МЕНЮ
.
.
Главная » Разное » Перелом поперечных отростков поясничных позвонков

Перелом поперечных отростков поясничных позвонков


Перелом остистого, поперечного отростка позвоночника

При переломе остистых отростков позвоночника, а также если ломаются поперечные отростки, часто поражается спинной мозг, спинномозговые нервы и спинальные корешки, что может вызывать такие последствия, как паралич, полная инвалидность, невралгические нарушения и даже смерть потерпевшего.

Перелом отростка позвоночника встречается очень редко, приблизительно в пяти процентах от всех переломов костей. Отростки располагаются сзади позвонков и играют важную роль в гибкости всего позвоночника.

Причины

Наиболее часто встречается перелом поперечных отростков поясничных позвонков. Наибольшее количество травм происходит по причине падений с большой высоты. Кроме этого перелом поперечного отростка позвоночника, либо остистого отростка может возникнуть из-за:

  1. Подъема тяжелых предметов;
  2. Сильного удара чем-то в район поясницы;
  3. Занятий спортом, к примеру, гимнастикой;
  4. Автомобильной аварии;
  5. Ныряния или прыжков в воду с вышки;
  6. Сдавливания поясничного отдела позвоночника.

Перелом отростков может случаться, как профессиональная травма у людей, позвоночник которых подвергается частой и большой нагрузке, к примеру, у грузчиков. В таком случае квадратные мышцы поясницы сильно сокращаются в момент резкого поднятия или опускания груза, и могут ломать сразу несколько отростков.

Классификация

Перелом поперечных отростков может носить как травматический, так и патологический характер. Травматические переломы возникают по причинам, описанным выше. Травмы патологической этиологии возникают на фоне остеопороза, туберкулеза кости, онкологии, остеомиелита и других патологий, уменьшающих плотность костной ткани и прочность самой кости. Повреждение может быть следующих видов:

При травме, которая проходит со смещением отломков, возникает повреждение мышечной ткани, сосудов и нервных окончаний.

Симптоматика

Когда случается травма позвонка, а именно позвоночных отростков, то можно отметить следующую клиническую картину:

Если не начать лечение вовремя, то гематома и отечность могут привести к рубцеванию тканей, что впоследствии приводит к хронической болезненности травмированной области.

Оказание первой помощи

После того как человек получил повреждение, его нужно полностью обездвижить. Лучше не трогать пострадавшего до приезда врачей скорой помощи, они сами правильно проведут иммобилизацию. Если болевой синдром очень сильный, можно дать человеку пару таблеток обезболивающего препарата, но если это не помогает, не нужно увеличивать дозу. Приехавшие доктора аккуратно кладут пострадавшего на жесткие носилки или каталку. Чтобы сделать это быстро и осторожно, требуется, как минимум, три человека.

Несмотря на то, что травма возникла в пояснице, обязательной является фиксация шеи специальным воротником, поскольку повороты головы приводят в движение весь позвоночный столб и становятся причиной смещения отломков. Обязательно нужно сообщить медицинским работникам, какой анальгетик принимал потерпевший, потому что врачи «скорой» будут делать человеку обезболивающий укол и важно исключить передозировку. После оказания первой помощи пострадавшего транспортируют в стационар нейрохирургии.

Диагностика

После того как потерпевшего привозят в больницу, доктор проводит сбор анамнеза, спрашивает, какие имеются жалобы. После опроса врач проводит внешний осмотр пациента, далее назначаются дополнительные методы диагностики, такие как рентгенография, КТ, а также магнитно-резонансная томография, если перелом имеет осложнения. Обязательной является консультация нейрохирурга, травматолога, невролога.

Лечебные мероприятия

Практически всегда данную травму лечат при помощи консервативного метода. Во время прохождения лечения больному назначается постельный режим на один или два месяца в зависимости от степени тяжести повреждения. Пациента кладут на ортопедический щит, при этом, ноги сгибают в коленях и разводят в стороны, под колени подкладывают мягкий валик.

Для иммобилизации травмированной области ее забинтовывают эластичным бинтом, но если сломаны больше, чем два отростка, то накладывается гипс. Повязка начинается от нижней части таза и заканчивается подмышечными впадинами. При наложении гипса человеку разрешено не соблюдать постельный режим, но стоит, всё же, быть осторожным во время движений телом.

