.
.

Перелом ребра по парастернальной линии


Перелом ребра по парастернальной линии

Перелом ребра: причины, симптомы, рекомендации

Перелом ребра, клинические симптомы и лечение которого многообразны является одной из распространенных патологий в травматологии.

Причины перелома ребер

Сломанные рёбра наиболее часто становятся причиной воздействия механической травмы. При этом обязательным условием для данного вида травмы является наличие неизмененной структуры костной ткани, а также внезапное воздействие на грудную клетку.

Внимание! Реже, в клинической практике встречаются патологические переломы, возникать они могут спонтанно, и, как правило, вызваны снижением плотности костной ткани.

Среди основных причин, на фоне которых может быть сломано ребро, относят:

p, blockquote 4,0,0,0,0 –>

Ко второй группе причин, связанных с патологическими травмами, относят:

p, blockquote 5,0,0,0,0 –>

Переломы рёбер классификация

Клиническая классификация включает различные виды развившихся переломов ребер.

В зависимости от причины заболевания выделяют повреждения:

p, blockquote 7,0,0,0,0 –>

В зависимости от механизма травмы они могут быть:

p, blockquote 8,0,0,0,0 –>

В зависимости от повреждения кожных покровов их делят на:

p, blockquote 9,0,0,0,0 –>

Открытые в свою очередь подразделяются на:

p, blockquote 11,0,0,0,0 –>

Закрытый вид разделяется на:

p, blockquote 12,0,0,0,0 –>

В зависимости от характера повреждения разновидности могут быть:

p, blockquote 13,0,1,0,0 –>

По типу излома они могут быть:

p, blockquote 14,0,0,0,0 –>

В данную группу также включают окончатые осложненные переломы ребер.

В зависимости от локализации они могут быть:

p, blockquote 16,0,0,0,0 –>

Симптомы

Симптоматика характеризуется типичной симптоматикой. Различия могут зависеть от локализации, вида и типа травмы. Жалобы пациент предъявляет с момента получения травмы. Постепенно, при отсутствии лечения, жалобы могут усиливаться, это связано с возможным усилением отека и нарастанием гематомы, а также осложнений, вызванных повреждением внутренних органов. У взрослых признаки перелома ребер и грудной клетки наиболее выражены.

Переломы рёбер без повреждения внутренних органов

Повреждение закрытого типа характеризуется более легким клиническим течением. К основным проявлениям относят болевой синдром, дискомфорт возникающий во время дыхания, а также гематому.

К основным признакам относят выраженный болевой синдром. Боль при переломе ребра может носить острый характер, по мере заживления она становится ноющей. Усиление связано с актом дыхания, в зависимости от характера травмы, отмечается ухудшение самочувствия на вдохе или выдохе.

Вынужденная поза больного

Если сломаны рёбра, типичные симптомы проявляются вынужденным положением пациента. Это позволит облегчить выраженность болевого синдрома. Пациент щадит грудную клетку в обычной жизни, старается выполнять плавные движения.

Симптомы при осложненном переломе ребра с поражением внутренних органов могут проявляться лежачим положением на поражённой стороне, что снизит давление на ткани. Также пациент может ходить в согнутом положении.

Поверхностное дыхание

Признаки случившегося перелома рёбер грудной клетки у взрослых проявляются нарушением дыхательной функции. Дыхание пациента становится поверхностным, он боится совершать глубокие вдохи. При этом частота его увеличивается, для того, чтобы обеспечить потребность организма в кислороде. Если заболевание сопровождается повреждением внутренних органов, может наблюдаться резкое ухудшение самочувствия. Наиболее часто отмечаются признаки сломанного ребра сбоку грудной клетки, в результате которого травмируется легочная ткань. На фоне поверхностного дыхания наблюдается цианоз и нарушение сознания.

Синдром прерванного вдоха

Врачу не составляет трудностей в большинстве случаев по каким признакам можно определить травму, диагностика возможна с помощью визуального осмотра и оценки дыхательной функции. Из-за болевого синдрома дыхание пациента становится прерывистым. При попытке совершения глубокого входа пациент его резко прекращает, что провоцирует недостаточное поступление воздуха.

Изменения в области повреждения ребра

К наиболее часто встречающимся проявлениям относят гематому, опухоль тканей, связанную с отеком, а также появление ссадин.

Кровотечение может быть вызвано нарушением целостности кожных покровов. Гематома первоначально может иметь четкие границы в области воздействия травмы. По мере прогрессирования заболевания гематома может распространяться на другие отделы.

Деформация груди

Помимо боли пациент может сталкиваться с деформацией грудной клетки. Наиболее часто данный симптом связан с нарушением целостности нескольких участков, а также их полным повреждением. Западение грудной клетки приводит к выраженному ухудшению самочувствия, что может быть связано с разрывом легких и плевры. Выбухание становится проявлением образования костных отломков.

Крепитация

Крепитация или специфические звуки во время акта дыхания связаны с образованием отломков. Звуковой эффект спровоцирован трением костей друг об друга. Усиление происходит при множественных повреждениях. В некоторых случаях крепитацию можно услышать на расстоянии.

Переломы рёбер с повреждениями внутренних органов и их осложнения

Характер симптоматики зависит от того, какой орган является повреждённым. При нарушении целостности печени наблюдается выраженное кровотечение. Пациент отмечает выраженное ухудшение самочувствия с нарушением гемодинамики, падением артериального давления, а также учащением пульса.

Разрыв костными отломками аорты или других крупных сосудов приводит к потере сознания и резкому падению давления.

Внимание! Состояние является жизнеугрожающим.

Разрыв костными фрагментами легочной ткани и плевры проявляется подкожной эмфиземой. У пациента визуализируется выбухание кожных покровов, усиливающееся при вдохе. Также нарушается дыхательная функция, пациент испытывает дыхательную недостаточность, что вызвано образованием гематомы.

К наиболее распространённым осложнениям относят:

p, blockquote 33,0,0,0,0 –>

Для оценки общего самочувствия необходимо определение общих признаков, при этом болевой синдром является основным признаком перелома ребер.

Что делать если сломано ребро

Для того чтобы знать, по каким признакам можно определить перелом ребра и определить осложнения важно своевременно обратиться к врачу.

