.
.

Перелом плечевой головки


Перелом головки плеча: особенность травмы и реабилитация

Фото: Рентгенологический снимок перелома головки плечевой кости

Перелом головки плеча по сравнению с другими видами травм встречается в довольно редких случаях. Чаще всего он является сопутствующей проблемой, сочетаясь с переломами шейки плечевого сустава (анатомической или хирургической).

Характерной особенностью данной травмы является высокий риск дробления или сплющивания этой головки, что может произойти в результате сильного удара или интенсивного давления в течение значительного времени.

Содержание статьи

Этиопатогенез травмы

Перелом плечевой головки принадлежит к надбугорковым или внутрисуставным травмам плеча. Получить подобную травму возможно из-за прямого удара или во время автодорожных происшествий. Кроме прямого механизма воздействия на плечевую кость, переломы головки плечевой кости могут быть спровоцированы и косвенными факторами.

Например, человек может упасть на локоть, когда рука оказывается в отведенном положении. С анатомической точки зрения, когда сломана головка плечевого сустава она может либо согнуться, либо расколоться на несколько отдельных частей.

Поврежденная головка плечевого сустава

Довольно редкими считаются случаи, когда вследствие полученной травмы разрушенным оказывается весь проксимальный эпиметафиз.

Менее распространенными причинами, способными привести к возникновению подобного перелома, оказываются следующие:

Перелом головки плеча как результат предрасположенности организма

В современной медицине чаще всего встречается перелом головки плечевой кости у пожилых людей. Кроме того, предрасполагать к получению подобной травмы может климактерический или постклимактерический периоды в женском организме.

Чаще вышеуказанное повреждение головки плеча встречается у пациентов в детском возрасте, чем во взрослом. К тому же, переломы и вывихи головки плечевой кости весьма часто встречаются у профессиональных спортсменов и тех, кто ведет активный образ жизни (катается на роликах, лыжах, коньках, прыгает с парашютом и тд). Развитие остеопороза в любом возрасте также повышает риск получения вышеуказанной травмы.

Симптоматика перелома головки плечевой кости

Наиболее выраженным признаком того, что произошел перелом в области, где расположена головка плечевого сустава, является боль интенсивного и резкого характера. Свидетельствовать о наличии вышеуказанной травмы может и нарушение функциональных возможностей всего плечевого сустава.

Кроме того, симптоматическими проявлениями вышеуказанного диагноза оказываются:

  1. Нарушенная конфигурация плечевого сустава, которую можно определить при пальпации во время осмотра специалистом.
  2. В области полученной травмы возникают гематомы и небольшие кровоизлияния под кожным покровом.
  3. Плечевой сустав может потерять свою нормальную, округлую форму.
  4. Пассивные движения сопровождаются хрустом отломков плечевой кости.
  5. Внешним проявлением считается укорочение поврежденной конечности на несколько сантиметров.
  6. Нарушается ось плеча.
  7. Осуществление активных движений является возможным, но сопровождается выраженным болевым синдромом.
  8. Болезненные ощущения появляются и при пальпации области, где находится головка плечевой кости.
  9. В редких случаях возможно почувствовать на ощупь один из острых концов костных фрагментов.
  10. Поврежденная конечность становится синюшной, появляется ощущение мурашек (парестезия) и отечности, что связано со сдавливанием сосудисто-нервного пучка, нарушением венозного оттока.

Болевой шок при переломе головки плечевой кости

В соответствии с рекомендациями, которые публикует медицинская инструкция, в случае возникновения подозрений на перелом Хилл Сакса головки плечевой кости необходимо как можно скорее обездвижить место полученной травмы. Таким образом, возможно предупредить развитие травматического шока, который является опасным из-за своих многочисленных осложнений.

Важно! Иммобилизовать данную область перелома следует при помощи подручных средств или специальной шины, после чего необходимо сразу же обратиться для диагностики, подтверждения подозреваемого диагноза и назначения соответствующего лечения к специалисту-травматологу.

Особенности диагностических обследований, первой медицинской помощи и лечения при переломе головки плечевой кости

Если произошел перелом головчатого возвышения плечевой кости, в первую очередь лечащий травматолог занимается общим анамнезом, изучая при этом все жалобы пациента, которые могут быть связаны с полученной травмой. После сбора сведений врач приступает к объективному осмотру больного, сравнивая здоровый плечевой сустав с поврежденном суставом второй верхней конечности.

В обязательном порядке, чтобы подтвердить внутрисуставной перелом головки плечевой кости (данный диагноз ставиться весьма редко и может быть определен исключительно с помощью рентгенологического аппарата), проводится один из ниже указанных методов исследования:

Следует обратить внимание, что внутрисуставной перелом большой головки плечевой кост характеризуется наличием на рентгенологическом снимке двух или большего количества осколков кости, а также нарушенной целостностью сумки плечевого сустава (см. также Как определить ушиб или перелом руки произошел – различия в симптомах и на рентгене.)

Чаще всего диагностика осуществляется на основе двух снимков:

  1. В переднезаднем направлении.
  2. В аксиальном направлении.

Аксиальный рентгенологический снимок перелома головки плеча

Как видно в видео в этой статье, именно благодаря проведению аксиальной рентгенографии возможно узнать о том, если ли боковые смещения периферических костных отломков, что невозможно узнать на основе переднезадней рентгенограммы. Необходимо обратить внимание на то, что первая медицинская помощь оказывается аналогичной, как и в случае перелома шейки плеча (учитывая тот факт, что обе травмы чаще всего встречаются вместе).

Таким образом, идет речь о следующих обязательных процедурах:

Обезболивание Провести обезболивание места получения травмы необходимо для предотвращения возможного травматического шока. В современной медицине для этого используются ненаркотические анальгетики и кеторол, что вводится внутримышечно.

Обезболивание как обязательный этап первой помощи при переломе

Иммобилизация Обеспечить обездвиженность поврежденной верхней конечности может лестничная шина или другое подручное средство с плоской основой. Таким образом, возможно прибинтовать травмированную руку с плечевым суставом к туловищу, что позволяет пациенту не осуществлять никаких активных или пассивных движений, сопровождающихся интенсивными и резкими болезненными ощущениями.

