.
.

Перелом проксимального метаэпифиза большеберцовой кости


Оперативное лечение переломов проксимального метаэпифиза большеберцовой кости

Оперативное лечение переломов проксимального метаэпифиза голени представляет собой трудную задачу. Характерной особенностью переломов данной локализации является то, что вместе с раскалыванием кости имеет место сминание, раздавливание губчатой субхондральной ткани и нарушение хрящевого покрытия, что затрудняет как закрытую, так и открытую репозицию, восстановление двигательной и опорной функции проксимального метаэпифиза голени.

На лечении в клинике травматологии КБ № 1 УДП РФ за последние 5 лет находились 75 пациентов в возрасте от 16 до 86 лет, мужчин было 32, женщин 43. По механизму травмы переломы случались при резкой опоре на ногу у 52 пациентов, у 23-х в результате удара о твердый предмет. Нами разработан дифференцированный подход в хирургическом лечении переломов проксимального метаэпифиза большеберцовой кости.

Пациенты поступали в клинику через 1 – 4 суток после получения травмы и были оперированы в ближайшие сутки после поступления. Диагностировали тип перелома по данным рентгенграфии сустава, для уточнения обьема операции - возможного количественного подсчета площади и глубины компрессии методом выбора была компьютерная томография.

У 19 больных с изолированными повреждениями мыщелков по типу раскалывания - с неполным внутрисуставным переломами (тип 41В1 по УКП АО) произвели операцию: наименее травматичной была закрытая репозиция перелома под контролем ЭОПа, что повзолило добиться стабильности отломков всего 2-я винтами.

У 30-ти больных при многооскольчатом характере перелома - полный внутрисуставной перелом (тип 41С1 и 41С2 по УКП АО), когда закрытая ручная репозиция была эффективна, произведен закрытый остеосинтез аппаратом Илизарова – в 5-ти случаях. Для этого проводили спицы через голень на разных уровнях, укрепляли их в кольцах аппарата Илизарова, причем через мыщелки проводили спицы с напайками навстречу друг другу, не менее 2- с каждой стороны. Нагрузку на конечность разрешали через 4 недели, фиксацию аппаратом осуществляли 2, 5 – 3 месяца. У 25-ти пациентов провели остеосинтез укороченными блокированными пластинами, винтами из небольших доступов доступов, без артротомии и значительного скелетирования тканей, под рентген-эоп-контролем.

Наибольшую трудность представляют для лечения полные внутрисуставные оскольчатые переломы с элементами раскалывания и вдавливания (тип 41В3 и 41С3 по УКП АО) – 26 пациентов. В этих случаях мы открывали широко сустав и проксимальный метафиз голени, добивались репозиции и максимального восстановления суставной поверхности. Фиксацию осуществляли Т-образной или L-образной мыщелковой пластиной. У 7 пациентов операцию на этом закончили. В 6-ти наблюдениях операцию дополняли пластикой субхондральной зоны аутотрансплантантом из крыла подвздошной кости или бугристости большеберцовой кости и аллотрансплантатом «остеоматрикс».

У 13 пациентов пластику субхондральной зоны осуществили аутотрансплантатом из большеберцовой кости. Для этого брали аутотрансплантат прямоугольной формы 5*1, 5*1 см из боковой поверхности большеберцовой кости на границе с/з и в/з и перемещали его кверху в субхондральное пространство. Дефекты между костными фрагментами плотно заполняли гранулами «остеооматрикс» – 4 раза, «остеоматрикс» прямоугольным трансплантатом – 3 раза, гранулами коллапана – 3 раза. Ложе в большеберцовой кости, оставшееся после перемещения прямоугольного фрагмента также плотно выполняли гранулами «остеоматрикс» и гранулами коллапана.

Для создания опоры восстановленной суставной поверхности один спонгиозный винт проводили субхондрально поперек зоны повреждения через пластину, перекрывающую зоны перелома и места аутопластики с фиксацией к неповрежденной кости 3- 4 кортикальными винтами с угловой стабильностью.

