.
.

Перелом шейки бедра сроки восстановления после остеосинтеза


Сроки реабилитации после перелома шейки бедра

Содержание статьи

  1. Особенности травмы
  2. Особенности реабилитации пожилого человека после перелома шейки бедра
  3. Схемы восстановления после перелома шейки бедра
  4. Лечебные упражнения
  5. Основные задачи массажа и ЛФК
  6. Особенности питания
  7. Массаж при травме бедренной кости
  8. Заключение

Реабилитация после перелома шейки бедра после операции – обязательный этап восстановления нормального функционирования пожилого человека. Отказываться от него из-за отсутствия возможности лечения в пансионате для пожилых людей или санатории нельзя. Это чревато потерей нормальной подвижности, а в некоторых случаях делает человека практически лежачим пациентом. Многие процедуры вполне можно проводить в домашних условиях, но занятия должны быть регулярными и основательными.


Особенности травмы

Считается, что эта проблема присуща только людям преклонного возраста, чьи кости с годами потеряли свою крепость. В целом это утверждение можно назвать верным. Дело в том, что шейка бедра сама по себе достаточно узкая, на фоне остального скелета конечностей. Если добавить к этому нарушенное питание тканей, станет достаточно лишь небольшого негативного воздействия, например, простой потери координации на скользком льду, чтобы получить одно из самых тяжелых в реабилитации повреждений.

Большая часть особенностей этой травмы связаны со строением и кровообращением. Сама по себе шейка достаточно подвижна, это обеспечивает нам нормальную активность при движениях. Она окружена сосудами, которые обеспечивают нормальное питание тканей и мышцами, дающими некоторую защиту. Но нагрузки, принимаемые бедренной костью от верхней части туловища, огромны и не уменьшаются с годами. Тогда как количество поступающих витаминов и питательных веществ заметно сокращается. Нередко состояние усугубляет развивающийся остеопороз.

Остались вопросы?

Отправьте заявку и мы с радостью ответим на них

Произошедшая травма чаще всего не просто повреждает костную ткань, но и разрывает мышцы и сосуды. Это практически прекращает кровообращение, лишая конечность возможность самостоятельно восстановиться. И тут на первый план выходит самая неприятная особенность травмы – необходимость хирургического вмешательства. Только оно после перелома шейки бедра способно восстановить работу сосудов, наладить доступ питательных веществ.

Даже такие интенсивные меры не могут спасти пациента от приобретения инвалидности, а без операции способность ходить не возвращается практически никогда. Восстановительный период длится несколько месяцев и на протяжении всего этого срока необходимо заниматься с пострадавшим лечебной физкультурой, проводить физиотерапевтические процедуры, использовать другие методы работы. Ни одна другая травма в преклонном или молодом возрасте не требует столь активного лечения, как разрушение бедренной кости.


Особенности реабилитации пожилого человека после перелома шейки бедра

Не стоит и говорить о том, что дети или молодые спортсмены способны полностью вылечить конечность гораздо быстрее и проще, чем люди преклонного возраста. Отчасти это связано с присутствием у последних одного или нескольких сопутствующих заболеваний, напрямую влияющих на работу сердечно-сосудистой системы, мозговой деятельности, состояние желудочно-кишечного тракта.

Тот же сахарный диабет, заставляющий строго соблюдать диету и нарушающий кровоснабжение, или старческая деменция, мешающая вовремя принимать назначенные лекарства, проводить процедуры, становятся негативными факторами, мешающими восстановить нормальную подвижность. Значительное влияние оказывает и общее состояние организма пациента. В более молодом возрасте все процессы в теле происходят быстрее, он адаптируется к новым условиям жизни, тогда как пожилым часто трудно перестроиться под неприятные изменения.

Как уже говорилось ранее, хирургическое вмешательство часто становится единственным методом, помогающим вернуть человеку способность к ходьбе. Однако и он часто невозможен, если состояние костной ткани настолько плохо, что устанавливать укрепляющие конструкции просто некуда. В таком случае единственным лечением человека преклонного возраста становится лечебная физкультура и некоторая физиотерапия. Это увеличивает сроки восстановления после перелома бедра минимум до полугода, если вообще дает достойные результаты.

И, наконец, самая неприятная особенность реабилитации заключается в том, что пациента приходится полностью обездвиживать на несколько месяцев. Передвижения с использованием специальных средств, таких как инвалидная коляска или коляска – исключается. Больному надлежит неподвижно лежать в своей кровати, а значит рядом с ним все время должен быть помощник, способный накормить, провести санитарно-гигиенические процедуры и так далее. В лучшем случае это длится примерно 3 месяца, в худшем – еще дольше.


Схемы восстановления после перелома шейки бедра

Они подбираются индивидуально, в зависимости от характера травмы и того факта, использовалось ли оперативное лечение или нет, но основу в любом случае составляет лечебная физкультура. Комплекс разрабатывается совместно хирургом, ортопедом (или травматологом), реабилитологом, если такая ставка присутствует в лечебном учреждении. Нагрузка в обеих ситуациях возрастает постепенно, но интервал между ее увеличением может составлять всего сутки. Рассмотрим особенности каждого случая более подробно:

Вот как выглядит процесс реабилитации после перелома бедренной кости после операции с использованием поддерживающих конструкций (остеосинтеза):

Полное восстановление после перелома бедра после операции с остеосинтезом может наступить через 3 месяца или немного больший период времени. Если же используются консервативные средства лечения, схема выглядит иначе:

Из-за длительного лечебного периода, реабилитация после перелома шейки бедра без операции продолжается в домашних условиях или в специализированном пансионате. Она гораздо более сложная не только физически, но и психологически, причем не только для самого пожилого человека, но и для его близких.


Лечебные упражнения

Для проведения лечебно-физкультурных мероприятий рекомендуется оснастить комнату больного специальной функциональной кроватью. Для выполнения заданий понадобится не только крепкая спинка, но и перекладина, установленная перед ней. На нее крепится петля, за которую можно держаться. В больницах и пансионатах такие конструкции предусмотрены, а вот для реабилитации после перелома бедра в домашних условиях ее придется купить или арендовать.

Если говорить о дыхательной гимнастике, с которой начинается любой восстановительный период, независимо от типа и сложности травмы и применяемых методов ее лечения, простым, но эффективным является упражнение, когда пациента просят надувать воздушный шарик. Количество его повторений все время увеличивается, а через пару дней после начала, зарядка начинает сопровождаться активными движениями предплечьями, туловищем в целом.

Остались вопросы?

Отправьте заявку и мы с радостью ответим на них

Сам же комплекс ЛФК нельзя назвать универсальным. Его подбирают индивидуально для каждого больного, учитывая несколько факторов:

Во многом при переломе шейки бедра сроки восстановление после операции или в его отсутствии зависят именно от того, насколько четко соблюдаются рекомендации в отношении лечебной физкультуры. Количество повторений, их интенсивность, периодичность проведения – все должно соблюдаться строго по предписанию врачей.


Основные задачи массажа и ЛФК

Эти реабилитационные методики призваны решить ряд конкретных первоочередных проблем. Главными среди них можно назвать:

Восстановление после перелома бедренной кости начинается примерно на второй день с массажа и упражнений, не затрагивающих больную конечность, но только тогда, когда общее самочувствие можно назвать удовлетворительным. Это значит, что у пациента должна быть нормальная температура тела, артериальное давление, приемлемые показатели после анализов. Если пожилого человека что-то беспокоит, ЛФК приходится откладывать до стабилизации состояния.

Самым оптимальным можно назвать решение о прохождении реабилитации в условиях оборудованного пансионата. Если это невозможно, первое время обязанность по проведению ЛФК лучше возложить на медицинского работника, например, приходящую медсестру. Простому обывателю трудно соблюдать границы, установленные врачом в отношении нагрузки. Причем отрицательно влияют не только чрезмерное давление, но и недостаточная загрузка мышц.


Особенности питания

Диета для пациента с переломом подбирается таким образом, чтобы обеспечить организм пожилого человека необходимым количеством витаминов, минералов, питательных веществ. При этом следует учитывать, что некоторые из обязательных веществ, в том числе кальций и D3, усваиваются крайне плохо. Специфика также касается работы пищеварительной системы в преклонном возрасте.

Хорошо сбалансированный рацион обязательно включает в себя большое количество кисломолочных продуктов, яйца, морскую рыбу, нежирное мясо с высоким содержанием белка (например, говядину, кролика, индейку). Не обойтись и без большого количества свежих зеленых овощей, таких как цветная капуста, брокколи. Дополнительно в меню можно включить фасоль, какие-то орехи (например, миндаль), сухофрукты.

Блюда должны быть приготовлены в таком виде, чтобы их было легко пережевывать. Обязательно также соблюдение питьевого режима. А вот от соли, специй, соусов лучше отказаться. Они повышают выведением кальция из организма, а этот минерал является ключевым в восстановлении бедра. В целом питание должно быть многоразовым. Оптимальное решение – 5-6 раз в день.

Иногда врачи настаивают на том, чтобы добавить к лечению специальные минерально-витаминные комплексы. Они не станут лишними в такой ситуации, но и не позволят отказаться от соблюдения диеты. Усвоение веществ из таких препаратов гораздо более худшее, чем из продуктов питания.


Массаж при травме бедренной кости

Как уже говорилось ранее, эта физиотерапевтическая методика является одной из первых назначаемых для восстановления после повреждения. Ее можно использовать на фоне приема обезболивающих лекарственных средств, а значит уже через пару дней после перелома. Воздействие на организм может быть разноплановым: от поглаживаний и растираний до активного разминания мышц.

Даже самое незначительное массирование повышает кровообращение на участке, где оно проводится, помогая тканям получить необходимые питательные вещества. Важно отметить, что работа ведется только выше или ниже места повреждения. В противном случае можно сместить сломанную кость, нанеся тем самым непоправимый вред.

Остались вопросы?

Отправьте заявку и мы с радостью ответим на них

Еще одна задача, с которой успешно справляется массаж – профилактика пролежней. В этом случае достаточно легкого растирания тех частей тела, кто они образуются быстрее всего: в крестцовой области, на лопатках, пятках, локтях. Достаточно щадящего воздействия на эти зоны, чтобы исключить появление сопутствующих проблем.

Важно также отметить, что массаж, несмотря на кажущуюся простоту и безобидность, может быть противопоказан в некоторых ситуациях. В том числе при повышении температуры тела или при наличии у пациента онкологических новообразований. Усиленный кровоток способствует переносу вирусов, инфекции, патологических клеток по всему организму, а значит, может навредить гораздо сильнее, чем помочь.