Накладывания иммобилизирующей лестничной шины

Обработка места травмы Если вышеуказанная травма сочетается с другими открытыми переломами или же в том случае, если повреждение головки плечевого сустава отличается разрывом мягких тканей предварительно необходимо обработать эту поверхность с помощью антисептика и наложить стерильную повязку.

Использование стерильной косынки после антисептической обработки

Транспортировка Транспортировать больных с подозрением на перелом головки правой плечевой кости можно исключительно с помощью носилок и предварительного обезболивания, обездвижения верхней конечности.

Правила транспортировки травмированных пациентов


Как и в случае с другими видами подобных травм, так и импрессионный перелом головки плечевой кости может лечиться консервативными и оперативными методами. Следует отметить, что лечащий врач-травматолог назначает наиболее эффективный вариант лечения в соответствии с видом полученной травмы, степенью смещения отломков плечевой кости, возрастной категорией и общим состоянием пациента.

В современной медицине более эффективными считаются оперативные способы лечения. Естественно, цена консервативного лечения оказывается ниже, чем оперативного, но по сравнению с консервативными, хирургические методы позволяют на самом деле полностью восстановить целостность плечевой кости во всех ее частях и функциональные возможности поврежденной верхней конечности.

Лечение переломов головки плечевого сустава посредством остеосинтеза

Одним из наиболее распространенных и рекомендованных консервативных вариантов считается лечение перелома головки плечевой кости посредством репозиции. Данная хирургическая процедура может быть осуществлена, как вручную, так и благодаря использованию специального аппарата.

В случае наличия смещенных отломков плечевой кости травматологу приходится прибегнуть к использованию вытяжения плечевой кости по длине. После этого конечность должна быть установлена в положении небольшого бокового отведения от 45 до 80 градусов. Это позволяет наложить шину с целью иммобилизации с применением повязки и гипсовых бинтов.

Проведение операции рекомендуется, если:

Хирургическое вмешательство как метод лечения переломов плеча

Оперативные вмешательства с целью восстановления перелома головки плеча должны проводиться в стационаре. Обязательным в данном случае является общий наркоз. Разрез в ходе операции делается в области переднемедиальной части плечевого сустава.

В случае необходимости удержать костные отломки рекомендуется процедура остеосинтеза, которая заключается в установке специальной пластины (если перелом головки у ребенка – могут быть применены специальные спицы в качестве материала для остеосинтеза).

Проведение эндопротезирования плечевого сустава

Редким, но серьезным осложнением является сплющивание или раскол головки (раздробление плечевой кости в верхнем отделе). Это может спровоцировать развитие асептического некроза в области, где располагается головка плечевой кости.

Если на рентгенологическом снимке подтверждается наличие раздробления плечевой кости необходимо провести эндопротезирование данного сустава. С этой целью в современной медицине могут применены однополюсные эндопротезы. Наиболее редко проводится тотальное эндопротезирование, которое заключается в замене всей плечевой кости.


Решение об эндопротезировании принимается в зависимости от возрастной категории, физического состояния больного организма и индивидуальных противопоказаний к проведения данной хирургической процедуры. В случае невозможности осуществления эндопротезирования может быть выполнен артродез.

Классификация переломов проксимального отдела плечевой кости | ShoulderDoc

  1. Перелом проксимального отдела плечевой кости: классификация АО
  2. Перелом проксимального отдела плечевой кости: классификация Хабермейера
  3. Перелом проксимального отдела плечевой кости: классификация Нира
  4. Последствия хирургии переломов проксимального отдела плечевой кости: классификация Буало
  5. Предикторы ишемии головки плечевой кости: Hertel
  6. Система описания Hertel's Binary или Lego для проксимального отдела плечевой кости


Перелом проксимального отдела плечевой кости: классификация АО
Müller M, В: Руководство по внутренней фиксации, 118-125, 1988

A: Внесуставной унифокальный перелом
A1 Внесуставной унифокальный бугристый перелом
.1 Gr Бугристость, не смещенная
. 2 Gr Бугристость, смещенная
. 3 ассоциированная с вывихом GH
A2 Внесуставной унифокальный ретинированный метафизарный перелом
.1 без лобного смещения
.2 смещение варуса
.3 смещение вальгуса
A3 Внесуставное смещение унифокальный неповрежденный метафизарный перелом
.1 простой, угловой
.2 простой, транслированный
.3 мультифрагментарный

B: Внесуставной бифокальный перелом
B1 Внесуставной бифокальный перелом с метафизарной импакцией
.1 Латеральный и Gr бугристость
.2 Медиальный и малый бугристость
.3 Задний и Gr бугристость
B2 Внесуставной бифокальный перелом без импакции метафиза
.1 без вращательного смещения
.2 с вращательным смещением
.3 мультичастичный метафизарный сустав с одним из бугорков вовлекают

B3 Внесуставной бифокальный перелом с вывихом GH
.1 Вертикальная шейная линия, бугристость Gr нетронута, вывих Ant-med
.2 Вертикальная линия шейки матки, Gr Перелом бугристости, вывих Ant-med
. 3 Перелом малой бугристости, задний вывих

C: перелом сустава
C1 Слегка смещенный
.1 цефалотуберкулезный, вальгусный, вальгусный
.2 цефалотуберкулезный, варусный
.3 анатомическая шейка
C2 Ударен и значительно смещен
.1 цефалодуберкулярный, вальгусный, вальгусный
.2.3 Трансцефальный и туберкулезный, варусное выравнивание
C3 Вывих
.1 анатомическая шейка
.2 анатомическая шейка и бугорки
.3 цефалотуберкулезные фрагменты

Верхняя часть


Перелом проксимального отдела плечевой кости: классификация Хабермейера

Тип 0: цельная, без вывиха

Тип A: Двухчастные переломы
A1: Отрыв бугристости Gr
A2: Отрыв малой бугристости

Тип B: хирургическая шейка
B1: 2 части перелома
B2: 3 части, хирургическая шейка и один бугорок
B3: 4 части, хирургическая шейка и оба бугорка

Тип C: Анатомический перелом шеи, высокий риск головы AVN
C1: 2-х частный перелом
C2: 3-х частей, шейка аната и один бугорок
C3: 4 части, шейка аната и оба бугорка

