МЕНЮ
Перелом мыщелка большеберцовой кости со смещением реабилитация
Перелом мыщелков большеберцовой кости - причины, симптомы, диагностика и лечение
Перелом мыщелков большеберцовой кости – это нарушение целостности боковых отделов верхней части большеберцовой кости. Относится к числу внутрисуставных переломов. Может сопровождаться смещением или вдавлением отломков. Проявляется резкой болью, гемартрозом, выраженным ограничением движений в коленном суставе и нарушением опоры. Диагноз уточняют при помощи рентгенографии, реже используют КТ. Тактика лечения зависит от вида перелома, может использоваться гипсовая повязка, скелетное вытяжение и различные хирургические методики.
Общие сведения
Перелом мыщелков большеберцовой кости – внутрисуставное повреждение боковых отделов верхнего эпифиза большеберцовой кости. Обычно сопровождается смещением или вдавлением участка суставной поверхности, поэтому характеризуется склонностью к развитию посттравматического артроза. Составляет примерно 13% от общего количества повреждений трубчатых костей, выявляется у людей любого возраста и пола, нередко встречается в составе политравмы. Переломы мыщелков могут сочетаться с повреждением связок коленного сустава, повреждениями менисков, переломами малоберцовой кости и межмыщелкового возвышения.
Перелом мыщелков большеберцовой кости
Причины
Перелом мыщелков большеберцовой кости возникает вследствие прямого удара в область коленного сустава, падения на колено либо на выпрямленные ноги (в последнем случае, как правило, образуются переломы с вдавлением отломков). Выделяют следующие основные причины:
- Дорожно-транспортные происшествия. Занимают значительную долю в структуре заболеваемости. У пешеходов повреждение появляется при ударе по верхним отделам большеберцовой кости бампером автомобиля (половина случаев от суммарного количества травм) или при падении на колено на асфальт. У пассажиров и водителей поражение провоцируется ударом о переднюю панель автомобиля. При ДТП данный перелом нередко обнаруживается в составе сочетанной и комбинированной травмы.
- Падения с высоты. Составляют 15-20% от общего числа случаев данной нозологии. Переломы могут формироваться как при ударе коленом о землю, так и при непрямом механизме травмы. Во втором случае причиной повреждения становится боковое искривление голени кнаружи или кнутри, сопровождающееся значительной нагрузкой на ограниченную часть суставной поверхности.
Иногда данный вид переломов большеберцовой кости выявляется у спортсменов (лыжников, футболистов и пр.), развивается вследствие высокоэнергетического воздействия, например, падения на большой скорости, столкновения с соперником или препятствием. У пожилых людей, страдающих остеопорозом, повреждения могут развиваться при незначительном травматическом воздействии – подворачивании ноги или падении на улице, в ряде случаев остаются недиагностированными из-за стертой клинической картины.
Патогенез
При переломах мыщелков наблюдается повреждение суставного хряща, поверхностного кортикального слоя, подлежащей губчатой кости эпифизарной и метафизарной зон. В результате губчатая кость, имеющая трабекулярную структуру, «сминается», образуется импрессионный (компрессионный) перелом, который характеризуется уменьшением высоты пораженного участка. Суставная поверхность большеберцовой кости становится неконгруэнтной, на ней образуется «ступенька».
Плотная кортикальная кость растрескивается в продольном направлении, что может вызывать распространение линии перелома за пределы мыщелков вплоть до диафиза. Реже возникают не компрессионные, а отрывные переломы, при которых костный фрагмент вместе с прикрепляющимися к нему мягкотканными структурами, например, внутренней боковой связкой, отделяется и смещается в сторону от остальной кости.
К верхней части большеберцовой кости прилежит или крепится большое количество различных мягкотканных образований, что объясняет высокую вероятность одновременного повреждения менисков и связок при всех видах переломов мыщелков. Все перечисленные особенности обуславливают высокую вероятность формирования вторичных артрозов в отдаленном периоде. Риск развития дегенеративно-дистрофических изменений напрямую зависит от своевременности и адекватности репозиции отломков.
Классификация
Возможные переломы со смещением и без смещения. Чаще всего диагностируются переломы наружного мыщелка большеберцовой кости, второе место по распространенности занимают переломы обоих мыщелков и третье – поражения внутреннего мыщелка. Открытые переломы составляют около 8% от общего числа травм. Согласно классификации AO (универсальной международной классификации переломов длинных трубчатых костей) различают три типа поражений мыщелков:
- Внутрисуставные (тип А). Включает отрывные переломы, простые и сложные (многооскольчатые) переломы метафизов большеберцовой кости.
- Неполные внутрисуставные (тип В). Состоит из изолированных переломов мыщелков без импрессии, с импрессией, с импрессией и образованием осколков.
- Полные внутрисуставные (тип С). Включает повреждения обоих мыщелков без сдавления, с наличием сдавления, со сдавлением и образованием фрагментов.
Симптомы перелома мыщелков
В момент травмы появляется резкая боль в колене. Колено увеличено в объеме, при переломе внутреннего мыщелка большеберцовой кости может выявляться варусная деформация, при переломе наружного – вальгусная. Опора существенно ограничена, активные движения отсутствуют, пассивные резко ограничены из-за боли. Самостоятельный подъем выпрямленной конечности невозможен. Наблюдается патологическая подвижность при боковых движениях в суставе.
При осмотре выявляется увеличение поперечника большеберцовой кости на уровне мыщелков по сравнению со здоровой стороной. Аккуратно надавливая на мыщелки одним пальцем, обычно можно четко определить зону максимальной болезненности. Имеется выраженный гемартроз, который иногда становится причиной нарушений местного кровообращения. Объем сустава увеличен, переднебоковые зоны над и под надколенником выбухают из-за скопления жидкости.
Осложнения
Иногда переломы мыщелков сопровождаются сдавлением нервов и сосудов. Перелом наружного мыщелка может сочетаться с отрывом шейки либо головки малоберцовой кости, в таких случаях возможна травма малоберцового нерва, проявляющаяся двигательными и чувствительными расстройствами в зоне иннервации. После завершения лечения нередко наблюдаются контрактуры различной степени выраженности, обусловленные продолжительной иммобилизацией, недостаточно точным сопоставлением фрагментов, рубцеванием мягких тканей.
Основным осложнением отдаленного периода считается артроз коленного сустава. В случае сложных переломов, некорректного лечения, неточного сопоставления отломков большеберцовой кости отмечается склонность к быстрому прогрессированию дегенеративных изменений, ранняя инвалидизация больных, требующая установки эндопротеза. Даже при адекватном лечении, хороших функциональных результатах остеоартроз может развиваться через 20-30 лет после травмы.
Диагностика
Диагноз перелома мыщелков большеберцовой кости устанавливается врачом-травматологом на основании данных анамнеза, результатов внешнего осмотра и дополнительных исследований. Используются следующие процедуры:
- Объективное обследование. В пользу переломов эпифиза и метафизов большеберцовой кости свидетельствуют резкие боли, усиливающиеся при надавливании на больной мыщелок, типичное нарушение конфигурации пораженной зоны, быстро возникающий значительный гемартроз. Крепитация отломков нехарактерна.
