.
.

Перелом орбиты глаза


Перелом глазницы (орбиты) глаза: причины, виды и последствия

Травма глазницы с переломом ее костей встречается не часто. Для этого необходимо, чтобы достаточное по силе механическое воздействие пришлось на глазницу под определенным углом. Однако это одна из самых опасных травм. Очень часто перелом глазницы приводит к травме самого глаза, снижению остроты зрения или даже полному удалению глазного яблока. 

Фото 1. Для того чтобы сломать глазницу, нужно получить сильный удар. Источник: Flickr (Lianna Amber Weidle).

Строение глазницы

Глазница – это костная полость, в которой расположен глаз и окружающие его мягкие ткани. Она имеет форму пирамиды, которая состоит из нижней, верхней, внутренней и боковой стенок. Они являются гранями пирамиды. Основания у нее нет, поскольку в месте основания находится не кость, а мягкие ткани.

Глазница состоит не из цельной кости, а из множества мелких косточек и отростков крупных костей черепа. Глазницу формируют отростки лобной, клиновидной, решетчатой, небной и скуловой костей, а также верхней челюсти. Кроме того, в ее состав входит отдельная маленькая косточка – слезная.

Все кости соединены между собой швами. Всего насчитывается пять швов. Это самые тонкие места глазницы, в области которых может произойти перелом.

Через отверстия глазницы проходят сосуды и нервы, которые направляются к глазу и окружающим его тканям. Вокруг глазного яблока расположены мышцы и соединительная ткань. 

Стоит помнить, что при травме глаза, мягкие ткани повреждаются гораздо чаще, чем сама глазница.

Обратите внимание! Чаще всего перелому подвержена нижняя стенка глазницы. Она состоит из нескольких костей и швов, а под ней находится полость – верхнечелюстная придаточная пазуха носа. При переломе костей нижней стенки, отломки проваливаются в эту пазуху. Именно потому самым опасным в плане перелома считается удар в глаз сверху вниз.

Причины и механизм перелома орбиты глаза

Как правило, причиной перелома глазницы является тупая травма. Например, удар, полученный о руль или сиденье во время ДТП или удар мячом для большого тенниса. Даже просто удар кулаком в глаз с большой силой может привести к таким последствиям. При этом очень часто травмируется глаз и ткани глазницы. Стоит также помнить, что осколки глазницы могут повредить ткань глаза.

При ранении острым предметом кость может быть повреждена незначительно, а на первый план выйдут симптомы повреждения глазного яблока.

Обратите внимание! Самый опасный вид травмы - огнестрельное ранение. Оно значительно повреждает мягкие ткани, дробит кости глазницы и других областей черепа, может задеть головной мозг.

Виды и классификация переломов

Переломы глазницы различаются в зависимости от места повреждения  - медиальная, нижняя, верхняя или внутренние стенки орбиты.

Изолированные переломы стенок орбиты

Изолированным называется перелом, при котором повреждаются исключительно внутренние стенки орбиты. При этом края её, как и другие части лицевого скелета, остаются целыми. Такие повреждения встречаются достаточно редко. Причиной изолированного перелома может быть удар предметом небольшого диаметра в область глазницы.

Чаще всего, вместе с внутренней поверхностью, ломаются наружные края орбиты. Такой перелом уже нельзя назвать изолированным.

Фото 2. Основная опасность при травме глазницы - травма мягких тканей. Глаз может потерять способность видеть. Источник: Flickr (Josh).

Перелом верхней стенки орбиты

Такой вид повреждения возникает не часто. Дело в том, что верхняя стенка глазницы образована лобной костью – одной из самых прочных среди всех костей человеческого скелета. Сломать её достаточно сложно. К тому же, удары, направленные снизу-вверх встречаются не так часто.

Сверху над глазницей расположена лобная придаточная пазуха носа. Именно в неё попадают отломки при переломе верхней стенки.

Травма нижней стенки орбиты

Как уже было сказано, такой вид перелома возникает чаще других. Это связано как со строением костей глазницы, так и с биомеханикой большинства ударов. Как правило, они приходятся сверху-вниз под углом 30° как раз на область над верхнечелюстной пазухой.

Перелом медиальной стенки орбиты

Медиальной называется внутренняя стенка. Она имеет очень сложное строение, множество костей и швов. С другой стороны этой стенки также пустое пространство – полость носа. В неё попадают отломки при переломе этой части глазницы. Однако подобные травмы встречаются не часто. Это связано с тем, что получить удар снаружи-внутрь так, чтобы он прошел через глазницу, достаточно тяжело.