Тип X: передний или задний вывих при переломе

Верхняя часть


Перелом проксимального отдела плечевой кости: классификация Нира
Нир II, CS, JBJS (A), 52: 1077-1089, 1970

Однокомпонентные переломы с минимальным смещением
Сегмент не смещен> 1 см или наклонен> 45 градусов
Двухкомпонентный перелом анатомической шейки, смещенный суставной сегмент
Высокий риск AVN
Двухкомпонентный перелом хирургической шейки со смещением стержня:
-Поврежден-> Угол наклона 45 градусов, передняя вершина
-Неударенная- стержень смещен антеро-мед, головка нейтральна
-Обрезанный- фрагментированный верхний стержень
Смещение бугристости на две части
Смещение на две части меньшей бугристости
Смещение на три части: одна бугристость остается прикрепленной к голове
Большое смещение бугристости
Смещение малой бугристости
Четырехкомпонентные переломы, перелом смещения и переломы с разделением головки:
суставной сегмент смещен вне контакта с гленоидом, мягкие ткани отсутствуют, контакт с бугристостью отсутствует

Top


Последствия хирургии переломов проксимального отдела плечевой кости: классификация Буало
Boileau et al, JSES, 10: 299-308, 2001

Тип 1: коллапс или некроз головки плечевой кости, неправильное сращение минимальной бугристости
Тип 2: заблокированные вывихи переломных вывихов
Тип 3: хирургическое несращение шейки
Тип 4: тяжелое неправильное сращение бугристости

Top


Предикторы ишемии головки плечевой кости: Hertel
R.Hertel, A. Hempfing, M. Stiehler, M. Leunig. JSES, Том 13, 2004 г., страницы 427-433


Хорошие предикторы ишемии:

  • Длина метафизарного отростка головки (точность 0,84 для калькарных сегментов <8 мм)
  • Целостность среднего шарнира (точность 0,79 для разорванного шарнира)
  • Основная картина перелома (точность 0,7 для переломов, составляющих анатомическую шейку)

Плохие предикторы ишемии
  • Угловое смещение головы (точность 0.62 для углов более 45 градусов)
  • Степень смещения бугорков (смещение более 10 мм: точность 0,61)
  • Вывих плечевого-плечевого сустава (точность 0,49)
  • Компоненты с разъемной головкой (точность 0,49)
По сочетанию вышеперечисленных критериев: анатомическая шея, короткая запястье, разорванный шарнир, положительные прогностические значения до 97% получены в исследовании Hertel.

Top


Система описания Hertel Binary или Lego для переломов проксимального отдела плечевой кости
Р.Hertel, A. Hempfing, M. Stiehler, M. Leunig. JSES, Том 13, 2004 г., страницы 427-433

Пять основных плоскостей перелома:

1. между большей бугристостью и головкой
2. между большей бугристостью и стержнем
3. между малой бугристостью и головкой
4. между малой бугристостью и стержнем
5. между меньшей бугристостью и большей бугристость

12 основных типов переломов:

6 возможных переломов, разделяющих плечевую кость на два фрагмента,
5 возможных переломов, разделяющих плечевую кость на три фрагмента,
Одиночная структура перелома, разделяющая плечевую кость на четыре фрагмента


Верхняя


.

Оценка и лечение переломов проксимального отдела плечевой кости

Переломы проксимального отдела плечевой кости - распространенные травмы, особенно среди пожилых женщин с остеопорозом. Восстановление функции требует глубокого понимания сосудисто-нервной, мышечно-сухожильной и костной анатомии. В этом документе рассматривается соответствующая анатомия и освещаются различные варианты лечения, включая показания к артропластике. В подавляющем большинстве случаев переломы проксимального отдела плечевой кости можно лечить без операции. В случае переломов со смещением, когда возможно хирургическое вмешательство, были исследованы многочисленные конструкции.Из них наиболее широко используется блокирующая пластина проксимального отдела плечевой кости. Артропластика обычно применяется при оскольчатых переломах из 4 частей, переломах с разделением головы или переломах со значительными исходными артритическими изменениями. Обратное тотальное эндопротезирование плеча предназначено для пациентов с недостаточностью вращательной манжеты плеча или сильно измельченными бугорками.

1. Введение

Переломы проксимального отдела плечевой кости часто встречаются в общей ортопедической практике. Лечение должно быть направлено на максимальное улучшение функционального результата пациента и минимизацию боли.Понимание функциональной анатомии проксимального отдела плечевой кости, связанной с переломом, имеет первостепенное значение для достижения этих целей. Варианты вмешательства варьируются от неоперационных методов до остеосинтеза и, в некоторых случаях, артропластики. В этой статье будут рассмотрены соответствующая анатомия, общие конструкции фиксации, соответствующие показания для протезирования и предпочтительный алгоритм лечения авторов.

2. Анатомия

Плечевой сустав - самый подвижный сустав в организме, возникающий в результате ряда сложных взаимодействий между силами костей, мышц и мягких тканей.Понимание этой анатомии позволяет хирургу эффективно восстанавливать функцию в случае перелома.

Проксимальный отдел плечевой кости включает головку плечевой кости, большую бугристость, меньшую бугристость и стержень плечевой кости. В сагиттальной плоскости головка плечевой кости повернута назад в среднем на 30 градусов относительно диафиза плечевой кости [1]. В коронарной плоскости он расположен под углом от 130 до 150 градусов к цефалу относительно диафиза. Переломы анатомической шейки могут привести к серьезному повреждению сосудов головки плечевой кости, что приведет к аваскулярному некрозу [2].

При нейтральном вращении больший бугорок образует латеральную границу проксимального отдела плечевой кости. Малый бугорок, который находится непосредственно впереди в этом положении, становится профилированным медиально, когда плечевая кость поворачивается внутрь - это создает на рентгенограмме закругленный силуэт «знак лампочки». Длинная головка двуглавой мышцы проходит между двумя бугорками в межбуберкулезной борозде, примерно на 1 см латеральнее средней линии плечевой кости, и ее соотношение является важным ориентиром при репозиции перелома [2].

При переломе большие и малые бугорки деформируются за счет прикрепления их мышечно-сухожилийной вращательной манжеты (рис. 1) [2, 3].