Заключение

Перелом шейки бедра – действительно одна из самых сложных, но вместе с тем легкополучаемых травм. Изменение образа жизни, длительный восстановительный период, почти полная несамостоятельность – все это отрицательно влияет не только на физическое, но и на психологическое состояние. Справиться с проблемой без помощи специалистов и близких родственников практически невозможно, а отказ от реабилитации гарантировано приведет к инвалидности.

В домашних условиях оказывать помощь и поддержку пациенту с переломом бедренной кости очень сложно. Дело даже не в отсутствии специальных устройств и тренажеров, а в том, что это занимает очень большое количество времени. Гораздо эффективнее устроить больного в заведение, где специально обученный персонал возьмет на себя обязанности заботиться о нем. Сеть пансионатов «Забота» предоставляет возможность заключить договор на кратковременное пробное проживание сроком от трех дней. Это позволяет оценить условия жизни и ухода за пожилыми людьми и принять окончательное решение.

Источники:

1 Реабилитация после перелома шейки бедра.

https://med-serdce.ru/reabilitatsiya-posle-pereloma-sheyki-bedra.html

Дата создания статьи:

19 Декабря 2019

Дата обновления статьи:

19 Июня 2020 Остались вопросы?

Отправьте заявку и мы с радостью ответим на них

Перелом бедра - Восстановление - NHS

После перелома бедра у вас будет индивидуальная программа реабилитации, которая поможет вам как можно скорее восстановить подвижность и независимость.

Доказано, что быстрое хирургическое вмешательство и эффективная программа реабилитации сокращают продолжительность пребывания человека в больнице и помогают ему быстрее восстановить подвижность.

Многопрофильная группа

В вашей реабилитации обычно участвует многопрофильная бригада (команда, состоящая из разных медицинских специалистов, работающих вместе).В команду может входить:

Реабилитация в больнице

Оценка физиотерапевта и мобилизация, например, упражнения с отягощением, должны начинаться на следующий день после операции по поводу перелома бедра.

Пока вы находитесь в больнице, ваша реабилитация может проходить по адресу:

Выписывается

Продолжительность пребывания в больнице будет зависеть от вашего состояния и того, как скоро вы восстановите подвижность.Если в остальном вы здоровы, вы сможете выписаться из больницы примерно через 1 неделю после операции.

Перед выпиской терапевт может осмотреть ваш дом, чтобы узнать, нужны ли вам какие-либо приспособления для передвижения, например, поручни. Вам также могут предоставить вспомогательное средство для ходьбы, например трость или костыль.

Вашему терапевту и опекуну (если он у вас есть) могут сообщить, когда вас выписывают, чтобы можно было составить план для вас. После выписки вам может потребоваться:

Это будет обсуждаться с вами перед выпиской.

Узнайте больше о предоставлении медицинского обслуживания до выписки из больницы.

Программа реабилитации

После перелома бедра вы пройдете программу реабилитации, которая включает упражнения, которые помогут улучшить вашу силу и подвижность.

Ваша индивидуальная программа будет зависеть от вашего текущего уровня физической подготовки и мобильности и может включать некоторые из следующего:

Чрезвычайно важно следовать программе реабилитации после перелома бедра, чтобы восстановить как можно больше физической формы и подвижности.

Уход и поддержка

Может быть полезно прочитать наше руководство по социальной помощи и поддержке, написанное для людей, нуждающихся в уходе и поддержке, а также их опекунов и семьи.

Включает информацию и советы по:

Возраст UK

Age UK, благотворительная организация для пожилых людей, предлагает больше полезной информации и советов о здоровье костей и поддержании формы.

Последняя проверка страницы: 3 октября 2019 г.
Срок следующей проверки: 3 октября 2022 г.

.

Причины, симптомы и варианты лечения

Проверено с медицинской точки зрения Drugs.com. Последнее обновление: 6 апреля 2020 г.

Что такое перелом бедра?

Бедро - это сустав между верхним концом бедренной кости (бедра) и его впадиной в тазу. При переломе (переломе) бедра всегда происходит травма бедра. Верхний конец бедренной кости может сломаться в любом из трех мест:

Падение - наиболее частая причина переломов бедра.Обычно это происходит у людей старше 50 лет. Пожилые люди подвержены риску перелома бедра из-за остеопороза - болезни, которая ослабляет кости и может быть связана с возрастом. Бедро также может быть сломано во время травмы, например, в автомобильной аварии.

Врачи маркируют переломы в зависимости от того, насколько далеко отошла кость от своего исходного положения (смещение). Переломы могут быть:

Симптомы

Перелом бедра может вызвать боль, отек или синяк, а бедро может выглядеть деформированным.Бедро может быть затруднено, особенно при повороте стопы наружу или сгибании бедра. Из-за перелома бедро может показаться слишком слабым, чтобы поднять ногу. У людей обычно возникает боль в паху, когда они переносят вес на бедро. Ходьба или даже стояние могут привести к распространению перелома, что может усилить боль. В тяжелых случаях человек с переломом бедра испытывает слишком сильную боль, чтобы двигаться. В редких случаях, обычно у людей, которые прикованы к постели и не нагружают бедра, перелом бедра может не вызывать никаких симптомов.

Диагностика

Если ваш врач подозревает, что у вас перелом бедра, рентген или магнитно-резонансная томография (МРТ) могут подтвердить диагноз. Иногда необходимы дополнительные рентгеновские снимки, чтобы обнаружить небольшие переломы, которые становятся более заметными на рентгеновских снимках через одну-две недели.

Ожидаемая длительность

Время, необходимое для восстановления после перелома бедра, зависит от типа перелома и способа его лечения.Когда для фиксации кости требуются штифты и винты, человеку следует как можно скорее возобновить ходьбу с ходунками. Может пройти от шести до восьми недель, прежде чем человек сможет перейти к ходьбе с тростью.

Восстановление после операции по замене тазобедренного сустава может занять еще больше времени - до 12 недель. В двух случаях из трех людям с переломом шейки бедра требуется долгосрочная помощь в выполнении одной или нескольких основных повседневных дел.

Примерно в 25% случаев пожилые люди с переломами шейки бедра больше не могут жить самостоятельно даже после выздоровления.Потеря независимости не всегда связана с самим переломом бедра. Многие люди, страдающие переломом бедра, хрупки и имеют серьезные проблемы со здоровьем до того, как перелом произошел. У них чаще, чем у здоровых людей, возникают осложнения после перелома и его лечения.

Профилактика

Есть два основных способа предотвратить перелом бедра: сохранить прочность костей и предотвратить падения.

Для оптимизации прочности костей мужчины и женщины всех возрастов должны регулярно заниматься спортом и потреблять достаточное количество кальция и витамина D.

С возрастом кости женщин становятся более тонкими. Специальный рентгеновский тест, называемый тестом на минеральную плотность костной ткани, может выявить людей с остеопорозом.

После менопаузы женщинам с факторами риска остеопороза (включая сильную семейную историю остеопороза, перелом костей во взрослом возрасте, прием кортикостероидов или курение) следует подумать о проведении теста на минеральную плотность костной ткани, согласно Национальному фонду остеопороза. Женщины в возрасте 65 лет и старше и мужчины в возрасте 70 лет и старше, с дополнительным риском остеопороза или без него, также должны пройти тест.

Если исследование плотности костной ткани показывает низкую плотность костной ткани, врач может порекомендовать лекарство, особенно если перелом произошел после небольшой травмы. Для профилактики остеопороза и связанных с ним переломов доступен ряд лекарств, в том числе:

Врач должен осмотреть людей, которые часто падают. Некоторые причины падений можно определить и лечить. В некоторых случаях повышение безопасности дома может помочь предотвратить падения. Поручни, нескользящие коврики, хорошее освещение и прикроватные туалеты могут быть полезны некоторым людям.Ваш врач может дать дополнительные советы о том, как предотвратить падения, например, упражнения для улучшения силы и равновесия.

Накладки для защиты бедер могут обеспечить некоторую защиту в случае падения, но многим людям их трудно носить, и исследования не продемонстрировали значительного преимущества.

Лечение

Лечение зависит от местоположения перелома, степени смещения, количества других переломов и возраста человека.Перелом бедра обычно лечится хирургическим путем. В последние годы были разработаны менее инвазивные операции.

Перелом головки или шейки бедренной кости - Если перелом не смещен, кости можно зафиксировать штифтами и винтами во время небольшой операции. Иногда используются металлические пластины. Перелом со смещением требует замены бедра - серьезной операции. При замене тазобедренного сустава поврежденную головку бедренной кости заменяют металлическим или керамическим шариком, который вставляется в искусственную лунку, которая фиксируется на месте.

Перелом между вертелами - Первоначальное лечение обычно включает тракцию, которая включает использование грузов и шкивов для растяжения и разгибания мышц вокруг бедра. Тяга не позволяет мышцам, прикрепленным к вертлугам, тянуть две стороны сломанной кости в разных направлениях в течение времени, необходимого для заживления перелома.

Людям, которые до травмы регулярно занимались физическими упражнениями, после вытяжения следует хирургическое вмешательство по вставке штифтов и винтов в бедро для стабилизации сломанной кости. Эти люди должны начать перемещать соединение как можно раньше после установки штифтов и винтов.

Этот тип операции может быть слишком травматичным для людей, которые до перелома были прикованы к постели. В таких случаях сломанная кость должна оставаться неподвижной. Такая иммобилизация может длиться от четырех до восьми недель.

Перелом ниже вертела - Хирургическое вмешательство включает в себя размещение длинного металлического стержня в диафизе бедренной кости для выравнивания перелома. У маленьких детей может потребоваться вытяжение и полная гипсовая повязка.

Когда звонить профессионалу

Если после падения вы испытываете длительную или сильную боль в бедре, обратитесь к врачу для срочного обследования.Если вы думаете, что, возможно, сломали бедро, постарайтесь оставаться как можно более неподвижным и немедленно обратитесь за помощью.

Прогноз

Переломы бедра всегда серьезны. Они являются основным источником инвалидности и могут привести к опасным для жизни осложнениям. Примерно 4% людей умирают после перелома бедра из-за осложнений, связанных с переломом, его хирургическим лечением или из-за медицинских последствий, связанных с необходимостью иммобилизации.