В послеоперационном периоде проводили антибактериальную, сосудистую терапию, ЛФК, ходьба без нагрузки в течение 4 недели. Рекомендовали щадящую нагрузку в ортезе еще 1, 5 месяца, полную нагрузку через 3 месяца после операции.

Таким образом, примененный нами дифференциальный подход в лечении переломов проксимального метаэпифиза голени, позволил получить хорошие и удовлетворительные результаты в 95, 2 % за счет:

выполнения оперативного лечения с предоперационным планированием КТ в ранние сроки

дифференцированного подхода к тактике оперативного лечения в зависимости от типа перелома и вида его импрессии:

При изолированных переломах мыщелков по типу раскалывания (неполные внутрисуставные переломи тип 41В1 по УКП АО) и неполные внутрисуставные переломы по типу вдавливания (тип 41В2 по УКП АО), возможно проведение репозиции под контролем ЭОПа с последующей фиксацией 2-мя винтами.

При многооскольчатом характере перелома (полный внутрисуставной перелом тип 41С1 и 41С2 по УКП АО) эффективна закрытая ручная репозиция и закрытый остеосинтез аппаратом Илизарова или укороченными блокированными пластинами из мини доступа;

При полных внутрисуставных оскольчатых переломах с элементами раскалывания и вдавливания (тип 41В3 и 41С3 по УКП АО) целесообразно проведение открытой репозиции с выполнением пластики субхондральной зоны различными способами:

искуственной костью (остеоматриксом и коллапаном) или перемещенным аутотрансплантотом (фрагментом большеберцовой кости и подвздошной кости). При данном типе перелома проведение фиксации осуществляется L- или Т-образной мыщелковой пластиной с угловой стабильностью.

Статья добавлена 18 февраля 2016 г.

Переломы голени и малоберцовой кости | Johns Hopkins Medicine

Что нужно знать о переломах голени и малоберцовой кости

Что такое переломы большеберцовой и малоберцовой костей?

Голень и малоберцовая кость - две длинные кости, расположенные в голени. Большеберцовая кость - это большая кость изнутри, а малоберцовая кость - меньшая кость снаружи. Голень намного толще малоберцовой кости.Это основная несущая кость из двух. Малоберцовая кость поддерживает большеберцовую кость и помогает стабилизировать мышцы голеностопного сустава и голени.

Переломы большеберцовой и малоберцовой костей характеризуются как низкоэнергетические или высокоэнергетические. Низкоэнергетические переломы без смещения (совмещенные), иногда называемые переломами малышей, возникают в результате незначительных падений и скручиваний. Переломы с высокой энергией, например, вызванные серьезными автомобильными авариями или крупными падениями, чаще встречаются у детей старшего возраста.

Диагностика переломов большеберцовой и малоберцовой костей

Переломы большеберцовой и малоберцовой костей обычно диагностируются при физикальном осмотре и рентгеновском исследовании нижних конечностей.

Распространенные типы переломов голени и малоберцовой кости

Существует несколько способов классификации переломов большеберцовой и малоберцовой костей. Ниже приведены некоторые из наиболее распространенных переломов большеберцовой и малоберцовой костей, которые встречаются у детей. Иногда они также могут включать перелом пластинки роста (physis), расположенной на каждом конце большеберцовой кости.

Переломы проксимального отдела большеберцовой кости

Эти переломы происходят в коленном конце большеберцовой кости и также называются переломами плато большеберцовой кости. В зависимости от точного местоположения проксимальный перелом большеберцовой кости может повлиять на стабильность колена, а также пластину роста.Распространенные переломы проксимального отдела большеберцовой кости включают:

Переломы диафиза большеберцовой кости

Этот тип перелома происходит в средней части или диафизе большеберцовой кости. Различают три типа переломов диафиза большеберцовой кости:

Переломы дистального отдела большеберцовой кости

Эти переломы происходят на голеностопном конце большеберцовой кости. Их еще называют переломами большеберцового плафона. Одним из распространенных типов у детей является перелом дистального метафиза большеберцовой кости. Это перелом метафиза, части большеберцовой кости до того, как она достигнет самой широкой точки.

