.
.

Перелом нижней челюсти статус локалис


➺Закрытый перелом нижней челюсти - Шпаргалки для "скорой помощи"

Оценка и лечение перелома нижней челюсти

1. Введение

Нижнечелюстная кость, которая является важной анатомической и функциональной структурой, составляет нижнюю высоту и ширину лицевого скелета. Нижняя челюсть представляет собой сложную костную структуру и имеет жизненно важное анатомическое соединение с другими черепно-челюстно-лицевыми компонентами. Он выполняет фундаментальную функцию в пищеварительной системе, а также играет важную роль в речи и выражении лица. Нижняя челюсть представляет собой V-образную кость, соединяющуюся с височной костью в височно-нижнечелюстном суставе (ВНЧС).Нижнечелюстная кость имеет горизонтальную и вертикальную части.

Хрящевая нижнечелюстная кость представляет собой V-образную кость, сочленяющуюся с височной костью в височно-нижнечелюстном суставе (ВНЧС) [1]. Нижнечелюстная кость имеет горизонтальную и вертикальную части. Горизонтальная часть нижней челюсти имеет две основных структуры, базальные и альвеолярную (зуб подшипник) кость. Симфиз, парасимфиз, тело и альвеолярная кость составляют горизонтальную часть нижней челюсти. Вертикальная нижняя челюсть состоит из угла, ветви, мыщелка и венечного отростка [2].

2. Краткий исторический обзор

Первое описание диагностики и лечения перелома нижней челюсти восходит к египтянам в 1650 году до нашей эры. Гиппократ описал повторную аппроксимацию фрагментов перелома и иммобилизацию сломанной нижней челюсти с помощью окружных зубных спиц и внешней повязки.

С тех пор в челюстно-лицевую травматологию для лечения перелома нижней челюсти было внедрено множество эффективных методов и устройств, включая лицевую повязку, устройство для экстраоральной фиксации, внутриротовые акриловые и металлические шины, проволоку, дуги, а также нержавеющую сталь и титан. пластинчатый остеосинтез.В последнее время для лечения переломов стали использовать резорбируемые винты и пластины [3].

3. Этиология (эпидемиология)

Переломы нижней челюсти имеют разную этиологию, например межличностное насилие, дорожно-транспортные происшествия, огнестрельные ранения, спортивные происшествия, несчастные случаи на работе и падения [3]. Этиология переломов нижней челюсти меняется время от времени в зависимости от культуры. Учащиеся в разное время демонстрируют различия в этиологии в зависимости от возраста, демографической модели страны, условий окружающей среды и социальных, социально-экономических и культурных конфигураций.В развитых странах автомобильные и спортивные аварии являются основными причинами переломов нижней челюсти, в то время как в развивающихся странах и сельских районах на первый план выходят межличностные столкновения, огнестрельные ранения и падения [3, 4, 5, 6, 7].

4. Клиническая и радиологическая оценка

4.1 Клиническая

Полная история травмы должна быть получена после стабилизации сердечно-легочных и жизненно важных неврологических функций пациента. Перед обследованием жизненно важно проверить дыхательные пути путем закрепления шейного отдела позвоночника.В зависимости от сознания или неврологического статуса пациента история болезни может быть получена от пациента или сопровождающих его членов семьи. Следует отметить оценки, включая время, причину травмы, боль, функцию черепных нервов и изменение ощущений, визуальные изменения, неправильный прикус и общие системные состояния. Некоторые переломы нижней челюсти, сопровождающие множественные травмы, например, дорожно-транспортные происшествия, часто требуют обследования и консультации травматологической бригады.

Неврологическое обследование - важный момент при оценке челюстно-лицевой травмы.Следует оценить функции черепных нервов, такие как изменение чувствительности, зрачкового рефлекса, визуальные изменения и экстраокулярные движения. Следует проверить двигательную функцию мимики (нерв VII), симметричные движения языка и жевательную мышцу (нерв V). Также следует отметить ощущение лица.

Нижнюю челюсть следует тщательно осмотреть при внеротовой пальпации. Следует проверить контуры нижней челюсти, такие как ветвь, боковые и нижние границы, а также область симфиза и парасимфиза, а также отметить непрерывность нижней челюсти.Движение отломков можно оценить двузначной пальпацией. Следует оценить экхимоз и крепитацию. Проверьте движения нижней челюсти. Отклонения и ограничение движений следует оценивать с учетом травмы мыщелка. Также необходимо пальпировать головку мыщелка, чтобы проверить, находится ли она в суставной ямке или нет.

Разрыв слизистой оболочки, ротовое кровотечение, экхимоз и сублингвальные гематомы следует проверять с помощью интраорального осмотра. Исключите свежее оральное кровотечение в подъязычном пространстве или двусторонний перелом симфиза, чтобы обезопасить дыхательные пути, особенно для потребителей антикоагулянтов.Осмотр окклюзии, включая расшатанные, сломанные или отсутствующие зубы, следует проводить осторожно.

4.2 Радиологическое исследование

В большинстве случаев клинического обследования недостаточно для интенсивной оценки всей линии переломов, смещенных мелких фрагментов, переломов корней зубов и соседних анатомических структур [8]. Простые пленки, OPTG и компьютерная томография (КТ) могут предоставить дополнительные данные о переломе для лучшей оценки пациента. Периапикальные или окклюзионные рентгенограммы являются полезными и практичными методами визуализации для просмотра конкретных проблемных областей [9].

Несмотря на свою дороговизну, компьютерная томография (КТ) является наиболее универсальным методом визуализации для оценки травм челюстно-лицевой области. Детальные срезы толщиной 0,5 мм обеспечивают отличную осевую, коронарную и сагиттальную оценку линий перелома, соседних анатомических структур, таких как нервы. Также высокоскоростные ударные травмы с множественными травмами требуют обширной стабилизации пациента. Кроме того, 3D-оценки помогают предоставить модели для реконструкции, и они необходимы для правильной аппроксимации фрагментов трещин с предварительно закрепленными титановыми пластинами.В настоящее время использование конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) в челюстно-лицевой хирургии обеспечивает меньшее излучение и является точной и надежной альтернативой традиционной компьютерной томографии [10, 11].

В редких случаях при лечении перелома ВНЧС со смещением можно использовать ангиографию и эмболизацию. Также визуализация МРТ может быть полезна для оценки повреждений мягких тканей, таких как диск ВНЧС.

4.3 Классификация переломов нижней челюсти

Переломы нижней челюсти обладают уникальным свойством среди травм челюстно-лицевой области, учитывая их историю и подход к лечению.Краеугольным камнем понимания переломов нижней челюсти является классификация переломов нижней челюсти. В литературе существует множество классификаций переломов, основанных на типе перелома, причине перелома, возможности восстановления, анатомическом месте, состоянии и межфрагментарной ситуации, а также наличии зубчатых или беззубых сегментов. Некоторые из этих классификаций более широко приняты и используются, а некоторые из них в основном встречаются в книгах, но не используются на практике. Переломы нижней челюсти чаще всего описываются по их анатомической локализации [3].

4.4 Классификация переломов на основе анатомической области

  1. Угол

  2. Альвеолярный отросток

  3. Тело

  4. Мыщелок

  5. Короноид

  6. Симфиз

  7. Переломы также могут быть классифицированы как патологические переломы и травматические переломы. Патологические переломы возникают из-за разрушения кости, которая потеряла свою механическую прочность в результате патологического состояния, такого как опухоли, кисты, инфекции и т. Д.Травматические переломы возникают из-за удара, который нарушает целостность костной ткани.