- Рентгенография коленного сустава. Является основным методом инструментальной диагностики. Рентгеновские снимки выполняют в двух проекциях. В абсолютном большинстве случаев это позволят достоверно установить не только факт наличия перелома мыщелков, но и характер смещения отломков.
- Другие визуализационные методики. При неоднозначных результатах рентгенографии пациента направляют на КТ коленного сустава. При подозрении на сопутствующее повреждение мягкотканных структур (связок или менисков) назначают МРТ коленного сустава.
Наличие данных, свидетельствующих в пользу повреждения сосудисто-нервного пучка, является основанием для осмотра сосудистого хирурга и нейрохирурга.
КТ коленного сустава. Оскольчатый перелом латерального мыщелка со смещением.
Лечение перелома мыщелков большеберцовой кости
Первая помощь предполагает иммобилизацию конечности шиной от стопы до верхней трети бедра и срочную доставку пострадавшего в медицинское учреждение. Лечение данной патологии осуществляется в условиях травматологического отделения. При поступлении травматолог выполняет пункцию коленного сустава и вводит новокаин для обезболивания перелома. Дальнейшая тактика определяется с учетом особенностей повреждения.
Консервативное лечение
При неполных переломах, трещинах большеберцовой кости, краевых переломах без смещения план лечения предусматривает наложение гипсовой повязки на 6-8 нед. Назначают анальгетики, ходьбу на костылях и приподнятое положение конечности в периоды отдыха. Направляют пациента на УВЧ и ЛФК. После прекращения иммобилизации рекомендуют продолжать использовать костыли и не опираться на конечность в течение 3 месяцев с момента травмы.
При переломах со смещением в зависимости от вида повреждения большеберцовой кости лечение включает одномоментную ручную репозицию с последующим вытяжением или вытяжение без предшествующей репозиции. Наличие незначительного смещения допускает использование клеевого вытяжения. При переломе одного мыщелка или обоих мыщелков со значительным смещением, переломе одного мыщелка с подвывихом или вывихом другого мыщелка накладывают скелетное вытяжение.
Вытяжение обычно сохраняют в течение 6 недель, все это время проводят ЛФК. Затем вытяжение снимают, пациенту рекомендуют ходить на костылях без опоры на ногу. Отличительной особенностью внутрисуставных переломов верхнего отдела большеберцовой кости является замедленное сращение, поэтому легкую нагрузку на ногу разрешают только через 2 месяца, а полную опору – спустя 4-6 мес.
Хирургическое лечение
Показанием к оперативному лечению является безуспешная попытка вправления отломков, резко выраженная компрессия отломков, ущемление фрагмента в суставной полости, сдавление сосудов или нервов и перелом межмыщелкового возвышения большеберцовой кости со смещением при безуспешности закрытой репозиции. Операции выполняют в плановом порядке спустя несколько дней после поступления.
Поскольку использование скелетного вытяжения в значительном количестве случаев не позволяет добиться точного сопоставления отломков, в настоящее время список показаний к операции расширяется. Специалисты в области травматологии и ортопедии все чаще предлагают пациентам хирургическое лечение не только при перечисленных выше повреждениях, но и при любых переломах мыщелков с достаточно выраженным смещением фрагментов.
- При обычных свежих повреждениях производят артротомию. Фрагменты, свободно лежащие в полости сустава, удаляют. Крупные отломки вправляют и фиксируют винтом, выполняют интрамедуллярный или накостный остеосинтез гвоздем, спицами или специальными Г- и Т-образными опорными пластинами.
- При многооскольчатых повреждениях большеберцовой кости и открытых переломах осуществляют наружный остеосинтез с использованием аппарата Илизарова.
- При свежих переломах со значительной компрессией, неправленых и застарелых переломах, а также вторичном оседании мыщелков из-за преждевременной нагрузки на ногу выполняют костнопластическую операцию по Ситенко.
По методике Ситенко сустав вскрывают, производят остеотомию, приподнимают верхний фрагмент мыщелка так, чтобы его суставная поверхность располагалась на одном уровне и в одной плоскости с поверхностью второго мыщелка, а затем вводят в образовавшуюся щель клин, изготовленный из аутогенной или гетерогенной кости. Фрагменты скрепляют стягивающими шурупами и пластиной. После остеосинтеза рану послойно ушивают и дренируют. При стабильной фиксации иммобилизация в послеоперационном периоде не требуется.
Дренаж удаляют на 3-4 сутки, затем начинают ЛФК с пассивными движениями для предотвращения развития посттравматической контрактуры сустава. Послеоперационное лечение включает обезболивающие, антибиотики, тепловые процедуры (озокерит, парафин). После уменьшения болей переходят к активной разработке сустава. Легкую осевую нагрузку на конечность при обычном остеосинтезе разрешают через 3-3,5 мес., при проведении костной пластики – через 3,5-4 мес. Полная опора на ногу возможна через 4-4,5 мес.
Прогноз
Прогноз при адекватном сопоставлении отломков, соблюдении рекомендаций врача и сроков лечения обычно удовлетворительный. Отсутствие полной анатомической репозиции, а также преждевременная осевая нагрузка могут спровоцировать оседание отломка большеберцовой кости, что становится причиной формирования вальгусной или варусной деформации конечности с последующим развитием прогрессирующего посттравматического артроза.
Профилактика
Первичная профилактика переломов мыщелков большеберцовой кости включает меры по предупреждению падений с высоты, бытовых и автодорожных травм. Профилактика отдаленных осложнений со стороны врачей предусматривает выбор оптимальной тактики лечения с учетом характера травмы, со стороны пациентов – строгое следование рекомендациям, регулярные занятия лечебной физкультурой для предупреждения контрактур.
Клинические рекомендации: Переломы дистального отдела большеберцовой и / или малоберцовой костей
Указатель рекомендаций по переломамСм. Также: Дистальный перелом большеберцовой или малоберцовой костей
- Сводка
- Как они классифицируются?
- Насколько они распространены и как возникают?
- Как они выглядят клинически?
- Какие радиологические исследования следует заказать?
- Как они выглядят на рентгеновском снимке?
- Когда требуется сокращение (неработающее и оперативное)?
- Нужно ли мне сейчас обращаться к ортопеду?
- Как обычно проводится неотложная помощь при этой травме?
- Какое наблюдение требуется?
- Что мне посоветовать родителям?
- Каковы потенциальные осложнения, связанные с этой травмой?
