.
.

Перелом шейки бедра фото у пожилых людей сроки восстановления без операции


Сроки реабилитации после перелома шейки бедра

Содержание статьи

  1. Особенности травмы
  2. Особенности реабилитации пожилого человека после перелома шейки бедра
  3. Схемы восстановления после перелома шейки бедра
  4. Лечебные упражнения
  5. Основные задачи массажа и ЛФК
  6. Особенности питания
  7. Массаж при травме бедренной кости
  8. Заключение

Реабилитация после перелома шейки бедра после операции – обязательный этап восстановления нормального функционирования пожилого человека. Отказываться от него из-за отсутствия возможности лечения в пансионате для пожилых людей или санатории нельзя. Это чревато потерей нормальной подвижности, а в некоторых случаях делает человека практически лежачим пациентом. Многие процедуры вполне можно проводить в домашних условиях, но занятия должны быть регулярными и основательными.


Особенности травмы

Считается, что эта проблема присуща только людям преклонного возраста, чьи кости с годами потеряли свою крепость. В целом это утверждение можно назвать верным. Дело в том, что шейка бедра сама по себе достаточно узкая, на фоне остального скелета конечностей. Если добавить к этому нарушенное питание тканей, станет достаточно лишь небольшого негативного воздействия, например, простой потери координации на скользком льду, чтобы получить одно из самых тяжелых в реабилитации повреждений.

Большая часть особенностей этой травмы связаны со строением и кровообращением. Сама по себе шейка достаточно подвижна, это обеспечивает нам нормальную активность при движениях. Она окружена сосудами, которые обеспечивают нормальное питание тканей и мышцами, дающими некоторую защиту. Но нагрузки, принимаемые бедренной костью от верхней части туловища, огромны и не уменьшаются с годами. Тогда как количество поступающих витаминов и питательных веществ заметно сокращается. Нередко состояние усугубляет развивающийся остеопороз.

Остались вопросы?

Отправьте заявку и мы с радостью ответим на них

Произошедшая травма чаще всего не просто повреждает костную ткань, но и разрывает мышцы и сосуды. Это практически прекращает кровообращение, лишая конечность возможность самостоятельно восстановиться. И тут на первый план выходит самая неприятная особенность травмы – необходимость хирургического вмешательства. Только оно после перелома шейки бедра способно восстановить работу сосудов, наладить доступ питательных веществ.

Даже такие интенсивные меры не могут спасти пациента от приобретения инвалидности, а без операции способность ходить не возвращается практически никогда. Восстановительный период длится несколько месяцев и на протяжении всего этого срока необходимо заниматься с пострадавшим лечебной физкультурой, проводить физиотерапевтические процедуры, использовать другие методы работы. Ни одна другая травма в преклонном или молодом возрасте не требует столь активного лечения, как разрушение бедренной кости.


Особенности реабилитации пожилого человека после перелома шейки бедра

Не стоит и говорить о том, что дети или молодые спортсмены способны полностью вылечить конечность гораздо быстрее и проще, чем люди преклонного возраста. Отчасти это связано с присутствием у последних одного или нескольких сопутствующих заболеваний, напрямую влияющих на работу сердечно-сосудистой системы, мозговой деятельности, состояние желудочно-кишечного тракта.

Тот же сахарный диабет, заставляющий строго соблюдать диету и нарушающий кровоснабжение, или старческая деменция, мешающая вовремя принимать назначенные лекарства, проводить процедуры, становятся негативными факторами, мешающими восстановить нормальную подвижность. Значительное влияние оказывает и общее состояние организма пациента. В более молодом возрасте все процессы в теле происходят быстрее, он адаптируется к новым условиям жизни, тогда как пожилым часто трудно перестроиться под неприятные изменения.

Как уже говорилось ранее, хирургическое вмешательство часто становится единственным методом, помогающим вернуть человеку способность к ходьбе. Однако и он часто невозможен, если состояние костной ткани настолько плохо, что устанавливать укрепляющие конструкции просто некуда. В таком случае единственным лечением человека преклонного возраста становится лечебная физкультура и некоторая физиотерапия. Это увеличивает сроки восстановления после перелома бедра минимум до полугода, если вообще дает достойные результаты.

И, наконец, самая неприятная особенность реабилитации заключается в том, что пациента приходится полностью обездвиживать на несколько месяцев. Передвижения с использованием специальных средств, таких как инвалидная коляска или коляска – исключается. Больному надлежит неподвижно лежать в своей кровати, а значит рядом с ним все время должен быть помощник, способный накормить, провести санитарно-гигиенические процедуры и так далее. В лучшем случае это длится примерно 3 месяца, в худшем – еще дольше.


Схемы восстановления после перелома шейки бедра

Они подбираются индивидуально, в зависимости от характера травмы и того факта, использовалось ли оперативное лечение или нет, но основу в любом случае составляет лечебная физкультура. Комплекс разрабатывается совместно хирургом, ортопедом (или травматологом), реабилитологом, если такая ставка присутствует в лечебном учреждении. Нагрузка в обеих ситуациях возрастает постепенно, но интервал между ее увеличением может составлять всего сутки. Рассмотрим особенности каждого случая более подробно:

Вот как выглядит процесс реабилитации после перелома бедренной кости после операции с использованием поддерживающих конструкций (остеосинтеза):

Полное восстановление после перелома бедра после операции с остеосинтезом может наступить через 3 месяца или немного больший период времени. Если же используются консервативные средства лечения, схема выглядит иначе:

Из-за длительного лечебного периода, реабилитация после перелома шейки бедра без операции продолжается в домашних условиях или в специализированном пансионате. Она гораздо более сложная не только физически, но и психологически, причем не только для самого пожилого человека, но и для его близких.


Лечебные упражнения

Для проведения лечебно-физкультурных мероприятий рекомендуется оснастить комнату больного специальной функциональной кроватью. Для выполнения заданий понадобится не только крепкая спинка, но и перекладина, установленная перед ней. На нее крепится петля, за которую можно держаться. В больницах и пансионатах такие конструкции предусмотрены, а вот для реабилитации после перелома бедра в домашних условиях ее придется купить или арендовать.

Если говорить о дыхательной гимнастике, с которой начинается любой восстановительный период, независимо от типа и сложности травмы и применяемых методов ее лечения, простым, но эффективным является упражнение, когда пациента просят надувать воздушный шарик. Количество его повторений все время увеличивается, а через пару дней после начала, зарядка начинает сопровождаться активными движениями предплечьями, туловищем в целом.