    5. Биомеханика

    Нижнечелюстная кость подвергается воздействию многих видов линейных и угловых сил под нагрузкой, таких как сжатие и растяжение, сдвиг, скручивание и изгиб [12]. Внешние силы вызывают пластическую и эластическую деформацию нижней челюсти. С другой стороны, мышцы имеют на отломки вертикальные и горизонтальные силы. Эти силы могут вызвать смещение фрагментов или могут действовать как стабилизатор для фрагментов.Тяга височной, жевательной и медиальной крыловидных мышц отвечает за вертикальное смещение отломков. Горизонтальные смещения в основном вызываются растяжением латеральных и медиальных крыловидных мышц. Некоторые мышцы оказывают комплексное воздействие на фрагменты, такие как подъязычно-подъязычный, двубрюшный и подъязычный, которые оказывают торсионное действие на фрагменты.

    Champy и соавторы описали зону растяжения в альвеолярной части нижней челюсти и зону сжатия на нижней границе. Эта информация позволила определить идеальные линии внутренней фиксации нижней челюсти вдоль линий физиологического напряжения [3].

    5.1 Мышечные силы

    Мышцы имеют направление тяги, и этот эффект натяжения может сжимать фрагменты друг друга и предотвращать смещение. Переломы под действием такого вектора растяжения мышц называются благоприятными переломами.

    С другой стороны, некоторые растяжения мышц вызывают смещение отломка. Переломы в таких невыгодных ситуациях называются неблагоприятными переломами. Благоприятная / неблагоприятная концепция перелома имеет важное значение для принятия решения о лечении перелома нижней челюсти, что будет обсуждаться позже в этой главе.

    Горизонтально благоприятные переломы: биомеханически сокращаются за счет натяжения жевательной и височной мышц (рис. 1).

    Рисунок 1.

    Горизонтально благоприятные трещины.

    Горизонтально неблагоприятные переломы: Смещение фрагментов перелома увеличено или вызвано натяжением жевательной и височной мышц (рис. 2).

    Рисунок 2.

    Горизонтально неблагоприятные трещины.

    Вертикально благоприятные переломы: Вектор растяжения крыловидной мышцы способствует сокращению сегментов перелома (рис. 3).

    Рисунок 3.

    Вертикально благоприятные трещины.

    Вертикально неблагоприятно: Действия крыловидных костей имеют тенденцию смещать перелом (рис. 3 и 4).

    Рисунок 4.

    Вертикально неблагоприятные трещины.

    5.2 Зоны растяжения и сжатия

    Сила тяги, прилагаемая мышцами челюстно-лицевой области, создает зону сжатия и растяжения в нижней челюсти. Верхняя часть нижней челюсти называется зоной растяжения, а нижняя - зоной сжатия (рис. 5).Принцип Чампи в отношении линий остеосинтеза основан на этих зонах растяжения и сжатия, которые, как было доказано, являются ориентиром для создания эффективного лечения открытой репозиции изгиба нижней челюсти (Рисунок 6) [3, 13].

    Рисунок 5.

    Зона растяжения отмечена красным (-), а зоны сжатия отмечены синим (+).

    Рис. 6.

    Принцип остеосинтеза по Чампи.

    6. Принцип лечения перелома нижней челюсти

    Пациенту с травмой сначала необходимо очистить дыхательные пути.У пациента, лежащего на спине, инородные тела, такие как пропущенные части сломанных зубов и внутриротовые кровотечения, могут создать опасность закрытия дыхательных путей. Хотя вначале пациент без сознания может проглотить кровь во рту, со временем это может вызвать рвоту. Дыхание можно обеспечить, потянув нижнюю челюсть вперед с правильно расположенным шейным воротником. Следует иметь в виду, что у пациентов с сложными переломами может быть сложно позиционировать нижнюю челюсть с помощью шейного воротника.

    Антибиотики предпочтительны, особенно при открытых переломах и замедленном заживлении. Пациенту следует назначить противовоспалительные препараты, а если нет чистых ран, следует рассмотреть необходимость вакцинации против столбняка.

    6.1 Прогноз зубов по линии перелома

    Переломы по линии перелома, чрезмерно смещенные, и зубы с обнаженным цементом, если они не будут временно удерживаться во рту для сохранения окклюзии, должны быть удалены [14 ].

    Зубы с апикальной инфекцией и зубы с чрезмерными дефектами пародонта, зубы с переломами корня и зубы, препятствующие репозиции сегментов перелома, должны быть удалены [15] (рис. 7).

    Рисунок 7.

    Зубья, предотвращающие репозицию сегментов перелома.

    6.2 Цель лечения перелома

    Целью лечения перелома является восстановление механической прочности места перелома до его здорового состояния и улучшение нормальных функций жевательных мышц.

    Первым этапом лечения является возвращение частей перелома в их нормальное анатомическое положение (репозиция). Второй этап - фиксация деталей в нормальном анатомическом положении (фиксация). Если история травмы не превышает 8–10 дней, фиксацию переломов можно произвести вручную. Для снятия боли может применяться местная анестезия. Подвижные зубочелюстные структуры необходимо фиксировать спицами или аналогичными методами [16].

    6.3 Сравнение закрытого и открытого лечения

    Переломы нижней челюсти можно лечить как открытым, так и закрытым методом.

    6.3.1 Закрытая репозиция

    Анатомическая реставрация отломков без визуализации линии перелома называется закрытой репозицией. При закрытой репозиции можно использовать как зубную, так и костную стабилизацию для иммобилизации перелома для получения правильного соотношения верхней и нижней челюсти, что называется межчелюстной фиксацией (IMF). Межчелюстная фиксация (IMF), также называемая челюстно-нижнечелюстной фиксацией (MMF), обычно является основой закрытых методов. Межчелюстная фиксация - это фиксация нижней челюсти и верхней челюсти вместе, когда зубы окклюзированы, так что пациент не может открыть рот в течение определенного периода для вторичного заживления.Пациенту следует назначить анальгетики. При открытом переломе требуется одна неделя приема антибиотиков. Лечение продолжается до образования твердой мозоли (4–6 недель). Оптимальное сращение костной ткани может быть установлено через 4–6 недель, но при сложных переломах или у пациентов с нарушением целостности может потребоваться более длительное лечение для заживления. Закрытый метод по-прежнему используется сегодня из-за преимущества эластичной тяги, которая помогает успешно репозиционировать отломки и его низкой стоимости. Арочные дуги, петли IVY и винты межчелюстной фиксации - все это хорошо известные приспособления для методов закрытой репозиции [17].

    Ранее для закрытой репозиции также рекомендовалось использование шин вакуумной формовки.

    При закрытых методах дуги часто используются с лигатурными спицами. Проволока пропускается через межзубный промежуток. Один конец проволоки пропускают под дуговую планку, а другой конец - над арочной планкой. С помощью инструмента с острым концом проволока помещается под поясную часть зуба, и проволока изгибается, чтобы прикрепить дугу к зубу.

    Винты межчелюстной фиксации также используются для получения окклюзии при открытой репозиции.Однако ятрогенное повреждение корня является серьезной проблемой для этого метода. Также сообщалось, что ослабление винта и покрытие головки винта со слизистой оболочкой рта и переломами винтов являются осложнениями при использовании винтов IMF.

    Важнейшим недостатком закрытой терапии является продолжение межчелюстной фиксации в течение 4 недель. Это может привести к недоеданию пациента и потере веса. Также пациент должен быть проинформирован о гигиене полости рта из-за сложности чистки зубов под IMF.Не смещенные благоприятные переломы и сильно оскольчатые переломы с потерей мягких тканей могут быть кандидатом на закрытое репозицию. Беззубые переломы нижней челюсти также являются спорными случаями, которые в большинстве случаев требуют периостального кровоснабжения. Некоторые авторы предлагают закрытые репозиции с использованием шиннинг-шин и околочелюстной проволоки. С другой стороны, некоторые другие авторы утверждают, что открытая репозиция с минимальной полосой надкостницы может быть хорошей альтернативой в таких случаях [18].

