.
.

Перелом луча в типичном месте реабилитация


Реабилитация при переломах лучевой кости в типичном месте


1. Цели и периоды реабилитации

Целью реабилитации пациентов при переломах луча в типичном мпесте по МКФ (Международной классификации функционирования, 2003) является восстановление:
·          функции оперированного сегмента (на уровне повреждения, по МКФ)
·          возможности самообслуживания (на уровне активности, по МКФ)
·          социальной и профессиональной активности, улучшение качества жизни (на уровне участия, по МКФ) 

2. Реабилитация при консервативном лечении  переломов луча в типичном месте
Методика лечебной физкультуры, как основного средства реабилитации  при подобных переломах различна в период иммобилизации предплечья гипсовой повязкой и после её снятия. Частым осложнением при данном переломе является ограничение подвижности в суставах пальцев и в плечевом суставе в связи с недостаточной двигательной активностью больного. В отдельных случаях наблюдается синдром Зудека (син.- трофоневротический синдром, комплексный региональный болевой синдром).

Для предупреждения этих осложнений, особенно выраженных у лиц, остро реагирующих на болевые ощущения, после наложения гипсовой повязки пациентам рекомендуют активно и с помощью здоровой руки сгибать пальцы до полного соприкосновения с ладонью и несколько раз в день поднимать руку выше горизонтального уровня. Таким образом, основными упражнениями при наличии гипсовой повязки являются активное отведение руки в плечевом суставе, сгибание и разгибание в локтевом суставе и движения в суставах пальцев. Особенностью этих элементарных упражнений является выполнение их в возможно полном объеме (например, полное сгибание пальцев в кулак даже при наличии известной степени отека, а не просто шевеление ими). Подобные упражнения не только предупреждают развитие ограничения подвижности в суставах, но также активизируют крово- и  лимфообращение.

Для предупреждения контрактуры в плечевом суставе больному рекомендуется в положении лежа на спине заводить руку за голову. Показано также напряжение мышц предплечья с одновременными активными движениями здоровой рукой (пронация, супинация, движения в лучезапястном суставе и суставах пальцев).

Более важен для восстановления двигательной функции верхней конечности постиммобилизационный период (после удаления гипсовой повязки). В связи с наличием у больного болевых ощущений, отечности и отсутствием прочной консолидации отломков наиболее удобным и правильным исходным положением для выполнения физических упражнений следует считать положение руки на поверхности стола. В этом положении (с тонкой подушечкой под предплечьем) пациент сгибает пальцы и осторожно, при поддержке кисти больной руки, производит движения с небольшой амплитудой в лучезапястном суставе (приведение, отведение, разгибание кисти), делает попытку пронировать и супинировать предплечье. Кроме того, в этот период показаны физические упражнения в теплой воде (температура до 34°С) в виде активных движений кистью и пальцами. Сжимание губки, валика из поролона, мягкого резинового мяча помогает ориентировать направление движений пальцев в воде и добиться их лучшего сгибания. В дальнейшем для увеличения амплитуды движений больному предлагают производить физические упражнения, свесив кисть за край стола (при поддержке ее другой рукой или инструктором).

Наибольшее число специальных упражнений относится к движениям в лучезапястном суставе, так как в нем при данной локализации перелома развивается стойкое ограничение подвижности. Увеличению амплитуды движений кисти в условиях облегчения нагрузки способствуют упражнения для лучезапястных суставов (сгибание — разгибание, отведение — приведение и кружение) при опоре локтевых суставов на стол и взаимном соприкосновении ладоней.  Для более интенсивной разработки движений в ранние сроки после прекращения иммобилизации могут использоваться простейшие виды механотерапии с аппаратом типа большой катушки, пресс-папье. Кроме того, могут проводится процедуры с помощью аппаратов для продолжительных пассивных движений. При длительно сохраняющейся отечности кисти показан легкий ручной или вихревой массаж предплечья, криотерапия, магнитотерапия, амплипульстерапия.

Теплолечение в эти сроки (начало сращения перелома) может провоцировать снижение механической прочности костной мозоли и усиление отека мягких тканей в зоне перелома.

Перечисленные упражнения должны сочетаться с движениями в плечевых суставах, динамическими дыхательными упражнениями. Выполняются они вначале в положении сидя, а затем и стоя. Для восстановления нормальной двигательной функции руки имеют особенно большое значение упражнения, выполняемые в ближайший срок после перелома лучевой кости.

В более поздние сроки (2—2,5 мес. после травмы) для дальнейшего увеличения амплитуды движений в суставах и укрепления мышц руки могут быть использованы упражнения со снарядами: серия упражнений в бросании и ловле различными способами малого резинового мяча, перекатывание по столу медицинбола весом 1—2 кг, пронация и супинация предплечья с использованием гимнастической палки. При этом необходимо учитывать, что усилие, развиваемое больным, может зависеть не только от веса, но и от способа удерживания снаряда; например, наиболее легко больной производит пронацию и супинацию предплечья, удерживая палку за середину, труднее — за верхний конец и, особенно, за нижнюю часть. В этот же период могут быть применены движения предплечьем при фиксированной кисти, которые в связи с изменением характера костного рычага оказывают более интенсивное действие на сустав. Специальные упражнения должны сочетаться с общеукрепляющими (движения симметричной верхней конечностью, упражнения, укрепляющие мышцы спины).

Параллельно с лечебной гимнастикой должна использоваться трудотерапия — работа на ручной швейной машине, наматывание ниток на клубок (сопровождающиеся круговым движением в лучезапястном суставе), склеивание конвертов (связанное с пронацией и супинацией предплечья в момент разглаживания бумаги).

Для активизации функции руки в ранние сроки после прекращения иммобилизации можно использовать работу с клавиатурой компьютера или планшетом. При возникновении умеренной боли в зоне перелома, на время занятия можно надевать легкий кистедержатель, что ограничивает движения в кистевом суставе и не препятствует работе пальцев травмированной кисти.

Для укрепления мышц руки включаются трудовые операции, требующие более длительного и интенсивного напряжения мышц, например работа пассатижами, отверткой, резьба по дереву, выжимание и скручивание белья во время стирки. Применение трудотерапии ускоряет восстановление трудоспособности больного. При прочной консолидации отломков и сохранении у больного ограничения подвижности кисти может быть использована в поздние сроки (3—3,5 месяца после перелома) механотерапия в форме упражнений на маятниковом аппарате, ее желательно сочетать с теплолечением и ультразвуковой терапией на область лучезапястного сустава. Длительность процедуры механотерапии 10—20 мин. Ей должна предшествовать ЛГ. После механотерапии кисть кратковременно следует фиксировать в положении максимального сгибания или разгибания в зависимости от характера ограничения подвижности в лучезапястном суставе. При отсутствии осложнений обычно уже к 2 мес. после перелома лучевой кости удается добиться удовлетворительной функции верхней конечности.

3. Особенности реабилитации при оперативном лечении переломов луча в типичном месте
К оперативному лечению в последние годы стали прибегать чаще. Обычно показанием для него является нестабильность перелома, неудачи при закрытой репозиции. Используют различные виды внеочагового остеосинтеза (аппараты внешней фиксации) и накостный остеосинтез пластинками. Иные виды остеосинтеза не дают достаточной стабильности и применяются очень ограничено.

Во всех случаях, если есть такая возможность до оперативного вмешательства, проводится предоперационная подготовка. Она направлена на обучение пациента упражнениям, которые он будет выполнять в ближайшее время после операции. При осложненном переломе луча в типичном месте,  который сопровождается болевым синдромом, отеком, контрактурой суставов пальцев кисти проводится комплекс реабилитационных мероприятий направленных на устранение указанных нарушений. На первом месте стоит боль, затем приступают к устранению трофических нарушений (отек) и лишь в последующем стремятся устранить  или уменьшить выраженность контрактур суставов.

Для купирования болевых синдромов используют различные физиотерапевтические средства (электроаналгезия, лечение лазером, магнитотерапия), весьма эффективна рефлексотерапия, ее можно сочетать с ручным массажем по рефлекторно-сегментарной методике без воздействия на травмированную область.
Для устранения отека высокоэффективен ручной массаж направленный на деплеторное воздействие  (так наз. отсасывающая методика), вихревой массаж в теплой воде (около 30-32 град C).