Остались вопросы?

Отправьте заявку и мы с радостью ответим на них

Сам же комплекс ЛФК нельзя назвать универсальным. Его подбирают индивидуально для каждого больного, учитывая несколько факторов:

Во многом при переломе шейки бедра сроки восстановление после операции или в его отсутствии зависят именно от того, насколько четко соблюдаются рекомендации в отношении лечебной физкультуры. Количество повторений, их интенсивность, периодичность проведения – все должно соблюдаться строго по предписанию врачей.


Основные задачи массажа и ЛФК

Эти реабилитационные методики призваны решить ряд конкретных первоочередных проблем. Главными среди них можно назвать:

Восстановление после перелома бедренной кости начинается примерно на второй день с массажа и упражнений, не затрагивающих больную конечность, но только тогда, когда общее самочувствие можно назвать удовлетворительным. Это значит, что у пациента должна быть нормальная температура тела, артериальное давление, приемлемые показатели после анализов. Если пожилого человека что-то беспокоит, ЛФК приходится откладывать до стабилизации состояния.

Самым оптимальным можно назвать решение о прохождении реабилитации в условиях оборудованного пансионата. Если это невозможно, первое время обязанность по проведению ЛФК лучше возложить на медицинского работника, например, приходящую медсестру. Простому обывателю трудно соблюдать границы, установленные врачом в отношении нагрузки. Причем отрицательно влияют не только чрезмерное давление, но и недостаточная загрузка мышц.


Особенности питания

Диета для пациента с переломом подбирается таким образом, чтобы обеспечить организм пожилого человека необходимым количеством витаминов, минералов, питательных веществ. При этом следует учитывать, что некоторые из обязательных веществ, в том числе кальций и D3, усваиваются крайне плохо. Специфика также касается работы пищеварительной системы в преклонном возрасте.

Хорошо сбалансированный рацион обязательно включает в себя большое количество кисломолочных продуктов, яйца, морскую рыбу, нежирное мясо с высоким содержанием белка (например, говядину, кролика, индейку). Не обойтись и без большого количества свежих зеленых овощей, таких как цветная капуста, брокколи. Дополнительно в меню можно включить фасоль, какие-то орехи (например, миндаль), сухофрукты.

Блюда должны быть приготовлены в таком виде, чтобы их было легко пережевывать. Обязательно также соблюдение питьевого режима. А вот от соли, специй, соусов лучше отказаться. Они повышают выведением кальция из организма, а этот минерал является ключевым в восстановлении бедра. В целом питание должно быть многоразовым. Оптимальное решение – 5-6 раз в день.

Иногда врачи настаивают на том, чтобы добавить к лечению специальные минерально-витаминные комплексы. Они не станут лишними в такой ситуации, но и не позволят отказаться от соблюдения диеты. Усвоение веществ из таких препаратов гораздо более худшее, чем из продуктов питания.


Массаж при травме бедренной кости

Как уже говорилось ранее, эта физиотерапевтическая методика является одной из первых назначаемых для восстановления после повреждения. Ее можно использовать на фоне приема обезболивающих лекарственных средств, а значит уже через пару дней после перелома. Воздействие на организм может быть разноплановым: от поглаживаний и растираний до активного разминания мышц.

Даже самое незначительное массирование повышает кровообращение на участке, где оно проводится, помогая тканям получить необходимые питательные вещества. Важно отметить, что работа ведется только выше или ниже места повреждения. В противном случае можно сместить сломанную кость, нанеся тем самым непоправимый вред.

Остались вопросы?

Отправьте заявку и мы с радостью ответим на них

Еще одна задача, с которой успешно справляется массаж – профилактика пролежней. В этом случае достаточно легкого растирания тех частей тела, кто они образуются быстрее всего: в крестцовой области, на лопатках, пятках, локтях. Достаточно щадящего воздействия на эти зоны, чтобы исключить появление сопутствующих проблем.

Важно также отметить, что массаж, несмотря на кажущуюся простоту и безобидность, может быть противопоказан в некоторых ситуациях. В том числе при повышении температуры тела или при наличии у пациента онкологических новообразований. Усиленный кровоток способствует переносу вирусов, инфекции, патологических клеток по всему организму, а значит, может навредить гораздо сильнее, чем помочь.

Заключение

Перелом шейки бедра – действительно одна из самых сложных, но вместе с тем легкополучаемых травм. Изменение образа жизни, длительный восстановительный период, почти полная несамостоятельность – все это отрицательно влияет не только на физическое, но и на психологическое состояние. Справиться с проблемой без помощи специалистов и близких родственников практически невозможно, а отказ от реабилитации гарантировано приведет к инвалидности.

В домашних условиях оказывать помощь и поддержку пациенту с переломом бедренной кости очень сложно. Дело даже не в отсутствии специальных устройств и тренажеров, а в том, что это занимает очень большое количество времени. Гораздо эффективнее устроить больного в заведение, где специально обученный персонал возьмет на себя обязанности заботиться о нем. Сеть пансионатов «Забота» предоставляет возможность заключить договор на кратковременное пробное проживание сроком от трех дней. Это позволяет оценить условия жизни и ухода за пожилыми людьми и принять окончательное решение.

Источники:

1 Реабилитация после перелома шейки бедра.

https://med-serdce.ru/reabilitatsiya-posle-pereloma-sheyki-bedra.html

Дата создания статьи:

19 Декабря 2019

Дата обновления статьи:

19 Июня 2020 Остались вопросы?

Отправьте заявку и мы с радостью ответим на них

Переломы бедра у пожилых людей: профилактика и лечение

Переломы бедра у пожилых людей - обычное дело. Фактически, по данным Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC), более 300000 взрослых в возрасте 65 лет и старше ежегодно госпитализируются с переломом шейки бедра. Пожилые женщины подвержены более высокому риску, на их долю приходится 80% всех травм бедра.

Почему переломы бедра опасны для пожилых людей

Осложнения перелома бедра у пожилых людей могут быть опасными для жизни. Риск смерти через год после перелома шейки бедра у пожилых людей может составлять от 12% до 37%.Риск особенно высок для людей с другим заболеванием или когнитивными нарушениями, людей, которым не проводилось хирургическое лечение, и людей, которые не могут ходить самостоятельно.