Признаки перелома глазницы

Независимо от вида перелома, наблюдаются следующие симптомы:

Первая помощь при переломе орбиты глаза

Первое, что следует делать при переломе глазницу: необходимо уложить пациента на спину. При этом нельзя сгибать или разгибать шейный отдел позвоночника. Кроме того, следует избегать любых движений головой, даже пассивных.

Для купирования выраженной боли следует использовать ненаркотические анальгетики. Они не уберут полностью болевые ощущения, но значительно уменьшат страдания пациента. Пострадавшего как можно скорее следует доставить в травматологическую больницу в отделение травмы глаза, если таковое имеется.

Это важно! Перелом глазницы часто сочетается с сотрясением головного мозга. Любое движение в этом случае может привести к повреждению тканей мозга, их воспалению и отеку. Эти процессы значительно ухудшат состояние пациента, потому важно следить за положением пострадавшего.

Лечение перелома

Выделяют два способа лечения данной травмы:

Независимо от способа лечения, пациент должен принимать обезболивающие препараты и антибиотики перорально.

Последствия перелома глазницы

Последствия напрямую зависят от тяжести травмы. Иногда, в месте, где произошел перелом со смещением, образуется костный дефект. Смещенные участки просто удаляют, оставляя часть глазницы пустой. 

Если дефект достаточно большой, производят пластику тканей. В остальных случаях роль стенки берет на себя плотный рубец.

Наиболее тяжелыми являются последствия травмы мягких тканей. При сильном повреждении глаза его просто удаляют, оставляя глазницу пустой. 

Иногда травма глаза приводит к полной утрате способности видеть или резкому ухудшению зрения.

Кроме того, нарушение подвижности глазных яблок и их смещения могут остаться у пострадавшего на всю жизнь.

Реабилитационный период

Сроки восстановления зависят от характера травмы и от сложности перелома.

Изолированный небольшой перелом может полностью срастись за 2 недели

Область глазницы хорошо кровоснабжается, потому ткани здесь восстанавливаются быстро. 

При более значительных переломах, даже после оперативного вмешательства реабилитация может растянуться на месяц или даже полгода.

В некоторых случаях полного восстановления структуры и функционирования этой области не происходит.

Медицинские процедуры для реабилитации

Для того, чтобы ускорить выздоровление, необходимо соблюдать рекомендации врача. Прежде всего: вовремя менять повязку, обрабатывать глаз, использовать для перевязок стерильные материалы, ограничивать движения головой и глазами, принимать витамины и минералы.

При повреждении глазных мышц, врач может назначить комплекс упражнений для глаз. Чем раньше начато лечение, тем лучше прогноз.

Что такое перелом глазницы?

Перелом орбиты - это перелом одной из костей, окружающих глазное яблоко (называемой глазницей или глазницей). Обычно причиной такого рода травм является травма от удара тупым предметом, когда что-то очень сильно попадает в глаз.

Типы переломов орбиты

Любая из костей, окружающих глаз, может быть сломана или сломана. Вот виды переломов орбиты:

Перелом обода глазницы

Эта травма затрагивает костные внешние края глазницы.Поскольку ободок состоит из очень толстой кости, травма в этой области должна иметь большую силу, чтобы произошел перелом. Автомобильные аварии - одна из основных причин такого рода переломов.

Если у кого-то есть перелом обода орбиты, вероятно, у него есть другие травмы лица и, возможно, зрительного нерва.

Прорыв

Прорывный перелом - это разрыв пола или внутренней стенки глазницы или глазницы. Трещина в очень тонкой кости, из которой состоят эти стенки, может защемить мышцы и другие структуры вокруг глаза, препятствуя правильному движению глазного яблока.Удары бейсбольным мячом или кулаком часто вызывают перелом.

Перелом дна орбиты

Это когда удар или травма обода глазницы толкает кости назад, в результате чего кости дна глазницы сгибаются вниз. Этот перелом также может повлиять на мышцы и нервы вокруг глаза, не давая ему нормально двигаться и чувствовать себя нормально.

Каковы симптомы перелома орбиты?

Симптомы перелома орбиты зависят от того, какой это перелом и насколько серьезна травма.Симптомы могут включать:

.

Диагностика и лечение перелома орбиты

Чтобы проверить наличие перелома орбиты, офтальмолог осмотрит глаз и область вокруг него. Они сделают снимки глаза и глазницы, включая рентген и компьютерную томографию.

Офтальмолог проверит, движется ли глаз должным образом и нет ли проблем со зрением. Они также могут измерить глаз, чтобы убедиться, что он правильно расположен в глазнице.

