.
.

Перелом мыщелка бедренной кости


Переломы мыщелков бедренной кости - Клиника травматологии и ортопедии

Благодаря появлению новых техник и специальных материалов результаты хирургического лечения переломов стали лучше, даже у пациентов с низким качеством костной ткани.

Сроки операции. Большинство переломов мыщелков бедра оперируются не сразу, за исключением открытых переломов. Открытые переломы характеризуются наличием сообщения между зоной перелома и внешней средой. Такие переломы нуждаются в немедленном хирургическом лечении.

В большинстве же случаев операция откладывается на 1-3 дня с тем, чтобы выбрать наиболее оптимальный план лечения и подготовить пациента к операции. В зависимости от возраста и данных анамнеза хирург может рекомендовать дообследование, чтобы убедиться в отсутствии каких-либо значимых проблем со здоровьем, которые необходимо решить до операции.

Наружная фиксация. При значительном повреждении мягких тканей (кожи и мышц) в области перелома или если состояние вашего здоровья внушает опасения относительного того, как вы перенесете обширную операцию, доктор может временно наложить вам наружный фиксатор. При этой операции в кости выше и ниже уровня перелома вводятся металлические спицы или стержни, которые фиксируются к аппарату наружной фиксации. Последний представляет собой рамку, удерживающую кости в правильном положении до тех пор, пока вы не будете готовы к операции.

Наружный фиксатор используется для временной стабилизации перелома перед его окончательной фиксацией.

Когда вы будете готовы к операции, хирург снимет наружный фиксатор и выполнит внутреннюю фиксацию перелома с использованием того или иного варианта фиксатора.

Внутренняя фиксация. При переломах мыщелков бедра наиболее часто используются следующие варианты фиксации:

При обоих вариантах фиксации в зависимости от типа перелома и используемого фиксатора выполняется один большой доступ или несколько небольших.

Сросшиеся переломы бедра в условиях накостного (слева) и интрамедуллярного (справа) остеосинтеза.

При многооскольчатых переломах, когда имеется множество отдельных костных фрагментов, хирурги обычно не пытаются сложить их вместе, как паззл. Вместо этого хирург использует пластину или стержень, которые фиксируются выше и ниже перелома, а многочисленные костные фрагменты не трогаются вообще. Задачей такой операции является восстановление правильной формы и длины кости. Пространство же между отдельными фрагментами в конечном итоге заполнится новой костной тканью, называемой костной мозолью.

При многооскольчатых переломах пространства между отдельными фрагментами заполняются новой костной тканью.

В случаях, когда ожидается замедленное сращение перелома, например, у пациентов старческого возраста с низким качеством костной ткани, для стимуляции формирования костной мозоли может быть выполнена костная пластика. Материал для костной пластики может забираться как у самого пациента (чаще всего из таза. Также возможно использование с этой целью искусственных костных заместителей.

В наиболее тяжелых случаях многооскольчатых переломов и низкого качество костной ткани, когда фиксация фрагментов невозможна, они удаляются и выполняется эндопротезирование коленного сустава.

Переломы после эндопротезирования коленного сустава. В связи со старением населения растет число операций по эндопротезированию коленного сустава, соответственно растет и число переломов дистального конца бедренной кости у пожилых пациентов, перенесших ранее эндопротезирование.

Рентгенограммы перелома дистального конца бедра у пациента с эндопротезом коленного сустава.

При таких переломах обычно выполняется интрамедуллярный или накостный остеосинтез, как и при обычных переломах дистального конца бедра. В редких случаях исходный эндопротез удаляется и заменяется на другой вариант протеза. Такая операция называется ревизией эндопротеза. Она бывает показана при дестабилизации компонентов исходного протеза или невозможности фиксации перелома другими методами.

Перипротезные переломы бедра, фиксированные пластиной, интрамедуллярным стержнем, а также путем ревизионного протезирования коленного сустава.

Хирургические осложнения. Для профилактики инфекции перед операцией вам будут назначены антибиотики. Также вам назначат антикоагулянты (препараты, снижающие свертываемость крови) для профилактики образования тромбов в венах нижних конечностей.

Любая операция сопровождается в той или иной мере выраженной кровопотерей. Объем кровопотери зависит от тяжести перелома и характера операции. Во время операции доктор оценит объем кровопотери и при необходимости проведет вам переливание крови.