Поговорите со старшим консультантом по вопросам жизни

Наши консультанты ежегодно помогают 300 000 семей найти подходящую опеку для своих близких.

Подключиться сейчас

Сломанный бедро серьезно влияет на подвижность пожилых людей. Когда пожилые люди не могут двигаться в течение длительного периода времени, у них могут развиться серьезные заболевания, такие как:

Сломанный бедро у пожилых людей также может увеличить риск падений.

Переломы бедра: факторы риска у пожилых людей

По данным CDC, риск падений увеличивается с возрастом, и 95% переломов бедра возникают в результате падения.

«Они падают, потому что теряют координацию», - говорит доктор Чарльз Петерсон, хирург-ортопед из отделения ортопедов Сиэтла. «У них проблемы со зрением и равновесием, и они становятся слабыми. Когда они падают, у них чаще возникают переломы из-за остеопороза и ослабления костей.”

К другим факторам риска переломов бедра относятся:

Как предотвратить переломы бедра у пожилых людей

Вы можете помочь своим стареющим родителям предотвратить переломы бедра, убедившись, что их дом безопасен и защищен от падений.

Вы также можете поговорить со своим близким о:

Хирургия перелома бедра

Если у вашего стареющего родителя есть перелом бедра, им, скорее всего, потребуется операция, пребывание в больнице и реабилитация после операции.

Существует два основных типа переломов бедра:

Тип операции, которую предстоит перенести близкому человеку, зависит от его общего состояния здоровья, типа перелома и его тяжести.

Можно ли вылечить перелом бедра без операции?

В редких случаях врачи могут не рекомендовать операцию людям с переломом бедра.Вашему близкому может не потребоваться операция, если кость сломана, но остается на месте. Хирургическое вмешательство может быть не рекомендовано пациентам, которые слишком больны, чтобы выдержать это, не могли ходить до того, как произошел перелом, или неизлечимо больны.

В этих случаях лечение состоит из обезболивания, физиотерапии и различных методов, позволяющих избежать напряжения и тяжести пораженного бедра.

Восстановление и реабилитация после перелома бедра: чего ожидать

Восстановление после операции на бедре - длительный процесс. Чтобы вернуться к повседневной деятельности, потребуется время.Ваш любимый человек, скорее всего, останется в больнице в течение нескольких дней после операции. Физическая и трудотерапия может начаться, пока ваш родитель еще находится в больнице.

Физиотерапевты могут разработать для вашего близкого программу, которая поможет ему укрепить мышцы и улучшить равновесие и подвижность. Трудотерапевты сосредоточены на повседневной деятельности, которая позволяет родителям жить максимально независимо.

Поговорите с врачом, чтобы определить, где пройти курс реабилитации после выписки вашего родителя из больницы.У вас могут быть варианты - от учреждений квалифицированного сестринского ухода до амбулаторных реабилитационных центров на дому или в учреждениях для престарелых.


Источники:

Foster, K.W. «Обзор распространенных переломов бедра у взрослых». https://www.uptodate.com/contents/overview-of-common-hip-fractures-in-adults.

Моррисон Р.С. «Переломы бедра у взрослых: эпидемиология и лечение». https://www.uptodate.com/contents/hip-fracture-in-adults-epidemiology-and-medical-management.

Леблан К.Э., Манси Х.Л., Леблан Л.Л. «Перелом бедра: диагностика, лечение и вторичная профилактика». Американские семейные врачи; 2014: https://www.aafp.org/afp/2014/0615/p945.html.

Американская академия хирургов-ортопедов. Переломы бедра. https://orthoinfo.aaos.org/en/diseases–conditions/hip-fractures

.

Восстановление перелома бедра без операции | Ответы врачей

Самые популярные ответы врачей на основе вашего поиска:

27-летняя женщина спросила:

Опыт 39 лет Ортопедическая хирургия позвоночника

Это зависит от: возраста и основного состояния здоровья, а также физического состояния пациенту, а также насколько хорошо прошла операция с точки зрения каких-либо осложнений и ... Подробнее

35-летний участник спросил:

54-летний опыт Ревматология

Нет: в большинстве случаев это рекомендуется, но это зависит от индивидуальных клинических условий.

18-летний опыт работы в ортопедической хирургии

Обычно да: большинство переломов бедра лечат хирургическим путем, чтобы позволить пациенту быстрее мобилизоваться.

34-летний участник спросил:

Опыт 28 лет Ортопедическая хирургия

Физиотерапия: обычно рекомендуется работа с физиотерапевтом для увеличения объема движений, силы и улучшения походки. Пациенты обычно начинают с прогулки ... Подробнее

Опыт 18 лет Ортопедическая хирургия

Зависит: это зависит от многих факторов, включая состояние здоровья пациента до / после операции, тип перелома и тип фиксации.Часто здоровый ... Подробнее

25-летний мужчина спросил:

.

Перелом бедра - NHS

Переломы бедра - это трещины или переломы в верхней части бедренной кости (бедренной кости) рядом с тазобедренным суставом. Обычно они вызваны падением или травмой бедра, но иногда могут быть вызваны состоянием здоровья, например, раком, ослабляющим бедренную кость.

Падения очень распространены среди пожилых людей, особенно среди людей в возрасте 80 лет и старше, у которых могут быть проблемы со зрением или подвижностью, а также проблемы с равновесием.

Переломы бедра также чаще встречаются у женщин, которые с большей вероятностью заболеют остеопорозом, состоянием, при котором кости становятся слабыми и хрупкими.

Симптомы перелома шейки бедра

Симптомы перелома бедра после падения могут включать:

Перелом бедра не обязательно вызовет синяк или помешает вам стоять или ходить.

Когда обращаться за медицинской помощью

Если вы считаете, что сломали бедро, вам нужно как можно скорее отправиться в больницу. Позвоните по номеру 999 и попросите скорую помощь.

Постарайтесь не двигаться, пока ждете скорую помощь, и убедитесь, что вам тепло.

Если вы упали, вы можете быть потрясены или потрясены, но постарайтесь не паниковать. Попытайтесь привлечь чье-то внимание по:

Узнайте, что делать после падения.

Осмотр больницы

По прибытии в больницу с подозрением на перелом бедра оценивается ваше общее состояние. Врач, проводящий оценку, может:

В зависимости от результата вашей оценки вам могут дать:

Лечащие специалисты позаботятся о том, чтобы вам было тепло и комфортно.Через некоторое время вас могут перевести из отделения неотложной помощи в палату, например, в ортопедическую.