    6.3.2 Открытая редукция

    Открытая редукция предпочтительна, когда закрытая обработка невозможна или не удалась.При открытой репозиции к перелому применяется хирургический доступ, и сегменты перелома перемещаются в их анатомическое положение. Этот этап называется редукцией. Далее следует этап фиксации. Фиксация при открытой репозиции может быть жесткой или полужесткой. При жесткой фиксации используются компрессионные пластины и бикортикальные винты.

    Хотя это надежный метод и позволяет пациенту быстро вернуться к повседневным функциям, этот метод имеет некоторые недостатки [19].

    Полужесткая фиксация осуществляется мини-пластинами.Эти меньшие пластины размещаются на участках напряжения в области излома. Считается, что микродвижения, вызванные полужесткой фиксацией, положительно влияют на формирование костной мозоли. Монокортикальные винты используются для сохранения анатомических структур. Это может быть возможно даже под местной анестезией и с интраоральным доступом. Иногда окклюзию можно получить с помощью межчелюстной фиксации и эластичности.

    Пациенту назначена мягкая диета при полужесткой фиксации.После заживления снимать пластины не обязательно [20].

    6.3.2.1 Показания для закрытой редукции
    • - Нет или небольшое смещение.

    • Низкая подвижность трещин или ее отсутствие.

    • Возможность восстановления прикуса до травмы.

    • Отсутствие инфекции.

    • Пациент может поддерживать сотрудничество и возможно последующее наблюдение.

    • Закрытая репозиция также может быть предпочтительной у пациентов, которым не рекомендуется хирургический подход, например, у пациентов с переломами из-за медикаментозного остеонекроза челюстей.

    6.3.2.2 Недостатки жесткой фиксации
    • Может потребоваться внешний доступ (требуется разрез кожи и риск образования рубцов).

    • Опасность повреждения альвеолярного отростка нижних и корней зубов.

    • Необходимость второй хирургической процедуры для удаления пластин.

    6.3.2.3 Переломы мыщелка

    Когда закрытая репозиция задерживается у пациентов с переломом мыщелка, может потребоваться открытая репозиция.Отсрочка закрытой репозиции вызывает спазм мышц и препятствует успешной репозиции отломков. Также медиальные крыловидные и височные мышцы могут стать фиброзными, если лечение откладывается. С течением времени риск анкилоза у пациентов с переломом мыщелка, не получавшего лечения, увеличивается.

    Когда планируется открытая репозиция перелома мыщелка, обычно требуется внеротовой доступ. Наиболее распространенный разрез для этой процедуры - это преаурикулярный разрез, который ведет непосредственно к височно-нижнечелюстному суставу.Другой подход - поднижнечелюстной разрез, который напрямую не затрагивает височно-нижнечелюстной сустав.

    Иногда для репозиции отломков используется внутриротовой разрез в области сигмовидной вырезки [21, 22].

    6.3.2.4 Переломы Ramus

    Переломы Ramus редко требуют репозиции. Прилегающие к этой зоне жевательные мышцы эффективно закрывают переломы. Эластичная IMF применяется, если нарушена окклюзия (рис. 8).

    Рис. 8.

    Переломы парасимфиза, сопровождающие переломы ветви ветви, редко требуют репозиции.

    6.3.2.5 Угловые переломы

    Треугольной формы, угол нижней челюсти - это анатомическая область между передним краем прикрепления жевательных связок и самым задним верхним прикреплением жевательной мышцы. Угловые переломы - это анатомически уникальные области, которые развиваются латерально жевательной мышцей и медиально медиальными крыловидными мышцами, которые могут стабилизировать перелом в тех же ситуациях. Вертикальные и горизонтальные линии трещин такого типа имеют важное значение для уменьшения выбора.Также наличие непрорезавшихся третьих моляров в этой области является слабым местом этой анатомической области. Неблагоприятные переломы углового перелома могут смещаться медиально. Сопутствующие переломы, такие как мыщелок, могут изменить смещение угловых переломов.

    Доступ к участку осуществляется через различные разрезы, причем разрезы делаются по внешней косой линии. Пластины следует размещать так, чтобы они не находились непосредственно под линией разреза. Иногда может потребоваться трансбуккальный доступ с использованием троакара.Внеротовые доступы также могут редко использоваться для репозиции оскольчатого угла или патологического перелома с разрезом Риздона всего на 1 см ниже угла. Для такого типа трещин могут использоваться открытое или закрытое восстановление, учитывая сложность, возраст, смещение и сопутствующие трещины угловой трещины. При открытой репозиции монокортикальная одиночная пластина на верхней границе угла по методу Чампи или две бикортикальные мини-пластины могут быть выбраны в качестве метода лечения. Также при лечении переломов следует учитывать наличие дефектов сплошности или пластин для реконструкции патологических переломов.Принципы распределения нагрузки и несения нагрузки при лечении переломов должны быть основным ориентиром, как и при всех переломах нижней челюсти [23] (Рисунки 9 и 10).

    Рис. 9.

    Угловой перелом.

    Рис. 10.

    Открытая репозиция с одинарной монокортикальной пластиной на верхней границе угла по методу Чампи.

    6.3.2.6. Переломы симфиза / парасимфиза

    Рассматривая план лечения, необходимо отметить, что данная область находится под действием торсионных сил.Открытая репозиция, особенно при неблагоприятных переломах со смещением, в основном предпочтительна из-за легкого доступа и сложных сил в области симфиза / парасимфиза. Также закрытая репозиция может использоваться для благоприятного перелома и перелома без смещения. Техника Чампи с двумя пластинами, одна на растяжении, а другая на зоне сжатия, идеальна для открытой репозиции (рисунки 11, 12, 13). Арочный стержень с одной мини-пластиной в зоне сжатия также подходит для лечения переломов. Травмы передней нижней челюсти следует оценивать очень тщательно.Не редкость сопутствующий перелом одно- или двустороннего мыщелка к переломам симфиза / парасимфиза.

    Рис. 11.

    Открытая репозиция с монокортикальной пластиной с двойной пластиной, одна на верхней границе, а другая в зоне компрессии, в соответствии с принципом Чампи.

    Рисунок 12.

    Открытый переход с мини-пластинами.

    Рис. 13.

    Радиологический вид открытой репозиции перелома правого парасимфиза, сопровождающего перелом левого угла.

    Переломы симфиза можно лечить с помощью закрытой или открытой репозиции.Несмотря на то, что мини-пластины успешно справляются с переломами симфиза, некоторые врачи предпочитают стягивающие винты для жесткой фиксации. Винты Lag имеют преимущество в том, что они требуют минимального времени и минимального внутриротового разреза, аналогичного разрезу для гениопластики, что имеет косметические преимущества [24].

    В 1990-х годах начали рекомендовать использование 3D пластин для лечения переломов нижней челюсти. В отличие от компрессионных пластин и мини-пластин, эти 3D-пластины устанавливаются на недельных частях кости.

    Недавние исследования, хотя и неубедительные, показывают, что трехмерные пластины дают лучшие результаты в области мыщелков и относительно худшие результаты в теле нижней челюсти, особенно если тело зубчатое.

    6.3.2.7. Переломы тела нижней челюсти

    Принципы лечения переломов тела нижней челюсти основаны на линии остеосинтеза Чампи, особенно при простых переломах тела. Внутриротовой доступ к этому перелому несложен. Одной мини-пластины в зоне растяжения достаточно для фиксации с разделением нагрузки.Оскольчатые переломы могут потребовать дополнительных мини-пластин и винтов. Также дефекты целостности, такие как патологические переломы, нуждаются в дополнительных системах фиксации, несущих нагрузку, таких как пластинки. Дефекты целостности нижней челюсти определяются как потеря целостности нижней челюсти через костный зазор. Переломы около подбородочного отверстия требуют дополнительной осторожности, чтобы не повредить подбородочный нерв [17].