Характер упражнений зависит от стойкости контрактур корригирующему воздействию. При податливых контрактурах достаточно активных упражнений  и упражнений с самопомощью. При менее податливых контрактурах следует выполнять пассивные движения в сочетании с теплолечением, массажем суставов,. Могут также использоваться мягкие суставные техники мануальной терапии. В комплекс реабилитационных мероприятий желательно включать механотерапию на аппаратах маятникового типа или с электроприводом.

Реабилитация в раннем послеоперационном периоде, когда кисть обездвижена повязкой, по сути  в значительной степени аналогичен периоду иммобилизации при консервативном   лечении, а поздний послеоперационный соответственно  постиммобилизационному.

4. Оценка эффективности реабилитации
Для оценки эффективности реабилитации пациентов при переломах луча в типичном месте используют клинические, инструментальные методы исследования, а также шкалы и опросники, измеряющие степень ограничения активности в повседневной жизни и изменения качества жизни. Из клинических методов наиболее информативен анализ динамики болевого синдрома по визуально-аналоговой (ВАШ) или вербальной шкалам, силы мышц кисти и гониометрических показателей. Для оценки динамики активности и послеоперационного качества жизни пациентов применяют  DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder, and Hand) – анкету. Эта схема включает в себя 30 вопросов, отражающих наиболее важные действия в повседневной жизни пациента, с использованием поврежденной (оперированной) верхней конечности. Сумма баллов в количестве 0 свидетельствует об отсутствии нарушений, а 100 - максимальной степени нарушений функций верхней конечности

По результатам измерений подсчитывают количество баллов. Их общая сумма составляет индекс, характеризующий функциональное состояние кисти. При индексе меньше 55 функцию кисти считают «плохой», от 55 до 69 – «удовлетворительной», от 70 до 89 баллов – «хорошей», от 90 до 100 – «отличной»  
 
Возможные осложнения и способы их устранения:
Осложнений при использовании данных клинических рекомендаций не выявлено.
 
Эффективность использования КР:
Эффективность использования КР  подтверждена хорошими и отличными функциональными результатами, полученными в процессе реабилитации более 1000 пациентов в возрасте от 18 до 90 лет. 

Типы, причины, симптомы и лечение

Перелом кости - это заболевание, при котором нарушается целостность кости.

Значительный процент переломов костей происходит из-за сильного удара или напряжения.

Однако перелом также может быть результатом некоторых заболеваний, ослабляющих кости, например, остеопороза, некоторых видов рака или несовершенного остеогенеза (также известного как болезни хрупкости костей).

Перелом, вызванный заболеванием, называется патологическим переломом.

Краткие сведения о переломах

Вот некоторые ключевые моменты о переломах. Более подробная и вспомогательная информация находится в основной статье.

Слово «перерыв» обычно используется непрофессиональными людьми.

Среди врачей, особенно специалистов по костям, таких как хирурги-ортопеды, термин «перелом» гораздо реже, когда говорят о костях.

Трещина (не только перелом) в кости также называется переломом. Переломы могут возникнуть в любой кости тела.

Кость может сломаться несколькими способами; например, перелом кости, который не повреждает окружающие ткани и не разрывает кожу, известен как закрытый перелом.

С другой стороны, тот, который повреждает окружающую кожу и проникает через кожу, известен как сложный перелом или открытый перелом. Сложные переломы обычно более серьезны, чем простые переломы, потому что, по определению, они инфицированы.

Большинство человеческих костей удивительно прочные и обычно могут выдерживать довольно сильные удары или силы. Однако, если эта сила слишком велика или что-то не так с костью, она может сломаться.

Чем старше мы становимся, тем меньше силы выдерживают наши кости.Поскольку детские кости более эластичны, когда у них есть переломы, они, как правило, другие. У детей также есть пластинки роста на концах костей - участки растущей кости, которые иногда могут быть повреждены.

Существует ряд типов переломов, в том числе:

Поделиться на Pinterest Симптомы перелома кости могут сильно различаться в зависимости от пораженного региона и степени тяжести.

Признаки и симптомы перелома различаются в зависимости от того, какая кость поражена, возраста пациента и общего состояния здоровья, а также тяжести травмы. Однако они часто включают следующее:

При поражении большой кости, например как таз или бедро:

Если возможно, не перемещайте человека со сломанной костью, пока не появится медицинский работник, который оценит ситуацию и, при необходимости, наложит шину. Если пациент находится в опасном месте, например, посреди оживленной дороги, иногда приходится действовать до прибытия службы экстренной помощи.

Большинство переломов возникает в результате неудачного падения или автомобильной аварии. Здоровые кости чрезвычайно прочные и упругие и могут выдерживать удивительно мощные удары. С возрастом риск переломов увеличивается по двум причинам: более слабые кости и больший риск падения.

Дети, которые, как правило, ведут более физически активный образ жизни, чем взрослые, также подвержены переломам.

Люди с сопутствующими заболеваниями и состояниями, которые могут ослабить их кости, имеют более высокий риск переломов. Примеры включают остеопороз, инфекцию или опухоль. Как упоминалось ранее, этот тип перелома известен как патологический перелом.

Стресс-переломы, возникающие в результате повторяющихся нагрузок и деформаций, которые обычно встречаются у профессиональных спортсменов, также являются частой причиной переломов.

Поделиться на PinterestМедицинское вмешательство направлено на поддержку кости, поскольку она заживает естественным путем.

Врач проведет медицинский осмотр, определит признаки и симптомы и поставит диагноз.

С пациентом допросят - или с друзьями, родственниками и свидетелями, если пациент не может правильно общаться - и спросят об обстоятельствах, которые стали причиной травмы или могли ее вызвать.

Врачи часто заказывают рентген. В некоторых случаях также может быть заказано МРТ или КТ.

Заживление костей - это естественный процесс, который в большинстве случаев происходит автоматически. Лечение перелома обычно направлено на обеспечение наилучшего функционирования травмированной части после заживления.

Лечение также направлено на обеспечение оптимального заживления поврежденной кости (иммобилизация).

Чтобы начался естественный процесс заживления, необходимо выровнять концы сломанной кости - это называется уменьшением перелома.

Пациент обычно спит под общим наркозом, когда выполняется репозиция перелома.Репозицию перелома можно выполнить с помощью манипуляции, закрытой репозиции (вытягивания костных фрагментов) или хирургического вмешательства.

Иммобилизация - как только кости выровнены, они должны оставаться выровненными, пока они заживают. Сюда могут входить:

Обычно иммобилизируют место перелома кости на 2-8 недель. Продолжительность зависит от того, какая кость поражена и есть ли какие-либо осложнения, такие как проблемы с кровоснабжением или инфекция.

Исцеление - если сломанная кость была выровнена должным образом и оставалась неподвижной, процесс заживления обычно прост.

Остеокласты (костные клетки) поглощают старую и поврежденную кость, а остеобласты (другие костные клетки) используются для создания новой кости.

Костная мозоль - это новая кость, которая образуется вокруг перелома. Он образуется по обе стороны от трещины и растет к каждому концу, пока разрыв трещины не заполнится. В конце концов, лишняя кость сглаживается, и кость остается прежней.

Возраст пациента, пораженная кость, тип перелома, а также общее состояние здоровья пациента - все это факторы, влияющие на скорость заживления кости.Если пациент курит регулярно, процесс заживления займет больше времени.

Физическая терапия - после заживления кости может потребоваться восстановление силы мышц, а также подвижности в пораженной области. Если перелом произошел рядом с суставом или через него, существует риск необратимой скованности или артрита - человек не сможет согнуть этот сустав так же хорошо, как раньше.

Операция - при повреждении кожи и мягких тканей вокруг пораженной кости или сустава может потребоваться пластическая операция.

Отсроченные сращения и несоединения

Несоединения - это переломы, которые не заживают, а отсроченные сращения - это те, которые заживают дольше.

Заживает в неправильном положении - это называется неправильным сращением; либо перелом заживает в неправильном положении, либо смещается (смещается сам перелом).

Нарушение роста костей - если перелом кости в детстве затрагивает пластинку роста, существует риск нарушения нормального развития этой кости, что повышает риск последующей деформации.

Стойкая инфекция костного мозга или костного мозга - если есть разрыв кожи, как это может случиться при сложном переломе, бактерии могут проникнуть внутрь и заразить кость или костный мозг, что может стать стойкой инфекцией (хронический остеомиелит) .

Пациентам может потребоваться госпитализация и лечение антибиотиками. Иногда требуется хирургический дренаж и кюретаж.

Смерть кости (аваскулярный некроз) - если кость теряет необходимый приток крови, она может погибнуть.

