.
.

Перелом позвоночника шейного


Перелом шейного отдела позвоночника - причины, симптомы, диагностика и лечение

Перелом шейного отдела позвоночника – нарушение целостности одного или нескольких шейных позвонков в результате травматического воздействия. Возникает вследствие удара, падения на голову, резкого сгибания или разгибания шеи. Проявляется болями в шее, ограничением движений и спастическим напряжением мышц. Часто выявляется неврологическая симптоматика различной степени выраженности. Диагноз выставляют на основании данных рентгенографии, при необходимости дополнительно назначают КТ и МРТ. Лечение чаще консервативное, при повреждении спинного мозга требуется операция.

Общие сведения

Переломы шейных позвонков составляют около 30% от общего количества переломов позвоночника. При этом в 40-60% случаев наблюдается повреждение спинного мозга той или иной степени тяжести. Около 30% пациентов с такими переломами гибнут на месте вследствие шока, а также тяжелых нарушений дыхания и сердечной деятельности, обусловленных повреждением нервных структур. Основная часть пациентов с переломами шейного отдела позвоночника – активные люди молодого и среднего возраста.

Причиной травмы обычно становится падение на голову с высоты, ныряние в воду в недостаточно глубоких местах, резкое сгибание (реже – разгибание) шеи при внезапном торможении транспорта или удар головой о крышу автомобиля при движении по плохой дороге. Чаще всего выявляются компрессионные переломы IV, V и VI позвонков, однако наиболее тяжелые последствия возникают при переломах I и II позвонков. Лечение переломов шейного отдела позвоночника осуществляют травматологи.

Перелом шейного отдела позвоночника

Перелом атланта

I шейный позвонок (атлант) имеет вид кольца и является своеобразным «основанием», на котором держится голова. Своими вогнутыми поверхностями он сочленяется с выпуклыми мыщелками затылочной кости, образуя сустав с тонкими хрящевыми поверхностями, капсулой и связками. Между затылочной костью и I шейным позвонком нет толстой хрящевой прокладки (межпозвонкового диска), поэтому при ударе головой травмирующая сила передается на атлант без амортизации.

Мыщелки затылочной кости вдавливаются в кольцо атланта, при этом, в зависимости от выраженности и оси приложения травмирующей силы может возникать несколько видов переломов. Перелом передней дуги – изолированное повреждение переднего полукольца, может сопровождаться более или менее выраженным смещением отломков. Перелом задней дуги – изолированное повреждение заднего полукольца, обычно устойчивое, без существенного смещения и сдавления нервов. Переломы боковых масс – нарушение целостности центральных отделов кольца, сопровождающееся снижением высоты позвонка.

Самым тяжелым повреждением атланта является «лопающийся» перелом или перелом Джефферсона, при котором целостность кольца атланта нарушается сразу в четырех точках. Существуют также варианты «лопающегося» перелома, при котором происходит взрывное повреждение либо передней, либо задней дуги атланта или параллельные переломы задней и передней дуг. Травма атланта может быть изолированной или сочетаться с повреждением II шейного позвонка и других позвоночных сегментов.

Пациента беспокоит чувство нестабильности шеи, боли в шее, темени и затылке, возможна потеря чувствительности в теменной и затылочной области. Больной придерживает голову руками. При повреждении или сдавлении нервных структур выявляется неврологическая симптоматика. Рентгенография I шейного позвонка в специальной проекции (через рот) позволяет подтвердить нарушение целостности атланта и оценить степень смещения дуг. При необходимости дополнительно назначают КТ. Больных с подозрением на повреждение спинного или продолговатого мозга осматривает нейрохирург или невролог.

Перелом аксиса

II шейный позвонок (аксис) также имеет форму кольца. В передних отделах этого кольца находится массивный костный вырост, называемый зубом. Зуб соединяется с задней поверхностью атланта, образуя сустав Крювелье. Кроме того, атлант и аксис сочленяются между собой при помощи широких и плоских симметрично расположенных суставных поверхностей. Из-за особенностей строения верхних отделов позвоночника при травмах обычно страдает зубовидный отросток. Могут выявляться переломы зуба трех типов. Первый тип – отрывное повреждение верхушки зуба, редко встречающийся стабильный перелом. Второй тип – повреждение узкой части зуба, нестабильный перелом, наблюдается более чем в 50% случаев. Третий тип – повреждение основания зуба, в 20% случаев сопровождается неврологическими нарушениями.

С учетом степени смещения атланта и выраженности симптоматики выделяют три степени перелома зубовидного отростка. При первой степени смещение отсутствует, больной предъявляет жалобы на неприятные ощущения в области шеи и незначительные боли при движениях головы. При второй степени атлант и отломок зуба смещаются кпереди, а задняя часть I позвонка сдавливает спинной мозг. Возможна потеря сознания во время травмы или через некоторое время после нее, выявляется неврологическая симптоматика – от незначительных нарушений чувствительности до парезов и параличей. При третьей степени из-за значительного смещения обычно возникают тяжелые повреждения нервных структур, несовместимые с жизнью.

Следует учитывать, что ложное благополучие при переломах первой степени может провоцировать недооценку тяжести повреждения (как врачом, так и самим пациентом). Больной свободно передвигается, поворачивает голову, трясет головой и т. д. При таких движениях иногда возникает резкое смещение атланта и внезапная компрессия спинного мозга, сопровождающаяся острой компрессионной миелопатией и резким ухудшением состояния пациента. С учетом этого обстоятельства все переломы аксиса следует рассматривать как потенциально опасные повреждения.