Как лечат переломы глазницы?

Во многих случаях переломы орбиты не требуют хирургического лечения. Если перелом орбиты небольшой, ваш офтальмолог может порекомендовать приложить к нему пакеты со льдом, чтобы уменьшить отек и позволить глазнице со временем зажить самостоятельно. Иногда также назначают антибиотики и противоотечные средства. Людям с переломом орбиты следует некоторое время не сморкаться, пока они выздоравливают.

Перелом орбиты более серьезен, когда он не позволяет глазам нормально двигаться, вызывает двоение в глазах или перемещает глазное яблоко в его глазнице.В этом случае офтальмолог может направить пациента к окулопластическому хирургу (специально обученному офтальмологу) для операции.

Во многих ситуациях окулопластический хирург предпочитает подождать некоторое время, чтобы увидеть, как идет процесс заживления, прежде чем делать операцию. Подождите, пока опухоль спадет, перед операцией часто приводит к лучшим результатам. Если симптомы перелома орбиты исчезнут, можно будет избежать операции и любых возможных связанных с ней осложнений.

Офтальмолог - это врач и хирург, специально обученный осматривать глаз после травмы и оценивать лучший план лечения.

.

переломов орбитального дна - EyeWiki

Запишитесь на конкурс резидентов и стипендиатов

Принять участие в Международном конкурсе офтальмологов

Изолированный перелом дна орбиты.

Болезнь

Перелом дна орбиты, также известный как перелом орбиты «выбросом». «Прорыв». Перелом дна орбиты определяется как перелом дна орбиты, при котором нижний обод глазницы не поврежден.

Этиология

Переломы орбитального дна - обычное явление: по оценкам, около 10% всех лицевых переломов являются изолированными переломами орбитальной стенки (большинство из них - орбитальное дно), и что 30-40% всех лицевых переломов связаны с орбитой.Анатомия орбитального дна предрасполагает к переломам. Нижний орбитальный сосудисто-нервный пучок (включающий подглазничный нерв и артерию) проходит в пределах костного дна орбиты; крыша этого подглазничного канала имеет толщину всего 0,23 мм, а кость заднего медиального дна орбиты в среднем составляет 0,37 мм. Напротив, кость латеральной части глазничного дна в среднем имеет толщину 1,25 мм, что в 5 раз превышает толщину кости над сосудисто-нервным пучком. Как можно было предположить, именно в этой очень тонкой области дна глазницы, лежащей над сосудисто-нервным пучком, неизменно возникают изолированные переломы дна глазницы.

Факторы риска

Пациенты, получившие тупую травму периокулярной области, особенно непосредственно на глазном яблоке или щеке, имеют риск развития перелома дна глазницы.

Общая патология

Тонкое дно орбиты, обычно медиальнее подглазничного нервно-мышечного пучка, сломано, и кусок этой кости обычно смещается вниз, в верхнечелюстную пазуху. Грыжа глазничной ткани в пазуху через образовавшийся дефект орбитального дна может быть защемлена, вызывая диплопию и возможный окулокардиальный рефлекс; если смещение костного фрагмента достаточно велико, может развиться энофтальм.

Патофизиология

Преобладают две теории, объясняющие возникновение орбитальных переломов. Согласно «гидравлической» теории, в глазное яблоко наносится удар прямо от такого предмета, как кулак или бейсбольный мяч. Глазное яблоко толкается кзади, временно повышая давление в орбите. Когда внутриглазничное давление резко и внезапно возрастает, дно орбиты «вырывается» ниже в точке наибольшей слабости, прямо над внутрикостным ходом подглазничного сосудисто-нервного пучка.Повышенное орбитальное давление одновременно разрушает костное дно и толкает костный фрагмент вниз, вытесняя кость в верхнечелюстную пазуху вместе с мягкими тканями орбиты. Согласно теории «коробления», тупая травма лица (например, удар по щеке) передает волну давления кзади, резко сдавливая кости орбиты в передне-заднем направлении. Это увеличение костного давления приводит к тому, что самое слабое место на орбите «выгибается» и трескается, при этом созданный таким образом костный фрагмент толкается вниз.Вероятно, что каждый механизм может действовать в разной степени у разных пациентов, в зависимости от механизма и места травматического повреждения. Действительно, недавние исследования трупов показывают, что обе теории верны.

Первичная профилактика

Предотвращение перелома дна глазницы возможно только путем предотвращения тупой травмы средней зоны лица.