    7. Сроки хирургического лечения

    Как и в других анатомических областях, все переломы нижней челюсти следует лечить как можно скорее.Однако немедленное вмешательство применимо редко.

    У пациентов, у которых нет проблем с дыхательными путями и серьезных болезненных переломов, лечение может быть отложено до следующего дня, даже если в случае открытых переломов риск инфицирования со временем увеличивается.

    8. Осложнения

    Инфекция - наиболее частое осложнение при лечении переломов, особенно при оскольчатых переломах и огнестрельных ранениях. Показатели зараженности авторов колеблются от 0,4 до 32% [17, 25].Послеоперационная инфекция увеличивает риск сращения и фиброзного сращения переломов. Инфекция - это не только причина сращения или фиброзного сращения переломов, подвижность и нестабильная техника фиксации также усиливают сращение и фиброзные сращения при переломах. Переломы из-за тяжелых травм, огнестрельного оружия или патологических переломов могут привести к потере твердых и мягких тканей, что может привести к эстетическим и функциональным проблемам. В таких случаях внеротовые хирургические доступы могут вызвать повреждение лицевого нерва.Повреждение нижнего альвеолярного нерва можно редко увидеть при открытой репозиции парасимфиза и восстановлении перелома тела нижней челюсти. Послеоперационные осложнения, связанные с аппаратными средствами, включают отказы аппаратных средств, переломы винтов и пластин, а также повреждение корней зубов из-за фиксации винтов.

    9. Заключение

    Нижняя челюсть является одним из основных скелетных компонентов лица, и их переломы являются одними из наиболее частых травм челюстно-лицевой области, которые угрожают как эстетическим, так и функциональным пациентам.При лечении переломов нижней челюсти следует учитывать окклюзию, форму и функцию.

    .

    Эпидемиологическое исследование характера и частоты переломов нижней челюсти

    Нижняя челюсть является вторым по распространенности переломом лица. В последние годы с появлением быстро движущихся автомобилей число таких случаев значительно увеличилось. Переломы нижней челюсти составляют значительную часть случаев челюстно-лицевой травмы в Лакхнау. Это исследование было предпринято для изучения переломов нижней челюсти клинико-рентгенологически с целью расчета частоты и характера исследования, а также наиболее распространенного места переломов в популяции в Лакхнау и его окрестностях.В это исследование были включены пациенты с историей травм в различных центрах челюстно-лицевой хирургии в Лакхнау и его окрестностях. Подробная история болезни регистрировалась с последующим тщательным клиническим обследованием, радиологической интерпретацией для установления диагноза, а полученные данные анализировались статистически. Из 66 пациентов с переломами нижней челюсти наибольший процент был обнаружен в возрасте 21–30 лет с преобладанием мужчин. Дорожно-транспортные происшествия были наиболее частой причиной переломов, причем парасимфиз был самым частым местом.Наиболее распространенной комбинацией был парасимфиз с подмыщелком. Не было гендерной предвзятости в этиологии с количеством участков перелома. Частота и причины перелома нижней челюсти отражают характер травм в обществе и могут служить руководством для разработки программ, направленных на профилактику и лечение.

    1. Введение

    Стремительный темп современной жизни с высокоскоростным путешествием, а также все более жестокое и нетерпимое общество сделали травмы лица формой социальной болезни, от которой никто не застрахован.Наблюдаются изменения в характере лицевых травм, степени, клинических характеристиках и т. Д., Что приводит к легкому или массивному обезображиванию челюстно-лицевого скелета наряду с функциональной потерей.

    Помимо дорожно-транспортных происшествий и насилия, прямые / косвенные травмы могут также возникнуть в результате занятий спортом, падений и огнестрельного оружия. Иногда это также может быть вторичным по отношению к определенным заболеваниям, таким как кистозное поражение, новообразования и метаболические заболевания.

    Перелом определяется как «нарушение целостности кости» [1].Лицевая область - одна из наиболее часто травмируемых областей тела, на нее приходится 23–97% всех переломов лица [2]. Нижняя челюсть - единственная подвижная кость лицевого скелета, и в последние годы их число значительно увеличилось. Эмбриологически это перепончатая кость, и она чаще ломается, чем другие кости лица. Переломы нижней челюсти встречаются в два раза чаще, чем переломы средней части лица [3]. Энергия, необходимая для его разрушения, составляет порядка 44,6–74,4 кг / м 2, что примерно равно скуловой кости и примерно вдвое меньше энергии лобной кости [4–7].Для перелома верхней челюсти требуется в четыре раза больше силы [8].

    Переломы костей в месте растяжения, так как их сопротивление сжимающим силам больше [5]. Области, которые проявляют слабость, включают область латеральнее подбородочного выступа, подбородочное отверстие, угол нижней челюсти и шейку мыщелка [3]. Утолщение на внутренней стороне шейки мыщелка или гребня шеи, по-видимому, действует как основная опора нижней челюсти, поскольку оно передает давление на ВНЧС и основание черепа.

    Основными причинами переломов челюстно-лицевой области во всем мире являются дорожно-транспортные происшествия, нападения, падения и спортивные травмы. Употребление алкоголя - хорошо известный фактор, способствующий переломам нижней челюсти в результате нападения.

    Hagan и Huelke в своем исследовании показали четкую картину переломов нижней челюсти [9] следующим образом: (1) Область мыщелка является наиболее частым местом перелома. (2) Угол является вторым наиболее распространенным местом перелома. (3) Но если имеется только один перелом, то угол является наиболее частым местом перелома, чем мыщелок.(4) Множественные переломы встречаются чаще, чем одиночные (соотношение 2: 1), 4,80% пациентов были зубчатыми.

    Клинического обследования может быть достаточно, чтобы поставить предварительный диагноз перелома, но наличие отека обычно мешает точной оценке основного повреждения скелета. При рентгенографии челюстно-лицевой области рекомендуется делать не менее двух рентгенограмм под прямым углом друг к другу. Поскольку непрямые переломы нижней челюсти являются обычным явлением, важно делать рентгенограммы с обеих сторон челюсти в каждом случае травмы.

    Это исследование было предпринято для изучения различных аспектов переломов нижней челюсти клинически и радиологически с целью: (1) вычислить частоту переломов нижней челюсти; (2) изучить характер переломов и наиболее частые места переломов в популяции в вокруг Лакхнау.

    2. Материал и метод

    В это исследование были включены пациенты с травмами в анамнезе в различных центрах челюстно-лицевой хирургии в Лакхнау.

    Была записана подробная информация, включающая возраст, пол, социально-экономический статус, основную жалобу, историю настоящего заболевания, историю болезни в прошлом, продолжительность травмы, этиологию и связанные с ней травмы.После записи истории болезни каждому пациенту в этом исследовании было проведено тщательное клиническое обследование, а также рентгенологическая интерпретация для установления диагноза.

    Пациенты с травмой в анамнезе, независимо от клинического диагноза перелома, подвергались радиологическому обследованию для определения диагноза и сопоставления с результатами клинического обследования для постановки диагноза.

    Данные были проанализированы в зависимости от возраста, пола, этиологии перелома, места линии перелома, односторонних или двусторонних, изолированных переломов по сравнению с переломами нижней челюсти с сопутствующими травмами, наиболее частой комбинации места перелома нижней челюсти, взаимосвязи частоты возникновения этиологии и расположение перелома; тип перелома: одиночный, двойной или множественный, в зависимости от этиологии, пола и возраста соответственно.

    Статистический анализ был выполнен с использованием программного обеспечения статистического анализа SPSS (статистический пакет для социальных наук) версии 15.0. Значения были представлены в частотах и ​​процентах.

    Были использованы следующие статистические формулы: (1) Тест хи-квадрат: где - наблюдаемая частота и ожидаемая частота и (2) уровень значимости: «» - уровень значимости не значим, значим, является очень значимым и очень значимым.