Для подтверждения диагноза выполняют рентгенографию в двух проекциях: боковую и через рот. При неопределенных результатах возможно проведение функциональных снимков (с максимальной осторожностью и в присутствии врача), однако более безопасным и информативным методом исследования является аксиальная КТ с фронтальной и сагиттальной реконструкцией. При неврологических нарушениях назначают консультацию невропатолога или нейрохирурга.

КТ шейного отдела позвоночника. Поперечный перелом С2 без смещения отломков.

Переломы нижних шейных позвонков

Компрессионные и раздробленные переломы шейного отдела позвоночника в большинстве случаев возникают при форсированном сгибании шеи (сгибательные переломы). Реже встречаются повреждения вследствие резкого разгибания шеи (разгибательные переломы). Пациенты жалуются на боли в шейном отделе позвоночника. Движения ограничены. Определяется спастическое сокращение и напряжение мышц шеи. Пальпация остистого отростка сломанного позвонка болезненна.

В отдельных случаях (при разрыве связок между остистыми отростками) выявляется искривление линии остистых отростков в виде штыка или молнии. Данный признак свидетельствует о нестабильности перелома. Компрессионные переломы обычно не сопровождаются повреждением спинного мозга, при этом может наблюдаться нерезко выраженная неврологическая симптоматика, обусловленная отеком пораженной области. При повреждении спинного мозга (чаще возникает при раздробленных переломах и переломовывихах) неврологические нарушения выражены более ярко, в тяжелых случаях выявляется тетраплегия, нарушение акта дефекации и мочеиспускания.

Особенно тяжелыми повреждениями являются переломовывихи шейных позвонков, которые также обычно возникают вследствие резкого сгибания головы. При переломовывихах часто обнаруживаются одновременные повреждения нескольких позвонков, переломы дужек, остистых и суставных отростков, чаще возникают полные параличи и потеря чувствительности. Возможен летальный исход сразу после повреждения, через несколько часов или несколько суток. В последнем случае причиной смерти становятся нарушения дыхания, отек легких и другие осложнения.

Решающее значение при постановке диагноза имеет рентгенография шейного отдела позвоночника. Особенно информативен боковой снимок, на котором может выявляться компрессия (снижение высоты передних отделов позвонка) и увеличение промежутка между остистыми отростками сломанного и вышележащего позвонков. В сомнительных случаях назначают КТ позвоночника в шейном отделе, для оценки состояния мягкотканных структур используют МРТ позвоночника. При наличии неврологических нарушений показана консультация нейрохирурга или невропатолога.

Лечение

В большинстве случаев при переломах шейных позвонков показано консервативное лечение. Пациентов госпитализируют в травматологическое отделение. При неосложненных переломах без смещения проводят иммобилизацию с использованием воротника по типу Шанца, гипсового корсета или жесткого воротника сроком до 4 месяцев. При наличии смещении и опасности повреждения спинного мозга применяют вытяжение петлей Глиссона в сочетании с корректирующими подушками или валиками.

При сгибательных переломах подушку под голову не кладут, под плечи подкладывают валик. При разгибательных повреждениях используют две подушки, подложенные под голову пациента, после устранения компрессии подушки убирают. Через 15-30 суток вытяжение снимают и накладывают жесткий воротник или гипсовый полукорсет сроком на 3-4 месяца. Больным назначают обезболивающие, физиотерапевтические процедуры и лечебную гимнастику.

Хирургические вмешательства проводят при нестабильных переломах и переломовывихах шейных позвонков (особенно в сочетании со сдавлением или повреждением спинного мозга), оскольчатых компрессионных переломах, а также при неэффективности консервативного лечения. Для фиксации позвонков применяют ламинарные контракторы, трансартикулярные фиксаторы или пластины. В послеоперационном периоде назначают антибиотики, анальгетики, ЛФК, массаж и физиопроцедуры, в последующем проводят реабилитационные мероприятия.

нестабильных переломов шейного отдела позвоночника - блог NUEM

Комментарий эксперта

Спасибо за этот содержательный пост. Вы проделали действительно хорошую работу, обозначив наиболее важные моменты. Важно понимать анатомию, и это отличный обзор. Важное значение имеет также знание факторов, повышающих риск получения травм. Некоторые хронические болезненные состояния и анатомические различия, как вы заметили, действительно подвергают отдельные группы пациентов риску получения конкретных травм.Мы всегда говорим о механизме травмы, но когда дело доходит до травмы шеи, нам нужно действительно обращать внимание на всю доступную историю, включая отчеты фельдшера или даже видео с мобильного телефона, чтобы получить наилучшее возможное изображение или механизм травмы. Я не могу не подчеркнуть важность подробного неврологического обследования, включая ощущения и рефлексы. Любая асимметричная находка должна вызвать у вас подозрения на серьезную травму. Переход к расширенной визуализации особенно важен, если есть жалоба на очаговый неврологический дефицит; будь то преходящим, субъективным или явно очевидным.

Спортсмены или мотоциклисты с подозрением на травму шейного отдела позвоночника, имеющие защитные наплечники и / или шлемы, представляют собой уникальную проблему. В конце концов, защитные устройства придется снимать. Существует множество мнений о том, как лучше всего это делать и нужно ли делать рентгеновский снимок перед попыткой снятия защитного снаряжения. Из личного опыта; может быть сложно снять защитное снаряжение; Я рекомендую взять на себя «все на руку» и использовать методичный медленный организованный подход.Более поздняя идея заключается в том, что визуализация шейного отдела позвоночника должна включать процедуры удаления оборудования до первоначальной рентгенологической оценки [1]. После того, как шестерня будет снята, следует наложить c-образное кольцо, и вы можете приступить к визуализации.