Эти переломы обычно представляют собой поперечные (поперечные) или косые (наклонные) переломы кости. Дистальные метафизарные переломы большеберцовой кости обычно хорошо заживают после их установки без хирургического вмешательства и наложения гипса.Однако существует риск полного или частичного преждевременного закрытия пластинки роста. Это может привести к остановке роста в виде несоответствия длины ног или другой деформации.

Варианты лечения переломов большеберцовой и малоберцовой костей

Переломы большеберцовой и малоберцовой костей можно лечить с помощью стандартных процедур лечения переломов костей. Лечение зависит от тяжести травмы и возраста ребенка. Он может включать некоторые из следующих подходов, используемых по отдельности или в комбинации:

Лечение открытых переломов большеберцовой кости

Открытый перелом возникает, когда кость или части кости прорываются сквозь кожу. Этот тип перелома обычно возникает в результате высокоэнергетической травмы или проникающих ран. Открытые переломы большеберцовой кости часто встречаются у детей и взрослых.

Лечение открытого перелома большеберцовой кости начинается с приема антибиотиков и прививки от столбняка для снижения риска инфицирования. Затем травма очищается, чтобы удалить весь мусор и фрагменты кости. Хирургия также может потребоваться в зависимости от размера раны, степени повреждения тканей и любых проблем с кровообращением. Открытая репозиция и внутренняя фиксация - это операция, которая может использоваться для репозиции и физического соединения костей при открытом переломе.

Раны можно лечить с помощью вакуумного закрытия.Эта процедура включает помещение куска поролона в рану и использование устройства для создания отрицательного давления, чтобы сблизить края раны. Вместо этого можно использовать повторные чистки перед закрытием раны. Или можно использовать внешний фиксатор для хирургического восстановления раны.

.

Переломы большеберцовой и малоберцовой костей


Physeal Fractures

Переломы проксимального отдела большеберцовой кости (см. Рис. 63-4) обычно являются переломами типа I или II по Солтеру-Харрису у молодых животных. 40 Обычно поражается комбинированный проксимальный эпифиз и бугристость большеберцовой кости, а метафиз / диафиз большеберцовой кости часто смещается в краниомедиальном направлении. 29 Иногда проксимальный эпифиз отделяется от бугорка, что может сопровождаться повреждением коллатеральных связок. 29 Клинически отмечаются хромота, боль, выпот в коленные суставы и отек мягких тканей.

Закрытая репозиция и применение внешней коаптации показано только в случаях с минимальным смещением. Боковую повязку можно накладывать на 2–3 недели. В большинстве случаев необходим открытый доступ, чтобы привести эпифиз в правильное положение. 29 Краниомедиальный или краниолатеральный доступ используется над коленным суставом и проксимальным отделом большеберцовой кости. 28 Отражение краниальной большеберцовой мышцы может помочь обнажить перелом для достижения репозиции и фиксации. 29 Если малоберцовая кость сломана и выходит из-под контроля, ее сокращение может быть полезным для поддержки и восстановления длины боковой поверхности большеберцовой кости. 29 Во время редукции следует проявлять осторожность, чтобы не повредить пластину роста. Перелом можно уменьшить, потянув за метафиз большеберцовой кости в сторону, чтобы выровнять его под эпифизом. В некоторых случаях может потребоваться осторожное надевание эпифиза на метафиз.