Питание и солнечный свет - человеческий организм нуждается в достаточном количестве кальция для здоровья костей. Хорошими источниками кальция являются молоко, сыр, йогурт и темно-зеленые листовые овощи.

Нашему организму необходим витамин D для усвоения кальция - воздействие солнечного света, а также употребление в пищу яиц и жирной рыбы - хорошие способы получить витамин D.

Физическая активность - чем больше упражнений с отягощениями вы делаете, тем сильнее и сильнее плотнее будут твои кости.

Примеры включают прыжки, ходьбу, бег и танцы - любые упражнения, в которых тело тянет за скелет.

Пожилой возраст приводит не только к ослаблению костей, но и часто к снижению физической активности, что еще больше увеличивает риск их ослабления. Для людей любого возраста важно оставаться физически активными.

Менопауза - эстроген, регулирующий уровень кальция в организме женщины, снижается во время менопаузы, что значительно затрудняет регулирование кальция. Следовательно, женщинам следует особенно внимательно относиться к плотности и прочности своих костей во время и после менопаузы.

Следующие шаги могут помочь снизить риск постменопаузального остеопороза:

.

Случай сложной травмы лица с множественными переломами нижней челюсти и зубочелюстными травмами

Принципы лечения переломов нижней челюсти у детей различаются по сравнению со взрослыми и зависят от конкретного возрастного статуса растущей нижней челюсти и развивающихся зубных рядов. В этой статье представлен случай сложной травмы лица, повлиявшей на тело нижней челюсти, область мыщелка и зубочелюстной комплекс. При клиническом обследовании выявлены травмы мягких тканей, ограниченное открывание рта, боковое отклонение нижней челюсти, оторванный резец, подвывих резца, перелом коронки.При КЛКТ выявлен перелом без смещения, косой перелом тела нижней челюсти и односторонний перелом мыщелка. Для лечения переломов нижней челюсти была выбрана закрытая репозиция. Благоприятные исходы заживления множественных переломов нижней челюсти в течение 6-летнего периода наблюдения подтвердили успех консервативного лечения. Этот случай важен, так как он представляет множество патологических последствий травмы в одном случае.

1.Введение

Менее 15% всех переломов лица происходит в педиатрических возрастных группах, и они очень редко (1%) возникают у детей в возрасте до 5 лет. Заболеваемость возрастает по мере того, как дети идут в школу, и достигает пика в период полового созревания и подросткового возраста из-за повышенной неконтролируемой физической активности [1-3]. Переломы нижней челюсти - наиболее частые переломы лица у госпитализированных детей. Сообщаемая частота переломов нижней челюсти составляет примерно 20–50% всех переломов лица у детей [4].Наиболее частым местом переломов нижней челюсти у детей является мыщелковая область, за которой следуют симфиз / парасимфиз, угол и тело соответственно [5–7].

При подозрении на травму нижней челюсти важно тщательное клиническое обследование. Гематома в дне рта или разрыв десны, прилегающей к зубам, могут указывать на наличие переломов симфиза нижней челюсти или областей тела. Подвижность сломанных сегментов также следует оценивать пальпаторно.Мыщелковая область должна быть тщательно осмотрена на предмет любых признаков перелома, включая боль, ограничение движений, отклонение, крепитацию, тризм и открытый прикус, поскольку пациенты активно открывают и закрывают рот [8]. Диагноз должен быть подтвержден панорамными или задне-передними рентгенограммами нижней челюсти или, если возможно, рентгенограммами конической компьютерной томографии (КЛКТ).

При всех типах переломов нижней челюсти основной задачей лечения является восстановление функции при минимизации побочных эффектов на рост нижней челюсти.В особенности у растущих детей следует помнить, что лечение травм нижней челюсти имеет важные последствия для будущего черепно-лицевого роста, развития и функции [7, 9].

Цель этого описания случая - представить клиническую и рентгенографическую оценку и ведение ребенка, перенесшего лицевую травму, приведшую к переломам тела и мыщелка нижней челюсти, отрыву зуба и горизонтальному перелому корня. Также представлены результаты шестилетнего наблюдения.

2. Изучение клинического случая

Здоровый мальчик 11 лет поступил в клинику отделения детской стоматологии с тяжелой травмой лица в результате автомобильной аварии. Он жаловался на боль в челюсти и не мог открыть рот. Первоначальный медицинский осмотр показал ссадины и разрывы на коже лица и губ (рис. 1). Отмечено ограниченное открывание рта и боковое отклонение нижней челюсти вправо при открывании рта. Внутриротовое обследование выявило отсутствующий левый постоянный боковой резец верхней челюсти, неосложненный перелом коронки правого центрального резца верхней челюсти и подвывих левого центрального резца верхней челюсти.КЛКТ-исследование выявило перелом тела нижней челюсти без смещения в области второго правого моляра, косой перелом зеленой палочки на левой язычной стороне, проходящей между клыком и первым моляром, и односторонний смещенный медиально субмыщелковый перелом справа (рис. . Вертикальная высота ветви на стороне перелома уменьшилась. Отрыв левого бокового резца верхней челюсти был подтвержден рентгенограммой, также был обнаружен горизонтальный перелом корня правого центрального резца верхней челюсти (Рисунки 4 и 5).На месте аварии потерялся боковой резец верхней челюсти.






Для лечения переломов нижней челюсти были выбраны методы закрытой репозиции. В нижнюю челюсть установили вакуумную шину для функциональной репозиции нижней челюсти (рис. 6 (а)). Арочные дуги, которые были обрезаны до подходящего размера, были прикреплены к вестибуло-задним частям шины с помощью акрила, а брекеты были прикреплены к задним зубам верхней челюсти (Рисунок 6 (b)).Ортодонтические резинки (1/4 дюйма, средней прочности) использовались для предотвращения неконтролируемых движений челюсти в течение первой недели лечения (Рисунки 6 (c) -6 (d)). Шина помогла ребенку избежать излишних движений открывания и закрывания рта. Пациенту было рекомендовано носить шину непрерывно в течение 24 часов, снимая ее только для еды и очистки. Также рекомендовалась мягкая диета. Были прописаны анальгетики и антибиотики, а пациенту было рекомендовано осторожно полоскать рот хлоргексидином в течение недели.Через неделю высота шины была увеличена примерно до 3 мм на сломанной стороне мыщелка и оставалась в течение 5 недель до достижения стабильной окклюзии. Через два месяца при клиническом осмотре правый центральный резец не поддался тесту на электрическую пульпу. Эндодонтическое лечение проводилось только на коронковом фрагменте, а минеральный агрегат триоксида (MTA) использовался для постоянного пломбирования корневого канала.

Клиническое и рентгенологическое обследование через 18 месяцев показало безболезненное заживление с уменьшением головки мыщелка и ремоделированием мыщелкового отростка после консервативного лечения, а также полное заживление переломов тела нижней челюсти (рис. 7).Пациент не был доступен для последующего контроля. В возрасте 17 лет он снова посетил нашу клинику с жалобой на изменение цвета правого центрального резца верхней челюсти. Клинически центральные резцы верхней челюсти находились в инфрапозиции, более выступая на левом резце, чем на правом резце (рис. 8 (а)). Рентгенологическое обследование показало внутреннюю резорбцию на правом центральном резце верхней челюсти и анкилоз на левом центральном резце верхней челюсти (рис. 8 (b)). Высота ветви на стороне с переломом была аналогична высоте на стороне без перелома, а нижняя челюсть не показывала никаких отклонений во время открывания и закрывания рта.Текущий план лечения пациента включает протезирование резцов верхней челюсти после удаления правого центрального резца верхней челюсти и установки имплантата.


3. Обсуждение

Нижняя челюсть разделена на определенные анатомические области (симфиз, тело, угол, ветвь, венечный венец и мыщелок), и перелом нижней челюсти часто описывается локализацией перелома в одном или несколько из этих областей. Они также могут быть классифицированы как несмещенные (несмещенные), перемещенные или измельченные.Другая классификация основана на расположении и конфигурации и описывается как благоприятная или неблагоприятная [10, 11]. В зависимости от положения перелома мыщелковые переломы можно разделить на внутрикапсулярные (головка мыщелка) и экстракапсулярные (шейка мыщелка и подмыщелковые); «Без смещения, отклонения, смещения и смещения» в зависимости от расположения головки мыщелка и суставной ямки; или «медиальный, латеральный, без перекрытия или трещины» в зависимости от степени вывиха [6, 12]. В настоящем сообщении наблюдался сложный перелом на множественных участках, включающий переломы тела нижней челюсти без смещения (перелом «зеленая палочка») на обеих сторонах нижней челюсти, и односторонний смещенный медиально подмыщелковый перелом на правом мыщелке.