Рекомендации по визуализации шейного отдела позвоночника при травмах сильно изменились за последние несколько лет. Национальное исследование использования экстренной рентгенографии (NEXUS) и Канадское правило C-Spine (CCR) были подтверждены и позволили нашей практике развиваться так, что мы можем эффективно практиковать клиническую медицину.Тем не менее, небольшое предостережение при использовании этих критериев с пациентами, у которых могут быть нарушены . Иногда легкое слабоумие, делирий или легкая наркотическая, алкогольная интоксикация может сбить нас с пути, если мы полагаемся исключительно на эти критерии. Боковые пленки поперечного стола и, в частности, виды сгибания / разгибания вышли из моды. Большинство пациентов без очаговых неврологических жалоб или дефицита визуализируются с помощью простой компьютерной томографии. Если у вашего пациента имеется очаговая неврологическая жалоба или дефицит, при подозрении на повреждение связок или диска следует сделать МРТ.В зависимости от обследования и факторов риска я бы рассмотрел либо КТА, либо МРА для оценки повреждения сосудов.

Вы спросили конкретно о воротничках. То, что вам доступно, будет в некоторой степени зависеть от больницы и поставщика. Я предпочитаю ошейник Aspen или Miami, они очень похожи по функциям в целом и превосходят ошейники догоспитальной неотложной помощи. Когда пациента необходимо перевезти в другое учреждение; убедитесь, что у пациента полная иммобилизация с помощью спинной доски и боковых блоков головы, при этом воротник и голова прикреплены к боковым блокам.Иммобилизованный пациент, которому требуется интубация, может затруднить прохождение легкого дыхательного пути, а трудный - пугающим. Перед интубацией убедитесь, что у вас есть все необходимое оборудование, включая хирургический метод. Человек, выполняющий иммобилизацию позвоночника c, должен знать свою роль ... не отпускать и не двигаться. Это время, когда следует использовать интубацию с помощью видео. Используйте либо интубационный бронхоскоп, либо видеоларингоскоп. В этой статье немного рассказывается об управлении дыхательными путями при травме шейного отдела позвоночника, и она является хорошим справочником.[2]

Заключительные мысли: поддерживайте высокий уровень подозрения на травму в условиях очагового неврологического дефицита, иммобилизуйте на ранней стадии часто обездвиживайте и не стесняйтесь интубировать перед переносом.

  1. https://doi.org/10.1067/mem.2001.116333 Annals of Emergency Medicine; Болдуин и др. др., «Футбольное защитное снаряжение и визуализация шейного отдела позвоночника», июль 2001 г., том 38, выпуск 1, страницы 26–30

  2. 10.4103 / 2229-5151.128013 Международный журнал критических заболеваний и травм; Остин и др.др., "Обеспечение проходимости дыхательных путей при травме шейного отдела позвоночника" Ян-Мар; 4 (1): 50–56

.

Рентгенограмм шейного отдела позвоночника у пациента с травмой

МАРК А. ГРАБЕР, доктор медицины, и МЭРИ КЭТОЛ, доктор медицины, Больницы и клиники Университета Айовы, Айова-Сити, Айова

Я семейный врач. , 15 января 1999; 59 (2): 331-342.

Существенное повреждение шейного отдела позвоночника очень маловероятно в случае травмы, если у пациента нормальное психическое состояние (включая отсутствие употребления наркотиков или алкоголя) и нет боли в шее, нет болезненности при пальпации шеи, нет неврологических признаков или симптомов, относящихся к шее ( таких как онемение или слабость в конечностях), никаких других отвлекающих травм и потери сознания в анамнезе.Обзоры, необходимые для исключения перелома шейного отдела позвоночника на рентгенограмме, включают задний вид спереди, вид сбоку и зубчатый венец. Вид сбоку должен включать все семь шейных позвонков, а также промежуток C7-T1, что позволяет визуализировать выравнивание C7 и T1. Наиболее частой причиной пропущенной травмы шейного отдела позвоночника является технически неадекватная серия рентгенограмм шейного отдела позвоночника. Синдром SCIWORA (повреждение спинного мозга без рентгенологических отклонений) часто встречается у детей.Как только диагностировано повреждение спинного мозга, следует как можно скорее назначить метилпреднизолон, чтобы ограничить неврологическое повреждение.

Хотя рентгенограммы шейного отдела позвоночника являются почти рутинной процедурой во многих отделениях неотложной помощи, не всем пациентам с серьезной травмой необходимо делать рентгенограммы, даже если они прибывают в отделение неотложной помощи на спинке и с шейным воротником. В этой статье рассматривается правильное использование рентгенограмм шейного отдела позвоночника у пациента с травмой.

Были определены критерии низкого риска, которые можно использовать для исключения переломов шейного отдела позвоночника на основании истории болезни пациента и физического обследования.1–6 Пациентам, которые соответствуют этим критериям (Таблица 1), не требуется рентгенограмма для исключения переломов шейки матки. Однако критерии применимы только к взрослым и пациентам без изменений психического статуса, включая наркотическое или алкогольное опьянение. Хотя исследования показывают, что эти критерии могут также использоваться при ведении вербальных детей, 7–9 следует проявлять осторожность, поскольку серии исследований небольшие, а способность детей жаловаться на боль или сенсорные изменения варьируется.18-летний пациент может рассказать более достоверный анамнез, чем пятилетний ребенок.