Ремонт с использованием нескольких проволок Киршнера или маленьких штифтов - самый простой и универсальный метод фиксации (см. Рисунок 63-4, C ). 29 Спицы проходят через несуставные части медиального и латерального краев эпифиза и пересекаются в метафизарной части большеберцовой кости. Одного штифта, размещенного медиально, и одного латерального, может быть достаточно; тем не менее, для большей устойчивости рекомендуется третья точка фиксации на бугристости большеберцовой кости. 29 При некоторых переломах типа II по Солтеру-Харрису с большой метафизарной частью (см. Рисунок 63-4, A ) может быть показано введение одного или двух межфрагментарных винтов (см. Рисунок 63-5, F ) . 29

Строгое ограничение физических упражнений предписано в течение 1-2 недель с последующей прогрессивной ограниченной ходьбой на поводке в течение 2-3 недель. Может быть показано кратковременное наложение повязки. Клиническое и рентгенологическое обследование следует проводить через 4-6 недель после операции. Прогноз для нормального функционирования в целом хороший.

.

Отчет о болезни и обзор литературы

Предпосылки. Трипланный перелом, уникальная переходная травма физиологического отдела, классически описывается в дистальном отделе большеберцовой кости. Небольшое количество дополнительных анатомических местоположений задокументировано в ортопедической литературе. Методы. Был проведен обзор доступной литературы по тройным переломам. Мы описываем редкий случай тройного перелома проксимального отдела большеберцовой кости у тринадцатилетней девочки, пострадавшей во время катания на лыжах. Результаты. Анатомическая репозиция была достигнута с помощью техники чрескожной репозиции с артроскопической поддержкой. Заключение. Мы опишем хирургические и послеоперационные методы лечения этой уникальной травмы.

1. Введение

Физические переломы проксимального отдела большеберцовой кости составляют от 1% до 3% всех физических повреждений [1–3]. Типы Salter-Harris с I по V возникают как по косвенным, так и по прямым механизмам повреждения [2]. Эти повреждения могут быть связаны с повреждениями связок, сосудов и компартмент-синдромом из-за непосредственной близости нервно-сосудистых структур и часто с высокоэнергетическим механизмом [2].В доступной литературе трехплоскостные переломы проксимального отдела большеберцовой кости были зарегистрированы только в восьми случаях [4–10]. Это произошло в результате несчастных случаев на мотоцикле, велосипеде и санях, а также в результате того, что на него прыгнул старший брат или сестра [6–8]. В двух случаях наблюдался сопутствующий отрывной перелом большеберцовой кости [6, 10] и еще один перелом диафиза контралатеральной кости [9].

Трипланные переломы дистального отдела большеберцовой кости классически описываются в возрастной группе 12–15 лет [11, 12].Эти травмы обычно возникают в результате внешнего вращения стопы при наличии асимметричного физиологического эпифизиодеза, характерного для дистального отдела большеберцовой кости. Эти паттерны травм не поддаются простой классификации, основанной на классификации физических повреждений Солтера-Харриса. Обычный критерий требует вовлечения трех плоскостей, происходящих в сагиттальной, коронарной и аксиальной плоскостях, и может состоять из двух, трех или четырех частей [12]. Мы описываем чрезвычайно редкий случай тройного перелома проксимального отдела большеберцовой кости вместе с визуализацией и хирургической стратегией.

2. История болезни

13-летняя девушка ударилась о дерево во время катания на лыжах, получив прямой удар в сочетании с травмой правого колена, вызванной скручиванием. Это была единичная травма, и ее руководство было передано в наше учреждение, специализированную детскую больницу. У нее был острый напряженный гемартроз, болезненная амплитуда движений, не было нервно-сосудистого дефицита или признаков компартмент-синдрома. Рентгенографические данные перелома большеберцового плато (Рисунок 1) были уточнены на компьютерной томографии, демонстрируя коронарный (Рисунки 2 (а) и 2 (b)), сагиттальный (Рисунок 2 (c)) и осевой (Рисунки 2 (c) ) и 2 (d)) к ее травме.Трехмерное (3D) переформатирование проиллюстрировало трехфрагментный трехфрагментный перелом (коронарный на уровне эпифиза, сагиттальный на уровне метафиза и аксиальный на физическом уровне) и отличался внутренним вращением смещения метафиза большеберцовой кости относительно проксимального. physis (рис. 2 (г)).