История

Практически все пациенты сообщают о недавней травме глаза или средней зоны лица до возникновения перелома.В случаях скрытых переломов, обнаруженных случайно или спустя годы после травмы, пациент может не помнить о фактическом травматическом инциденте.

Осмотр

При острой травме средней зоны лица необходимо полное офтальмологическое обследование; В случае разрыва глазного яблока, отслоения сетчатки, внутриглазного кровотечения или других осложнений, угрожающих зрению, все орбитальные вмешательства следует отложить до стабилизации состояния глаза. При подозрении на перелом дна глазницы следует отметить наличие или отсутствие энофтальма и измерение экстраокулярной моторики жизненно важно.

Знаки

Пациенты с переломом орбитального дна могут иметь тропию при взгляде вверх и / или вниз, при этом пораженная сторона демонстрирует ограничение полного движения. Иногда у пациентов может наблюдаться диплопия в основном взгляде и даже в горизонтальном взгляде, но эти проявления встречаются гораздо реже.

Энофтальм пораженной стороны может присутствовать изначально, но чаще развивается через несколько дней или недель после травмы по мере уменьшения отека глазницы.

Симптомы

Пациент с переломом дна орбиты может испытывать боль или диплопию (или и то, и другое) при вертикальных движениях глаз.

Клинический диагноз

У пациентов с диплопией и / или болью при вертикальных движениях глаз после тупой травмы средней зоны лица следует подозревать перелом дна орбиты; однако диагноз можно поставить только радиологически. Принудительная вентиляция для ручного вращения земного шара иногда может выполняться в клинике или отделении неотложной помощи и может указывать на ограничение движения.

Диагностические процедуры

Пациентам с подозрением на перелом дна орбиты следует прорезать тонкий разрез (1.0 - 1,5 мм) аксиальная компьютерная томография орбиты с реконструкцией коронки. (Реконструкции с тонким срезом коронки на самом деле предпочтительнее прямых корональных изображений, поскольку они избегают артефактов от зубной амальгамы.) В подавляющем большинстве переломов пола перелом может быть локализован выше или только медиальнее курса подглазничного нерва. Перелом в этом месте приводит либо к смещению «люка» орбитального дна, либо, если второй перелом присутствует на стыке дна и медиальной стенки, к полностью вдавленному отдельному костному фрагменту.Эти деформации лучше всего видны на корональных изображениях. Грыжа нижней прямой мышцы живота в верхнечелюстную пазуху через орбитальный дефект не указывает на клиническую патологию. Многие пациенты с рентгенологическими признаками грыжи нижней прямой мышцы живота не имеют клинического ущемления, в то время как у многих пациентов, у которых глазничная жировая грыжа образуется грыжа дефекта, но нижняя прямая мышца остается на орбите, имеет серьезное нарушение моторики. Экстраокулярные мышцы соединены друг с другом и с глазничным жиром через сложную взаимосвязанную сеть перегородок, так что даже если в перелом попадает только жир, это может привести к глубокому нарушению моторики. Захват - это чисто клинический диагноз, а не радиологический. В редких случаях, если вообще когда-либо, требуется или информативное выполнение теста принудительного протока при постановке диагноза ограничения экстраокулярных мышц у бодрствующего пациента с переломом орбиты.

Лабораторный тест

Не применимо

Дифференциальная диагностика

После периорбитальной травмы пациенты могут испытывать диплопию из-за закупорки глазницы, пареза экстраокулярных мышц или нервов или травматической потери сращения.Энофтальм после травмы средней зоны лица почти всегда возникает из-за перелома орбиты, но может быть из-за перелома медиальной стенки орбиты, а не ее дна.

Общее лечение

Отбор пациентов на операцию и сроки ремонта

Сразу после перелома дна орбиты пораженный глаз может иметь нарушение моторики, что приводит к двоению в глазах. Глаз может быть проптотическим или энофтальмическим, в зависимости от степени отека (вызывающего проптоз) и размера перелома (более крупные переломы, приводящие к энофтальму).По мере исчезновения острого отека двоение в глазах, как правило, либо не меняется, либо улучшается, а энофтальм либо остается прежним, либо ухудшается. Таким образом, хотя диплопия может вызывать беспокойство сразу после травмы, она часто проходит сама по себе без хирургического вмешательства.

