МЕНЮ
Перелом плечевой кости со смещением операция
лечение перелома диафиза плеча, реабилитация после
Переломы плечевой кости — это не редкость. А вот много ли вы знаете людей, которым была необходима операция? К сожалению, при переломе плеча со смещением может потребоваться оперативное вмешательство, иначе кость срастется неудачно, отломки рано или поздно повредят артерии и нервы.
Можно ли избежать хирургический стол
Переломы бывают разные:
- Простые и сложные;
- Оскольчатые и неоскольчатые;
- Поперечные, винтообразные, клинообразные, косые;
- Открытые и закрытые;
- Внутрисуставные и внесуставные.
Простые фрактуры (они же переломы) плечевой кости без смещения лечатся консервативно с помощью гипсовых повязок.
Травматологи практикуют еще один неинвазивный способ лечения переломов — репозицию. Метод заключается в одномоментном вправлении отломков кости, при этом каждая попытка контролируется с помощью рентгена.
Но что делать в сложных ситуациях, когда кость раздробилась на мелкие части, или отломки просто невозможно поставить на свои места? Придется обратиться к травматологу.
Операция при переломе шейки плеча
Головка плечевой кости, она же проксимальный эпифиз, составляет вместе с хирургической шейкой самую травмоопасную часть.
Около 7% всех переломов скелета человека приходится на это место, и при этом здесь проходят жизненно важные элементы:
- Плечевая артерия;
- Артерии, огибающие плечевую кость;
- Лучевой нерв;
- Длинная головка двуглавой мышцы;
- Суставная капсула.
Даже простые переломы головки и шейки плечевой кости требуют немедленных мероприятий по иммобилизации, что уже говорить про оскольчатые или со смещением. В последних случаях решение одно — оперативное вмешательство.
Операция при переломе хирургической шейки плеча со смещением механически не сложная. Врач должен лишь следить за
Перелом плечевой кости (перелом плеча)
Что такое перелом плечевой кости?
Плечевая кость - также известная как кость плеча - это длинная кость, которая проходит от плеча и лопатки (лопатки) до локтя. Переломы плечевой кости классифицируются одним из двух способов: перелом проксимального отдела плечевой кости или перелом диафиза плечевой кости.
Перелом проксимального отдела плечевой кости обычно происходит вблизи плечевого сустава и может располагаться на разных уровнях с разной структурой перелома: простым или оскольчатым.С другой стороны, перелом диафиза плечевой кости локализуется в средней части плеча.
Что вызывает перелом плечевой кости?
Сломанная рука - это обычная травма, обычно являющаяся следствием падения с протянутой рукой, автомобильной аварии или другой аварии.
Каковы симптомы перелома плечевой кости?
Симптомы различаются в зависимости от конкретного типа перелома, но могут включать:
-
Боль
-
Отеки и синяки
-
Невозможность двигать плечом
-
Ощущение скрежета при движении плеча
-
Деформация - «Неправильно выглядит.”
-
Периодически кровотечение (открытый перелом)
-
Утрата возможности использовать руку в случае повреждения нерва
Как лечить перелом плечевой кости?
Перелом проксимального отдела плечевой кости
Большинство переломов проксимального отдела плечевой кости можно вылечить без хирургического вмешательства, если костные фрагменты не смещены (смещены). Если фрагменты смещены в неправильном положении, часто выполняется операция, чтобы обеспечить более раннюю подвижность.Однако при выборе хирургической фиксации или консервативного лечения также учитываются и другие факторы.
При консервативном лечении обычно используют иммобилайзер для ремня или плеча, при этом плечо не может быть подвижным в течение первых двух недель. После этого пациенту будут еженедельно выполнять упражнения для постепенного увеличения диапазона движений плеча. Рентген плеча будет делаться еженедельно или раз в две недели (каждые две недели), чтобы подтвердить, что перелом заживает правильно.
Хирургия обычно включает фиксацию фрагментов перелома пластинами, винтами или штифтами.Тяжелые переломы после предыдущей артроскопии (дегенерация сустава) могут потребовать замены плеча. Мобилизация с помощью физиотерапии начинается сразу после операции.
Перелом диафиза плечевой кости
Перелом диафиза плечевой кости можно лечить с хирургическим вмешательством или без него, в зависимости от типа перелома и связанных травм (например, травмы нерва или открытого перелома). Временная шина, простирающаяся от плеча до предплечья и удерживающая локоть согнутым под углом 90 градусов, может использоваться для первоначального лечения перелома.
Неоперативное лечение обычно включает установку фиксатора перелома, который через три-четыре недели будет заменен цилиндрическим бандажом (бандаж Sarmiento), который подходит для плеча, оставляя локоть свободным. Врач скажет вам, как долго носить гипс или шину, и снимет ее в нужный момент. Для полного заживления сломанной руки может потребоваться от нескольких недель до нескольких месяцев.