1.Резюме
| Тип трещины | Управление ЭД | Последующая деятельность |
| Изолированный несмещенный дистальный физик малоберцовой кости - тип I и II по Salter-Harris | Литой ниже колена, не несущий | Клиника переломов в течении 7-10 дней с рентгеном |
| Физик дистального отдела большеберцовой кости без смещения | Сокращения не требуется.Иммобилизация в гипсе выше колена, без веса Для пациентов с типом III и IV по Salter-Harris обсудите с дежурным ортопедом, требуется ли компьютерная томография для подтверждения того, что перелом действительно не смещен. | Клиника переломов в течении 7 дней с рентгеном |
| Физический смещение дистального отдела большеберцовой кости | Закрытый редуктор с гипсом выше колена, ненесущий. Если репозиция не анатомическая, обратитесь в дежурную ортопедическую службу Для пациентов типа III и IV по Salter-Harris обратитесь в дежурную ортопедическую службу | При закрытой репозиции, клиника переломов в течение 5 дней При оперативном лечении - в ортопедической службе |
| Тилло и триплоскость смещения <2 мм | Без сокращения.Литье выше колена, без веса Обсудите с дежурным ортопедом, требуется ли компьютерная томография для подтверждения того, что перелом действительно не смещен | Клиника переломов в течении 7 дней |
| Тилло и тройной перелом> смещение> 2 мм | Обратитесь в дежурную ортопедическую службу. Обычно требует оперативного управления | По запросу в ортопедическую службу |
2.Как они классифицируются?
Переломы дистального отдела большеберцовой кости классифицируются по классификации Salter-Harris .
Их также можно классифицировать по механизму или направлению силы, приложенной к поврежденной лодыжке.
Из-за асимметричного закрытия дистального отдела большеберцовой кости (рис. 1) в раннем подростковом возрасте также могут возникать переходные переломы.
- Перелом Тилло (рис. 2) - перелом III типа по Солтеру-Харрису с отрывом переднебокового угла дистального эпифиза большеберцовой кости (закрытие последней части физического тела)
- Triplane (Рисунок 3) - перелом IV типа по Солтеру-Харрису, который возникает в трех плоскостях (сагиттальной, поперечной и коронарной)
Рис. 1. Закрытие дистального отдела большеберцовой кости начинается 1) центрально, затем следует 2) медиальное закрытие, а затем 3) латеральное закрытие.
Рисунок 2: Излом Тилло.
Рисунок 3: При тройном переломе линия перелома проходит в трех плоскостях. 1) Поперечная (горизонтальная) плоскость - через пластинку роста. 2) Венечная плоскость - через задний метафиз. 3) Сагиттальная ( переднезадняя; AP) плоскость - в пределах эпифиза и простирается в сустав.
3. Как часто они бывают?
На эти травмы приходится 25% всех травм физики.Дистальный отдел большеберцовой кости занимает третье место по частоте травм.
4. Насколько они распространены и как возникают?
Эти травмы обычно происходят из-за скручивающего или скручивающего механизма вокруг лодыжки. Пациент будет иметь болезненную опухшую лодыжку. Ступня может находиться в деформированном положении. Пациент не захочет терпеть тяжести.
| ! | Переломы дистального отдела малоберцовой кости типа I по Салтеру-Харрису являются наиболее частыми переломами лодыжек.Их часто ошибочно принимают за растяжение связок голеностопного сустава или их пропускают. Болезненность будет располагаться непосредственно над боковой лодыжкой, а не на боковых связках |
5. Какие радиологические исследования следует заказать?
AP, боковые и врезные виды голеностопного сустава заказываются.
Если подозревается перелом Тилло или триплан, обсудите с ортопедом необходимость заказа компьютерной томографии.
6. Как они выглядят на рентгеновском снимке?
- Перелом дистального отдела большеберцовой кости по Salter-Harris I типа
При переломе Salter-Harris I типа перелом может не быть очевидным на рентгенограмме.Единственным рентгенологическим обнаружением может быть опухоль мягких тканей над дистальным отделом малоберцовой кости. Обычно клинически диагностируется как локализованная болезненность над дистальным отделом малоберцовой кости.
- Перелом дистального отдела большеберцовой кости II типа по Солтеру-Харрису
Рис. 4. Перелом дистального отдела большеберцовой кости типа II по Солтеру-Харрису со смещенным переломом малоберцовой кости. Первоначально это удалось с закрытой редукцией. Из-за плохого совмещения через место перелома был вставлен винт.
- Перелом дистального отдела большеберцовой кости III типа по Салтеру-Харрису
Рис. 5. Мальчик шестнадцати лет с переломом III типа по Салтеру-Харрису дистального отдела большеберцовой кости. Также есть перелом дистального отдела диафиза малоберцовой кости.
А Б
Рисунок 6: A) Рентгенограмма, показывающая излом Тилло (<2 мм).Перелом лечили безоперационно. B) Осевая компьютерная томография перелома тиллау, подтверждающая смещение <2 мм.
A B C
Рис. 7: Десятилетняя девочка с переломом триплана. A) Вид AP показывает, что перелом внутрисуставного. Б) На виде под углом показано открытие латерального дистального отдела.C) Вид сбоку показывает открытие физизеса спереди.
7. Когда требуется редукция (нерабочая и оперативная)?
Все смещенные или угловатые переломы должны иметь репозицию. Анатомическое сокращение является предпочтительным. Если менее анатомический, обсудите с ортопедической службой.
8. Нужно ли мне сейчас обращаться к ортопеду?
Показания для быстрой консультации включают:
- открытые переломы
- Salter-Harris тип III (включая Тилло)
- Salter-Harris тип IV (включая триплан)
- Сосудисто-нервное повреждение с переломом
- синдром крайнего отека / компартмента
- не может достичь или поддерживать репозицию (в том числе, если ED не имеет опыта репозиции, шинирования или литья)
9.Как обычно проводится ЭД при этой травме?
Ведение зависит от локализации перелома, степени смещения и возраста ребенка.
| Тип трещины | Тип редукции | Способ и продолжительность иммобилизации |
| Изолированный несмещенный дистальный физик малоберцовой кости - тип I и II по Salter-Harris | Уменьшение не требуется | Литой ниже колена, не несущий |
| Физик дистального отдела большеберцовой кости без смещения | Уменьшение не требуется Для пациентов с типом III и IV по Salter-Harris обсудите с дежурным ортопедом, требуется ли компьютерная томография для подтверждения того, что перелом действительно не смещен. | Литой выше колена, ненесущий |
| Физический смещение дистального отдела большеберцовой кости | Закрытая редукция.Если репозиция не анатомическая, обратитесь в дежурную ортопедическую службу .Для пациентов типа III и IV по Salter-Harris обратитесь в дежурную ортопедическую службу | Литье выше колена, не несущее вес, если используется с закрытым редуктором. |
| Тилло и триплоскость смещения <2 мм | Без сокращения. Литье выше колена, без веса Обсудите с дежурным ортопедом, требуется ли компьютерная томография для подтверждения того, что перелом действительно не смещен | Литой выше колена, ненесущий |
| Тилло и тройной перелом> смещение> 2 мм | Обратитесь в дежурную ортопедическую службу.Обычно требует оперативного управления | Обратитесь в дежурную ортопедическую службу. Обычно требует оперативного управления |
10. Какие дальнейшие действия необходимы?
Изолированные переломы дистального отдела малоберцовой кости должны наблюдаться в отделении переломов через 7-10 дней с повторным рентгенологическим исследованием.