A Модификация подхода Кунсе и Адамса

Костно-хрящевые переломы латерального мыщелка бедренной кости часто встречаются у подростков и молодых людей. Обычно они вызваны прямой травмой или скручиванием колена. Мы представляем случай большого костно-хрящевого перелома латерального мыщелка бедренной кости с вовлечением суставной поверхности у 15-летнего мужчины с положительным анамнезом значительного увеличения веса на 5 кг за последние шесть месяцев. Исследования крови показали низкий уровень витамина D и тестостерона с повышенным уровнем щелочной фосфатазы.Достаточная экспозиция была достигнута выполнением Z-пластики аппарата четырехглавой мышцы. Перелом лечили с помощью открытой репозиции и внутренней фиксации винтами Герберта. Было назначено лечение в виде витамина D и кальция вместе с тестостероном. После операции была разрешена полная нагрузка через три месяца. Через год наблюдения у пациента наблюдается хорошая функция четырехглавой мышцы без какой-либо мышечной слабости.

1. Клинического случай

Пятнадцать-летний мальчик выдержал тривиальную травму левого колена во время поворота на весовом коленном суставе.Он пожаловался на сильную боль и опухоль вокруг коленного сустава, а также на неспособность выдерживать нагрузку на травмированную конечность. При осмотре выявлено согнутое положение коленного сустава. Выявлена ​​болезненность над латеральным мыщелком бедра при ограниченных движениях. Никакой нестабильности не обнаружено. Все связочные пробы в норме. Обычная передняя и боковая рентгенограммы показали большой костно-хрящевой перелом латерального мыщелка бедренной кости (рисунки 1 (а) и 1 (б)). Компьютерная томография с 3D-реконструкцией была проведена, чтобы понять анатомию перелома и исключить любые сопутствующие травмы (Рисунки 2 (a), 2 (b), 2 (c) и 2 (d)).

Пациент был обследован, поскольку сила травмы была недостаточной, чтобы вызвать травматический перелом. Уровни витамина D в сыворотке составляли 13,8 нг / мл (нормальный = выше 80 нг / мл), а уровень тестостерона в сыворотке 0,93 нг / мл вместе с уровнями щелочной фосфатазы увеличился до 187 с нормального диапазона 40–120. Следовательно, мы почувствовали, что это патологический перелом.

Мы остановились на открытой репозиции и внутренней фиксации перелома, поскольку при артроскопии введение винтов Герберта перпендикулярно месту перелома было невозможно.Была взята кожа передней средней линии. Кожный лоскут был приподнят в основном на боковой стороне, чтобы облегчить обнажение. Выполнена латеральная парапателлярная артротомия. При таком подходе воздействие было недостаточным (рис. 3). Хотя передняя часть фрагмента перелома была четко видна, задняя часть фрагмента перелома и его ложе на мыщелке бедренной кости не были видны достаточно, чтобы выполнить анатомическую репозицию ни при сгибании, ни при разгибании. Пространства, полученного в результате этого воздействия, было недостаточно для размещения инструментов для установки винтов Герберта в направлении, перпендикулярном направлению трещины.Мы обсудили на столе вариант иссечения инфрапателлярной жировой подушечки и пришли к выводу, что это позволит более четко обнажить переднюю часть перелома, но визуализация задней части все равно будет недостаточной.


Следовательно, чтобы получить хорошую экспозицию для анатомической репозиции и жесткой фиксации, а также чтобы получить место для использования инструмента определенной фиксации, была выполнена Z-пластика четырехглавой мышцы (рис. 4, модификация подхода Кунса и Адама) . При Z-пластике была четко видна задняя часть латерального мыщелка бедренной кости (рис. 5 (а)) и хорошо видно ложе перелома (рис. 5 (б)).Была выполнена анатомическая репозиция перелома, и перелом был временно зафиксирован с помощью спицы 1,2 мм (Рисунок 6). Определенная и стабильная фиксация винтами Герберта была выполнена (рис. 7) в соответствии с принципами АО для внутрисуставных переломов. Постфиксационная четырехглавая мышца надежно ушита (рис. 8).