Хирургическое лечение перелома показано, когда пациенту беспокоит энофтальм, или когда диплопия мешает его деятельности. В случаях сильного защемления - например, при полном отсутствии супрадукции, довольно сильной боли при движении глаз или нестабильности гемодинамики - требуется срочное вмешательство.Однако, поскольку в большинстве случаев менее тяжелая нарушение моторики разрешается без вмешательства, разумно подождать не менее 14 дней, чтобы восстановить изолированный перелом орбитального дна, особенно если улучшение моторики наблюдается в первую неделю после травмы. Если инвалидизирующая диплопия все еще присутствует через две-три недели после травмы без признаков улучшения моторики, необходимо хирургическое вмешательство. В то время как моторика улучшается, особенно когда документально подтверждено все меньшее призматическое отклонение с течением времени, операцию можно отложить, чтобы определить, исчезнет ли диплопия полностью сама по себе или, по крайней мере, разрешится к удовлетворению пациента.Обычно через 3-4 недели после травмы решение о хирургическом вмешательстве может быть принято относительно отключения диплопии. Нет убедительных доказательств того, что хирургическое вмешательство при переломе орбиты следует проводить в течение «двухнедельного окна» после травмы, и пациенты часто продолжают отмечать улучшение диплопии даже после двухнедельного окна, что позволяет избежать хирургического вмешательства. Кроме того, множественные Исследования показали, что отсрочка операции более двух недель так же эффективна, как и более ранняя операция, если все спайки к костным краям и слизистой пазухи лизированы, костный дефект полностью обнажен и имплантат установлен правильно.

Хирургическое вмешательство для предотвращения энофтальма, вероятно, не рекомендуется, поскольку невозможно предсказать, у кого разовьется энофтальм и как энофтальм повлияет на пациента (т. Е. Пациента это может не беспокоить). Кроме того, исследования подтверждают мнение о том, что энофтальм корректируется одинаково хорошо, если его лечить через несколько недель после травмы, по сравнению с восстановлением в течение «двухнедельного окна». С пациентом также следует обсудить риски хирургического вмешательства, включая инфекцию или реакцию имплантата, гиперглобус, диплопию, кровоизлияние, инфекцию, повреждение глазного яблока или зрительного нерва и потерю зрения.

Лечебная терапия

Пациентам с нарушением моторики может быть полезен короткий (5-7 дней) курс стероидов (0,75 - 1,0 мг / кг в день преднизона) в острых случаях, если нет противопоказаний. Такое лечение может способствовать более быстрому исчезновению отека периорбитальных и экстраокулярных мышц, чтобы определить, является ли нарушение моторики пациента преходящим или необходима операция. В острых случаях могут быть назначены антибиотики. Пациенты должны быть проинформированы о том, что сморкание может привести к эмфиземе глазницы или мягких тканей и не рекомендуется в течение 4-6 недель после травмы.

Медицинское наблюдение

Взрослые пациенты, у которых наблюдается диплопия (или боль при движении глаз) в остром периоде перелома орбитального дна, должны быть повторно обследованы в течение недели после травмы, а если диплопия сохраняется, их следует осматривать с недельными интервалами до тех пор, пока нарушение моторики остается неизменным. улучшение. Как только улучшение прекратится, можно принять решение о хирургическом вмешательстве.

Хирургия

Все переломы орбитального дна следует лечить трансконъюнктивальным доступом.Хотя часто рекомендуются латеральная кантотомия и нижний кантолиз, в них нет необходимости, и их можно не проводить без потери воздействия.

Разрез конъюнктивы выполняется монополярным прижиганием (с установленным протектором роговицы) по длине века чуть ниже основания предплюсны. После завершения разреза на свободный край конъюнктивы накладывают два шелковых тракционных шва 5-0, натягивают вверх и зажимают на голове, накидывая на лоб, натягивая лист конъюнктивы сверху, чтобы покрыть роговицу; этот маневр служит для защиты роговицы, а также для ретракции.Тупая диссекция века может производиться атравматически в плоскости между глазничной перегородкой и orbicularis с помощью аппликатора с ватным концом вниз до края глазницы, при этом передняя пластинка одновременно отводится ретрактором ДеМарреса. Перизотеум вскрывают монополярным прижиганием и поднимают над дном орбиты.

