Перелом основания черепа выживаемость кома

Перелом основания черепа - причины, симптомы, диагностика и лечение

Перелом основания черепа – это нарушение целостности одной либо нескольких костей, образующих основание черепной коробки. Общемозговая симптоматика включает головные боли, головокружения, тошноту, рвоту. Возможны нарушения слуха, вестибулярные расстройства, истечение крови и ликвора из носа и ушей, «симптом очков», признаки повреждения черепно-мозговых нервов. Диагноз устанавливается с учетом жалоб, анамнеза, данных общего и неврологического осмотра, рентгенографии, КТ, ЭХО-ЭГ. Лечение – противошоковые мероприятия, медикаментозная терапия. При тяжелых травмах и развитии осложнений показаны операции.

Общие сведения

Перелом основания черепа выявляется достаточно редко, составляет около 4% от общего количества тяжелых ЧМТ, часто диагностируется в составе сочетанной либо комбинированной травмы. У 32-59% пациентов линия перелома переходит со свода на основание. Среди больных преобладают молодые физически активные люди и представители социально неблагополучных слоев населения. Соотношение мужчин и женщин составляет примерно 3,5:1. У детей из-за высокой пластичности костных структур травма диагностируется редко, обычно – у школьников. Повреждение часто сопровождается тяжелым ушибом головного мозга, что негативно влияет на прогноз и повышает летальность, особенно – при сочетанных переломах черепа с повреждением основания и свода.

Перелом основания черепа

Причины

Причиной перелома основания черепа чаще становится интенсивное непрямое травмирующее воздействие. Целостность костей нарушается в результате автодорожных происшествий, падений с высоты, занятий экстремальными видами спорта, производственных происшествий, криминальных травм (ударов кулаком или тяжелым предметом в нижнюю челюсть либо в основание носа). Типичные для детского возраста переломы пирамиды височной кости обычно наблюдаются при боковом ударе.

Патогенез

Переломы сопровождаются кровоизлияниями в окружающие ткани и ушибом мозга. Часто обнаруживаются разрывы твердой мозговой оболочки либо слизистой придаточных пазух, в результате которых возникает контакт внутричерепных структур с внешней средой. Разрыв оболочки может локализоваться в области околоносовых синусов, глазницы, ротовой и носовой полости либо полости среднего уха, стать причиной истечения ликвора из уха либо носа, по стенке носоглотки. В зоне разрыва возможно проникновение патогенных микробов, обуславливающее инфекционное поражение структур мозга. При травмах ячеек решетчатой кости наблюдается пневмоцефалия. Кроме того, при нарушении целостности твердых структур основания черепа часто выявляется повреждение диэнцефальных отделов мозга, VII и VIII, реже других черепных нервов.

Классификация

По распространенности различают комбинированные и изолированные переломы, по типу повреждения – линейные (продольные, поперечные, косые), оскольчатые и вдавленные. При комбинированных поражениях линия перелома распространяется со свода черепа на его основание, при изолированных страдает только основание, а свод остается целым. По расположению выделяют переломы задней, средней и передней черепной ямки. Чаще всего страдает средняя ямка (около 70%), превалируют продольные повреждения височной кости. Из-за формирования сообщения с окружающей средой все переломы данной группы рассматриваются как открытые проникающие.

Симптомы переломов черепа

Клиника определяется локализацией перелома и тяжестью ЧМТ, включает общемозговую симптоматику, признаки ушиба мозга, оболочечные симптомы, истечение ликвора и крови из естественных отверстий, а также проявления, вызванные поражением черепных нервов. Состояние больных существенно варьируется. В легких случаях пациенты контактны, жалуются на головокружение, головную боль, тошноту и рвоту. В анамнезе выявляется кратковременная потеря сознания. При тяжелой травме обнаруживается сопор или кома, могут наблюдаться генерализованные судороги.

Повреждение пирамиды сопровождается истечением крови из уха, решетчатой кости – носовым кровотечением, клиновидной кости – кровотечением из глотки и полости рта. Поскольку подобные симптомы могут наблюдаться при различных травмах, в качестве диагностически значимых их рассматривают при выявлении сопутствующей неврологической симптоматики. Истечение ликвора из перечисленных естественных отверстий является патогномоничным признаком перелома соответствующей кости. При массивном разрушении мозговых тканей возможно выделение мозгового детрита.

Наряду с кровотечением и ликвореей определенное диагностическое значение имеет локализация кровоподтеков. При повреждении в зоне передней ямки определяется положительный симптом «очков» – кровоподтеки вокруг глаз, которые, в отличие от обычных гематом мягких тканей, появляются не в течение 1-2 часов, а спустя несколько часов или 1-2 дня. О возможной травме средней ямки свидетельствует наличие гематомы в височной области. При поражении задней ямки может определяться кровоподтек в зоне сосцевидного отростка.

У части больных выявляются симптомы, свидетельствующие о повреждении стволовых структур: псевдобульбарный или бульбарный синдром, учащение пульса, снижение АД, поверхностное аритмичное дыхание с неэффективными дыхательными движениями. При сопутствующей травме лицевого нерва возможно нарушение движений мимических мышц. Лицо искажено, асимметрично, угол рта опущен, глазная щель расширена, кожные складки сглажены, щека вздувается («парусит») в такт дыханию. При повреждении слухового нерва отмечаются расстройства слуха, обонятельного – аносмия.

Осложнения

Переломы основания черепа сопровождаются ушибом мозга разной степени тяжести, могут стать причиной массивного субарахноидального кровоизлияния, образования гематомы головного мозга, повреждения либо сдавления ствола мозга с расстройствами дыхания и сердечной деятельности. При попадании инфекции развиваются менингиты. В отдаленном периоде возможно формирование ликворной фистулы – свища, являющегося причиной постоянной риноликвореи или отоликвореи. Опасными поздними осложнениями считаются абсцесс мозга и менингит, которые могут возникать через несколько месяцев или лет после травмы с повреждением воздушного синуса. При тяжелых переломах со смещением в исходе наблюдаются косметические деформации, при поражении нервных стволов – парезы соответствующих нервов (чаще – лицевого).