Неподвижность может вызвать образование тромбов в венах ног - проблема, которая может привести к опасному для жизни осложнению, которое называется тромбоэмболой легочной артерии.Пневмония также часто встречается у неподвижных пациентов. Неподвижность может вызвать пролежни в области ягодиц или щиколоток, а пролежни могут вызвать инфекции.

Перелом бедра во многих случаях может стать причиной стойкой инвалидности. Однако в большинстве случаев операция проходит успешно, и люди могут ходить и возобновлять нормальную деятельность с некоторыми ограничениями.

Переломы головки бедренной кости могут вызвать дополнительное осложнение из-за повреждения кровеносных сосудов, по которым кровь поступает в верхнюю часть бедра.Этот тип травмы может нарушить заживление и привести к гибели кости, называемой остеонекрозом. Остеонекроз головки бедренной кости встречается примерно у 10% людей с переломом бедра, но почти у 30% тех, у кого перелом бедра смещен.

Внешние ресурсы

Национальный фонд остеопороза
https://www.nof.org/

Американская академия хирургов-ортопедов (AAOS)
https: // orthoinfo.aaos.org/

Национальный институт артрита и костно-мышечной и кожных заболеваний
https://www.niams.nih.gov/

Дополнительная информация

Всегда консультируйтесь со своим врачом, чтобы убедиться, что информация, отображаемая на этой странице, применима к вашим личным обстоятельствам.

Заявление об отказе от ответственности за медицинское обслуживание

.

Перспективы пациентов на участие в восстановлении после перелома бедра: качественное исследование

Цель. Чтобы понять, как пожилые люди участвуют в процессе восстановления и реабилитации после перелома бедра, связанного с падением. Метод. 50 пожилых людей, проживающих в сообществах, выздоравливающих после недавнего (3–12 месяцев) перелома бедра (32 женщины, 18 мужчин), приняли участие в телефонных интервью с использованием полуструктурированного формата через 6 и 12 месяцев после включения в исследование. Интервью проводились в рамках исследования смешанных методов, разработанного для проверки эффективности послеоперационной программы лечения перелома бедра (клиника B4). Результаты. В качественных данных были определены три основные темы: (1) управление ожиданиями; (2) физическая активность; и (3) есть жизнь после перелома. Участники поделились ценной информацией о том, как их ожидания в отношении периода восстановления по сравнению с их жизненным опытом, а также о роли физической активности в их способности вернуться к деятельности до перелома. Выводы. Наши результаты отражают ожидания пожилых людей в отношении восстановления после перелома шейки бедра.Поощрение участия в реабилитационных упражнениях и удовлетворение ожиданий до выписки из больницы может улучшить приверженность пациентов программам реабилитации, функциональные результаты и послеоперационное качество жизни. Последствия для реабилитации включают необходимость раннего и постоянного привлечения специалистов по реабилитации.

1. Введение

Универсальный вывод исследований в области здравоохранения заключается в том, что пациенты сообщают о трудностях с навигацией в системах здравоохранения и что основным фактором является отсутствие информации в нужное время, в нужном месте и от нужного человека [1, 2].Фонд изменений (2008 г.) [3] сообщил, что более 40% опрошенных канадских пациентов, выписанных из больниц, либо не знали, к кому обращаться с вопросами о своем состоянии или лечении, либо не получали инструкций о симптомах, за которыми следует наблюдать, либо не имели последующего наблюдения. меры, сделанные их больницей. Информация не часто передается между поставщиками медицинских услуг и их пациентами [4, 5].

Вовлечение пациентов - это цель систем здравоохранения, однако полное участие в уходе требует множества действий, чтобы гарантировать, что у человека есть необходимая информация, и он может испытать высшую форму взаимодействия с пациентом: расширение прав и возможностей [6].Вовлеченность пациентов определяется Центром улучшения здоровья [7] как действия, которые люди должны предпринять, чтобы получить максимальную пользу от доступных им медицинских услуг, и, как таковые, делают упор на роль пациентов в их собственном уходе. В частности, поведение, которое способствует вовлечению пациента, включает участие пациента в принятии решений, задании вопросов и поиске информации. Вовлечение пациентов важно, потому что пациенты, которые готовы справляться со своими симптомами, придерживаться поведения, способствующего укреплению здоровья, участвовать в принятии решений, взаимодействовать с поставщиками, понимать качество медицинской помощи и ориентироваться в системе здравоохранения, как правило, имеют лучшие результаты для здоровья [6, 8–10].Вовлечение пациента особенно важно в тех обстоятельствах, когда потребности в уходе высоки и часто сложны, как в случае перелома бедра. Это особенно верно для тех, кто очень внезапно становится пациентом, как в случае с переломом бедра. Пациенты и их семьи должны не только очень быстро начать оказывать им помощь, они должны поддерживать взаимодействие с течением времени и несмотря на изменения в их состоянии здоровья. Центральное место в понимании вовлеченности в медицинскую помощь занимает понимание опыта пациентов [11].В нашем исследовании изучается опыт пациентов после перелома шейки бедра. Мы уделяем особое внимание восприятию пациентами своего опыта выздоровления и их участию в реабилитации после перелома бедра.

2. Методология
2.1. Дизайн

Это качественное подисследование было частью более крупного одноцентрового рандомизированного контрольного исследования (РКИ) (Регистрация клинических испытаний NCT01254942), в котором тестировалась специализированная программа послеоперационного лечения перелома бедра (Клиника B4) с обычным уходом по сравнению с обычным лечением (UC) [ 10].Основная цель исследования заключалась в том, чтобы проверить влияние клиники B4 на мобильность (реализованную как батарею коротких физических показателей). Как для рандомизированного контролируемого исследования, так и для качественного субисследования мы получили одобрение университетской и больничной этики, и все участники исследования предоставили информированное письменное согласие. Все участники, рандомизированные в группу вмешательства, получали обычную помощь, как указано выше, плюс комплексную оценку гериатра на основе клинических рекомендаций Американского и Британского гериатрических обществ.Кроме того, всех участников обследовали физиотерапевт (PT) и эрготерапевт (OT). Гериатр направил участников к другим специалистам в области здравоохранения (например, медсестре по лечению недержания мочи) и / или специалистам (офтальмологу), если первоначальная оценка сочла целесообразным. При необходимости участники посещали сеансы ПК и / или ОТ в амбулаторных условиях и / или получали домашнюю программу упражнений.

2.2. Участники

Участниками были пожилые люди в возрасте 65 лет и старше, проживающие в сообществе метро Ванкувера, у которых был перелом бедра (проксимального, среднего или дистального отдела бедра) за 12 месяцев до сбора данных.Все участники исследования, как из группы вмешательства, так и из контрольной группы, были приглашены принять участие в этом качественном подисследовании. Демографические данные участников представлены в таблице 1.


Пол
Женщины 32 (64%)
Мужчины 18 (36%)
Семейное положение
Женат 27 (54%)
Вдовец 8 (16%)
Разведен / разведен 5 (10%)
Холост 10 (20%)
Возраст
65–74 года 14 (28%)
75–84 года 22 (44%)
85+ лет 14 (28%)
Условия проживания
Одинокие 21 (42%)
Проживание с кем-то (супругом, другом или членом семьи) 9 0035 29 (58%)
Окончил среднюю школу
Да 45 (90%)
Образование
Закончил высшее образование 33 (66%)
Коморбидность (2+ диагноза хронического состояния)
Нет хронических состояний 11 (22%)
2–4 хронических состояния 26 (52%)
5–6 хронических состояния 10 (20%)
7+ хронических состояний 3 (6%)

Общие хронические состояния включают (в порядке степени выраженности): артрит, нарушение зрения , остеопороз, астма, ХОБЛ, стенокардия, болезни сердца, неврологические заболевания, инсульт, сосудистые заболевания, диабет, желудочно-кишечный тракт, депрессия, беспокойство, слух, дегенеративные заболевания и ожирение.
2.3. Сбор данных

Три обученных интервьюера провели по телефону интервью продолжительностью примерно 20 минут (диапазон 5–30 минут) с 50 участниками через 6 месяцев (средний момент) и 12 месяцев (окончательный) после набора. Интервьюеры вели подробные записи во время интервью. Эти записи были затем дословно расшифрованы интервьюером. На каждой точке сбора данных 48 участников согласились завершить интервью, при этом 45 участников приняли участие в обоих интервью.Те, кто отказался участвовать в обоих качественных интервью, не включены в описанные результаты. Вопросы, задаваемые на каждом собеседовании, приведены в таблице 2. В соответствии с нашей этикой все наши данные были деидентифицированы, и были использованы псевдонимы.


6 месяцев 12 месяцев

Каковы были ваши первоначальные ожидания от процесса восстановления после перелома бедра? Почему вы решили присоединиться к этому исследованию после того, как сломали бедро?
Удалось ли вам возобновить все действия до перелома? Удалось ли вам достичь своих целей в отношении восстановления и вернуться к деятельности, которая была до перелома?
Есть ли у вас какие-либо цели вернуться к своим обычным занятиям? Какую пользу вы получили от участия в исследовании?
Что мы можем сделать в дальнейшем в связи с вашим участием в исследовании? Что мы могли бы сделать лучше в связи с вашим участием в исследовании?

2.4. Анализ данных

Все данные были деидентифицированы и организованы в формат вопросов и ответов перед импортом в NVivo 10®, компьютерную программу анализа данных (QSR International, 2015). Для начального структурного кодирования использовался дедуктивный подход, чтобы создать широкую структуру кодирования априори на основе цели каждого вопроса интервью, такой как ожидания участников и цели их восстановления, их способность возобновить свою деятельность до разрушения и их причины присоединения. В исследовании.После этого первого цикла кодирования мы использовали индуктивный подход для проведения второго цикла описательного кодирования и третьего цикла построчного кодирования, чтобы гарантировать присвоенные коды (т. Е. Короткие описательные заголовки, присвоенные части транскрипции. ) были репрезентативными для ответов участников [11]. Мы записали заметки о процедурах и решениях, принятых во время анализа данных, и размышления о возникающих темах в рефлексивном журнале. Исследовательская группа собиралась, чтобы обсудить кодирование и предварительные результаты после каждого цикла кодирования.Эти обсуждения послужили основой для следующего цикла кодирования и сгенерировали вопросы для изучения с помощью исследовательских запросов в NVivo 10, например: «Какие факторы поддержали участников, которые достигли своих целей восстановления?» и «С какими трудностями столкнулись участники во время выздоровления?» Использование запросов было ценным для анализа пересечения кодов, частоты ответов и роли выбранных переменных в опыте восстановления участников. Окончательная кодовая книга и результаты этих запросов обсуждались в исследовательской группе до тех пор, пока не был достигнут консенсус по основным темам данных.Исследователи согласны с тем, что данные были насыщены, поскольку в последних интервью не возникало никаких новых тем.