Дополнительно назначаются обезболивающие препараты и средства для снятия воспалительного процесса и отечности мягких тканей. В период лечения больной должен употреблять пищу, богатую кальцием, который необходим для быстрого сращивания костных отломков. Приблизительно через неделю после начала лечения боль отступает, в этот период пациенту уже можно аккуратно подниматься с постели и ходить в туалет. Кость срастается около месяца, однако до полного выздоровления еще требуется около трех месяцев, а то и больше.

В редких случаях доктор проводит операцию, в ходе которой удаляет отломок, если он сдавливает сосуд, либо нерв. После операции восстановление проходит немного быстрее, но доктора, все же, предпочитают лечить людей с переломом отростков позвоночника без хирургического вмешательства.

После прохождения острого периода назначаются физиотерапевтические процедуры:

  1. Электрофорез;
  2. Магнитотерапия;
  3. Парафиновые аппликации;
  4. УВЧ;
  5. Ионотерапия;
  6. Лазеростимуляция и пр.

В период реабилитации больной обязательно должен посещать массаж, а также кабинет ЛФК. Чуть позже лечебную физкультуру можно будет проводить в домашних условиях, однако стоит помнить, что нельзя сразу давать спине большую нагрузку. Лучше у доктора узнать, какие упражнения делать при переломе отростков и начинать с самых легких.

После того как будет снят гипс, можно подключить народную медицину. Хорошо восстановить подвижность помогают различные компрессы и примочки из лекарственных растений. При правильном подходе к лечению и реабилитации травма проходит без каких-либо последствий.

Трещина с поперечным отростком

Вы сломали поперечный отросток. От каждого позвонка в позвоночнике отходят два поперечных отростка, по одному с каждой стороны. Здесь к позвоночнику прикрепляются некоторые мышцы и связки спины. Одной из этих мышц является поясничная мышца, которая контролирует сгибательные движения вперед верхней части тела и бедер. Эта мышца прикрепляется к поперечным отросткам поясничных позвонков и 12-м грудному позвонку.

Во время падения, автомобильной аварии или другой сильной травмы поясничная мышца может сильно сокращаться, поскольку тело пытается защитить себя. Сокращение может быть достаточно сильным, чтобы оторвать осколок кости от поперечного отростка.

Этот перелом не вызывает травм спинного мозга или нервов. Однако силы, вызывающие этот перелом, также могут вызвать внутреннее кровотечение или другие травмы, которые могут быть неясными во время вашего первого осмотра. Обязательно следите за симптомами, перечисленными в разделе «Когда обращаться за медицинской помощью»."

Заживление этой травмы займет от 4 до 6 недель. Ее можно лечить дома с помощью покоя и лекарств от боли и отека. Для уменьшения боли может быть назначен фиксатор для спины (называемый TSLO) или фиксатор для живота, чтобы уменьшить боль путем ограничения движений в

По истечении времени заживления вам будет рекомендовано постепенно вернуться к нормальной деятельности в течение следующих 3 или 4 недель.

Уход на дому

Последующее наблюдение

Последующее наблюдение у вашего поставщика медицинских услуг через 1 неделю или в соответствии с рекомендациями.

Когда обращаться за медицинской помощью

Немедленно позвоните своему врачу, если произойдет одно из следующих событий:

.

Анатомия поясничных позвонков

Последнее обновление:

Введение в анатомию поясничных позвонков:

Поясничные позвонки

1

2

Анатомические характеристики поясничных позвонков

Маркировка поясничных позвонков:

  1. Тело или центр ( Corpus vertebrae ) представляет собой большую прочную цилиндрическую массу на передней стороне позвонка.Он сочленяется с телами позвонков сверху и снизу и выдерживает вертикальное сжатие. [ вид сверху / вид сбоку ]
.