Для успешного восстановления всю грыжу орбитальной ткани необходимо вернуть обратно в орбиту. По возможности следует визуализировать подглазничный нервно-сосудистый пучок, нижнюю прямую мышцу и нижнюю косую мышцу, поскольку они являются важными хирургическими ориентирами.Следует создать плоскость между тканью глазницы (выше плоскости рассечения), подглазничным нервом и обнаженной слизистой оболочкой синуса (ниже плоскости рассечения). Может потребоваться как резкое, так и тупое рассечение. Важно полностью рассечь все место перелома, т. Е. В конечном итоге необходимо визуализировать 360 градусов костного края вокруг места перелома. Орбитальный имплантат должен иметь форму «медиатора» с узкой по ширине частью, расположенной сзади, и, если он пористый, его можно пропитать раствором антибиотика, например смесью бацитрацина и полимиксина.Затем следует разместить орбитальный имплантат (под прямой визуализацией) так, чтобы он опирался на заднюю губу перелома, таким образом, покрывая весь дефект, без ущемления ткани глазницы под имплантатом. Имплант может быть зафиксирован различными способами в зависимости от предпочтений хирурга. После установки имплантата может быть проведен тест на принудительную вытяжку, чтобы убедиться, что никакая ткань не попала под имплант. В некоторых случаях, когда нижняя прямая мышца опухшая или геморрагическая, тест с принудительным протоком все же может выявить сопротивление, несмотря на правильно выполненное хирургическое вмешательство; В таких случаях диплопия может исчезнуть со временем, но существует большая вероятность того, что некоторый уровень диплопии сохранится из-за внутреннего повреждения нижней прямой мышцы живота.

Один из методов, который может быть полезен при фиксации имплантата, - это использование нескольких капель производного цианоакрилата («суперклея», такого как гистоакрил) непосредственно под передним краем имплантата, чтобы обеспечить прилегание имплантата к (сухой) кости. под этим. Для этой цели идеально подойдет туберкулиновый шприц объемом 1 см3 с иглой 26 размера. Этот метод особенно ценен для пористых имплантатов, которые в конечном итоге фиброзно встанут на место биологически, но, возможно, потребуется 3-4 недели стабилизации после операции до врастания ткани.

Во время операции стероиды следует вводить внутривенно (20 мг Декадрона) с последующим трех-пятидневным курсом перорального приема преднизона (0,75–1,0 мг / кг в день) для уменьшения отека орбиты.

Полезно напомнить пациентам перед операцией, что даже при идеальном восстановлении остаточная / постоянная диплопия все еще может возникнуть при повреждении нижней прямой мышцы живота. Кроме того, даже если грыжа ткани перемещается обратно в глазницу, может происходить атрофия жира, и поэтому энофтальм обычно улучшается, но не всегда полностью устраняется.Перед операцией пациенты также должны быть уверены в том, что восстановление функции экстраокулярных мышц произойдет не сразу, и что для полного выздоровления может потребоваться несколько недель (и даже несколько месяцев). Обычно после операции должно пройти 6–9 месяцев, прежде чем можно будет предположить, что дальнейшего выздоровления не будет, и до операции по поводу косоглазия, если она показана.

В послеоперационном периоде, если подвижность не улучшается или улучшается очень медленно, можно выполнить компьютерную томографию, чтобы проверить установку имплантата.Рентгенологически видимые имплантаты имеют преимущество в этом отношении, и компьютерная томография, показывающая правильную установку имплантата, может убедить пациента (и хирурга) в том, что дальнейшее вмешательство не требуется.

Хирургическое наблюдение

Пациентам, которым проводится ремонт, следует проверить зрение в палате восстановления, чтобы убедиться, что нет интраоперационной потери зрения, а затем их можно будет осмотреть через одну неделю после операции, через 3 недели после операции и через 2-3 месяца после операции. Послеоперационная компьютерная томография часто требуется для документирования правильной установки имплантата.

Осложнения

Наиболее частые ошибки и осложнения при лечении переломов дна орбиты:

Слишком ранняя операция: Во многих случаях диплопия проходит сама по себе через две или три недели или разрешается до такой степени, что она не мешает деятельности пациента (например, пациент остается с диплопией только в крайнем пристальном взгляде. ). Если нет серьезного ограничения моторики, когда восстановление нормального движения явно невозможно без вмешательства, предпочтительнее наблюдать за пациентом в течение одной или двух недель до принятия решения об операции.

Создание субцилиарного разреза или агрессивное рассечение нижнего века: Неправильное положение нижнего века (например, сильное рубцевание втягивания) после субцилиарного разреза является обычным явлением и трудно поддается лечению; создание трансконъюнктивального разреза и атравматическое рассечение нижнего века прямо предотвращает рассечение в нескольких плоскостях и сводит к минимуму вероятность рубцевания века, вызывающих послеоперационную контрактуру и ретракцию.

Непокрытие имплантатом всей задней части костного дефекта, особенно сзади: Неспособность закрыть дефект сзади может привести к грыже ткани через остаточное отверстие с рубцеванием слизистой оболочки синуса, что приводит к послеоперационному энофтальму и диплопии .Важно покрыть весь дефект, и фиксация может гарантировать, что после установки имплант не смещается (особенно кпереди) и не смещается через отверстие в дне орбиты.