3. Результаты

Были обнаружены три основных темы для описания опыта выздоровления пациентов: (1) управление ожиданиями, (2) физическая активность и (3) жизнь после перелома. Несмотря на то, что эти темы различаются, они имеют важные пересечения, которые пересекают опыт пациента при восстановлении после перелома бедра, от предоперационных ожиданий их восстановления до процессов, которые поддерживают или препятствуют вовлечению в реабилитацию.

3.1. Управление ожиданиями

Участников попросили описать их ожидания в отношении восстановления после перелома бедра. Для 16% участников период восстановления был таким, как они ожидали. Однако для 62% участников процесс восстановления оказался не таким, как они ожидали, часто из-за продолжительности времени, необходимого для восстановления, и появления неожиданных послеоперационных осложнений, которые 18% участников описали как наиболее неожиданное событие в их выздоровлении. .По словам хирурга, большинство участников ожидали, что полностью выздоровеют в течение 6 или менее месяцев после операции по поводу перелома бедра.

«Врач сказал, что через 3 недели я буду чувствовать себя хорошо, а через 6 недель я вернусь ко всему, но это не так. Это немного удручает. Это было долго". Элла, женщина, 80 лет.

Источник и тип информации, которую пациенты получают перед операцией, играют важную роль в формировании реалистичных ожиданий относительно их выздоровления.Те, кто имел высокий уровень вовлеченности и интересовался перспективами друзей и членов семьи, которые имели личный опыт в послеоперационном восстановлении после перелома бедра или читали советы прошлых пациентов на досках сообщений в Интернете, оправдали их ожидания лучше, чем те, кто этого не сделал. Один участник прокомментировал, что он не знал, чего ожидать до операции, и что ему было сложно получить достаточно информации, чтобы оправдать свои ожидания. Они указали, что «трудно, когда информация пугает [sic] или неверна.

«Как пациенты мы находимся в очень невыгодном положении, потому что не знаем, какие вопросы задавать. … Я не знала… чтобы спросить, какие могут быть побочные эффекты или остаточные проблемы. И я не знаю, как это обойти, потому что хирурги отличные и компетентно отвечают на все вопросы, которые я задавал, но я не могу ожидать, что они расскажут мне все, что знают. Я попробовал поискать информацию в Google, но там не было того обсуждения, которое я искал в Интернете. Разговаривая с другим человеком, у которого был перелом бедра, я понимаю, что опыт может быть совсем другим ». Роберт, 87 лет.

Сохранение нереалистичных ожиданий увеличивает риск разочарования и неудовлетворенности, когда уровень восстановленных функциональных способностей не соответствует первоначально установленным ожиданиям.

«Я думал, что буду на 100% или более или менее, как был раньше… Я был очень оптимистичен… Это займет гораздо больше времени, чем я думал. Думаю, можно сказать, что я разочарован. Но я смотрю статистику таких людей, как я, и думаю, что у меня все хорошо. Я могу жить с этим, когда смотрю на то, что происходит с другими людьми ». Маргарет, женщина, 81 год.

Для трех участников невыполнение их ожиданий отбивало у них желание продолжать заниматься реабилитационными упражнениями, чувствуя, что прогресса практически нет.

3.2. Физическая активность

Тема «Физическая активность» описывает роль сохранения активности и активности после операции по поводу перелома бедра. Для нескольких участников сохранение активности было средством восстановления автономии и контроля над процессом выздоровления посредством поведения, которое, как они считали / ожидали, напрямую способствовало их выздоровлению, например, прогулки на свежем воздухе и посещение занятий физическими упражнениями или сеансов физиотерапии.Несколько участников объяснили свою способность вернуться к деятельности до перелома своей самоопределенной мотивацией; например, Дорин заявила: «Потому что я хотела», а Эстер указала: «Я была полна решимости, что сделаю».

Для некоторых их постоянная вера в то, что вы должны продолжать двигаться во время восстановления после перелома бедра, проистекает из их оптимизма и акцента на сохранении позитивного настроя (например, ожидание будущих положительных результатов), а также их уверенности в том, что нужно продолжать действовать перед лицом проблемы, такие как боль или медленный прогресс.

«Я бы сказал, что психологическое отношение очень важно. Говоря с другими об исследовании и почему я участвую, некоторые не хотят… они говорят, что это больно, но я этого не говорю, я просто работаю над этим. Это то, что говорит физиотерапевт, для вашего же блага, и этот позитивный настрой важен ». Этель, женщина, 90 лет.

Другие сообщили, что перестали выздоравливать и прекратили выполнение упражнений после месяцев отсутствия прогресса и ощущения уныния и неудовлетворенности.Через 6 месяцев после включения в исследование один участник прокомментировал:

: «Я бы не сказал, что у меня есть настоящая цель [выздоровления], потому что она [мобильность] не изменится». Клара, женщина, 80 лет.

Комментарий Клары резко контрастирует с комментариями Дорин и Эстер, отражая ее предполагаемое отсутствие контроля над своей способностью изменить свой функциональный результат. Те, кто участвовал в прогрессивной программе упражнений, будь то через клинику B4 или свои собственные домашние упражнения, прокомментировали, как ежедневные упражнения давали им возможность оценить свой прогресс в течение периода восстановления:

«Я вижу, что у меня все еще есть предстоит долгий путь.Это хорошо, это [упражнения] показывает мне, как я могу стать лучше ». Джулиус, мужчина, 93 года.

Для большинства участников упражнения и другие физические нагрузки были важной частью их выздоровления. Внутри группы вмешательства это выразили 60% участников по сравнению с 52% участников контрольной группы. Хотя в контрольной группе не было какой-либо официальной программы физической активности во время исследования, многие из них по-прежнему занимались физической активностью с помощью собственной физиотерапии или программы домашних упражнений.Для нескольких участников поддержание активности было важным фактором при лечении боли.

«Когда я не делаю упражнений, у меня болит бедро, и я говорю себе, что так тебе и надо, ты не делаешь упражнения». Вера, женщина, 90 лет.

Среди участников, которые не принимали активного участия в упражнениях, некоторые отметили, что они знали, что им следует делать больше, или выразили намерение начать заниматься деятельностью в ожидании результата другого недуга или состояние в их жизни.Причины невыполнения упражнений включали побочные эффекты лекарств, осложнения от других состояний здоровья, боль, летаргию, плохую погоду и отсутствие реабилитационной поддержки (то есть желание большего количества физиотерапевтических услуг, чем им было предложено). Несколько участников выразили мнение, что им нужно подождать, пока их тело не заживет больше, прежде чем они смогут безопасно тренироваться, и, следовательно, с меньшей вероятностью будут заниматься физическими упражнениями.

3.3. Есть жизнь после перелома

Эта тема отражает взгляды участников на их возвращение к жизни и деятельности до перелома.Участники преимущественно подразделялись на две категории выздоравливающих: тех, кто возобновил свою деятельность до перелома или ее адаптированную версию, и тех, кто чувствовал, что никогда не восстановится до своей функциональной способности до перелома. Те, кто возобновили свою деятельность до перелома, с большей вероятностью будут больше заниматься лечением и реабилитацией после перелома. Эта перспектива побудила их принять участие в новых занятиях (например, физиотерапия, домашние упражнения или регулярные прогулки на свежем воздухе) или изменить свои действия перед переломом, чтобы приспособиться к измененному уровню функциональных возможностей (т.е., гибкая регулировка цели).

«… в течение 6 месяцев до того, как были удалены винты, была некоторая боль, но это не было препятствием [для моей деятельности]. Я нашла способы ходить без боли. [Что это было?] Ну, когда я поднимался по крутым склонам, я шел на цыпочках ». Роберт, мужчина, 87 лет.

Те, кто описал возвращение к своей деятельности до перелома, часто подчеркивали важность сохранения позитивной перспективы на протяжении всего периода выздоровления, чтобы смягчить чувство разочарования или депрессии при медленном прогрессировании.Это было реализовано в их повседневной жизни за счет сознательной оценки достигнутых небольших успехов и создания гибкого графика для их целей выздоровления.

«Я немного изменил то, что делаю, и думаю, что делаю это намного медленнее. Я занимаюсь всем остальным, что делал раньше… Я ходил намного лучше [раньше]. Теперь я не знаю, смогу ли я когда-нибудь, я концентрируюсь, и это рутинная работа ». Маргарет, женщина, 81 год.

Когда участники обсуждали свой прогресс, часто отмечали, что, хотя они лучше, чем были в начале периода восстановления, они все еще не вернулись туда, где были до бедра. перелом.

«Все еще работаем над улучшением баланса, большей силы, лучшей скорости. Я рассказываю об этом другим, и они говорят, что у меня все хорошо, и, возможно, я для своего возраста, но я не там, где был раньше. … Езда на велосипеде лучше, а катание на лыжах по бездорожью - это нормально, но я не так изящно спускаюсь по лестнице - я держусь крепко, когда никого нет, и колеблюсь. И я не думаю, что это просто психическое ... Я больше устаю, думаю, это связано с аэробной силой и выносливостью. … Я просто не там, где был раньше ». Элла, женщина, 80 лет.

Некоторые участники описали свое выздоровление в виде процента от их способностей до перелома бедра.

«Я прошел довольно обширную физиотерапию ... после [операции] бедра, и я вышел с чувством 95%». Мартин, мужчина, 80 лет.

На последнем собеседовании участников спросили, достигли ли они целей выздоровления, которые они перед собой поставили. Одна участница ответила, что «после перелома есть жизнь», и, хотя она не достигла своих целей в области мобильности, она рассматривает свое выздоровление как долгосрочное путешествие, требующее долгосрочного участия в ее реабилитационных мероприятиях (т.е.g., домашние упражнения, регулярные прогулки на свежем воздухе). Для участников, которые рассказали, что в прошлом они были физически активными, эта точка зрения отражает продолжение их деятельности до перелома. Для других, особенно для людей старше 85 лет, «жизнь после перелома» обретается благодаря способности заниматься деятельностью, приносящей удовольствие в их жизни, например посещениями с членами семьи (т. Е. Социальным участием). Среди всех участников люди старше 85 лет чаще выражали чувство признательности по поводу потери функциональных способностей, чем более молодые участники.Это часто связывали с прогрессированием других хронических состояний или их возрастными ожиданиями. Чтобы преследовать и поддерживать персонально значимые цели деятельности, люди, казалось, корректировали свои цели в ответ на (воспринимаемые) потери в своих функциональных способностях.