Чтобы подтвердить, было ли у вас переломано бедро, вы можете пройти визуализационные тесты, например:

Лечение перелома бедра

Операция обычно является единственным вариантом лечения перелома бедра.

Национальный институт здравоохранения и повышения квалификации (NICE) рекомендует, чтобы человеку с переломом бедра была сделана операция в течение 48 часов с момента поступления в больницу.

Однако операция иногда может быть отложена, если человек нездоров с другим заболеванием, и лечение этого состояния в первую очередь значительно улучшит исход операции на бедре.

Примерно в половине случаев требуется частичная или полная замена бедра. В других случаях требуется операция по исправлению перелома пластинами, винтами или стержнями.

Тип операции будет зависеть от нескольких факторов, в том числе:

Узнайте больше о лечении перелома бедра.

Восстановление после операции на бедре

Цель после операции - ускорить выздоровление, чтобы помочь вам восстановить подвижность.

На следующий день после операции вы должны пройти физиотерапевтическое обследование и получить программу реабилитации, включающую реалистичные цели, которых вы должны достичь во время выздоровления. Цель состоит в том, чтобы помочь вам восстановить подвижность и независимость, чтобы вы могли вернуться домой как можно скорее.

Продолжительность пребывания в больнице зависит от вашего состояния и подвижности.Выписку можно будет выписать примерно через 1 неделю, но большинству людей необходимо оставаться в больнице примерно на 2 недели.

Данные свидетельствуют о том, что своевременная операция и индивидуальная программа реабилитации, которая начинается как можно скорее после операции, могут значительно улучшить жизнь человека, сократить продолжительность пребывания в больнице и помочь ему быстрее восстановить подвижность.

Узнайте больше о восстановлении после перелома бедра.

Также может быть полезно прочитать наше руководство по службам социальной помощи и поддержки, которое предназначено не только для людей, нуждающихся в уходе и поддержке, но и для их опекунов и родственников.Он включает информацию и советы по:

Осложнения после операции на бедре

Осложнения могут возникнуть после операции, в том числе:

Ваш хирург должен обсудить с вами эти и любые другие риски.

Профилактика переломов шейки бедра

Можно предотвратить дальнейшие переломы бедра, приняв меры по предотвращению падений и вылечив остеопороз.

Вы можете снизить риск падения с помощью:

Узнайте больше о предотвращении падений.

Протекторы для бедер

Защитные приспособления для бедра могут использоваться для уменьшения последствий падения и особенно полезны для предотвращения переломов бедра у пожилых людей.

Протекторы для бедер представляют собой мягкие материалы и пластиковые накладки, прикрепляемые к специально разработанному нижнему белью.Подушечки амортизируют удары при падении, а пластиковые экраны отводят удар от уязвимых участков бедра.

В прошлом одной из самых больших проблем с протекторами для бедер было то, что многие люди считали их неудобными и перестали их носить. Современные протекторы для бедер пытались решить эту проблему за счет более удобной посадки и дополнительных функций, таких как вентиляция для уменьшения потоотделения.

NICE предполагает, что протекторы для бедер могут быть полезны пожилым людям в домах престарелых, которые подвержены высокому риску падения.Считается, что они менее эффективны для пожилых людей, которые остаются активными и живут в собственном доме.

Прочтите полное руководство NICE по падению: оценка и предотвращение падений у пожилых людей.

Инструмент FRAX

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) разработала инструмент оценки риска перелома, чтобы помочь предсказать риск перелома для людей в возрасте от 40 до 90 лет.

Инструмент основан на минеральной плотности кости (МПК) и других факторах риска, таких как возраст, пол и определенные состояния здоровья.

Информация:

Руководство по социальной помощи и поддержке

Если вы:

В нашем руководстве по социальной помощи и поддержке описаны ваши варианты и где вы можете получить поддержку.

Последняя проверка страницы: 3 октября 2019 г.
Срок следующего рассмотрения: 3 октября 2022 г.

.

Краткосрочные результаты междисциплинарной реабилитации перелома бедра у ослабленных пожилых пациентов

Цель. Изучить краткосрочные результаты междисциплинарной программы реабилитации пожилых стационарных пациентов, перенесших хирургическое лечение переломов шейки бедра. Методы. Это проспективное когортное исследование с участием пятидесяти пожилых пациентов, поступивших в отделение гериатрической реабилитации. Клинические и функциональные результаты оценивались при поступлении, при выписке и через месяц после выписки. Результаты. Средний возраст пациентов составил 84,1 ± 4,7 года. Доли исследуемой популяции с факторами риска дряхлости включали когнитивные нарушения (64%), индекс коморбидности Чарлсона> 1 (72%) и белковую недостаточность (59,2%). До перелома медиана Бартеля составляла 90 (IQR 85, 100), а оценка по классификации функциональной мобильности (FAC) была ≥ 4 для 90% участников исследования. Через месяц после завершения реабилитации медиана Бартела составила 80, через 1 месяц после выписки FAC ≥ 4 - FAC до перелома ≥ 4 среднее изменение составило -8% (95% ДИ, -21.5%, 3,4%), а средняя скорость походки составила 0,48 ± 0,18 м / с (95% ДИ, 0,43, 0,54). Была обнаружена значимая корреляция между оценкой Бартеля при поступлении и оценкой Бартеля через 1 месяц после выписки ( ρ = 0,27, p = 0,05), а также между оценкой FAC до перелома и оценкой FAC через 1 месяц после выписки ( ρ = 0,57, p = 0,05). Согласно регрессионному анализу, возраст, когнитивный статус, Бартел до перелома, FAC до перелома, тип операции и продолжительность пребывания были связаны с краткосрочными результатами восстановления. Заключение . Раннего междисциплинарного реабилитационного лечения было недостаточно для восстановления функционального статуса до перелома. В будущих исследованиях следует изучить лучшие терапевтические стратегии для оптимизации функционального восстановления в соответствии с клиническими и хрупкими состояниями этих пациентов до перелома.

1. Введение

Перелом бедра является важной проблемой для здоровья из-за сопутствующей заболеваемости и высоких экономических затрат для медицинских работников. Этот перелом особенно часто встречается у пожилых людей с соотношением женщин / мужчин 3: 1.В США в 2010 г. было 258 000 госпитализаций по поводу перелома шейки бедра среди людей в возрасте 65 лет и старше [1]. Потеря костной массы из-за остеопороза, атрофии мышц, нарушения координации движений и когнитивных нарушений - это факторы, которые могут способствовать падению, что в конечном итоге может вызвать перелом бедра.

