.
.

Перелом кости лопатки


Перелом лопатки - причины, симптомы, диагностика и лечение

Перелом лопатки – это нарушение целостности лопатки в результате травматического воздействия. Происходит довольно редко и обычно сочетается с переломами ребер. Проявляется болью в лопаточной области, отеком и ограничением движений верхней конечности. В некоторых случаях отмечается подкожное кровоизлияние или плечевой гемартроз. Патология диагностируется на основании анамнеза, данных физикального осмотра и рентгенологического исследования. Методика лечения зависит от места перелома лопатки, может заключаться в наложении фиксирующей повязки или скелетного вытяжения длительностью в 1 мес.

Общие сведения

Переломы лопатки достаточно редко наблюдаются в травматологии, составляют 0,3-1,5% от общего количества скелетных травм. Как правило, возникают одновременно с переломами ребер. Перелом акромиального отростка может сочетаться с переломом либо вывихом акромиального конца ключицы, перелом суставного отростка – с вывихом плеча. Травматическое повреждение чаще выявляется у мужчин трудоспособного возраста, пик заболеваемости приходится на 40-60 лет.

Причины

Переломы лопатки возникают при бытовых, уличных и производственных травмах, автодорожных происшествиях. Локализация повреждения определяется механизмом травмы:

Патогенез

Лопатка – плоская парная кость. Располагается по задней поверхности грудной клетки сбоку от позвоночника. Входит в состав так называемого верхнего плечевого пояса и участвует в движениях верхней конечности. Имеет сложную структуру, включающую тело, ость, два отростка, шейку и суставную впадину. Переломы лопатки из-за особенностей ее расположения обычно не сопровождаются выраженным смещением.

Наиболее сложными являются многооскольчатые переломы тела, а также переломы акромиального отростка, шейки лопатки, при которых чаще наблюдается смещение костных фрагментов. Перелом суставной впадины относится к категории внутрисуставных, может оказывать негативное влияние на функцию плечевого сустава из-за нарушения целостности суставной поверхности, особенно при наличии свободно лежащих отломков.

Классификация

В современной травматологии и ортопедии используют систематизацию переломов лопатки с учетом локализации, что позволяет подобрать оптимальную тактику лечения и составить прогноз. Различают следующие виды травм:

Симптомы перелома лопатки

Клиническая картина определяется локализацией перелома. При повреждениях углов, ости и тела кости возникает болевой синдром, в пораженной зоне появляется отечность, обусловленная кровоизлиянием в близлежащие мягкие ткани. Локальный отек обычно соответствует форме лопатки, интерпретируется как симптом «треугольной подушки». Выявляются умеренные ограничения движений верхней конечности, самостоятельный подъем руки невозможен.

Деформация при переломах со смещением визуализируется не всегда из-за выраженной отечности, которая также затрудняет пальпацию и может стать причиной гиподиагностики. При ощупывании может определяться смещение отломков, костная крепитация, патологическая подвижность. Пальпация области повреждения резко болезненна.

При переломах суставной впадины пациент жалуется на боли в проекции плечевого сустава. Сустав отечен, деформирован, обнаруживается резкое ограничение движений. Контуры окружающих костных структур изменены, отмечается выстояние акромиона, западение тканей под акромиальным отростком. При пальпации иногда выявляется костный хруст.

Переломы клювовидного отростка и акромиона проявляются местной болезненностью и отечностью окружающих мягкотканных структур. В проекции перелома формируется кровоподтек, достигающий максимума к 2-3 суткам. Движения ограничены, пальпация болезненна, иногда обнаруживается крепитация.

Осложнения

Изредка переломы лопатки осложняются травмами плечевого сплетения, подмышечной артерии либо нерва. При нарушении целостности сосуда может наблюдаться интенсивное внутреннее кровотечение. При разрыве и сдавлении нерва отмечаются расстройства чувствительности и движений, которые иногда полностью или частично сохраняются после заживления перелома. При повреждении суставной впадины лопатки возникает гемартроз.