«Я реалистично оцениваю свои цели. Я знаю, что в моем возрасте я не смогу вернуться ко всем тем занятиям, которые раньше делал ». Стэнли, мужчина, 93 года.

Участники также обсудили важность социальной поддержки в период послеоперационного восстановления.Для тех, кто живет с супругом или другим членом семьи, семья часто описывается как инструмент поддержки в повседневной деятельности и поощрения к занятиям реабилитационными упражнениями. Хотя для большинства участников была важна забота о медицинском персонале, те, кто жили один, выражали огромную признательность за этот источник поддержки. Ежемесячные телефонные звонки, связанные с проведением исследования, чтобы узнать, как продвигается работа участников, также были описаны как важный источник социальной поддержки и мотивации среди некоторых участников.

«Я чувствовал себя в безопасности, зная, что вы и другие [научные сотрудники] девушки следили за моими успехами, и что если что-то пойдет не так, я могу позвонить - я не знаю, принесет ли это хоть какую-то пользу, но это дало у меня хорошее предчувствие ». Дороти, женщина, 93 года.

4. Обсуждение

Перелом бедра - серьезное жизненное событие, которое имеет важные последствия для личности пожилых людей [12], риска смертности [13] и общих затрат на здравоохранение [ 14].Тема «Управление ожиданиями» подчеркивает ожидания участников в отношении своего выздоровления и жизненного опыта. Участники часто рассказывали, что их хирург сказал им ожидать периода восстановления продолжительностью 6 месяцев, прежде чем они смогут вернуться к своей обычной деятельности до перелома. Часто люди недооценивают время, необходимое для восстановления после перелома бедра [15], особенно когда не принимается во внимание риск осложнений [16]. В то время как некоторые исследования предполагают, что большая часть выздоровления происходит в первые 6 месяцев после операции [16], другие предполагают, что восстановление может занять до года или дольше [12], с потерей до 25% функциональной способности перед переломом, остающейся в течение у некоторых пациентов [15, 17].В одном исследовании только 39% пациентов с переломом бедра полностью вернулись к уровню подвижности до перелома через один год [16]. Результаты реабилитации могут быть еще хуже среди пациентов, находящихся на длительном лечении, поскольку они часто не получают того же уровня доступа к реабилитационным услугам, что и те, кто проживает в сообществе [18].

В результате многие пациенты идут на выздоровление, не зная или неправильно информированных о продолжительности времени, необходимом для выздоровления, и о действиях, которые лучше всего поддержат их выздоровление.Эта проблема усугубляется отсутствием информации, предоставляемой пациентам [19], либо из-за ограниченных ресурсов, либо из-за отсутствия понимания того, что нужно пациентам для выздоровления, либо из-за недостаточного участия пациента (или некоторой комбинации). Как показали наши результаты, дезинформация может еще больше усугубить отказ от выздоровления [20, 21]. Предоставление пациентам более реалистичных сроков выздоровления сопряжено с трудностями, учитывая неоднородность пациентов с переломом бедра.

В этом выпуске подчеркивается необходимость более широкого обмена информацией и предоперационного консультирования о целях хирургического вмешательства, риске осложнений, ожидаемой продолжительности выздоровления с учетом типа перелома пациента, а также о важности ранней мобилизации и интеграции упражнений на равновесие и силы для восстановление [15]. Использование предоперационной системы классификации было предложено в качестве способа оценки характеристик пациентов как средства поддержки практикующих врачей в получении более персонализированного прогноза ожидаемого срока выздоровления для своих пациентов; таким образом улучшая их способность привлекать пациентов и соответствующим образом планировать реабилитационные услуги [22].Этот подход служит для управления ожиданиями пациентов и дает им возможность повысить приверженность программе реабилитации, даже если прогресс может быть медленнее, чем ожидалось [19, 23]. Более глубокое понимание опыта пациентов может еще больше повысить способность практикующих врачей отвечать на вопросы, которые пациенты не знают, чтобы задать, увеличивая вероятность того, что информация, которую они получают, является точной и применимой к их конкретному состоянию и перелому.

Сохранение активности и выполнение упражнений на равновесие и силовые упражнения - одна из наиболее эффективных послеоперационных мер по возвращению пациентов к их функциональным возможностям до перелома и самостоятельному передвижению [20, 24].Участие в физической активности обсуждалось участниками, которые подчеркнули важность реабилитационных услуг, таких как физиотерапия, не только для обучения пациентов упражнениям, которые они могут выполнять для улучшения их функциональных результатов, но и для их мотивации не отставать от упражнений, если они будут прогрессировать. изначально не реализовано. Одна участница нашего исследования описала совет своего врача просто больше ходить после того, как она спросила об участии в физиотерапии; однако упражнения, прописанные физиотерапевтами, могут лучше использовать движения, необходимые для выполнения повседневной деятельности, и, как таковые, лучше подготовить пациентов к возвращению к этой деятельности, чем только ходьба [21].

В соответствии с предыдущими исследованиями, участники исследования чаще всего сообщали о препятствиях для занятия физической активностью: боль из-за осложнений во время выздоровления [21, 25], отсутствие информации о том, что они могли бы физически делать, не препятствуя выздоровлению [26], низкая мотивация или принятие измененного уровня функциональных возможностей [25, 27]. Внутриличностные психосоциальные факторы (например, позитивное отношение, оптимизм, ожидания, мотивация, самоэффективность и полученный результат) и получение социальной поддержки от семьи, друзей и медицинских работников также могут играть важную роль в выздоровлении [12 , 21].

В нашем исследовании трое участников сообщили о прекращении физических упражнений после того, как не увидели ожидаемого прогресса через 6 месяцев после хирургического вмешательства. Это согласуется с предыдущей теорией изменения поведения и исследованиями, которые предполагают, что (нереалистичные) ожидания, не соответствующие жизненному опыту, приводят к неудовлетворенности и, в конечном итоге, к отключению (например, [28]). Другие участники продолжили назначенную им физиотерапию, но выразили мнение, что упражнения не повлияли на их выздоровление.Для этих участников отказ от упражнений может отражать не только неудовлетворенность ожидаемым выздоровлением, но и отсутствие предполагаемого контроля над своей способностью влиять на их функциональные результаты. Тем не менее, большинство участников описали заметное улучшение своих функциональных способностей с течением времени в результате их постоянного участия в физических упражнениях, например, предписанных их физиотерапевтом. Для этих участников упражнения сыграли жизненно важную роль в их выздоровлении, и многие участники выразили признательность за полученные физиотерапевтические услуги.

Для тех участников, которые объяснили свое выздоровление своим собственным желанием участвовать в физической активности, которая служила для них способом контролировать восстановление своих функциональных способностей. Комментарии, сделанные этими участниками, также отражают высокий уровень воспринимаемой уверенности в своей способности (т. Е. В самоэффективности) участвовать в программах упражнений и прогрессировать в своих упражнениях по мере их восстановления. Исследования показывают, что повышение уровня самоэффективности пациентов может эффективно повысить приверженность к упражнениям и улучшить функциональные результаты [8, 29–31], особенно в первые 6 месяцев после хирургического вмешательства [32, 33].Приверженность к лечению еще больше возрастает, когда упражнения включаются в распорядок дня пациентов [21], и начинают происходить улучшения в передвижении и функциональных способностях [21, 28]. Помимо самоэффективности, приписывание прогресса в выздоровлении своим собственным усилиям (например, посредством непрерывного участия в деятельности) / наличие внутреннего локуса контроля было связано с большей независимостью в выполнении повседневной деятельности и более низким уровнем инвалидности [34].

Исследования показали, что в период между 6 и 12 месяцами после перелома шейки бедра пожилые люди с большей вероятностью испытают снижение приверженности к программам упражнений в результате повышенного страха падения, боли, связанной с появлением осложнений или новым состоянием здоровья. проблемы [31], низкая самоэффективность или отсутствие ответственности за прекращение групповых или домашних упражнений [35].Поэтому важно, чтобы реабилитационные вмешательства включали в себя компоненты, которые в послеоперационном периоде снижают уровень самоэффективности пациентов за счет постоянного взаимодействия со специалистами по реабилитации.

Исследования подходящего места и продолжительности проведения реабилитационной программы для пожилых людей, выздоравливающих после перелома бедра, неоднозначны. В то время как некоторые исследования показывают, что краткосрочные программы снижают риск зависимости от специалистов здравоохранения и лучше способствуют функциональной независимости [36] и повышают самоэффективность [20], другие предполагают, что функциональные успехи, достигнутые в течение начального периода восстановления, могут быть потеряны после программа прекращения [37], что делает более идеальной расширенную программу амбулаторной реабилитации с прогрессивной тренировкой [32].Было обнаружено, что участие в расширенных амбулаторных программах в течение как минимум 6 месяцев дает ощутимые улучшения в мышечной силе, балансе и скорости походки пациентов по сравнению с участием только в программе домашних упражнений низкой интенсивности [32]. При измерении через год после перелома шейки бедра те, кто участвовал в расширенных программах амбулаторной реабилитации, также имели более высокий уровень воспринимаемого здоровья [32], уверенности в ходьбе [33], самоэффективности [33] и качества жизни [38], вероятно, это результат улучшения их функциональных способностей во время продолжительной реабилитации [39].

Некоторые исследователи утверждали, что в долгосрочных программах нет необходимости, учитывая, что большинство улучшений функциональных способностей происходит в первые 4–6 месяцев после перелома бедра до выхода на плато [16], на что другие утверждают, что это можно преодолеть путем увеличения интенсивность лечебной физкультуры и целенаправленное улучшение баланса пациента, силы колен и скорости походки на протяжении всего периода восстановления [24]. Хорошо известно, что интеграция программ амбулаторной и прогрессивной реабилитации в план оказания помощи после переломов необходима для улучшения силы пациента, баланса и функциональной независимости в выполнении повседневной деятельности [16, 33].Программы, в которых используются элементы обоих типов программ реабилитации, такие как сочетание краткосрочной стационарной программы с долгосрочной прогрессивной амбулаторной программой на срок до 4-6 месяцев с интегрированным компонентом баланса и силы, могут компенсирует снижение приверженности пациентов лечению и дает наилучшие функциональные результаты [16, 20, 24, 40, 41]. Мы поддерживаем модель, которая включает постоянное взаимодействие.