    3. Результаты
    3.1. Таблица 1: равномерное распределение субъектов исследования

    S. no. Возрастная группа (лет) Кол-во субъектов Процентное соотношение

    <10 9 13,6
    11–20 17 25,8
    21–30 19 28.8
    31–40 14 21,2
    41–50 4 6,1
    60 и старше 3 4,5


    Из 66 пациентов у 37 был односторонний перелом нижней челюсти, а у 29 - двусторонние переломы, при этом максимальное количество пациентов относилось к возрастной группе 21–30 лет (28 .8%), за которыми следуют 11–20 (25,8%), 31–40 (21,2%), <10 (13,6%), 41–50 (6,1%) и 60 лет и старше (4,5%). Примерно три четверти (75,76%) пациентов были в возрасте от 11 до 40 лет.

    3.2. Таблица 2: Распределение субъектов исследования по полу

    S. no. Пол Кол-во субъектов Процентное соотношение

    Женский 12 18.2
    Мужской 54 81,8


    Более четырех пятых (81,8%) пациентов составляли мужчины. Только 12 (18,2%) пациентов были женщинами. Соотношение мужчин и женщин составило 4,5: 1.

    3,3. Таблица 3: Этиологическое распределение субъектов исследования

    S.нет. Этиология Кол-во испытуемых Процентное соотношение

    Падение с высоты 20 30,3
    Удар по объекту 1 1,5
    ДТП 45 68,2


    Дорожно-транспортное происшествие (68.2%) был причиной переломов нижней челюсти у большинства испытуемых с последующим падением с высоты (30,3%) и ударами о предмет (1,5%).

    3.4. Таблица 4: Частота переломов нижней челюсти в зависимости от односторонности / двусторонности

    S. no. Участок Кол-во пациентов %

    Односторонний 37 56.1
    Двусторонний 29 43,9


    9000% пациентов 56% односторонний перелом нижней челюсти, тогда как у 43,9% пациентов были двусторонние переломы.

    3.5. Таблица
    .

    Обзор редких анатомических участков

    Цель . Настоящее исследование направлено на демонстрацию заболеваемости и этиологии, а также на анализ результатов открытой репозиции внутренней фиксации (ORIF) по сравнению с закрытым лечением переломов ветви нижней челюсти. Пациенты и метод . В настоящем ретроспективном анализе пациентов с переломом нижней челюсти анализировались такие переменные, как возраст, пол, причина травмы, окклюзия до лечения, назначенное лечение, период челюстно-нижнечелюстной фиксации (MMF) и окклюзия после лечения. Результаты . Из 388 пролеченных переломов нижней челюсти переломы ветви ветви были 12 (3,09%). В настоящем исследовании преобладающей причиной перелома ветви нижней челюсти было дорожно-транспортное происшествие (ДТП) n = 07 (58,33%), за которым следовало падение n = 04 (33,33%) и нападение n = 1 (8,33%) . Средний возраст составил 35,9 года с мужским пристрастием. Из них 9 пациентов получали лечение ORIF, а остальные 3 - закрытое лечение. Среднее значение MMF после закрытого лечения составляло 21 день и 3-5 дней после ORIF.У всех 12 пациентов после лечения наблюдалось улучшение окклюзии без серьезных осложнений, за исключением уменьшения открывания рта в случаях, получавших ORIF, которые восстанавливались с помощью физиотерапии и миорелаксантов. Заключение . Переломы ветви нижней челюсти составляли 3,09%, при этом распространенной этиологией была ДТП. ORIF переломов ветвящей кости способствовал адекватной функциональной и анатомической редукции с ранним восстановлением функции.

    1. Введение

    Начиная с самого раннего сообщения о переломах нижней челюсти, датируемого 1650 г. до н.э. в Египте [1], челюстно-лицевые хирурги изучали характер переломов нижней челюсти, не достигнув консенсуса по наиболее распространенной схеме.Это связано с тем, что эпидемиологические обследования варьировались в зависимости от географического региона, плотности населения, социально-экономического статуса, регионального правительства, образовательного статуса изучаемого населения и эпохи [2].

    Несмотря на то, что нижняя челюсть является самой большой и сильной лицевой костью, она очень часто ломается (уступая переломам носовой кости) в результате выступающего и открытого положения головы. Обычно это происходит в 2–3 раза чаще, чем переломы средней зоны лица [3]. В противоположность этому мнению было исследование Scherer et al.[4], которые обнаружили, что переломы нижней челюсти составляют лишь 15,5% всех переломов лица.

    Механизм травмы коррелирует с анатомическим расположением перелома нижней челюсти с определенной анатомической структурой перелома. Авария или падение автомобиля с передним ударом приводит к переломам симфиза, парасимфиза и мыщелка, тогда как боковой удар приводит к перелому угла, тела и контралатерального мыщелка [5]. Среди различных анатомических участков частота венечных, альвеолярных и рамальных переломов очень низкая.Переломы Рамуса считаются третьими наименее распространенными переломами после переломов венечных артерий и альвеол [6], и это было тщательно подтверждено другими [7, 8].

    Зарегистрированная частота переломов ветви нижней челюсти непредсказуемо варьируется в Индии и других странах Азии. В Индии Barde et al. оценили характер переломов нижней челюсти в центральной Индии и сообщили о частоте 5,5% переломов ветви нижней челюсти, приписывая RTA как основной этиологический фактор [9]. Напротив, Subhashraj et al., обнаружили, что в южном штате Ченнаи он составляет 3,0% [8], тогда как Kumar et al. представили самую низкую заболеваемость - 0,9% в популяции Гоа, показывая широкую изменчивость этого редкого объекта в самой популяции Индии [10]. Среди других азиатских стран Альмасри сообщил о более низкой заболеваемости на 1,35% среди населения Саудовской Аравии [11], тогда как он сообщил о 3,19% среди населения Кувейта [12].

    Анатомически ветвь задрапирована жевательной мышцей буккально, медиальной крыловидной мышцей лингвально и крыловидно-мышечным слингом на нижней границе, что обеспечивает минимальное смещение ветви после ее перелома.По этой очевидной причине большинство хирургов лечат этот перелом закрытым методом. Однако существуют определенные враждебные ограничения закрытой репозиции, такие как длительная челюстно-нижнечелюстная фиксация (MMF), несоблюдение гигиены полости рта, риск нарушения проходимости дыхательных путей, несоблюдение режима пациентом, лишение питания и задержка выздоровления [13].

    Настоящее исследование направлено на демонстрацию заболеваемости и этиологии, а также на анализ результатов открытой репозиции и внутренней фиксации (ORIF) по сравнению с закрытым лечением этих переломов.

    2. Пациенты и метод

    Был проведен ретроспективный анализ медицинских карт всех пациентов с травмами, у которых были признаки и симптомы, связанные с переломами нижней челюсти, при обращении в отделение челюстно-лицевой хирургии, Сельская больница Ачарья Виноба Бхаве, Датта Мегхе Институт медицинских наук, с мая 2010 года по май 2015 года. Данные были получены путем анализа карт клинических случаев и записей изображений. Настоящее исследование было освобождено от допуска институционального этического комитета на основании ретроспективного наблюдательного характера исследования и неразглашения личности пациента.

    Структурно область между подмыщелком и углом нижней челюсти рассматривается как ветвь нижней челюсти. По сути, через эти области проходят линии перелома, например линия, идущая наклонно от сигмовидной вырезки до задней границы нижней челюсти (Рисунок 1), проходит горизонтально от передней границы до задней границы нижней челюсти или проходит от венечного отростка к задней границе нижней челюсти. нижняя челюсть. Кроме того, переломы, идущие вертикально вниз от сигмовидной вырезки до нижней границы нижней челюсти (рис. 2), были включены как перелом ветви ветви.Основными переменными результата были назначенное лечение, период MMF и окклюзия после лечения, в то время как вторичными переменными результата были возраст, пол и причина травмы.


