.
.

Перелом лонной кости таза последствия


Перелом костей таза - причины, симптомы, диагностика и лечение

Перелом костей таза – это нарушение целостности одной или нескольких тазовых костей. Местные симптомы включают боль в месте перелома, деформацию таза, видимое укорочение нижней конечности, нарушение движений ногами. Тяжесть травмы связана с большой потерей крови, истекающей из отломков костей таза и мягких тканей, а также развитием травматического шока, обусловленного болевым синдромом и кровопотерей. Диагноз устанавливается по результатам рентгенографии. Для исключения повреждения органов таза могут быть назначены уретрография, цистография, УЗИ мочевого пузыря. Лечение - иммобилизация, иногда с применением скелетного вытяжения. В отдельных случаях показана оперативная фиксация отломков.

Общие сведения

Переломы костей таза – тяжелое повреждение скелета. Тяжесть травмы обусловлена большой потерей крови, истекающей из отломков костей таза и мягких тканей, а также развитием шока, обусловленного болевым синдромом и кровопотерей. Переломы костей таза, по данным современной травматологии, составляют 4-7% от общего числа переломов. Могут сопровождаться повреждениями внутренних органов, утяжеляющими состояние больного и представляющими непосредственную опасность для его жизни.

Причины

Возможен различный механизм травмы, но, чаще всего переломы костей таза возникают в результате падения с высоты, сдавления при автомобильных авариях, обвалах зданий, несчастных случаях на производстве (например, в шахте) и наездах на пешеходов. Вид перелома костей таза зависит от многих факторов, в том числе – от направления (боковое, переднезаднее) и степени сдавления.

Патанатомия

Таз – система соединенных между собой костей, которые располагаются в основании позвоночника. Таз является опорой для скелета, защищает расположенные в нижней части живота внутренние органы и служит связующим звеном между костями нижних конечностей и туловища. Тазовое кольцо образовано тремя парными тазовыми костями (лобковой, подвздошной и седалищной) и расположенным сзади крестцом. Три тазовые кости с каждой стороны разделены между собой тонкими костными швами и неподвижны относительно друг друга. Спереди лобковые кости сочленяются, образуя лобковый симфиз. Сзади подвздошные кости крепятся к крестцу посредством крестцово-подвздошных сочленений. В наружно-боковой области все три тазовые кости участвуют в образовании вертлужной впадины (части тазобедренного сустава).

Классификация

Выделяют четыре группы переломов костей таза:

  1. Стабильные (переломы костей таза, не сопровождающиеся нарушением целостности тазового кольца). В эту группу входят изолированные и краевые переломы костей таза.
  2. Нестабильные (переломы костей таза, сопровождающиеся нарушением целостности тазового кольца). В зависимости от механизма травмы возможно возникновение вертикально нестабильных и вращательно нестабильных переломов. При вертикально нестабильных переломах костей таза целостность тазового кольца, как правило, нарушается в двух местах: в заднем и переднем отделе. Отломки смещаются в вертикальной плоскости. При вращательно (ротационно) нестабильных переломах со смещением смещение отломков происходит в горизонтальной плоскости.
  3. Переломы дна или краев вертлужной впадины . Иногда сопровождаются вывихом бедра.
  4. Переломовывихи костей таза. При этом виде повреждений перелом костей таза сочетается с вывихом в лонном или крестцово-подвздошном сочленении.

Симптомы перелома таза

Местные симптомы

К местным симптомам относится деформация тазовой области, резкая боль, гематома или отек мягких тканей в области перелома. При подвижности костных отломков определяется костная крепитация. При отрыве передневерхней ости наблюдается визуальное укорочение конечности, обусловленное смещением отломка кнаружи и книзу и симптом заднего хода Лозинского (при движении ногой назад пациент испытывает меньшую боль, поэтому ходит спиной вперед).

Переломы подвздошной кости и верхних отделов вертлужной впадины сопровождаются уменьшением объема движений в тазобедренном суставе. Пациента беспокоит боль в области крыла подвздошной кости. Для переломов копчика и крестца характерны боли, усиливающиеся при давлении на нижнюю часть крестца. Акт дефекации затруднен. При повреждении крестцовых нервов нарушается чувствительность области ягодиц, возможно недержание мочи.

При переломах тазового кольца без нарушения его целостности появляется боль в промежности (перелом седалищных костей) или в лобковой области (перелом лобковых костей). Боли усиливаются при движениях ногой, пальпации и сдавлении таза в боковом направлении. Для переломов с нарушением целостности переднего тазового полукольца характерны боли в области промежности и таза, усиливающиеся при боковом и переднезаднем сдавлении и движении ног. При переломах седалищной и верхней ветви лобковой кости пациент находится в позе лягушки (на спине, с полусогнутыми и разведенными в стороны ногами). При переломах вблизи симфиза и его разрывах больной слегка сгибает ноги и сводит их вместе. Попытка разведения ног резко болезненна.

При переломах заднего полукольца пациент лежит на здоровом боку, движения ноги на стороне поражения болезненны, ограничены. Переломы Мальгеня (с одновременным нарушением целостности заднего и переднего полуколец) сопровождаются асимметрией таза, патологической подвижностью при боковом сдавлении, кровоподтеками в промежности и области мошонки. Для переломов вертлужной впадины характерны нарушение функций тазобедренного сустава, болевой синдром, усиливающиеся при поколачивании по бедру и осевой нагрузке. При сочетанном вывихе бедра определяется нарушение положения большого вертела, вынужденное положение конечности.

КТ таза. Перелом левой лонной кости.

Общие симптомы

В случае изолированных переломов костей таза травматический шок развивается у 30% пострадавших, при сочетанных и множественных травмах – у 100% пациентов. Шок обусловлен массивной кровопотерей в сочетании со сдавлением или повреждением чувствительных нервных элементов тазовой области. При шоке кожа пострадавшего бледная, покрыта липким холодным потом. Артериальное давление снижено, пульс учащен. Возможна потеря сознания.