3. Техника операции

Под общей анестезией пациент лежал на спине с наложенным на бедро жгутом. Под рентгеноскопическим контролем была выполнена закрытая репозиция путем вытяжения, разгибания и внешнего вращения диафиза большеберцовой кости относительно проксимального отдела (рис. 3 (а)).Суставная поверхность была сжата и удерживалась с помощью канюлированных винтов с частичной резьбой 7,3 мм в эпифизе (Рисунки 3 (b) и 3 (c)). Для максимального сжатия трещины был выбран большой размер резьбы винта. Была проведена диагностическая артроскопия, которая подтвердила уменьшение суставной поверхности (рис. 4) и исключила сопутствующее повреждение ПКС, большеберцового позвоночника и менисков, а также наличие костно-хрящевых фрагментов.


4. Послеоперационный курс

Пациент был иммобилизован в длинной повязке на ногу с частичным сгибанием, без нагрузки, на четыре недели.Постепенное увеличение амплитуды движений и веса тела было введено в течение шести недель при поддержке шарнирного коленного бандажа и физиотерапии. Удаление винта планируется через 6–12 месяцев после операции.

5. Обсуждение

Тройной перелом происходит из-за асимметричного закрытия дистального отдела большеберцовой кости, от центра к переднемедиальной и заднемедиальной, и заканчивается закрытием латерального края физиологического отдела [13]. Проксимальный участок большеберцовой кости имеет более симметричное закрытие, что может объяснить редкость трехплоскостного перелома в этом месте.Однако в литературе нет ясности относительно определенного рисунка, в отличие от дистального отдела большеберцовой кости. Haines описал паттерн физического закрытия, начинающийся вначале от переднемедиального отдела большеберцовой кости и продолжающийся заднебоковой, но другие исследования предполагают паттерн от периферии к заднему или от центрального к периферическому [13–16]. Другими факторами, которые могут способствовать редкости этой травмы, являются прикрепление коллатеральных связок колена к метафизу большеберцовой кости (что приводит к нагрузкам, обходящим эпифиз, в отличие от голеностопного сустава), а также отрыв большеберцового позвоночника и бугорка большеберцовой кости, снимающий нагрузку и относительно защита физики.

3D-визуализация особенно полезна при переломах типа III и IV по Salter-Harris и травмах триплана из-за вовлечения суставной поверхности и ориентации перелома [1, 4, 5, 10, 17]. В данном случае КТ была критически важна для картирования морфологии перелома, что позволило спланировать хирургическое вмешательство для последовательности репозиции. Таким образом, стало возможным чрескожное введение винта и защита зоны травмы. Основная цель лечения - анатомическая редукция суставных фрагментов во избежание дальнейшего повреждения пластинки роста.Артроскопия была полезна для прямой визуализации уменьшения суставной поверхности (рис. 4) и последующей оценки внутренних структур колена, которые так трудно оценить клинически при остром болезненном опухшем колене.

Этот случай редкого тройного перелома проксимального отдела большеберцовой кости иллюстрирует часто сложную морфологию этих повреждений и минимально инвазивные методы, которые можно использовать для лечения сочетанных суставных и физических повреждений. Была продемонстрирована важность как 3D-визуализации, так и артроскопической оценки, что позволило глубже понять эту необычную картину перелома.

Раскрытие информации

Уровень доказательности IV, тематическое исследование.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в отношении публикации данной статьи.

Благодарности

Авторы хотят поблагодарить Дженис Андраде за ее вклад и поддержку этого тематического исследования. Александр Аарволд благодарит Британскую ортопедическую ассоциацию, Королевский колледж хирургов Эдинбурга и HCA International за стипендию для путешествий, предоставленную для поддержки его непрерывного образования.

Авторское право

Авторское право © 2017 Jason Strelzow et al. Это статья в открытом доступе, распространяемая по лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.

.