    3. Наблюдение и результаты

    Общее количество пациентов с челюстно-лицевой травмой, поступивших в наше отделение в период с мая 2010 г. по май 2015 г., составило 957, из них 409 (42,73%) случаев перелома нижней челюсти. Из них только 388 пациентов прошли лечение, в то время как другой 21 пациент либо отказался от лечения, либо был выбран для лечения в другом месте и поэтому был исключен из исследования.

    Из 388 пациентов с переломами ветви нижней челюсти было 12, что составило 3,09% переломов нижней челюсти. Возраст этих пациентов составлял от 22 до 48 лет, средний возраст - 35,9 года. Зарегистрированные случаи демонстрируют мужскую пристрастие с соотношением мужчин: женщин как 5: 1 (10 мужчин и 2 женщины). Характеристики исследуемой популяции приведены в таблице 1.

    TA

    Старший номер Возраст
    (лет)
    Пол Причина травмы Сопутствующие переломы Лечение задано

    1 23 M Нападение Симфиз ORIF
    2 46 F Падение Скуловая дуга Закрытое лечение
    3 29 M RTA Sub condylar Закрытое лечение
    4 33 M RTA ZMC, симфиз ORIF
    5 48 M Падение Парасимфиз и контралатеральный угол ORIF
    6 26 M RTA Симфиз ORIF
    7 24 M RTA Le Fort II ORIF
    8 30 M RTA Контралатеральный парасимфиз ORIF
    9 52 M Осень Парасимфиз ORIF
    10 27 M Нет Закрытое лечение
    11 44 M RTA Le Fort I, контралатеральный парасимфиз ORIF
    12 49 F Осень ZMC, парасимфиз ORIF

    В настоящем исследовании причины переломов ветви ветви были разными; преобладающим первичным причинным фактором были случаи ДТП (58.33%), затем падение (33,33%) и нападение (8,33%).

    Окклюзия до лечения у всех 12 пациентов была нарушена, из этих 9 пациентов лечили открытой репозицией и внутренней фиксацией, а у остальных 3 пациентов лечили закрытой репозицией. В случаях закрытого лечения рамальных переломов сопутствующие переломы лечили ORIF в соответствии со стандартным протоколом операции. Среднее значение MMF после закрытой репозиции составляло 21 день и 3-5 дней после открытой репозиции. После лечения у всех 12 пациентов наблюдалось улучшение окклюзии, и ни в одном из случаев не было зарегистрировано серьезных осложнений, за исключением уменьшения открывания рта в случаях, леченных открытой репродукцией, которая была восстановлена ​​с помощью физиотерапевтических упражнений и миорелаксантов.

    4. Обсуждение

    Безумный темп современной жизни с высокоскоростным путешествием, а также все более жестокое и нетерпимое общество сделали травму лица формой социальной болезни, от которой никто не застрахован [14]. Настоящее исследование представляет собой ретроспективный анализ, проведенный в одном травматологическом центре третичного уровня, и с ограниченным размером выборки пытается выделить переломы ветви нижней челюсти и их лечение в дополнение к существующей литературе.

    Частота и причины челюстно-лицевых травм показывают, что характер переломов челюстно-лицевой области изменился за десятилетия и продолжает изменяться [15].Мандибула представляет собой U-образную кость, поэтому ее переломы часто бывают множественными. Большинство исследований показывают, что только менее 50% изолируются, те же количества имеют двойные трещины и небольшой процент имеет более двух трещин [16]. Существуют географические различия в характере переломов нижней челюсти. Основными причинами во всем мире являются дорожно-транспортные происшествия, нападения, падения, спортивные травмы и гражданские войны.

    Независимо от географического положения, большинство переломов происходит у мужчин (от 67 до 88%) в возрасте от 25 до 34 лет [17].С возрастом у мужчин меньше шансов получить переломы нижней челюсти в результате межличностного насилия или автомобильной аварии, и с большей вероятностью это произойдет в результате падения. Примерно 25% переломов нижней челюсти у женщин связаны с падениями. Эти результаты следует интерпретировать с осторожностью, поскольку механизмы травм и анатомическое расположение переломов не всегда согласованы, что предполагает потенциальное занижение сведений о домашнем насилии [18]. Результаты нашего исследования в основном согласуются с результатами предыдущих отчетов [8, 19, 20], особенно в отношении возраста и пола.

    Многие авторы называют автомобильные аварии основной причиной травм лица. Наше исследование согласуется с выводами предыдущих исследователей [17, 21], в которых ДТП были единственной наиболее частой причиной перелома нижней челюсти. В настоящем исследовании RTA 58,33% с последующим падением на 33,33% составляют фактор, ответственный за факторы ramus, тогда как падение было обычным явлением только в пожилой возрастной группе [22].

    Частота переломов ветви ветви составила 3,09% от всех переломов нижней челюсти, зарегистрированных в нашем центре.Это согласуется с выводами других авторов [7, 8, 12], в то время как Kumar et al. сообщили о гораздо более низком уровне заболеваемости - 0,9% [10]. Более низкая частота переломов ветви ветви в литературе может быть связана с тем, что она может оставаться недиагностированной из-за обволакивания мускулов крыловидным слингом с обеих сторон, что предотвращает его серьезное смещение и отсутствия однозначного согласия в отношении точного местоположения его структурного положения между мыщелком и угол нижней челюсти.

    Целью лечения перелома нижней челюсти является восстановление анатомической формы, функции с особым вниманием к восстановлению окклюзии и эстетики лица, что часто зависит от точного восстановления костной ткани и иммобилизации.Менее точное восстановление кости может быть приемлемым, если нет противоположных зубов или при отсутствии зубов на нижней челюсти. Это может быть достигнуто с помощью одного MMF или в сочетании с хирургическим вмешательством и внутренней фиксацией. Противоречия в отношении лечения переломов ветви позвоночника с помощью ORIF или закрытого лечения могут обсуждаться и подробно обсуждаться, поскольку на сегодняшний день нет доказательной литературы по его лечению.

    Ветвь нижней челюсти располагается между зубчатой ​​(угол / тело) и недубчатой ​​(мыщелок и венечный венец) частями нижней челюсти.Нет четких показаний и противопоказаний к открытому или закрытому лечению этих переломов. Лечение этих переломов все еще остается загадкой; тем не менее, некоторые аспекты лечения остаются предметом личного мнения и клинического впечатления. Поскольку этот перелом редко вызывает нарушение окклюзии и из-за затрудненного доступа к перелому, они обычно лечатся закрытым лечением [23]. Хирурги нерешительно выбирают лечение ORIF в основном из-за сложного хирургического вмешательства, особенно из-за близости ветвей лицевого нерва.Неизбежные рубцы, вызванные кожным разрезом, риск паралича лицевого нерва и сложность внедрения технологических инноваций, с долгосрочными кривыми обучения и увеличенным временем работы, являются причиной некоторых недостатков, связанных с оперативным вмешательством.

    Альтернативой экстраоральному доступу является использование «трансбуккального» доступа, при котором обнажение места перелома и репозиция перелома выполняется преимущественно через интраоральный доступ, а чрескожный колотый разрез делается экстраорально в щеку для облегчения введения трансбуккального троакара. достижение латерального покрытия, при котором винты фиксируются через трансбуккальную канюлю.Основное преимущество этой техники - минимальный шрам; однако, несмотря на это эстетическое преимущество, ему присущи некоторые недостатки, такие как необходимость в специализированном вооружении и длительная кривая обучения, поскольку это процедура, чувствительная к технике. Кроме того, его клиническая применимость при переломах ветви ветви еще предстоит изучить.