Иногда переломы костей таза сопровождаются признаками повреждения внутренних органов (клиникой «острого живота»), которые могут быть обусловлены как травмой внутренних органов, так и забрюшинной гематомой при переломе костей таза в задних отделах или гематомой в передней брюшной стенке при переломе лобковых костей. При повреждении уретры развивается характерная триада симптомов: задержка мочи, кровотечение из мочеиспускательного канала, кровоподтек в области промежности. При разрывах мочевого пузыря возникают нарушения мочеиспускания, развивается гематурия.

Переломы костей таза всегда сопровождаются потерей крови. При краевых и изолированных переломах кровопотеря относительно небольшая (200-500 мл). При нестабильных вертикальных переломах пациенты иногда теряют 3 и более литра крови. Тяжелые переломы костей таза могут сопровождаться повреждением уретры и мочевого пузыря, реже – прямой кишки и влагалища. При этом содержимое внутренних органов попадает в полость малого таза и вызывает развитие инфекционных осложнений. Кровотечение и повреждение внутренних органов серьезно утяжеляет состояние пациента и увеличивает риск для его жизни. При некоторых переломах костей таза возможно сдавление или повреждение корешков и нервных стволов поясничного сплетения, сопровождающееся неврологическими расстройствами.

Диагностика

Диагноз перелома костей таза выставляется врачом-травматологом на основании симптомов и данных рентгенографии. При подозрении на «острый живот» и удовлетворительном состоянии пациента проводится наблюдение в динамике. При тяжелом состоянии больного с подозрением на повреждение внутренних органов выжидательная тактика недопустима. Проводится лапароскопия, лапароцентез, иногда - диагностическая лапаротомия. Невозможность самостоятельного мочеиспускания, даже при отсутствии других признаков травмы мочевых путей, является показанием к УЗИ мочевого пузыря и обследованию мочеиспускательного канала. В сомнительных случаях проводят уретрографию.

КТ таза (3D-реконструкция). Перелом левой лонной кости.

Лечение перелома костей таза

Комплекс противошоковых мероприятий включает в себя адекватное обезболивание, возмещение кровопотери и иммобилизацию перелома. Выполняется анестезия места перелома, внутрикостная или внутритазовая анестезия. Новокаин оказывает гипотензивное действие, поэтому при шоке большие количества препарата нужно вводить после возмещения кровопотери. При переломах Мальгеня пациенту дают лечебный наркоз. Пациентам с изолированными переломами костей таза проводят дробное переливание крови в течение 2-3 суток после травмы. При тяжелых повреждениях таза, сочетанной травме и тяжелом шоке для возмещения кровопотери показано переливание больших объемов крови в течение первых часов после травмы.

Вид и продолжительность иммобилизации зависят от локализации повреждения, наличия или отсутствием нарушения целостности тазового кольца. При изолированных и краевых переломах выполняется фиксация на щите или в гамаке, иногда – с использованием шин Белера или валиков в подколенной области. Нарушение целостности тазового кольца является показанием к наложению скелетного вытяжения. Проведение оперативного лечения переломов костей таза показано в случае повреждения тазовых органов, значительном расхождении лонных костей при разрыве симфиза, неэффективности консервативного восстановления положения отломков при их значительном смещении.

Проблемы с тазом | Johns Hopkins Medicine

Что такое таз?

Таз представляет собой тазообразную структуру, которая поддерживает позвоночник и защищает органы брюшной полости. Он содержит:

Общие проблемы с тазом

Две наиболее распространенные проблемы с тазом:

.

Переломы костей - Better Health Channel

Сломанная кость или перелом кости возникает, когда сила, действующая на кость, оказывается сильнее, чем кость может выдержать. Это нарушает структуру и прочность кости и приводит к боли, потере функции, а иногда и кровотечению и травмам вокруг участка.

Наш скелет состоит из костей. Кости - это тип соединительной ткани, усиленной кальцием и костными клетками. Кости имеют более мягкий центр, называемый костным мозгом, где образуются клетки крови. Основные функции нашего скелета - поддержка нашего тела, обеспечение движения и защита наших внутренних органов.

Есть разные типы переломов костей. Некоторые из них более серьезны, чем другие, в зависимости от силы и направления силы, конкретной задействованной кости, возраста и общего состояния здоровья человека. Часто встречаются переломы костей запястья, лодыжки и бедра. Переломы бедра чаще всего возникают у пожилых людей.

Сломанные кости заживают от четырех до восьми недель, в зависимости от возраста и состояния здоровья человека, а также от типа перелома.

Причины переломов костей

Причины переломов костей могут включать:

Симптомы перелома костей

Переломы отличаются от других повреждений скелета, таких как вывихи, хотя в некоторых случаях их сложно отличить. Иногда у человека может быть несколько видов травм. Если вы сомневаетесь, относитесь к травме, как к перелому.

Симптомы перелома зависят от конкретной кости и тяжести травмы, но могут включать:

Виды переломов костей

К различным типам переломов относятся: Не все переломы относятся к руке или ноге человека. Травмы головы, груди, позвоночника или таза могут привести к переломам костей, таких как череп и ребра. Эти переломы дополнительно осложняются основной структурой тела, которую обычно защищает кость. С некоторыми из этих переломов может быть очень трудно справиться, используя только принципы оказания первой помощи, поскольку они могут представлять собой травмы, опасные для жизни.Всегда обращайтесь за неотложной помощью, если подозреваете такой тип перелома.

Осложнения переломов костей

Другие проблемы, вызванные переломом костей, могут включать:

Первая помощь при переломах костей

Всегда важна хорошая первая помощь при переломах. Перемещение сломанных костей может усилить боль и кровотечение, а также повредить ткани вокруг травмы. В дальнейшем это может привести к осложнениям при восстановлении и заживлении травмы.