Диагностика

Для постановки диагноза требуется первоначально выяснить жалобы пациента, а также данные анамнеза. Врач уточняет характер и условия нанесённой травмы, а также длительность ее воздействия. При патологическом характере повреждения выясняют динамику заболевания, возможный контакт с человеком, инфицированным туберкулезом, а также гинекологический анамнез у женщины.

При осмотре оценивают состояние кожных покровов, с возможным выявлением цианоза. Пальпируют патологический очаг, с оценкой болезненности и крепитацией, а также смещением костных отломков.

Во время осмотра используют методы, позволяющие предположить наличие повреждения. К ним относят:

p, blockquote 38,0,0,0,0 –>

В условиях стационара или лечение в домашних условиях перелома ребер подбирается только после полной диагностики.

При наличии трещины симптоматика может иметь неярко выраженные проявления. В данном случае не происходит нарушения целостности кожных покровов и костных структур. Возможно образование гематомы, но болевой синдром постепенно стихает. Она беспокоит пациента на протяжении нескольких часов.

Трещина характеризуется повреждением кости, но сохранением ее анатомического расположения. Заболевание часто путают с ушибом, так как болевой синдром может быть незначительным, а пациента больше беспокоит гематома и отек тканей.

Нарушение целостности отличается спецификой клинических проявлений, а также нарастающей болью и возможной дыхательной недостаточностью.

По решению лечащего врача определяется как лечить перелом ребра в домашних условиях или в условиях стационара. Это связано с тем, что лечение перелома ребер в домашних условиях, возможно только после проведенной диагностики.

Первая помощь пострадавшему

Перед тем, как лечат перелом ребра, оказывается пострадавшему первая помощь. Для этого необходимо первоначально оценить степень тяжести патологического процесса, а также наличие осложнений. Окружающим необходимо выявить характерные симптомы перелома рёбер и грудины. У основным правилам оказания первой помощи относят:

p, blockquote 44,0,0,0,0 –>

Для того, чтобы уточнить, что делают окружающие при переломе ребра, достаточно позвонить в службу скорой помощи.

К какому специалисту обратиться

Для того, чтобы установить диагноз и определить, как лечить патологию, необходимо обратиться за помощью в хирургический или травматологический центр. В зависимости от уровня клиники занимается проблемой врач травматолог или хирург. Он при осмотре и проведении диагностики определяет, чем лечить перелом ребра в домашних условиях. Диагноз может быть поставлен врачом поликлиники при легком повреждении.

Что нельзя делать при переломе рёбер

Предпочтительно оказывать медицинскую помощь профессионалу. В данном случае необходимо придерживаться основных правил, которые позволят предотвратить развитие осложнений. Среди них выделяют:

p, blockquote 47,0,0,0,0 –>

Для ускорения лечения симптомов перелома ребер в домашних условиях или лечения в стационаре важно избегать ошибок в оказании первой помощи.

Лечение в домашних условиях

Лечение неосложненного перелома ребра в большинстве случаев проводится в амбулаторных условиях. Пациенту назначают различные немедикаментозные методы. К основным направлениям терапии относят:

p, blockquote 49,0,0,0,0 –>

Лечение различается, если произошел без смещения перелом ребра или со смещением.

Осложнения при переломе рёбер

Осложнения могут развиваться при позднем оказании медицинской помощи, наличии тяжёлых сочетанных травм, а также неправильно выбранной тактике лечения. К наиболее распространённым осложнениям относят:

p, blockquote 51,0,0,0,0 –>

Стадии заживления перелома ребра

Заживление протекает в несколько последовательных стадий. Знание сроков продолжительности каждой фазы помогает комплексно воздействовать на причину. В зависимости от стадии определяют, что делают при различном переломе ребер. К основным стадиям заболевания относят:

p, blockquote 52,0,0,0,0 –>

p, blockquote 53,0,0,0,1 –>

Для того, чтобы решить, что делать при переломе ребер в домашних условиях или условиях стационара необходимо обратиться за помощью в лечебное учреждение. Для того, чтобы устранить перелом ребра симптомы и лечение, а также рекомендации как спать, необходимо провести комплексное обследование с исключением осложнений.

Источник статьи: http://perelomkocti.ru/travmy/perelom-rebra

Перелом ребра

Определение (NCI) Травматическое или патологическое повреждение ребра, при котором нарушается целостность ребра.
Концепции Травма или отравление ( T037 )
MSH D012253
ICD10 S22.3
SnomedCT 157196005, 208134000, 208144003, 263214003, 33737001
Английский Переломы, Ребро, Переломы ребер, ПЕРЕЛОМ РЕБРА, Перелом, Ребро, Перелом ребра БДУ, Переломы ребра, перелом ребра, перелом ребра (диагностика), Перелом ребра, Переломы ребер, Переломы ребер [заболевание / обнаружение], перелом ребра, ребро переломы, перелом; ребро (а), сломанное ребро, перелом ребра, перелом ребра, перелом ребра БДУ (нарушение), перелом ребра, перелом ребра, перелом ребра (нарушение), перелом; ребро, ребро; перелом, перелом ребра, БДУ, перелом ребра, перелом ребра, перелом ребра (ребер)
Итальянский Frattura di costa, Coste fratturate, Frattura costale, Fratture delle costole
Голландский gefractureerde ribben, разлом ванны, разлом; ребро, ребро; Fractuur, Fractuur van rib, ribfractuur, Fracturen, rib-, Fractuur, rib-, Ribfracturen, Ribfractuur
Французский Côte Fracturee, Côtes Fracturées, FRACTURE DE COTE, Fracture de côte, Fractures costales, Fractures de côte, Fractures de côtes, Fractures des côtes
Немецкий gebrochene Rippen, gebrochene Rippe, RIPPENFRAKTUR, Rippenfraktur, Frakturen, Rippen-, Rippenfrakturen, Rippenbrüche
Португальский Costelas Fracturadas, FRACTURA DE COSTELAS, Fractura de costela, Fraturas das Costelas
Испанский Fractura costal, Costillas фрактурадас, FRACTURA DE COSTILLA, фрактура costal, SAI, фрактура реберная, SAI (трасторно), фрактура костальной, фрактура де костилла (трасторно), фрактура де костилла, Fractura de costilla, Fracturas de las Costillas
Японский 肋骨 骨折, ロ ッ コ ツ コ ッ セ ツ
шведский Revbensfrakturer
Чешский žebra - fraktury, Zlomená žebra, Zlomenina žebra, Zlomené žebro
Финский Kylkiluumurtumat
Русский REBRA PERELOMY, РЕБРА ПЕРЕЛОМЫ
Корейский 갈비뼈 의 골절
Польский Зламания eber
Венгерский Bordatörések, Bordatörés
Норвежский Ribbeinsfrakturer, Ribbensbrudd, Ribbensfrakturer, Ribbeinsbrudd
.

