 года, начавших процесс двухэтапной обменной артропластики на фоне инфекции. 30% имели серьезное осложнение, в том числе 3 периоперационных смерти, 30% потребовали дополнительной операции, 18% никогда не перенесли реимплантацию, а 27% стали инфицированы повторно [15].

В дополнение к исключению инфекции, метаболическая и эндокринная оценка должна быть проведена в условиях несращения. Нарушения метаболизма витамина D и кальция, функции щитовидной железы и другие гормональные взаимодействия связаны с замедленным заживлением переломов и могут присутствовать у пациентов с несращением [16, 17].Мы рекомендуем первоначальную оценку, включая лабораторные тесты, перечисленные в таблице 1. На основании результатов этих скрининговых тестов, если требуется более конкретное обследование, мы рекомендуем направление к эндокринологу. Там можно провести дополнительное тестирование для оценки уровней эстрогена, тестостерона, кортизола и дополнительные специальные лаборатории в зависимости от связанных жалоб и симптомов пациента [7, 10].


900 22 Тиреотропный гормон (ТТГ) 2 Гипотироидизм (низкий T3, T3) 900

Лабораторный тест Важные значения Общие аномалии несращения Сопутствующие заболевания или причины аномальных значений
Общий анализ крови (CBC) Лейкоциты (WBC) Повышенный Инфекция
Пониженная Иммунодефицит

Скорость оседания (СОЭ) Повышенная Инфекция

С-реактивный белок (CRP) Повышенная Инфекция

Комплексная метаболическая панель (CMP) Кальций (Ca) Снижение Гипопаратиреоз
Дефицит витамина D
Почечный остеодист 33
Щелочная фосфатаза (ЩФ) Повышенный Дефицит витамина D
Дефицит кальция
Хроническая почечная недостаточность
Альбумин (Alb) Снижение Дефицит белка
Глюкоза (Glu) Повышенный Сахарный диабет

Панель функции щитовидной железы Повышенный Гипотиреоз (низкий Т3, Т4)
Снижение Гипертиреоз (высокий Т3, Т4)
Снижение Т4 Свободный Т4 Гипотиреоз (низкий T3, T4)
Повышенный Гипертиреоз (высокий T3, T4)
Свободный T3 Пониженный
Повышенный Гипертиреоз (высокий T3, T4)

Интактный паратиреоидный гормон (iPTH) (iPTH) Повышенный гиперпаратиреоидизм: Первичный гиперпаратироидизм
Вторичный гиперпаратиро идизм: дефицит витамина D, устойчивость к витамину D
Почечная остеодистрофия

25-гидроксивитамин D (витамин D 25 (OH)) Снижение Дефицит витамина D
Мальабсорбция / заболевание печени
Противосудорожные препараты

лечение метаболизма A A Рекомендуется выявить аномалии, выявленные во время этой оценки, с заживлением некоторых несращений без какого-либо дополнительного хирургического вмешательства после метаболической коррекции [16].Например, было показано, что гипоальбуминемия и лимфоцитопения являются независимыми предикторами нарушения фиксации при переломах шейки бедренной кости без смещения [18]; поэтому корректировка таких лабораторных значений теоретически может снизить частоту отказов и, следовательно, повторных операций и несращений. Было показано, что даже для пациентов без дефицита витамина D добавление витамина D снижает риск переломов бедра и увеличивает плотность костной ткани проксимального отдела бедренной кости [19], а недавнее исследование показало экономическую эффективность приема добавок кальция и витамина D у пациентов с переломами. при попытке уменьшить частоту несращения [20].Следовательно, хотя завершение тщательного метаболического обследования в условиях несращения имеет решающее значение, исправление любых ранее существовавших аномалий и недостатков во время индексного перелома может иметь общий положительный эффект на заживление перелома.