    Переломы Рамуса редко бывают одиночными. В большинстве задокументированных случаев (за исключением одного) переломы ветви ветви были связаны с другими переломами нижней челюсти и / или с переломами средней зоны лица.В нашем исследовании не было обнаружено предсказуемой картины связанных переломов. Из 12 случаев 09 лечились с помощью ORIF, при этом доступ к участку осуществлялся через разрез Риздона (рис. 3) и фиксация с помощью двух некомпрессионных мини-пластин (рис. 4). Они предпочтительны из-за большей площади поперечного сечения, чтобы избежать скручивания и растяжения на обоих концах перелома, которые могут возникнуть под влиянием прикрепленных мышц.

    Открытая репозиция и жесткая внутренняя фиксация обеспечивают ряд преимуществ, таких как функциональная, а также анатомическая репозиция и иммобилизация перелома, раннее возвращение к функции, более простое поддержание гигиены полости рта, улучшенное питание и снижение риска нарушения дыхательных путей.Все пациенты, получавшие ORIF и закрытое лечение, имели удовлетворительную стабильную окклюзию по окончании лечения без каких-либо серьезных осложнений.

    Настоящий отчет о клиническом потенциале перелома ветви нижней челюсти и анализ его лечения ограничен, поскольку исследование проводится в одном учреждении, что ретроспективно компрометирует результаты. Дать четкие рекомендации по лечению на основе серии из 12 пациентов сложно. Наблюдение за данным исследованием должно быть подтверждено дальнейшими хорошо спланированными детально проработанными рандомизированными контролируемыми исследованиями, в которых сравнивается открытое и закрытое лечение, а также различные методы открытого лечения друг с другом, для лечения этих переломов, основанного на существенных доказательствах.

    5. Выводы

    В рамках ограничений настоящего исследования мы пришли к выводу, что перелом ветви ветви является относительно редким участком перелома среди переломов нижней челюсти. ORIF рамальных переломов двумя мини-пластинами без сжатия обеспечивает адекватное анатомическое, функциональное сокращение, включая длину, выравнивание и ось вращения соседних фрагментов перелома, а также иммобилизацию с хорошими результатами и относительно ранним возвращением к функции в нашей небольшой серии.

    Конфликт интересов

    Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в связи с публикацией данной статьи.

    .

    Случай сложной травмы лица с множественными переломами нижней челюсти и зубочелюстными травмами

    Принципы лечения переломов нижней челюсти у детей различаются по сравнению со взрослыми и зависят от конкретного возрастного статуса растущей нижней челюсти и развивающихся зубных рядов. В данной статье представлен клинический случай сложной травмы лица, повлиявшей на тело нижней челюсти, область мыщелка и зубочелюстной комплекс. При клиническом обследовании выявлены повреждения мягких тканей, ограниченное открывание рта, боковое отклонение нижней челюсти, вырванный резец, подвывих резца и перелом коронки.При КЛКТ выявлен перелом без смещения, косой перелом тела нижней челюсти и односторонний перелом мыщелка. Для лечения переломов нижней челюсти была выбрана закрытая репозиция. Благоприятные исходы заживления множественных переломов нижней челюсти в течение 6-летнего периода наблюдения подтвердили успех консервативного лечения. Этот случай важен, поскольку в одном случае он представляет множество патологических последствий травмы.

    1.Введение

    Менее 15% всех переломов лица происходит в педиатрических возрастных группах, и они очень редко (1%) возникают у детей в возрасте до 5 лет. Заболеваемость возрастает по мере того, как дети идут в школу, и достигает пика в период полового созревания и подросткового возраста из-за повышенной неконтролируемой физической активности [1–3]. Переломы нижней челюсти - самые частые переломы лица у госпитализированных детей. Сообщаемая частота переломов нижней челюсти составляет примерно 20–50% всех переломов лица у детей [4].Наиболее частым местом переломов нижней челюсти у детей является мыщелковая область, за которой следуют симфиз / парасимфиз, угол и тело соответственно [5–7].

    При подозрении на травму нижней челюсти важно тщательное клиническое обследование. Гематома на дне рта или разрыв десны, прилегающей к зубам, могут указывать на наличие переломов симфиза нижней челюсти или областей тела. Подвижность сломанных сегментов также следует оценивать пальпаторно.Мыщелковая область должна быть тщательно обследована на предмет любых признаков перелома, включая боль, ограничение движения, отклонение, крепитацию, тризм и открытый прикус, поскольку пациенты активно открывают и закрывают рот [8]. Диагноз должен быть подтвержден панорамными или задне-передними рентгенограммами нижней челюсти или, если возможно, рентгенограммами конической компьютерной томографии (КЛКТ).

    При всех типах переломов нижней челюсти основной задачей лечения является восстановление функции при минимизации побочных эффектов на рост нижней челюсти.В частности, у растущих детей следует помнить, что лечение травм нижней челюсти имеет значительные последствия для будущего черепно-лицевого роста, развития и функции [7, 9].

    Цель этого описания случая - представить клиническую и рентгенографическую оценку и ведение ребенка, перенесшего лицевую травму, приведшую к переломам тела и мыщелка нижней челюсти, отрыву зуба и горизонтальному перелому корня. Также представлены результаты шестилетнего наблюдения.

    2. Изучение клинического случая

    Здоровый мальчик 11 лет поступил в клинику отделения детской стоматологии после тяжелой травмы лица в результате автомобильной аварии. Он жаловался на боль в челюсти и не мог открыть рот. Первоначальный медицинский осмотр показал ссадины и разрывы на коже лица и губ (рис. 1). Отмечено ограниченное открывание рта и боковое отклонение нижней челюсти вправо при открывании рта. Внутриротовое обследование выявило отсутствующий левый постоянный боковой резец верхней челюсти, неосложненный перелом коронки правого центрального резца верхней челюсти и подвывих левого центрального резца верхней челюсти.КЛКТ-исследование выявило перелом тела нижней челюсти без смещения в области второго правого моляра, косой перелом зеленой палочки на левой язычной стороне, проходящей между клыком и первым моляром, и односторонний смещенный медиально субмыщелковый перелом на правой стороне (рис. 2-3) . Вертикальная высота ветви на стороне перелома уменьшилась. Отрыв левого бокового резца верхней челюсти был подтвержден рентгенограммой, также был обнаружен горизонтальный перелом корня правого центрального резца верхней челюсти (рисунки 4 и 5).На месте аварии потерялся боковой резец верхней челюсти.






    Для лечения переломов нижней челюсти были выбраны методы закрытой репозиции. В нижнюю челюсть установили вакуумную шину для функциональной репозиции нижней челюсти (рис. 6 (а)). Арочные дуги, которые были обрезаны до подходящего размера, были прикреплены к вестибуло-задним частям шины с использованием акрила, а брекеты были прикреплены к задним зубам верхней челюсти (Рисунок 6 (b)).Ортодонтические резинки (1/4 дюйма, средней прочности) использовались для предотвращения неконтролируемых движений челюсти в течение первой недели лечения (Рисунки 6 (c) -6 (d)). Шина помогла ребенку избежать чрезмерных движений открывания и закрывания рта. Пациенту было рекомендовано носить шину непрерывно в течение 24 часов, снимая ее только для еды и очистки. Также рекомендовалась мягкая диета. Были прописаны анальгетики и антибиотики, а пациенту было рекомендовано осторожно полоскать рот хлоргексидином в течение недели.Через неделю высота шины была увеличена примерно до 3 мм на сломанной стороне мыщелка и оставалась в течение 5 недель до достижения стабильной окклюзии. Через два месяца при клиническом осмотре правый центральный резец не поддался тесту на электрическую пульпу. Эндодонтическое лечение проводилось только на коронковом фрагменте, а минеральный агрегат триоксида (MTA) использовался для постоянного пломбирования корневого канала.