Надостная мышца, иннервируемая надлопаточным нервом, прикрепляется к верхней фасетке большого бугорка с вектором силы, тянущим преимущественно в медиальном направлении. Подостная мышца, также иннервируемая надлопаточным нервом, прикрепляется к средней фасетке большого бугорка. Малая круглая мышца, иннервируемая подмышечным нервом, прикрепляется к нижней фасетке.Вместе эти три элемента вращаются снаружи и создают деформирующую силу, направленную назад-медиально. Следовательно, если большой бугорок сломан, он смещается кзади-медиально. Если он остается неповрежденным и имеется хирургический перелом шеи, результатом обычно является варус и внешняя ротация. Спереди подлопаточная мышца, иннервируемая верхними и нижними подлопаточными нервами, прикрепляется к малому бугорку, что приводит к переднемедиальному смещению этого костного фрагмента в случае перелома [2, 3].Прикрепление сухожилия большой грудной мышцы является важным ориентиром, особенно во время гемиартропластики. Мураховский и др. показали, что среднее расстояние от места прикрепления сухожилия большой грудной мышцы до касательной к головке плечевой кости составляло 5,6 см (рис. 2) [5].


Торренс и его коллеги подтвердили эту взаимосвязь и добавили, что ротация при гемиартропластике также может быть оценена на основе прикрепления этого сухожилия [6]. В частности, авторы обнаружили, что анатомию проксимального отдела плечевой кости можно восстановить, установив протез 5.6 см выше верхнего прикрепления большой грудной мышцы [6]. Кроме того, авторы обнаружили, что расстояние от верхнего края места прикрепления большой грудной мышцы составляет 17,55% от общей длины плечевой кости. Таким образом, для более анатомической реконструкции авторы предлагают получить предоперационную рентгенограмму контралатеральной плечевой кости и рассчитать индивидуальную для пациента длину на основе измерений, сделанных на непораженной стороне [6].

Васкуляризация головки плечевой кости происходит от передней и задней огибающих плечевых артерий.Передняя огибающая плечевая артерия (AHCA) проходит с ее двумя comunicantes венами как «три сестры» до анастомирования с задней огибающей плечевой артерией (PHCA). AHCA отдает переднебоковую восходящую ветвь, которая пересекает сухожилие подлопаточной мышцы спереди и проходит вверху вдоль латеральной границы межбубчатой ​​борозды, прежде чем оканчивается дугообразной артерией [2, 3].

ПГКА проходит кзади вместе с подмышечным нервом через четырехугольное пространство, определяемое подлопаточной мышцей и малой круглой мышцей вверху, большой круглой мышцей снизу, длинной головкой трицепса медиально и хирургической шейкой плечевой кости латерально [2].Внутри четырехугольного пространства PHCA разделяется на заднюю и переднюю ветви, которые проходят согласованно с ветвями подмышечного нерва, снабжая проксимальный отдел плечевой кости и дельтовидной мышцы.

Классически AHCA считалась наиболее важным кровоснабжением проксимального отдела плечевой кости, с вторичным вкладом от PHCA и мышечных прикреплений проксимального отдела плечевой кости [3, 7–9]. Однако недавние данные показывают, что вклад PHCA более существенен, чем считалось ранее.Hettrich et al. продемонстрировали, что большая часть кровоснабжения проксимального отдела плечевой кости на самом деле происходит от PHCA [10]. В частности, авторы сообщают, что 64% ​​перфузии головки плечевой кости происходит из PHCA, в то время как AHCA обеспечивает только 36% перфузии головки плечевой кости. Таким образом, при переломе проксимального отдела плечевой кости такие результаты указывают на то, что повреждение кровоснабжения головки плечевой кости может быть сохранено даже в тех случаях, когда нарушена AHCA (рис. 3).

Подмышечный нерв является наиболее часто травмируемым нервом при переломах проксимального отдела плечевой кости, а надлопаточный нерв - вторым по частоте травм [11].Подмышечный нерв входит в четырехугольное пространство вместе с PCHA на среднем расстоянии 1,7 см от хирургической шеи [2]. В четырехугольном пространстве нерв делится на переднюю и заднюю ветви, последняя из которых обеспечивает двигательный вход в заднюю и среднюю головки дельтовидной мышцы, прежде чем оканчивается верхним латеральным кожным нервом плеча [2]. Передняя ветвь подмышечного нерва продолжается вдоль нижней поверхности дельтовидной мышцы, пересекает передний дельтовидный шов, бессосудистую область, разделяющую переднюю и среднюю головки дельтовидной мышцы, в среднем 3 раза.5 см от латерального выступа большей бугристости и 6,3 см от переднебоковой границы акромиона (рис. 4) [12]. Гарднер и его коллеги показали, что этот нерв можно надежно пальпировать как шнуровидную структуру в этом месте. Близость подмышечного нерва делает его особенно уязвимым как для травматических, так и для ятрогенных повреждений [13].


Надлопаточный нерв проходит кзади и ниже через надлопаточную вырезку, снабжая надостной и подостной мышцами.Моторная ветвь нерва отходит примерно на 1 см от основания лопатки и проходит на 2 мм кзади от края суставной впадины [2]. Нерв особенно уязвим для тракционного повреждения в двух разных местах: в точке его ответвления от верхней части ствола и в надлопаточной вырезке, где он проходит глубоко в поперечную связку лопатки.

3. Клиническая оценка
3.1. Анамнез и физические данные

Оценка перелома проксимального отдела плечевой кости начинается с тщательного сбора анамнеза и физического обследования.Хотя можно сосредоточить внимание на плече, важно учитывать сопутствующие травмы и сопутствующую патологию плечевого пояса, верхних конечностей и шейного отдела позвоночника. Наиболее распространенный механизм - падение с положения пожилой женщины с остеопорозом [14]. Другие, менее распространенные причины включают высокоэнергетические травмы, такие как падение с высоты, автомобильные аварии, судороги и поражение электрическим током. Возможен сопутствующий вывих плечевого сустава [15]. Обязательно распознать вывих проксимального отдела плечевой кости.Патологические переломы проксимального отдела плечевой кости можно увидеть на фоне неопластического или метаболического заболевания костей. Такое рассмотрение особенно важно для молодых пациентов с этой травмой и механизмом низкой энергии.