Реабилитация включает постепенное усиление активности для восстановления мышечной силы, подвижности суставов и гибкости.В процессе реабилитации очень важно сотрудничество пациента. Пациент должен ежедневно выполнять упражнения, укрепляющие и выполнять другие упражнения, предписанные врачом. Реабилитация будет продолжаться до тех пор, пока мышцы, связки и другие мягкие ткани не будут работать нормально.
Хирургия обычно включает внутреннюю фиксацию отломков пластинами, винтами или гвоздем. Реабилитация немного отличается от безоперационного лечения, без шин и гипсовой повязки. Пациенту обычно дают повязку для комфорта и поддержки руки.Упражнения для локтей можно начинать сразу после операции, а упражнения для плеч можно отложить на несколько недель в зависимости от характера перелома.
.Клинические рекомендации: надмыщелковый перелом плечевой кости
Указатель рекомендаций по переломамСм. Также: Надмыщелковый перелом плечевой кости - Клиники переломов
- Сводка
- Как они классифицируются?
- Насколько они распространены и как возникают?
- Как они выглядят - клинически?
- Какие радиологические исследования следует заказать?
- Как они выглядят на рентгеновском снимке?
- Когда требуется редукция (нерабочая и оперативная)?
- Нужно ли мне сейчас обращаться к ортопеду?
- Как обычно проводится лечение неотложной помощи при этом переломе?
- Какое наблюдение требуется?
- Что мне посоветовать родителям?
- Каковы возможные осложнения, связанные с этой травмой?
- Информационный бюллетень для родителей
1.Резюме
Переднезадний (AP) и боковой рентгенограммы дистального отдела плечевой кости (не локтевого сустава) следует назначать при подозрении на надмыщелковый перелом плечевой кости.
| Классификация Гартланда для переломов удлинения | Управление ED | Последующая деятельность | |
|
| Иммобилизация в подкладке выше локтя при сгибании локтя на 90 градусов с помощью повязки на 3 недели.Подкладку и перевязку следует носить под одеждой (например, рубашкой свободного кроя), а не через рукав.
| Предоставить информационный бюллетень о родительском несмещенном надмыщелковом переломе Переломы без смещения могут быть отслежены терапевтом через 3 недели.Повторный рентген не требуется. | |
|
| Обратитесь к ближайшему дежурному ортопеду за консультацией Плавное вправление может быть достигнуто передним надавливанием на дистальный фрагмент при сгибании локтя под углом 90 градусов Обратите внимание, что исключение составляют травмы II типа с деформацией коронковой плоскости (см. Радиологическое обследование). Их всегда должен лечить ортопед . | Наблюдение в ночное время Клиника переломов в течение 7 дней после травмы с рентгенологическим исследованием дистального отдела плечевой кости в области подкладки | |
|
| Обратитесь в ближайшую дежурную ортопедическую службу Требуется срочная репозиция и чрескожная фиксация спицами | Организует ортопедическая служба |
2.Как они классифицируются?
Надмыщелковый перелом происходит через тонкую часть дистального отдела плечевой кости над уровнем пластинки роста.
Надмыщелковые переломы изначально делятся на два типа в зависимости от направления смещения дистального отломка:
- Флексионный (редко) - дистальный отломок смещен кпереди
- Тип разгибания (98%) - дистальный отломок смещен кзади
Система классификации Gartland используется для описания степени смещения надмыщелковых переломов удлиненного типа.
Таблица 1: Система классификации Гартланда для надмыщелковых переломов удлиненного типа.
| Тип | Описание |
|
| Перелом без смещения |
| Угловой перелом с интактной задней корой | |
|
| Дистальный фрагмент смещен кзади, кортикального контакта нет |
3.Насколько они распространены и как возникают?
Надмыщелковые переломы - наиболее частые переломы локтя у детей, особенно в первое десятилетие жизни. Пиковый возраст - от 5-8 лет. Обычный механизм - падение на вытянутую руку с перерастяжением в локте.
4. Как они выглядят клинически?
У ребенка будет боль, отек и ограниченный диапазон движений в локтях (ROM). Смещенный перелом при растяжении обычно имеет S-образную деформацию.Отек может быть очень быстрым. У детей младшего возраста может появиться вывих локтя.
Всегда проверяйте наличие сопутствующих травм. Должно быть проведено и задокументировано тщательное неврологическое обследование, включая скрининг срединного, лучевого и локтевого нервов. Радиальный пульс следует прощупать и задокументировать. Следует проверить кожу на предмет отеков и синяков.
Клинические признаки, указывающие на необходимость срочного ортопедического осмотра в отделении неотложной помощи, включают:
|
5.Какие радиологические исследования следует заказать?