Последняя тема нашего исследования освещала взгляд участников на жизнь после перелома бедра.Три участника нашего исследования описали чувство депрессии после перелома бедра, что не редкость для пациентов, выздоравливающих после такого события со здоровьем [42]. Также часто пациенты испытывают повышенный страх падения после перелома шейки бедра [36], что может препятствовать их занятиям физическими упражнениями, способствующими их выздоровлению (например, прогулка на свежем воздухе, равновесие и силовые упражнения) [37, 38]. Ограничивая свое участие в этой деятельности, пациенты подвергаются большему риску последующего перелома [24] в течение как минимум 10 лет после первоначального перелома [43].

Факторы, поддерживающие или ускоряющие выздоровление после перелома бедра, включают сохранение мотивации и решимости участвовать в физических упражнениях (в больнице и после выписки дома), стратегии саморегулирования, такие как постановка целей и планирование, социальная поддержка, позитивный настрой, участие в поведении, способствующем укреплению здоровья (например, правильное питание, регулярные физические упражнения и прием соответствующих лекарств), и благоприятная физическая среда, способствующая физической активности (например, пешеходная зона) [44].Получение качественной помощи от поставщиков медицинских услуг (например, хирурга, физиотерапевта и семейного врача) также может повлиять на выздоровление пациентов. Когда медицинские работники ведут себя позитивно и дружелюбно, предоставляют адекватную информацию о процессе выздоровления и отвечают на вопросы пациентов, результаты выздоровления могут улучшиться [44].

Предыдущее исследование показало, что пациенты с более позитивным взглядом на свое выздоровление, как правило, демонстрируют больше признаков устойчивости [45] и имеют лучшие функциональные результаты [46].В нашем исследовании некоторые участники объясняли свое положительное отношение успехами, достигнутыми в их выздоровлении. Возможно, люди с более позитивным взглядом на свой опыт выздоровления с большей вероятностью воспользуются доступной им реабилитационной поддержкой и продолжат заниматься физическими упражнениями в течение более длительного периода времени, чем те, кто разочаровывается, если не полностью восстановился после выполнения своих упражнений. упражнения деятельности [47]. В нашем исследовании социальная поддержка через поддержку членов семьи и исследователей помогла развить это позитивное мышление и сохранить мотивацию к продолжению реабилитационного пути.

Четыре участника, которые не достигли своих первоначальных целей выздоровления в нашем исследовании, обсудили важность не сдаваться, корректировать свои цели и продолжать занятия, которые они могут в пределах своих возможностей (т. Е. Склонность к адаптации, гибкая корректировка целей в ответ на потеря / физические ограничения). Эта способность принимать свои обстоятельства была связана с выражением устойчивости у пожилых взрослых участников других качественных исследований [48, 49]. Для других их совпадение с темой «есть жизнь после перелома» означает в буквальном смысле слова, как это описывается их признательностью за то, что они остались живы после такого травматического события для здоровья.Обсуждение участниками их выздоровления от перелома бедра как длительного процесса подчеркивает их продолжение жизнедеятельности с учетом новой точки зрения. Исследования показали, что жизнь после перелома включает в себя широкий круг вопросов, которые выходят за рамки реабилитации самостоятельного передвижения и функциональной реабилитации [12, 50]. Как и в предыдущих исследованиях, адаптация моделей путешествий, участие в повседневных делах, запись на занятия по упражнениям в местном общественном центре и более высокая осведомленность о рисках падений - это лишь некоторые из способов, которыми участники продолжали жить после перелома [ 12, 28].

Ограничения исследования . Целью нашего исследования было изучить опыт пациентов, выздоравливающих после перелома бедра, среди тех, кто участвовал в рандомизированном контролируемом исследовании. Несмотря на то, что темы, определенные в этом исследовании, охватывают опыт пациентов от предоперационного до послеоперационного периода, были выявлены некоторые ограничения. Во-первых, интервью не записывались на звук. Хотя во время телефонных собеседований интервьюеры записывали энергичные записи и стенограммы цитат, они не отражают стенограммы ответов участников.Это могло привести к предвзятости регистратора, когда решение интервьюера относительно того, какая информация считается важной, может повлиять на то, что записывается. Продолжительность интервью также была короче, чем обычно для полуструктурированного интервью, и может отражать время телефонного звонка. Еще одно ограничение состоит в том, что участники в целом были очень физически активной группой. Таким образом, их опыт может не отражать «типичного» пожилого взрослого, перенесшего операцию по поводу перелома бедра. Однако было обнаружено сходство между темами, определенными в этом исследовании, и темами других исследований, в которых использовались качественные методы для описания восстановления пожилых людей после перелома бедра [12, 51, 52].Эти согласованности расширяют совокупность знаний в этой области и обеспечивают более прочную основу для предложения рекомендаций для практики. Мы также отмечаем, что размер исследования 50 участников в одном центре и соотношение женщин и мужчин почти 2: 1 ограничивают обобщаемость наших результатов.

5. Заключение

В нашем исследовании был отражен опыт группы участников, которые были достаточно активны во время восстановления после перелома бедра. Несмотря на то, что период восстановления не был тем, на что участники ожидали, большинство из них смогли вернуться к некоторым действиям до разрушения, хотя и с необходимыми адаптациями, внесенными в деятельность для этого.Управляя ожиданиями, сохраняя активность и поддерживая участие в мероприятиях, которые улучшают качество жизни человека (например, упражнения, участие в общественной жизни), пожилые люди могут возобновить свою жизнь после перелома бедра.

Конфликт интересов

Авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов.

Благодарности

Эта работа была поддержана рабочим грантом Канадского института исследований в области здравоохранения (CIHR), демонстрационными проектами в области мобильности и старения, а также Общей больницей Ванкувера (VGH) и Фондом больниц Университета Британской Колумбии (UBC).Доктор Симс-Гулд получил поддержку от Канадских институтов исследований в области здравоохранения присуждением новых исследователей и премией Фонда Майкла Смита за научные исследования в области здравоохранения. Доктора Эша поддерживает председатель канадских исследований уровня 2. Авторы благодарят участников исследования за потраченное время и готовность поделиться своим опытом и идеями о переломе бедра. Они также хотели бы поблагодарить Центр здоровья и мобильности тазобедренного сустава за поддержку, Ванкувер, Британская Колумбия, Канада.

.

Рандомизированное плацебо-контролируемое двойное слепое клиническое исследование с участием 49 пациентов

Предпосылки и цель. Локальная инфильтрационная анальгезия (ЛИА) поддерживает раннюю мобилизацию после артропластики бедра и колена. Вдохновленные этим, мы изучили эффективность инфильтрации раны с помощью местного анестетика длительного действия ропивакаина, чтобы снизить потребность в послеоперационных опиоидах после остеосинтеза экстракапсулярного перелома бедра. Методы . Сорок девять пациентов, перенесших остеосинтез с помощью скользящего бедренного винта, были рандомизированы на две группы в двойном слепом исследовании (ClinicalTrials.gov: NCT01119209). Пациенты получили интраоперационную инфильтрацию с последующими 6 послеоперационными инъекциями через раневой катетер с восьмичасовыми интервалами. 23 пациента получали ропивакаин и 26 - физиологический раствор. Срок вмешательства составил 2 дня, срок наблюдения - 5 дней. В обеих группах не было ограничений по общей суточной дозе опиоидов. Боль оценивалась в определенные послеоперационные моменты времени, и регистрировалось ежедневное употребление опиоидов. Результаты . Интраоперационная инфильтрация 200 мг ропивакаина и повторная послеоперационная инфильтрация 100 мг ропивакаина не привели к статистически значимой разнице между группами в отношении послеоперационного потребления опиоидов или боли. Устный перевод. Ропивакаин в качестве отдельного компонента при послеоперационном лечении боли после перелома бедра неэффективен. В нашей схеме инфильтрация раны ропивакаином статистически не лучше, чем плацебо.

1. Введение

Достаточное обезболивание необходимо для ранней послеоперационной реабилитации после остеосинтеза переломов бедра. Окончательный исход после перелома бедра может быть ухудшен из-за недолеченной боли [1], а традиционные методы лечения боли с использованием парацетамола, системных опиоидов или специфических нервных блокад связаны с хорошо известными побочными эффектами (седативный эффект, делирий, тошнота и задержка мочи. ) [2, 3].Местная инфильтрационная анальгезия (ЛИА) оказалась эффективной для снятия боли после артропластики коленного сустава [4]. В этой статье мы представляем данные рандомизированного клинического исследования, проведенного для оценки влияния местной анестезирующей инфильтрации раны ропивакаином на послеоперационное обезболивание после остеосинтеза экстракапсулярного перелома бедра. Нашей основной целью было оценить, может ли обширная инфильтрация раны во время операции с последующими послеоперационными повторными инъекциями внесуставного ропивакаина снизить послеоперационное потребление опиоидов.Во-вторых, нашей целью было оценить, будет ли инфильтрация раны в сочетании с опиоидными анальгетиками для облегчения боли по сравнению с плацебо в сочетании с анальгетиками для спасения.

2. Методы

На основании вероятной клинически значимой разницы в 10 мг оксикодона в день был рассчитан размер выборки из 13 пациентов в каждой исследуемой группе (Instant; StatMate, CA). Мы допускали ошибку типа I α = 0,05 и ошибку типа II β = 0,2. В пилотном исследовании мы оценили стандартное отклонение до 9.Чтобы быть консервативными и снизить риск отсева в этой когорте хрупких пациентов, мы решили включить 74 человека.

201 пациент с экстракапсулярными переломами (вертельные переломы I-IV типа по Эвансу и переломы шейки бедренной кости) были обследованы при поступлении в наше отделение (рисунок 1) (таблица 1).



Критерии включения Критерии исключения

Перелом вертела или базальный перелом шейки матки Непереносимость лекарственных препаратов
Показания к остеосинтезу с применением остеосинтеза винт Наркотики или медицинское злоупотребление
Перелом из-за низкоэнергетической травмы Патологические переломы
Возможность ходить до травмы Воспалительный артрит
Тест SOMC (кратковременная ориентация-память-концентрация) ≥ 8 с возможным максимумом 28 баллов Пациент, включенный в исследование с контралатеральным бедром
Информированное согласие

Скрининг проводился перед операцией первым автором во время на йод 3 года.Все включенные участники набрали больше семи баллов (из 28) в перевернутой версии Краткого теста ориентации, памяти и концентрации (SOMC) [5].