Существует два основных терапевтических подхода к этим переломам: консервативный и хирургический. Лечение переломов нижней челюсти у детей зависит от типа перелома и стадии развития скелета и зубов. Основная цель лечения - максимально неинвазивно восстановить костную структуру, лежащую в основе, до ее предтравматического состояния с минимальными остаточными эстетическими и функциональными нарушениями. При выборе режима лечения следует учитывать активные центры роста нижней челюсти и зачатки постоянных зубов, расположенные в непосредственной близости от нижнечелюстных и подбородочных нервов [1, 8].Переломы по Гринстику угла, тела или парасимфизов нижней челюсти, как в этом случае, являются обычным явлением в детстве, и они имели благоприятный исход из-за надкостничного рукава, который обеспечивает быстрое сращение сломанных сегментов. Разрушение мягких тканей и периостальной оболочки нижней челюсти может иметь пагубные последствия для роста. Соответственно, перелом нижней челюсти без смещения и неправильного прикуса лечится тщательным наблюдением, мягкой диетой, избеганием физических нагрузок и анальгетиками [8, 13].В данном случае переломы на теле нижней челюсти носили гринстиковый тип и лечились путем закрытой репозиции. Мыщелок нижней челюсти является одним из основных участков роста, обладающим большой способностью адаптироваться к изменениям в своих отношениях с окружающей структурой во время развития. Эта способность к ремоделированию мыщелкового отростка позволяет восстановить сломанный мыщелок примерно до его первоначального размера в большинстве случаев при правильном лечении [14, 15]. У взрослых пациентов вероятность ремоделирования у переломов ниже, а переломы мыщелков с вывихом менее предсказуемы в отношении адаптации и ремоделирования кости.Таким образом, потребность в хирургической репозиции перелома для замены мыщелка в суставной ямке возрастает после окончания фазы роста. Важно отметить, что обычно хирургическая репозиция переломов мыщелка является деликатной процедурой из-за наличия нескольких анатомических структур в области и сложности манипуляций с сломанными сегментами, особенно при смещении мыщелка медиально [16]. Латеральная крыловидная мышца, которая вставляется в крыловидную ямку под мыщелковым отростком нижней челюсти, толкает фрагменты нижней челюсти кпереди и медиально во время движений открывания рта.Когда используется окклюзионная шина, рот остается в слегка открытом положении, предотвращая тем самым силы сокращения латеральной крыловидной мышцы и позволяя ремоделировать мыщелки [17]. В данном случае пациент использовал окклюзионную шину в течение 5 недель для сохранения ремоделирования сломанного мыщелка. Boffano et al. исследовали результаты консервативного лечения односторонних переломов со смещением мыщелков у группы детей со сменным прикусом, и их протокол лечения включал шины с увеличенной задней высотой на стороне перелома, как в настоящем исследовании.Они подчеркнули, что ремоделирование сломанного мыщелка определялось увеличением задней высоты шины, которая постепенно перестраивалась для поддержания хорошей и стабильной окклюзионной плоскости [18]. Фарронато и др. объяснил причину постепенного увеличения высоты шины на стороне перелома получением точки опоры для ремоделирования мыщелка [14].

Обычные рентгенограммы у детей могут быть неадекватными для оценки переломов нижней челюсти из-за зеленого характера перелома и непрорезавшихся зачатков зубов, скрывающих переломы [8].В частности, при внутрикапсулярных или сагиттальных переломах мыщелков компьютерная томография необходима для повышения точности диагностики, поскольку она позволяет детально изучить пораженную сторону в различных анатомических плоскостях. В данном случае у пациента был сложный перелом нижней челюсти с вовлечением тела нижней челюсти и области мыщелка, который нельзя было легко и эффективно оценить на обычных рентгенограммах [16, 19]. Поэтому было выполнено КЛКТ-сканирование, которое обеспечивает более низкую дозу облучения по сравнению с обычной компьютерной томографией.

Если переломы мыщелка нижней челюсти у детей не лечить или не лечить должным образом, могут возникнуть некоторые осложнения, включая асимметрию лица, неправильный прикус, нарушение движения нижней челюсти и состояние окклюзии, а также анкилоз [16, 20, 21]. Анкилоз имеет больше шансов на развитие у детей; это объясняется высокой васкуляризацией мыщелков и большей способностью к заживлению костей в первые годы жизни, что дает высокий потенциал ремоделирования у растущих пациентов [22].В этом отчете о клиническом случае ни одного из этих осложнений не наблюдалось при 6-летнем наблюдении. Рентгенологическое обследование показало, что реконструкция мыщелка была очень хорошей и функция была в пределах нормы.

Неправильный прикус после закрытой или открытой репозиции переломов мыщелка нижней челюсти - типичный клинический признак, связанный с потерей вертикальной высоты ветви ветви. Эта потеря высоты часто приводит к отклонению нижней челюсти в сторону поражения в случаях односторонних переломов мыщелков со смещением или переднего открытого прикуса в случаях двусторонних переломов мыщелков [23].В данном случае вертикальная высота ветви была уменьшена из-за одностороннего перелома в подмыщелковой области. При последнем контрольном обследовании высота ветви на сломанной стороне была аналогична высоте без перелома, а нижняя челюсть не показывала никаких отклонений во время открывания и закрывания рта.

4. Заключение

В данном клиническом случае консервативное лечение переломов тела нижней челюсти и одностороннего перелома мыщелка со смещением у ребенка показало удовлетворительные функциональные результаты при 6-летнем наблюдении.Соответствующая шина позволила правильно реконструировать мыщелки и восстановить нормальную форму и высоту переломанного отростка. Хотя нехирургическое лечение следует рассматривать как основной предпочтительный метод у детей с переломами нижней челюсти, каждый случай следует оценивать индивидуально.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в отношении публикации этой статьи.

.

Краткосрочные результаты междисциплинарной реабилитации перелома бедра у ослабленных пожилых пациентов

Цель. Изучить краткосрочные результаты междисциплинарной программы реабилитации пожилых стационарных пациентов, перенесших хирургическое лечение переломов шейки бедра. Методы. Это проспективное когортное исследование пятидесяти пожилых пациентов, поступивших в отделение гериатрической реабилитации. Клинические и функциональные результаты оценивались при поступлении, при выписке и через месяц после выписки. Результаты. Средний возраст пациентов составил 84,1 ± 4,7 года. Доли исследуемой популяции с факторами риска дряхлости включали когнитивные нарушения (64%), индекс коморбидности Чарлсона> 1 (72%) и белковую недостаточность (59,2%). До перелома медиана Бартеля составляла 90 (IQR 85, 100), а оценка по классификации функциональной мобильности (FAC) была ≥ 4 для 90% участников исследования. Через месяц после завершения реабилитации медиана Бартела составила 80, через 1 месяц после выписки FAC ≥ 4 - FAC до перелома ≥ 4 среднее изменение составило -8% (95% ДИ, -21.5%, 3,4%), а средняя скорость походки составила 0,48 ± 0,18 м / с (95% ДИ, 0,43, 0,54). Была обнаружена значимая корреляция между оценкой Бартеля при поступлении и оценкой Бартеля через 1 месяц после выписки ( ρ = 0,27, p = 0,05), а также между оценкой FAC до перелома и оценкой FAC через 1 месяц после выписки ( ρ = 0,57, p = 0,05). Согласно регрессионному анализу, возраст, когнитивный статус, Бартел до перелома, FAC до перелома, тип операции и продолжительность пребывания были связаны с краткосрочными результатами восстановления. Заключение . Раннего междисциплинарного реабилитационного лечения было недостаточно для восстановления функционального статуса до перелома. В будущих исследованиях следует изучить лучшие терапевтические стратегии для оптимизации функционального восстановления в соответствии с клиническими состояниями и состоянием пациентов до перелома.

1. Введение

Перелом бедра является важной проблемой для здоровья из-за сопутствующей заболеваемости и высоких экономических затрат для медицинских работников. Этот перелом особенно часто встречается у пожилых людей с соотношением женщин / мужчин 3: 1.В США в 2010 г. было 258 000 случаев госпитализации с переломом шейки бедра среди людей в возрасте 65 лет и старше [1]. Потеря костной массы из-за остеопороза, атрофии мышц, нарушения координации движений и когнитивных нарушений - это факторы, которые могут способствовать падению, что в конечном итоге может вызвать перелом бедра.