Одновременные двусторонние переходные переломы проксимального отдела большеберцовой кости после незначительной спортивной травмы

Мы сообщаем об очень редком случае 16-летнего здорового спортивного мальчика, который перенес одновременные двусторонние переходные переломы проксимального отдела большеберцовой кости после удара правой ногой по футбольному мячу во время футбольный матч. После минимально инвазивного остеосинтеза пластинки с перекрытием пластинки роста пациент быстро выздоровел без каких-либо нарушений роста.

1. Введение

Эпифизарные переломы проксимального отдела большеберцовой кости - редкие травмы, на которые приходится 0.5–3% всех повреждений эпифиза [1–4]. Характер переломов зависит от возраста. В то время как метафизарные переломы чаще всего возникают у детей препубертатного возраста, переломы большеберцовой кости или переломы типа I или II по Salter Harris часто встречаются в возрасте от 10 до 12 лет. В подростковом возрасте чаще встречаются переломы III или IV типа по Salter-Harris [5].

С началом закрытия проксимальной пластинки роста большеберцовой кости могут возникать переходные переломы, представляющие особый тип травмы. Пластинка роста проксимального отдела большеберцовой кости смыкается асимметрично от задней части к передней.На этой стадии передняя часть остается уязвимой для растягивающих усилий четырехглавой мышцы, которые передаются сухожилием надколенника на бугорок большеберцовой кости. Эти силы могут привести к отделению передней пластинки роста, которое может распространяться назад в виде перелома через эпифиз или метафиз. О переходных переломах проксимального отдела большеберцовой кости сообщают редко [6]. Однако наблюдается кумуляция заболеваемости среди подростков мужского пола с ожирением после неадекватной травмы [7]. Напротив, мы сообщаем о редком случае двусторонних одновременных переходных переломов проксимального отдела большеберцовой кости у молодого здорового спортивного мальчика.

2. Изложение дела

16-летний футболист поступил в наше отделение неотложной помощи с болезненным отеком обоих колен после выполнения штрафного удара правой ногой во время футбольного матча. Сразу после травмы у него появилась боль в обоих коленях, он последовательно упал на землю и не смог подняться. Пытаясь удержать вес, он упал.

Пациентка спортивного телосложения. Он трижды в неделю играл в футбол в команде, которая принимала участие в региональном чемпионате.Он был ростом 195 см и весил 82 кг. За год до травмы он вырос примерно на 25 см. История болезни была полностью ясной. В частности, в анамнезе не было патологий суставов или костей. Пациент отказался от приема каких-либо лекарств.

При физикальном осмотре обнаружены отечная опухоль и внутрисуставной выпот на обоих коленях. При пальпации общая болезненность, преимущественно на бугристости большеберцовой кости с обеих сторон с крепитацией справа. При пальпации перелома надколенника, разрыва четырехглавой мышцы или сухожилия надколенника не выявлено.Сокращение четырехглавой мышцы приводит к движению надколенников. Колени держали в полусогнутом положении. Любая попытка движения вызывала сильную боль. Поэтому оценка крестообразных и коллатеральных связок была ограничена; однако явной нестабильности он не выявил. Правая голень была значительно утолщена по сравнению с противоположной стороной, что указывало на синдром развивающегося компартмента. Неврологическое обследование в норме. Пульс педали легко прощупывался.

Рентгенограммы показали переходные переломы обеих проксимальных большеберцовых костей, как показано на Рисунке 1.Картина излома была одинаковой с обеих сторон. В передней части ростковой пластинки имелась щель, которая продолжалась в виде перелома через дорсальный метафиз, образуя два больших фрагмента. Видно, что задняя часть пластинки роста закрыта. Справа проксимальный отломок смещен по типу сгибательного перелома. С левой стороны также был увеличенный зазор в передней пластине роста. Однако разрыв метафиза остался несмещенным.