Клинически деформированные переломы должны быть иммобилизованы примерно на 30 градусов до полного разгибания перед рентгенологическим исследованием. Это важно для снятия боли.
Должны быть получены переднезадние (AP) и боковые рентгеновские снимки дистального отдела плечевой кости (не локтя). Если есть какое-либо клиническое подозрение на травму предплечья или запястья, следует заказать отдельные снимки этих областей.
| Очень важно идентифицировать другие травмы предплечья, так как они имеют серьезные последствия в отношении отека. |
6. Как они выглядят на рентгеновском снимке?
| Типовая классификация Гартланда основана на боковом рентгеновском снимке, который определяет, где находится головная головка по отношению к линии, проведенной вниз по передней поверхности плечевой кости - передней плечевой линии .
В нормальном локте линия, проведенная на виде сбоку вдоль передней поверхности плечевой кости, должна проходить через среднюю треть головки.Чтобы оценить это точно, вид должен быть истинным боковым видом локтя. Если перелом проходит через переднюю треть головного мозга или полностью не выходит за пределы головного мозга, перелом смещается кзади. |
Gartland тип I
Рисунок 1: Боковой и передний рентгеновский снимок трехлетней девочки с надмыщелковым переломом I типа по Гартланду. При переломах I типа по Гартланду передняя линия плечевой кости (желтая линия) проходит через середину головки.Эти переломы может быть трудно увидеть на простом рентгеновском снимке. Заподозрить перелом следует при наличии признаков передней и / или задней жировой подушечки (стрелки) (видно на боковой рентгенограмме).
Gartland тип II
Рисунок 2: Боковой и передний вид двухлетней девочки с надмыщелковым переломом II типа по Гартленду. При виде сбоку передняя плечевая линия проходит кпереди от середины головы. На изображении AP линии перелома можно увидеть через метафизарный отдел дистального отдела плечевой кости по обе стороны от локтевой ямки.Может быть медиальное или латеральное смещение или наклон дистального фрагмента.
Тип Гартланда II с деформацией коронарной плоскости
Рис. 3. Четырехлетний мальчик с переломом Гартланда II типа с коронарной деформацией. Надмыщелковые переломы Gartland типа II могут иногда иметь значительное смещение на рентгеновском снимке AP с наклоном или трансляцией, что указывает на лечение в соответствии с протоколом лечения травм типа III.
Gartland тип III
Рисунок 4: Надмыщелковый перелом III типа по Гартланду у шестилетней девочки.
| Очень молодые пациенты в возрасте до 3 лет еще не имеют окостенения головного мозга. Надмыщелковая травма у этих пациентов, по-видимому, представляет собой вывих локтя, но обычно это физическое разделение (тип I по Салтеру-Харрису). Истинный вывих локтя в этой возрастной группе встречается очень редко.
Травма Салтера-Харриса I типа при рождении |
7. Когда требуется редукция (нерабочая и оперативная)?
Переломы Гартланда I типа не требуют репозиции. Переломы Гартланда II типа можно аккуратно вправить, надавив на дистальный фрагмент вперед, когда локоть согнут на 90 градусов. Надмыщелковые переломы Гартланда III типа и сгибательные надмыщелковые переломы лечат репозицией и чрескожной фиксацией К-спицами.
Пациенты не должны принимать внутрь до тех пор, пока не будет принято решение о сроках операции. При открытых переломах необходимо оценить статус иммунизации против столбняка.
| На латеральном рентгеновском снимке после репозиции допускается, чтобы перелом оставался в такой степени растяжения, что его можно было бы классифицировать как перелом II типа. |
8. Нужно ли мне сейчас обращаться к ортопеду?
Показания для быстрой консультации включают:
- Связанное отсутствие пульса или ишемия
- Открытый или надвигающийся открытый перелом (большой передний синяк)
- Сопутствующие нервные повреждения
- Переломы Гартланда типа II и III
- Сочетанная травма предплечья или запястья той же руки
- Сгибательные надмыщелковые переломы
- Невозможно достичь или поддерживать репозицию (в том числе, если ED не имеет опыта репозиции излома, шинирования или литья)
9.Как обычно проводится лечение ЭД при этом переломе?
При надмыщелковых переломах удлиненного типа лечение следует проводить в соответствии с системой классификации Гартланда и клиническим обследованием (например, наличие нейрососудистого нарушения).