Первая помощь при переломах - это иммобилизация (ограничение движения) травмированного участка. Для этого можно использовать шины. Ограничьте любое внешнее кровотечение. Сложные переломы, когда конечность сильно деформирована, возможно, потребуется переместить перед наложением шины - это должны делать только парамедики или медицинский персонал.

Переломы головы или тела, например черепа, ребер и таза, являются серьезными и должны лечиться парамедиками.

Если вы подозреваете перелом кости, вам следует:

Диагностика и лечение переломов костей

Врачи могут диагностировать переломы костей с помощью рентгена. Они также могут использовать КТ (компьютерную томографию) и МРТ (магнитно-резонансную томографию).

Сломанные кости заживают сами по себе - цель лечения состоит в том, чтобы убедиться, что куски кости расположены правильно. Кости необходимо полностью восстановить силу, подвижность и чувствительность. Некоторые сложные переломы могут потребовать хирургического вмешательства или хирургического вытяжения (или того и другого).

В зависимости от того, где перелом и насколько серьезен, лечение может включать:

Порядок операции при переломах костей

Гипс из парижского гипса - один из самых распространенных способов иммобилизации конечности. Этот гипс сделан из гипса, который затвердевает при добавлении воды. В зависимости от локализации и степени тяжести перелома операционные процедуры могут включать:

Сразу после операции по поводу перелома кости

После операции ваш врач проверит, чувствуете ли вы чувство полноты в этой области.Например, если у вас в гипсе сломана рука, вас могут попросить пошевелить пальцами. Они также проверит вашу конечность на предмет покалывания, бледности (бледный цвет) или прохлады. Эти тесты проверяют, влияет ли шина на нервы вашей конечности и кровоснабжение. Травмированная часть в первые несколько дней остается максимально неподвижной.

Медсестры предложат вам обезболивающее. Они определят разницу между болью при переломе и любой болью, которая может быть вызвана шиной, натяжением, гипсовой повязкой, неправильным выравниванием конечности или отеком конечности.

Процесс заживления переломов костей

Сгустки крови, образующиеся на сломанных концах костей, являются началом процесса заживления. Примерно через пять недель тело соединяет две части кости вместе с комбинацией фиброзных клеток и хряща.

Эта временная кость (мозоль) не такая прочная, как настоящая кость. Он может легко сломаться, пока не будет медленно заменен настоящей костью. По этой причине врач может снять повязку или шину через несколько недель, но вам все равно нужно осторожно лечить кость как минимум еще один месяц.

Другие методы лечения переломов костей

Некоторые кости, такие как ключица или кости пальцев стопы, иммобилизуют перевязкой или шиной (вместо гипсовой повязки) и оставляют в покое примерно на два месяца.

Осложнения переломов костей

Возможные осложнения перелома кости могут включать:

Уход за собой после перелома кости

Следуйте советам врача, но общие рекомендации включают:

Долгосрочная перспектива после перелома кости

В большинстве случаев гипс снимают через несколько недель, но вы должны бережно относиться к конечности как минимум в течение следующего месяца или около того.На заживление переломов ног уйдет несколько месяцев. Более слабая временная кость (мозоль) все еще заменяется настоящей костью, и ее можно легко повредить.

Ваш врач может сделать дополнительные рентгеновские снимки, чтобы проверить прогресс заживления кости.

В отличие от кожи сломанные кости заживают без образования рубцовой ткани. Но обездвиженные мышцы имеют свойство ослабевать и увядать. Вам может потребоваться реабилитация, включая укрепляющие упражнения, на короткое время.

Куда обратиться за помощью

Что следует помнить

Контент-партнер

Эта страница была подготовлена ​​после консультаций и одобрена: Скорая помощь Виктория

Последнее обновление: Сентябрь 2014 г.

Контент на этом веб-сайте предоставляется только в информационных целях.Информация о терапии, услуге, продукте или лечении никоим образом не поддерживает и не поддерживает такую ​​терапию, услугу, продукт или лечение и не предназначена для замены совета вашего врача или другого зарегистрированного медицинского работника. Информация и материалы, содержащиеся на этом веб-сайте, не предназначены для использования в качестве исчерпывающего руководства по всем аспектам терапии, продукта или лечения, описанных на веб-сайте. Всем пользователям настоятельно рекомендуется всегда обращаться за советом к зарегистрированному специалисту в области здравоохранения для постановки диагноза и ответов на свои медицинские вопросы, а также для выяснения того, подходит ли конкретная терапия, услуга, продукт или лечение, описанные на веб-сайте, в их обстоятельствах.Штат Виктория и Департамент здравоохранения и социальных служб не несут ответственности за использование любыми пользователями материалов, содержащихся на этом веб-сайте.

.

Лобковая кость - обзор

Лобковая кость очищена от жира и соединительной ткани. Здесь рассечение выполняется латерально к медиальному, чтобы избежать отрыва поверхностной дорсальной вены. Последний коагулируется с помощью биполярного прижигания, после чего счищается жир над простатой. Иногда может присутствовать добавочная половая артерия, и нужно быть осторожным, чтобы не повредить ее. Пубопростатические связки не разделяем.

На следующем этапе выполняется доступ к шейке мочевого пузыря без вскрытия внутрилегочной фасции или лигирования дорсального венозного комплекса (DVC).Позже это позволяет точно сшить DVC после разделения уретры. В этот момент баллон Фолея сдувается, а катетер остается внутри мочевого пузыря. Передняя стенка мочевого пузыря захватывается по средней линии и поднимается вверх правым ассистентом. Этот маневр отводит мочевой пузырь от простаты и помогает идентифицировать шейку мочевого пузыря. В качестве альтернативы баллон можно держать надутым, а разделение между мочевым пузырем и простатой можно определить, перемещая катетер вперед и назад.Затем надрезают переднюю часть шейки мочевого пузыря

.