Некоторая обеспокоенность была выражена по поводу сообщений о случаях, предполагающих, что «скрытые» переломы шейного отдела позвоночника будут пропущены, если пациенты с бессимптомной травмой не будут проходить рентгенографию шейного отдела позвоночника.10 Однако при рассмотрении большинство зарегистрированных случаев не соответствовали минимальному уровню Критерии риска в Таблице 1. Внимание к этим критериям может существенно сократить использование рентгенограмм шейного отдела позвоночника.

Посмотреть / распечатать таблицу

ТАБЛИЦА 1
Критерии исключения переломов шейного отдела позвоночника на клинической основе

Пациент не жалуется на боль в шее, когда его спросили

и

Пациент не имеет болезненности шеи при пальпации

и

Пациент не потерял сознание

и

У пациента нет изменений психического статуса в результате травм, алкоголя, наркотиков и т. Д.

и

Пациент не имеет симптомов, связанных с травмой шеи, таких как паралич, сенсорные изменения (включая временные симптомы, которые теперь исчезли) и т. Д.

и

У пациента нет других отвлекающих болезненных травм, таких как перелом лодыжки, перелом ребер и т. Д.

ТАБЛИЦА 1
Критерии исключения переломов шейного отдела позвоночника на клинической основе

Пациент не имеет жалуются на боль в шее, когда спросили

и

Пациент не имеет болезненности шеи при пальпации

и

Пациент не имеет анамнеза потери сознания

и 90 003

У пациента нет изменений психического статуса в результате травм, алкоголя, наркотиков и т. Д.

и

Пациент не имеет симптомов, связанных с травмой шеи, таких как паралич, сенсорные изменения (включая временные симптомы, которые теперь исчезли) и т. Д.

и

У пациента нет других отвлекающих болезненных травм, таких как перелом лодыжки, перелом ребер и т. Д.

Серия шейного отдела позвоночника и компьютерная томография

После принятия решения о проведении рентгенологического исследования, должны быть получены правильные взгляды.От одной переносной боковой рентгенограммы на поперечном столе, которую иногда делают в травматологическом кабинете, следует отказаться. Этого вида недостаточно, чтобы исключить перелом шейного отдела позвоночника, и его необходимо часто повторять в рентгенографическом отделении. 11,12 Шея пациента должна оставаться неподвижной до тех пор, пока в рентгенологическом отделении не будет получена полная серия исследований шейного отдела позвоночника. Первоначальные снимки можно снять через шейный воротник, который обычно рентгенопрозрачен. Адекватная серия шейного отдела позвоночника включает три вида: истинный боковой вид, который должен включать все семь шейных позвонков, а также соединение C7-T1, переднезадний вид и вид зубовидного отростка с открытым ртом.13

При отсутствии травмы руки вытяжение за руки может облегчить визуализацию всех семи шейных позвонков на боковой пленке. Если все семь позвонков и соединение C7-T1 не видны, вид пловца, сделанный с вытянутой над головой рукой, может позволить адекватную визуализацию шейного отдела позвоночника. Любая серия фильмов, не включающая эти три изображения и не визуализирующие все семь шейных позвонков и соединение C7-T1, неадекватна. Пациент должен находиться в иммобилизации шейки матки, и следует повторять простые снимки или делать компьютерную томографию (КТ) до тех пор, пока все позвонки не будут четко видны.Невозможно переоценить важность получения всех этих изображений и визуализации всех позвонков. В то время как некоторые пропущенные переломы шейки матки, подвывихи и вывихи являются результатом неправильной интерпретации пленки, наиболее частой причиной упущенной из виду травмы является неадекватная серия фильмов.14,15

В дополнение к перечисленным выше представлениям некоторые авторы предлагают добавить два боковых косых изображения .16,17 Другие могли бы получить эти виды только в том случае, если есть вопрос о переломе на трех других пленках или если пленки неадекватны, потому что шейно-грудной переход не визуализируется.18 Решение о съемке под углом лучше всего принимать клиницист и радиолог, которые будут просматривать пленки.

Помимо выявления переломов, простые рентгенограммы также могут быть полезны для выявления повреждений связок. Эти травмы часто проявляются в виде смещения шейных позвонков на боковой проекции. К сожалению, не все повреждения связок очевидны. Если возникает вопрос о травме связок (очаговая боль в шее и минимальное смещение бокового рентгеновского снимка шейки матки [соответствует критериям в Таблице 2]), а снимки шейки матки не показывают признаков нестабильности или перелома, следует получить изображения сгибания-разгибания. .17,19 Эти рентгенограммы должны быть получены только у находящихся в сознании пациентов, которые способны сотрудничать. Допускаются только активные движения, при этом пациент ограничивает движения шеи в зависимости от возникновения боли. Ни при каких обстоятельствах нельзя применять силу сгибания и разгибания шейного отдела позвоночника, поскольку сила может привести к травме спинного мозга.

Просмотр / печать таблицы

ТАБЛИЦА 2
Измеряемые параметры нормального шейного отдела позвоночника
Параметр Взрослые Дети

Предзубное пространство

3 мм или меньше

4-5 мм или меньше

Псевдоподвывих C2-C3

3 мм или меньше

4-5 мм или меньше

Заглоточное пространство

Менее чем в C2, менее 22 мм в C6 *

Расстояние от ⅓ до ⅔ тела позвонка переднезаднее

Угол позвоночника на любом уровне межпозвонкового промежутка

Менее 11 градусов

Менее 11 градусов

Размер шнура

10-13 мм

9 0027

Размер взрослого до 6 лет

ТАБЛИЦА 2
Измеряемые параметры нормального шейного отдела позвоночника
Параметр Взрослые Дети