Необходимо оценить исходный уровень функций пациента, доминирование рук, функциональные потребности и способность участвовать в реабилитации, поскольку эти факторы влияют на решения клинического ведения. Пациенты с переломами проксимального отдела плечевой кости обычно имеют опухшее, экхимотическое плечо, боль и ограниченный диапазон движений.Кожу следует осмотреть на предмет связанных поражений, экхимозов и предшествующих хирургических рубцов. Грубая деформация может указывать на вывих плечевого сустава. Решающее значение имеет тщательное нервно-сосудистое обследование, при этом особое внимание уделяется функции подмышечных нервов. Хотя редко, острый нейрососудистый компромисс может указывать на необходимость экстренного хирургического вмешательства, особенно при высокоэнергетических повреждениях [16]. Медленное наполнение капилляров, слабый пульс в дистальных отделах и гипестезия - все это предупреждающие признаки сосудистой недостаточности.

Серия травм плеча состоит из трех установленных видов: истинная AP, латеральная или Y-образная проекция лопатки и подмышечные проекции. Это позволяет адекватно оценить анатомию перелома, измельчение и смещение фрагментов. Настоящая передняя рентгенограмма делается перпендикулярно плечевому суставу путем наклона луча на 40 градусов от средней линии для учета лопаточно-грудной и суставной версий. Подмышечный вид обеспечивает точное представление о плечевых отношениях и имеет решающее значение для подтверждения местоположения головки плечевой кости.В качестве альтернативы, у пациентов, которые не могут переносить эту точку зрения из-за боли, может быть заменена точка зрения Вальпо. Компьютерная томография (КТ) - очень полезный метод визуализации. Это полезно для хирургического планирования, так как позволяет лучше определить смещение перелома, оценить измельчение и оценку суставной поверхности [16]. Мы регулярно получаем компьютерную томографию с трехмерными изображениями реконструкции для всех оперативных кандидатов (рисунки 5 (a) и 5 ​​(b)). Магнитно-резонансная томография (МРТ) редко показана в острых случаях, но становится полезным инструментом при подозрении на патологию костей или злокачественное новообразование.

3.2. Классификация

Классификация переломов проксимального отдела плечевой кости по АО была первоначально описана Мюллером в 1988 г. и делит модели переломов на классические 27 подгрупп в зависимости от местоположения, типа и тяжести перелома [17]. Эта схема редко используется в клинических условиях. Было описано множество других классификаций, включая системы Кохера, Кодмана, Якоба и Ганца. Однако наиболее широко используется классификация Нира. Neer делит проксимальный отдел плечевой кости на 4 концептуальных и функциональных «части»: больший бугристость, меньший бугристость, суставной сегмент (головка) и диафиз плечевой кости [18].Чтобы считаться частью, фрагмент должен иметь смещение более 1 см или угол наклона 45 градусов. Большая бугристость - исключение из этого правила, требующее всего 0,5 см смещения, чтобы считаться частью [18].

4. Варианты лечения
4.1. Безоперационное лечение

Переломы без смещения и с минимальным смещением можно лечить консервативно. Через две недели иммобилизации слинга начинается пассивное движение плеча. Более короткие периоды иммобилизации связаны с более низкими оценками боли в краткосрочной перспективе; однако через 6 месяцев разницы не было [19].Совсем недавно Lefevre-Colau и его коллеги обнаружили, что ранняя мобилизация при переломах проксимального отдела плечевой кости безопасна и более эффективна для восстановления работоспособности, чем период иммобилизации, как предполагают традиционные методы [20]. Пациентам следует проводить серийные рентгенограммы для оценки смещения перелома. Мы рекомендуем сделать рентгенограммы через две недели (до начала движения), а затем еще раз через 3 недели, чтобы убедиться в стабильности перелома.

В литературе поддерживаются хорошие или отличные результаты безоперационного лечения этих переломов с минимальным смещением у пожилых людей.В частности, что касается вальгусных переломов, 80% пациентов сообщают о результатах от хороших до отличных. Кроме того, пациенты восстановили примерно 80% силы отведения и сгибания по сравнению с противоположной конечностью [21]. Корт-Браун и др. сообщили о аналогичных положительных результатах при неоперационном лечении смещенных переломов с двумя транслированными частями, отметив, что операция не улучшила исход у пожилых пациентов по сравнению с неоперационным лечением, независимо от степени первоначальной трансляции [22].

В подгруппе пациентов, пожилых людей с низким спросом или со значительными сопутствующими заболеваниями, даже более сложные типы переломов можно лечить без хирургического вмешательства. Результаты лечения 3- и 4-частичных переломов без хирургического вмешательства показали, что возраст был наиболее значимым фактором, влияющим на исходы, и не было обнаружено значительной корреляции на основе характера переломов или даже радиографических результатов после сращения [23].

4.2. Чрескожная фиксация

Чрескожная фиксация - это малоинвазивная техника с ограниченными показаниями.Подходящие типы переломов включают 2-частные переломы проксимального отдела плечевой кости, в идеале хирургической шейки, и 3- или 4-частные переломы с адекватным запасом кости [24]. Теоретически этот метод ограничивает ятрогенное поражение сосудов, послеоперационную боль, время операции и кровопотерю, одновременно улучшая косметический вид. Хорошие результаты достигаются в 70% случаев при двухкомпонентном переломе [25]. Сравнение чрескожных техник при всех типах переломов показало, что, как и следовало ожидать, четырехчастные переломы имели худшие результаты [26].

Лучшие результаты сообщаются при чрескожной фиксации у пациентов с хорошим качеством кости, неповрежденной медиальной калькарной зоной, отсутствием измельчения проксимального диафиза и стабильной фиксацией при динамической рентгеноскопии [27]. Сообщенные осложнения этого метода включают инфекции штифтов, аваскулярный некроз головки плечевой кости и миграцию штифта с последующей потерей репозиции [24]. Более длительное наблюдение за пациентами, получавшими чрескожную фиксацию, выявило большую распространенность остеонекроза и посттравматического остеоартрита, чем сообщалось ранее [28].