При переломах дистального отдела большеберцовой кости без смещения необходимо последующее наблюдение в клинике переломов с повторным рентгенологическим обследованием в течение 7 дней.
При смещении дистального отдела большеберцовой кости переломы физиологического отдела, обработанные с помощью закрытой репозиции и иммобилизации, должны быть рассмотрены в клинике переломов в течение 5 дней.
В случае переломов Тилло и триплана смещение <2 мм за ними можно наблюдать через 7 дней.
11. Что мне посоветовать родителям?
Ребенок не должен нести вес до тех пор, пока его не проинструктирует ортопед.
При использовании гипсовой повязки существует риск компартмент-синдрома. Предоставьте родителям « Уход за ребенком в гипсовой повязке » и предупреждающие признаки тугой гипсовой повязки: усиление боли, несмотря на обезболивание, изменение цвета пальцев ног, перфузии, увеличение отека.Любая проблема должна требовать немедленного возврата в ED для оценки.
Большинство переломов заживают хорошо, и результат отличный. При любом переломе пластинки роста существует риск остановки роста. При любом переломе суставной поверхности есть риск будущего артрита этого сустава.
12. Каковы возможные осложнения, связанные с этой травмой?
- Задержка роста (треть травм)
- Компартмент-синдром
- Артрит
Информацию о других возможных осложнениях можно найти в отделении переломов .
Каталожные номера (настройка ED)
Каммингс Р.Дж., Ши КГ. Переломы дистального отдела большеберцовой и малоберцовой кости. В Rockwood and Wilkins ' Fractures in Children , 7 th Ed. Бити Дж. Х., Кассер Дж. Р. (ред.). Липпинкотт Уильямс и Уилкинс, Филадельфия, 2010. стр.967-1016.
Schnetzler KA, Hoernschemeyer D. Детский тройной перелом голеностопного сустава. J Am Acad Orthop Surg 2007; 15 (12): 738-47.
.% PDF-1.4 % 414 0 obj> endobj xref 414 226 0000000016 00000 н. 0000005700 00000 н. 0000004913 00000 н. 0000005937 00000 н. 0000008954 00000 п. 0000009543 00000 н. 0000009963 00000 н. 0000009999 00000 н. 0000010045 00000 п. 0000010285 00000 п. 0000010531 00000 п. 0000010608 00000 п. 0000011271 00000 п. 0000011867 00000 п. 0000012540 00000 п. 0000013237 00000 п. 0000013387 00000 п. 0000013520 00000 п. 0000013742 00000 п. 0000014029 00000 п. 0000015383 00000 п. 0000016715 00000 п. 0000018118 00000 п. 0000019548 00000 п. 0000022218 00000 п. 0000029290 00000 н. 0000029521 00000 п. 0000029707 00000 п. 0000029803 00000 п. 0000029938 00000 н. 0000030076 00000 п. 0000030251 00000 п. 0000030426 00000 п. 0000030656 00000 п. 0000030933 00000 п. 0000031168 00000 п. 0000031382 00000 п. 0000031613 00000 п. 0000031850 00000 п. 0000032095 00000 п. 0000032341 00000 п. 0000032586 00000 п. 0000032728 00000 п. 0000032971 00000 п. 0000033113 00000 п. 0000033352 00000 п. 0000033494 00000 п. 0000033629 00000 п. 0000033856 00000 п. 0000033991 00000 п. 0000034219 00000 п. 0000034453 00000 п. 0000034679 00000 п. 0000034910 00000 п. 0000035144 00000 п. 0000035375 00000 п. 0000035583 00000 п. 0000035718 00000 п. 0000035893 00000 п. 0000036035 00000 п. 0000036170 00000 п. 0000036364 00000 п. 0000036506 00000 п. 0000036700 00000 п. 0000036896 00000 п. 0000037090 00000 н. 0000037225 00000 п. 0000037414 00000 п. 0000037556 00000 п. 0000037743 00000 п. 0000037929 00000 н. 0000038125 00000 п. 0000038260 00000 п. 0000038475 00000 п. 0000038688 00000 п. 0000038830 00000 п. 0000039053 00000 п. 0000039191 00000 п. 0000039415 00000 п. 0000039553 00000 п. 0000039778 00000 п. 0000039916 00000 н. 0000040143 00000 п. 0000040281 00000 п. 0000040419 00000 п. 0000040641 00000 п. 0000040779 00000 п. 0000041018 00000 п. 0000041160 00000 п. 0000041384 00000 п. 0000041559 00000 п. 0000041701 00000 п. 0000041926 00000 п. 0000042101 00000 п. 0000042243 00000 п. 0000042467 00000 п. 0000042642 00000 п. 0000042780 00000 п. 0000042922 00000 п. 0000043148 00000 п. 0000043323 00000 п. 0000043555 00000 п. 0000043730 00000 п. 0000043868 00000 п. 0000044106 00000 п. 0000044279 00000 н. 0000044498 00000 п. 0000044668 00000 п. 0000044886 00000 п. 0000045056 00000 п. 0000045194 00000 п. 0000045410 00000 п. 0000045577 00000 п. 0000045715 00000 п. 0000045936 00000 п. 0000046100 00000 н. 0000046238 00000 п. 0000046376 00000 п. 0000046584 00000 п. 0000046744 00000 п. 0000046946 00000 п. 0000047106 00000 п. 0000047244 00000 п. 0000047450 00000 п. 0000047604 00000 п. 0000047742 00000 п. 0000047950 00000 п. 0000048104 00000 п. 0000048310 00000 п. 0000048464 00000 н. 0000048669 00000 н. 0000048820 00000 н. 0000049019 00000 п. 0000049167 00000 п. 0000049305 00000 п. 0000049525 00000 п. 0000049673 00000 п. 0000049811 00000 п. 0000050024 00000 п. 0000050169 00000 п. 0000050307 00000 п. 0000050534 00000 п. 0000050679 00000 п. 0000050817 00000 п. 0000050955 00000 п. 0000051184 00000 п. 0000051322 00000 п. 0000051460 00000 п. 0000051598 00000 п. 0000051810 00000 п. 0000051948 00000 п. 0000052161 00000 п. 0000052299 00000 н. 0000052527 00000 п. 0000052665 00000 п. 0000052896 00000 п. 0000053034 00000 п. 0000053172 00000 п. 0000053372 00000 п. 0000053514 00000 п. 0000053652 00000 п. 0000053852 00000 п. 0000053990 00000 п. 0000054128 00000 п. 0000054328 00000 п. 0000054466 00000 п. 0000054608 00000 п. 0000054808 00000 п. 0000054946 00000 п. 0000055143 00000 п. 0000055281 00000 п. 0000055419 00000 п. 0000055616 00000 п. 0000055758 00000 п. 0000055900 00000 п. 0000056097 00000 п. 0000056294 00000 п. 0000056432 00000 п. 0000056629 00000 п. 0000056767 00000 п. 0000056961 00000 п. 0000057103 00000 п. 0000057241 00000 п. 0000057435 00000 п. 0000057577 00000 п. 0000057719 00000 п. 0000057913 00000 п. 0000058055 00000 п. 0000058246 00000 п. 0000058388 00000 п. 0000058578 00000 п. 0000058773 00000 п. 0000058915 00000 п. 0000059090 00000 н. 0000059232 00000 п. 0000059416 00000 п. 0000059558 00000 п. 0000059700 00000 п. 0000059881 00000 п. 0000060023 00000 п. 0000060198 00000 п. 0000060343 00000 п. 0000060488 00000 н. 0000060669 00000 п. 0000060814 00000 п. 0000060962 00000 п. 0000061143 00000 п. 0000061285 00000 п. 0000061427 00000 п. 0000061597 00000 п. 0000061739 00000 п. 0000061884 00000 п. 0000062044 00000 п. 0000062186 00000 п. 0000062328 00000 п. 0000062479 00000 п. 0000062624 00000 п. 0000062769 00000 п. 0000062907 00000 п. 0000063052 00000 п. 0000063197 00000 п. 0000063339 00000 п. 0000063484 00000 п. 0000063635 00000 п. 0000065611 00000 п. 0000005515 00000 н. трейлер ] >> startxref 0 %% EOF 416 0 obj> поток х | MhAG> vlRd 6xY16 "ֽ Xj4qWɡ" ěxz, x {ԋMgSA +}
.Клинические рекомендации: Перелом медиального надмыщелка плечевой кости
Указатель рекомендаций по переломамСм. Также: - Перелом медиального надмыщелка плечевой кости - Клиника переломов
- Сводка
- Как они классифицируются?