Переломы L4 и L5 (переломы поясницы)

Автор: П. А. Робертсон, доктор медицины

ВВЕДЕНИЕ

Переломы L4 и L5 отличаются от переломов грудопоясничного перехода. Различия касаются анатомии, биомеханики, вариантов лечения и классификации. Редкость этих повреждений очевидна из их ограниченного обсуждения в литературе. Лечение должно быть индивидуальным, и рекомендации по лечению травм грудопоясничного отдела не обязательно переносятся на переломы поясничного отдела позвоночника.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Классификация и номенклатура AO переломов грудопоясничного отдела не могут быть успешно применены к переломам L4 и L5. Эта система классификации исключает некоторые общие типы переломов и включает редкие подгруппы. Компрессионно-разрывной перелом (Тип А) происходит в нижнем отделе поясничного отдела позвоночника. Переломы типа B (шанс и т. Д.) Исключительно редки (Khare et al 1989). Переломы типа C (ротационно нестабильные вывихи перелома) отличаются от тех, которые наблюдаются в грудопоясничном переходе, и требуют отдельной системы классификации.Любая система классификации переломов поясничного отдела поясницы должна включать переломы отростков (поперечные или остистые), переломы, связанные с травмой крестца и таза (Leone, 1997), и вывихи L5 (также рассматриваемые как травматические спондилолистезы) (Aihara, 1998).

Полезная классификация переломов поясницы должна включать

АНАТОМИЯ

Позвонки L4 и L5 и связанные с ними диски вызывают 50% поясничного лордоза. Сжатие трапециевидного тела L5 может значительно уменьшить это и изменить биомеханику в L4 / 5 и L5 / S1. Узкий или трехлистный спинномозговой канал подвергает пересекающие и выходящие нервные корешки травме и может привести к изолированному повреждению корня в результате разрывных переломов или переломов-вывихов.Размещение пояснично-крестцового перехода внутри таза, подвздошно-поясничных связок и основных групп поддержки мышц требует передачи энергии высокого уровня, что приводит к серьезным травмам нижнего отдела поясничного отдела позвоночника.

Задний доступ к позвоночнику хорошо известен всем хирургам, но передний доступ к L4 и L5 может быть затруднен из-за того, что большие сосуды прикреплены к костным структурам на этих уровнях. В то время как передний доступ к диску L4 / 5 и L5 / S1 выполняется часто, доступ к телу затруднен.Громоздкие передние стабилизирующие устройства нельзя использовать в этой области из-за анатомии передних сосудов (Acromed Publications).

БИОМЕХАНИКА

По сравнению с грудопоясничным переходом нижний поясничный отдел защищен тазом и прочным связочным и мышечным соединением. Травмы нижнего отдела поясничного отдела позвоночника связаны с передачей большого количества энергии. Возможны падения, автомобильные аварии или серьезные травмы. Как уже отмечалось, травмы из-за сгибательной дистракции (АО Тип B) встречаются редко.

При таких травмах часто нарушаются передние несущие конструкции. Переломы типа А приводят к травмам тела позвонка различной степени. Вывих при переломе со смещением приводит к значительному разрушению диска и потере несущей способности. Эти дефекты передней колонны затрудняют лечение. Дефицит передней колонны в острой стадии имеет последствия для деформации в сагиттальной плоскости, отказа систем заднего инструмента и изменения нагрузки на задние элементы с ускоренным стенозом позвоночного канала.Любая деформация коронковой плоскости также приведет к асимметричной фасеточной нагрузке с вероятным ускоренным дегенеративным изменением. Наклонный верхний купол крестца приводит к поступательным деформациям пояснично-крестцового перехода.

Когда планируется установка инструментария, хирург должен знать, что дистальные места прикрепления крестца механически слабы по сравнению с фиксацией ножки в проксимальном отделе поясничного отдела позвоночника. Дистальные участки фиксации могут в дальнейшем выйти из строя из-за увеличения дефицита передней колонны.Место нижнего перелома поясницы, прилегающее к крестцово-тазовому комплексу, имеет значение для фиксации. Биомеханические данные демонстрируют повышенные силы, передаваемые через пояснично-крестцовый переход, когда используются брекеты TLSO. Фиксация для иммобилизации пояснично-крестцового перехода требует иммобилизации таза с включением одного бедра в гипс или корсет.

ЗАПАС

Эти травмы редки, и мало свидетельств того, что какое-то отдельное подразделение имеет большой опыт.В одном многоцентровом обзоре отмечен 31 взрывной перелом (только L4 и L5), полученный в трех центрах за 16 лет (Seybold 1995). Другие небольшие серии часто включают смешанные случаи, смешанные стратегии лечения, которые развивались в течение длительного периода времени, отчеты о случаях или небольшое количество переломов L4 и L5 в других расширенных группах (An 91, An 92, Andreychic 96, Court – Brown 87, Finn 1992 , Fredrickson 82, Huang 94, Mick 93, Van Savage 92).