4.3. Интрамедуллярная фиксация

Интрамедуллярные устройства могут использоваться для фиксации 2-, 3- и 4-частичных переломов. Наиболее успешные результаты случаются при двухкомпонентных переломах. Преимущество интрамедуллярной фиксации ногтя с непрямым вживлением заключается в уменьшении отслоения мягких тканей. Ретроспективный обзор 2-, 3- и 4-частей переломов, обработанных гвоздем Polarus, показал, что латеральное измельчение метафиза и латерализованная отправная точка в большую бугристость увеличивают риск нарушения фиксации [29].Эти авторы сообщили об очень высоком уровне осложнений в своей серии исследований: только одиннадцать из двадцати переломов зажили без осложнений. В другом исследовании сообщалось о 45% частоте повторных операций при переломах проксимального отдела плечевой кости с 3 и 4 частями, леченных гвоздем Polarus [30]. Аналогичная группа пациентов, получавших гвоздь Telegraph, сообщила о лучших результатах у пациентов с внесуставными хирургическими переломами шеи. Как и при фиксации пластиной, осложнения интрамедуллярной фиксации гвоздей включают проникновение винта, удар гвоздя, миграцию оборудования и нарушение фиксации.Совсем недавно Lobenhoffer и Mathews [31] сообщили о среднем показателе Constant 60,0 при 99 переломах проксимального отдела плечевой кости, хирургически вылеченных с помощью стержня Targon, через 7 месяцев после операции.

В нашем учреждении интрамедуллярное лечение переломов проксимального отдела плечевой кости показано редко. Однако Конрад и др. показали эквивалентные результаты с пластиной по сравнению с фиксацией гвоздями трехчастных переломов проксимального отдела плечевой кости [32]. Точно так же проспективное рандомизированное исследование пластины по сравнению с гвоздем при двухкомпонентном хирургическом переломе шеи также не обнаружило различий в оценках клинических исходов через три года наблюдения [33].Эти данные позволяют предположить, что интрамедуллярные устройства продолжают играть роль в лечении некоторых переломов проксимального отдела плечевой кости.

4.4. ORIF

Остеосинтез показан для 2-, 3- и 4-частичных переломов у соответствующих пациентов. Исключение составляют некоторые переломы из 4 частей, переломы с расколом головы и переломы-вывихи, которые показаны для протезирования. Хотя было показано, что фиксация пластины дает более высокие результаты лечения пациентов по сравнению с неоперационным лечением у пожилых пациентов, недавнее рандомизированное контролируемое исследование показало лучшие рентгенографические результаты фиксации пластины, но эквивалентные функциональные результаты при трех- и четырехчастных переломах [34, 35] .Классически к показаниям к фиксации при переломах из 4 частей относятся вальгусная импакция с сохранением кровоснабжения медиальной капсулы [36]. Однако, по нашему опыту, ORIF может успешно обрабатывать более сложные шаблоны из 4 частей. Однако осложнения при остеосинтезе остаются высокими. В частности, у пациентов с остеопенией или остеопорозом костей сообщалось о высоких показателях проникновения внутрисуставных винтов [37]. Это может привести к последующему соударению из-за миграции пластины, несращения, неправильного сращения или внутрисуставного проникновения винтов [38–40].В [40] риск аваскулярного некроза (АВН), вторичного по отношению к сосудистым нарушениям, выше при более сложных типах переломов и может усугубляться ятрогенным удалением мягких тканей. Хотя эта проблема все еще существует, корреляция между перфузией головы и развитием ишемии более сложна, чем первоначально предполагалось. Hertel et al. Первоначально наблюдали, что предикторами ишемии головки плечевой кости на основе внутрикостной лазерной допплеровской флоуметрии были разгибание метафизарной головки, целостность медиального шарнира и основная картина перелома [41].Эти пациенты наблюдались в течение длительного времени, и было обнаружено, что при переломах, демонстрирующих интраоперационную ишемию, у 8 из 10 не наблюдалось коллапса головки плечевой кости из-за АВН, а у других 2 из 10 наблюдался коллапс в среднем через 5 лет. В тех переломах без интраоперационной ишемии 4/30 все еще продолжались до коллапса головки плечевой кости из-за АВН. Очевидно, что ишемия головки плечевой кости - не единственный фактор, приводящий к АВН при переломах проксимального отдела плечевой кости, поскольку большинство переломов с интраоперационной ишемией не продолжались до коллапса [42].

Показания к открытой репозиции при внутренней фиксации переломов проксимального отдела плечевой кости расширились с появлением технологии блокирующих пластин. Первоначальные данные о конкретных устройствах фиксации с замком, таких как пластина PHILOS, почти устранили осложнения из-за отказа оборудования и субакромиального удара с хорошими функциональными результатами при использовании правильной хирургической техники. Постоянные оценки в долгосрочной перспективе для пациентов, зафиксированных заблокированными пластинами, варьируются от 70 до 76 [43–45]. Судкамп и др.обнаружил худшие результаты Constant у женщин старше 40 лет с варусной деформацией более 20 градусов [46]. Было обнаружено, что задержка в начале реабилитации из-за сопутствующих заболеваний также приводит к плохим результатам [47]. Также было обнаружено, что исходная картина перелома с ангуляцией варусного разгибания неэффективна по сравнению с паттерном вальгусной имплантации ангуляции [48].

Большинство осложнений, наблюдаемых при закрытой пластине, связано с хирургической техникой. Поэтому хирург должен восстанавливать медиальную часть лопатки, избегать неправильного восстановления варуса и предотвращать проникновение винта, чтобы обеспечить наилучшие результаты, снижая частоту повторных вмешательств и потерю фиксации [38, 46, 49–51].Методы, позволяющие избежать этих осложнений, включают использование аллотрансплантата малоберцовой опоры в качестве медиального эндостального имплантата для предотвращения варусного коллапса [52]. Также было описано зондирование глубины винта, чтобы избежать внутрисуставного проникновения винта [53].

Оптимальное лечение 4-сегментных переломов проксимального отдела плечевой кости является наиболее спорным. Систематический обзор доступной научно-обоснованной литературы не дал результатов в отношении артропластики по сравнению с внутренней фиксацией этих переломов [54]. Однако, по нашему опыту, более молодые пациенты с высоким спросом почти всегда получают пользу от восстановления их естественной анатомии.Один из наших старших авторов (Д. Г. Лорих) отстаивал использование интрамедуллярного трансплантата с опорой малоберцовой кости (рис. 5 (c)), который он использует как в качестве вспомогательного средства для восстановления, так и в качестве структурного дополнения для покупки винтов у пациентов с плохим качеством кости. Пациенты, получавшие этот метод фиксации, не имели внутрисуставного проникновения винта или аппаратного выреза и имели высокие оценки результатов [55]. В конечном итоге решение о применении ORIF в проксимальном отделе плечевой кости с 4 частями основано на конкретных факторах пациента и технических способностях хирурга.