- Насколько они распространены и как возникают?
- Как они выглядят - клинически?
- Какие радиологические исследования следует заказать?
- Как они выглядят на рентгеновском снимке?
- Когда требуется редукция (нерабочая и оперативная)?
- Нужно ли мне сейчас обращаться в ортопед?
- Как обычно проводится лечение неотложной помощи при этом переломе?
- Какое наблюдение требуется?
- Что мне посоветовать родителям?
- Каковы возможные осложнения, связанные с этой травмой?
1. Сводка
| Пятьдесят процентов переломов медиального надмыщелка связаны с вывихом локтя. Важно отличать перелом медиального надмыщелка (часто) от перелома медиального мыщелка (очень редко). Переломы медиального мыщелка являются внутрисуставными, распространяются на локтевой сустав и требуют срочной открытой репозиции внутренней фиксации (ORIF). |
| Тип трещины | Управление ED | Последующая деятельность |
| Медиальный надмыщелок
| Задняя пластина выше локтя при сгибании локтя на 90 градусов в течение 3 недель.Подкладку и перевязку следует носить под одеждой (например, рубашкой свободного кроя), а не через рукав. | Клиника переломов через 3 недели с рентгеном вне межпластового слоя. Затем ребенку надевают воротник и манжету на три недели |
| Медиальный надмыщелок
| Обратитесь к ближайшему дежурному ортопеду. Менеджмент (закрытое лечение vs.оперативное лечение) зависит от ряда факторов, в том числе от возраста ребенка и занятий спортом. См. Показания к уменьшению | Обсудить с ортопедической службой |
| Медиальный надмыщелок
| Обратитесь в ближайшую дежурную ортопедическую службу. Требуется уменьшение +/- ORIF Если выполняется закрытая репозиция при вывихе локтя, всегда заказывайте повторную рентгенографию, чтобы убедиться, что медиальный перелом надмыщелка не зажат в суставе.Если есть сомнения, необходимо срочно провести ORIF | По запросу в ортопедическую службу |
2. Как они классифицируются?
Медиальный надмыщелок - это вторичный центр роста в локтевом суставе, который впервые появляется примерно в возрасте 6 лет и сливается с диафизом плечевой кости примерно в возрасте 14-17 лет . Перелом медиального надмыщелка - отрывное повреждение прикрепления общих сгибателей предплечья.Травма обычно внесуставная, но иногда может быть связана с вывихом локтя. Эти переломы можно классифицировать в зависимости от степени смещения и того, находится ли медиальный надмыщелок внутри сустава.
3. Насколько они распространены и как возникают?
Переломы медиального надмыщелка являются распространенными и составляют 10% всех переломов локтя у детей. Они возникают в возрасте 7-15 лет.
Обычно они возникают в результате травмы отрыва (отрыва), вызванной вальгусным напряжением в локте и сокращением мышц сгибателей.
Пятьдесят процентов переломов медиального надмыщелка связаны с вывихом локтя.
4. Как они выглядят клинически?
Ребенок с переломом медиального надмыщелка или мыщелка плечевой кости проявляет болезненность и припухлость в медиальной части локтя. Возможен вывих локтя.
5. Какие радиологические исследования следует заказать?
Необходимо заказать переднезадний (AP) и боковой рентгеновский снимок локтя.Если есть клиническое подозрение на травму предплечья или запястья, следует заказать отдельные снимки этих областей.
Очень важно идентифицировать любые травмы предплечья, так как это имеет серьезные последствия в отношении отека.
6. Как они выглядят на рентгеновском снимке?
| Перелом медиального мыщелка Хотя это бывает редко, важно отличать перелом медиального надмыщелка от перелома медиального мыщелка.Переломы медиального мыщелка - это внутрисуставные переломы (переходящие в сустав). При всех переломах медиального мыщелка необходимо обратиться в ближайшую дежурную ортопедическую службу . |
Трещины без смещения или минимального смещения (<5 мм)
Рис. 1. Передняя и боковая рентгенограммы минимально смещенного (<5 мм) медиального перелома надмыщелка у семилетней девочки. Несмещенные или минимально смещенные переломы может быть трудно увидеть на рентгеновском снимке.Единственной находкой может быть отек мягких тканей. Позже травму можно определить по образованию костной мозоли перелома, периостальной реакции по медиальному краю плечевой кости.
Переломы со смещением (> 5 мм)
А
Б
Рисунок 2: A) Гимнастка тринадцати лет с переломом медиального надмыщелка. Медиальный надмыщелок отделен более чем на 5 мм (красная стрелка). Это очевидно на виде AP.Вид сбоку сложнее из-за шины. Б) В связи с возрастом ребенка и видом спортивной активности, лечение было открытым редукцией и внутренней фиксацией.
Перелом медиального надмыщелка с вывихом локтя
Рисунок 3: Девятилетний ребенок с вывихом локтя и переломом медиального надмыщелка (белая стрелка). Пятьдесят процентов переломов медиального надмыщелка связаны с вывихом локтя, который легко определить на рентгеновском снимке.
| Медиальный надмыщелок в локтевом суставе Вывих локтя требует срочной закрытой репозиции. Всегда делайте повторные рентгеновские снимки, чтобы убедиться, что медиальный надмыщелок не ущемлен в суставе. Если есть сомнения в том, что медиальный надмыщелок зажат в суставе, необходима срочная открытая репозиция и внутренняя фиксация.