Из-за развивающегося компартмент-синдрома немедленно была начата операция.После полной фасциотомии правой голени мы выполнили закрытую репозицию и внутреннюю фиксацию с помощью минимально инвазивного пластинчатого остеосинтеза (MIPO) обеих проксимальных большеберцовых костей (рис. 2). Мы решили перекрыть пластинки роста, поскольку они уже были частично закрыты, и поэтому нарушений роста не ожидалось. Две компрессионные Т-пластины с фиксацией 4,5 мм (LCP, Synthes, Швейцария) были установлены минимально инвазивным методом на переднемедиальной стороне большеберцовой кости. Оценка крестообразных и коллатеральных связок после остеосинтеза под общей анестезией не выявила нестабильности.Рану после фасциотомии правой голени временно закрыли вакуумным дренажем. После консолидации мягких тканей мы удалили дренаж и через пять дней провели вторичное ушивание раны.

После операции ограничили весовую нагрузку с обеих сторон на две недели; таким образом, пациент был передвинут в инвалидной коляске. Впоследствии мы разрешили полную нагрузку на левую ногу и частичную нагрузку на правую ногу в течение четырех недель. Ограничений на диапазон движений не было.Рентгенограммы через шесть недель показали почти полную консолидацию переломов. Поэтому мы продолжили мобилизацию с полной нагрузкой.

Через четыре месяца после травмы мы удалили имплантаты, так как переломы были полностью консолидированы, а пластины роста закрылись (рис. 3). У пациента не было ограничений в распорядке дня, он снова начал играть в футбол. Признаков посттравматического расстройства роста не было. Расположение и ось коленных суставов симметричны. Длина ног была одинаковой (рисунок 4).Не было нестабильности в коленях. Диапазон движений колена составлял 0/0/150 ° с правой стороны и 10/0/135 ° с левой стороны (рис. 5).



3. Обсуждение

Хотя переломы дистальной большеберцовой кости у младенцев и подростков встречаются часто [8], проксимальная большеберцовая кость поражается редко. Зарегистрированные случаи варьируют от 0,5% до 3% всех эпифизарных переломов [1–4]. В отличие от дистального отдела большеберцовой кости, проксимальный большеберцовая кость обладает высокой внутренней стабильностью. Медиальная коллатеральная связка прикрепляется к метафизу, а латеральная сторона опирается на малоберцовую кость.Таким образом, вальгусные и варусные силы не передаются напрямую на эпифиз. Однако растягивающие силы, передаваемые через сухожилие надколенника на бугристость большеберцовой кости, могут привести к переднему лизису пластинки роста. Среди множества факторов сложная последовательность окостенения проксимальной пластинки роста большеберцовой кости во время созревания приводит к возрастной структуре повреждения [5]. Проксимальный отдел большеберцовой кости имеет два центра окостенения, а именно эпифиз и бугристость большеберцовой кости, которые сливаются к пятнадцатилетнему возрасту.Перед сращением может произойти отрыв большеберцового бугорка в результате растягивающих усилий, передаваемых через четырехглавую мышцу. После слияния эти силы преимущественно приводят к разделению пластинок роста. Полное закрытие пластинки роста происходит в течение 18 месяцев. Оссификация начинается в задней части и распространяется на переднюю часть. Во время этой фазы пластинка роста состоит из передней хрящевой и задней костной частей [1]. В этом созвездии передняя часть остается уязвимой для растягивающих усилий четырехглавой мышцы.Это может привести к отделению хрящевой части пластинки роста, которое распространяется как перелом через метафиз или эпифиз. Из-за тракции четырехглавой мышцы проксимальный фрагмент обычно смещается в согнутом положении с дорсальным смещением эпифиза [9]. Напротив, до закрытия ростковой пластинки повреждения проксимального отдела большеберцовой кости приводят к смещению метафиза, в то время как эпифиз остается в постоянном соотношении с дистальным отделом бедренной кости [5, 10, 11].