4.5. Артропластика

Артропластика при переломах проксимального отдела плечевой кости - хороший хирургический вариант для пожилых пациентов с низкой потребностью или переломов, которые не поддаются лечению ORIF. Значительные разногласия существуют относительно лучшего хирургического вмешательства при переломах из 3 или 4 частей у пожилых пациентов с остеопорозом. Как отмечалось ранее, 4-сегментные вальгусные ретинированные переломы имеют более низкую частоту остеонекроза из-за сохранения кровоснабжения и могут быть более поддающимися фиксации по сравнению с 4-частными переломами со смещением [56, 57].Текущая литература предполагает, что хорошим кандидатом на гемиартропластику являются пожилые пациенты с низкой потребностью, у которых анатомическая редукция не может быть достигнута с помощью внутренней фиксации [57]. Было показано, что эти пациенты после гемиартропластики испытывают значительно меньшую боль по сравнению с неоперативным лечением, хотя диапазон движений аналогичен [58]. Пациенты с исходным варусным углом более 30 градусов имеют повышенный риск нарушения фиксации, и поэтому гемиартропластика может снизить потребность в повторной операции [46].Кроме того, переломы-вывихи могут плохо лечиться после остеосинтеза, и поэтому их следует лечить с помощью артропластики, за исключением молодых пациентов.

Также важно учитывать степень основной патологии плеча, включая симптоматический плечевой остеоартрит или артропатию вращающей манжеты плеча. Если они присутствуют, они потенциально могут предрасполагать пациента к плохим результатам после остеосинтеза. Таким образом, наличие остеоартрита или патологии вращающей манжеты должно повлиять на выбор хирурга от ORIF к артропластике (либо гемиартропластике, либо обратной тотальной артропластике плеча).

Заживление анатомического бугорка позволяет наложить функциональную вращающую манжету и имеет решающее значение для удовлетворения пациента и функциональных результатов после гемиартропластики. Boileau et al. [59] обнаружили, что неправильное положение бугорка произошло у половины пациентов, перенесших гемиартропластику по поводу перелома проксимального отдела плечевой кости. Это также сильно коррелировало с неудовлетворительными результатами, смещением протеза, уменьшением диапазона движений и остаточной болью. Заживление бугорков и исходы могут быть улучшены за счет использования специфического для перелома плечевого компонента (79%) по сравнению с лечением традиционным стержнем (66%).

В литературе ведутся споры о сравнении гемиартропластики и обратной тотальной артропластики плеча при острых переломах проксимального отдела плечевой кости. В настоящее время показания к обратному тотальному эндопротезированию плеча при переломе проксимального отдела плечевой кости ограничиваются недостаточностью вращающей манжеты и тяжелым измельчением бугристости. Недавно данные о результатах сравнения гемиартропластики с обратной тотальной артропластикой плеча при острых проксимальных переломах плечевой кости показали превосходную функцию у пациентов, перенесших обратное тотальное артропластику плеча [60, 61].У пациента, у которого есть опасения по поводу заживления бугорка из-за измельчения бугорка, обратная артропластика плеча позволяет избежать использования вращающей манжеты и обеспечивает пациенту функциональное плечо. Несмотря на то, что необходимы проспективные данные, показания к обратной тотальной артропластике плеча могут расшириться.

Еще одно важное соображение - время вмешательства. Артропластика в течение первых 4 недель после травмы дает лучшие функциональные результаты по сравнению с отсроченными процедурами или процедурами по поводу неправильного сращения [62, 63].У пациентов с плечевым артритом и риском несращения бугристости обратная полная замена плеча может дать лучшие функциональные результаты.

5. Предпочитаемый авторами алгоритм лечения

Как обсуждалось ранее, интервенция варьируется от безоперационного лечения до остеосинтеза и артропластики. Наш алгоритм лечения основан как на хронологическом, так и на физиологическом возрасте (рис. 6). Мы делим пациентов на три группы: молодые, люди среднего возраста и пожилые люди.


Пациентам в возрасте до 50 лет необходимо приложить все усилия для восстановления нормальной анатомии, включая такие виды переломов с высоким риском, как четырехчастные и некоторые расщепления головы или переломы-вывихи. Пациенты пожилого возраста - это люди старше 70 лет. Этим пациентам полезен остеосинтез 2-х и 3-х частей и некоторых 4-х частей проксимального отдела плечевой кости. Большинство 4-компонентных переломов, расколов головы и переломов-вывихов в этой группе требует протезирования.Пациенты в возрасте от 50 до 70 лет представляют собой серую зону. То есть пациентов, которые физиологически молоды, можно более агрессивно лечить с помощью остеосинтеза. И наоборот, физиологически пожилые люди должны рассматриваться как таковые.

Если будет применяться артропластика, выбор между гемиартропластикой и обратной тотальной артропластикой плеча основывается на нескольких факторах (рис. 7).


Для гемиартропластики требуется неповрежденная вращательная манжета (или ремонтируемая вращательная манжета) и бугорки с высокой вероятностью заживления.Обратное тотальное эндопротезирование плеча следует рассматривать у пациентов с непоправимой вращательной манжетой, оскольчатыми бугорками и у пациентов с сопутствующими заболеваниями (диабет, курение или заболевание периферических сосудов), которые подвергают их риску несращения бугорков.