Таблица 1: Лечение ED при надмыщелковых переломах дистального отдела плечевой кости.
| Тип трещины | Тип редукции | Метод и продолжительность иммобилизации | |
|
| Уменьшение не требуется | Иммобилизация в подкладке выше локтя с сгибанием локтя на 90 градусов с помощью повязки на 3 недели
| |
|
| Обратитесь к ближайшему дежурному ортопеду за консультацией Плавное вправление может быть достигнуто передним надавливанием на дистальный фрагмент, когда локти согнуты под углом 90 градусов Обратите внимание, что исключение составляют травмы II типа с деформацией коронковой плоскости (см. Радиологическое обследование).Их всегда должен лечить ортопед . | Иммобилизация в подкладке выше локтя с сгибанием локтя на 90 градусов с помощью повязки на 3 недели Положение локтя после надмыщелкового перелома гораздо важнее, чем положение перелома. То есть иммобилизация при сгибании более 90 градусов может привести к значительному отеку и потенциально сосудистому нарушению. Это может иметь гораздо более сильное влияние на конечный функциональный результат, чем незначительное смещение перелома | |
|
| Обратитесь в ближайшую дежурную ортопедическую службу Требуется репозиция и чрескожная фиксация спицами | Обратитесь в ближайшую дежурную ортопедическую службу |
10.Какое наблюдение требуется?
Переломы Гартланда I типа могут быть отслежены терапевтом в течение трех недель. Повторный рентген не требуется.
Надмыщелковые переломы II типа по Гартланду должны пройти наблюдение в клинике переломов через неделю после травмы.
11. Что мне посоветовать родителям?
При переломах типа I по Гартланду родители должны получить информационный бюллетень о надмыщелковых переломах без смещения.
Ребенок должен находиться в слинге в течение 3 недель.Упор следует делать на возвышении конечности (локоть над сердцем) в течение первых 48 часов. Подкладку и перевязку следует носить под одеждой (например, рубашкой свободного кроя), а не через рукав.
Все надмыщелковые переломы приводят к выраженной жесткости локтя после удаления тыльной пластинки. В большинстве случаев полный (или близкий) ROM возвращается со временем, и физиотерапия не требуется.
Незначительные степени разгибания дистального фрагмента могут привести к незначительному изменению диапазона движений разгибания в локте через год.
Смещение в коронарной плоскости может привести к варусному нарушению положения, что неприемлемо с косметической точки зрения, хотя функциональный дефицит очень незначителен.
Более неблагоприятные исходы являются результатом сосудистого повреждения, компартмент-синдрома, ишемической контрактуры Фолькмана предплечья, постоянного паралича или неправильного сращения нерва (деформация приклада / варусный локоть).
12. Каковы возможные осложнения, связанные с этой травмой?
| Травмы Гартланда типа II редко сопровождаются нервно-сосудистыми проблемами, но могут приводить к неправильному сращению (деформация приклада / варусный локоть) и требуют корректирующей остеотомии. |
Рис. 5. Деформация локтя Cubitus varus (красная стрелка) может быть результатом неправильного сращения надмыщелкового перелома плечевой кости. Нормальный угол переноски руки меняется на противоположный, и предплечье отклоняется к средней линии, когда локоть разгибается.
Осложнения, связанные с повреждением сосудов, включают синдром компартмента с последующим развитием ишемической контрактуры Фолькмана предплечья.
Неправильное соединение (деформация приклада / варусный локоть) может возникнуть в результате наклона коронковой плоскости.
Неврологические травмы могут возникнуть в результате самого перелома или лечения. Подавляющее большинство неврологических травм со временем проходят.
Обратитесь в клинику для лечения переломов, чтобы узнать о других возможных осложнениях.
13. Информационный бюллетень для родителей
Ссылки (настройка ED)
Американская академия хирургов-ортопедов. Руководство по лечению надмыщелковых переломов плечевой кости у детей, 2011 г. http://www.aaos.org/Research/guidelines/ SupracondylarFracture / SupracondylarFracture_Guideline.asp. Проверено 19 декабря 2011.
Азбуг JM, Герман MJ. Лечение надмыщелковых переломов плечевой кости у детей: современные концепции. J Am Acad Ortho Surg 2012; 20 (2): 69-77.
Сельдь JA. Травмы верхних конечностей. В Детская ортопедия Тачджяна , 4 th Ed. Saunders, Philadelphia 2008. p.2451-536.
Скэггс Д.Л., Флинн Дж. М.. Надмыщелковые переломы дистального отдела плечевой кости. В Rockwood and Wilkins ' Fractures in Children , 7 th Ed. Бити Дж. Х., Кассер Дж. Р. (ред.). Липпинкотт Уильямс и Уилкинс, Филадельфия, 2010. стр. 487-532.
Обратная связь
Контент разработан Victorian Pediatric Orthopaedic Network.Чтобы оставить отзыв, напишите по адресу [email protected] .