3. Перелом шейки бедра Несращение

Оптимальное лечение внутрикапсулярных переломов шейки бедренной кости у пожилых людей продолжает оставаться спорным. Обычно считается, что переломы шейки бедренной кости без смещения (типы Гардена I и II) подвергаются внутренней фиксации канюлированной винтовой конструкцией, а переломы шейки бедренной кости со смещением (типы Гардена III и IV) лечат артропластикой [21–23].В то время как внутренняя фиксация дает преимущество сохранения собственной головки бедренной кости пациента, меньшего количества хирургических травм и, у очень слабых пациентов, небольшого снижения общей заболеваемости и смертности [24], у тех, кто подвергается фиксации, высокий уровень осложнений, в том числе бессосудистых. некроз, отсроченное сращение, несращение, укорочение перелома и повышенная частота повторных операций [4, 25]. Недавний мета-анализ 34 статей, сравнивающих THA, гемиартропластику и остеосинтез при переломах шейки бедренной кости со смещением у пациентов старше 60 лет, показал высокую частоту ревизий переломов, леченных с помощью внутренней фиксации, по сравнению с THA и гемиартропластикой [5].Это перекликается с предыдущим метаанализом 106 исследований, который показал, что частота повторных операций составляет 20–36% в течение двух лет [25]. Международное многоцентровое рандомизированное исследование FAITH показало, что для всех типов низкоэнергетических переломов шейки бедра у пациентов старше 50 лет, независимо от того, лечили ли они скользящие бедренные винты или канюлированные винты, частота повторных операций составляла 21%, в среднем 15% подвергались ревизии либо тотальной артропластике тазобедренного сустава, либо гемиартропластике. Только 67% всех переломов зажили к 24 месяцам, а из тех, что зажили, почти 30% имели укорочение более 5 мм [26].Последующее исследование показало, что женский пол, более высокий индекс массы тела (ИМТ), смещенный перелом, выступление винтов в боковой коре бедренной кости, проникновение винта, высокое расположение лаг-винта на изображениях сразу после операции и у курильщиков, получавших канюлированные винты, увеличились. частота ревизионных операций [27]. Аналогичным образом Ян и др. обнаружили значительно увеличенное отношение шансов 2,93 для несращения переломов шейки бедренной кости со смещением по сравнению с переломами без смещения в исследовании 202 пациентов со средним возрастом 64 года.5. Дополнительные факторы риска несращения были меньше, чем анатомическая редукция и традиционный треугольник по сравнению с конфигурацией перевернутого треугольника канюлированных винтов [28]. Также было показано, что снижение минеральной плотности костей контралатерального бедра (МПК) увеличивает риск несращения при переломах шейки бедра со смещением, леченных канюлированными винтами [29]. Важно помнить об этих факторах риска осложнений и несращения при переломах шейки бедренной кости пожилого возраста, леченных с помощью внутренней фиксации, и при необходимости проводить соответствующие вмешательства.

Обычно несращение шейки бедренной кости у физиологически молодых пациентов лечат с помощью методов, направленных на сохранение и поддержание собственной родной головки бедренной кости пациента, и обычно это достигается с помощью вальгусной межвертельной остеотомии. Эта процедура улучшает механическую среду несращения, создавая сжимающие, а не поперечные силы поперек несращения [11, 23, 30, 31]. У пожилых пациентов с несращением шейки бедра принятым методом повторного лечения является артропластика, учитывая надежность результатов, потенциально уменьшенное хирургическое вмешательство и способность к немедленному переносу веса (рис. 1) [4, 11, 23, 32].Существует спор о выборе между тотальным артропластикой бедра (THA) и гемиартропластикой, но если суставной хрящ головки бедренной кости или вертлужной впадины был поврежден, рекомендуется полная артропластика бедра [11]. Mabry et al. оценили 84 пациента, перенесших ТГК по Чарнли по поводу несращения с 1970 по 1997 год, со средним периодом наблюдения 12 лет. Показатель выживаемости без ревизий через 10 лет составил 93%, а через 20 лет - 76%, при этом 96% из 72, которые никогда не подвергались ревизии, не имели или имели умеренную боль в бедре, что указывает на то, что THA является надежным вариантом длительного лечения несращений шейки бедра [32].Документально подтвержден повышенный риск вывиха после THA при неудачном остеосинтезе переломов шейки бедренной кости по сравнению с первичным THA [32, 33]; Поэтому пациенту рекомендуется пройти операцию по конверсионной артропластике у хирурга, который обучен ревизионной артропластике.