Большинству этих пациентов проводится хирургическое вмешательство. Хирургическое лечение перелома бедра зависит от места перелома, возраста и состояния пациента. Пациентов с внутрикапсулярным переломом бедра со смещением можно лечить полной заменой тазобедренного сустава или, в качестве альтернативы, цементированной гемиартропластикой бедра.Экстракапсулярные переломы можно лечить с помощью открытой репозиции и внутренней фиксации. Интрамедуллярные гвозди предпочтительны в случае межвертельных переломов. Осложнения после операции по поводу перелома бедра часто возникают из-за плохой васкуляризации шейки бедра или связаны с механическими факторами и нагрузкой [2].

Традиционно в нашей стране пациенты находились в больнице неотложной помощи несколько дней (5-7 дней). При отсутствии осложнений их выписывали и направляли домой, где они обычно ждали в течение нескольких дней или недель, пока они не смогли начать функциональное восстановление в амбулаторном центре, где реабилитация была сосредоточена на возвращении пациентов к их функциональному состоянию до перелома.

В течение последних 25 лет постепенно внедрялась новая стратегия послеоперационного ухода за этими пациентами. Эта терапевтическая стратегия заключалась в ранней выписке из больницы неотложной помощи в реабилитационное отделение гериатрической больницы. Эти отделения гериатрической реабилитации обычно объединялись скоординированной медицинской бригадой, в которую входили травматологи, гериатры и врачи-реабилитологи.

Хотя существует тенденция к достижению лучших результатов для этого метода лечения, все еще отсутствуют доказательства рандомизированных исследований, чтобы установить лучшие стратегии повышения мобильности после операции по поводу перелома шейки бедра [3–5].

Состояние дряхлости не является необычным среди пожилых людей с переломом бедра [6]. Хрупкость определялась наличием у человека по крайней мере 3 из следующих нарушений: низкая скорость ходьбы, нарушение силы хвата, самоотчет о снижении уровня активности, непреднамеренная потеря веса или истощение [7].

Повышение уровня дряхлости до перелома бедра и краткосрочной госпитализации [8, 9] может повлиять на функциональное восстановление даже после соответствующего реабилитационного лечения.

Целью этого исследования было проанализировать состояние до перелома и краткосрочные функциональные результаты, достигнутые ослабленными пожилыми пациентами с переломом бедра, которые прошли раннюю междисциплинарную программу реабилитации.

2. Материалы и методы
2.1. Дизайн исследования

Это проспективное когортное исследование. Оно было выполнено в соответствии с Хельсинкской декларацией и одобрено Комитетом по исследованиям и этике Complejo Hospitalario de Toledo.

2.2. Участники

Когорта из 50 стационарных пациентов, перенесших операцию по поводу перелома бедра, была отобрана с апреля 2016 года по июнь 2017 года. Все они соответствовали критериям включения, были приняты и включены в этот период.Диаграмма потока пациентов представлена ​​на рисунке 1.


Пациентам было предоставлено письменное информированное согласие. Информация о процедуре и целях исследования также была предоставлена ​​пациентам, родственникам и опекунам.

В послеоперационном периоде пациенты были переведены из больницы скорой помощи и помещены в отделение гериатрической реабилитации при университетской специализированной гериатрической больнице.

Критерии включения пациентов в исследование: пациенты, перенесшие операцию по поводу перелома бедра (эндопротезирование тазобедренного сустава или внутренняя фиксация интрамедуллярным штифтом), со стабильным состоянием здоровья, без ограничений по весу, и им было разрешено пройти активное реабилитационное лечение. .

Критерии исключения были следующими: пациенты с любым нестабильным заболеванием, тяжелыми когнитивными нарушениями (краткое обследование психического состояния - оценка по шкале MMSE ≤ 12), гемипарез, неоплазический перелом бедра, предшествующий контралатеральный перелом бедра, открытый перелом бедра и т. Д. сопутствующие ортопедические нарушения нижних конечностей. Также были исключены пациенты, которые одновременно участвовали в других реабилитационных исследованиях.

2.3. Клиническая оценка

Функциональный статус до перелома, характеристики пациентов и другие представляющие интерес данные (возраст, пол, тип проживания, тип перелома, хирургическая процедура и время, прошедшее после операции) были собраны из медицинских записей и путем интервью с пациентами, родственниками , и воспитатели.Предыдущие сопутствующие заболевания и когнитивный статус оценивались с помощью индекса коморбидности Чарлсона (CCI) и MMSE, соответственно. Кроме того, статус питания измерялся по шкале MiniNutritional Assessment (MNA) и уровень альбумина в сыворотке крови.

Во время первого посещения отделения врачи-реабилитологи провели оценку функционального статуса, реализовав индивидуальную программу реабилитации с учетом клинического и функционального состояния до перелома. Способность ходить оценивалась с использованием классификации функциональной ходьбы (FAC).Кроме того, вспомогательные средства для ходьбы и способность подниматься по лестнице оценивались по шкале: 5 = отсутствие средств для ходьбы, способность подниматься по лестнице, 4 = одна трость, способность подниматься по лестнице, 3 = две трости, способность подниматься по лестнице, 2 = помощь ходящему, возможность подниматься по лестнице, 1 = помощь ходящему, неспособность подниматься по лестнице, и 0 = неспособность ходить.

Клиническая оценка была сосредоточена на выявлении и лечении сопутствующих заболеваний и послеоперационных осложнений. Забор образцов крови, электрокардиограмма, измерение температуры, пульса, оксигенации и артериального давления проводились медсестрой гериатрической больницы.Пациенты получали 40 мг низкомолекулярного гепарина ежедневно после операции не менее 21 дня. После операции обычно назначают профилактические антибиотики, кальций и добавки витамина D. Для снятия боли обычно применялись анальгетики. Профилактика пролежней проводилась с помощью разгрузочных матрасов. Переливание крови назначали, если гемоглобин был ниже 10 г / дл, и подача кислорода обеспечивалась, если сатурация была ниже 95%.

В последний день пребывания в отделении гериатрической реабилитации и перед выпиской пациенты оценивались путем измерения функциональных и когнитивных переменных (Бартел, индекс Монтебелло, FAC, MMSE).Другие данные, собранные в это время, включают продолжительность пребывания в отделении гериатрической реабилитации и конечный пункт назначения пациентов (собственный дом, дом престарелых).