Лечение перелома проксимального отдела плечевой кости
Около 80% переломов проксимального отдела плечевой кости - это то, что медицинские работники называют несмещенными, то есть сломанные кости остаются в своем правильном анатомическом положении. Переломы без смещения и переломы с минимальным смещением обычно успешно лечатся без хирургического вмешательства. И наоборот, операция может потребоваться, когда кости смещены из своего нормального положения. Тем не менее, лечение смещенных переломов у пожилых людей остается спорным из-за плохого заживления костей. 1
См. 3 типа переломов плеча
Сохранить Частичная иммобилизация руки с помощью перевязи, шины или бандажа может обеспечить поддержку, а
предотвратить дальнейшие травмы. См. The P.R.I.C.E. Принципы протокола
объявление
Нехирургическое лечение перелома проксимального отдела плечевой кости
Примеры нехирургического лечения:
- Иммобилизация. Ношение ремня обеспечивает поддержку руки и иммобилизацию. Обвязка - это еще один вариант иммобилизации, который обеспечивает дополнительную поддержку и дополнительно снижает подвижность за счет горизонтального обертывания вокруг груди и руки. Врач обычно рекомендует держать руку в неподвижном состоянии в течение примерно 2–3 недель, но время может варьироваться в зависимости от типа перелома, возраста пациента и других заболеваний.
- Обезболивание. Врачи часто назначают нестероидные противовоспалительные препараты, включая ибупрофен, и / или другие обезболивающие во время процесса заживления.
- Упражнения на диапазон движений. Упражнения на небольшой диапазон движений можно начинать через 7–10 дней после травмы.
- Физиотерапия. Врач может назначить прием к физиотерапевту. Физиотерапию можно начинать через 2–3 недели после травмы.
См. Лечение острых спортивных травм и физических упражнений в первые 24–72 часа
Было показано, что начало терапии в течение 2 недель улучшает результаты при нехирургическом лечении переломов проксимального отдела плечевой кости.
объявление
В некоторых случаях лечение переломов проксимального отдела плечевой кости может привести к осложнениям, в том числе: 2
- Жесткость плеча.
- Посттравматический артрит сустава.
- Плохая функция плеча.
Менее распространенные, но более серьезные осложнения включают в себя не заживающий перелом и смерть кости, вызванную недостаточным кровоснабжением (аваскулярный некроз). Если сломанная кость плеча остается иммобилизованной слишком долго, пациент может быть не в состоянии двигать плечом (состояние, называемое замороженным плечом или адгезивным капсулитом). 3
См. Симптомы замерзания плеча
Хирургическое лечение перелома проксимального отдела плечевой кости
В некоторых случаях перелом проксимального отдела плечевой кости требует хирургического вмешательства или замены. Хирурги могут использовать гвозди, пластины и винты для скрепления костей вместе. Если кость не может быть восстановлена хирургическим путем, можно заменить подушечку плеча.
Операция может быть необходима или рекомендована для: 4
- Вывих при переломе головки плечевой кости из плечевой впадины.
- Открытые переломы, при которых кость проникает в кожу.
- Повреждения окружающих кровеносных сосудов и нервов.
- Расщепленные переломы головки плечевой кости, при которых часть головки плечевой кости ломается и разрушает хрящевой сустав.
- Переломы со смещением у более молодых пациентов.
- Переломы прикрепления вращательной манжеты.
См. Травмы ротаторной манжеты
Хирургия проксимального перелома плечевой кости, как и все виды хирургии, сопряжена с некоторыми рисками, например с инфекцией.В частности, хирургическая фиксация проксимального отдела плечевой кости у пожилых пациентов связана с более высоким риском отказа имплантата и повторной операции (от 19% до 30%). 5 Люди, перенесшие эти операции, также сталкиваются с такими же рисками, как и люди, которые проходят нехирургическое лечение, например, артрит плеча.
Лечение переломов проксимального отдела плечевой кости со смещением у пожилых людей улучшилось благодаря недавним достижениям в замене плеча. Для решения этой сложной проблемы все чаще используется обратная замена плеча, когда заменяются шар и впадина, но в «обратном» положении по сравнению с нормальной анатомией.Исследования показали, что обратная замена плеча может привести к улучшению функции, уменьшению боли и повышению удовлетворенности после переломов со смещением. 3
Полное восстановление после перелома проксимального отдела плечевой кости может занять около года, но прогресс может зависеть от ряда факторов, в том числе:
- Возраст: Дети обычно заживают все переломы намного быстрее, чем взрослые.
- Соответствие: человек, которые следуют своей программе ранней реабилитации, как правило, лучше заживляют, улучшают функции и движения плеча.
Прогресс также может зависеть от типа лечения. Пожилые пациенты, перенесшие обратную замену плеча, могут восстановить лучшую функцию, чем пациенты, которым выполнена частичная замена. 3
Список литературы
- 1.Südkamp N1, Bayer J, Hepp P, Voigt C, Oestern H, Kääb M, Luo C, Plecko M, Wendt K, Köstler W, Konrad G. Открытая репозиция и внутренняя фиксация переломов проксимального отдела плечевой кости с использованием фиксирующая проксимальная пластина плечевой кости. Результаты проспективного многоцентрового обсервационного исследования.J Bone Joint Surg Am. 2009 июнь; 91 (6): 1320-8.