Хирургическое лечение метастазов в тазовую кость

Метастазы в тазовую кость вызывают все большую озабоченность в области ортопедической хирургии. Пациенты с метастазами в области малого таза индивидуально различаются и нуждаются в лечении для достижения наилучшего качества жизни, несмотря на запущенную стадию заболевания. Обязательно целостное сотрудничество онколога, лучевого терапевта и хирурга-ортопеда. Особое внимание следует уделять остеолитическим поражениям в периацетабулярной области, поскольку они могут спровоцировать патологические переломы и последующее функциональное нарушение.Доступны различные методы реконструкции таза; выбор зависит от прогноза пациента, размера костного дефекта и реакции опухоли на адъювантное лечение. Если все консервативные методы лечения исчерпаны и пациент не подходит для операции, можно рассмотреть одну из различных процедур чрескожной абляции. Мы предлагаем тазовый аналог алгоритма лечения метастазов в длинных костях и систему баллов при метастазах в тазовые органы. Этот алгоритм призван упростить командную работу и избежать недостаточного или чрезмерного лечения метастазов в кости таза.

1. Введение

Первичный рак может распространяться через кровь или лимфатическую систему в отдаленные органы и образовывать метастазы. Теоретически может быть поражен любой орган тела, но после легких и печени кость является третьим по частоте местом для метастазов. Рак простаты (32%), груди (22%), почек (16%), легких и щитовидной железы имеет высокий риск метастатического поражения костей. Фактически, эти первичные карциномы составляют 80% всех метастазов в кости [1].

Метастатические поражения чаще всего встречаются в позвоночнике, а затем в тазу.Действительно, 833 (18,8%) из всех 4431 метастатических очагов, зарегистрированных в архиве института Риццоли [2], были обнаружены в тазовой области: 559 (12,6%) расположены в подвздошной кости, 80 (1,8%) - в седалищной кости. и 53 (1,2%) в лобке.

В большинстве случаев полное излечение болезни невозможно, и лечение направлено на паллиативное лечение. Тем не менее, метастатическая карцинома в таз и вертлужную впадину серьезно снижает качество жизни пациента и требует дальнейшего лечения.Хирургическое вмешательство помогает достичь адекватного контроля боли и предотвратить или стабилизировать патологические переломы. Однако в отдельных случаях полная резекция может улучшить выживаемость пациента.

Общий прогноз пациентов с метастазами в кости сильно варьируется в зависимости от локализации поражения, типа первичной карциномы и наличия дальнейших метастазов.

За последние десятилетия продолжительность жизни пациентов с метастатической карциномой значительно улучшилась благодаря достижениям в области химиотерапии, иммунотерапии, гормонального лечения и лучевой терапии [3].Однако это привело к увеличению числа пациентов с риском развития метастазов в кости или патологических переломов [4]. Этим пациентам требуется более надежная и стабильная реконструктивная техника.

Было показано, что миелома и лимфома поражений костей имеют такое же биологическое поведение, что и метастатическое заболевание костей, и их механические последствия сопоставимы. Однако химиотерапия и лучевая терапия по-прежнему являются краеугольными камнями лечения всех лимфом. У пациентов с лимфомой поражения костей с риском перелома часто успешно лечат с помощью химиотерапии и лучевой терапии в сочетании с отдыхом и без нагрузки.Хирургическое лечение показано только при патологических переломах с серьезными функциональными нарушениями, тогда как сроки остаются спорным вопросом [5]. Если расположение перелома и состояние пациента позволяют, хирургическое лечение можно даже отложить до окончания химиотерапии и лучевой терапии [5]. Таким образом, хирургическое лечение первичной лимфомы кости должно быть направлено на восстановление функции и боли при минимизации возможной задержки начала химиотерапии.

На сегодняшний день не существует официально принятого алгоритма лечения метастазов в кости таза.Хирурги-ортопеды, онкологи или радиотерапевты занимались лечением метастазов в тазу без каких-либо рекомендаций по рассмотрению показаний к хирургическому лечению. В следующем обзоре обсуждаются различные возможные хирургические методы, их показания и ограничения при лечении метастазов в кости таза. Выбранная процедура должна предлагать пациенту адекватное лечение для достижения наилучшего качества жизни, избегая при этом недостаточного или избыточного лечения.

2. Анатомические области таза

Метастатические поражения влияют на прочность костей, снижая передачу напряжения и способность поглощать энергию.При оценке риска перелома при метастазе таза ориентируются на его внешний вид и расположение.

Остеолитические поражения более подвержены риску переломов, чем остеобластические или смешанные поражения. Те, у кого остеолиз проникает, имеют такой же риск переломов, как и у более классических типов, которые показывают дискретную область лизиса. Проникающий остеолиз может быть недооценен на простых рентгенограммах, но МРТ обычно показывает реальную степень заболевания.

Анатомические участки с высокой нагрузкой особенно предрасположены к патологическим переломам.Согласно классификации Эннекинга [6] тазовый пояс делится на 4 различных участка, как показано на рисунке 1.


Зоны 1 и 3 сопоставимы с ненесущими и расходными костями конечности и туловища (ключица, грудина и малоберцовая кость). Зона 2 соответствует суставной части крупных длинных костей (плечевая, бедренная и большеберцовая костей).

Периацетабулярные поражения (зона 2) подвержены большему риску механического разрушения с прогрессирующим разрушением тазобедренного сустава.Метастатические поражения в зонах 1 и 3, даже если они остеолитические, не нарушают механическую стабильность тазового кольца.