У некоторых больных в отдаленном периоде выявляется «флотирующая» (излишне подвижная) лопатка, развитие которой обусловлено атрофией окружающих мышц. К числу поздних осложнений внутрисуставных переломов относят артроз плечевого сустава, ограничение движений различной степени выраженности. После консервативного лечения внутрисуставных повреждений иногда диагностируются привычные вывихи плеча.

Диагностика

Обследование осуществляется в условиях приемного покоя травматологического отделения, диагноз выставляется по результатам консультации травматолога. Применяются следующие методы:

При наличии сопутствующих травм (повреждений грудной клетки, позвоночника) перечень диагностических методик расширяют. При разрыве либо сдавлении сосудисто-нервного пучка план обследования включает консультации сосудистого хирурга, невролога или нейрохирурга.

КТ ОГК. Перелом крыла правой лопатки.

Лечение перелома лопатки

Первая помощь

На догоспитальном этапе руку на стороне поражения фиксируют косыночной повязкой либо проволочной шиной. При подозрении на внутрисуставное повреждение или разрыв сосуда прикладывают холод (пакет или грелку со льдом, обернутые полотенцем) к области сустава. При интенсивных болях дают анальгетики. Попытки вправления строго запрещаются из-за возможности развития вторичного смещения.

Консервативная терапия

При поступлении травматолог выполняет местное обезболивание области перелома. Метод иммобилизации определяется локализацией повреждения:

Полное сращение наступает в течение 1-2,5 месяцев. В первые дни при сильных болях внутримышечно вводят анальгетики. Больным назначают лечебную физкультуру, массаж, физиотерапевтическое лечение. Применяют следующие физиопроцедуры:

Хирургическое лечение

Оперативное лечение при переломах лопатки применяется редко. В качестве показаний рассматривают

При изолированных травмах обычно осуществляют накостный остеосинтез лопатки небольшими пластинами. Повреждения поддерживающего комплекса могут потребовать сложных вмешательств с одновременной пластикой акромиально-ключичного сочленения, наружной или интрамедуллярной фиксацией ключицы, иммобилизацией лопатки с использованием винтов либо пластин. После операции верхнюю конечность фиксируют в положении отведения. Пациенту назначают антибиотикотерапию и обезболивающие средства, проводят реабилитационные мероприятия.

Прогноз

Прогноз при переломе лопатки в большинстве случаев благоприятный. Переломы без смещения хорошо срастаются, не влекут за собой негативных последствий. При повреждениях со смещением, особенно внутрисуставных возможны ограничения движений, дегенеративно-дистрофические изменения. При сопутствующих травмах нерва могут наблюдаться невропатии.

Профилактика

Превентивные меры включают профилактику бытового травматизма, соблюдение правил дорожного движения, следование правилам техники безопасности на производстве. При повреждениях верхних отделов грудной клетки важна настороженность травматолога в отношении возможных сопутствующих травм лопатки.

Классификация переломов лопатки | ShoulderDoc

  1. Переломы лопатки: классификация Эйлера и Рюеди
  2. Переломы лопатки: классификация ДеКлу и Лемерля
  3. Переломы лопатки: классификация OTA
  4. Переломы гленоида: классификация Идеберга
  5. Переломы гленоида: классификация Мейо
  6. Переломы гленоидной полости: классификация Госса
  7. Травматический разрыв плечевого пояса / плечевого поддерживающего комплекса: Goss


Переломы лопатки: классификация Эйлера и Рюеди
В: Schulterchirurgie.Под редакцией Habermeyer P, 261-272, 1996.