Диагностика

Диагноз перелом основания черепа выставляется с учетом результатов осмотра нейрохирурга и данных аппаратных исследований. Программа обследования определяется тяжестью состояния пострадавшего, необходимостью проведения неотложных реанимационных мероприятий и технической оснащенностью стационара. Дифференциальная диагностика осуществляется с другими ЧМТ, иногда (при получении травмы в состоянии тяжелой интоксикации) дополнительно требуется различение симптомов, обусловленных травматическим повреждением и токсическим воздействием наркотиков или алкоголя на головной мозг. Используются следующие методики:

• Опрос, общий осмотр. Врач выясняет у больного или сопровождающих лиц обстоятельства травмы и особенности состояния (в частности – наличие «светлого промежутка» с последующим резким ухудшением, свидетельствующего об образовании гематомы) от времени повреждения до момента поступления в стационар. Нейрохирург оценивает степень нарушения сознания и общеклинические показатели (пульс, дыхание, АД), обнаруживает симптомы, указывающие на наличие и локализацию ЧМТ (кровотечение и ликворея, типичные кровоподтеки), выявляет сопутствующие повреждения, требующие консультативной и лечебной помощи других специалистов.
• Неврологический осмотр. Из-за нарушений сознания, развития жизнеугрожающих состояний зачастую осуществляется по упрощенной методике, предусматривает изучение всех показателей с учетом топографической привязки (лицо, руки, ноги, туловище). Врач определяет тяжесть ЧМТ по шкале Глазго, обращает внимание на объективные признаки, указывающие на локализацию повреждения, в том числе – стволовые нарушения и расстройства деятельности черепных нервов.
• Рентгенография. Всем пациентам выполняют обзорные снимки черепа в двух проекциях, при поражении затылочной кости дополнительно используют заднюю полуаксиальную проекцию, при возможном повреждении височной кости назначают рентгенограммы по Шюллеру. При интерпретации снимков учитывают, что небольшие трещины могут не визуализироваться, косвенным признаком травмы в подобных случаях является затемнение крыловидно-теменного синуса или сосцевидного отростка.
• Эхоэнцефалография. Наряду с рентгенографией входит в перечень обязательных диагностических манипуляций. Обычно ЭХО-ЭГ проводится нейрохирургом в условиях приемного покоя, в дальнейшем может производиться в динамике в палате или в операционной. Является доступным неинвазивным исследованием, позволяющим обнаруживать дислокационные симптомы, смещение М-эха и другие признаки, которые свидетельствуют о наличии структурных изменений головного мозга.
• Компьютерная томография. Дает возможность детализировать данные, полученные в ходе эхоэнцефалографии, входит в рекомендуемые современные программы создания «поэтапного нейроизображения». Церебральная КТ применяется для уточнения характера и локализации перелома, более точной оценки тяжести повреждения внутримозговых структур, выявления отека мозга. Иногда в качестве альтернативы назначается церебральная МРТ.
• Спинальная пункция. Из-за риска вклинения ствола мозга люмбальная пункция применятся только при отсутствии признаков дислокации и смещения М-эха на ЭХО-ЭГ. Осуществляется для подтверждения травматического субарахноидального кровоизлияния и определения степени его тяжести. Дополняется исследованием ликвора. На раннем этапе в спинномозговой жидкости определяется повышение количества эритроцитов, обычно коррелирующее с тяжестью ЧМТ. В последующем обнаруживается ксантохромия вследствие гемолиза эритроцитов.

Лечение переломов основания черепа

Непосредственно переломы обычно не требуют проведения специализированных мероприятий, необходимость лечения обусловлена сопутствующей ЧМТ. Пациенты подлежат экстренной госпитализации в нейрохирургический стационар или отделение ОРИТ. Всем больным рекомендован строгий постельный режим. По показаниям выполняют противошоковые мероприятия. При истечении ликвора накладывают асептические повязки. На начальном этапе вводят аналептические смеси. При внутричерепной гипотензии производят внутривенные инфузии глюкозы с гидрокортизоном, подкожные введения эфедрина. Терапевтическая программа включает:

• Профилактику отека мозга. Используют салуретики, петлевые диуретики, раствор альбумина и глюкокортикостероидные средства. При необходимости осуществляют ИВЛ с нормо- или гипервентиляцией для нормализации газообмена и обеспечения адекватного венозного оттока. Возможно проведение гипербарической оксигенации и краниоцеребральной гипотермии.
• Предупреждение инфекционных осложнений. При поступлении назначают курс антибиотикотерапии с применением средств широкого спектра действия. При наличии признаков инфекции схему лечения корректируют после определения чувствительности возбудителя.
• Лечение геморрагического синдрома. Предусматривает введение хлорида кальция, ингибиторов протеаз, викасола, аскорбиновой кислоты. При массивном субарахноидальном кровоизлиянии могут выполняться люмбальные пункции, однако предпочтительным вариантом является ликворный дренаж.

Для стимуляции обменных процессов с 3-5 суток используют глутамин, АТФ, витамины В6 и В12, ноотропы и ГАМК-ергические средства. Вводят медикаменты для регуляции тонуса сосудистой стенки. Проводят десенсибилизирующую терапию. По показаниям продолжают дегидратацию. Осуществляют наблюдение для раннего выявления нарушений сознания и общего состояния, нарастающей очаговой симптоматики, свидетельствующих о развитии осложнений.

Операции требуются при эпидуральных гематомах в средней и задней мозговых ямках, остром отеке мозжечка, образовании артериовенозных аневризм синусов мозговой оболочки, вдавленных и оскольчатых переломах с нарушением целостности воздухоносных полостей (сосцевидного отростка, придаточной пазухи), длительно существующей ринорее. С учетом характера патологии выполняют декомпрессию, восстановление целостности мозговой оболочки, удаление содержимого гематомы и пр.

Прогноз и профилактика

Прогноз при травмах основания черепа определяются тяжестью ЧМТ. При изолированных повреждениях летальность достигает 28,9%, у 55-60% больных в исходе наблюдается умеренная инвалидность, 5% травм завершаются тяжелой инвалидностью, в остальных случаях отмечается хорошее восстановление. При одновременных переломах свода и основания черепа прогноз ухудшается, в 44,7% случаев наблюдается гибель пострадавших. Профилактика включает предупреждение бытового травматизма и автодорожных происшествий, соблюдение техники безопасности на производстве и при занятиях опасными видами спорта.