Рис. 4: При вывихе локтя медиальный надмыщелок может быть ущемлен в суставе (белая стрелка) после репозиции.Это может быть сложно определить на рентгеновском снимке. Важно убедиться, что медиальный надмыщелок присутствует в своем анатомическом положении. На AP-проекции медиальный надмыщелок отсутствует (красная стрелка). На боковой проекции фрагмент выглядит как дополнительное костное помутнение, расположенное между блокадой и локтевым отростком. Обратите внимание также на то, что противоположные суставные поверхности локтевого отростка и блока не совпадают. |
7. Когда требуется редукция (нерабочая или оперативная)?
В литературе мало единого мнения относительно величины смещения перелома, при которой требуется хирургическое вмешательство.
При переломах медиального надмыщелка со смещением от 5 до 15 мм оперативное лечение зависит от ряда факторов, таких как возраст ребенка и его участие в занятиях спортом (Таблица 1).
Таблица 1: Относительные показания к закрытому лечению по сравнению с оперативным лечением при переломах медиального надмыщелка со смещением от 5 до 15 мм.
|
| Закрытое обращение | Оперативное лечение |
|---|---|---|
| Возраст | ≤8 лет | ≥ 8 лет |
| Доминирование | Недоминантная рука | Доминантная рука |
| Спорт | Нет / малый спорт | Спортсмен - метание или гимнастика |
Абсолютное показание для срочной открытой репозиции и внутренней фиксации:
- Вывих локтя с ущемлением медиального надмыщелка
Относительные показания к открытой репозиции и внутренней фиксации:
- Перемещение> 10-15 мм
- Паралич локтевого нерва
- Доминирующая верхняя конечность в метании спортсмена или гимнаста
После уменьшения допустимое смещение <15 мм. .
8. Нужно ли мне сейчас обращаться к ортопеду?
См. Выше. Показания для быстрой консультации включают:
- Рабочий объем> 15 мм
- Перелом медиального мыщелка (т. Е. Внутрисуставной перелом)
- Связанный вывих локтя, особенно с ущемлением медиального надмыщелка сустава
9. Как обычно проводится лечение ЭД при этой переломе?
Управление основано на количестве смещения.
| Тип трещины | Тип редукции | Метод и продолжительность иммобилизации |
|---|---|---|
| Медиальный надмыщелок
| Сокращения не требуется | Задняя пластина выше локтя при сгибании локтя на 90 градусов в течение 3 недель со стропой.Подкладку и перевязку следует носить под одеждой (например, рубашкой свободного кроя), а не через рукав. Задняя пластина удаляется через 3 недели, а затем ребенку надевают воротник и манжету на 3 недели. |
| Медиальный надмыщелок
| Обратитесь к ближайшему дежурному ортопеду за консультацией Ведение (закрытое лечение или оперативное лечение) зависит от ряда факторов, таких как возраст ребенка и занятия спортом.См. Показания к уменьшению | То же |
| Медиальный надмыщелок
| Обратитесь в ближайшую дежурную ортопедическую службу | Обратитесь в ближайшую дежурную ортопедическую службу |
10. Какое дальнейшее наблюдение требуется?
В случае переломов медиального надмыщелка, подвергшихся закрытому лечению, необходимо назначить последующее наблюдение в клинике переломов через три недели.
В случае переломов, которые были доставлены в театр, врачи-ортопеды должны организовать последующее наблюдение.
11. Что мне посоветовать родителям?
Подкладку и перевязку следует носить под одеждой (например, рубашкой свободного кроя), а не через рукав.
Как правило, переломы медиального надмыщелка являются доброкачественной травмой с очень хорошими долгосрочными функциональными результатами.
Физиотерапия не рекомендуется для восстановления диапазона движений (ROM).
12. Какие потенциальные осложнения связаны с этой травмой?
- Нестабильность медиального локтя
- Несращение (обычно не симптоматическое или требующее какого-либо лечения)
Обратитесь в клинику для лечения переломов, чтобы узнать о других возможных осложнениях.
Каталожные номера (настройка ED)
Beaty JH, Kasser JR. Локоть: переломы фитофиза, апофизарные повреждения дистального отдела плечевой кости, аваскулярный некроз блока и переломы Т-мыщелка.В Rockwood and Wilkins ' Fractures in Children , 7 th Ed. Бити Дж. Х., Кассер Дж. Р. (ред.). Липпинкотт Уильямс и Уилкинс, Филадельфия, 2010. стр. 533-93.
Gottschalk HP, Eisner E, Hosalkar HS. Переломы медиального надмыщелка в детской популяции. J Am Acad Ortho Surg 2012; 20 (4): 223-32.
Сельдь JA. Травмы верхних конечностей. В Детская ортопедия Тачджяна , 4 th Ed. Сондерс, Филадельфия, 2008 г.стр.2451-536.
Обратная связь
Контент разработан Victorian Pediatric Orthopaedic Network.Чтобы оставить отзыв, напишите по адресу [email protected] .
Отрывные переломы большеберцового позвоночника: современные концепции и техническое примечание по артроскопическим методам, используемым при лечении этих травм
2. Соответствующая анатомия
Возвышение большеберцовой кости анатомически представляет собой выдающееся слияние медиального и латерального плато и содержит два шипа. Медиальный отдел позвоночника несет широкое прикрепление ПКС. Широкое прикрепление ACL веером отходит от возвышения большеберцовой кости и сливается с прикрепляющимися волокнами переднего рога медиального мениска спереди и переднего рога латерального мениска сзади-латерально.Анатомия этих прикреплений, также известных как поперечная интраменисковая связка, важна, поскольку они могут располагаться между ложем перелома и сломанным фрагментом, тем самым препятствуя успешной репозиции.
2.1. Классификация
Майер и Мак Киверс впервые описали метод классификации в своей статье 1959 года [2]. Они классифицировали эти переломы на основе степени смещения оторванного фрагмента.
-
Перелом I типа - это перелом возвышения большеберцовой кости без смещения, где оторванный фрагмент не смещен из кратера перелома.
-
Перелом II типа - это перелом с частичным смещением, при котором передняя часть оторванного фрагмента смещается вверх от костного ложа и дает вид клюва на боковых рентгеновских снимках.
-
Перелом III типа - это полностью смещенный перелом и нет контакта оторванного фрагмента с костным ложем. Тип III был далее подразделен на IIIA и B.
-
Тип III включает только вставку ACL, а
-
Тип III B включает все межмыщелковое возвышение.
-
Тип IV был позже добавлен Заричинем [8] для включения оскольчатых переломов большеберцовой кости.
Рис. 1.
Классификация отрывных переломов большеберцового позвоночника по Майеру и Мак-Киверсу. Оскольчатый перелом IV типа был добавлен позже Zariczynj
2.2. Imaging
Стандартная визуализация при переломах большеберцового позвоночника включает переднезаднюю (AP) и боковую рентгенограммы. Боковые рентгенограммы должны быть истинными боковыми рентгенограммами, которые особенно полезны для оценки степени смещения и типа перелома.У пациентов с незрелым скелетом фактический размер фрагмента может быть значительно больше, чем он отображается на рентгенограмме, из-за наличия хряща в фрагменте. Вид с надрезом иногда бывает полезен, чтобы лучше визуализировать фрагмент в плоскости AP. Компьютерная томография полезна для лучшей оценки анатомии перелома и степени связи [9, 14]. МРТ полезна для выявления сопутствующих не костных повреждений, таких как повреждение мениска, повреждение хряща и другие повреждения связок [10, 11].