Предзубное пространство

3 мм менее

4–5 мм или менее

Псевдоподвывих C2-C3

3 мм или менее

4–5 мм или менее

Ретрофарингеальное пространство

Менее 6 мм на C2, менее 22 мм на C6 *

Расстояние от до ⅔ тела позвонка переднезаднее

Угол позвоночника на любом уровне межпозвонкового пространства

Менее 11 градусов

Менее 11 градусов

Размер шнура

9 0002 от 10 до 13 мм

Размер взрослого к 6 годам

Хотя их можно считать достаточными для исключения перелома, рентгенограммы шейного отдела позвоночника имеют ограничения.На рентгенограммах не видно до 20 процентов11,20,21 переломов. Если есть какие-либо вопросы об отклонении от нормы на простой рентгенограмме или если у пациента боль в шее, которая кажется несоразмерной с результатами на простых снимках, следует провести компьютерную томографию рассматриваемой области. КТ отлично подходит для выявления переломов, но его способность выявлять повреждения связок ограничена22. Иногда может потребоваться простая пленочная томография, если есть опасения по поводу перелома логова II типа (рис. 1).

Посмотреть / распечатать Рисунок

РИСУНОК 1.

Перелом зубной щели II типа. На боковой рентгенограмме виден перелом основания зубовидного отростка (ден) с дуплексом и C1 кзади от C2 (стрелка указывает на перелом основания зубчатого отростка).


РИСУНОК 1.

Перелом зуба типа II. На боковой рентгенограмме виден перелом основания зубовидного отростка (ден) с дуплексом и C1 кзади от C2 (стрелка указывает на перелом основания зубчатого отростка).

Хотя в некоторых исследованиях использовалась магнитно-резонансная томография (МРТ) в качестве дополнения к обычным пленкам и компьютерной томографии, 23,24 отсутствие широкой доступности и относительно продолжительное время, необходимое для сканирования МРТ, ограничивает ее полезность в острых условиях. Еще одно ограничение заключается в том, что реанимационное оборудование с металлическими частями может не работать должным образом в магнитном поле, создаваемом МРТ.

Рентгенография шейного отдела позвоночника

На рисунке 2 обобщен подход к считыванию рентгенограмм шейного отдела позвоночника.

Просмотр / печать Рисунок

Исключая травму шейного отдела позвоночника

РИСУНОК 2.

Алгоритмический подход к исключению травмы шейного отдела позвоночника. (КТ = компьютерная томография)

Исключая травму шейного отдела позвоночника

РИСУНОК 2.

Алгоритмический подход к исключению травмы шейного отдела позвоночника. (КТ = компьютерная томография)

БОКОВОЙ ВИД

В первую очередь следует обратить внимание на выравнивание позвонков на боковой пленке (рис. 3).Передний край тел позвонков, задний край тел позвонков, спиноламинарная линия и кончики остистых отростков (C2-C7) должны быть выровнены. Любое смещение (рис. 4 и 5) следует рассматривать как свидетельство повреждения связки или скрытого перелома, и иммобилизация шейного отдела позвоночника должна поддерживаться до тех пор, пока не будет поставлен окончательный диагноз.

Просмотр / печать Рисунок

РИСУНОК 3.

Схематический вид сбоку шейного отдела позвоночника.Обратите внимание на зубной венец (зубцы), предзубное пространство и позвоночный канал. (A = передняя линия позвоночника; B = задняя линия позвоночника; C = спиноламинарная линия; D = базовая линия ската)


РИСУНОК 3.

Схематический вид шейного отдела позвоночника сбоку. Обратите внимание на зубной венец (зубцы), предзубное пространство и позвоночный канал. (A = передняя линия позвоночника; B = задняя линия позвоночника; C = спиноламинарная линия; D = базовая линия ската)

Просмотр / печать Рисунок

РИСУНОК 4.

Боковая рентгенограмма, показывающая нормальное выравнивание C1-C6 с передним перемещением C6 на C7 по стрелкам (спондилолистез). Толщина превертебральных мягких тканей (5 мм на С2 и 17 мм на С6) и переднезадний размер позвоночного канала в пределах нормы.


РИСУНОК 4.

Боковая рентгенограмма, показывающая нормальное выравнивание C1-C6 с передним перемещением C6 на C7 по стрелкам (спондилолистез). Толщина превертебральных мягких тканей (5 мм на С2 и 17 мм на С6) и переднезадний размер позвоночного канала в пределах нормы.

Просмотр / печать Рисунок

РИСУНОК 5.

Рентгенограмма сбоку с конусом вниз. C6 рассматривается с наложенными латеральными массами (прямая латеральная) с резким поворотом одной фасетки C7 так, что одна боковая масса лежит впереди других на этом уровне. Снова наблюдается спондилолистез C6-C7 с ассоциированным сужением дискового пространства (маленькие стрелки) и увеличенным расстоянием между остистыми отростками на C6-C7 по сравнению с соседними уровнями (большие стрелки).


РИСУНОК 5.

Боковой снимок с конусом вниз. C6 рассматривается с наложенными латеральными массами (прямая латеральная) с резким поворотом одной фасетки C7 так, что одна боковая масса лежит впереди других на этом уровне. Снова наблюдается спондилолистез C6-C7 с ассоциированным сужением дискового пространства (маленькие стрелки) и увеличенным расстоянием между остистыми отростками на C6-C7 по сравнению с соседними уровнями (большие стрелки).

Путаница иногда может быть результатом псевдоподвывиха, физиологического смещения, которое происходит из-за слабости связок, которое может возникать на уровне C2-C3 и, реже, на уровне C3-C4.Псевдоподвывих обычно возникает у детей, но может возникнуть и у взрослых. Если степень подвывиха находится в пределах нормы, перечисленных в таблице 2, и шея на этом уровне не болит, взгляды на сгибание-разгибание могут прояснить ситуацию. Псевдоподвывих должен исчезнуть при расширении зрения. Однако не следует получать изображения сгибания-разгибания до тех пор, пока весь шейный отдел позвоночника не будет очищен рентгенологически.