Переломы основания черепа и их осложнения

Нормальная анатомия

Основание черепа состоит из 7 костей, парных лобных и височных костей, а также непарных решетчатых, клиновидных и затылочных костей. Он делится на переднюю, центральную и заднюю области, которые образуют дно передней, средней и задней черепных ямок.

Переднее основание черепа, образованное лобной и решетчатой ​​костями, отделяет переднюю и нижнюю лобные доли и обонятельные структуры в пределах передней черепной ямки от глазниц и носовой пазухи.Боковые и передние границы передней черепной ямки образованы глазничной пластинкой лобной кости и задним столиком лобной пазухи. Внизу дно передней черепной ямки образовано решетчатыми пластинками и крышей решетчатых пазух. Задняя граница между передним и центральным основанием черепа образована малым крылом клиновидной кости, включая клиноидный отросток, и плоским сфеноидальным телом (рис. 1).

Рис. 1

Осевая фотография основания черепа с наложениями, демонстрирующими переднюю, среднюю и заднюю черепные ямки.

( Предоставлено Кевином Маковски и Эриком Яблоновски, Университет Эмори, Атланта, Джорджия.)

Глубокие расщелины латеральнее средней линии crista galli образуют обонятельные бороздки, в которых находятся обонятельные луковицы. Дно обонятельной борозды образовано решетчатыми пластинками, которые по своей природе тонкие, с множеством небольших отверстий, через которые проходят маленькие ветви обонятельного нерва. Боковая пластинка представляет собой тонкую кость, соединяющую решетчатую пластинку с этмоидальной ямкой, или крышей решетчатых пазух, всей частью решетчатой ​​кости.В дополнение к отверстию решетчатой ​​пластинки переднее основание черепа содержит отверстия передней и задней решетчатой ​​артерии, которые не следует путать с переломами; они могут быть значительными источниками носового кровотечения в случае травмы (рис. 2).

Рис.2

Переднее основание черепа. ( A ) КТ коронарной артерии демонстрирует обонятельную бороздку, окаймленную crista galli, решетчатой ​​пластиной и латеральной пластинкой. Боковая пластинка проходит краниально, образуя решетчатую крышу.Обратите внимание на горизонтальную траекторию канала передней решетчатой ​​артерии с его корковыми краями и сужением к медиальной части. ( B ) Осевая компьютерная томография, показывающая двусторонние каналы передней и задней решетчатой ​​артерии (AEA и PEA соответственно), кортикальные и в характерном месте, которое не следует принимать за перелом.

Центральное основание черепа, образованное клиновидной и передней височными костями, отделяет гипофиз (внутри турецкого седла), кавернозные синусы (включая сонную артерию и черепные нервы), пещеру Меккеля и височные доли сверху от клиновидная пазуха спереди и снизу и экстракраниальные мягкие ткани глубоко до основания черепа снизу, включая слизистую оболочку слизистой оболочки слизистой оболочки околоушной, парафарингеальной и глоточной областей.Передний край центрального основания черепа образован задним краем малого крыла клиновидной кости, клиноидным отростком и бугорком турецкого седла. Пол образован большим крылом и центральным телом клиновидной кости, клиновидной пазухой и турецким седлом. Задняя граница между центральным и задним основанием черепа образована верхним краем каменистого гребня височной кости, основной клиновидной частью ската и спинным седлом (см. Рис. 1). Помимо гипофиза, центральное основание черепа содержит множество отверстий и каналов, через которые проходят многие важные структуры, включая черепные нервы (ЧН) II-VI и внутреннюю сонную артерию (рис.3, таблица 1).

Рис.3

Центральное основание черепа. ( A , B ) Коронарное и аксиальное изображение КТ, демонстрирующее взаимосвязь зрительного нерва и верхней глазничной щели с клиноидным отростком, с зрительным нервом медиальнее клиноидного отростка и верхней глазничной щелью ниже и латеральнее клиноидный отросток. Обратите внимание на плоское сфеноидальное отверстие, круглое отверстие (FR), передающее V2 по латеральному клиновидному синусу, и видиальный канал, передающий видиальный нерв внутримедиально.( C ) Осевая компьютерная томография дна средней черепной ямки, показывающая внешний вид «туфлей на высоком каблуке», овального отверстия («отпечаток пальца») и остистого отверстия («пятки») внутри клиновидной кости. Каротидный канал («с») входит в каменистую часть височной кости, расширяясь краниально с вертикальными и горизонтальными сегментами. Базисфеноидная (BS) часть ската вверху и спереди расположена в пределах средней черепной ямки, тогда как базисно-затылочная часть ската является частью затылочной кости в пределах задней черепной ямки.Обратите внимание на склеротический слитный сфеноокципитальный синхондроз / трещину (тонкая черная стрелка , ). ON, зрительный нерв; SOF, верхняя глазничная щель.

Таблица 1

Центральные отверстия основания черепа и их содержимое

канал зрительного нерва CN
Глазная артерия









75

75

75 90 002







черепно-мозговой нерв.

Заднее основание черепа образовано задней височной костью и затылочной костью и отделяет структуры задней черепной ямки, включая мозжечок и ствол мозга, от экстракраниальных мягких тканей: задней носоглотки, заглоточного пространства, сонного пространства и перивертебрального отдела. Космос. Передняя граница образована каменистым гребнем височной кости сверху и скатом (базисно-затылочная часть) снизу. Нижняя граница включает затылочные мыщелки и сосцевидную часть височной кости, а заднее основание черепа простирается кзади до плоской части затылочной кости (см.рис.1). Некоторые считают, что собственно височная кость является латеральным или заднебоковым основанием черепа.

Самое большое отверстие основания черепа, foramen magnum, расположено в пределах задней части основания черепа и передает продолговатый мозг (шейно-медуллярное соединение), позвоночные артерии и спинную часть CN XI. Другие основные отверстия в задней части основания черепа включают внутренний слуховой проход (CN VII, VIII и лабиринтную артерию), яремное отверстие (передняя часть нервной оболочки: CN IX, нижняя каменистая пазуха и нерв Якобсена; задняя часть сосуда: CN X, XI , Нерв Арнольда и луковица яремной впадины) и подъязычный канал (CN XII) (рис.4 и 5).