3. Классификация пациентов

Междисциплинарный подход к метастазам в кости требует эффективного взаимодействия между хирургом-ортопедом, онкологом и радиотерапевтом, особенно когда необходима операция. Capanna и Campanacci [7] представили в 2001 г. алгоритм при метастазах в длинную кость, который стал простым инструментом для всех вовлеченных специалистов в поиске адекватного лечения.Пациенты разделены на 4 класса: (1) солитарное поражение с хорошим прогнозом; (2) патологический перелом; (3) надвигающийся перелом; (4) другие поражения (см. Таблицу 1). При выборе адекватного лечения длинных костей и таза необходимо учитывать такие важные параметры, как ожидаемая выживаемость, тип и стадия опухоли, висцеральное распространение, временной интервал от первичного поражения, риск патологического перелома и чувствительность к химиотерапии, гормональной терапии. , и облучение.

9005 0 Несколько поражений остеобластических на всех сайтах

Класс Длинные кости Таз

1 Одиночное метастатическое поражение
Первичное с хорошим прогнозом
(хорошо- дифференцированная щитовидная железа, простата, грудь, чувствительная к адъювантам, прямая кишка, светлоклеточная почка, лимфома и миелома)
Интервал более трех лет с момента обнаружения первичного

2 Патологический перелом в любой сайт Патологический перелом в periacetabular области

3 Impending перелом в основной вес подшипника кости Supra-вертлужной остеолитические поражения

4 Множественный остеобластов поражения на всех участках
остеолитических или смешанные поражения в неструктурных костях остеолитических или смешанные поражения в подвздошном крыле и передних таза
остеолитического поражение без какого-либо неминуемого перелома в основном весе подшипник кости Малого periacetabular остеолитического Повреждения

4.Руководство по мультидисциплинарному лечению

Лечение зависит от прогноза пациента (классы Capanna 1–4), точного места метастазирования в тазу (зоны Эннекинга 1–3) и степени потери костной массы в периацетабулярной области. Схематический обзор предлагаемого алгоритма лечения представлен на рисунке 2.


Все пациенты 1, 2 и 3 классов должны иметь приоритетное направление к онкологу-ортопеду для хирургического лечения. После операции они будут отправлены обратно к онкологу и радиотерапевту для оценки адъювантного лечения.Пациенты класса 4 лечатся сначала консервативно с помощью химиотерапии, гормональной терапии и / или лучевой терапии.

5. Класс пациентов 1

Класс 1 включает пациентов с единичным метастатическим поражением первичной опухоли с хорошим прогнозом и интервалом более трех лет от обнаружения первичного поражения до развития метастазов в кости. Первичные опухоли с благоприятным прогнозом включают хорошо дифференцированные опухоли щитовидной железы, предстательной железы, груди, чувствительные к гормональному лечению или химиотерапии, светлоклеточную почечную и колоректальную карциному.Метастаз рассматривается как первичная опухоль, и операция направлена ​​на достижение долгосрочного лечения, как онкологического, так и механического. В предыдущих исследованиях сообщалось, что выскабливание единичных метастатических поражений в тазу связано с высокой смертностью и снижением выживаемости по сравнению с широкой резекцией, и оправдывали рассмотрение радикального хирургического подхода для достижения контроля над опухолью [8–14]. Хирургия, вероятно, является одним из наиболее важных аспектов мультимодальной стратегии у пациентов с небольшим количеством метастазов, когда делается попытка излечения.Несмотря на появление молекулярной таргетной системной терапии (ингибиторы ангиогенеза метастатической почечно-клеточной карциномы) излечение редко достигается без хирургической резекции [15].

Зоны Эннекинга 1 и 3 не требуют реконструкции после резекции опухоли, так как способность к передвижению сохраняется. Армирование синтетической сеткой помогает избежать висцеральных грыж. Относительно тонкая кожа, уменьшение подкожной клетчатки и недостаток мышечной массы, покрывающей переднюю часть таза, увеличивают риск некроза кожи и раневых осложнений [1].

Резекция в зоне 2 отдельно или в сочетании с соседними областями требует дальнейшей реконструкции для предотвращения инвалидности и нарушений походки. Периацетабулярная область может быть заменена индивидуальным или модульным мегапротезом, седельным протезом или массивным аллотрансплантатом в сочетании с полной заменой бедра (рис. 3).

Седельный протез (Link, Гамбург, Германия) был разработан Nieder et al. [16] по поводу больших дефектов вертлужной впадины при ревизионном артропластике тазобедренного сустава. С 1908-х годов седельный протез также использовался для реконструкции после резекции периацетабулярной опухоли.В остатке подвздошной кости необходимо создать выемку, в некоторых случаях с помощью увеличения аллотрансплантата, обеспечивающего большую стабильность. Седло соединяется с вырезом подвздошной кости и не требует точной анатомической подгонки. Сообщается о высоком риске осложнений (от 33 до 65%) [12, 17, 18]. Основные осложнения включают проблемы с раной (18–37%), преходящий парез малоберцового нерва и нейропраксию седалищного и бедренного нервов из-за манипуляции с бедренной костью и переломы оставшегося крыла подвздошной кости (0–7%), которые Несоответствие длины ног и вывихи (0–18%).Отдаленный функциональный результат был плохим, с ограниченным сгибанием бедра [18].

Следовательно, седельный протез не может быть рекомендован для реконструкции после резекции периацетабулярной опухоли и остается спасательной процедурой в крайних случаях.

Индивидуальные и модульные мегапротезы полезны в случаях, когда стандартных компонентов недостаточно. Все еще модифицируемые во время операции модульные компоненты (особенно антеверсия шейки бедренной кости) помогают добиться лучшей стабильности тазобедренного сустава.Немногочисленные данные, имеющиеся в литературе, указывают на удовлетворительный функциональный результат: большинство зарегистрированных пациентов могут ходить без боли [19].