Топографическая перкуссия легких

Определение границ легких начинается от нижней границы правого легкого (легочно-печеночная граница), перкуссия проводится сверху (начиная с подключичной области) вниз по парастернальному , среднеключичной, подмышечной, лопаточной и паравертебральной линий.

Положение нижней границы легкого определяется следующим образом (рис. 15): палец плессиметра прикладывают ко второму межреберью параллельно вероятной границе.Слабые удары производят, перемещая палец плессиметра вниз от одного межреберного промежутка к другому, пока чистый звук не переходит в глухой. Место перехода чистого звука в глухое отмечается на коже специальным карандашом. Определив расположение нижней границы легкого по всем линиям (начиная от парастернальной линии) и обозначив эту область, точки соединяются линией. Эта линия является проекцией нижней границы легкого на грудную стенку. После определения нижнего края легкого на боковой поверхности грудной стенки (между передней и задней подмышечными линиями) пациента следует попросить положить соответствующую руку на голову.Таким же образом определяется нижняя граница левого легкого, начиная перкуссию по передней подмышечной линии (сердечная тупость, сердечная вырезка располагается медиально). По подмышечной и остальным линиям нижняя граница определяется так же, как и по правой стороне.

Место удара Правое легкое Левое легкое
По парастернальной линии 5 межреберье
По срединно-ключичной линии 6 межреберье
по передней подмышечной линии 7 межреберье 7 межреберье
по срединной подмышечной линии 8 межреберье 8 межреберье
по задней подмышечной линии 9 межреберье 9 межреберье
по лопаточной линии 10 межреберье 10 межреберье
по паравертебральной линии Процесс зажигания Грудной позвонок

Определение верхней границы легких Верхняя граница легкого определяется путем перкуссии верхушек легкого над ключицей и остью лопатки (spina scapulae). Перкуссию начинают от середины надключичной ямки вверх (перкуссия бесшумная, палец плессиметра параллелен исследуемой границе). На спине перкуссия проводится от середины fossa supraapinata до отростка 7 -го шейного ребра. При этом методе верхушка находится на 35 см выше ключицы и на уровне 7 -го шейного позвонка на спине. Также используется определение полей Кронига. Поле Кронига представляет собой 5-сантиметровую полосу четкого перкуторного звука, идущую через плечо от ключицы к ости лопатки, разделенную краем трапециевидной мышцы на переднюю и заднюю части.Перкуссия начинается с середины пространства вниз и вверх до тех пор, пока не будет слышна тупость, так можно узнать внешние и внутренние границы этого поля, а также его ширину. У здорового человека ширина полей Кронига составляет около 56 см (от 3,5 до 8 см).



Определение подвижности границы легкого Топографическая перкуссия легких используется для определения степени подвижности границы легкого. Это может быть как активное, так и пассивное.Активная подвижность заключается в том, чтобы менять положение в зависимости от фазы дыхания. Пассивная подвижность - это то, что границы смещаются в зависимости от изменения положения тела.

Объем экспираторной экскурсии границы легкого - это расстояние между положениями границы легкого при максимально глубоком вдохе и выдохе. С правой стороны он определяется по трем линиям: срединно-ключичной, срединной подмышечной, лопаточной, с левой стороны по двум линиям: срединной подмышечной и лопаточной и обусловлен эластичным расширением и сокращением выступов, а также глубиной плевральной полости. синус, в который входит граница легкого при дыхательном расширении легкого.Нижняя граница легкого имеет наибольшую дыхательную подвижность по средней подмышечной линии. При глубоком дыхании нижняя граница легкого опускается на 4 см ниже, чем при нормальном дыхании. Таким образом, на уровне средней подмышечной линии дыхательная экскурсия нижней границы легкого составляет 8 см. На уровне срединно-ключичной линии - 4 см.

Подвижность нижней границы легких определяется следующим образом: сначала перкуссией определяется положение нижней границы легкого на среднем дыхании и отмечается карандашом.Затем пациента просят сделать глубокий вдох и задержать дыхание. Положение границы определяется еще раз и отмечается карандашом. Затем пациент максимально выдыхает и задерживает дыхание. Перкуссия выполняется снизу вверх до тех пор, пока не появится чистый звук легких и не будет сделана третья отметка на границе относительной тупости. Расстояние между второй и третьей отметками в сантиметрах - это дыхательная экскурсия легочной границы.

Положение нижней границы легких может изменяться по ряду причин: патология легких, диафрагмы, плевры, органов брюшной полости. Нижняя граница легких может смещаться на вниз или вверх от нормального положения, эти изменения могут быть как односторонними, так и двусторонними. Нижняя граница может смещаться вниз при остром (приступ бронхиальной астмы) или хроническом (эмфизема легких) расширении легких, а также при выраженном ослаблении тонуса мышц живота (спланхноптоз).

Смещение кверху нижней границы легких обычно одностороннее и сопровождает пневмосклероз, обтурационный ателектаз, скопление жидкости или воздуха в плевральной полости, значительное увеличение печени (рак, эхинококк), увеличение селезенки.

Двустороннее смещение нижней границы наблюдается при повышении внутрибрюшного давления, т. Е. Скоплении жидкости (асцит), воздуха (из-за острой перфорированной язвы) в брюшной полости, выраженном метеоризме, ожирении.

Пониженная подвижность нижней границы присутствует при эмфиземе легких (снижение эластичности легкого), воспалительной инфильтрации легких, наличии большого количества жидкости в плевральной полости, облитерации плевры.

Материалы для самоконтроля (добавлено)

Справочный источник

o Ольга Ковалёва, Татьяна Ащеулова Пропедевтика внутренних болезней, Часть 1. Винница: НОВА КНИГА, 2006. с. 62-68, 89-103.

Ассистент профессора Демчук Х.В.



Дата: 18.12.2015; просмотр: 5307


.