Большинству этих пациентов проводится хирургическое вмешательство. Хирургическое лечение перелома бедра зависит от места перелома, возраста и состояния пациента. Пациентов с внутрикапсулярным переломом бедра со смещением можно лечить полной заменой тазобедренного сустава или, альтернативно, гемиартропластикой бедра с цементом.Экстракапсулярные переломы можно лечить с помощью открытой репозиции и внутренней фиксации. Интрамедуллярные гвозди предпочтительны в случае межвертельных переломов. Осложнения после операции по поводу перелома бедра часто возникают из-за плохой васкуляризации шейки бедра или связаны с механическими факторами и нагрузкой [2].

Традиционно в нашей стране пациенты находились в больнице неотложной помощи несколько дней (5-7 дней). При отсутствии осложнений их выписывали и направляли домой, где они обычно ждали в течение нескольких дней или недель, пока они не смогли начать функциональное восстановление в амбулаторном центре, где реабилитация была сосредоточена на возвращении пациентов к их функциональному состоянию до перелома.

В течение последних 25 лет постепенно внедрялась новая стратегия послеоперационного ухода за этими пациентами. Эта терапевтическая стратегия заключалась в ранней выписке из больницы неотложной помощи в реабилитационное отделение гериатрической больницы. Эти отделения гериатрической реабилитации обычно объединялись скоординированной медицинской командой, в которую входили травматологи, гериатры и врачи-реабилитологи.

Хотя существует тенденция к достижению лучших результатов для этого метода лечения, все еще отсутствуют доказательства рандомизированных исследований, чтобы установить лучшие стратегии повышения мобильности после операции по поводу перелома шейки бедра [3–5].

Состояние слабости - обычное явление среди пожилых людей с переломом бедра [6]. Хрупкость определялась наличием у человека по крайней мере 3 из следующих нарушений: низкая скорость ходьбы, нарушение силы хвата, самоотчет о снижении уровня активности, непреднамеренная потеря веса или истощение [7].

Повышение уровня дряхлости до перелома бедра и краткосрочной госпитализации [8, 9] может повлиять на функциональное восстановление даже после соответствующего реабилитационного лечения.

Целью данного исследования было проанализировать состояние до перелома и краткосрочные функциональные результаты, достигнутые ослабленными пожилыми пациентами с переломом шейки бедра, которые прошли раннюю междисциплинарную программу реабилитации.

2. Материалы и методы
2.1. Дизайн исследования

Это проспективное когортное исследование. Оно было выполнено в соответствии с Хельсинкской декларацией и одобрено Комитетом по исследованиям и этике Complejo Hospitalario de Toledo.

2.2. Участники

Когорта из 50 стационарных пациентов, перенесших операцию по поводу перелома бедра, была отобрана с апреля 2016 года по июнь 2017 года. Все они соответствовали критериям включения, были приняты и включены в этот период.Диаграмма потока пациентов представлена ​​на рисунке 1.


Пациентам было предоставлено письменное информированное согласие. Информация о процедуре и целях исследования также была предоставлена ​​пациентам, родственникам и опекунам.

В послеоперационном периоде пациенты были переведены из больницы скорой помощи и помещены в отделение гериатрической реабилитации при университетской специализированной гериатрической больнице.

Критерии включения пациентов в исследование: пациенты, перенесшие операцию по поводу перелома бедра (эндопротезирование тазобедренного сустава или внутренняя фиксация интрамедуллярным штифтом), со стабильным состоянием здоровья, без ограничений по весу, и им было разрешено пройти активное реабилитационное лечение. .

Критериями исключения были следующие: пациенты с любым нестабильным заболеванием, тяжелыми когнитивными нарушениями (краткое обследование психического состояния - оценка по шкале MMSE ≤ 12), гемипарез, неоплазический перелом бедра, предшествующий контралатеральный перелом бедра, открытый перелом бедра и т. Д. сопутствующие ортопедические нарушения нижних конечностей. Также были исключены пациенты, которые одновременно участвовали в других реабилитационных исследованиях.

2.3. Клиническая оценка

Функциональный статус до перелома, характеристики пациентов и другие представляющие интерес данные (возраст, пол, тип проживания, тип перелома, хирургическая процедура и время, прошедшее после операции) были собраны из медицинских записей и путем интервью с пациентами, родственниками , и опекуны.Предыдущие сопутствующие заболевания и когнитивный статус оценивались с помощью индекса коморбидности Чарлсона (CCI) и MMSE, соответственно. Кроме того, статус питания измерялся по шкале MiniNutritional Assessment (MNA) и уровень альбумина в сыворотке крови.

Во время первого посещения отделения врачи-реабилитологи провели оценку функционального состояния, реализовав индивидуальную программу реабилитации с учетом клинического и функционального состояния до перелома. Способность ходить оценивалась с использованием классификации функциональной ходьбы (FAC).Кроме того, вспомогательные средства для ходьбы и способность подниматься по лестнице оценивались по шкале: 5 = нет средств для ходьбы, способность подниматься по лестнице, 4 = одна трость, способность подниматься по лестнице, 3 = две трости, способность подниматься по лестнице, 2 = помощь ходунку, способность подниматься по лестнице, 1 = помощь ходящему, неспособность подниматься по лестнице и 0 = неспособность ходить.

Клиническая оценка была сосредоточена на выявлении и лечении сопутствующих заболеваний и послеоперационных осложнений. Забор образцов крови, электрокардиограмма, измерение температуры, пульса, оксигенации и артериального давления проводились медсестрой гериатрической больницы.Пациенты получали 40 мг низкомолекулярного гепарина ежедневно после операции не менее 21 дня. После операции обычно назначают профилактические антибиотики, кальций и добавки витамина D. Для снятия боли обычно применялись анальгетики. Профилактика пролежней проводилась с помощью разгрузочных матрасов. Переливание крови назначали, если гемоглобин был ниже 10 г / дл, и подача кислорода обеспечивалась, если сатурация была ниже 95%.

В последний день пребывания в отделении гериатрической реабилитации и перед выпиской пациенты оценивались путем измерения функциональных и когнитивных переменных (Бартел, индекс Монтебелло, FAC, MMSE).Другие данные, собранные в это время, касались продолжительности пребывания в отделении гериатрической реабилитации и конечного пункта назначения пациентов (собственный дом, дом престарелых).

Показатель Бартеля ≥ 60 и способность к безопасной ходьбе (FAC ≥ 2) рассматривались как критерии для выписки.

Через месяц после выписки были проведены оценки функциональной независимости, когнитивного статуса и способности ходить, включая измерение скорости ходьбы в 6-метровом проходе для ходьбы. Также был рассчитан индекс изменения функционального восстановления относительно функционального статуса перед переломом (1 месяц после выписки по Бартелу - госпитализация по Бартелу / до перелома по Бартелу - госпитализация по Бартелу).

2.4. Управление реабилитацией

Реабилитация включала ежедневную 60-минутную индивидуальную программу.

В течение первой недели физиотерапия была основана на изометрическом укреплении мышц нижних конечностей, диапазоне движений нижних конечностей с ограничением сгибания пораженного бедра до 90 ° -100 °, отведения ограничено до 0-30 °, избегая движений приведения и вращения оперированного бедра. Одновременно была реализована программа трудовой терапии, основанная на обучении по переводу, инструкциях по выполнению повседневной деятельности и оценке технических средств.

В течение второй недели выполнялись изотонические упражнения на укрепление мышц, упражнения на перенос и балансировку на брусьях. Наконец, в течение третьей недели пациенты начали функциональную тренировку ходьбы (брусья, ходунки, костыли, постепенный подъем по лестнице).

Пациенты ежедневно осматривались в отделении яслями, физиотерапевтами, гериатрами и реабилитологами. Социальный работник оценил потребности пациентов в социальной поддержке, предоставив информацию о социальных услугах и ресурсах сообщества.

Были проведены еженедельные междисциплинарные встречи для отслеживания процесса выздоровления и планирования выписки из больницы в соответствии с конечным пунктом назначения пациента и доступной социальной поддержкой.