Потеря зрения: Почти все случаи потери зрения после восстановления перелома орбитального дна происходят из-за повышенного давления в орбите, вызывающего синдром компартмента, либо из-за орбитального кровотечения, либо из-за отека, сдавливающего зрительный нерв. Зрительный нерв выходит из орбиты через зрительное отверстие, расположенное в надоназальной части орбиты.При хирургическом рассечении кзади, чтобы получить доступ к заднему краю перелома пола, нерв фактически не находится в непосредственной близости от области рассечения. При восстановлении перелома возникает гораздо больше осложнений, чем при прямом повреждении зрительного нерва - интраоперационном осложнении, которое чрезвычайно редко и с анатомической точки зрения трудно вызвать.

Прогноз

Большинство пациентов с изолированным переломом дна орбиты - даже те, которым требуется хирургическое лечение - имеют хорошие результаты.У тех пациентов, у которых переломы восстановлены надлежащим образом, плохие результаты обычно связаны с постоянным парезом экстраокулярной мышцы (обычно из-за начального повреждения) или фиброзом экстраокулярной мышцы, вызывающим ограничение. Стойкий энофтальм может возникать на фоне жировой атрофии.

Однако долгосрочные осложнения, связанные с имплантатами, включают инфекцию имплантата, миграцию, капсульное кровотечение и необходимость удаления имплантата. Сообщается, что эти осложнения возникают даже через много лет после первоначального ремонта.

.

Перелом дна орбиты - StatPearls

Введение

Переломы дна орбиты и медиальной стенки глазницы (прорывные переломы) являются распространенными травмами средней зоны лица.

Переломы орбиты имеют отчетливый механизм травмы и являются сложными из-за сложной анатомии вовлеченных костных и мягких тканевых структур.

Знание анатомии обязательно при работе с пациентами с травмой орбиты.

Лобная, решетчатая, клиновидная, скуловая и слезная кости образуют костные структуры орбиты.Медиально верхнечелюстная и слезная кость образуют слезную ямку. Вместе с папирусной пластинкой решетчатой ​​кости они образуют медиальную стенку. Клиновидная кость образует заднюю стенку и вмещает глазничный канал. Латеральнее орбитального канала лежит верхняя глазничная щель, в которой расположены черепные нервы III, IV, V и VI. Скуловая кость образует боковую стенку. Верхняя и нижняя границы - это лобная и верхнечелюстная кость. Вокруг глазного яблока расположены и прикреплены к нему 6 экстраокулярных мышц; 4 прямые мышцы, а также верхняя и нижняя косые мышцы.Жир и соединительная ткань по всему земному шару помогают снизить давление, оказываемое экстраокулярными мышцами [1] [2].

Целью лечения является восстановление эстетики и физиологических функций. Проблема с переломами орбитального выброса заключается в том, что объем орбиты может увеличиваться, что приводит к энофтальму и гипоглобу. Кроме того, ткань глазницы и нижняя прямая мышца могут быть захвачены костными фрагментами, что приводит к диплопии, ограничению взгляда и привязке. Наконец, травма орбиты может привести к отеку сетчатки, гифеме и значительной потере зрения.

В то время как в некоторых случаях можно лечить консервативно, в других может потребоваться хирургическое вмешательство.

Этиология

Прорывной перелом - это изолированный перелом стенок глазницы без повреждения краев глазницы. [3] Распространенными механизмами являются падения, спортивные состязания с мячом на высокой скорости, дорожно-транспортные происшествия и межличностное насилие.

Механизм травмы - это тупая направленная сила, которая может быть направлена ​​на глаз, без компонента давления на край глаза, что приводит к увеличению давления внутри орбиты с переломом костных структур (гидравлический механизм).В качестве альтернативы, травма может быть направлена ​​к краю глазницы, что затем приводит к изгибу стенок глазницы с последующим переломом (механизм изгиба) [4] [5].

Механизм защемления у детей более часто называют люком, в отличие от перелома «выбитый или выбитый» у взрослых.

Эпидемиология

Переломы орбиты чаще встречаются у мужчин, чем у женщин, и чаще всего встречаются у мужчин в возрасте от 21 до 30 лет. [6]

Переломы дна орбиты и медиальной стенки глазницы являются наиболее частым местом переломов.[7]

Падения, автомобильные аварии и нападения являются причиной большинства переломов средней зоны лица. [8] [9] [10] [6]

Патофизиология

В большинстве случаев переломы орбиты являются вторичными по отношению к взрывному увеличению внутриорбитального давления. Кинетическая энергия от удара передается на все соседние структуры внутри костной впадины. Большинство переломов обычно происходит в задней медиальной области, где кости тонкие.