Показатель Бартеля ≥ 60 и способность к безопасной ходьбе (FAC ≥ 2) рассматривались как критерии для выписки.

Через месяц после выписки были проведены оценки функциональной независимости, когнитивного статуса и способности ходить, включая измерение скорости ходьбы в 6-метровом проходе для ходьбы. Также был рассчитан индекс изменения функционального восстановления относительно функционального статуса перед переломом (1 месяц после выписки по Бартелу - госпитализация по Бартелу / до перелома по Бартелу - госпитализация по Бартелу).

2.4. Управление реабилитацией

Реабилитация включала ежедневную 60-минутную индивидуальную программу.

В течение первой недели физиотерапия основывалась на изометрическом укреплении мышц нижних конечностей, диапазоне движений нижних конечностей с ограничением сгибания пораженного бедра до 90 ° -100 °, отведения ограничено до 0-30 °, избегая приводящих и вращательных движений. оперированного бедра. Одновременно была реализована программа трудовой терапии, основанная на обучении по переводу, инструкциях по выполнению повседневной деятельности и оценке технических средств.

В течение второй недели выполнялись изотонические упражнения на укрепление мышц, упражнения на перенос и балансировку на брусьях. Наконец, в течение третьей недели пациенты начали функциональную тренировку ходьбы (брусья, ходунки, костыли, постепенный подъем по лестнице).

Пациенты ежедневно осматривались в отделении яслями, физиотерапевтами, гериатрами и реабилитологами. Социальный работник оценил потребности пациентов в социальной поддержке, предоставив информацию о социальных услугах и ресурсах сообщества.

Были проведены еженедельные междисциплинарные встречи для отслеживания процесса выздоровления и планирования выписки из больницы в соответствии с конечным пунктом назначения пациента и доступной социальной поддержкой.

2,5. Статистический анализ

Статистический анализ выполняли с использованием пакета программ SPSS 17.0 (SPSS Inc., Чикаго, Иллинойс, США). Значения для непрерывных переменных были представлены как средние и стандартное отклонение (SD). Качественные и порядковые переменные выражались в процентах, медианах и межквартильных размах.Корреляции между переменными изучались с помощью корреляционного теста Спирмена. Для исследуемых переменных были рассчитаны 95% доверительные интервалы (ДИ). Логистический регрессионный анализ и обратный многомерный регрессионный анализ были выполнены для изучения связи между переменными и клиническими исходами. Статистическая значимость была принята для значений p менее 0,05.

3. Результаты

Демографические и клинические характеристики исследуемых пациентов представлены в таблице 1.


Демографические и клинические характеристики

(i ) N (мужчина / женщина) 50 (11/39).Средний возраст ± стандартное отклонение: 84,1 ± 4,7 (73-95)
(ii) Условия проживания до перелома бедра Семейный дом 66%
Партнер - дома 24%
Воспитатель - самостоятельно домой 8%
Дом престарелых 2%
(iii) Тип перелома / операция: интракапсулярная гемиартропластика 70%
Экстракапсулярно-интрамедуллярный штифт 30%
(iv) Задержка Среднее время до реабилитации (дни) 6.4 ± 2
(v) CCI до перелома: 48% CCI ≥ 2
(vi) Среднее значение допуска по шкале MMSE ± стандартное отклонение: 21,9 ± 4,5 (14-30). 64% MMSE <24.
(vii) медиана MNA (IQR) - поступление: 12 (9, 13).
(viii) Уровень альбумина в сыворотке - поступление, среднее ± стандартное отклонение: 3,36 ± 0,46
(ix) медиана Бартеля (IQR)
до перелома 90 (85, 100)
1 месяц после выписки 80 (68.75, 90).
(x) FAC ≥ 4
до перелома 90%
1 месяц после выписки 82%
(xi) Средняя продолжительность пребывания в реабилитационном отделении (дни) : 21,9 ± 6,1
(xii) Пациент Место назначения после выписки из больницы: Дом престарелых 14%
Семейный дом 86%

SD: стандартное отклонение; MMSE: мини-обследование психического состояния; MNA: мини-оценка питания; IQR: межквартильный размах; FAC: функциональная классификация передвижения.

Средний возраст исследуемых пациентов составил 84,1 ± 4,7 года; 78% из них составляли женщины (95% ДИ 64,8, 87,2). Внутрикапсульные переломы чаще встречались у женщин (71,8%), чем у мужчин (63,6%). Напротив, экстракапсулярные переломы чаще встречались у мужчин (36,4%), чем у женщин (28,2%).

С момента операции до начала реабилитации прошло 6,4 ± 2 дня. Средняя продолжительность пребывания в реабилитационном отделении составила 21,9 ± 6,1 дня.

До перелома бедра медиана Бартеля составляла 90 (IQR 85, 100), а оценка FAC была ≥ 4 для 90% участников исследования.

Медиана Бартеля при поступлении в реабилитационное отделение составила 35 (IQR 20, 40), когнитивные нарушения (MMSE <24) были представлены у 64% пациентов с переломом шейки бедра, индекс коморбидности Чарлсона (CCI) ≥ 2 выявлен у 48%. , а низкие уровни альбумина в сыворотке крови (<3,5 г / дл) были обнаружены у 59,2% из них (95% ДИ, 45%, 72%).

При выписке, после завершения реабилитации, медиана Бартеля составила 70 (IQR, 65, 85), а средний балл по индексу Монтебелло (функциональное восстановление относительно функционального статуса до перелома) - 0.7 (95% ДИ 0,66, 0,77), где 1 - максимальный балл индекса.

Через месяц после выписки из реабилитации медиана Бартеля составила 80, а функциональное восстановление в отношении статуса перед переломом составило 0,84 (95% ДИ, 0,77, 0,90). В это время оценка FAC ≥ 4 была представлена ​​82% пациентов из исследования с изменением FAC ≥ 4 через 1 месяц после выписки на ≥ 4 на -8% (95% ДИ, -21,5%, 3,4%). Кроме того, по крайней мере, одна степень передвижения по шкале FAC была потеряна у 18% участников исследования (95% ДИ, 9,8%, 30.8%).