Рис.4

Задняя черепная ямка и основание черепа. ( A , B ) Изображения КТ и МРТ, показывающие сигмовидный (ые) синус (ы), как он простирается каудально к яремному отверстию (, стрелка ), с доминантной сосудистой частью сзади и нервной частью (звездочка , ) переднемедиально . Нервная часть включает нижнюю каменную пазуху и языкоглоточный нерв (видно на Т2-взвешенной МРТ). Обратите внимание на близость яремного отверстия к каротидному каналу (c).

Рис.5

Задняя черепная ямка. ( A , B ) Аксиальные и корональные КТ-изображения, показывающие подъязычный канал ( звездочка, ) по отношению к затылочному мыщелку ( стрелка ).

.

Травма основания черепа | Ключ к радиологии

Травма основания черепа

Шивани Гупта и Кэтлин Р. Финк

9.1 Введение

Травма основания черепа является важной причиной долгосрочных неврологических последствий, постоянной инвалидности и смерти. Из-за сложной анатомии основания черепа первоначальное повреждение может привести к различным осложнениям, от дефицита черепных нервов до разрушительного повреждения сосудов. ¹ Последние достижения в области медицинской визуализации позволили увеличить обнаружение мелких повреждений быстрым и неинвазивным способом.

Переломы черепа встречаются у 3,5–24% пациентов с черепно-мозговой травмой. ² Среди пациентов с травмами лица общая частота травм основания черепа составляет 25%. ³ У 23% пациентов с травмой верхнего шейного отдела позвоночника также будет перелом основания черепа. ⁴ Следовательно, наличие травмы позвоночника или челюстно-лицевой области прогнозирует более высокую вероятность перелома основания черепа.

Компьютерная томография (КТ) - это основной метод визуализации при первичной оценке пациентов с подозрением на травму основания черепа.Для визуализации основания черепа требуются аксиальные изображения высокого разрешения с переформатированием коронковой и сагиттальной сторон. Необходимость дополнительных изображений определяется клиническим сценарием и наличием травмы. Это может включать КТ-ангиограмму головы и шеи или магнитно-резонансную томографию (МРТ) краниоцервикального перехода для поиска связанных осложнений. МРТ также может обнаруживать сопутствующие повреждения, например, травмы позвоночника или тонкие внутричерепные повреждения, которые плохо выявляются при КТ, включая диффузное повреждение аксонов, травму ствола мозга и небольшие ушибы коры.МРТ также полезна для оценки отдаленных посттравматических последствий, таких как повреждение черепных нервов.

Обычная ангиография играет ограниченную роль в немедленной оценке травмы основания черепа, но она может быть полезна после получения первоначального изображения для оценки травматического сосудистого повреждения, особенно если компьютерная томографическая ангиография (КТА) ограничена или неоднозначна. Сосудистые осложнения, такие как артериовенозная фистула, часто лучше всего оцениваются с помощью традиционной ангиографии с возможностью немедленного эндоваскулярного вмешательства.Рентген черепа играет ограниченную роль в оценке травмы основания черепа. ⁵ Основное повреждение паренхимы головного мозга или сосудистое повреждение не оценивается на рентгеновских снимках черепа, а наличие или отсутствие перелома черепа не позволяет адекватно прогнозировать сопутствующие повреждения.

9.2 Техника визуализации

Для диагностики травм основания черепа КТ является основным методом. В дополнение к стандартной компьютерной томографии головы (5-миллиметровые аксиальные срезы) необходимы изображения с высоким разрешением через основание черепа для оценки повреждения основания черепа (осевые срезы 1-3 мм).Коронковые перестройки полезны для дальнейшей оценки тонких линий перелома 1-2 мм и особенно полезны при оценке верхней орбитальной крыши и каменистой кости. Если есть клиническое предположение о переломе височной кости или подозрительные результаты на стандартной компьютерной томографии (например, сосцевидная жидкость в условиях травмы), специальные изображения через височную кость в тонких срезах (осевые срезы толщиной 1-2 мм с корончатым и сагиттальные преобразования) с уменьшенным полем зрения с использованием алгоритмов реконструкции кости.Для оценки костной травмы контраст не требуется.

Часто КТА получают после неконтрастной визуализации для оценки повреждения сосудов. Использование как коронарной, так и сагиттальной реформаций важно, так как незначительные повреждения могут быть пропущены в одной плоскости изображения, но лучше оценены в другой.

9.3 Клиническая картина

В зависимости от основной травмы пациенты могут проявлять различные признаки при физикальном обследовании. Некоторые клинические признаки указывают на расположение перелома черепа.Переломы передней части основания черепа могут первоначально проявляться ринореей, енотовидными глазами (периорбитальный экхимоз), аносмией и изменениями зрения. Переломы основания среднего черепа, особенно с вовлечением каменистых височных костей, могут проявляться в виде гемотимпанума (кровь в среднем ухе), крови в наружном слуховом проходе, вестибулярных изменений, симптома Баттла (ретроаурикулярная гематома), паралича лицевого нерва, отореи спинномозговой жидкости и т. или косоглазие. Переломы ската и задней части основания черепа могут проявляться краниоцервикальной диссоциацией или дисфункцией ствола мозга.Поражение любого участка основания черепа может привести к дефициту черепных нервов или повреждению сосудов (особенно каменистых и кавернозных частей внутренней сонной артерии).

В случае вдавленных переломов черепа на месте вдавленного фрагмента перелома можно ощутить пальпируемое отклонение от нормы. При открытых переломах черепа, затрагивающих кожу, будет видимый разрыв мягких тканей.

9.4 Нормальная анатомия

9.4.1 Черепные ямки

Анатомия основания черепа особенно сложна и включает решетчатую, клиновидную, лобную, височную и затылочную кости. ⁶ Каждая из этих костей имеет сложную форму, и часто их легче рассматривать вместе, исходя из общей структуры. Один из способов рассматривать основание черепа - это колыбель для внутричерепных компонентов. Эту колыбель можно также разделить на три области: переднюю, среднюю и заднюю черепные ямки. Эта терминология полезна для описания локализации экстрааксиальной гематомы, например:

• Передняя черепная ямка : ограничена спереди внутренним столиком лобной пазухи, сзади - передними клиноидными отростками и плоскостью. sphenoidale и латерально лобной костью.

  
  

• Средняя черепная ямка : Ограничена спереди передними клиноидными отростками и задним краем малого крыла клиновидной кости; сзади верхним краем каменистой височной кости и dorsum sellae клиновидной кости; латерально - плоской височной костью, теменной костью и большим крылом клиновидной кости.