Исследование было одобрено региональным комитетом по этике (Южный регион Дании), Датским агентством по лекарственным средствам (Копенгаген, Дания), и о нем было сообщено Датскому агентству по защите данных. Регистрация проводилась на сайте ClinicalTrials.gov (NCT01119209), а исследование проводилось в соответствии с Хельсинкской декларацией и принципами надлежащей клинической практики.Анонимные данные исследования, используемые для подтверждения результатов этого исследования, доступны в течение пяти лет после публикации от соответствующего автора по запросу.

49 пациентов (ASA I – III) завершили период вмешательства (рис. 1) после распределения в один из следующих двух послеоперационных вариантов: (1) группа вмешательства (23 пациента): до закрытия раны, установка болюса (75 мл = 200 мг) ропивакаина распределяли по тканям, окружающим перелом, как описано ниже. После операции следовали 6 инъекций (20 мл = 100 мг) ропивакаина через катетер, помещенный, как описано ниже, с 8-часовыми интервалами до удаления катетера через 2 дня.(2) Группа плацебо (26 пациентов): равные количества изотонического раствора вводили таким же образом, как и в группе вмешательства, до удаления катетера через 2 дня. Для обеспечения слепоты вещество для инъекций доставлялось из внешнего отдела в анонимных инфузионных пакетах, подготовленных в соответствии с сгенерированным компьютером случайным кодом в запечатанных последовательно пронумерованных конвертах, которые мы получили от нашего консультанта по статистике. Группировка рандомизации была выявлена, когда исследуемая популяция достигла конца лечения, и все соответствующие данные были собраны, введены и проанализированы в двух анонимных группах.После анализа было выявлено распределение по группам (плацебо и активное лечение).

Всем пациентам после репозиции перелома был проведен остеосинтез с помощью скользящего бедренного винта (Synthes, West Chester, PA 19380, USA). Операцию проводили 35 разных хирургов. Стандартная анестезия представляла собой спинальную анестезию короткого действия (35 пациентов) с использованием гипербарического бупивакаина 0,5% (Marcaine, AstraZeneca Nordic, Швеция), но 14 пациентов получили общую анестезию по усмотрению анестезиологической службы из-за технических и медицинских осложнений.Для общей анестезии мы использовали фентанил (Haldid, Janssen-Cilag, Бельгия) в качестве обезболивающего компонента с ожидаемой продолжительностью 30 минут после внутривенной инъекции. Ни до, ни после операции блокады нервов не проводились. Инфильтрация проводилась хирургом непосредственно перед закрытием кожи в соответствии с иллюстрированной пошаговой инструкцией и при необходимости под контролем первого автора: через разрезное отверстие и под контролем рентгеноскопии в мягкие ткани вводили 50 мл назначенного раствора. окружает перелом и проникает в переднюю и заднюю часть капсулы.25 мл было распределено в фасцию, подкожные ткани и кожу. Катетер ON-Q Soaker Catheter ™ с несколькими отверстиями (длина инфузии 2,5 дюйма, I-Flow Corporation, Ирвин, Калифорния 92630, США) помещали вдоль передней стороны большого вертела и соединяли с бактериальным фильтром. Дренажи раны не использовались. Перед операцией внутривенно вводили диклоксациллин (2 г). Для тромбопрофилактики инъекция низкомолекулярного гепарина 5.000 IE вводилась подкожно в течение 7 дней после операции.В случае тошноты внутривенно или перорально вводили метоклопрамид 10 мг или ондансетрон 4 мг. Всем пациентам назначено ежедневное слабительное лечение бисакодилом в дозе 10 мг. Лечение боли было стандартизировано на протяжении всего периода госпитализации. С момента поступления в больницу все пациенты получали 1 г парацетамола перорально 4 раза в день с добавлением опиоидных анальгезирующих средств по мере необходимости. Опиоидные препараты состояли из оксикодона немедленного высвобождения в дозе 5 мг, и не было ограничений по частоте или общей суточной дозе опиоидного препарата.Во время предоперационного ухода и послеоперационного периода в палате восстановления лечащая медсестра вводила лекарство для неотложной помощи в виде болюса морфина внутривенно в соответствии с пороговыми значениями боли, как описано в следующем разделе. Если пациенты не могли оценить боль во время фазы восстановления после общей анестезии, назначение анальгетиков основывалось на субъективной оценке потребностей пациентов лицами, осуществляющими уход.

2.1. Параметры исследования

Первичным критерием результата было потребление опиоидных анальгетиков.Регистрировали количество употребленных опиоидных препаратов через 5 дней после закрытия раны. Коэффициент пересчета [6] был использован для стандартизации опиоидной анальгезии для получения эквивалентной дозы оксикодона. Боль оценивалась по 5-балльной вербальной рейтинговой шкале (VRS) с переводом на датский язык категорий «отсутствие боли», «легкая боль», «умеренная боль», «сильная боль» и «невыносимая боль». Обследования проводились в покое и при пассивном подъеме прямой ноги до 20 градусов сгибания бедра обученными медсестрами 4 раза в день по фиксированной схеме.Недостаточная анальгезия (VRS> «легкая боль» в покое или VRS> «умеренная боль» при подъеме прямой ноги) была уменьшена путем рекомендации пациентам принимать их анальгетики, спасающие оксикодон. Боль во время ежедневных тренировок с отягощениями оценивалась лечащими физиотерапевтами с использованием того же 5-балльного VRS. Кроме того, до 5 дней после операции мы использовали 4-балльную VRS 4 раза в день с категориями «нет», «легкая», «умеренная» и «тяжелая» тошнота для оценки этого хорошо известного побочного эффекта.

2.2. Статистика

Ввод данных и статистический анализ выполнялись с помощью программного обеспечения EpiData (EpiData Association, http://www.epidata.dk) и программного обеспечения Stata (StataCorp LP, Техас, США). Данные были проанализированы с использованием критерия Манна – Уитни и (представленного в виде медианы с межквартильными размахами), которому предшествовали критерий Шапиро – Уилка и графики Q-Q для определения нормальности. Статистически значимым считалось значение <0,05. Чтобы сравнить боль пациентов в состоянии покоя, при пассивном подъеме прямой ноги и во время физиотерапии с весовой нагрузкой, мы проанализировали наши данные, изучив максимальную и среднюю оценку боли в состоянии покоя и при пассивном подъеме прямой ноги.Мы также проанализировали количество баллов по шкале боли, которые превысили заранее установленные пределы переносимой боли (VRS> «слабая боль» в покое или VRS> «умеренная боль» при подъеме прямой ноги) как меру достаточного лечения боли. Эта стратификация данных дает нам информацию о качестве обезболивания, предлагаемого 2 группам пациентов. Коробчатые диаграммы показывают межквартильные интервалы [P 25 –P 75 ] с выделенными медианами. Длина усов покрывает интервал от (P 25 - 1.5 * интерквартильный размах) до (P 75 + 1,5 * интерквартильный размах) или ближайшего внутреннего значения. Выбросы из этого интервала обозначены кружками.

3. Результаты

49 пациентов выполнили протокол исследования. 23 в группе вмешательства и 26 в группе плацебо (рисунок 1). Демографические данные были одинаковыми между группами в отношении пола, возраста, веса и роста, а также техники анестезии и количества дней от поступления до операции. Продолжительность операции была меньше в группе вмешательства (таблица 2).Мы не наблюдали инфекций, связанных с раной или катетерным каналом.


Группа вмешательства (ропивакаин) Группа плацебо (физиологический раствор)

Секс (мужчины / женщины) 7/16 5 / 21
Возраст (лет) 83 (50–94) 80 (56–93)
Масса (кг) 56 (50–85) 61 (43–85)
Высота (см) 166.5 (150–185) 165 (152–189)
Анестезия (общая / спинальная) 4/19 10/16
Дней от поступления в операцию 2 (0–4 ) 2 (0–5)
Продолжительность закрытой репозиции и операции, включая инфильтрацию и установку катетера (мин) 55 (35–115) 81 (43–170)
Общая анестезия ( GA)

3.1. Потребление опиоидов

Не было обнаружено статистически значимых различий в потреблении оксикодона между двумя группами в течение периода наблюдения (Рисунок 2), что указывает на отсутствие влияния вмешательства на потребность в анальгетиках. Хотя это и не является статистически значимым, мы заметили, что пациенты, которые получили запланированную спинальную анестезию и были распределены на инфильтрацию ропивакаином, показали тенденцию к более низкому среднему потреблению экстренной анальгезии в течение периода вмешательства и на следующий день, что эквивалентно 11 мг (≈2 стандартные аварийные дозы). в 1-й послеоперационный день (POD 1) и 6 мг (≈1 стандартная доза спасения) на 2-й и 3-й послеоперационные дни (POD 2) и (POD 3) по сравнению с плацебо (рис. 3).



3.2. Измерения боли

В таблице 3 показаны оценки боли во время периода вмешательства. Боль в покое и при сгибании бедра была слабой в обеих группах без статистически значимой разницы. Мы также сравнили максимальную боль, зарегистрированную за день, в качестве меры мучений в группах, но не было обнаружено различий между группами ни в состоянии покоя, ни при сгибании бедра. Тестирование недостаточного использования спасательной анальгезии путем сравнения количества баллов по шкале боли, превышающих «слабую боль» в покое и «умеренную боль» при сгибании бедра, и оценка боли во время физиотерапии с отягощением также не показали разницы.Также на POD 3–5 мы не обнаружили различий в боли между группами.


Группа Вмешательство / плацебо n 2 -значение
Вмешательство 1 (ропивакаин) 9024

Боль (VRS 1–5):
VRS в состоянии покоя POD 1 1.5 (1-2) 1,5 (1-2) 11/20 0,9
VRS в состоянии покоя POD 2 1,5 (1-2) 1 (1-2) 11 / 20 0,2
VRS, подъем прямых ног POD 1 3 (2–3) 3 (2–3) 11/20 1.0
VRS, подъем прямых ног POD 2 2,5 (2–3) 2 (2–3) 11/20 0,5
Макс. VRS в состоянии покоя POD 1 2 (1–3) 2 (1–2) 11/20 0.7
Макс. VRS в состоянии покоя POD 2 2 (1–3) 2 (1–2) 11/20 0,2
Макс. VRS, подъем прямых ног POD 1 3 (3–4) 3 (3–4) 11/20 0,7
Макс. VRS, подъем прямой ноги POD 2 3 (2–3) 3 (2–3) 11/20 1.0
Количество оценок боли> «слабая боль» в покое POD 1 1 (1-2) 2 (1-2) 11/20 0.8
Количество оценок боли> «слабая боль» в покое POD 2 2 (0–2) 1 (0–2) 11/20 0,5
Количество оценок боли > «Умеренная боль» при подъеме прямой ноги POD 1 0 (0–1) 0 (0–1) 11/20 0,7
Количество баллов по шкале боли> «умеренная боль» при прямой подъем ног POD 2 0 (0–0) 0 (0–0) 11/20 1.0
VRS во время ежедневной программы упражнений с отягощением POD 1 3 (3–4) 3 (3–4) 19/20 0,7
VRS во время ежедневных упражнений с отягощением программа POD 2 3 (3–3) 3 (3–4) 20/22 0,2

VRS: шкала словесных оценок; POD: послеоперационный день. 1 Значения являются медианными (межквартильный размах). 2 n : количество регистраций в двух группах.