Сообщается, что широкая резекция опухоли в тазу сопровождается высоким уровнем осложнений. Но метастазы в скелете снижают качество жизни, особенно потерю подвижности, независимости и социального функционирования пациента [20]. Несмотря на указанные осложнения, хирургическое лечение метастазов в тазовые области значительно улучшает качество жизни и заболеваемость пациентов [21, 22].Решение подвергнуть пациента бремени серьезного хирургического вмешательства должно быть хорошо продумано и ограничено пациентами с хорошим прогнозом и серьезными функциональными нарушениями.

6. Классы пациентов 2 и 3

Надвигающиеся и патологические переломы, требующие хирургического вмешательства, расположены в периацетабулярной области (зона Эннекинга 2). Основная цель хирургического лечения - предотвратить патологический перелом (класс 3) или восстановить механическую целостность и функцию (в частности, способность ходить), если перелом уже произошел (класс 2).Предоперационная ангиография и селективная эмболизация рекомендуются при сильнососудистых поражениях, таких как светлоклеточная карцинома почек или щитовидной железы. Если при резекции достигаются широкие онкологические границы, послеоперационной лучевой терапии можно избежать, но все же рекомендуется после маргинальных или внутриочаговых процедур или у пациентов с патологическим переломом. Его следует вводить полными дозами (от 3000 до 5000 сГр), а не с уровнями, используемыми для паллиативного контроля боли.

Степень потери околопаточной кости определяет тип операции.Хорошим инструментом для определения деструкции вертлужной впадины является классификация Харрингтона, от I до IV (Рис. 4).

Harrington Group I. Если субхондральная кость вертлужной впадины все еще не повреждена, можно выполнить простой кюретаж поражения с цементной пломбой, что позволит сохранить бедро. Эту процедуру можно проводить даже чрескожно. Металлические штифты или стержни, вставленные в неповрежденную кость, могут использоваться как аугментация для усиления купола вертлужной впадины. Часто нормальное соответствие поверхности вертлужной впадины уже свидетельствует о нарушении.Но непораженной периацетабулярной кости по-прежнему достаточно для цементированного обычного протеза бедра. Частота расшатывания и миграции не превышает количества, наблюдаемого при рутинной полной замене тазобедренного сустава. Недостаток имплантатов с пористым покрытием состоит в том, что для их стабильности требуется врастание кости. Эти имплантаты не должны использоваться, поскольку врастание нарушено раком и химио- или лучевой терапией, применяемой в послеоперационном периоде.

Харрингтон Группа II. Медиальная стенка вертлужной впадины разрушена, но верхняя часть (крыша) и боковая стенка все еще сохранились.Использование обычного протеза может привести к медиальной миграции и, как следствие, расшатыванию. Поэтому чашку необходимо закрепить с помощью армирующего кольца; в противном случае реконструкция не удастся (рисунок 5).


Харрингтон Группа III. Обширный остеолиз затрагивает не только медиальную стенку, но также крышу и боковой край вертлужной впадины. У большинства пациентов также функционально отсутствует нижняя часть. Так что нет возможности адекватно закрепить обычную чашку или армирующее кольцо.Реконструкция обычно включает использование имплантата и цемента с внутренней фиксацией, который распространяется на неповрежденные части таза. Сначала необходимо заменить большой дефект цементом или аллотрансплантатом, чтобы впоследствии можно было имплантировать компонент чашки. Использование цемента предпочтительнее, так как добавление антибиотиков снижает риск инфицирования и возможна немедленная нагрузка на пораженную конечность. Заболевание костной ткани хозяина и лучевая терапия нарушают сращение и прорастание аллотрансплантата после операции.Это приводит к псевдоартрозу, переломам аллотрансплантата, длительным функциональным нарушениям и более высокому уровню инфицирования.

Харрингтон описал методику [23], в которой использовались большие шпильки с резьбой, помещенные в окружающие гемипелвисы для поддержки цементированного вертлужного компонента. Эти штифты используются для преобразования нагрузок от компонента, помещенного в недостающую вертлужную впадину, на непораженную кость оставшегося таза (рис. 6). Этот метод сложен и требует понимания анатомии таза и пространственной ориентации.Помещение пальца в седалищную выемку во время сверления помогает ориентировать переднезадние штифты и защищает седалищный нерв.


Необходимо приложить все усилия, чтобы улучшить стабильность бедра и избежать последующего вывиха. По возможности следует имплантировать искробезопасные суставы. Настоятельно рекомендуется использовать гнездо с защелкой или большой протез головки бедренной кости (размер 28–32 мм).

Харрингтон Группа IV. Вертлужная впадина полностью разрушена и может быть восстановлена ​​только путем резекции.Используемые методы реконструкции такие же, как и у пациентов класса 1, за исключением того, что не требуется стремление к широким границам.

Сводка различных методов реконструкции и их показания представлены в таблице 2.

THR THR

Пациент Место поражения Резекция Реконструкция

Класс 1 Зоны 1, 3 Широкие поля Нет
Зона 2 Широкие поля Процедура Харрингтона
Мегапротез
Седельный протез
Массивный аллотрансплантат с
THR

Дефект Харрингтона I
Кюретаж, цемент
Обычный THR
9025 9025 Дефект gton II
THR с усиливающим кольцом
Дефект Харрингтона III
Классы 2, 3 Зона 2 Маргинальный,
внутри очага поражения
Процедура Харрингтона
Заполнение дефекта цементом или
аллотрансплантат и THR
Дефект Харрингтона
Мегапротез
Седельный протез
Массивный аллотрансплантат с

THR: полная замена бедра.
7. Рекомендации по хирургическому лечению в классах 2 и 3

В соответствии с метастатическими поражениями в длинных костях [7] введена адаптированная система баллов для оценки периацетабулярных метастазов у ​​пациентов, относящихся ко 2 или 3 классам (Таблица 3 ). Помимо размера дефекта, учитывались ожидаемая выживаемость (таблица 4) и реакция опухоли на адъювантное лечение (таблица 5). Целью балльной системы является выбор наиболее подходящего хирургического вмешательства, чтобы избежать чрезмерного или недостаточного лечения метастатических поражений.Хирургическое лечение должно быть более агрессивным в случае ожидаемого длительного выживания пациента и больших поражений, которые не улучшаются при адъювантной терапии.