Переломы тела лопатки
изолированные или мультифрагментарные

B. Переломы отростка
B1 шип
B2 коракоид
B3 акромион

переломы шейки лопатки
C1 анатомическая шейка
C2 хирургическая шейка
C3 хирургическая шейка
a. перелом ключицы и акромиона
b. разрыв связок CC и CA

D. Переломы сустава
D1 суставной край гленоида
D2 суставной ямки
a.фрагмент нижнего гленоида
b. горизонтальный раскол лопатки
c. формирование коракогленоидного блока
d. оскольчатые переломы
D3 перелом шейки и тела лопатки

E. Сочетание переломов
с переломами головки плечевой кости

Верхняя часть



Переломы лопатки: классификация ДеКлу и Лемерля
DeCloux MP, Lemerle, Omoplate. Лилль Шир: 215-227, 1956

Тип 1: Переломы тела лопатки
Тип 2: Апофизарные переломы (коракоид, акромион)
Тип 3: переломы через надбоковой угол лопатки

Верх


OTA Система классификации переломов лопатки
Ассоциация ортопедических травм



Верхняя часть

Переломы гленоида: классификация Идеберга
Ideberg R и др., Acta Orthop Scand, 66: 395-397, 1995.

Основано на 100 переломах гленоида, рассмотренном за 10-летний период, и его достоинства в основном заключаются в эпидемиологическом контексте, в котором он был написан.

Тип I: Отрывной перелом переднего края.
Тип II
Тип IIA: Поперечный перелом через суставную ямку, выходящий вниз.
Тип IIB: косой перелом через суставную ямку, выходящий снизу.
Тип III: Косой перелом через гленоид, выходящий сверху; часто связано с травмой акромиально-ключичного сустава.
Тип IV: Поперечный перелом, выходящий через медиальный край лопатки.
Тип V: Комбинация рисунков Типа II и Типа IV.
Тип VI: Тяжелое продолжение суставной поверхности (GOSS).


Ideberg R. Переломы лопатки с вовлечением суставной ямки. (Из Batemans JE, Welsh RP (eds): В хирургии плеча. Philadelphia, Decker 1984: 63–66.)

Верхняя часть


Переломы гленоида: классификация Мейо
Модификация Мэйо по классификации Идеберга
Mayo KA, Benirschke SK, Mast JW: Переломы суставной ямки со смещением: результаты открытой репозиции и внутренней фиксации.КОРР. 347: 122–130, 1998

Модификация классификации Идеберга на основе 27 хирургических переломов в качестве более практического руководства по фиксации.

Тип 1: перелом переднего края гленоида
1A: фрагмент перелома 5 мм или менее
1B: фрагмент перелома> 5 мм

Тип 2: перелом нижнего гленоида с поражением части шеи

Тип 3: перелом верхнего гленоида, проходящий через основание коракоида


Тип 4: Горизонтальный перелом шейки лопатки и тела
Перелом ниже позвоночника лопатки

Тип 5: Перелом 4 типа с полным или неполным переломом шеи

Верхняя часть


Переломы гленоидной впадины: классификация Госса
Госс Т.П., J Am Acad Orthop Surg, 3: 22-33, 1995

Вариант классификации Идеберга с большим количеством подразделов для улучшенного обсуждения оперативного лечения этих травм.

Тип 1: Переломы гленоидного ободка
A- передний ободок
B- Задний ободок

Тип 2: перелом гленоида с выходом на латеральную границу лопатки

Тип 3: перелом гленоида выходит на верхней границе лопатки

Тип 4: перелом гленоида выходит на медиальный край лопатки

Тип 5: Комбинированные трещины
A- Типы 2 и 4
B- Типы 3 и 4
C- Типы 2,3 и 4
D- оскольчатые


Верх


Типы травматических нарушений плечевого пояса / плечевого поддерживающего комплекса: Goss
Goss TP, J Am Acad Orthop Surg, 3: 22-33, 1995
Единичные сбои

Тип A: одиночный разрыв путем разрыва связки
Тип B: одиночный разрыв в результате разрыва связки

Двойные разрывы

Тип C: разрыв двойной связки
Тип D: двойной разрыв
Тип E: комбинированный разрыв кости и связки
Тип F: разрыв обеих стоек
Тип G: разрыв одной стойки и одного кольца

Верх

.