- 2.Jo MJ, Gardner MJ. Переломы проксимального отдела плечевой кости. Curr Rev Musculoskelet Med. 2012; 5 (3): 192-8.
- 3.Olerud P, Ahrengart L, Ponzer S, Saving J, Tidermark J. Внутренняя фиксация в сравнении с консервативным лечением проксимальных переломов плечевой кости со смещением 3 частей у пожилых пациентов: рандомизированное контролируемое исследование. J Shoulder Elbow Surg. 2011 Июль; 20 (5): 747-55.
- 4. Буркхарт К.Дж., Диц С.О., Бастиан Л., Телен Ю., Хоффманн Р., Мюллер Л.П. Лечение перелома проксимального отдела плечевой кости у взрослых.Dtsch Arztebl Int. 2013; 110 (35-36): 591-7.
- 5.Südkamp N1, Bayer J, Hepp P, Voigt C, Oestern H, Kääb M, Luo C, Plecko M, Wendt K, Köstler W, Konrad G. Открытая репозиция и внутренняя фиксация переломов проксимального отдела плечевой кости с использованием фиксирующая проксимальная пластина плечевой кости. Результаты проспективного многоцентрового обсервационного исследования. J Bone Joint Surg Am. 2009 июнь; 91 (6): 1320-8. И процитировано в Olerud P, Ahrengart L, Ponzer S, Saving J, Tidermark J. Внутренняя фиксация в сравнении с неоперационным лечением смещенных трехкомпонентных проксимальных переломов плечевой кости у пожилых пациентов: рандомизированное контролируемое исследование.J Shoulder Elbow Surg. 2011 Июль; 20 (5): 747-55.
Два случая и обзор литературы
Мы представляем два случая, в которых переломы проксимального отдела плечевой кости со смещением сопровождаются повреждением сосудов. Эти травмы очень редки, но тяжелы, а сопутствующие сосудистые нарушения могут иметь серьезные клинические последствия. Поэтому мы стараемся подчеркнуть важность тщательной и точной диагностики, поскольку она обязательна для ранней диагностики и улучшения конечного результата этих травм. Конкретный порядок лечения (сначала внутренняя фиксация или сначала восстановление сосудов) зависит от тяжести сопутствующего повреждения сосудов.Все более широкое использование эндоваскулярных процедур для лечения сосудистых поражений является очень интересным развитием с рядом преимуществ, особенно у пожилых и мультиморбидных пациентов.
1. Введение
Периферическое неврологическое повреждение, связанное с переломом проксимального отдела плечевой кости со смещением, не является чем-то необычным. Однако серьезное сосудистое повреждение, связанное с этими переломами, встречается редко [1, 2]. В 0,9% случаев переломы конечностей сопровождаются поражением артерий. Определенные травмы скелета, такие как надмыщелковые переломы плечевой кости, переломы из-за вывиха локтевого сустава, надмыщелковые переломы бедренной кости и вывихи заднего коленного сустава, гораздо чаще сопровождаются поражением сосудов, с частотой до 10%.Наконец, все переломы длинных костей имеют более высокий риск повреждения сосудов [3].
Из-за редкости сосудистых поражений, связанных с переломами проксимального отдела плечевой кости, сопутствующие поражения артерий можно легко не заметить, особенно при переломах, которые не всегда связаны с повреждением артерий. Тем не менее, возможность повреждения подмышечной артерии следует учитывать при каждом переломе проксимального отдела плечевой кости с тяжелым медиальным смещением диафиза [1].
В этой статье мы представляем два случая закрытых переломов проксимального отдела плечевой кости с сопутствующим поражением сосудов из-за смещения перелома и описываем варианты лечения.Данная статья мотивирована в первую очередь редкостью и тяжестью сосудистых осложнений, сопровождающих перелом проксимального отдела плечевой кости. Во-вторых, клинические симптомы этих переломов значительно различаются. Кроме того, мы хотели показать, что эндоваскулярные процедуры представляют собой ценную альтернативу открытым процедурам с минимумом дополнительных травм.
2. Отчет о болезни I
92-летняя женщина была направлена в отделение неотложной помощи после того, как ее нашли дома лежащей около 2 лет.5 часов на полу после падения на левое плечо. Пациентка жаловалась на боль в левом плече и гипестезию левого предплечья дистальнее локтевого сустава.
При первичном клиническом осмотре обнаружен небольшой отек проксимального отдела плеча с болезненностью при пальпации или попыткой движения в плечевом суставе.