2,5. Статистический анализ

Статистический анализ выполняли с использованием пакета программ SPSS 17.0 (SPSS Inc., Чикаго, Иллинойс, США). Значения для непрерывных переменных были представлены как средние и стандартное отклонение (SD). Качественные и порядковые переменные выражались в процентах, медианах и межквартильных размах.Корреляции между переменными изучались с помощью корреляционного теста Спирмена. Для исследуемых переменных были рассчитаны 95% доверительные интервалы (ДИ). Логистический регрессионный анализ и обратный многомерный регрессионный анализ были выполнены для изучения связи между переменными и клиническими исходами. Статистическая значимость была принята для значений p менее 0,05.

3. Результаты

Демографические и клинические характеристики исследуемых пациентов представлены в таблице 1.


Демографические и клинические характеристики

(i ) N (мужчина / женщина) 50 (11/39).Средний возраст ± стандартное отклонение: 84,1 ± 4,7 (73-95)
(ii) Условия проживания до перелома бедра Семейный дом 66%
Партнер - дома 24%
Воспитатель - самостоятельно домой 8%
Дом престарелых 2%
(iii) Тип перелома / операция: интракапсулярная гемиартропластика 70%
Экстракапсулярно-интрамедуллярный штифт 30%
(iv) Задержка Среднее время до реабилитации (дни) 6.4 ± 2
(v) CCI перед переломом: 48% CCI ≥ 2
(vi) Среднее значение допуска по шкале MMSE ± стандартное отклонение: 21,9 ± 4,5 (14-30). 64% MMSE <24.
(vii) медиана MNA (IQR) - поступление: 12 (9, 13).
(viii) Уровень альбумина в сыворотке - поступление, среднее ± стандартное отклонение: 3,36 ± 0,46
(ix) медиана Бартеля (IQR)
до перелома 90 (85, 100)
1 месяц после выписки 80 (68.75, 90).
(x) FAC ≥ 4
до перелома 90%
1 месяц после выписки 82%
(xi) Средняя продолжительность пребывания в реабилитационном отделении (дни) : 21,9 ± 6,1
(xii) Пациент Место назначения после выписки из больницы: Дом престарелых 14%
Семейный дом 86%

SD: стандартное отклонение; MMSE: мини-обследование психического состояния; MNA: мини-оценка питания; IQR: межквартильный размах; FAC: функциональная классификация передвижения.

Средний возраст исследуемых пациентов составил 84,1 ± 4,7 года; 78% из них составляли женщины (95% ДИ 64,8, 87,2). Внутрикапсульные переломы чаще встречались у женщин (71,8%), чем у мужчин (63,6%). Напротив, экстракапсулярные переломы чаще встречались у мужчин (36,4%), чем у женщин (28,2%).

С момента операции до начала реабилитации прошло 6,4 ± 2 дня. Средняя продолжительность пребывания в реабилитационном отделении составила 21,9 ± 6,1 дня.

До перелома бедра медиана Бартеля составляла 90 (IQR 85, 100), а оценка FAC была ≥ 4 для 90% участников исследования.

Медиана Бартеля при поступлении в реабилитационное отделение составила 35 (IQR 20, 40), когнитивные нарушения (MMSE <24) были представлены у 64% пациентов с переломом шейки бедра, индекс коморбидности Чарлсона (CCI) ≥ 2 был обнаружен у 48%. , а низкие уровни альбумина в сыворотке крови (<3,5 г / дл) были обнаружены у 59,2% из них (95% ДИ, 45%, 72%).

При выписке, после завершения реабилитации, медиана Бартеля составила 70 (IQR, 65, 85), а средний балл по индексу Монтебелло (функциональное восстановление относительно функционального статуса до перелома) - 0.7 (95% ДИ 0,66, 0,77), где 1 - максимальный балл индекса.

Через месяц после выписки из реабилитации медиана Бартеля составила 80, а функциональное восстановление в отношении статуса перед переломом составило 0,84 (95% ДИ, 0,77, 0,90). В это время оценка FAC ≥ 4 была представлена ​​82% пациентов из исследования с изменением FAC ≥ 4 через 1 месяц после выписки на ≥ 4 на -8% (95% ДИ, -21,5%, 3,4%). Кроме того, по крайней мере, одна степень мобильности по шкале FAC была потеряна 18% участников исследования (95% ДИ, 9,8%, 30.8%).

До перелома бедра 36% пациентов могли самостоятельно ходить без ходунков или трости (95% ДИ, 22%, 50%). Через месяц после выписки 54% пациентов все еще нуждались в одной трости для ходьбы, 6% - в двух, а 32% - в ходунках. Доля пациентов, которые смогли подняться по лестнице, уменьшилась на 10% (ступенька через 1 месяц после выписки - изменение ступени до перелома -10%; 95% ДИ, 23,9%, 4,1%). Среднее значение скорости походки, оцененное через 30 дней после выписки из больницы, составило 0,48 ± 0,18 м / с (95% ДИ, 0.43, 0,54). Большинство из них (75%) имели скорость походки менее 0,6 м / с.

Была обнаружена значимая корреляция между оценкой Бартеля при поступлении и оценкой Бартеля через 1 месяц после выписки ( ρ = 0,27, p = 0,05), а также между оценкой FAC до перелома и оценкой FAC через 1 месяц после выписки (( ρ = 0,57, p = 0,05).

Согласно результатам регрессионного анализа (таблицы 2 и 3), возраст, когнитивный статус, способность ходить до перелома, функциональная независимость до перелома бедра и продолжительность пребывания в реабилитационном отделении были переменными, связанными с восстановлением ходьбы и функциональной независимостью. 1 месяц после выписки.Хирургическое лечение интрамедуллярным штифтом, по-видимому, связано с кратковременной потерей способности передвигаться у пациентов из этой когорты.

8 900 p Стандартное значение

Зависимая переменная: функциональный прирост через 1 месяц после выписки.
(Бартель 1 месяц - госпитализация по Бартелу / предразрыв Бартеля - госпитализация по Бартелю)

Переменная B 95 CI

Возраст - 0.014 0,006 0,027 - 0,026, - 0,002

Продолжительность пребывания (дни) - 0,012 0,005 0,014 - 0,021, - 0,002

Предварительный перелом Бартеля - 0,009 0,02 0,001 - 0,014, - 0,004

Экстракапсулярный перелом - 0.157 0,063 0,017 - 0,28, -0,03

MMSE 0,013 0,006 0,045 0,0, 0,026


Уровень альбумина в сыворотке - 0,109 0,062 0,083 - 0,23, 0,015

MMSE: краткое обследование психического состояния.


Зависимая переменная: 1 месяц после выписки FAC

FAC26 до перелома ≥ 4 p-значение OR (95 CI)
p = 0,039 15,7 (1,14, 215,9)

Зависимая переменная: потеря FAC через 1 месяц после выписки

Хирургия = Интрамедуллярный стержень p-значение OR (95 CI)
p = 0.037 15,66 (1,17, 208,3)

Возраст (лет) p-значение OR (95 CI)
p = 0,031 1,58 (1.04, 2.4)

FAC: функциональная классификация для передвижения. ИЛИ: отношение шансов; ДИ: доверительный интервал.

4. Обсуждение

Перелом бедра - одно из наиболее частых травм, которые могут возникнуть у пожилых людей.Средний возраст для этой когорты был 84 года, что старше, чем в других недавних исследованиях [10, 11]. Пожилой возраст не был решающим фактором, влияющим на функциональную независимость пациентов до перелома (медиана Бартеля до перелома 90). Однако после операции по поводу перелома шейки бедра в состоянии пациентов произошли значительные изменения, и пожилой возраст стал определяющим фактором для выздоровления. Фактически, было обнаружено, что пожилой возраст связан с кратковременной потерей способности передвигаться и худшими результатами функционального восстановления для пациентов этой когорты.

Переломы бедра преобладали среди женщин (78%), вероятно, из-за большей продолжительности жизни по сравнению с мужчинами. Как и в предыдущих исследованиях [12, 13], пол не был обнаружен как переменная, которая могла бы повлиять на результаты функционального восстановления.

Пациенты этого исследования получали адекватную социальную поддержку со стороны их семей и опекунов. Через месяц после завершения реабилитации только 14% исследуемых пациентов жили в доме престарелых. Это соотношение было ниже, чем у других авторов [14].Несмотря на эту хорошую социальную поддержку, пациенты не восстанавливали функциональное состояние до перелома в короткие сроки после выписки.

В этом исследовании, как и в предыдущих исследованиях [15, 16], экстракапсулярные переломы бедра были связаны с плохими результатами функционального восстановления. Это может быть связано с пожилым возрастом, остеопорозом и более частыми осложнениями, связанными с нагрузкой, которые могут замедлить процесс реабилитации и восстановления.