История и физика

Современные методы визуализации не заменяют анамнез и физикальное обследование.Медицинский осмотр особенно важен, чтобы помочь отличить переломы, требующие неотложной хирургической помощи и направления к специалисту, и переломы, при которых достаточно простого наблюдения. У некоторых пациентов имеется обширное повреждение других структур лица, при котором требуется детальная оценка. Некоторые ограничения могут существовать из-за обширного отека мягких тканей или отсутствия реакции у пациентов.

Травмированных пациентов следует лечить только после первичной оценки, в соответствии с критериями жизнеобеспечения после тяжелых травм.Обследование всегда должно включать полное обследование структур лица в соответствии с действующими руководящими принципами, опубликованными соответствующим органом.

Пациента следует подробно расспросить о механизме травмы и о том, есть ли у него двоение в глазах, онемение лица и / или потеря остроты зрения.

Следующие оценки характерны для переломов дна орбиты и требуют дальнейшей визуализации:

  1. Диплопия (при взгляде вверх)

  2. Ограничение взгляда вверх

  3. Оценка функции тройничного нерва: подглазничный нерв проходит по дну орбита.снижение чувствительности по нижнему краю глазницы, распространяющееся до края носа и ипсилатеральной верхней губы.

  4. Болезненность или ступенчатость подглазничного края

  5. Подкожная эмфизема (указывает на перелом верхнечелюстной пазухи)

  6. Глазодвигательная функция: ущемление нижней прямой мышцы живота; часто возникает между фрагментами нижней орбиты и является причиной диплопии

  7. Зрачковый световой рефлекс: отсутствие рефлекса может свидетельствовать о повреждении афферентной или эфферентной нервной системы

  8. Общая острота зрения

  9. Положение глазного яблока : Смещенный перелом может привести к энофтальму и отеку позади глазного яблока, к экзофтальму

  10. Хемоз и субконъюнктивальное кровоизлияние [7] [11]
  11. Отек и периорбитальный экхимоз

Тщательная оценка глаза важна для острота зрения, гифема или отслоение сетчатки и носа при гематоме перегородки.При наличии боли в глазах и снижении остроты зрения следует подозревать разрыв глазного яблока, так как он связан с высокой частотой сопутствующих переломов дна орбиты.

Оценка

Предоперационный анализ крови должен включать общий анализ крови, электролиты, профиль коагуляции и тест на беременность.

Визуализация должна предоставить полезную информацию, чтобы отличить переломы дна орбиты от любого из следующего:

  1. Переломы медиальной или боковой стенки

  2. Орбито-скуловые переломы

  3. Переломы LeFort I, II и III

  4. Назоорбитальные переломы решетчатой ​​кости (переломы Марковица)

Клиническое обследование должно исключить необходимость острого вмешательства в следующих условиях:

  1. Крупные переломы с высоким риском энофтальма

  2. Захват инфраорбитального структур

  3. Оптическая нейропатия

Компьютерная томография

Компьютерная томография (КТ) является методом выбора при подозрении на разрывной перелом после тупой травмы орбиты.Некоторые симптомы включают двоение в глазах, боль при движении глаз и ограничение движений экстраокулярных мышц. КТ часто выявляет грыжу орбитального жира или нижней прямой мышцы в верхнечелюстную пазуху. Такое сканирование также может обнаружить скрытые слезы и задержанные инородные тела, если таковые имеются.

Обычная рентгенограмма

Может помочь заподозрить перелом дна орбиты при наличии следующего:

Лечение / ведение

Выбор лечения перелома орбиты зависит от результатов клинического обследования.Показания к операции различаются в разных странах; но существует консенсус относительно нескольких показаний к операции.

Тем не менее, могут существовать значительные расхождения во мнениях относительно лечения разрывных трещин из-за отсутствия надежного консенсуса. Тем не менее, раннее хирургическое вмешательство (предпочтительно в течение 24 часов) необходимо, когда другие травмы угрожают глазу, такие как ущемление нерва, острый энофтальм или гипоглобус, а также ограничение взгляда, вызванное захватом экстраокулярных мышц или периорбитальной ткани.Многие врачи рекомендуют лечить увеличение объема глазницы как показание к ранней реконструктивной хирургии. Однако увеличенный пост-трау

.

Смотрите также