  
  

• Задняя черепная ямка : Состоит в основном из затылочной кости; ограничен спереди dorsum sellae и clivus, а латерально - задней стороной каменистой височной кости и латеральной стороной затылочной кости.Некоторые системы классификации разделяют скат как центральное основание черепа, как это сделано в этой главе.

Поскольку переломы не соответствуют анатомическим границам черепной ямки, другой способ учитывать основание черепа при оценке результатов травмы, особенно переломов основания черепа, состоит в том, чтобы разделить основание черепа на четыре части: переднюю и нижнюю. среднее, центральное и заднее основание черепа. Хотя переломы могут затрагивать более одной из этих областей, травматические повреждения можно классифицировать в зависимости от того, какая из этих четырех областей поражена в первую очередь.

9.4.2 Переднее основание черепа

Переднее основание черепа состоит из crista galli, решетчатой ​​пластинки, этмоидальной ямки (крыша решетчатой ​​пазухи) и крышек глазницы. ⁷ Решетчатая пластина является важным аспектом передней части основания черепа, так как она является наиболее низко расположенной частью дна переднего основания черепа и не покрыта твердой мозговой оболочкой. Таким образом, переломы решетчатой ​​пластинки могут привести к развитию утечки спинномозговой жидкости (ЦСЖ).Непосредственно к переднему основанию черепа примыкают верхние придаточные пазухи носа (клиновидная пазуха, задние стенки лобной пазухи и крыша решетчатой ​​пазухи).

9.4.3 Среднее основание черепа

Среднее основание черепа состоит из турецкого седла и дна средней черепной ямки. Основными отверстиями в основании среднего черепа являются верхняя глазничная щель, овальное отверстие, круглое отверстие, шиповидное отверстие, кружевное отверстие и крыловидный канал (видиан).

9.4.4 Центральное основание черепа

Центральное основание черепа состоит из ската, который образован базисфеноидом и базиокципитом.

9.4.5 Заднее основание черепа

Заднее основание черепа состоит из затылочного бугра и двусторонних каменистых гребней. Основные отверстия заднего основания черепа включают большое затылочное отверстие, подъязычный канал, яремное отверстие, сонный канал и внутренний слуховой проход.

9.5 Нормальные трещины и швы

Черепные швы состоят из фиброзных лент ткани, соединяющих кости черепа вместе. ⁸ Это важные участки роста костей. Знание различных швов и их внешнего вида на компьютерной томографии жизненно важно, чтобы не ошибочно принять эти нормальные структуры за перелом без смещения. Важные швы, которые следует учитывать, включают следующие (▶ Рис. 9.1):

Рис. 9.1 Черепные швы. Осевая компьютерная томография черепа (а), показывающая метопический шов (MS), сагиттальный шов (SS) и (b), ламбдовидный шов (LS).

• Метопический шов: Межфронтальный шов между двумя лобными костями, который обычно срастается в детстве

  
  

• Сагиттальный шов: между теменными костями

  
  

• Коронарный шов (парный): между двумя фронтальными швами теменные кости

  
  

• Лямбдовидные швы (парные): между затылочной и теменной костями

  
  

• Плоскоклеточные швы (парные): между теменной, височной и клиновидной костями

  
  
900quamos. большого крыла клиновидной кости и передней границы плоской височной кости



• Затылочно-сосцевидный шов: между латеральной стороной затылочной кости и верхней сосцевидной частью височной кости

Черепные щели также являются важный аспект анатомии основания черепа и может быть ошибочно принят за череп переломы.К ним относятся петросфеноидальные и петро-затылочные трещины.

Травма основания черепа может затрагивать отверстия основания черепа (▶ Рис. 9.2). Пациенты могут изначально показать различные параличи черепных нервов. Знание различных отверстий, их расположения и содержимого важно для прогнозирования повреждения черепных нервов (▶ Таблица 9.1).

Отверстие	Содержимое
Зрительный нерв 2
Верхняя глазничная щель	CN III (глазодвигательный нерв) CN IV (блокированный нерв) CN V1 (глазная ветвь тройничного нерва) CN VI (отводящий нерв) CN VI (отводящий нерв)
Круглое отверстие	CN V2 (верхнечелюстная ветвь тройничного нерва)
Овальное отверстие	CN V3 (нижнечелюстная ветвь тройничного нерва)
Внутренняя сонная артерия Симпатическое сплетение
Шиповидное отверстие	Средняя менингеальная артерия
Видиановый канал	Видиановый нерв и артерия
Кружево затылочного отверстия	Хрящ 1