Сосудистое обследование показало неизменный, но слабый плечевой, лучевой и локтевой пульс. Кожа левой руки и предплечья была обесцвечена и прохладнее.Заполнение капилляров было медленным. Монофазные допплеровские сигналы как локтевой, так и лучевой артерии были слабее на левой стороне, чем на правой. Надежное неврологическое обследование не могло быть выполнено из-за болей пациента. С обеих сторон глубокие сухожильные рефлексы были нормальными. Клинические симптомы не изменились после однократной попытки закрытой репозиции.
При первичном рентгенологическом обследовании был выявлен проксимальный перелом плечевой кости из 2 частей с полным смещением головки и диафиза плечевой кости (тип 11-A3 по классификации АО) (рис. 1 и 2).
Была проведена КТ-ангиография, которая показала прерывание потока подмышечной артерии чуть дистальнее ветви подлопаточной артерии в области ветвей циркумфлексных артерий с окружающей гематомой, соответствующей возможному расслоению интимы подмышечной артерии (рисунок 3).
После КТ-ангиографии пациентка была прооперирована. Сначала из дельтопекторального доступа была проведена открытая репозиция и внутренняя фиксация проксимального отдела плечевой кости с помощью пластинчатого остеосинтеза с фиксированным углом.В дальнейшем сосудистые хирурги выполнили артериотомию и ретроградную тромбэктомию подмышечной и плечевой артерий с маневром катетера Фогарти. Была проведена контрольная ангиография, поскольку отток не восстановился, что подтвердило травматическое расслоение подмышечной артерии длиной 5 см. Затем были имплантированы два саморасширяющихся стента (мм) (рис. 4). После этой процедуры васкуляризация была восстановлена, а плечевой, лучевой и локтевой пульсы полностью восстановились (рисунки 5 и 6).
После операции пациентка обратилась с жалобами на преходящий двигательный дефицит мышц левой руки, который восстановился через несколько дней после операции. Через неделю после операции у пациентки развилась пневмония, которая ухудшила общее состояние до такой степени, что через несколько дней она умерла.
3. История болезни II
Пациент, 48 лет, был доставлен в нашу больницу после падения с высоты 4 м на правое плечо.После первичного обследования по стандартам ATLS диагностирован перелом головки плечевой кости справа типа 11-В3 по АО-классификации (рис. 7). Пациент обратился с жалобами на парестезию правого плеча и 1–3 пальцев правой руки. При пальпации лучевой и локтевой пульсы отсутствуют. Допплерография показала отсутствие пульса на лучевой и локтевой артериях. После интубации и однократной репозиции лучевой пульс был слабым или отсутствовал, соответственно, в зависимости от положения правой руки.
В связи с ситуацией смещенного перелома со сдавлением плечевой артерии было показано и проведено немедленное оперативное лечение.
Попытка открытой репозиции и внутренней фиксации пластиной не удалась из-за оскольчатого перелома головки плечевой кости. Наконец, резекция головки плечевой кости была выполнена в качестве подготовки к процедуре артропластики. После резекции мы выполнили цифровую субтракционную ангиографию, которая показала рассечение подмышечной артерии длиной 5,5 см.Благодаря коллатеральной васкуляризации плечевая артерия слабо заполняется с небольшой задержкой (рис. 8).
В ходе последующей процедуры реваскуляризации саморасширяющийся стеновой стент длиной 29 мм (рис. 9) и диаметром 8 мм был установлен в проксимальной части диссекции. Контрольная ангиография показала нормальный отток подмышечной артерии (рис. 10). После этого эндоваскулярного вмешательства была выполнена окончательная гемиартропластика плеча. В послеоперационном периоде лечили отводящим ортезом и лечили физиотерапией.Стент защищали ацетилсалициловой кислотой мг и клопидогрелом мг.
4. Обсуждение
Основной причиной повреждения сосудов верхних конечностей является проникающая травма, тогда как только 5–10% этих повреждений вызваны тупой травмой [4, 5]. Вывих плеча, гиперабдукция или переломы ключицы - обычные причины тупой травмы подмышечной артерии. Его связь с закрытыми переломами проксимального отдела плечевой кости встречается редко [2, 4–7].
Наиболее частыми повреждениями сосудов являются частичные и полные разрезы. Частичный разрыв вызывает кровотечение или образование псевдоаневризм. Полная перерезка приводит к ретракции и тромбозу концов сосудов. Повреждения сосудистых структур могут быть вызваны следующими механизмами: прямое повреждение осколками перелома и повреждение путем растяжения или натяжения артерии над местом перелома [8, 9]. Считается, что последующая ишемия вызвана одной или несколькими из следующих причин: спазм из-за перегиба, тромбоз, обычно вызываемый расслоением интимы, и перенапряжение артерии [5, 6, 9].Сопутствующий неврологический дефицит может быть патофизиологически объяснен прямым давлением на нерв (фрагмент кости / гематома) и / или сдавлением или повреждением vasa nervorum, вызывая ишемическую дисфункцию [7]. Диагноз артериального повреждения, сопровождающего перелом проксимального отдела плечевой кости, - это прежде всего клинический диагноз с положительной прогностической ценностью 96% [6]. Клиническая картина зависит от типа повреждения артерии (таблица 1).