Transversus Thoracis Muscle Plane Block

Transversus thoracis Muscle Plane Block (TTP) - это недавно разработанный метод региональной анестезии, который обеспечивает анальгезию передней стенки грудной клетки. С момента своего появления эта техника использовалась для широкого спектра хирургических процедур, а также по нехирургическим показаниям. Текущие данные свидетельствуют о том, что блокада TTP обеспечивает эффективную анальгезию при операциях на груди и на сердце, имплантации сердечных устройств, перикардиоцентезе, а также при лечении острой и хронической боли.На сегодняшний день серьезных осложнений не поступало. В настоящее время существует острая необходимость в стандартизации номенклатуры этого метода, чтобы облегчить точную коммуникацию между поставщиками медицинских услуг, исследователями и авторами. В этом обзоре мы описываем технику блокады ТТП, рассматриваем показания и имеющиеся данные в клинической практике, а также обсуждаем альтернативные блоки и перспективы на будущее.

1. Введение

Блок поперечной мышцы грудной клетки (TTP) - это недавно разработанный метод региональной анестезии, который обеспечивает обезболивание передней грудной стенки.Впервые описано Ueshima et al. в 2015 году [1] TTP-блокада представляет собой однократную блокаду нерва, при которой местный анестетик откладывается в плоскости поперечной мышцы грудной клетки между внутренней межреберной и поперечной мышцами грудной клетки. В оригинальном исследовании трупа под ультразвуковым контролем было обнаружено, что блокада ТТР охватывает межреберные нервы Т2-Т6 [2]. Передние ветви этих межреберных нервов доминируют в сенсорной иннервации внутренней области молочной железы, что позволяет предположить, что этот новый метод потенциально может обеспечить обезболивание при хирургии передней грудной стенки.В последующем исследовании Ueshima et al. показали, что блокада TTP в сочетании с двусторонней блокадой грудного нерва (Pecs II) позволила успешно провести двустороннюю резекцию рака груди без помощи общей анестезии [1]. Успех этой техники резекции груди стимулировал исследования для ее применения в других хирургических вмешательствах, например, при сердечно-сосудистых вмешательствах.

Кардиохирургические пациенты часто испытывают значительную послеоперационную боль в области средней стернотомии. Мюллер и др.[3] показали, что максимальная послеоперационная боль с 1 по 7 день после операции (POD) находится в области грудины, а Lahtinen et al. [4] обнаружили, что 75% пациентов по-прежнему жаловались на боль в груди при POD 4. Острая послеоперационная боль связана с активацией симпатической нервной системы, гемодинамической нестабильностью, легочными осложнениями и делирием [5–7]. Кроме того, неэффективное лечение острой послеоперационной боли в груди может ускорить возникновение стойкой послеоперационной боли. В систематическом обзоре с метаанализом Guimarães-Pereira et al.обнаружили, что стойкая послеоперационная боль поражала 37% кардиохирургических пациентов в течение первых 6 месяцев и продолжала ощущаться у 17% в течение более 2 лет после операции [8]. Современные исследования, включенные в метаанализ, показали более высокую частоту стойких послеоперационных болей, чем отмечалось ранее [8, 9]. Систематический обзор Bignami et al. [9] обнаружили, что опиоиды являются основным обезболивающим средством для лечения послеоперационной боли после кардиохирургии; однако опиоиды не всегда подходят для обезболивания и вызывают множество побочных эффектов.Техники регионарной анестезии, такие как нейроаксиальная и паравертебральная техника, обычно не используются в этой популяции пациентов из-за опасений по поводу осложнений после гепаринизации и коагулопатии [9]. За счет более поверхностной анатомии блока ТТП снижается риск кровотечений. Фактически, Ueshima et al. успешно провели непрерывные блокады ТТП у пациента, перенесшего операцию на сердце [6]. В последнее время блок ТТП также успешно используется во множестве хирургических и нехирургических применений [2, 6, 8–10].

В этом обзоре будут описаны показания, методы и применения для блока ДТС, а также альтернативные региональные методы.

2. Метод

Техника блока TTP описывалась в литературе с некоторыми вариациями в зависимости от центра и оператора [1, 11–18]. Область анальгетического действия блока TTP изображена на рисунке 1. В нашем центре блок TTP выполняется под контролем ультразвука (УЗИ) с использованием высокочастотного линейного преобразователя.Сначала ультразвуковой зонд помещается в продольной плоскости на 1 см латеральнее границы грудины. Затем межреберное пространство Т4-Т5 определяется под УЗИ (Рисунки 2 (а) и 2 (б)). Над плеврой визуализируется парастернальный сагиттальный вид внутренней межреберной мышцы и поперечной мышцы грудной клетки между 4-м и 5-м ребром. Игла 22 калибра, 80 мм вводится в плоскости датчика со скосом до тех пор, пока кончик иглы не окажется в плоскости поперечной мышцы грудной клетки между внутренней межреберной и поперечной мышцами грудной клетки (рис. 2 (c)).После исключения внутрисосудистого и внутриплеврального введения местный анестетик вводят аликвотами по 5 мл с периодической аспирацией. Двустороннее введение 20 миллилитров 0,3% (если вес пациента <75 кг) или 0,5% ропивакаина (если вес пациента ≥75 кг). Тип, концентрация и дозировка местного анестетика не стандартизированы, и необходимы дальнейшие исследования, чтобы получить более надежные данные об оптимальном вводе.


Murata et al. сообщили [19], что движение плевры вниз является хорошим показателем успешной инъекции в ТТП, тогда как распространение инъекционного раствора над реберным хрящом указывает на то, что инъекция находится выше внутренней межреберной мышцы.После завершения блока за пациентом в течение 20 минут внимательно наблюдают на предмет токсичности местных анестетиков, нестабильности гемодинамики и аллергических реакций. Время, необходимое для выполнения двустороннего блока, составляет от 10 до 15 минут.

Другая группа опубликовала письмо [20], в котором сообщается о лучшем распространении местного анестетика, когда ультразвуковое исследование проводится в сагиттальной плоскости. В нашем центре мы выполняем этот блок для пациентов, перенесших срединную стернотомию по поводу кардиохирургии. Установив ультразвуковой датчик в продольном положении (рис. 2 (c)), мы можем разместить инъекцию ближе к грудины, представляющей интерес.