Убедившись в правильности совмещения, исследуют остистые отростки, чтобы убедиться в отсутствии расширения пространства между ними.Если присутствует расширение, следует рассмотреть возможность травмы или перелома связки. Кроме того, если угол наклона превышает 11 градусов на любом уровне шейного отдела позвоночника, следует предполагать травму или перелом связки. Спинномозговой канал (рис. 2) должен иметь ширину более 13 мм сбоку. Все, что меньше этого, говорит о надвигающейся опасности спинного мозга.

Затем исследуется предзубное пространство - пространство между зубцовым отростком и передней частью кольца С1 (рис. 2).Это пространство должно быть менее 3 мм у взрослых и менее 4 мм у детей (Таблица 2). Увеличение этого пространства является предположительным свидетельством перелома С1 или зубовидного отростка, хотя оно также может указывать на повреждение связок на этом уровне. Если перелом не обнаружен на обычных рентгенограммах, необходимо получить компьютерную томографию для дальнейшего исследования. Следует исследовать костные структуры шеи, уделяя особое внимание телам позвонков и остистым отросткам.

Теперь исследуют заглоточное пространство (рис. 2).Классический совет - увеличение заглоточного пространства (таблица 2) указывает на остистый перелом. Тем не менее, нормальные и аномальные диапазоны значительно перекрываются.25 Отек мягких тканей заглотки (более 6 мм на C2, более 22 мм на C6) очень специфичен для перелома, но не очень чувствителен.26 Отек мягких тканей у пациентов с симптомами должен считается показанием для дальнейшей рентгенологической оценки. Наконец, проверяется краниоцервикальное взаимоотношение.

ОДОНТОИДНЫЙ ВИД

Затем логово проверяется на наличие трещин.Артефакты могут давать вид трещины (как продольной, так и горизонтальной) через норы. Эти артефакты часто представляют собой рентгенографические линии, вызванные зубами, лежащими над логовом. Однако маловероятно, что трещины норы имеют продольную ориентацию. Если возникает вопрос о переломе, просмотр следует повторить, чтобы попытаться вывести зубы из поля зрения. Если невозможно исключить перелом дупла, показана компьютерная томография тонких срезов или обычная пленочная томография.

Затем исследуются боковые аспекты C1.Эти аспекты должны быть симметричными, с одинаковым пространством с каждой стороны логова. Любая асимметрия свидетельствует о переломе. Наконец, боковые аспекты C1 должны совпадать с боковыми аспектами C2. Если они не выстраиваются в линию, может быть перелом С1. Рисунок 6 демонстрирует асимметрию в пространстве между логовом и C1, а также смещение боковых сторон C1 вбок.

Посмотреть / распечатать Рисунок

РИСУНОК 6.

Перелом Джефферсона.Переднезадняя томограмма в краниоцервикальном переходе демонстрирует латеральную массу С1 (стрелки), лежащую латеральнее латеральных масс С2 (стрелки) как с левой, так и с правой стороны в результате распространения кольца С1.


РИСУНОК 6.

Перелом Джефферсона. Переднезадняя томограмма в краниоцервикальном переходе демонстрирует латеральную массу С1 (стрелки), лежащую латеральнее латеральных масс С2 (стрелки) как с левой, так и с правой стороны в результате распространения кольца С1.

АНТЕРОПОСТЕРИАЛЬНЫЙ ВИД

Высота шейных отростков на переднезаднем виде должна быть примерно одинаковой. Остистые отростки должны быть по средней линии и хорошо выровнены. Если один из остистых отростков смещен в сторону, может присутствовать фасеточный вывих.

Общие аномалии шейки матки

Наиболее распространенные типы аномалий шейки матки и их рентгенологические данные перечислены в Таблице 3. За исключением перелома глиняной лопатки, они должны рассматриваться как нестабильные и требуют продолжения иммобилизации до тех пор, пока не будет назначена окончательная терапия.У любого пациента, у которого был обнаружен один перелом позвоночника, должна быть проведена целая серия исследований позвоночника, включая виды шейного, грудного и пояснично-крестцового отделов позвоночника. Частота несмежных переломов позвоночника составляет до 17 процентов27, 28. Рисунки с 7 по 9 демонстрируют аспекты распространенных переломов шейного отдела позвоночника.

Просмотр / печать таблицы

ТАБЛИЦА 3
Распространенные типы травм шейного отдела позвоночника

C1

Высокий Механизм плохо изучен

Уровень позвоночника Название перелома Стабильный или нестабильный Механизм / клинические условия Рентгенологические данные

Перелом Джефферсона (Рисунки 6 и 7)

Умеренно нестабильный

Взрывной перелом; происходит при осевой нагрузке или компрессии позвоночника

Смещение боковых сторон С1 на зубчатом виде, предзубное пространство более 3 мм

Атлантоаксиальный подвывих

Очень нестабильный

Синдром Дауна , ревматоидный артрит и другие деструктивные процессы

Асимметричные боковые тела на зубчатом виде, увеличенное предзубное пространство

C2

Перелом одонтоида (Рисунки 1 и 9)

Может быть трудно увидеть на обычных пленках; при высоком клиническом подозрении требуется компьютерная томография

Перелом палача (рис. 8)

Нестабильный

Возникает при резком торможении (зависании) и при гиперэкстензии, как при дорожно-транспортных происшествиях