Рисунок 2.
Переднезадний и боковой вид отрывного перелома большеберцового позвоночника в незрелом скелете
Рис. 3.
Боковой вид отрывного перелома большеберцового позвоночника в зрелом скелете
Рис. Рисунок 5.
Рентгенограмма коленного сустава, показывающая отрывной перелом большеберцовой кости в зрелом скелете
Рисунок 6.
МРТ коленного сустава, показывающая отрывной перелом большеберцовой кости в зрелом скелете
2.3. Лечение
Лечение переломов большеберцовой кости зависит от типа перелома, защемления мягких тканей в месте перелома и связанных с ним травм колена.
Основными целями лечения отрыва большеберцового позвоночника [12–16] являются:
-
Анатомическая репозиция смещенного фрагмента и обеспечение целостности волокон ПКС. При удалении любого блока для уменьшения, такого как фрагменты кости, сгустки крови, межменисковая связка или мениск.
-
Адекватная жесткая фиксация, позволяющая выполнять упражнения раннего диапазона движений
-
Устранение блока разгибания и удара из-за смещенных фрагментов
2.4. Тип I
Переломы типа 1 лечат с помощью иммобилизации длинной повязки на ногу в течение 4-6 недель. Рентгенограммы выполняются сразу после иммобилизации, чтобы убедиться, что фрагмент не смещен. Контрольные рентгенограммы выполняются 2 раза в неделю до 6 недель. Положение иммобилизации коленного сустава при различных углах сгибания, разгибания и гиперэкстензии описано в литературе [2, 17]. Среди исследователей нет единого мнения о том, каким должно быть положение колена во время иммобилизации.Мы предпочитаем иммобилизацию при полном растяжении на срок 4-6 недель. Гиперэкстензия растягивает задние нервно-сосудистые структуры, поэтому ее следует избегать. После иммобилизации требуется агрессивная реабилитация для предотвращения жесткости колена.
2,5. Тип II
Лечение переломов типа II вызывает разногласия. В большинстве случаев закрытая репозиция и иммобилизация могут быть предприняты после аспирационного гемартроза коленного сустава. Разгибание коленного сустава позволяет мыщелкам бедренной кости уменьшить смещенный фрагмент.Если достигнуто приемлемое снижение, следует продолжить консервативное лечение. Потеря репозиции является обычным явлением после консервативного лечения переломов типа II и требует тщательного наблюдения [18 ]. Если на боковых рентгенограммах наблюдается стойкое смещение кверху фрагмента, предпочтительно провести артроскопическую репозицию и внутреннюю фиксацию, поскольку высока вероятность защемления мягких тканей в месте перелома.
2.6. Тип III / IV
Лечение отрывных переломов большеберцовой кости со смещением позвоночника эволюционировало с течением времени от консервативного лечения до открытой репозиции и внутренней фиксации до артроскопической репозиции и внутренней фиксации.В оперативном лечении этих переломов используются различные методы фиксации: от ретроградных спиц [8] / винтов [26], антеградных винтов [19], швов [20, 21, 22, 23, 42], анкеров [24], а также недавно описанный шовный мост [44] и метод сплетения проволокой и натяжной лентой [25].
В литературе есть только несколько сравнительных исследований, которые можно рекомендовать, какой метод фиксации является наилучшим при таких переломах. Seon и Park [27] провели сравнительное клиническое исследование винтовой фиксации и метода фиксации швов при отрывных переломах большеберцового отдела позвоночника и пришли к выводу, что существенных клинических различий в отношении клинических исходов и стабильности нет.Бонг и соавторы [28] в своем сравнительном биомеханическом исследовании винтовой фиксации и фиксации волокнистой проволокой пришли к выводу, что фиксация проволокой была значительно сильнее, чем фиксация канюлированными винтами. Биомеханическое сравнение 4 различных методов фиксации было выполнено Махаром с коллегами [29] на незрелых бычьих коленях. Они пришли к выводу, что 2 одноручьевых шва # 2 Ethibond, 3 биорассасывающихся гвоздя, один резорбируемый винт или один металлический винт не имеют какого-либо значительного механического преимущества перед другими.Tsukada [30] и его коллеги провели сравнительное биомеханическое исследование антеградной винтовой фиксации, ретроградной винтовой фиксации и фиксации вытяжным швом. Они сравнили начальную прочность фиксации в ответ на циклическую растягивающую нагрузку и обнаружили, что антеградный винт является наиболее эффективным в обеспечении начальной прочности фиксации.
2.7. Хирургическая техника - метод наложения сквозных швов
Пациента укладывают на спину, зафиксировав пораженную ногу на держателе. Для операции требуются стандартная артроскопическая установка и инструменты.Немногочисленные инструменты, специально предназначенные для техники фиксации швов, включают шовное лассо под углом 90 градусов с проволочной петлей (Arthrex), эпидуральную иглу № 16 и ретривер. Хотя усилитель изображения обычно не требуется, его следует держать наготове, чтобы его можно было использовать всякий раз, когда он потребуется во время операции.
После в / в введения антибиотиков из ноги обескровливают и надувают жгут. Делаются стандартные переднемедиальные (AM) и переднебоковые (AL) порталы, проводится адекватный лаваж для дренирования гематомы и улучшения зрения.Организованная гематома в месте перелома удаляется агрессивным лезвием бритвы, при необходимости удаляется жировая подушечка. Во всех случаях теленка следует пальпировать через регулярные промежутки времени для оценки давления в отделении.
Диагностическая артроскопия проводится для оценки дополнительных повреждений, таких как повреждение мениска, повреждение хряща или другие разрывы связок. Кратер перелома тщательно очищен, можно вылечить дополнительную губчатую кость, чтобы добиться лучшего репозиции. После достижения временного репозиции фрагмента с помощью 2-миллиметровой проволоки Киршнера из надомедиального портала оцените репозицию.Захваченные мягкие ткани или межменисковая связка освобождаются, если они препятствуют сокращению.
Рисунок 7.
Отколотый фрагмент большеберцового возвышения
Рисунок 8.
Отбитый фрагмент большеберцового возвышения, обрабатываемый бритвой
Два сверления проделываются с помощью проводника 2,7 мм с помощью зажима для передней крестообразной связки большеберцовой кости медиально и латерально к передней крестообразной связке (ПКС) и выходит на медиальную кору большеберцовой кости. С помощью эндоскопа в латеральном портале и наложения швов под углом 90 градусов через медиальный портал, укус проводят в задней половине вещества ПКС как можно ближе к фрагменту и извлекают петлю кабеля через дополнительный боковой портал или немного увеличивая латеральный портал.Пропустить оптоволоконный провод № 2 через петлю и вынуть через медиальный портал. Этот шаг повторяется, прикусывая переднюю половину вещества ПКС.