Сделаны немедленные послеоперационные рентгенограммы. Достигнута хорошая анатомическая репозиция со стабильной фиксацией (рис. 9).Пациент был немедленно мобилизован в постели, поскольку четырехглавый аппарат был надежно зафиксирован. Пациенту было рекомендовано делать активные движения в коленном суставе, и в течение трех месяцев после операции рекомендовали не носить вес. Через год последующего наблюдения пациент контролировал все виды деятельности, включая спорт, без какого-либо дефицита или слабости четырехглавых мышц. Рентгенограммы показывают хорошее заживление без каких-либо изменений суставного хряща или субхондральной кости (Рисунки 10 (a) и 10 (b)).



(a) Вид спереди
(b) Вид сбоку
(a) Вид спереди сзади
(b) Вид сбоку
2.Обсуждение

Большие костно-хрящевые переломы встречаются редко. При подозрении на костно-хрящевой перелом должны быть получены переднезадние, боковые, горизонтальные, туннельные и косые рентгенограммы, поскольку ранняя диагностика важна для первичной фиксации [1, 2]. Несмещенные костно-хрящевые переломы у детей часто успешно лечат консервативными методами. Переломы костно-хрящевой кости со смещением подлежат оперативному лечению. Оперативное вмешательство должно быть выполнено незамедлительно, чтобы предотвратить дальнейшее повреждение сустава.Часто осколки настолько малы, что исправить их невозможно; они должны быть вырезаны. Mathewson и Dandy [3] рекомендовали раннее первичное восстановление крупных костно-хрящевых переломов, поскольку суставная поверхность начинает заполняться фиброхрящом в течение десяти дней после травмы.

Обычный доступ к обнажению коленного сустава - это передний срединный разрез кожи и латеральная или медиальная парапателлярная артротомия. Хотя, когда перелом затрагивает большую часть задней суставной поверхности, экспозиция при таком доступе очень ограничена, и места для использования любой техники фиксации недостаточно.

Были описаны различные подходы для получения хорошей экспозиции. Кунсе и Адамс первоначально описали подход с отложением надколенника, при котором они использовали парамедианный разрез кожи. Артротомия выполнялась путем выполнения перевернутого V-образного разреза с вершиной на 1 см выше верхнего полюса надколенника. Вскоре они изменили разрез кожи на разрез по передней средней линии и медиальную парапателлярную артротомию. Второй разрез выполнен под 45 ° от вершины сухожилия четырехглавой мышцы на латеральную сторону [4].

Инсолл модифицировал технику, сделав надрез на четырехглавую мышцу [5].Другой метод описывает остеотомию бугорка большеберцовой кости и отражает весь четырехглавый аппарат [6, 7]. Однако при использовании всех этих техник очень часто была слабость четырехглавой мышцы. Сообщалось также о несращении бугорка большеберцовой кости при остеотомии бугорка большеберцовой кости [6].

Мы использовали другую технику, выполнив Z-пластику сухожилия четырехглавой мышцы с расширением латерального парапателлярного артротомического разреза. Пациент имел мощность четырехглавой мышцы пятой степени при последующих посещениях и не сообщал о какой-либо слабости мышечной силы.

МРТ или КТ неинвазивны и могут очень хорошо показать эти переломы, но могут использоваться только для диагностики. КТ помогает определить размер и местоположение фрагмента, а также место его происхождения. Целью первичной фиксации является восстановление поверхности сустава и предотвращение вторичного остеоартроза. Фиксация крупных костно-хрящевых переломов может быть достигнута с помощью металлических штифтов, штифтов кортикальной кости аллотрансплантата, винтов Герберта, рассасывающихся швов и биоразлагаемых винтов [8, 9]. Возможными, но редкими долгосрочными эффектами использования биоразлагаемых винтов являются синовит, остеосклероз, асептический отек и остеолитические рентгенологические изменения.Дефект является как костным, так и хрящевым, поэтому методы «шлифовки» хряща или стимуляции костного мозга, такие как микротрещины, сверление и имплантация аутологичных хондроцитов [10], вряд ли будут успешными. Отдаленный результат мозаичной пластики при большом костно-хрящевом поражении непредсказуем [11], и этот метод имеет осложнения на донорском участке.