Переломы лопатки | ShoulderDoc

Лопатка - это уникальная кость, которая «подвешивается» за грудной клеткой за счет прикрепления мускулов; Обеспечивает большую стабильность и подвижность руки в то же время, что и большую подвижность. Он очень подвижен и может двигаться во всех направлениях.
Лопатка хорошо покрыта и защищена мышцами и другими костями (проксимальный отдел плечевой кости, акромиально-ключичный сустав и ключица).

Первым исследователем, опубликовавшим статью о переломах лопатки, был Дезо в 1805 году.Из-за редкости такой травмы литература изобилует небольшими сериями случаев или ретроспективными отчетами с плохо контролируемыми переменными.

Костная анатомия
Лопатка - это плоская треугольная кость с тонким полупрозрачным телом, окруженная границами, которые хорошо развиты из-за их расположения в качестве мышечного начала и прикрепления. Позвоночник лопатки разделяет верхний и нижний углы лопатки. Позвоночник лопатки оканчивается латерально акромионом, который изгибается над головкой плечевой кости.Коракоидный отросток - это изогнутый костный выступ от передней части шеи.
Грушевидная суставная ямка лежит под латеральным углом, ее край покрыт фиброзно-хрящевой верхней губой, которая сливается наверху с длинной головкой сухожилия двуглавой мышцы над супрагленоидным бугорком. Эта верхняя губа увеличивает глубину гленоида на 50%. Гленоидная ямка составляет приблизительно 39 мм в верхнем-нижнем направлении и 29 мм в передне-заднем направлении в ее нижней половине, что на 20% шире верхней половины.

Задняя часть лопатки разделена позвоночником лопатки на надостной и подостной ямками, которые являются источником соответствующих им названных мышц. Его вогнутая передняя поверхность служит широким источником подлопаточной мышцы. Наряду с ключицей акромион служит источником дельтовидной мышцы. Трапеция также берет начало на акромионе и корешке спереди.

Медиальная граница лопатки - это место прикрепления передней зубчатой ​​мышцы, выполняющей функцию вытягивания лопатки, и ромбовидных мышц, функция которых - втягивание лопатки.
Мышца, поднимающая лопатку, прикрепляется к верхней медиальной границе и названа в честь своей функции.
Боковой край лопатки образует плотное уплотнение кости, которое заканчивается шейкой лопатки и является местом происхождения большой и малой круглой мышцы, а также местом прикрепления длинной головки трицепса к шее. , и часть latissimus dorsi под нижним углом.
Коракоидный отросток является источником клювовидно-ключичных и коракоакромиальных связок, а также коракобрахиальных мышц и короткой головки двуглавой мышцы, а также отростка малой грудной мышцы.

Прямо проксимальнее клювовидного отростка на верхнем крае находится резцовая лопатка, пересеченная поперечной лопаточной связкой, над которой проходит надлопаточная артерия, а под ней проходит тот же нерв. Подмышечный нерв выходит из четырехугольника под малой тересой.

Лопатка является частью поддерживающего механизма, который прикрепляет верхнюю конечность к осевому скелету ключицей. Единственное прямое костное соединение с осевым скелетом - через ключицу. Таким образом, верхняя конечность «подвешена» связкой связок и мышц, соединяющей ключицу и грудную клетку.Восемнадцать мышечных источников и прикреплений на лопатке помогают в ее функции, обеспечивая стабильную основу, на которой может происходить подвижность плечевого сустава.
SSSC - это костяно-мягкотканное кольцо, состоящее из суставных, коракоидных и акромионных отростков, а также дистального отдела ключицы, акромиально-ключичного сустава и клювовидно-ключичных связок. Верхняя стойка - это средняя ключица, а нижняя стойка - это латеральная лопатка. Повреждения двух из этих структур приводят к значительному смещению отдельного участка и всего SSSC.