Опыт нашего собственного травматологического отделения, обслуживающего около миллиона человек в районе Окленда в Новой Зеландии за пять лет, вероятно, является показательным.В результате ревизии травматологического отделения было выявлено 7041 поступление с 824 повреждениями позвоночника (351 шейный отдел позвоночника, 218 грудного отдела позвоночника, 255 поясничного отдела позвоночника). Из 255 переломов или вывихов поясничного отдела позвоночника только 63 включали уровни L4 и L5 позвонков. В эту группу вошли 37 переломов отростков (в основном поперечных отростков), из которых 21 случай был связан с серьезной травмой таза. Было 14 компрессионных переломов, шесть разрывных переломов и три переломных вывиха. Произошел один перелом ножки, в двух случаях перелом не был определен.Очевидно, что частота переломов L4 и L5 с потенциалом неврологического повреждения или серьезной биомеханической нестабильности (взрывные переломы или переломные вывихи) низкая и составляет лишь 1,1% переломов позвоночника в этой серии.

ВАРИАНТЫ ЛЕЧЕНИЯ

Функциональное лечение, включающее раннюю активную мобилизацию, кажется подходящим для стабильных компрессионных переломов без значительного измельчения тела позвонка. Также может показаться целесообразным при изолированных переломах отростков без серьезной травмы таза.

Для взрывных переломов с нормальной неврологией в литературе было высказано предположение, что консервативное лечение связано с удовлетворительным результатом. Консервативный уход включает постельный режим (чтобы переломы тел позвонков срослись без деформирующих сил осевого сжатия) и / или фиксация нижнего отдела поясничного отдела позвоночника. Представляется маловероятным, что постельный режим или уменьшение осанки могут привести к значительному восстановлению высоты позвонков или улучшению поясничного лордоза после взрывного перелома.Связи должны включать TLSO с разгибанием бедер. Представляется вероятным, что ранняя мобилизация корсета будет связана с дальнейшей потерей высоты тела переднего позвонка и уменьшением лордоза. Краткосрочные функциональные результаты этой формы лечения были удовлетворительными. Долгосрочные проблемы включают в себя возможность болезненной дегенерации, связанной с травмой диска и замыкательной пластинки, и ускорение дегенерации с потенциалом приобретенного стеноза позвоночного канала

Задний хирургический доступ при переломах с конского хвоста повреждение позволит открытое репозиция вывихов фасеточных переломов, фасетэктомию, если открытая репозиция не может быть достигнута, или декомпрессия, при которой ретропульсивный взрыв фрагментов требует воздействия на сжатые нервные структуры.Неврологическое восстановление после компрессионного повреждения конского хвоста и нервных корешков считается более благоприятным, чем более проксимальное неврологическое повреждение. Декомпрессия - подходящий вариант лечения для пациентов со значительными неврологическими нарушениями.

Задний или заднебоковой спондилодез без стабилизации может иммобилизовать сломанные сегменты, как только сращенная масса станет твердой. Вполне вероятно, что любая ранняя мобилизация во время созревания спондилодеза приведет к прогрессирующей потере высоты позвонков и поясничному лордозу после взрывного перелома.

Внутренняя фиксация имплантатами более старого поколения (стержневые системы Харрингтона или сегментарные субламинарные стержневые системы) явно ассоциируется с худшими результатами и исходами. Система дистракции стержня Харрингтона еще больше сгладит любой поясничный лордоз при использовании для лечения перелома нижней части поясницы. Это может быть связано с ранним развитием соединительного синдрома проксимальных сегментов. Сегментарная фиксация с помощью субламинарной разводки обычно требует дополнительного удлинения инструментария, а длительные сращивания связаны с ранним развитием проблем на смежных незаращенных уровнях.Лордоз также теряется, если раннее сжимающее усилие было приложено к сломанному сегменту, несмотря на субламинарную фиксацию. Эти системы для стабилизации переломов поясничного отдела поясницы должны представлять только исторический интерес.