3. Заключение

Z-пластика четырехглавой мышцы является эффективной альтернативной техникой для получения адекватной экспозиции и, следовательно, позволяет анатомически уменьшить перелом и обеспечивает широкую зону воздействия для фиксации.

С помощью этой техники в послеоперационном периоде можно достичь хорошей функции четырехглавой мышцы без какой-либо слабости четырехглавой мышцы. Ранняя фиксация этих повреждений дает наилучшие результаты.

Авторские права

Авторские права © 2011 Санджай Агарвала и др. Это статья в открытом доступе, распространяемая по лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.

.

В анамнезе перелом головки бедренной кости и коронарный перелом мыщелков бедренной кости.

Int Orthop 2015 20 июня; 39 (6): 1245-50. Epub 2015 20 марта.

Отделение ортопедии, Первый медицинский факультет, Карлов университет и Центральный военный госпиталь Прага, U Vojenské nemocnice 1200, 169 02, Прага 6, Чешская Республика,

Первое известное описание коронарного перелома латеральный мыщелок бедренной кости был опубликован Бушем в 1869 году. Хоффа использовал рисунок Буша в первом издании своей книги в 1888 году и сопровождал его только одним предложением.Полная история этого паттерна перелома была описана Брауном в 1891 году. Однако статья Брауна была предана забвению, и поэтому перелом был популяризирован только в четвертом издании учебника Хоффы, в частности, благодаря рисунку, а не краткому описанию. Следовательно, перелом заднего мыщелка бедренной кости или, точнее, латерального мыщелка, можно правильно назвать «переломом Буша-Хоффа». Перелом головки бедренной кости был первоначально описан Биркеттом в 1869 году. Существенное значение в этом отношении имели публикации Кристофера в 1924 году и, в частности, исследование Пипкина 1957 года, включая его классификацию, которая используется до сих пор.Таким образом, исторически правильным эпонимом перелома головки бедренной кости будет «перелом Биркитта-Пипкина».

.

Ранние переломы мыщелков бедренной кости после тотального эндопротезирования коленного сустава: лечение с отсрочкой операции и ревизией бедренного компонента.

Arthroplast Today 30 июня 2018; 4 (2): 249-253. Epub 2018 30 марта.

OrthoCarolina Hip and Knee Center, Шарлотт, Северная Каролина, США.

Предпосылки : Перипротезный перелом после тотального эндопротезирования коленного сустава (ТКА) обычно связан с травматическим событием и обычно лечится с помощью методов фиксации перелома. Тем не менее, мы сообщаем о серии пациентов с ранними атравматическими переломами мыщелка, которые произошли в результате недостаточности ненагруженного предоперационного мыщелка бедренной кости, подвергшегося отсроченной реконструкции.

Методы : Мы ретроспективно рассмотрели серию из 7 пациентов, перенесших переломы мыщелка бедренной кости после ТКА, и оценили факторы риска недостаточности.

Результаты : было 6 женщин и 1 мужчина со средним возрастом 65,5 (диапазон, 63-75) лет и средним индексом массы тела 29,4 (диапазон, 27-32). Перелом произошел в среднем через 24,9 дня после операции на индексе и вторичен по механизму низкой энергии. У пяти пациентов было вальгусное выравнивание (в среднем 15.2 °) до операции и стойкий перелом ненагруженного медиального мыщелка бедренной кости. У двух пациентов до операции было варусное выравнивание (в среднем 7,0 °), и у обоих произошел перелом ненагруженного латерального мыщелка. Одному пациенту было выполнено раннее вмешательство, потребовавшее замены дистального отдела бедренной кости вследствие потери бедренной кости. Остальным 6 пациентам была сделана отсроченная операция в среднем на 6 недель для заживления перелома с последующей ревизией бедренного компонента. При последнем наблюдении (в среднем 48,5 месяцев) 1 пациенту потребовалась ревизия большеберцового компонента; однако ревизии бедренного компонента не потребовалось.

Выводы : Ранние переломы мыщелка бедренной кости после ТКА могут представлять опасность для женщин с плохим качеством кости и предоперационным вальгусным выравниванием. Отсроченная операция и ревизия бедренного компонента - это стратегия лечения, которая предотвратила необходимость в другой третичной реконструкции.

.

Смотрите также