Что касается лучшего межреберного промежутка для этого блока, исследование с участием 10 здоровых добровольцев показало, что инъекция в межреберье Т4-Т5 улучшила распространение местного анестетика по сравнению с инъекцией в Т3-Т4 [15]. В нашем исследовании на трупах [11] инъекция местного анестетика в области Т4-Т5 приводила к распространению из области грудины в межреберье Т5-Т6.

По состоянию на апрель 2019 г. не проводились рандомизированные контролируемые испытания по изучению использования блока ТТП в педиатрической популяции или использования непрерывной регионарной инфузии.В одном письме [17] сообщается о стратегии использования катетера TTP с использованием периодических болюсов 10 мл 0,1% левобупивакаина с каждой стороны каждый час в дополнение к требуемым дозам 3 мл 0,1% левобупивакаина каждые 30 минут в течение двух послеоперационных дней. Необходимы дальнейшие клинические испытания для изучения этих подходов к введению.

3. Текущие показания и имеющиеся доказательства

Нет четких указаний на блок TTP; тем не менее, был опубликован ряд отчетов о новых применениях этого блока.В доступной литературе демонстрируется использование блоков TTP в хирургии резекции груди, подкожного внутреннего сердечного дефибриллятора [10] и дренажа перикарда [21]. Другие применения включают лечение острой боли, связанной с переломами грудины [22], и лечение хронической боли при постторакотомическом синдроме внутренней боли в молочной железе [12].

3.1. Срединная стернотомия

Ueshima et al. [17] описали успешное использование двусторонних непрерывных блокад TTP для периоперационного обезболивания у двух хирургических пациентов, которым потребовалась срединная стернотомия.Первому пациенту выполнено протезирование аортального клапана, второму - тимэктомия. В обоих случаях ТТП-блокады проводились под общим наркозом. Под контролем УЗИ 40 мл 0,375% левобупивакаина вводили с двух сторон в фасциальную плоскость между поперечной мышцей грудной клетки и межреберной мышцей в четвертом и пятом межреберье. Затем через катетеры, вставленные в каждое место инъекции, вводили непрерывную инфузию 0,1% левобупивакаина со скоростью 10 мл в час на каждую сторону.Дополнительные необходимые дозы 3 мл 0,1% левобупивакаина были доступны каждые 30 минут. В послеоперационном периоде оба пациента не нуждались в дополнительной анальгезии. Этот отчет показал, что двусторонние непрерывные блоки TTP сами по себе обеспечивают достаточную периоперационную анальгезию для средней стернотомии.

3.2. Хирургия груди

Было обнаружено, что блокада TTP обеспечивает адекватную хирургическую анальгезию для пациентов, которым требуется резекция груди, в сочетании с блокадой Pecs II в 3 случаях [1]. Блоки TTP были выполнены под руководством США с использованием 15 мл 0.15% левобупивакаин вводят между третьим и четвертым ребрами. Блоку грудной клетки II выполняли путем введения 10 мл 0,15% левобупивакаина между большой и малой грудными мышцами у третьего ребра. Еще 20 мл вводили между малой грудной и зубчатой ​​мышцами четвертого ребра. Все 3 случая резекции рака груди были успешно завершены под действием седативных препаратов пропофолом или дексмедетомидином. Послеоперационный период у этих пациентов прошел без осложнений, и они были выписаны домой без анальгетиков.Для хирургии груди блока TTP как единственного метода недостаточно, необходимо добавить блок Pecs II.

3.3. Хирургия с торакотомией

В роботизированной хирургии митрального клапана использовался ряд анальгетических подходов, включая интратекальные опиоиды, инфильтрацию местного анестетика, установку грудного эпидурального катетера, блокаду межреберного нерва и блокаду паравертебрального нерва [23]. Другие региональные методы включают блокаду грудной мышцы под контролем УЗИ (печень I и печень II) и блокаду зубчатой ​​мышцы (SP).Блок Pecs II охватывает дерматомы T2-T4 с переменным распространением до T6. Блок SP используется для лечения боли при торакотомии и боли, связанной с множественными переломами ребер. В настоящее время нет опубликованных исследований по использованию грудной мышцы, зубчатой ​​плоскости или блокады TTP в роботизированной или минимально инвазивной кардиохирургии. Теоретически, когда разрез выходит за пределы охвата блокад Pecs I, Pecs II и SP, добавление блока TTP может быть полезным.

3.4. Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (ИКД) Имплантация

В двух отчетах о случаях было описано использование блока ТТР для подкожной имплантации ИКД.Bhatt et al. использовали комбинацию плоскости зубчатой ​​мышцы и блока ТТР [10], в то время как Ueshima et al. использовали блокаду ТТР с грудным паравертебральным блоком [24]. В обоих случаях не потребовалось никаких дополнительных интра- или послеоперационных опиоидов. Bhatt et al. выполнили блок SP с использованием 20 мл 0,25% бупивакаина, введенного между широчайшей мышцей спины и передней зубчатой ​​мышцей. Аналогичным образом, блокаду ТТР выполняли с использованием 20 мл 0,25% бупивакаина, помещенного между внутренней межреберной и поперечной мышцами грудной клетки.Блок ТТР охватывает передние кожные ветви межреберных нервов, которые защищены блоком SP. Для имплантации ИКД требуется комбинация блоков TTP и SP.

3.5. Разные процедуры

Блок ТТР также использовался исключительно для перикардиоцентеза без общей анестезии [21]. В одном случае был 81-летний пациент, у которого развилась тампонада сердца через пять дней после проведения экстренного чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) по поводу острого инфаркта миокарда.Одиночный левосторонний блокад ТТП был выполнен с 20 мл 0,375% левобупивакаина на уровне четвертого и пятого ребер. Дренирование перикарда выполнено субксифоидным доступом.

Во втором случае был пациент 60 лет, которому потребовался перикардиоцентез после расслоения аорты типа А. Пациенту были выполнены двусторонние блокады ТТП по 20 мл 0,375% левобупивакаина. Дренирование перикарда было успешно выполнено через 40 минут без общей анестезии. Только блокада TTP обеспечивает адекватную анестезию для дренирования перикардиального выпота через субксифоидный доступ.