Двусторонний перелом ножки C2 с передним подвывихом или без него; требуется вид сбоку

Любой уровень

Каплевидная травма при сгибании

Сильно нестабильно

Внезапное и сильное сгибание

Большой клин от передней поверхности пораженного позвонка; нестабильность связок вызывает нарушения выравнивания

Двусторонние фасеточные дислокации

Сильно нестабильные

Сгибание или комбинированное сгибание / вращение

Переднее смещение 50% или более одного шейного позвонка

на боковых проекциях

Односторонний фасеточный вывих (Рис. 5)

Нестабильный

Сгибание или комбинированное сгибание / вращение

Передний вывих от 25 до 33% одного шейного позвонка на боковой проекции; резкий переход во ротацию с поворотом бокового обзора пораженного позвонка; боковое смещение остистого отростка на переднезаднем виде

Нижний шейный или верхний грудной отдел

Перелом глиняной лопатки

Очень стабильный

Сгибание, например, при поднятии и бросании тяжелых грузов (например, снег или глина)

Отрыв задней поверхности остистого отростка; часто случайная находка

ТАБЛИЦА 3
Распространенные типы травм шейного отдела позвоночника
9002

Высокий Механизм плохо изучен

Уровень позвоночника Название перелома Стабильный или нестабильный Механизм / клинические условия Рентгенологические данные
C1

Перелом Джефферсона (Рисунки 6 и 7)

Умеренно нестабильный

Взрывной перелом; возникает при осевой нагрузке или компрессии позвоночника

Смещение боковых сторон С1 на зубчатом виде, предзубное пространство более 3 мм

Атлантоаксиальный подвывих

Очень нестабильный

Синдром Дауна , ревматоидный артрит и другие деструктивные процессы

Асимметричные боковые тела на зубчатом виде, увеличенное предзубное пространство

C2

Перелом одонтоида (Рисунки 1 и 9)

Может быть трудно увидеть на обычных пленках; при высоком клиническом подозрении требуется компьютерная томография

Перелом палача (рис. 8)

Нестабильный

Возникает при резком торможении (повешении) и при гиперэкстензии, как при автомобильных авариях

Двусторонний перелом ножки C2 с передним подвывихом или без него; требуется вид сбоку

Любой уровень

Каплевидная травма при сгибании

Сильно нестабильно

Внезапное и сильное сгибание

Большой клин от передней поверхности пораженного позвонка; нестабильность связок вызывает нарушения выравнивания

Двусторонние фасеточные дислокации

Сильно нестабильные

Сгибание или комбинированное сгибание / вращение

Переднее смещение 50% или более одного шейного позвонка

на боковых проекциях

Односторонний фасеточный вывих (Рис. 5)

Нестабильный

Сгибание или комбинированное сгибание / вращение

Передний вывих от 25 до 33% одного шейного позвонка на боковой проекции; резкий переход во ротацию с поворотом бокового обзора пораженного позвонка; боковое смещение остистого отростка на переднезаднем виде

Нижний шейный или верхний грудной отдел

Перелом глиняной лопатки

Очень стабильный

Сгибание, например, при поднятии и бросании тяжелых грузов (например, снег или глина)

Отрыв задней поверхности остистого отростка; часто случайная находка

Посмотреть / распечатать Рисунок

РИСУНОК 7.

Перелом Джефферсона. На компьютерно-томографическом изображении через кольцо C1 показан перелом передней дуги (маленькая стрелка). Еще один небольшой фрагмент (изогнутая стрелка) показан сбоку от берлоги. Перелом задней дуги (стрелка) справа на этом разрезе четко не виден.


РИСУНОК 7.

Перелом Джефферсона. На компьютерно-томографическом изображении через кольцо C1 показан перелом передней дуги (маленькая стрелка). Еще один небольшой фрагмент (изогнутая стрелка) показан сбоку от берлоги.Перелом задней дуги (стрелка) справа на этом разрезе четко не виден.

Просмотреть / распечатать Рисунок

РИСУНОК 8.

Перелом палача. Боковая рентгенограмма выявляет заметно увеличенный превертебральный отек (две короткие стрелки), связанный с переломом в задней части ножки C2 (средняя стрелка). Смещение очевидно по задней линии позвоночника (длинная стрелка).


РИСУНОК 8.

Перелом палача. Боковая рентгенограмма выявляет заметно увеличенный превертебральный отек (две короткие стрелки), связанный с переломом в задней части ножки C2 (средняя стрелка). Смещение очевидно по задней линии позвоночника (длинная стрелка).

Посмотреть / распечатать Рисунок

РИСУНОК 9.

Перелом логова. Этот вид зубовидного отростка с открытым ртом показывает, как могут появиться тонкие переломы зубовидного отростка. Перелом демонстрируется асимметрией пространства между логовами и латеральными массами C1 размером 6 мм справа и 4 мм слева (длинные стрелки).


РИСУНОК 9.

Перелом логова. Этот вид зубовидного отростка с открытым ртом показывает, как могут появиться тонкие переломы зубовидного отростка. Перелом демонстрируется асимметрией пространства между логовами и латеральными массами C1 размером 6 мм справа и 4 мм слева (длинные стрелки).