До перелома бедра 36% пациентов могли самостоятельно ходить без ходунков или трости (95% ДИ, 22%, 50%). Через месяц после выписки 54% пациентов по-прежнему нуждались в одной трости для ходьбы, 6% - в двух, а 32% в ходунках. Доля пациентов, которые смогли подняться по лестнице, уменьшилась на 10% (ступенька через 1 месяц после выписки - изменение ступени до перелома -10%; 95% ДИ, 23,9%, 4,1%). Среднее значение скорости походки, оцененное через 30 дней после выписки из больницы, составило 0,48 ± 0,18 м / с (95% ДИ, 0.43, 0,54). Большинство из них (75%) имели скорость походки менее 0,6 м / с.

Была обнаружена значимая корреляция между оценкой Бартеля при поступлении и оценкой Бартеля через 1 месяц после выписки ( ρ = 0,27, p = 0,05), а также между оценкой FAC до перелома и оценкой FAC через 1 месяц после выписки (( ρ = 0,57, p = 0,05).

Согласно результатам регрессионного анализа (таблицы 2 и 3), возраст, когнитивный статус, способность ходить до перелома, функциональная независимость до перелома бедра и продолжительность пребывания в реабилитационном отделении были переменными, связанными с восстановлением ходьбы и функциональной независимостью. 1 месяц после выписки.Хирургическое лечение интрамедуллярным стержнем, по-видимому, связано с кратковременной потерей способности передвигаться, испытываемой пациентами из этой когорты.

8 900 p Стандартное значение

Зависимая переменная: функциональный прирост через 1 месяц после выписки.
(Бартель 1 месяц - госпитализация по Бартелю / предразрыв Бартеля - госпитализация по Бартелю)

Переменная B 95 CI

Возраст - 0.014 0,006 0,027 - 0,026, - 0,002

Продолжительность пребывания (дни) - 0,012 0,005 0,014 - 0,021, - 0,002

Предварительный перелом Бартеля - 0,009 0,02 0,001 - 0,014, - 0,004

Внекапсулярный перелом - 0.157 0,063 0,017 - 0,28, -0,03

MMSE 0,013 0,006 0,045 0,0, 0,026


Уровень альбумина в сыворотке - 0,109 0,062 0,083 - 0,23, 0,015

MMSE: краткое обследование психического состояния.


Зависимая переменная: 1 месяц после выписки FAC

FAC26 до перелома ≥ 4 p-значение OR (95 CI)
p = 0,039 15,7 (1,14, 215,9)

Зависимая переменная: потеря FAC через 1 месяц после выписки

Хирургия = Интрамедуллярный стержень p-значение OR (95 CI)
p = 0.037 15,66 (1,17, 208,3)

Возраст (лет) p-значение OR (95 CI)
p = 0,031 1,58 (1.04, 2.4)

FAC: функциональная классификация для передвижения. ИЛИ: отношение шансов; ДИ: доверительный интервал.

4. Обсуждение

Перелом бедра - одно из наиболее частых травм, которые могут возникнуть у пожилых людей.Средний возраст для этой когорты был 84 года, что старше, чем в других недавних исследованиях [10, 11]. По-видимому, пожилой возраст не был решающим фактором, влияющим на функциональную независимость пациентов до перелома (медиана Бартеля до перелома 90). Однако после операции по поводу перелома шейки бедра в состоянии пациентов произошли значительные изменения, и пожилой возраст стал определяющим фактором для выздоровления. Фактически, было обнаружено, что пожилой возраст связан с кратковременной потерей способности передвигаться и худшими результатами функционального восстановления для пациентов этой когорты.

Переломы бедра преобладали среди женщин (78%), вероятно, из-за большей продолжительности жизни по сравнению с мужчинами. Как и в предыдущих исследованиях [12, 13], пол не был обнаружен как переменная, которая могла бы повлиять на результаты функционального восстановления.

Пациенты этого исследования получали адекватную социальную поддержку со стороны их семей и опекунов. Через месяц после завершения реабилитации только 14% исследуемых пациентов жили в доме престарелых. Это соотношение было ниже, чем у других авторов [14].Несмотря на эту хорошую социальную поддержку, пациенты не восстанавливали функциональное состояние до перелома в короткие сроки после выписки.

В этом исследовании, как и в предыдущих исследованиях [15, 16], экстракапсулярные переломы бедра были связаны с плохими результатами функционального восстановления. Это может быть связано с пожилым возрастом, остеопорозом и более частыми осложнениями, связанными с нагрузкой, которые могут замедлить процесс реабилитации и восстановления.

Коморбидные состояния также могут оказывать негативное влияние на восстановление функций после перелома шейки бедра.Leibson et al. [17] сообщили, что 45% пациентов с переломом шейки бедра имели ИСС> 1. Для пациентов этого исследования эта пропорция была еще больше (72% имели CCI до перелома> 1, а CCI ≥ 2 был обнаружен для 48%). Большое бремя сопутствующего заболевания во время перелома может быть признаком физической слабости и может быть связано с худшими краткосрочными результатами выздоровления.

Когнитивные функции, статус питания и функциональный уровень до травмы - три основных фактора, тесно связанных с успехом реабилитации после перелома бедра [18].

Когнитивные нарушения - фактор, способствующий ослаблению здоровья, который может повлиять на результаты реабилитации. В этом исследовании на момент поступления в реабилитационное отделение когнитивные нарушения (MMSE <24) были представлены у 64% исследуемых пациентов. Эта доля превышала 42%, по оценкам некоторых авторов [19].

Было подсчитано, что 50% субъектов с нарушением познавательной способности нуждались в помощи человека для ходьбы [20] . В этом исследовании через месяц после завершения реабилитации 92% пациентов все еще нуждались в помощи при ходьбе (трость или ходунки).

Это исследование показало связь между когнитивным статусом и краткосрочными результатами функционального восстановления. Возможно, немощные пожилые люди с тяжелыми когнитивными нарушениями не смогут получить достаточную пользу от интенсивных междисциплинарных программ реабилитации. Их работа могла быть хуже и занижена по сравнению с когнитивно неповрежденными пациентами. Однако очень сомнительно исключать этих пациентов из программ реабилитации, потому что они все еще могут достичь функционального улучшения после реабилитации [21].

Недоедание связано с плохим функциональным восстановлением, повышенными требованиями к вспомогательным средствам для ходьбы и более длительным пребыванием в больнице [22]. Распространенность недоедания у пожилых пациентов с переломом шейки бедра колеблется от 52% до 64% ​​[23].