Коморбидные состояния также могут оказывать негативное влияние на восстановление функций после перелома шейки бедра.Leibson et al. [17] сообщили, что 45% пациентов с переломом шейки бедра имели индекс CCI> 1. Для пациентов этого исследования эта пропорция была еще больше (72% имели CCI до перелома> 1, а CCI ≥ 2 был обнаружен для 48%). Большое количество сопутствующих заболеваний во время перелома может быть признаком физической слабости и может быть связано с худшими краткосрочными результатами выздоровления.

Когнитивные функции, статус питания и функциональный уровень до травмы - три основных фактора, тесно связанных с успехом реабилитации после перелома бедра [18].

Когнитивные нарушения - фактор, способствующий ослаблению здоровья, который может повлиять на результаты реабилитации. В данном исследовании на момент поступления в реабилитационное отделение когнитивные нарушения (MMSE <24) были представлены у 64% исследуемых пациентов. Эта доля превышала 42%, по оценкам некоторых авторов [19].

Было подсчитано, что 50% субъектов с нарушением познавательной способности нуждались в помощи человека для ходьбы [20] . В этом исследовании через месяц после завершения реабилитации 92% пациентов все еще нуждались в помощи при ходьбе (трость или ходунки).

Это исследование показало связь между когнитивным статусом и краткосрочными результатами функционального восстановления. Возможно, немощные пожилые люди с тяжелыми когнитивными нарушениями не смогут получить достаточную пользу от интенсивных междисциплинарных программ реабилитации. Их работа могла быть хуже и занижена по сравнению с когнитивно неповрежденными пациентами. Однако очень сомнительно исключать этих пациентов из программ реабилитации, потому что они все еще могут достичь функционального улучшения после реабилитации [21].

Недоедание связано с плохим функциональным восстановлением, повышенными требованиями к вспомогательным средствам для ходьбы и более длительным пребыванием в больнице [22]. Распространенность недоедания у пожилых пациентов с переломом шейки бедра колеблется от 52% до 64% ​​[23].

Хотя в этой когорте 59,2% пациентов имели низкие уровни альбумина в сыворотке крови (<3,5 г / дл), не было обнаружено значимой связи с краткосрочными функциональными результатами (p = 0,083). Это можно объяснить тем фактом, что у большинства этих пациентов наблюдалось умеренное снижение белков сыворотки крови со средним уровнем альбумина (3.37 ± 0,46) близки к норме.

Функциональное состояние до перелома - еще один главный прогностический фактор восстановления после операции по поводу перелома бедра [24]. В этом исследовании пред перелом по Бартелу ассоциировался с функциональным приростом через 1 месяц после выписки.

Некоторые авторы сообщили, что через три месяца после перелома шейки бедра 34-59% пациентов достигли того же уровня функциональной независимости при выполнении ADL, как и до перелома [25]. В настоящем исследовании функциональная независимость с точки зрения отсутствия необходимости в помощи, но требует больше времени для выполнения ADL, была достигнута у 46% пациентов.До перелома бедра эта доля составляла 62%. Очевидно, что пациенты этой когорты даже после прохождения ранней интенсивной программы реабилитации не восстановили функциональный уровень до перелома.

Доля участников исследования, достигших кратковременной самостоятельной ходьбы (FAC ≥ 4), составила 82%. Хотя это было больше, чем в предыдущем аналогичном исследовании (55,4%) [26], пациенты не достигли такой же способности ходить, как до перелома (FAC ≥ 4 = 90%).

Одно исследование показало, что 14% пациентов с переломом бедра могли ходить без вспомогательных средств через три месяца после выписки [27].В этом исследовании уменьшенная доля пациентов, участвовавших в исследовании, на 8%, могла самостоятельно ходить без вспомогательных средств через 1 месяц после выписки. Было подсчитано, что для безопасной ходьбы на открытом воздухе скорость ходьбы должна составлять примерно 1–1,2 м / с [28]. Низкая скорость походки (<0,8 м / с) может указывать на плохую функцию мышц и саркопению [29].

В этом исследовании через 1 месяц после выписки большинство пациентов (75%) достигли скорости ходьбы ниже 0,6 м / с, что недостаточно для безопасной ходьбы на открытом воздухе.

До перелома шейки бедра большинство пациентов имело хорошее функциональное состояние до перелома.Тем не менее, у них также были факторы риска слабости, такие как пожилой возраст, сильная сопутствующая патология, когнитивные нарушения и белковая недостаточность. Перелом шейки бедра вызвал у этой предрасположенной группы реальную слабость, которая могла повлиять на результаты реабилитации.

Ранняя интенсивная реабилитация после операции по поводу перелома шейки бедра рекомендована для предотвращения послеоперационных осложнений и достижения скорейшего восстановления функциональной подвижности [30]. Пациенты этого исследования начали раннюю неотложную реабилитацию через 48 часов после операции.Реабилитация продолжалась до поступления в отделение гериатрической реабилитации, где начался второй этап восстановительного лечения. Несмотря на то, что ранняя программа интенсивной реабилитации была реализована, пациенты этой когорты не смогли восстановить функциональную независимость до перелома и нуждались в большей помощи при ходьбе, чем до перелома бедра. Более того, восстановление скорости походки было недостаточным и, вероятно, было связано с плохой мышечной функцией и саркопенией. Тем не менее, краткосрочные функциональные улучшения, достигнутые после выписки, можно считать благоприятным результатом и успехом, достигнутым в результате проведенной интенсивной реабилитационной программы.

Хотя некоторые критерии выписки (Бартел ≥ 60, FAC ≥ 2) использовались с самого начала исследования, часто эти критерии были ориентированы на пациента в зависимости от потребностей пациента (например, амбулаторное лечение в помещении или на открытом воздухе, независимость от лестницы), уделять больше внимания этим целям или потребностям, чем объективным показателям эффективности (пройденное расстояние, скорость походки и вспомогательные средства для ходьбы). Таким образом, этот факт потенциально мог повлиять на продолжительность пребывания в стационаре, продолжительность лечения и даже функциональный прирост через 1 месяц после выписки.

После ранней фазы восстановления, возможно, было бы полезно реализовать амбулаторную индивидуальную программу реабилитации, основанную на укреплении мышц с помощью упражнений с отягощениями, чтобы максимизировать функциональное восстановление и предотвратить развитие саркопении [31]. Тем не менее, у многих ослабленных пациентов с переломом шейки бедра могут быть тяжелые сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания, поэтому у них могут возникнуть проблемы, чтобы иметь право на такую ​​программу упражнений, и проблема оптимизации послеоперационного функционального восстановления у этих пациентов все еще остается нерешенной.

4.1. Ограничения исследования

Ограничения исследования могут включать тот факт, что участники этого исследования происходили из одного гериатрического реабилитационного отделения. Было проведено только краткосрочное наблюдение (через 1 месяц после выписки). Трехмесячное наблюдение после выписки может быть интересным для будущих исследований, чтобы завершить и сравнить краткосрочные функциональные результаты через 1 и 3 месяца. При поступлении в отделение функциональный статус до перелома оценивался на основе ретроспективной информации, предоставленной родственниками, лицами, осуществляющими уход, и отзывами пациентов.Некоторые исследования считают, что это может быть действительным и приемлемым способом получения функциональной и клинической информации [32, 33].

5. Выводы

Кажется важным выявить слабость у пожилых людей, склонных к переломам бедра. Дряхлость может быть потенциальным предиктором краткосрочных результатов выздоровления, иметь важное значение для функционального прогноза и даже для планирования реабилитационных вмешательств.

В будущих контролируемых и долгосрочных исследованиях необходимо сравнить результаты реабилитации ослабленных и немощных групп населения.Они также должны исследовать лучшие терапевтические стратегии в соответствии с клиническими и тяжелыми состояниями пациентов с переломом бедра.

Доступность данных

В статью включены данные, использованные для подтверждения выводов этого исследования. Данные также доступны у соответствующего автора по запросу.

Одобрение этики

Комитет по этике и исследованиям Complejo Hospitalario de Toledo, SESCAM, одобрил исследование 3/11/2016 с регистрационным идентификатором 38.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в отношении публикации этой статьи.

Благодарности

Авторы хотели бы поблагодарить профессора Рафаэля Куена-Боя, доктора философии, из Исследовательского подразделения Медицинского совета Толедо, Испания, за его помощь в анализе данных.