4. Перитвертельный перелом бедренной кости Несращение

Перитвертельные переломы бедренной кости обычно возникают у людей физиологически более старшего возраста, чем переломы шейки бедра, составляют около 50% переломов бедра и включают все переломы проксимального отдела бедренной кости, которые происходят от экстракапсулярной области шейки бедра и ниже малый вертел в пределах 5 см [34].Стабильные двухкомпонентные межвертельные переломы бедренной кости с интактной латеральной корой и типичным наклоном перелома классически лечили с помощью скользящего бедренного винта (SHS). Нестабильные 3- или 4-частные перитвертельные переломы бедренной кости или переломы с обратной косой перелом (перелом из проксимальной медиальной коры, выходящий дистально на латеральную кору бедренной кости) лечат цефаломедуллярным штифтом (CMN). В целом, было увеличено использование CMN для всех перитвертельных переломов бедренной кости, независимо от воспринимаемой стабильности [35, 36].Результаты недавнего рандомизированного контролируемого исследования подтвердили этот алгоритм лечения, показав большее осложнение заживления, ревизионные процедуры, медикализацию диафиза бедренной кости и связанную с этим боль при мультифрагментарных межвертельных переломах бедренной кости, леченных СВС, по сравнению с интрамедуллярным стержнем [37]. Аналогичным образом Chehade et al. наблюдалась повышенная частота повторных операций, а также повышенная смертность при нестабильных перитвертельных переломах бедренной кости, особенно при лечении австралийским интрамедуллярным стержнем Austofix, вторичным по отношению к феномену Z-эффекта [38].Болдуин и др. обобщил текущие споры о лечении цефаломедуллярных гвоздей при межвертельных переломах бедренной кости, заявив, что нет никакой разницы в неудачной фиксации или необходимости повторной операции при сравнении коротких и длинных ЦМЯ, спирального лезвия и лаг-винта или заблокированного и разблокированного гвоздя в условиях стабильного картина излома. Расстояние до вершины наконечника <25 мм продолжает оставаться наиболее важным фактором для уменьшения выреза имплантата, независимо от типа лезвия или винта. Нестабильные перитвертельные переломы бедренной кости рекомендуется лечить дистальными блокировочными винтами для улучшения биомеханических свойств, включая сопротивление кручению [35].Уменьшение перелома по-прежнему является обязательным условием для общего результата, поскольку переломы с «плохой» репутацией (варусное смещение на AP-изображении, угол наклона> 20 градусов на боковом изображении или смещение> 4 мм) имели значительно меньшее время до отказа, чем переломы с «адекватным» или «Хорошее» сокращение [39]. Выбор правильного имплантата, соответствующего морфологии перелома, и получение хорошей репозиции повышает вероятность сращения переломов, к сожалению, возникают несращения перитвертельных переломов бедра и существуют различные варианты лечения.

Если в результате внутренней фиксации перитвертельного перелома бедренной кости возникает несращение или несращение имплантата, необходимо учитывать ряд факторов, которые помогут в выборе подходящего ревизионного лечения для пациента. Во-первых, необходимо оценить функциональный уровень пациента, цели лечения и ожидаемую продолжительность жизни. Если желательна ревизионная операция, то, как и во всех случаях несращения, начинают метаболические и инфекционные обследования. Затем оценка костного материала проксимального отдела бедренной кости и целостности суставного хряща поможет определить, возможна ли ревизионная внутренняя фиксация или подходит ли переход на артропластику.

Вырезание винта - это распространенный вид отказа, обычно приводящий к повреждению хряща и требующий преобразования в THA. Кроме того, при наличии признаков артрита тазобедренного сустава рекомендуется ТГК [10, 11]. В зависимости от количества оставшейся проксимальной части бедренной кости и предшествующих подъемов напряжения вдоль стержня, созданных предыдущим фиксирующим имплантатом, может потребоваться имплантат для замены калька, имплант с длинной ножкой или мегапротез (замена проксимального отдела бедренной кости) (рис. 2) [ 11, 39–41]. У большинства пациентов, получавших протезы с заменой калька по поводу межвертельного несращения, наблюдалось значительное снижение боли и возвращение способности передвигаться [40, 41].При наличии адекватного проксимального отдела бедренной кости и интеграции тазобедренного сустава

.

Смотрите также