Механика
Движение плечевой кости возникает в результате одновременного движения грудино-ключичного, акромиально-ключичного, лопатно-грудного и плечевого суставов. Эта комбинация мышечных сил ограничивает тело лопатки на грудной клетке примерно на 35 ° антевертировано к коронарной плоскости и позиционирует суставную опору так, чтобы вращающая манжета могла функционировать как динамический стабилизатор проксимального отдела плечевой кости. Этот вектор силы вращающей манжеты, прижимающей головку плечевой кости к гленоиду, противодействует силам сдвига в плечевом суставе, передаваемым большой дельтовидной мышцей.
Эти силы огромны даже во время обычных действий; когда рука удерживается под углом 90 °, реактивная сила сустава составляет 90% от веса тела.
Свободная конфигурация плеча и связанных суставов обеспечивает исключительную осевую и вращательную подвижность. При отведении менее 90 градусов сила дельтовидной мышцы создает вектор сдвига в суставной ямке. Эта сила нейтрализуется вращающей мышцей манжеты, которая создает стабилизирующую сжимающую силу через гленоид.Если происходит изменение оси гленоида, вызванное смещением перелома, плечо рычага мышцы вращающей манжеты деформируется, преобразовывая силу сжатия в силу сдвига или скольжения. Затем силы увеличиваются при наклоне перелома гленоида на 45 и более градусов.
Кроме того, перелом позвоночника лопатки может вызвать дисфункцию вращающей манжеты, поскольку вся лопатка разрушается с перекосом, что приводит к укорочению плеча рычага вращательной манжеты.

Частота
Переломы лопатки относительно редки.Примерно 50% переломов лопатки затрагивают тело и позвоночник.
Гленоидная шейка составляет около 25%.
Переломы гленоидной полости (края гленоида и ямки) составляют примерно 10% переломов лопатки.
Акромиальные и коракоидные отростки составляют 8% и 7% соответственно.

Механизм травмы и связанные с ней травмы
Типичным механизмом травмы является серьезная травма, такая как ДТП пешехода.

Переломы лопатки часто связаны с сопутствующими травмами.Исследования показывают, что 80-95% переломов лопатки связаны с травмами. Связанные с этим травмы могут быть множественными и / или опасными для жизни. В результате диагностика и лечение травм лопатки могут быть отложенными или неоптимальными. Возможны длительные функциональные нарушения. Поскольку все больше внимания уделяется надлежащему лечению травм лопатки, функциональные результаты должны улучшиться.

Сочетанные травмы:

Диагноз
Из-за часто связанных с опасными для жизни и более клинически неотложных травм переломы лопатки часто диагностируются позже, когда состояние пациента стабилизируется.Это можно отметить на рентгенограммах грудной клетки ATLS. По сути, высокий индекс подозрения на перелом лопатки следует применять ко всем серьезным травмам грудной клетки.

Рентгенограммы:
AP плеча: важно исключить поражение сустава с помощью высококачественного обзора AP, при котором плечевая кость не перекрывается с гленоидом; в идеале вид должен быть чисто касательным к гленоиду; Наклон головы на 45 градусов позволяет оценить клювовидный перелом.
Апикальный наклонный вид: полезно для оценки бокового смещения переломов.

КТ-сканирование позволяет более точно оценить шаг сустава, а также смещение и угол наклона шейки гленоида. КТ-сканирование особенно полезно при оценке внутрисуставного перелома гленоида.

Классификация
Классификации Ады и Миллера, а также Хардеггера и др. Являются исчерпывающими и анатомически определены. Первый основан на ретроспективном опыте 116 лопаток, для которых была разработана номенклатура переломов каждого отростка лопатки (акромион и коракоид), трех типов переломов шеи, а также гленоида и тела.Классификация Хардеггера аналогична, но называет два типа переломов гленоида и два типа переломов шеи. Эта классификация основана на опыте 37 оперативно пролеченных переломов.