.

Реабилитация

Что такое реабилитация?

Реабилитация определяется как « набор вмешательств, направленных на оптимизацию функционирования и снижение инвалидности лиц с нарушениями здоровья во взаимодействии с окружающей средой. » .

Проще говоря, реабилитация помогает ребенку, взрослому или пожилому человеку быть максимально независимым в повседневной деятельности и позволяет участвовать в образовании, работе, отдыхе и значимых жизненных ролях, таких как забота о семье.Это достигается путем устранения основных условий (таких как боль) и улучшения того, как человек функционирует в повседневной жизни, помогая ему преодолевать трудности с мышлением, зрением, слухом, общением, едой или передвижением.

Любой человек может нуждаться в реабилитации в какой-то момент своей жизни после травмы, операции, болезни или болезни, или из-за того, что с возрастом его функции ухудшились.

Некоторые примеры реабилитации включают:

  • Упражнения для улучшения речи, языка и общения человека после черепно-мозговой травмы.
  • Изменение домашней обстановки для пожилых людей с целью повышения их безопасности и независимости дома и снижения риска падений.
  • Физические упражнения и обучение здоровому образу жизни для людей с сердечными заболеваниями.
  • Изготовление, установка и обучение человека использованию протеза после ампутации ноги.
  • Методы позиционирования и наложения шин, помогающие заживлению кожи, уменьшению отека и восстановлению движений после ожоговой операции.
  • Назначение лекарства для уменьшения жесткости мышц у ребенка с церебральным параличом.
  • Психологическая поддержка человека, страдающего депрессией.
  • Обучение использованию белой трости для людей с потерей зрения.

Реабилитация в значительной степени ориентирована на человека, а это означает, что меры и подход, выбранные для каждого человека, зависят от его целей и предпочтений. Реабилитация может быть предоставлена ​​в самых разных условиях, от стационарных или амбулаторных больниц до частных клиник или местных сообществ, например, на дому.

Персонал реабилитации состоит из различных специалистов в области здравоохранения, включая физиотерапевтов, эрготерапевтов, логопедов и лингвистов, ортопедов и протезистов, а также врачей физической медицины и реабилитации.

Преимущества реабилитации

Реабилитация может уменьшить воздействие широкого спектра состояний здоровья, включая болезни (острые или хронические), болезни или травмы. Он также может дополнять другие медицинские вмешательства, такие как медицинские и хирургические вмешательства, помогая достичь наилучшего возможного результата.Например, реабилитация может помочь уменьшить, контролировать или предотвратить осложнения, связанные со многими состояниями здоровья, такими как травма спинного мозга, инсульт или перелом.

Реабилитация помогает минимизировать или замедлить инвалидизирующие последствия хронических состояний здоровья, таких как сердечно-сосудистые заболевания, рак и диабет, путем оснащения людей стратегиями самоконтроля и вспомогательными средствами, которые им необходимы, или путем устранения боли или других осложнений.

Реабилитация - это инвестиция, приносящая выгоду как для отдельных людей, так и для общества.Это может помочь избежать дорогостоящей госпитализации, сократить продолжительность пребывания в больнице и предотвратить повторную госпитализацию. Реабилитация также позволяет людям получать образование и получать оплачиваемую работу, оставаться независимыми дома и сводить к минимуму потребность в финансовой поддержке или поддержке со стороны попечителя.

Реабилитация является важной частью всеобщего охвата услугами здравоохранения и ключевой стратегией для достижения Цели 3 в области устойчивого развития - «Обеспечение здорового образа жизни и содействие благополучию для всех в любом возрасте».

Заблуждения о реабилитации

Реабилитация предназначена не только для людей с хроническими или физическими недостатками.Скорее, реабилитация - это основная медицинская услуга для любого человека с острым или хроническим заболеванием, нарушением или травмой, ограничивающим функционирование, и поэтому она должна быть доступна для всех, кто в ней нуждается.

Реабилитация - это не роскошная медицинская услуга, доступная только тем, кто может себе это позволить. Это также не дополнительная услуга, которую можно попробовать только тогда, когда другие меры по предотвращению или лечению состояния здоровья не работают.

Чтобы в полной мере реализовать социальные, экономические и медицинские преимущества реабилитации, своевременные, высококачественные и доступные реабилитационные мероприятия должны быть доступны для всех.Во многих случаях это означает начало реабилитации, как только выявлено заболевание, и продолжение реабилитации наряду с другими медицинскими вмешательствами.

Неудовлетворенная глобальная потребность в реабилитации

Во всем мире около 2,4 миллиарда человек в настоящее время живут с заболеванием, которое требует реабилитации. В связи с изменениями, происходящими в здоровье и характеристиках населения во всем мире, эта предполагаемая потребность в реабилитации в ближайшие годы будет только возрастать.

Люди живут дольше, при этом количество людей старше 60 лет, по прогнозам, удвоится к 2050 году, и все больше людей живут с хроническими заболеваниями, такими как диабет, инсульт и рак. В то же время сохраняются постоянные травмы (например, ожоги) и нарушения развития ребенка (например, церебральный паралич). Эти состояния здоровья могут влиять на функционирование человека и связаны с повышенным уровнем инвалидности, при которой реабилитация может быть полезной.

Во многих частях мира эта растущая потребность в реабилитации практически не удовлетворяется.Более половины людей, живущих в некоторых странах с низким и средним уровнем доходов и нуждающихся в реабилитационных услугах, не получают их. Пандемия COVID-19 привела к новому увеличению потребностей в реабилитации, а также вызвала серьезный сбой в работе существующих реабилитационных служб в 60-70% стран мира.

Глобальные потребности в реабилитации по-прежнему не удовлетворяются из-за множества факторов, в том числе:

  • Отсутствие приоритезации, финансирования, политики и планов реабилитации на национальном уровне.
  • Отсутствие доступных реабилитационных услуг за пределами городских районов и длительное время ожидания.
  • Высокие наличные расходы и несуществующие или неадекватные средства финансирования.
  • Отсутствие подготовленных специалистов по реабилитации, менее 10 квалифицированных специалистов на 1 миллион населения во многих странах с низким и средним уровнем доходов.
  • Нехватка ресурсов, включая вспомогательные технологии, оборудование и расходные материалы.
  • Необходимость дополнительных исследований и данных по реабилитации.
  • Неэффективные и недостаточно используемые пути направления на реабилитацию.

Реабилитация при ЧС

Стихийные бедствия, такие как землетрясения или вспышки болезней, а также антропогенные опасности, включая конфликты, терроризм или промышленные аварии, могут вызвать огромные потребности в реабилитации в результате травм или болезней. Они также одновременно нарушают работу существующих служб и оказывают наибольшее влияние на наиболее уязвимые группы населения и самые слабые системы здравоохранения.

Хотя важная роль реабилитации в чрезвычайных ситуациях признана в клинических и гуманитарных рекомендациях, она редко рассматривается как часть готовности системы здравоохранения и раннего реагирования. В результате ранее существовавшие ограничения в реабилитационных услугах усиливаются, оказание медицинских услуг становится менее эффективным, а люди, непосредственно затронутые этим заболеванием, подвергаются повышенному риску нарушения здоровья и инвалидности.

Ответ ВОЗ

Для того, чтобы реабилитация полностью раскрыла свой потенциал, усилия должны быть направлены на укрепление системы здравоохранения в целом и на включение реабилитации в медико-санитарную помощь на всех уровнях системы здравоохранения, а также на всеобщий охват услугами здравоохранения.

В 2017 г. ВОЗ выступила с инициативой «Реабилитация 2030», в которой подчеркивается необходимость укрепления системы здравоохранения и содержится призыв ко всем заинтересованным сторонам во всем мире объединиться для работы в различных приоритетных областях, включая: улучшение лидерства и руководства; формирование сильного мультидисциплинарного реабилитационного персонала; расширение финансирования реабилитации; и улучшение сбора данных и исследований по реабилитации.

ВОЗ отвечает на выявленные проблемы и содействует укреплению системы здравоохранения в целях реабилитации посредством:

  • Оказание технической поддержки и наращивание потенциала на страновом уровне
  • Повышение лидерства, расстановка приоритетов и мобилизация ресурсов
  • Разработка норм, стандартов и технических руководств
  • Формирование программы исследований и мониторинг прогресса

Ссылки по теме

Работа ВОЗ по реабилитации .

Смотрите также