3.6. Острая и хроническая боль

Блокад ТТП играет важную роль в лечении как острой, так и хронической боли. Thomas et al. описали парастернальную блокаду под УЗИ для облегчения боли после перелома грудины в результате столкновения с автомобилем [22]. В их отчете техника парастернальной блокады и место инъекции идентичны блокаде TTP. Первоначально пациентка жаловалась на 4 из 10 болей в груди, несмотря на круглосуточное внутривенное введение 75 мг диклофенака, парацетамола и морфина.Впоследствии у пациента развился респираторный ацидоз из-за поверхностного дыхания и наложения шин. Парастернальная (ТТП) блокада была выполнена с помощью 16 мл 0,75% ропивакаина, введенного с обеих сторон на латеральном краю грудины. Через десять минут после инъекции у пациента не было боли в покое и при надавливании на грудь.

Piraccini et al. описали использование другого парастернального блока с блоком ТТР для лечения пациента, страдающего постторакотомическим внутренним болевым синдромом в молочной железе, через десять месяцев после операции [12].Блокады грудных желез не обеспечивают анальгезии внутренней области молочной железы, тогда как парастернальные блоки и блоки ТТР делают. Были сделаны три еженедельные инъекции под контролем УЗИ 40 мг ропивакаина и 20 мг триамцинолона (в 20 мл физиологического раствора для гидродиссекции пораженных фасциальных плоскостей). Парастернальная блокада выполнялась между большой грудной мышцей и внутренними межреберными мышцами над 2-м и 4-м ребром, на 2 см латеральнее грудины. Блокаду ТТП выполняли между поперечной мышцей грудной клетки и межреберной мышцей на 4-м ребре, на 5 см латеральнее грудины.Пациент сообщил о немедленном и полном исчезновении боли, которая сохранялась в течение 3 месяцев после инъекций. Хотя парастернальные межреберные блокады могут уменьшить острую послеоперационную боль, в настоящее время нет доказательств их эффективности в предотвращении хронической постстернотомной боли [25]. Для обезболивания при остром переломе грудины достаточно только блокады ТТР. Лечение постторакотомического болевого синдрома может потребовать комбинации ТТП и парастернальной блокады.

4. Осложнения

Осложнения, связанные с блокадой ТТП, могут включать токсичность местного анестетика, повреждение сосудов, пневмоторакс, неудачную блокаду и анафилактический шок.Уязвимые структуры, прилегающие к месту инъекции, включают внутреннюю грудную артерию и вену, плевру, перикард, межреберную артерию и вену. Ueshima et al. [26] наблюдали за 299 пациентами, получившими блокаду ТТП, и обнаружили, что только у 2 пациентов развилась поверхностная инфекция вокруг места инъекции.

Когда мы проводили технико-экономическое обоснование применения блока ТТП в отделении интенсивной терапии кардиохирургии [27], ни у одного из 9 пациентов, перенесших операцию на сердце и получивших блокаду ТТП, не было осложнений, связанных с блокадой.Необходимы дальнейшие исследования с большим размером выборки для изучения частоты этих редких осложнений.

Эффективность блокады TTP может быть снижена из-за предыдущей операции в плоскости TTP. Мы провели исследование на трупах [11], изучая распространение местного анестетика после блокады ТТР у пациента, у которого ранее была проведена заборка внутренней грудной артерии. Разрушение ткани и ремоделирование рубца в результате операции привели к неравномерному распространению местного анестетика в поперечной плоскости грудной клетки, что потенциально могло привести к неудачной или неадекватной блокаде.

5. Альтернативные методы

Ohgoshi et al. [28] недавно сообщили, что поперечную мышцу грудной клетки трудно визуализировать при УЗИ. Поскольку внутренняя грудная артерия находится вблизи цели блока TTP, их группа предположила, что для выполнения этого блока требуется тщательная техника иглоукалывания. В качестве альтернативы они рекомендовали блокаду парастернального межреберного нерва (блок PSI). При блоке PSI местный анестетик вводится в плоскость между большой грудной и межреберной мышцами (рис. 3 (b)).Поскольку плоскость инъекции более поверхностная, риск плевральной и артериальной пункции ниже по сравнению с блокадой ТТП. Местный анестетик действует на передние ветви межреберных нервов, проникая через эти два мышечных слоя.


(a) Распределение местных анестетиков во время блока transversus thoracis plane (TTP). PM, большая грудная мышца; IM, внутренняя межреберная мышца; TTM, transversus thoracis muscle
(b) Распределение местных анестетиков во время парастернальной межреберной блокады.PM, большая грудная мышца; IM, внутренняя межреберная мышца; TTM, transversus thoracis muscle
(a) Распределение местных анестетиков во время блока transversus thoracis plane (TTP). PM, большая грудная мышца; IM, внутренняя межреберная мышца; TTM, transversus thoracis muscle
(b) Распределение местных анестетиков во время парастернальной межреберной блокады. PM, большая грудная мышца; IM, внутренняя межреберная мышца; TTM, поперечная мышца грудной клетки

De la Torre et al.[29] сообщили об успешном использовании грудно-межреберного фасциального блока (PIFB) для хирургии груди, который технически идентичен блоку PSI. Виктор Лю и др. [30] также использовали PIFB для кардиохирургии. В своем отчете о болезни PIFB обеспечил немедленное и устойчивое обезболивание после кардиохирургии; однако для закрытия 5 промежутков требовалось по 3 иглы с каждой стороны. Эти авторы постулируют, что PIFB является поверхностным блоком и связан с меньшим риском артериальной и плевральной пункции.В настоящее время нет исследований, сравнивающих блокаду ТТП с вышеупомянутыми альтернативами в клинических испытаниях. Если эффективность этих блоков окажется равной, более поверхностный блок, вероятно, будет более безопасным.

6. Будущие направления

В настоящее время номенклатура полевых блокад ветвей передних межреберных нервов не стандартизирована. ТТП и парастернальная блокада [22] - это, по сути, один и тот же метод (рис. 3 (а)). Блок PSI [28] и PIFB [29] также относятся к идентичным методам (рисунок 3 (b)).Кроме того, сам блок TTP имеет несколько названий, таких как блок поперечной мышцы грудной клетки [2], блок поперечной мышцы грудной мышцы [19] и блок поперечной мышцы грудной клетки [27]. Дальнейшее уточнение и стандартизация номенклатуры необходимы для облегчения точного общения между поставщиками медицинских услуг, исследователями и авторами.