нерв (CN) II (зрительный)
Глазная артерия


Круглое отверстие











VII0003

3

Таблица 9.1 Отверстия в основании черепа и их содержимое

Отверстие
Верхняя глазничная щель	CN III, IV, V1, VI (глазодвигательный, блокаторный, глазной и отводящий) Верхняя глазная вена	CN V2 (верхнечелюстная)
Овальное отверстие	CN V3 (нижнечелюстная) Малый каменистый нерв
Срединное ядро ​​спинного мозга		спинное отверстие	Видиан канал	Большой поверхностный и глубокий каменистый нерв ves (видиальный нерв)
Яремное отверстие	CN IX, X, XI (языкоглоточный, блуждающий нерв, спинной придаток, симпатический нерв)
CN	внутренний слуховой проход VIII	лицевая, вестибулокохлеарная)
Подъязычный канал	CN XII (подъязычный)
Большое затылочное отверстие	000	000 .9.2 Отверстия в основании черепа на компьютерной томографии (КТ). Осевые КТ-изображения (a – d) и переформатирование коронки (e, f) демонстрируют овальное отверстие (FO), шиповидное отверстие (FS), сонный канал (CC), верхнюю глазничную щель (SOF), кавернозный синус (CS), круглое отверстие (FR), видиановый канал (VC) У педиатрических пациентов появление развивающихся костей и несращенных черепных швов можно спутать с переломом, и знание этих нормальных возрастных вариаций имеет решающее значение, чтобы избежать ошибочного диагноза.Большая часть основания черепа формируется за счет эндохондральной оссификации. 9 Оссификация начинается в затылочных костях и продолжается кпереди. 10 Оценка симметрии часто помогает определить, является ли обнаруженный перелом истинным или нормальным окостенением хрящевого основания черепа. Основание черепа младенца содержит множество синхондроз (▶ Рис. 9.3). Основными синхондрозами являются межсфеноидный, клиновидно-затылочный, лобно-сфеноидальный и задний затылочный. Дополнительные синхондрозы также возможны вдоль черепных швов.Кроме того, череп новорожденного и младенца содержит роднички (передний, задний и боковой). Рис. 9.3 Детский череп. Аксиальная компьютерная томография основания черепа (а) со сагиттальной переформатированием (б) у ребенка с переломами лобной пазухи ( стрелка ) демонстрирует клиновидно-затылочный синхондроз (SOS), базиозатылочный затылок (БО), петро-затылочную трещину (ПОЗ), отверстие ovale (FO), остистое отверстие (FS) и сфенопетрозальный синхондроз (SPS). При оценке травмы основания черепа важно распознавать клиновидно-затылочный синхондроз, расположенный на стыке клиновидной и затылочной костей. Обычно срастается к 18 годам. 11 Закрытие происходит сверху, и тонкий склеротический рубец часто сохраняется в зрелом возрасте. Неполное закрытие клиновидно-затылочного синхондроза возможно и является местом слабости с более высокой предрасположенностью к переломам. 9.6 Переломы переднего основания черепа Переломы переднего основания черепа часто связаны с травмой челюстно-лицевой области.Переломы могут поражать решетчатую пластину, решетчатую ямку (▶ рис. 9.4), клиновидную пазуху (▶ рис. 9.5) и глазничную пластинку лобной кости или стенки лобных пазух (▶ рис. 9.6). Переломы лобной пазухи более подробно описаны в главе ▶ 10 «Челюстно-лицевая травма» этой книги. Ключевым моментом является оценка сопутствующего повреждения орбиты, интраконального, экстраконального или затрагивающего глазное яблоко, равно как и выявление поражения зрительного канала. Травмы орбиты более подробно описаны в главе ▶ 11, Травматическая травма орбиты. Рис. 9.4 Переломы этмоидальной ямки. Корональная компьютерная томография (КТ) (а) показывает перелом через крышу правого решетчатого синуса (этмоидальная ямка, белая стрелка ), связанный с переломом правой орбитальной крыши (не показан). КТ коронарной артерии у другого пациента (b) показывает двусторонние переломы этмоидальной ямки ( белых стрелок ), связанные с переломами медиальных стенок орбиты ( белых стрелок ).Обратите внимание, что решетчатая пластина отсутствует ( черная стрелка ). Т2-взвешенное изображение с высоким разрешением (с) демонстрирует утечку спинномозговой жидкости ( черных стрелок ), проявляющуюся как гиперинтенсивный Т2 спинномозговой жидкости по обе стороны от линий перелома. Рис. 9.5 Переломы клиновидной пазухи. (а) Осевая компьютерная томография (КТ) показывает перелом задней стенки правого клиновидного синуса, проходящий через переднюю стенку соседнего сонного канала ( стрелка ).Имеются дополнительные травмы челюстно-лицевой области. КТ-ангиография на том же уровне (b) демонстрирует небольшое сужение правой внутренней сонной артерии по сравнению с левой ( стрелка ), что соответствует травме I степени в Денвере. Рис. 9.6 Переломы переднего основания черепа с поражением орбиты. (а) Осевая компьютерная томография демонстрирует переломы внутренней и внешней поверхности лобной пазухи ( наконечник стрелки ) с пневмоцефалией.Коронарный переформат (b) показывает расширение до правой орбитальной крыши (, стрелка ), в дополнение к другим переломам синуса и обширной подкожной и орбитальной эмфиземе. 9.6.1 Классификация О переломах переднего основания черепа лучше всего сообщать в описательной форме с описанием конкретных пораженных костей и степени повреждения. В нейрохирургической литературе Sakas et al описали систему классификации, которая помогает понять различные типы травм, которые могут повлиять на переднюю часть основания черепа.Хотя переломы передней части основания черепа обычно не классифицируются рентгенологически с помощью этой системы, она обеспечивает основу для рассмотрения передних переломов основания черепа. Описаны четыре типа трещин: 12 Тип I: крибриформная трещина. Этот перелом проходит через решетчатую пластину, но не затрагивает решетчатую часть или лобные пазухи. Тип II: лобно-этмоидальный перелом. Этот перелом проходит через стенки решетчатой ​​кости или медиальную стенку лобной пазухи и затрагивает медиальную часть переднего основания черепа. Тип III: боковой фронтальный перелом. Этот перелом распространяется через латеральную сторону лобной пазухи через надомедиальную часть орбиты. Тип IV: сложная трещина. Этот тип перелома описывает сложную травму, включающую любую из травм, классифицируемых с I по III (▶ рис. 9.7). Рис. 9.7 Сложные переломы переднего основания черепа. Осевые снимки (а, б) демонстрируют переломы через лобные кости с вовлечением внутренней и внешней столешниц лобной пазухи ( стрелка ) (а), с переломами через двусторонние верхнечелюстные пазухи ( стрелка ) (б) носовая перегородка ( стрелка ) (б).Коронарный переформат ( c ) показывает линию перелома через правую решетчатую пластину ( черная стрелка ). 