Системы фиксации задних транспедикулярных винтов требуют двухуровневой стабилизации для одноуровневых взрывных травм, но одноуровневой стабилизации может быть достаточно для переломных вывихов. Из-за тенденции к консолидации разрывных переломов с потерей высоты передней колонны требуются полностью связанные жесткие системы.Выбор системы имплантации транспедикулярных винтов требует соответствующего размера винта, чтобы выдерживать изгибающие моменты, жесткого крепления стержня к винтам и адекватного размера стержня, чтобы выдерживать изгибающие моменты. Характеристики пациента, которые следует учитывать, включали адекватную анатомию ножки и крестца для установки нормально расположенных винтов и адекватную плотность кости. Хирургические факторы, которые необходимо оптимизировать, включают точное размещение с минимальной задней кортикальной деструкцией, заполнение ножки на 80% без нарушения стенки ножки, чтобы оптимизировать механическое удержание винта внутри ножки, размещение винта в передней части коры тела поясничного позвонка для максимального удержания внутри тела позвонка, размещение бикортикального винта в точке S1 и рассмотрение как корпуса S1, так и крыльчатых винтов для улучшения крестцовой фиксации.Операция должна включать в себя оперативное позиционирование, которое оптимизирует лордоз над обрабатываемыми сегментами. Пациент лучше всего лежит на животе с полностью вытянутыми бедрами и коленями, а не на подставке для колен.

Реконструкция передней колонны - более сложная задача. Интуитивно привлекательно рассмотреть возможность восстановления тела позвонка, как это часто бывает в грудопоясничном переходе после взрывного перелома. Отсутствие удовлетворительных передних стабилизирующих устройств (т. Е. Пластинчатых или стержневых систем, которые подходили бы под магистральные сосуды) означает, что потребуется хирургическое вмешательство как на передней, так и на спине.Сложность переднего доступа к телам L4 и L5 из-за больших сосудов делает этот вариант технически сложным.

У пациентов с взрывными переломами с большой потерей высоты тела позвонка и неврологическим повреждением на нижнем поясничном уровне приемлемой альтернативой является редукция позы и открытая задняя декомпрессия и стабилизация с помощью системы транспедикулярных винтов и последующая поддерживающая терапия. Задняя транспедикулярная костная пластика тела позвонка также может иметь значение.Поддерживающая терапия может включать постельный режим и / или фиксацию для обеспечения сращения перелома, что в конечном итоге может снизить изгибающие моменты, прикладываемые к задним имплантатам, и предотвратить отказ имплантата.

При переломе вывих в пояснично-крестцовом соединении значительный сдвиг приведет к повреждению диска. Это травматическое нарушение межпозвонкового диска, вероятно, отличается от потери высоты диска при дегенерации и значительно снижает нагрузочную способность межпозвоночного диска.Если выполняется открытая репозиция и стабилизация из заднего доступа и сохраняется высота диска, изгибающие моменты на имплантате могут привести к его разрушению. В этой ситуации следует рассмотреть вопрос о структурной опоре передней стойки между телами. Варианты включают использование кейдж-устройства или структурного костного трансплантата, и они могут быть размещены как из переднего (ALIF), так и из заднего (PLIF) доступа в зависимости от предпочтений.

РЕЗЮМЕ

Переломы поясничного отдела позвоночника относительно редки и имеют различный характер травм.Лечение должно быть индивидуальным и приниматься с учетом характера травмы, неврологического повреждения, биомеханических недостатков и ограничений доступных хирургических имплантатов и анатомических подходов. Консервативное или неоперативное лечение было связано с хорошими результатами для неврологически здорового пациента с взрывным переломом. При низком поясничном разрывном переломе или переломе пояснично-крестцового сегмента, где произошло неврологическое повреждение, подходит задняя хирургия. Эта операция должна включать в себя декомпрессию, перестройку позвоночника с сохранением поясничного лордоза, жесткую заднюю фиксацию на минимальных сегментах, а также период постельного режима и / или фиксации для созревания костного сращения и сращения.

ССЫЛКИ

Айхара Т., Такахаши К., Ямагата М., Мория Х. Перелом – вывих пятого поясничного позвонка. Новая классификация. J Bone Joint Surg Br. 1998 Сен; 80 (5): 840–5.

А. Н., Симпсон Дж. М., Эбрахейм Н. А., Джексон В. Т., Мур Дж., О'Мэлли Н. П.. Низкие разрывные переломы поясницы: сравнение консервативного и хирургического лечения. Ортопедия. Март 1992 г., 15 (3): 367–73.