Эти новые региональные анальгетические методы кажутся очень эффективными, многообещающими и безопасными при выполнении под контролем УЗИ. Более того, недавно опубликованное технико-экономическое обоснование Fujii et al.[27] показывает потенциальную пользу и возможность применения этого метода в кардиохирургических условиях. Как ранее заявляли другие авторы, необходимы рандомизированные контролируемые испытания, чтобы изучить применимость этого метода для различных хирургических применений [19, 27].

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Благодарности

Авторы хотели бы поблагодарить Рейру Фуджи за предоставленные рисунки в рукописи.

.

Введение в сфокусированное ультразвуковое исследование сердца: вид на парастернальную длинную ось

Почему нефрологи должны проводить ультразвуковое исследование сердца?

Cardiac POCUS, также известный как сфокусированный кардиальный ультразвук (FoCUS), является ценным дополнением к физическому обследованию в различных клинических условиях. Возможность оценить насосную функцию сердца, размер камеры, толщину стенки, наличие или отсутствие перикардиального выпота, а также размер нижней полой вены и ее гибкость у постели больного повышает качество консультаций почек.

Кроме того, FoCUS может предоставить информацию о преходящих изменениях функции желудочков и аномалиях движения региональных стенок, которые возникают у пациентов, получающих гемодиализ. Эта информация может использоваться для корректировки степени ультрафильтрации в соответствии с сердечным статусом отдельных пациентов. В интересном исследовании 254 бессимптомных пациентов на диализе было показано, что оценка сократимости миокарда с использованием параметров в рамках FoCUS имеет прогностическое значение. По мере того, как все больше нефрологов начинают внедрять POCUS в свою практику, мы можем ожидать появления дополнительных данных о результатах лечения пациентов.

Какие разные взгляды на сердце?

FoCUS состоит из 4 основных видов сердца, а именно парастернальных видов по длинной и короткой оси, апикального 4-х камерного вида и субксифоидного вида, как описано в протоколе Rapid Ultrasound in Shock (RUSH) (Рисунок 1).

Парастернальные виды получаются с датчиком, расположенным слева от грудины в межреберье 3 или 4.Апикальный четырехкамерный вид сердца получают, помещая датчик чуть ниже линии соска в точке максимального импульса сердца. Субксифоидный четырехкамерный вид получается с датчиком, направленным вверх к левому плечу из положения чуть ниже субксифоидного кончика грудины.

Важно иметь представление обо всех этих 4 изображениях сердца, поскольку некоторые изображения могут быть плохо визуализированы в зависимости от телосложения и положения отдельного пациента, что требует альтернативного подхода.Слово «окно» часто используется взаимозаменяемо с видами сердца, хотя окна точно относятся к промежуткам между ребрами, через которые получаются виды.

Рисунок 1. Четыре основных вида сфокусированного УЗИ сердца

Парастернальная длинная ось (PLAX) Вид - одно из самых простых представлений для получения ответов на большинство вопросов, возникающих в повседневной нефрологической практике. Сонографическая анатомия, получение изображений и ключевые патологии, видимые на этом изображении, обсуждаются ниже.

Как проводится экзамен?

преобразователь или зонд:

FoCUS выполняется с использованием «фазированной решетки». зонд, который является зондом низкой частоты (= обеспечивает более глубокое проникновение звука волны) с частотным диапазоном от 1 до 5 МГц. След или лицо этого преобразователь небольшой, что позволяет легко манипулировать им между межреберные промежутки избегают теней ребер.

Изображение ориентация:

Понимание ориентации изображения жизненно важно для точная интерпретация.У каждого ультразвукового датчика есть маркер зонда вдоль одна сторона его головы. Этот маркер может быть световым, точечным или линейным гребнем и соответствует индикатору на экране, который обычно представляет собой точку или букву, обозначающую производитель. Это означает, что когда мы говорим, направьте зонд на правое плечо при получении изображения PLAX, часть изображения сбоку индикатор на экране направлен к правому плечу пациента, а напротив сторона к левому бедру. Часть изображение, которое находится ближе к датчику, отображается в верхней части изображения, а что дальше - внизу.

Ключевое отличие, которое следует учитывать при выполнении FoCUS по сравнению с брюшной или легочной POCUS - это то, что в «сердечном режиме» экран индикатор находится справа экран (слева в других режимах) (рисунок 2). Если вы забыли изменить режим машины, изображение будет перевернуто. В качестве альтернативы направление индикатора датчика можно изменить на противоположное, чтобы отобразить изображение. соответствующим образом (например, указывайте на левое бедро, а не на правое плечо, чтобы получить PLAX Посмотреть).

Рисунок 2: Рисунок, демонстрирующий маркер ориентации на датчике, положение индикатора на экране в сердечном режиме, небольшой след и частотный диапазон сердечного зонда

Пациент установка:

Положение пациента в целом лежа на спине.Осталось в некоторых случаях может потребоваться положение в боковом пролежне, так как оно приближает сердце к грудной стенке. Если переворачивать пациента невозможно, можно положить подушки. за правым плечом. По возможности отведите у пациента левую руку: это расширит межреберные промежутки и позволит вам найти лучшее окно между ребра.

Изображение приобретение:

Сердце находится между легкими под грудина с вершиной, направленной немного влево.Продольная ось тела вертикально, а сердце расположено под углом к ​​верхушке в нижней левой части грудной полости до правого плеча (Рисунок 3). Представление PLAX получается путем размещения датчик слева от грудины в 3 rd или 4 th межреберное пространство с указателем ориентации в сторону правого плеча пациента или положение на 10 часов, которое по сути является «длинной осью» сердца (рис. 4).

Рис. 3: Иллюстрация ориентации продольных осей тела и сердца, а также изображение, полученное при разрезании сердца в этой плоскости (вид PLAX) Рисунок 4: Изображение, демонстрирующее положение и ориентацию датчика, а также плоскость ультразвукового луча при получении изображения PLAX у лежащего пациента

Анатомия вид PLAX:

В технически «хорошем» обзоре PLAX оба митральный клапан и аортальный клапан будут четко видны и будут примерно в центр изображения, наложенные друг на друга.База слева желудочек (LV), но не верхушка, будет видно. Отток правого желудочка (RVOT) будет виден на верх изображения. Обратите внимание, что правый желудочек заметно тоньше и меньшие стены по сравнению с LV. Правое предсердие (РА) не видно в этом Посмотреть. Справа: левое предсердие (ЛП), аорта и ПЖВО должны примерно принимать до одной трети изображения. Перикард выглядит как яркая кайма и нисходящая грудная аорта видна внизу изображения в виде круга вне ЛА (рисунки 5 и 6).