Эпидуральная или спинальная игла № 16 вводится через медиальное сверло большеберцовой кости. Как только эпидуральная игла будет видна в суставе № 1, через иглу пропускают проленовую петлю для челнока. Проленовая петля извлекается через медиальный портал. Обе нити волокнистой проволоки пропускаются через проленовую петлю за пределами сустава, а затем пролен вытягивается, удерживая боковой конец волоконной проволоки с помощью гемостата.Оба медиальных шва из волоконной проволоки будут пропущены через медиальный большеберцовый туннель. Этот шаг повторяется также для боковых швов и снимается через боковой большеберцовый туннель.
Оба конца волоконной проволоки находятся под натяжением, и оценивается обжатие. При полном разгибании проверяется соударение крыши. Если нет препятствий для полного разгибания, швы завязываются независимо над костным мостом или если костный мост неадекватен, швы могут быть завязаны на эндобуговице или шовном колесе в разгибании.
У лиц с незрелым скелетом большеберцовые туннели проходят только через эпифиз. Перед выполнением большеберцовых туннелей подтверждается вход наконечника сверла с помощью усилителя изображения. Пластина роста не повреждается при таком способе фиксации.
Рис. 9.
A, B, C, D: Формирование медиального и латерального большеберцовых туннелей
Рис. 10.
A, B, C, D: прохождение петли лассо через субстанцию ACL и замену шва
Рисунок 11.
A, B: 2 шва через вещество ACL
Рисунок 12.
Петля лассо через спинальную иглу, продетую из одного из большеберцовых туннелей
Рис. 13.
Видны швы, проходящие от вещества ПКС через большеберцовые туннели, и окончательная затяжка проводится через шовный мостик
Рис. 14.
Петля лассо пройдена через вещество ACL завязывается над шовным диском, в качестве альтернативы он может быть перевязан через костный мост.
Рис. 15.
Послеоперационный рентген, показывающий репозицию с использованием техники сквозного шва.
Шовная фиксация предпочтительнее при оскольчатых переломах. Немногие авторы рекомендуют фиксацию швами для всех случаев из-за меньшего риска сосудисто-нервного поражения и меньшей проблемы с выступом имплантата [12, 32]
2.8. Винтовая фиксация
Пациент помещается в положение лежа на спине с пораженной ногой на подставке для ноги после проведения общей или регионарной анестезии. Нога обескровливается после наложения жгута.
Изготовлены стандартные порталы AM и AL, а колено промывают соответствующим образом, чтобы прояснить обзор.Артроскопическая бритва используется для резекции жировой подушечки и организованной гематомы в месте перелома.
После удаления участка перелома выполняется попытка репозиции с использованием шаблона для ACL или хондропластики шилом под углом 90 градусов. В случае, если межменисковая связка препятствует репозиции и также не может быть мобилизована, выполняется резекция.
После достижения временной репозиции проволочный проводник от канюлированного губчатого (C.C) винта 4 мм вводится через супермедиальный портал для временной фиксации репозиции.Редукция и размещение направляющего провода подтверждается усилителем изображения. Этот проводник для временной фиксации можно использовать для винтовой фиксации или ввести дополнительную проволоку под визуальным контролем. Канюлированное губчатое сверло представляет собой сверло отверстия диаметром 4 мм. Для фиксации используется винт 4 мм сс соответствующей длины, удерживающий только заднюю кору. Расположение винта подтверждается изображением. Второй винт также может быть помещен в проволоку для временной фиксации, если фрагмент достаточно большой.
После выполнения надлежащей фиксации направляющие спицы удаляются, и колено осторожно перемещается посредством мягких движений.Удлинение терминала проверяется и оценивается артроскопически на предмет надреза.
Для людей с незрелым скелетом проволочный проводник останавливается перед входом в физический слой большеберцовой кости. Сверление выполняется под визуальным контролем, чтобы не пересекать физический слой большеберцовой кости. Длина винта должна быть чуть меньше фитиса большеберцовой кости.
Рис. 16.
Временная фиксация, достигнутая с помощью проволочного проводника, пропущенного из надомедиального портала
Рис. 17.
Винтовая фиксация оторванного фрагмента
Рис.
Рентген после операции с винтовой фиксацией
3. Послеоперационная реабилитация
Переломы возвышения большеберцовой кости имеют отличный прогноз. Ранее длительная иммобилизация могла привести к артрофиброзу и необратимой потере полного разгибания. Таким образом, более ранняя реабилитация имеет решающее значение, поскольку способствует более быстрому выздоровлению и предотвращает развитие вторичных осложнений [33]. Реабилитация аналогична протоколам разрыва ПКС: статическая езда на велосипеде, жимы ногами, упражнения с эластичной лентой или трубкой [34].Пациенту разрешается переносить вес с помощью пары локтевых костылей и в соответствии с допуском. Начальная фаза включает упражнения с закрытой кинетической цепью, такие как скольжение пяткой по ложе для ROM и статического квадрицепса, жим с пятки и SLR в длинном коленном бандаже. По мере того, как увеличивается нагрузка на вес, включаются частичные приседания для набора силы. Исследования показывают, что проприоцептивная тренировка играет важную роль в реабилитации ПКС [35–37]. Первоначальное упражнение включает баланс на качалке, переходящий в баланс на воблборде. Кроме того, это может быть осложнено подбрасыванием мяча между терапевтом и пациентом, в то время как пациент балансирует на доске для качания.После достижения четвертого уровня мышечной силы можно включать тренировки ловкости, такие как зигзагообразный бег, кароке, бег по восьмерке, прыжки и т. Д. Наряду с тренировкой мышц нижних конечностей особое внимание уделяется упражнениям на укрепление кора.
4. Осложнения
Основными осложнениями, связанными с отрывными переломами большеберцового отдела позвоночника, являются остаточная дряблость, артрофиброз, выпуклость имплантата и деформация роста у педиатрических пациентов.
Остаточная дряблость [38] является наиболее частым осложнением отрывных переломов большеберцового отдела позвоночника как при консервативных, так и при оперативных методах лечения.Несмотря на наличие остаточной дряблости, у большинства пациентов клинические симптомы отсутствуют [38, 39]. Некоторые авторы рекомендуют зенкование фрагмента для уменьшения остаточной дряблости [38, 40].
Артрофиброз возникает из-за длительной иммобилизации после консервативного лечения или неправильного соединения фрагмента [41]. После оперативного лечения этих переломов рекомендуется агрессивный протокол реабилитации для предотвращения артрофиброза. При проведении артроскопической репозиции и внутренней фиксации рекомендуется оценить выемку в разгибании, чтобы исключить ее столкновение и неадекватное уменьшение, которое может привести к потере разгибания.
Фурнитура обычно используется для винтовой фиксации. Выступление оборудования может привести к соударению с надрезом и потере расширения. В случае симптоматической выпуклости имплантата предпочтительным методом лечения является удаление имплантата.
Нарушение роста после фиксации этих переломов наблюдается редко. Пациентам с незрелым скелетом рекомендуется использовать метод щадящей фиксации [42, 43].
.