| |||||||||||||||||||
Клиническая картина может быть скрытой, потому что подмышечная артерия имеет 5 основных ветвей, обеспечивающих отличные коллатерали вокруг плечевого пояса.Клинические симптомы представляют (по крайней мере частично) классические шесть P Pratt (1954): отсутствие пульса, бледность, боль, парестезию, паралич и прострацию. Наиболее частым физическим признаком является отсутствие или снижение пульса, но важно учитывать, что пальпируемый пульс дистальнее травмы может присутствовать в течение нескольких часов после травмы или вообще никогда не исчезать из-за отличного коллатерального кровообращения вокруг плеча. [1, 6]. В обзоре конечность была без пульса в 75% случаев, тогда как пульс был снижен в 14%, а нормальный пульс пальпировался в 11% случаев [6].Совокупность симптомов острой окклюзии сосудов зависит от степени окклюзии, протяженности коллатеральных сосудов и продолжительности окклюзии. После критического периода в 4–6 часов в зависимости от образования коллатералей может произойти необратимый ущерб.
При подозрении на сосудистую недостаточность требуется допплеровское обследование, а если шоковая терапия и / или однократное вправление перелома не приводят к восстановлению кровотока, показана (КТ-) ангиография.Небольшие ушибы артерий с небольшими ограниченными лоскутами интимы можно диагностировать только с помощью ангиографии.
Большое сосудистое поражение проксимальнее локтя должно быть восстановлено (артерия и / или вена), и кровоток должен быть восстановлен в течение 6-8 часов, чтобы спасти поврежденную конечность [3, 8].
В случае короткого времени ишемии или незначительного нарушения васкуляризации, быстрое ORIF (открытая репозиция и внутренняя фиксация) проксимального перелома плечевой кости позволяет наложить сосудистый шов в стабильном операционном поле, а также предотвращает повторное смещение и потенциальную угрозу восстановления сосудов [1–3].В случае длительного или критического ишемического периода восстановление сосудов необходимо проводить сразу и до стабилизации перелома [10]. Есть несколько вариантов лечения для восстановления сосудистых структур. Среди тромбэктомии и стентирования, как показано в наших случаях, есть следующие варианты: консервативное лечение в случае отличной коллатерализации, атерэктомия с тромбэктомией / эндартерэктомией, реконструкция сосудов (наложение швов, если длина поврежденного сегмента не превышает 1-2 см). , венозная пластырь, частичная резекция с анастомозом конец в конец, трансплантация вены, трансплантация PTFE или Gore-tex, а также обход подмышечной артерии с использованием трансплантата обратной подкожной вены [2, 4, 8, 10].Следует избегать перевязки подмышечной артерии, так как это приводит к потере конечности в 42% случаев [9]. Хотя оптимальное лечение таких травм неясно, роль эндоваскулярной стент-пластики за последнее десятилетие расширилась. Эндоваскулярное лечение и стентирование повреждений артерий с использованием открытого или закрытого стента во время операции или как отдельная процедура представляет собой минимально инвазивный подход. Из-за меньшего повреждения мягких тканей эндоваскулярное лечение имеет несколько преимуществ, включая более быстрое восстановление и меньшую операционную нагрузку для пожилых и мультиморбидных пациентов.
В принципе, конечный результат может быть еще более скомпрометирован неврологической коморбидностью, и поэтому распознавание возможного неврологического нарушения помимо связанного сосудистого повреждения имеет жизненно важное значение для улучшения функционального результата [10].
5. Заключение
Переломы проксимального отдела плечевой кости со смещением с сопутствующим сосудистым и / или неврологическим повреждением являются редкими, но тяжелыми травмами с возможными обширными клиническими последствиями. Даже если перелом и реконструкция сосудов были выполнены с выдающимися результатами, конечный результат может быть еще более скомпрометирован неврологическим повреждением.Следовательно, согласно литературным данным, тщательное клиническое обследование сосудисто-нервного статуса является обязательным для ранней диагностики и улучшения конечного результата этих травм. Серьезные переломы и вывихи и высокоэнергетические травмы должны вызывать подозрение. Конкретный порядок лечения (сначала внутренняя фиксация или сначала восстановление сосудов) зависит от тяжести сопутствующего повреждения сосудов. Эндоваскулярное лечение представляет собой минимально инвазивный подход и может иметь большое преимущество, особенно у пожилых и мультиморбидных пациентов.
Конфликт интересов
Авторы заявляют, что у них нет конфликта интересов, каких-либо грантов или финансовой прибыли, связанных с этим исследованием.
.