Вдоль этой линии у нашего пациента произошло разделение переднего эпифиза, которое простиралось в виде перелома через дорсальный метафиз. Механизм травмы был типичным для повреждений сгибательного типа, создаваемых растягивающими силами четырехглавой мышцы. Выполнение свободного удара включает сложную цепочку движений с сокращением четырехглавой мышцы как правой, так и поддерживающей левой ноги. Как следствие, более высокие растягивающие силы в правой ноге приводили к смещению эпифиза.Часто этот тип перелома является результатом непрямой травмы, связанной с эксцентрическим сокращением четырехглавой мышцы согнутого колена, например, ударом по мячу или началом прыжка. Как обсуждалось ранее, в зависимости от зрелости скелета эта травма приводит либо к отрыву большеберцового бугорка, либо к отрыву пластинки роста [12]. Сопутствующее развитие компартмент-синдрома после переломов проксимального отдела большеберцовой кости является частым побочным эффектом, который можно объяснить поражением ветвей передней возвратной артерии большеберцовой кости [13].

Повреждения проксимального эпифиза большеберцовой кости обычно возникают у детей мужского пола с ожирением с признаками адреногенитального синдрома. Гормональные изменения во время полового созревания и последовательное ослабление хряща пластинки роста подозревались как вызывающие факторы. Точный патологический фон остается неясным [14]. Напротив, наш пациент имел спортивное телосложение и не имел в анамнезе патологий суставов или костей. Он не страдал никакими заболеваниями и не принимал лекарств. Исключительным фактором риска был его рост на 25 см в течение года до травмы, что, возможно, привело к ослаблению ростовой пластинки [15].В течение последних трех месяцев он сообщил, что дальнейшего роста не наблюдалось, что соответствует рентгенологическим признакам начала окостенения дорсальной пластинки роста.

Хотя эпифизарные переломы проксимального отдела большеберцовой кости редко регистрируются у детей и подростков, частота двусторонних переломов увеличивается. Физиологические изменения во время подготовки к закрытию могут быть предиктором эпифизарного отделения. До сих пор описаны как последовательные, так и одновременные переломы.Зарегистрированные типы переломов включают последовательные типы переломов Salter-Harris I и II [16], тип II [17], тип I и переходный тип [6], а также одновременные типы I и II [18], тип II [19, 20], тип II и III [7]. Двусторонние одновременные переходные переломы проксимального отдела большеберцовой кости пока не описаны. Однако переоценка описанных случаев показывает, что эти переломы легко могут быть ошибочно интерпретированы как травма типа II по Salter Harris [7, 19].

Настоятельно рекомендуется строгая дифференциация переходных переломов и переломов открытого эпифиза.Поскольку частично закрытый эпифиз является индикатором высокой зрелости скелета, посттравматических отклонений в длине конечностей и угловых деформаций не ожидается [8]. В свою очередь, это влияет на выбор терапии. В отличие от эпифизарных переломов с полностью открытыми пластинами роста, переходные переломы можно лечить как проксимальные переломы большеберцовой кости у взрослых. Поэтому в нашем случае мы решили выполнить остеосинтез пластинки с перекрытием пластинки роста. Это обеспечило хорошую первичную стабильность и позволило провести раннее функциональное послеоперационное лечение с полным выздоровлением через три месяца.

Закрытая репозиция и фиксация спицами К или консервативное лечение переходных переломов, выполняемое другими авторами, имеет ряд недостатков. Помимо длительной иммобилизации и пониженной стабильности, повторный перелом может легко произойти [19]. Поскольку у пациентов с начальным закрытием пластинки роста не ожидается значительного роста, целью должно быть анатомическое уменьшение и высокая первичная стабильность остеосинтеза вместо сохранения открытой пластины роста.

Таким образом, открытая репозиция и остеосинтез пластиной с перекрытием пластинки роста могут дать отличные результаты с высокой первичной стабильностью у пациентов с переходными переломами проксимального отдела большеберцовой кости и должны рассматриваться в качестве основного лечения.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Согласие

Пациент дал свое информированное согласие на публикацию статьи, включая все изображения.

.

Смотрите также