    Клиническое и рентгенологическое обследование через 18 месяцев показало безболезненное заживление с уменьшением головки мыщелка и ремоделированием мыщелкового отростка после консервативного лечения, а также полное заживление переломов тела нижней челюсти (рис. 7).Пациент не был доступен для последующего контроля. В возрасте 17 лет он снова посетил нашу клинику с жалобой на изменение цвета правого центрального резца верхней челюсти. Клинически центральные резцы верхней челюсти находились в инфрапозиции, выступая на левом резце больше, чем на правом резце (рис. 8 (а)). Рентгенологическое обследование показало внутреннюю резорбцию на правом центральном резце верхней челюсти и анкилоз на левом центральном резце верхней челюсти (рис. 8 (b)). Высота ветви на стороне с переломом была аналогична высоте на стороне без перелома, а нижняя челюсть не показывала никаких отклонений во время открывания и закрывания рта.Текущий план лечения пациента включает протезирование резцов верхней челюсти после удаления правого центрального резца верхней челюсти и установки имплантата.


    3. Обсуждение

    Нижняя челюсть разделена на определенные анатомические области (симфиз, тело, угол, ветвь, венечный венец и мыщелок), и перелом нижней челюсти часто описывается расположением перелома в одном или несколько из этих областей. Они также могут быть классифицированы как несмещенные (несмещенные), перемещенные или измельченные.Другая классификация основана на расположении и конфигурации и описывается как благоприятная или неблагоприятная [10, 11]. Мыщелковые переломы можно разделить на внутрикапсульные (головка мыщелка) и экстракапсулярные (шейка мыщелка и подмыщелковые) в зависимости от положения перелома; «Без смещения, смещения, смещения и смещения» в зависимости от расположения головки мыщелка и суставной ямки; или «медиальный, латеральный, без перекрытия или трещины» в зависимости от степени вывиха [6, 12]. В настоящем отчете наблюдался сложный перелом на множественных участках, включающий переломы тела нижней челюсти без смещения (перелом «зеленая палочка») с обеих сторон нижней челюсти, и односторонний смещенный медиально подмыщелковый перелом на правом мыщелке.

    Существует два основных терапевтических подхода к этим переломам: консервативный и хирургический. Лечение переломов нижней челюсти у детей зависит от типа перелома и стадии развития скелета и зубов. Основная цель лечения - максимально неинвазивно восстановить костную структуру, лежащую в основе, до ее предтравматического состояния с минимальными остаточными эстетическими и функциональными нарушениями. При выборе режима лечения следует учитывать активные центры роста нижней челюсти и зачатки постоянных зубов, расположенные в непосредственной близости от нижнечелюстных и подбородочных нервов [1, 8].Переломы по Гринстилу угла, тела или парасимфизов нижней челюсти, как в этом случае, являются обычным явлением в детстве, и они имели благоприятный исход из-за надкостничного рукава, который обеспечивает быстрое сращение сломанных сегментов. Разрушение мягких тканей и периостальной оболочки нижней челюсти может иметь пагубные последствия для роста. Соответственно, перелом нижней челюсти без смещения и неправильного прикуса лечится тщательным наблюдением, мягкой диетой, избеганием физических нагрузок и анальгетиками [8, 13].В данном случае переломы на теле нижней челюсти носили гринстиковый тип и лечились путем закрытой репозиции. Мыщелок нижней челюсти является одним из основных участков роста, обладающим большой способностью адаптироваться к изменениям в своих отношениях с окружающей структурой во время развития. Эта способность к ремоделированию мыщелкового отростка позволяет восстановить сломанный мыщелок примерно до его первоначального размера в большинстве случаев при правильном лечении [14, 15]. У взрослых пациентов вероятность ремоделирования у переломов ниже, а переломы мыщелков с вывихом менее предсказуемы в отношении адаптации и ремоделирования кости.Таким образом, потребность в хирургической репозиции перелома для замены мыщелка в суставной ямке возрастает после окончания фазы роста. Важно отметить, что обычно хирургическая репозиция переломов мыщелка является деликатной процедурой из-за наличия нескольких анатомических структур в области и сложности манипуляций с сломанными сегментами, особенно при смещении мыщелка медиально [16]. Латеральная крыловидная мышца, которая вставляется в крыловидную ямку под мыщелковым отростком нижней челюсти, толкает фрагменты нижней челюсти кпереди и медиально во время движений открывания рта.Когда используется окклюзионная шина, рот остается в слегка открытом положении, предотвращая тем самым силы сокращения латеральной крыловидной мышцы и позволяя ремоделировать мыщелки [17]. В данном случае пациент использовал окклюзионную шину в течение 5 недель для сохранения ремоделирования сломанного мыщелка. Boffano et al. исследовали результаты консервативного лечения односторонних переломов со смещением мыщелков у группы детей со сменным прикусом, и их протокол лечения включал шины с увеличенной задней высотой на стороне перелома, как в настоящем исследовании.Они подчеркнули, что ремоделирование сломанного мыщелка определялось увеличением задней высоты шины, которая постепенно перестраивалась для поддержания хорошей и стабильной окклюзионной плоскости [18]. Фарронато и др. объяснил причину постепенного увеличения высоты шины на стороне перелома получением точки опоры для ремоделирования мыщелка [14].

    Обычные рентгенограммы у детей могут быть неадекватными для оценки переломов нижней челюсти из-за зеленого характера перелома и непрорезавшихся зачатков зубов, скрывающих переломы [8].В частности, при внутрикапсулярных или сагиттальных переломах мыщелков компьютерная томография необходима для повышения точности диагностики, поскольку она позволяет детально изучить пораженную сторону в различных анатомических плоскостях. В данном случае у пациента был сложный перелом нижней челюсти с вовлечением тела нижней челюсти и области мыщелка, который нельзя было легко и эффективно оценить на обычных рентгенограммах [16, 19]. Поэтому было выполнено КЛКТ-сканирование, которое обеспечивает более низкую дозу облучения по сравнению с обычной компьютерной томографией.

    Если переломы мыщелка нижней челюсти у детей не лечить или не лечить должным образом, могут возникнуть некоторые осложнения, включая асимметрию лица, неправильный прикус, нарушение движения нижней челюсти и состояние окклюзии, а также анкилоз [16, 20, 21]. Анкилоз имеет больше шансов на развитие у детей; это объясняется высокой васкуляризацией мыщелков и большей способностью к заживлению костей в первые годы жизни, что открывает высокий потенциал для ремоделирования у растущих пациентов [22].В этом отчете о клиническом случае ни одного из этих осложнений не наблюдалось при 6-летнем наблюдении. Рентгенологическое обследование показало, что реконструкция мыщелка была очень хорошей и функция была в пределах нормы.

    Неправильный прикус после закрытой или открытой репозиции переломов мыщелка нижней челюсти - типичный клинический признак, связанный с потерей вертикальной высоты ветви ветви. Такая потеря высоты часто приводит к отклонению нижней челюсти в сторону поражения в случаях односторонних переломов мыщелков со смещением или переднего открытого прикуса в случаях двусторонних переломов мыщелков [23].В данном случае вертикальная высота ветви была уменьшена из-за одностороннего перелома в подмыщелковой области. При последнем контрольном обследовании высота ветви на сломанной стороне была аналогична высоте без перелома, а нижняя челюсть не показывала никаких отклонений во время открывания и закрывания рта.

    4. Заключение

    В данном клиническом случае консервативное лечение переломов тела нижней челюсти и одностороннего перелома мыщелка со смещением у ребенка показало удовлетворительные функциональные результаты при 6-летнем наблюдении.Соответствующая шина позволила правильно реконструировать мыщелки и восстановить нормальную форму и высоту переломанного отростка. Хотя нехирургическое лечение следует рассматривать как основной предпочтительный метод у детей с переломами нижней челюсти, каждый случай следует оценивать индивидуально.

    Конфликт интересов

    Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в отношении публикации этой статьи.

    .

    Смотрите также