9.6.2 Сопутствующие травмы При оценке передних переломов основания черепа всегда учитывайте, какие вторичные травмы могут присутствовать. Например, распространение перелома на каменистую сонную артерию требует оценки сонной артерии на предмет повреждения (▶ Рис. 9.5). Переломы, распространяющиеся на орбиту, требуют тщательной оценки орбитальных осложнений (▶ Рис.9.6). Определенные передние переломы основания черепа, особенно переломы решетчатой ​​пластинки и этмоидальной ямки, связаны с утечкой спинномозговой жидкости (▶ Рис. 9.4). Переломы внутренней и внешней поверхности лобной пазухи могут привести к утечке спинномозговой жидкости. Кроме того, переломы внутреннего стола могут потребовать хирургической оценки и лечения в результате связи между придаточными пазухами носа и внутричерепным отделом, с потенциалом внутричерепной инфекции, внутричерепного кровоизлияния и замедленного образования мукоцеле.Эта тема более подробно обсуждается в главе ▶ 10, Челюстно-лицевая травма. При значительных переломах, даже без прямого поражения каменистого канала сонной артерии, сосудистое повреждение является важным фактором, который следует исключить (▶ Рис. 9.8). Рис. 9.8 Сосудистая травма, связанная с переломами переднего основания черепа. (а) Аксиальная компьютерная томография (КТ) показывает сильно вдавленный оскольчатый перелом правой лобной кости. Перелом распространился на правое большое крыло клиновидной кости ( стрелка ) (б) и затронул стенки решетчатой ​​кости и клиновидной пазухи.Аксиальная КТ-ангиография (c) с переформатированием коронки (d) показывает травматическую псевдоаневризму правой внутренней сонной артерии ( стрелок ), которая впоследствии продолжала увеличиваться и в конечном итоге потребовала облитерации. 9.6.3 Лечение Лечение переломов передней черепной ямки зависит от степени травмы. Неотложная операция может быть показана при открытом или сильно вдавленном переломе, инородных телах или при декомпрессии зрительного канала. 13 Восстановление твердой мозговой оболочки может потребоваться, чтобы избежать или закрыть посттравматическую утечку спинномозговой жидкости и предотвратить внутричерепную инфекцию.Утечки спинномозговой жидкости иногда закрываются без прямого восстановления после желудочкового дренажа, например, с помощью пояснично-перитонеального шунта. Сосудистые травмы могут потребовать эндоваскулярной или хирургической помощи. Космезис - важный фактор в долгосрочном ведении. 9.7 Переломы центральной части основания черепа 9.7.1 Переломы скалы Выявление переломов скелета увеличилось с использованием КТ и улучшенным разрешением изображения. Эти переломы часто связаны с другими черепно-лицевыми травмами.Неврологический прогноз у пациентов с переломами ската плохой, а уровень смертности высокий - до 24%. 14 Перелом ската указывает на тяжелый механизм травмы, а клинический результат коррелирует с исходной оценкой пациента по шкале комы Глазго и сопутствующими травмами. 15 Классификация Переломы скалы можно разделить на три типа, в зависимости от ориентации: Продольные переломы простираются от тела клиновидной кости до большого затылочного отверстия в переднезаднем направлении. Поперечные переломы проходят справа налево (обычно от одного сонного канала к другому). Косые переломы проходят под углом через скат, пересекая латеральную сторону дорсума турецкого седла в направлении контралатеральной петрокливальной щели (▶ Рис. 9.9). Рис. 9.9 Переломы ската. Ангиографическое изображение, полученное с помощью аксиальной компьютерной томографии, демонстрирует косой перелом без смещения левой стороны ската ( стрелка ).Также присутствуют сопутствующие черепно-лицевые переломы (правая медиальная крыловидная пластина, правая скуловая дуга и стенки правой гайморовой пазухи). Сопутствующие травмы Переломы ската связаны со значительной заболеваемостью и смертностью из-за близости важных сосудисто-нервных структур. Продольные переломы имеют самый высокий уровень смертности от сочетанных травм. Сосудистые травмы, включая расслоение и псевдоаневризму, могут повлиять на вертебробазилярную систему (продольные переломы) или кровообращение сонной артерии (поперечные переломы) с частотой до 46%. 16 Травматический каротидно-кавернозный свищ может развиться остро или с задержкой. Хотя редко, но продольные переломы ската могут привести к ущемлению основной артерии. 17 Дополнительные травмы, связанные с переломами ската, включают дисфункцию гипофиза, повреждение ствола мозга, утечку спинномозговой жидкости и дефицит черепных нервов. В частности, повреждению подвержены шестые черепные нервы, поскольку они фиксируются своим ходом через канал Дорелло в скате.Черепные нервы III, IV, V и VII также могут быть повреждены в связи с переломами ската из-за их непосредственной близости. Лечение Переломы ската часто связаны с другими травмами и связаны с различными осложнениями. Лечение лучше всего достигается с помощью междисциплинарного подхода, который изначально направлен на опасные для жизни осложнения, такие как повреждение сосудов. 9,8 Переломы основания задней части черепа 9.8.1 Переломы затылочной кости Переломы затылочной кости могут быть несмещенными, смещенными или раздробленными; их также можно разделить на закрытые и открытые (▶ рис. 9.10). Кольцевой перелом основания черепа - это особый тип перелома затылочной части черепа, который особенно связан с авариями на мотоциклах. 18 Перелом ориентирован в поперечной плоскости и охватывает большое затылочное отверстие. Эта травма важна, поскольку может привести к серьезному повреждению сосудов и паренхимы. Рис. 9.10 Спектр переломов затылочной кости. Осевая компьютерная томография (КТ) через заднюю ямку (а) демонстрирует перелом левой затылочной кости без смещения (, стрелка ). Других внутричерепных повреждений у этого пациента не было. Осевая КТ у второго пациента (b) демонстрирует сильно вдавленный перелом левой затылочной кости, переходящий в каменистую левую височную кость. Венозная травма и перелом слуховой капсулы ( стрелка ) вызывают серьезное беспокойство и требуют оценки. Сочетанные травмы Некоторые переломы затылочной кости являются изолированными повреждениями. Другие связаны с другими костными травмами, включая переломы затылочного мыщелка, переломы шейного отдела позвоночника и центральную травму основания черепа. Ключевым моментом является тщательная оценка подлежащей экстрааксиальной гематоме. Если перелом находится рядом с венозным синусом, необходимо исключить тромбоз дурального венозного синуса или травму (▶ рис. 9.11). Рис. 9.11 Осложнения переломов затылочной кости.