An HS, Vaccaro A, Cotler JM, Lin S. Низкие разрывные переломы поясницы. Сравнение литья корпуса, удочки Харрингтона, удочки Люка и пластины Стеффи.Позвоночник. 1991 авг .; 16 (8 доп.): S440–4.

Андрейчик Д.А., Аландер Д.Х., Сеница К.М., Штауфер Е.С. Взрывные переломы второго-пятого поясничных позвонков. Клинические и рентгенологические результаты. J. Bone Joint Surg. Am. 1996 август; 78 (8): 1156–66.

Blyth P, Civil I; Больница Окленда по аудиту травм - январь 2000 г. Суд – Браун С.М., Герцбейн С.Д. Лечение взрывных переломов пятого поясничного позвонка. Позвоночник. 1987 Апрель; 12 (3): 308–12.

Fan RS, Schenk RS, Lee CK. Разрывной перелом пятого поясничного позвонка в сочетании с травмой тазового кольца.J Orthop Trauma. 1995. 9 (4): 345–349.

Finn CA, Stauffer ES. Разрывной перелом пятого поясничного позвонка. J Bone Joint Surg Am. Март 1992 г., 74 (3): 398–403.

Фредриксон Б.Е., Юань Х.А., Миллер Х. Взрывные переломы пятого поясничного позвонка. Отчет о четырех случаях. J Bone Joint Surg Am. 1982 сентябрь; 64 (7): 1088–94.

Хуан Т.Дж., Чен Дж.Й., Хсу RW. Разрывной перелом пятого поясничного позвонка с односторонним фасеточным вывихом: история болезни. J Trauma. 1994 Май; 36 (5): 755–7.

Передняя позвоночная система Канеда.Публикация AcroMed 1994. Харе Г. Н., Кочхар В. Л., Лал Ю. Шанс перелом четвертого поясничного позвонка. Травма, повреждение. 1989 Сентябрь; 20 (5): 303–4.

Леоне А, Сераза А, Приоло Ф. Марано П: Травма пояснично-крестцового перехода, связанная с нестабильным переломом таза: классификация и диагностика. Радиология 1997; 205 253–9.

Mick CA, Carl A, Sachs B, Hresko MT, Pfeifer BA. Разрывные переломы пятого поясничного позвонка. Позвоночник. 1993, 1 октября; 18 (13): 1878–84.

Сейболд Е.А., Суини Калифорния, Фредриксон Б.Е., Уорхолд Л.Г., Бернини П.М.Функциональный исход разрывных переломов поясничного отдела поясницы. Многоцентровый обзор оперативного и консервативного лечения L3 – L5. Позвоночник. 1999, 15 октября; 24 (20): 2154–61.

Van Savage JG, Dahners LE, Renner JB, Baker CC. Перелом – вывих пояснично-крестцового отдела позвоночника: история болезни и обзор литературы.J Травма. 1992 ноябрь; 33 (5): 779–84.

.

Позвоночный столб - знания для студентов-медиков и врачей

Позвоночный столб простирается от черепа до таза и состоит из 33 позвонков, которые разделены на пять областей: шейный отдел (C1 – C7), грудной отдел (T1 – T12), поясничный отдел (L1 – L5). крестец (S1 – S5; сросшиеся у взрослых) и копчик (3–5 сросшихся костей). Функции позвоночного столба включают защиту спинного мозга внутри позвоночного канала; перенос веса верхней части тела на таз; сочленение с черепом, ребрами и тазом; и обеспечение прикрепления мускулатуры.Кроме того, это основное место кроветворения помимо таза. Основной позвонок состоит из тела позвонка (переднего), дуги позвонка (заднего) и отверстия позвонка, через которое проходит спинной мозг. Более конкретные морфологические особенности различаются в зависимости от региона и связанной с ним функции. Соседние позвонки соединяются межпозвоночными дисками и фасеточными суставами, а в верхнем шейном отделе, грудном отделе и между крестцом и тазом есть специальные суставы для сочленения с головой и шеей, ребрами и бедром соответственно.Эмбриологически позвонки происходят от сомитов параксиальной мезодермы, а пульпозное ядро ​​межпозвонковых дисков происходит от хорды.

.

Смотрите также







Термические ожоги

Химические ожоги

Электрические ожоги

Солнечные ожоги

Карта сайта, XML.