Выживаемость Место дефекта Размер дефекта Ответ на адъювантную терапию

<1 год = 1 Periacetabular = 1 Малая над вертлужная впадина или медиальная стенка = 2 Да = 0
1-2 года = 2 Медиальная и боковая стенка = 4 Нет = 3
> 2 лет = 3 Протрузия вертлужной впадины = 6

До 5 баллов: кюретаж или обычное полное протезирование тазобедренного сустава
От 5 до 10 баллов: комплексное протезирование бедра (армирующее кольцо, процедура Харрингтона)
От 10 до 13 баллов: мегапротез, седельный протез и массивный аллотрансплантат

Меланома

Выживаемость Источник метастазов

<1 год (1 балл) Неизвестно
Легкое
Поджелудочная железа
Щитовидная железа (недифференцированная)
Желудок

1-2 года (2 балла) Толстая кишка
Грудь ( не реагирует на адъюванты)
Печень
Матка (отвечает на адъюванты)

Более 2 лет (3 балла) Щитовидная железа (дифференцированная)
Миелома
Лимфома
Грудь (отвечает на адъюванты )
Прямая кишка
Простата
Почка

Гастроопухоль

Реагирует на адъювантную терапию
(0 баллов)
Щитовидная железа
Миелома
Лимфома
Простата

Не реагирует на адъювантную терапию
(3 балла)
Почки
Легкое
Матка
Поджелудочная железа

8.Пациенты Класс 4

К этому классу относятся пациенты с множественными остеобластическими поражениями на любом участке и остеолитическими или смешанными поражениями в костях, не несущих нагрузку (зоны Эннекинга 1 и 3), которые не соответствуют критериям для Класса 1. Пациенты из Класса 4 должны лечиться консервативно с помощью химиотерапии, гормональной терапии и / или облучения в соответствии с диагнозом. Таким же образом можно лечить периацетабулярные поражения (зона Эннекинга 2), если они являются остеобластическими или остеолитическими с небольшими размерами и ожидается положительная реакция на облучение (грудь, щитовидная железа, простата, миелома и лимфома).Во время лучевой терапии категорически запрещается переносить вес, чтобы снизить риск ятрогенного перелома [24]. Ответ на лечение и контроль боли следует тщательно оценить при последующем наблюдении. В случае патологического перелома, сохранения боли в течение двух месяцев после завершения лечения [25] или радиологических признаков локального прогрессирования пациентов следует направить к хирургу-ортопеду для хирургического лечения, поскольку они в настоящее время относятся к классу 2 или классу 3.

9.Минимально инвазивное лечение

Пациентам, отнесенным к классу 4, хирургическая резекция метастатического поражения не приносит пользы. Их лечат консервативно, пытаясь улучшить качество жизни. Лучевая терапия достаточно эффективна для облегчения болезненных метастазов в кости: 50–80% пациентов испытывают уменьшение боли, а 20–50% пролеченных пациентов даже полностью избавляются от боли [26, 27]. Таким образом, внешнее облучение является стандартным методом лечения пациентов с локализованной болью в костях и приводит к паллиативному эффекту для большинства этих пациентов.Однако некоторые пациенты не получают облегчения боли. Кроме того, пациенты, у которых наблюдается периодическая боль в ранее облученном участке, могут не иметь права на дальнейшую лучевую терапию из-за ограничений нормальной переносимости тканей. Чрескожные методы деструкции опухолей под визуальным контролем быстро получили развитие при доброкачественных поражениях скелета, а в последнее время - для облегчения болезненных метастазов в кости. Из-за недостатков доступных в настоящее время методов лечения болезненных метастатических заболеваний существует необходимость в альтернативных стратегиях лечения.Все эти новые методы основаны на использовании чрескожных методов под визуальным контролем для доставки абляционных материалов или устройств для ткани внутрь метастатического поражения. В литературе описаны процедуры местного применения этанола, лазерно-индуцированной интерстициальной термотерапии, криоабляции и радиочастотной абляции. Кроме того, новой и многообещающей технологией является электрохимиотерапия, но ее эффективность при метастазировании в кости и ее клиническое применение все еще исследуются [28, 29].Эти чрескожные методы лечения следует рассмотреть, если у пациента наблюдается боль, которую невозможно контролировать с помощью наркотических анальгетиков, или если пациент не реагирует на ранее примененные методы лечения, и не подходит для хирургической резекции. Аппаратные методы абляции также можно комбинировать с использованием метилметакрилата для дальнейшей стабилизации.

9.1. Этанол и термотерапия

Самым простым и, предположительно, наиболее экономичным методом лечения является инъекция этанола (95%) под контролем КТ [30].Редко существующие результаты, о которых сообщается в литературе, указывают на полное облегчение боли у 16% и отсутствие эффекта у 28% пациентов [30]. Для лазерной термотерапии зарегистрировано только 3 случая с максимальным облегчением боли на 45% [31].

9.2. Криоабляция

Криоабляция имеет долгую историю успешного лечения новообразований в некоторых органах, особенно в простате. Быстрое замораживание рядом с зондом приводит к образованию внутриклеточного льда, а на большем расстоянии от зонда охлаждение вызывает осмотические различия.Оба эти клеточных изменения вызывают гибель клеток. Имеющиеся предварительные данные позволяют предположить, что криоабляция эффективна при лечении болезненных вторичных новообразований костей [32, 33].