Осевая компьютерная томография (а) показывает оскольчатый перелом затылочной кости. Сопутствующие травмы включали (б) поперечный перелом левой височной кости ( черных стрелок ), (в) паренхиматозное кровоизлияние ( белая стрелка ) и субдуральное кровоизлияние ( черная стрелка ). Имеется внешнее сжатие левого сигмовидного синуса (d) ( черных стрелок ). У другого пациента оскольчатые и вдавленные переломы затылочных костей (e) связаны с лежащими в основе геморрагическими ушибами (f). Внеаксиальные гематомы могут привести к сдавлению соседнего венозного синуса твердой мозговой оболочки. КТ венография помогает исключить внешнее сдавление дурального венозного синуса и прямое повреждение вен. Магнитно-резонансная венография также может быть рассмотрена, если пациент клинически стабилен для прохождения МРТ. Паренхиматозные и экстрааксиальные кровоизлияния могут привести к значительному массовому эффекту, чтобы вызвать грыжу миндалин или грыжу тенториума вверх. Если сопутствующее сдавление ствола головного мозга тяжелое, может потребоваться декомпрессионная операция.Кроме того, при значительном массовом воздействии на четвертый желудочек может развиться гидроцефалия. Контрецептурная лобно-височная травма является причиной значительной смертности и заболеваемости, связанных с переломами затылочной кости (▶ Рис. 9.12). При обнаружении незначительных повреждений, включая паренхиматозные гематомы и экстрааксиальные кровоизлияния, необходимо уделять пристальное внимание областям потенциального противоугонного повреждения. Участки поражения включают медиальные субфронтальные и передние височные области. Рис. 9.12 Лобно-височная контратаковая травма после перелома затылочной кости. Неконтрастная компьютерная томография (КТ) демонстрирует перелом левой затылочной кости без смещения (а) ( стрелка Только золотые участники могут продолжить чтение. Войдите или зарегистрируйтесь, чтобы продолжить Связанные . Перелом черепа - травмы и отравления Перелом черепа - это перелом кости, окружающей мозг. Переломы черепа могут возникать как с повреждением головного мозга, так и без него. Симптомы могут включать боль, симптомы повреждения головного мозга и, при некоторых переломах, утечку жидкости из носа или ушей или синяки за ушами или вокруг глаз. Компьютерная томография используется для диагностики переломов черепа. Многие переломы черепа не требуют лечения. Переломы черепа могут возникать в результате травм, повреждающих кожу (так называемые открытые травмы) или не повреждающих кожу (так называемые закрытые травмы). У людей с переломом черепа повреждение мозга может быть более серьезным, чем у людей с травмой головы, но без перелома. Насколько серьезен перелом черепа, частично зависит от типа и местоположения перелома.Часто, если кости черепа ломаются, но остаются на месте, мозг не повреждается. При некоторых переломах черепа повреждаются артерии и вены, которые затем кровоточат в пространствах вокруг тканей мозга. Между мозгом и черепом может скапливаться кровь, вызывая внутричерепную гематому. При некоторых переломах, особенно в задней и нижней части (основании) черепа, разрываются мозговые оболочки - слои ткани, покрывающие мозг. Переломы у основания черепа, которое очень толстое, указывают на то, что травма была сильной, и повреждение мозга более вероятно. Если при переломе кожа разрывается, бактерии могут проникнуть в череп через перелом, вызывая инфекцию и серьезные повреждения мозга. Иногда кусочки сломанной кости черепа вдавливаются внутрь и повреждают мозг. Эти типы переломов называются вдавленными переломами. Вдавленные переломы черепа могут подвергать мозг воздействию окружающей среды . выживаемости при раке желудка | Показатели выживаемости при раке желудка - Показатели выживаемости могут дать вам представление о том, какой процент людей с таким же типом и стадией рака все еще жив в течение определенного времени (обычно 5 лет) после того, как им был поставлен диагноз. Они не могут сказать вам, сколько вы проживете, но они могут помочь вам лучше понять, насколько вероятно, что ваше лечение будет успешным. Имейте в виду, что показатели выживаемости являются оценочными и часто основываются на предыдущих результатах большого количества людей, у которых был конкретный рак, но они не могут предсказать, что произойдет в конкретном случае.Эти статистические данные могут сбивать с толку и вызывать дополнительные вопросы. Поговорите со своим врачом о том, как эти цифры могут быть применимы к вам, поскольку он или она знакомы с вашей ситуацией. Что такое 5-летняя относительная выживаемость? Относительный коэффициент выживаемости сравнивает людей с таким же типом и стадией рака с людьми в общей популяции. Например, если относительная 5-летняя выживаемость для конкретной стадии рака желудка составляет 70%, это означает, что люди, у которых есть этот рак, в среднем примерно на 70% выше, чем люди, у которых этого рака нет. рак жить не менее 5 лет после постановки диагноза. Откуда эти числа? Американское онкологическое общество полагается на информацию из базы данных SEER *, поддерживаемой Национальным институтом рака (NCI), чтобы предоставить статистику выживаемости для различных типов рака. База данных SEER отслеживает 5-летнюю относительную выживаемость при раке желудка в Соединенных Штатах на основе того, как далеко распространился рак. Однако база данных SEER не группирует раковые заболевания по стадиям AJCC TNM (стадия 1, стадия 2, стадия 3 и т. Д.).). Вместо этого он группирует рак на локальные, региональные и отдаленные стадии: Локализованный: Нет никаких признаков того, что рак распространился за пределы желудка. Региональный: Рак распространился за пределы желудка на близлежащие структуры или лимфатические узлы. Отдаленный: Рак распространился на отдаленные части тела, например, на печень. 5-летняя относительная выживаемость при раке желудка Эти цифры основаны на людях, у которых в период с 2009 по 2015 год был диагностирован рак желудка. SEER этап 5-летняя относительная выживаемость Локализованный 69% Региональный 31% Дальний 5% Все этапы SEER вместе 32% Что такое числа Эти цифры относятся только к стадии рака, когда он впервые диагностирован. Они не применяются позже, если рак разрастается, распространяется или возвращается после лечения. Эти цифры учитывают не все. Показатели выживаемости сгруппированы в зависимости от того, насколько далеко распространился рак, но ваш возраст и общее состояние здоровья, насколько хорошо рак реагирует на лечение и другие факторы, также могут повлиять на ваше мнение. Люди, у которых сейчас диагностирован рак желудка, могут иметь лучшее будущее, чем показывают эти цифры. Лечение со временем улучшается, и эти цифры основаны на людях, которым был поставлен диагноз и которые лечились не менее пяти лет назад. * SEER = надзор, эпидемиология и конечные результаты . Смотрите также Ложный сустав после перелома шейки плеча Что делать при переломе кости Ушиб колена через сколько проходит Ушиб скорая помощь Ушиб легкого последствия Репозиция при переломе луча в типичном месте Последствия ушиба ноги Спасатель при ушибах Как разработать ногу после перелома Резкое изменение крутой перелом тяжелое переходное состояние Неправильно консолидированный перелом Твитнуть Термические ожоги Химические ожоги Электрические ожоги Солнечные ожоги Карта сайта, XML.