6. Резюме

Переломы проксимального отдела плечевой кости - частые травмы, особенно у пожилых женщин с остеопорозом. Восстановление функции требует глубокого понимания сосудисто-нервной, мышечно-сухожильной и костной анатомии. В подавляющем большинстве случаев переломы проксимального отдела плечевой кости можно лечить без операции.Однако при переломах со смещением может потребоваться хирургическое вмешательство. Несмотря на то, что были исследованы многочисленные конструкции, наиболее широко используется и эффективна фиксирующая пластина проксимального отдела плечевой кости. По нашему опыту, при правильном восстановлении медиального отдела плечевой кости даже проксимальные переломы плечевой кости, составляющие 3 и 4 части, можно эффективно лечить с помощью ORIF. Артропластика предназначена для переломов, которые невозможно восстановить, например, оскольчатых переломов из 4 частей, переломов с разделением головы или переломов со значительными основными артритическими изменениями.Обратное тотальное эндопротезирование плеча предназначено для пациентов с недостаточностью вращательной манжеты плеча или сильно измельченными бугорками.

.

Перелом головки плечевой кости - определение

Примеры предложений с «переломом головки плечевой кости», память переводов

springer Роль плечевого протеза в лечении острых переломов головки плечевой кости требует особого внимания. Springer Лечение переломов головки плечевой кости у пожилых людей остается сложной задачей. переломы у старых пациентов, которые невозможно адекватно реконструировать. пружина Неустойчивые переломы головки плечевой кости с двумя-четырьмя фрагментами. пружина Переломы головки плечевой кости часто встречаются у пациентов, страдающих остеопорозом.Спрингер Общепринята классификация переломов головки плечевой кости на одно-, двух-, трех- и четырехчастные переломы. Спрингер В отличие от переломов дистального отдела плечевой кости, переломы головки плечевой кости представляют собой частую травму для старых пациентов. Спрингер Частота госпитализации после лечения Переломы головки плечевой кости в результате эндопротезирования с обратным переломом составили 2,94% .pmc Это исследование было направлено на оценку результатов лечения пациентов с переломами головки плечевой кости, получавших репозицию и остеосинтез. springerМинутные переломы головки плечевой кости требуют индивидуального лечения, которое зависит от возраста каждого пациента и качества кости.Спрингер Плохие результаты при оперативном лечении переломов головки плечевой кости часто наблюдаются в связи с неправильным сращением. spinger Он используется при дегенеративном омартрозе, переломах головки плечевой кости, ревматоидном артрите и артропатии вращательной манжеты плечевой кости. spinger Переломы головки плечевой кости обычно встречаются у пожилых пациентов. В период с октября 1996 г. по декабрь 2009 г. было прооперировано 53 плеча (52 пациента) с переломами головки плечевой кости. Spinger При трех- и четырехсоставных переломах головки плечевой кости все чаще используются пластины с фиксированным углом для внутренней фиксации.Переломы головки плечевой кости, как правило, можно лечить неоперативно с помощью ранней физиотерапии, когда вывих фрагмента незначителен. Эти предварительные результаты позволяют предположить, что первичное протезирование плеча при переломах головки плечевой кости у пожилого пациента является ценным альтернативным вариантом. проксимальные переломы головки плечевой кости с пластинчатым остеосинтезом могут быть исправлены минимально инвазивной хирургической техникой. springer Таким образом, вращающая манжета может служить ретенционным якорем при хирургическом лечении переломов вывихнутой головки плечевой кости у пожилых пациентов.Springer С 1993 по 1995 год 27 переломов головки плечевой кости (27 пациентов) лечили путем первичной имплантации модульного плечевого протеза Neer II. spinger Кожное лечение переломов головки плечевой кости представляется надежным методом снижения риска аваскулярного некроза у молодых пациентов. осложнений показали преимущество закрытых, непрямых репозиций и интрамедуллярных устройств, а также первичной гемиартропластики при переломах головки бедренной и плечевой кости. Реконструкция переломов головки плечевой кости дала удовлетворительный результат у 55 пациентов.Следует отметить, что, несмотря на частоту переломов проксимального отдела головки плечевой кости у пожилых пациентов, имеющихся данных пока недостаточно. Показано бережное лечение мягких тканей плеча. быть очень важным фактом при операциях по поводу переломов головки плечевой кости.

Показаны страницы 1. Найдено 146 предложения с фразой перелом головки плечевой кости.Найдено за 6 мс.Накопители переводов создаются человеком, но выравниваются с помощью компьютера, что может вызвать ошибки. Найдено за 1 мс.Накопители переводов создаются человеком, но выравниваются с помощью компьютера, что может вызвать ошибки.Они поступают из многих источников и не проверяются. Имейте в виду.

.

Arthrex - перелом головки плечевой кости

Использование файлов cookie

Этот веб-сайт использует собственные файлы cookie и файлы cookie аналитических служб для предоставления услуг, персонализации рекламы и анализа трафика. Данные об использовании вами этого веб-сайта будут переданы поставщикам аналитических услуг. Соглашаясь на использование этих файлов cookie, вы также даете согласие на их обработку. Вы можете отозвать это согласие в любое время и удалить файлы cookie в любое время.Для получения дополнительной информации см. Наше Заявление о конфиденциальности данных. Ниже вы можете либо принять все файлы cookie и напрямую посетить наш веб-сайт, либо изменить настройки файлов cookie по отдельности.


Необходимые файлы cookie

Всегда активный

Эти файлы cookie необходимы для работы нашего веб-сайта и не могут быть отключены в наших системах. Как правило, эти файлы cookie настраиваются только для удовлетворения запроса на обслуживание в ответ на ваши действия, такие как настройка параметров конфиденциальности, подписка и заполнение форм.Вы можете настроить свой браузер так, чтобы он блокировал эти файлы cookie или уведомлял вас об этих файлах cookie. Это может привести к тому, что некоторые области сайта не будут работать.


С помощью этих файлов cookie мы можем подсчитывать посещения и определять источники трафика, чтобы помочь нам определить и улучшить производительность нашего сайта. Они помогают нам определить, какие страницы наиболее популярны, какие меньше всего используются и как посетители перемещаются по сайту. Если вы не разрешите использование этих файлов cookie, мы не узнаем, когда вы посетили наш веб-сайт.Файлы cookie производительности могут быть установлены нами или третьими сторонами, чьи услуги мы используем на наших сайтах. Для получения дополнительной информации о сторонних поставщиках, с которыми мы работаем, прочтите раздел «Сбор данных при посещении нашего веб-сайта» нашего Заявления о конфиденциальности данных.


Эти файлы cookie позволяют предоставлять расширенные функции и настройку. Ваши языковые настройки, например, хранятся в виде функциональных файлов cookie.


.

Смотрите также