9.3. Радиочастотная абляция

Радиочастотная абляция использует высокочастотный переменный ток, который проходит от игольчатого электрода в окружающие ткани, что приводит к нагреванию от трения и некрозу. Дюпюи [34] впервые сообщил, что радиочастотная аблация метастазов в кости может облегчить боль.Первые результаты были интересными, и для получения надежных данных было проведено многоцентровое исследование [35]: 95% включенных пациентов испытали клинически значимое уменьшение боли в течение наблюдаемого периода времени.

9.4. Новый многообещающий метод: электрохимиотерапия

Электрохимиотерапия (ЭСТ) - это комбинированное воздействие электрических полей и химиотерапевтических препаратов для лечения опухоли [29]. С помощью электрических импульсов блеомицин может проникать в опухолевые клетки и накапливаться внутриклеточно. Создается местный эффект без какой-либо неспецифической токсичности для нормальных тканей.Клиническое применение ЭСТ в основном сосредоточено на кожных и подкожных метастатических опухолевых узлах. Лабораторные данные на крысах свидетельствуют о хороших клинических и гистологических результатах электрохимиотерапии при метастазах в кости [28]. Никаких серьезных побочных эффектов не наблюдалось, и кажется, что в отличие от других методов абляции механическая прочность кости сохраняется. Для оценки этой многообещающей процедуры необходимо провести дальнейшие клинические исследования.

9,5. Ацетабулопластика

Cotten et al.[36] адаптировали технику вертебропластики и применили те же принципы для лечения вторичных остеолитических поражений вокруг вертлужной впадины. Ацетабулопластика заключается в чрескожной инъекции акрилового цемента низкой вязкости в остеолитическую полость (рис. 7).


Основная цель - незамедлительное улучшение механических свойств пораженной кости, особенно повышения устойчивости к сжимающим напряжениям, что снижает риск перелома [37]. Кроме того, экзотермическая реакция во время полимеризации цементов вызывает местную цитотоксическую реакцию против опухоли.Полное обезболивание достигается у 59% пациентов [38]. Комбинация абляционной терапии и цементопластики, похоже, усиливает общий эффект. Сообщалось о 100% успешности обезболивания при радиочастотной абляции вместе с цементопластикой на уровне позвоночника [39].

Обычно очень низкая частота осложнений наблюдается при чрескожных процедурах. Из-за минимального разреза кожи риск инфицирования очень низок. Описаны редкие случаи протрузии цемента в тазобедренном суставе без значительной функциональной потери [40, 42].Методы абляции, такие как радиочастота или криотерапия, противопоказаны, если опухоль находится ближе чем на 1 см к важным структурам, например, спинному мозгу, основным нервам, сосудам или кишечнику. Краткий обзор полученных результатов минимально инвазивных методик показан в таблице 6.


Методика Автор Год Пациенты Последующее наблюдение Осложнения Эффект

Терапия этанолом Gangi et al.[30] 1994 25 2 недели нет Полное обезболивание на 16%
Частичное обезболивание на 75%

Лазерная термотерапия Groenemeyer и другие. [31] 2002 3 3 месяца нет Снижение боли на 45%

Криоабляция Callstrom et al.[33] 2006 14 6 месяцев нет Обезболивание на 100%

Радиочастотная абляция Goetz et al. [35] 2004 43 16 недель 1 ожог кожи Обезболивание 95%
1 переходный кишечник и мочевой пузырь
недержание мочи (метастаз крестца)
1 перелом вертлужной впадины

Ацетабулопластика Cotten et al.[36] 1995 18 7 месяцев Рецидивирующая боль Обезболивание у 81%
лихорадка / воспалительные процессы
Marcy et al. [40] 2000 18 4,6 месяца 1 перелом вертлужной впадины Обезболивание у 81%
Hierholzer et al. [41] 2003 5 - Нет Обезболивание на 100%
Kelekis et al.[42] 2005 14 - 1 внутрисуставная утечка Обезболивание в 92%
1 утечка около полового нерва
Maccauro et al. [38] 2008 25 6 месяцев 2 венозные инъекции цемента Полное обезболивание у 59%
Частичное обезболивание у 49%

10.Заключение

Метастазы в тазовую кость вызывают все большую озабоченность в области ортопедической хирургии. Каждый пациент нуждается в тщательной оценке и постановке. Широкая резекция приводит к увеличению выживаемости только при солитарном метастазе с благоприятным прогнозом. Остеолитические поражения в периацетабулярных областях могут привести к патологическим переломам и серьезным функциональным нарушениям. Доступны различные методы реконструкции вертлужной впадины; выбор зависит от прогноза пациента, размера костного дефекта и реакции опухоли на адъювантное лечение.Остеосклеротические поражения вертлужной впадины и поражения крыла подвздошной кости и передней части таза обычно лечат консервативно с помощью внешнего облучения для уменьшения боли и в качестве местного контроля. Если все консервативные методы лечения исчерпаны и пациент не может быть подвергнут хирургическому вмешательству, можно рассмотреть чрескожную абляционную терапию с применением радиочастоты или криоаблацию. Цементопластика - еще одно минимально инвазивное решение для уменьшения боли и, кроме того, для укрепления остаточной кости.

Каждому пациенту необходимо индивидуальное лечение метастазов, чтобы обеспечить максимально возможное качество жизни, несмотря на запущенную стадию заболевания.Обязательно хорошо организованное сотрудничество между различными специалистами, такими как онкологи, лучевой терапевт и хирург-ортопед. Использование представленных классификаций и алгоритмов упрощает командную работу и помогает избежать недостаточного или чрезмерного лечения метастазов в кости таза.

Конфликт интересов

Даниэль А. Мюллер и Родольфо Капанна заявляют об отсутствии конфликта интересов в отношении публикации данной статьи.

Благодарность

Дэниел А.Мюллер получил стипендию от Швейцарского общества ортопедии и травматологии (Swiss Orthopaedics).

.

Смотрите также