3.3. Осложнения

Мы не наблюдали серьезных нежелательных явлений, непосредственно связанных с экспериментальным лечением, и не было статистически значимых различий в частоте возникновения побочных эффектов между группами (Таблица 4). Потребность пациентов в противорвотных средствах была аналогичной (метоклопрамид), (ондансетрон) во время POD 1–5.

30 30 Плацебо

Группа Вмешательство / плацебо ( n ) 2 p -значение
Вмешательство (ропивакаин)

Тошнота (VRS 1–4):
VRS на POD 1 1 (1-1) 1 1 (1-1) 1 11 / 20 0.1
VRS на POD 2 1 (1-1) 1 1 (1-1) 1 11/20 0,3
VRS на POD 3 1 (1-1) 1 1 (1-1) 1 8/16 0,7
VRS на POD 4 1 (1-1) 1 1 ( 1-1) 1 6/9 0,4
VRS на POD 5 1 (1-2) 1 1 (1-1) 1 5/6 0.8
Пневмония ( n ) 2 2 1 23/26 0,6
Инфекция мочевыводящих путей ( n ) 2 3 6 23/26 0,5
Другие осложнения ( n ) 2 5 3 1 4 23/26 0,1

VRS: шкала словесных оценок; POD: послеоперационный день. 1 Значения являются медианными (межквартильный размах). 2 n : количество регистраций в двух группах. 3 Одна анафилактическая реакция с зудом и снижением артериального давления после введения диклоксациллина до операции. Хороший ответ на антагонист H 1 и гидрокортизон. Один случай подозрения на тромбоз глубоких вен, который был опровергнут ультразвуковым исследованием. Один случай дивертикулярного кровотечения на POD 7. Один случай предоперационного трепетания предсердий.Один случай анемии (Hb 4.8) при поступлении. 4 Один случай малого инфаркта головного мозга на POD 8.

4. Обсуждение

Насколько нам известно, это первое рандомизированное клиническое испытание, оценивающее влияние инфильтрации раны на послеоперационное обезболивание после остеосинтеза экстракапсулярного тазобедренного сустава. переломы. В предыдущих исследованиях мы изучали эффект инфильтрации раны ропивакаином при внутрикапсулярных переломах бедра [7] и после периацетабулярной остеотомии [8] без существенного эффекта, но в других исследованиях сообщалось об усилении послеоперационной анальгезии и снижении потребности в опиоидных анальгетиках с использованием техники инфильтрации после тотальное эндопротезирование коленного сустава [9, 10] и полное эндопротезирование тазобедренного сустава [11, 12], которые послужили мотивацией для нашего исследования.Одно ретроспективное исследование также приписало эту технику сокращению госпитализации и смертности после перелома шейки бедра [13]. Андерсен и др. [14] наблюдали снижение потребности в опиоидах после операции с инфильтрацией во время операции с последующим добавлением через катетер. Андерсен и др. [11] обнаружили уменьшение боли и более низкую потребность в медикаментозном лечении с 8 до 96 часов после операции с использованием интраоперационной околосуставной инъекции с последующим пополнением с помощью внутрисуставного катетера в день 1, а также в тематическом исследовании 325 пациентов, Kerr и Kohan [15] сообщил о приемлемых показателях боли и отсутствии потребности в дополнительном введении морфина в послеоперационном периоде у двух третей своих пациентов после периоперационной инфильтрации и послеоперационного пополнения через катетер.

Традиционная блокада нервов требует передовых анестезиологических навыков и связана с потенциальным риском повреждения нервов. Не в последнюю очередь они могут ограничивать раннюю мобилизацию из-за двигательного торможения. Сообщается, что метод инфильтрации безопасен и прост в применении, и с учетом того факта, что пациенты с переломом бедра страдают от значительной послеоперационной боли и что недостаточное лечение послеоперационной боли остается проблемой [1, 16], мы сочли этот метод более эффективным. быть потенциально привлекательным дополнением к традиционному лечению послеоперационной боли для этих слабых пациентов.Однако с доступными числами мы не смогли обнаружить статистически значимой разницы между группами. Послеоперационная боль и потребление опиоидов были одинаковыми в двух группах. В течение первых 3 дней после операции мы наблюдали снижение потребления опиоидов в интервенционной подгруппе, получавшей спинальную анальгезию, однако результаты не являются статистически значимыми.

Есть несколько возможных объяснений отсутствия существенного эффекта. Поразительной особенностью является то, что оценка боли обычно низка, если пациенты находятся в состоянии покоя.Это может повлиять на наши результаты, поскольку оценка воздействия нашего вмешательства предполагает определенный уровень боли, который может быть ограничен только ограниченной подвижностью.

Недостатком нашего исследования является то, что 14 пациентов были переведены с плановой спинномозговой анестезии на общую. Очевидно, что продолжительность спинальной анестезии короткого действия может различаться, и, следовательно, могут возникать небольшие различия в боли сразу после операции. С другой стороны, различное время восстановления после общей анестезии требует, чтобы оценка боли и введение анальгетиков выполнялись лицами, осуществляющими уход, в палате восстановления на основе их субъективной оценки потребностей пациентов.Поскольку медицинские работники склонны недооценивать степень боли, которую испытывают пациенты [17], общая анестезия вызывает предвзятость при регистрации потребленного обезболивающего в палате восстановления. В нашем исследовании среднее потребление оксикодона на POD 1 было статистически значимо ниже после общей анестезии (общая анестезия / спинальная = 5,7 мг / 20 мг), что соответствует этим предыдущим результатам. Это поддерживает исключение пациентов, находящихся на общей анестезии, при количественной оценке приема экстренной анальгезии (рис. 3).Кроме того, тот факт, что операция проводилась тридцатью пятью разными хирургами, может вызвать различия в методах инфильтрации, несмотря на пошаговые инструкции и наблюдение. Хотя техника проникновения проста, это может привести к большему разнообразию наших результатов.

Пациенты получали 500 мг ропивакаина в течение первых 24 часов вмешательства и 300 мг в течение следующих 24 часов. Суточная доза вводимого ропивакаина была меньше максимальной дозы 800 мг / день, рекомендованной производителем (AstraZeneca), и мы не наблюдали побочных эффектов, непосредственно связанных с инъекциями.Мы выбрали объем 75 мл, чтобы обеспечить достаточное количество для обширной периоперационной инфильтрации. Аналогичным образом, объемы 20 мл для катетерных инъекций были выбраны с целью обеспечить широкое распространение раствора. В отличие от других исследователей [9, 11, 12, 14, 18] мы избегали добавления НПВП, чтобы уменьшить побочные эффекты, такие как уменьшение заживления костей [19], почечная токсичность, кровотечение и риск сердечно-сосудистых заболеваний [20]. Риск этих побочных реакций может быть ограничен в течение ограниченного периода вмешательства, но мы решили проявить осторожность, чтобы учесть общую хрупкость пожилых людей в группе вмешательства.Эпинефрин не добавляли, потому что ропивакаин сам по себе обладает сосудосуживающими свойствами [21, 22]. Более того, добавление адреналина подозревается как причина некроза ран в предыдущем исследовании [23]. Мы выбрали технику повторной однократной инъекции, а не непрерывную закапывание в рану, потому что мы ожидали, что метод однократной инъекции увеличит вероятность превышения возможного порога эффективной концентрации в пораженных тканях.

Боль оценивалась с использованием 5-балльной вербальной рейтинговой шкалы, которую мы сочли надежной для оценки боли после перелома бедра в предыдущем исследовании [24].Когнитивный статус оценивался при поступлении с использованием теста SOMC из шести пунктов, который утвержден для проверки когнитивных нарушений [5, 25], поскольку наш протокол предписывал определенный когнитивный уровень, чтобы гарантировать, что все пациенты могли вводить анальгетики по требованию и надежно оценивать боль. . Использование потребления экстренной анальгезии в качестве основного параметра для оценки эффекта инфильтрации раны предполагает, что уровни боли сопоставимы в 2 группах, поскольку возможно, что низкое потребление экстренной анальгезии в одной из групп является просто следствием недостаточного лечения боли.Показатели боли в нашем исследовании (таблица 3) указывают на равное и достаточное лечение боли в обеих группах, поэтому мы уверены, что сравнение потребления анальгетиков для оказания экстренной помощи является надежным методом оценки техники инфильтрации раны, использованной в этом исследовании.

Сильной стороной нашего исследования является рандомизированный дизайн с ослеплением хирургов, пациентов, лиц, осуществляющих уход, и оценщиков, который ограничивает предвзятость за счет уменьшения возможных различий в исходе, вызванных другими факторами, помимо вмешательства.

Поскольку наши данные не подтверждают практику инфильтрации ран ропивакаином после остеосинтеза экстракапсулярного перелома бедра, мы больше не используем эту технику.

Доступность данных

Данные, использованные для подтверждения результатов этого исследования, можно получить у соответствующего автора по запросу.

Раскрытие информации

Более ранняя версия статьи была представлена ​​в виде аннотации в Бюллетене DOS 2011 года в связи с устной презентацией на Конгрессе Датского ортопедического общества 2011 года.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Благодарности

Исследование было поддержано грантами Университетской больницы Оденсе, Оденсе, Дания, Исследовательского центра Южной Дании и Фонда Аасе и Эйнара Даниэльсена. Благодарим медсестер отделения ортопедической хирургии и PACU университетской больницы Оденсе; В частности, мы благодарим медсестру-исследователя Энни Гам-Педерсен за ее усилия по регистрации субъектов, участвующих в проекте.

.

Смотрите также