Хотя в этой когорте 59,2% пациентов имели низкие уровни альбумина в сыворотке крови (<3,5 г / дл), не было обнаружено значимой связи с краткосрочными функциональными результатами (p = 0,083). Это можно объяснить тем фактом, что у большинства этих пациентов наблюдалось умеренное снижение белков сыворотки крови со средним уровнем альбумина (3.37 ± 0,46) близки к норме.

Функциональное состояние до перелома - еще один главный прогностический фактор восстановления после операции по поводу перелома бедра [24]. В этом исследовании пред перелом по Бартелу ассоциировался с функциональным приростом через 1 месяц после выписки.

Некоторые авторы сообщили, что через три месяца после перелома шейки бедра 34-59% пациентов достигли того же уровня функциональной независимости при выполнении ADL, как и до перелома [25]. В настоящем исследовании функциональная независимость с точки зрения отсутствия необходимости в помощи, но требует большего времени для выполнения ADL, была достигнута у 46% пациентов.До перелома бедра эта доля составляла 62%. Очевидно, что пациенты этой когорты даже после прохождения ранней интенсивной программы реабилитации не восстановили функциональный уровень до перелома.

Доля участников исследования, достигших кратковременной самостоятельной ходьбы (FAC ≥ 4), составила 82%. Хотя это было больше, чем в предыдущем аналогичном исследовании (55,4%) [26], пациенты не достигли такой же способности ходить, как до перелома (FAC ≥ 4 = 90%).

Одно исследование показало, что 14% пациентов с переломом бедра могли ходить без вспомогательных средств через три месяца после выписки [27].В этом исследовании уменьшенная доля пациентов, участвовавших в исследовании, на 8%, могла самостоятельно ходить без вспомогательных средств через 1 месяц после выписки. Было подсчитано, что для безопасной ходьбы на открытом воздухе скорость ходьбы должна составлять примерно 1–1,2 м / с [28]. Низкая скорость походки (<0,8 м / с) может указывать на плохую функцию мышц и саркопению [29].

В этом исследовании через 1 месяц после выписки большинство пациентов (75%) достигли скорости ходьбы ниже 0,6 м / с, что недостаточно для безопасной ходьбы на открытом воздухе.

До перелома шейки бедра большинство пациентов имело хорошее функциональное состояние перед переломом.Тем не менее, у них также были факторы риска слабости, такие как пожилой возраст, сильная сопутствующая патология, когнитивные нарушения и белковая недостаточность. Перелом шейки бедра вызвал у этой предрасположенной группы реальную слабость, которая могла повлиять на результаты реабилитации.

Ранняя интенсивная реабилитация после операции по поводу перелома шейки бедра рекомендована для предотвращения послеоперационных осложнений и для скорейшего восстановления функциональной подвижности [30]. Пациенты этого исследования начали раннюю неотложную реабилитацию через 48 часов после операции.Реабилитация продолжалась до поступления в отделение гериатрической реабилитации, где начался второй этап восстановительного лечения. Несмотря на то, что ранняя программа интенсивной реабилитации была реализована, пациенты этой когорты не смогли восстановить функциональную независимость до перелома и нуждались в большей помощи при ходьбе, чем до перелома бедра. Более того, восстановление скорости походки было недостаточным и, вероятно, было связано с плохой мышечной функцией и саркопенией. Тем не менее, краткосрочные функциональные улучшения, достигнутые после выписки, можно считать благоприятным результатом и успехом, достигнутым в результате проведенной интенсивной реабилитационной программы.

Хотя некоторые критерии выписки (Бартел ≥ 60, FAC ≥ 2) использовались с самого начала исследования, часто эти критерии были ориентированы на пациента в зависимости от потребностей пациента (например, амбулаторное лечение в помещении или на открытом воздухе, независимость от лестницы), уделять больше внимания этим целям или потребностям, чем объективным показателям эффективности (пройденное расстояние, скорость походки и вспомогательные средства для ходьбы). Таким образом, этот факт потенциально мог повлиять на продолжительность пребывания в больнице, продолжительность лечения и даже функциональный прирост через 1 месяц после выписки.

После ранней фазы восстановления, возможно, было бы полезно реализовать амбулаторную индивидуальную программу реабилитации, основанную на укреплении мышц с помощью упражнений с отягощениями, чтобы максимизировать функциональное восстановление и предотвратить развитие саркопении [31]. Тем не менее, у многих ослабленных пациентов с переломом шейки бедра могут быть тяжелые сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания, поэтому у них могут возникнуть проблемы, чтобы иметь право на такую ​​программу упражнений, и проблема оптимизации послеоперационного функционального восстановления у этих пациентов все еще остается нерешенной.

4.1. Ограничения исследования

Ограничения исследования могут включать тот факт, что участники этого исследования происходили из одного гериатрического реабилитационного отделения. Было проведено только краткосрочное наблюдение (через 1 месяц после выписки). Трехмесячное наблюдение после выписки может быть интересным для будущих исследований, чтобы завершить и сравнить краткосрочные функциональные результаты через 1 и 3 месяца. При поступлении в отделение функциональный статус до перелома оценивался на основе ретроспективной информации, предоставленной родственниками, лицами, осуществляющими уход, и отзывами пациентов.Некоторые исследования считают, что это может быть действенным и приемлемым способом получения функциональной и клинической информации [32, 33].

5. Выводы

Представляется важным выявить слабость у пожилых людей, склонных к переломам бедра. Дряхлость может быть потенциальным предиктором краткосрочных результатов выздоровления, иметь важное значение для функционального прогноза и даже для планирования реабилитационных вмешательств.

В будущих контролируемых и долгосрочных исследованиях необходимо сравнить результаты реабилитации ослабленных и немощных групп населения.Они также должны исследовать лучшие терапевтические стратегии в соответствии с клиническими и пред переломными состояниями пациентов с переломом бедра.

Доступность данных

В статью включены данные, использованные для подтверждения выводов этого исследования. Данные также доступны у соответствующего автора по запросу.

Одобрение этики

Комитет по этике и исследованиям Complejo Hospitalario de Toledo, SESCAM, одобрил исследование 3/11/2016 с регистрационным идентификатором 38.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в отношении публикации этой статьи.

Благодарности

Авторы хотели бы поблагодарить профессора Рафаэля Куена-Боя, доктора философии, из Исследовательского подразделения Медицинского совета Толедо, Испания, за его помощь в анализе данных.

.

Смотрите также