Рисунок 5: Сонографическая анатомия PLAX view Рисунок 6: Обычный PLAX

Оптимизация изображения:

Если изображение наклонное, попробуйте переместить датчик на одно межреберье выше. Если клапаны смещены от центра, наклоните датчик от грудины. Кроме того, убедитесь, что глубина подходящая, обычно около 12-16 см. Если глубина недостаточна, изображение может не отображаться. все структуры, которые необходимо оценить.

Как качественно оценить функцию левого желудочка с помощью просмотра PLAX?

Визуальная оценка функции ЛЖ или метод «глазного яблока» может предоставить надежную и достаточно точную информацию, если ее выполняет опытный пользователь. Оптимальное качество изображения необходимо, чтобы избежать эрогенной интерпретации. Метод глазного яблока по существу включает оценку функции ЛЖ с использованием движения стенки и сравнение размеров камеры между систолой и диастолой.

Движение стенки представляет собой как утолщение, так и движение эндокарда внутрь во время систолы. Поскольку стенки ЛЖ утолщаются и смещаются друг к другу во время систолы, камера ЛЖ уменьшается. У пациентов со сниженной функцией ЛЖ уменьшаются как утолщение стенки, так и движение внутрь во время систолы.

Кроме того, обратите внимание на движение митрального клапана, в основном передней створки (верхней). Обычно эта створка почти касается межжелудочковой перегородки с каждым ударом сердца.Если фракция выброса низкая, уменьшенный ударный объем приводит к уменьшению кровотока через митральный клапан, и он не открывается максимально, увеличивая расстояние между перегородкой и передней створкой. На рисунке 7 показаны изображения PLAX у пациентов с нормальной, умеренно сниженной и сильно сниженной функцией ЛЖ соответственно. Не забывайте интерпретировать все в соответствующем клиническом контексте. Например, пациенты с гипертрофической кардиомиопатией изначально имеют утолщенные стенки, и аналогично пациенты с инфарктом миокарда в анамнезе могут иметь уже существующие регионарные аномалии движения стенок.

Рисунок 7.1: Виды PLAX у пациента с нормальной функцией ЛЖ. Внимательно наблюдайте за утолщением стенки, ее движением и открытием створок митрального клапана.
Рис. 7.2: Виды PLAX у пациента с умеренно сниженной функцией ЛЖ. Внимательно наблюдайте за утолщением стенки, ее движением и открытием створок митрального клапана.
Рисунок 7.3: Виды PLAX у пациента с сильно сниженной функцией ЛЖ. Внимательно наблюдайте за утолщением стенки, ее движением и открытием створок митрального клапана.

M-режим (режим движения) может использоваться в качестве дополнения к методу глазного яблока для полуколичественной оценки фракции выброса ЛЖ. Об этом мы поговорим в следующих постах.

Как оценить выпот в перикард?

Выпот в перикард проявляется в виде безэхогенного или безэхового пространства между двумя слоями перикарда. PLAX и субксифоидная 4-камерная проекция считаются лучшими видами для обнаружения перикардиального выпота.

При PLAX можно легко увидеть небольшой выпот либо кпереди от RVOT, либо кзади от задней стенки LV. Количественная оценка выпота может быть полезна для надлежащего начального лечения, а также для последующего наблюдения. Количество оценивается как тривиальное (наблюдается только в систолу), легкое (свободное от эха пространство <10 мм при максимальной ширине), умеренное (от 10 до 20 мм) и тяжелое (> 20 мм). Это особенно полезно, если вы хотите увидеть, улучшается ли состояние вашего пациента с подозрением на уремический выпот в перикард после диализа.На рисунке 8 показан большой выпот в перикард, видимый на изображении PLAX.

Рисунок 8: Большой выпот в перикард

Помимо оценки размера выпота, следует обратить особое внимание на наличие физиологии тампонады, что по существу означает, что выпот сжимает камеры сердца и ограничивает их нормальное наполнение. Очень специфическим признаком тампонады, который можно визуализировать в представлении PLAX, является диастолический коллапс правого желудочка. Одновременное обнаружение полнокровной нижней полой вены с минимальными респираторными вариациями также наводит на размышления. Систолический коллапс правого предсердия - самый ранний признак тампонады, который можно отметить на апикальной и субксифоидной четырехкамерной проекции. Помните, что RA не отображается в представлении PLAX.

Еще одна важная деталь, на которую следует обратить внимание, - это то, что как перикардиальный, так и плевральный выпот можно увидеть в представлении PLAX, и ошибочное принятие одного за другое может привести к неправильному лечению. Нисходящая грудная аорта является анатомическим ориентиром для различения перикардиального и плеврального выпота с этой точки зрения. Выпот кпереди от нисходящей аорты (к верхней части экрана) - это выпот в перикард, а жидкость в его или кзади от него, вероятно, является плевральным выпотом. На рисунке 9 показано наличие перикардиального и плеврального выпота в представлении PLAX.

Рис. 9: Вид PLAX, демонстрирующий одновременное присутствие перикардиального и плеврального выпота.

Ошибочное принятие эпикардиальной жировой подушечки и перикардиального выпота - еще одна распространенная ошибка. В отличие от безэхового выпота, жировая подушечка будет выглядеть неоднородной и описываться как имеющая «точечный вид». Часто он распределяется в «передней» атриовентрикулярной борозде. За исключением локализованного выпота, свободная перикардиальная жидкость накапливается в зависимой области, обычно кзади от LV в PLAX, в положении лежа на спине (Рисунок 10). Более того, вместо того, чтобы соревноваться с камерами сердца за пространство внутри перикардиального мешка, жировая подушечка перемещается вместе с миокардом во время сердечного цикла.

Рисунок 10: Перикардиальное пространство без эха. A: Эпикардиальный жир (звездочка), показывающий переднее расположение и зернистую структуру. B: Выпот в перикард (звездочка), показывающий чистое безэхогенное пространство с доминантным задним расположением и свободно движущимся сердцем.


Абхилаш Коратала, доктор медицинских наук, FASN ( @NephroP )

.

Смотрите также