Первичное лечение шейного отдела позвоночника и спинного мозга

При обнаружении перелома или вывиха шейки матки немедленно следует обратиться за консультацией к ортопеду или нейрохирургу.Любой пациент с травмой спинного мозга должен начинать терапию метилпреднизолоном в течение первых восьми часов после травмы с продолжением приема до 24 часов. Пациентам следует вводить метилпреднизолон в дозе 30 мг на кг внутривенно в течение одного часа. В течение следующих 23 часов следует ввести метилпреднизолон внутривенно в дозировке 5,4 мг на кг в час. Было показано, что эта терапия улучшает результаты и сводит к минимуму травмы спинного мозга, 29 хотя и не без проблем.Заболеваемость пневмонией увеличивается у пациентов, получавших высокие дозы метилпреднизолона.30

СИНДРОМ «SCIWORA»: УНИКАЛЬНЫЙ У ДЕТЕЙ

Следует упомянуть особую ситуацию с детьми. У детей нередко при травме спинного мозга отсутствуют рентгенологические отклонения. Эта ситуация получила название синдрома SCIWORA (повреждение спинного мозга без рентгенологических отклонений). Синдром SCIWORA возникает при растяжении эластичных связок шеи ребенка во время травмы.В результате спинной мозг также подвергается растяжению, что приводит к повреждению нейронов или, в некоторых случаях, к полному разрыву спинного мозга.31 Эта ситуация может быть причиной до 70 процентов травм спинного мозга у детей и чаще всего встречается у детей младшего возраста. чем восемь лет. Паралич может присутствовать по прибытии пациента в отделение неотложной помощи. Однако до 30 процентов пациентов имеют отсроченное начало неврологических нарушений, которые могут возникнуть только через четыре или пять дней после травмы.У пациентов с отсроченными симптомами многие из них имеют неврологические симптомы во время травмы, такие как парестезии или слабость, которые впоследствии разрешились.32

Важно проинформировать родителей маленьких пациентов с травмой шеи о такой возможности, чтобы они будет предупреждать о любых развивающихся симптомах или признаках. К счастью, у большинства детей с синдромом SCIWORA наблюдается полное выздоровление, особенно если его начало отсрочено.33 Эти травмы можно оценить с помощью МРТ, которая покажет аномалию и поможет определить прогноз: пациент с полным перерезанием спинного мозга вряд ли сможет выздороветь.3

Лечение синдрома SCIWORA недостаточно изучено. Тем не менее, по общему мнению, следует использовать стероидную терапию. 34 Кроме того, любому ребенку, который перенес серьезную травму, но полностью выздоровел, следует ограничивать физическую активность в течение нескольких недель34.

.

Переломы и вывихи шейного отдела позвоночника | Специалист по позвоночнику

Обзор переломов и вывихов шейного отдела позвоночника

Переломы шеи не редкость, но могут иметь разрушительные последствия. Обычно они возникают при падении на голову. Импульс вызывает такую ​​силу в шее, что опорные конструкции, такие как диски и фасетки, выходят из строя. Кость тоже может сломаться. Общая сила может вызвать переломы шейного отдела позвоночника и вывихи, когда один позвонок скользит слишком далеко по другому.Спинной мозг не может воспринимать скручивающие, тяговые, сжимающие и сдвигающие силы, и он повреждается. Могут возникнуть травмы нерва и паралич.

К счастью, паралич возникает не каждый раз, и во многих случаях переломы и вывихи шейного отдела позвоночника могут быть стабилизированы, и пациент может восстановить некоторые, если не все функции. Переломы без смещения (те переломы, которые не разрываются в месте перелома) можно лечить с помощью шейного воротника или CTO (шейно-грудной ортез). Смещенные переломы обычно требуют хирургической фиксации.

Травмы диска и фасетки могут возникнуть при значительном падении или выбросе из машины без перелома кости. Ремни безопасности жизненно важны! Если есть нестабильность, например, если один позвонок не совмещен с другим или между сегментами слишком много движений, операция оправдана.

В большинстве случаев операция представляет собой переднюю декомпрессию шейки матки и спондилодез - ACDF (см. Описание процедуры в этом разделе). В более проблемных случаях, связанных с переломами и вывихами шейного отдела позвоночника, необходима корпэктомия, являющаяся модификацией ACDF.Бывают случаи, когда для стабилизации шеи необходима задняя хирургия.

Если было повреждение спинного мозга, реабилитация первоначально будет основана на хирургической стабилизации позвоночника, так что дальнейшая травма невозможна. Тогда потребуется стационарное реабилитационное учреждение, такое как больница Крейга в Денвере.

Для получения дополнительной информации о переломах и вывихах шейного отдела позвоночника или для получения дополнительных ресурсов по хирургии ортопедического отдела позвоночника , пожалуйста, свяжитесь с докторомДональд Коренман, Вейл, Аспен, Денвер и Гранд-Джанкшен, штат Колорадо, специалист по позвоночнику и шейный врач.

Связанное содержимое

.

Ассистент радиолога: травма шейки матки

Дата публикации

Этот обзор основан на презентации Адама Фландерса и адаптирован для «Ассистент радиолога » Робина Смитюиса.
Примерно 3% пациентов, обратившихся в отделение неотложной помощи в результате дорожно-транспортного происшествия или падения, имеют серьезные травмы шейного отдела позвоночника.
10-20% пациентов с черепно-мозговой травмой также имеют травму шейного отдела позвоночника.
До 17% пациентов имеют пропущенный или отсроченный диагноз травмы шейного отдела позвоночника, при этом риск стойкого неврологического дефицита после пропущенной травмы составляет 29%.

Большинство переломов шейного отдела позвоночника происходит преимущественно на двух уровнях.
Одна треть травм происходит на уровне C2, а половина травм происходит на уровне C6 или C7.

В этом обзоре мы обсудим наиболее частые травмы шейного отдела позвоночника.

Вы можете щелкнуть некоторые изображения, чтобы увеличить их.

.

Смотрите также