Менеджмент
Исторически переломы лопатки лечили закрытыми средствами. Одно из самых ранних описаний лечения переломов лопатки было опубликовано в 1805 году в трактате Дезо о переломах. Совсем недавно были описаны показания к оперативному лечению. Hardegger et al. Сообщили, что если происходит значительное смещение, консервативное лечение само по себе не может восстановить конгруэнтность, и могут возникнуть скованность и боль, что указывает на открытое вправление и стабилизацию.
Лечение переломов лопатки исторически не проводилось, возможно, отчасти из-за нехватки информации о результатах в сочетании с относительной непривычностью лечения этих травм. В лечении упор делался на облегчение симптомов и раннее движение, чтобы предотвратить длительную скованность. После восстановления движения в первые 4-6 недель терапия направлена ​​на восстановление вращательной манжеты и укрепление паралопаточной мускулатуры. Поскольку более 90% переломов лопатки минимально смещены, этот неинвазивный подход эффективен для большинства.
Не существует хорошо задокументированной роли методов закрытой репозиции или эффективного ортопедического лечения.

Ряд исследователей накопили данные о характеристиках травмы, которые могут предвещать плохой прогноз и пролить свет на возможные показания к операции. Эти рекомендации больше соответствуют современным принципам лечения других околосуставных переломов.

Ада и Миллер наблюдали за 16 такими пациентами, лечившимися без операции, из которых 50% страдали болью, 40% - слабостью при физической нагрузке и 20% имели снижение подвижности как минимум через 15 месяцев наблюдения.Группе из восьми пациентов в этом же исследовании было проведено оперативное лечение, и все они достигли безболезненного диапазона движений.

Нордквист и Петерссон проанализировали 68 пациентов со средним периодом наблюдения 14 лет и обнаружили, что 50% пациентов с остаточной деформацией имеют симптомы плечевого сустава.

Например, переломы суставного сустава со смещением гленоида являются наиболее очевидным показанием для операции. Если необходимо предотвратить подвывих головки плечевой кости, ранний артроз и неблагоприятный исход, следует выполнить внутреннюю фиксацию открытой репозиции (ORIF).
Переломы шейки лопатки следует лечить оперативно, если смещение или изгиб приводит к функциональному дисбалансу паралопаточной мускулатуры. Ада и Миллер рекомендовали ORIF, если гленоид медиально смещен более чем на 9 мм или имеется угловое смещение более чем на 40 °.

Плавающее плечо
Двойное разрушение верхнего плечевого поддерживающего комплекса (SSSC) - явление, которое привлекло особое внимание с тех пор, как Госс обсуждал его значение в отношении переломов лопатки.Однако значимость этой сущности была признана намного раньше, когда ряд исследователей отметили, что вес руки и мышечные силы, действующие на плечевую кость, приводят к типичному паттерну нижнего и переднемедиального смещения. Таким образом, рекомендации по лечению заключались в стабилизации одного или обоих поражений для восстановления целостности SSSC, тем самым сохраняя его функцию поддержания стабильной связи между верхней конечностью и осевым скелетом и обеспечивая прочное прикрепление многих мягких тканей, которые обеспечивают функцию плеча. .

Хотя раньше был энтузиазм по поводу исправления перелома ключицы у всех двойных разрывов

.

Перелом лопатки (перелом лопатки)

Что такое перелом лопатки?

Лопатка или лопатка - это кость, расположенная в задней части плеча между плечом и позвоночником. Это вообще легко пощупать.

Переломы лопатки чаще всего возникают в результате прямой травмы со спины или сбоку.

Каковы симптомы перелома лопатки?

Как лечить перелом лопатки?

Большинство переломов лопатки можно вылечить без хирургического вмешательства.Лечение включает иммобилизацию с помощью повязки или плечевого иммобилайзера, обледенение и обезболивающие.

Стропу обычно оставляют для удобства в течение первых двух недель с последующим увеличением диапазона движений плеча. Однако нет никаких ограничений в движениях плеч: подвижность, весовая нагрузка и поднятие тяжестей - допустимые.

Переломы, требующие хирургического вмешательства, обычно имеют фрагменты перелома плечевого сустава или дополнительный перелом ключицы. Операция предполагает фиксацию фрагментов перелома пластинами и винтами.

.

Перелом лопатки - что вам нужно знать

  1. CareNotes
  2. Перелом лопатки

Этот материал нельзя использовать в коммерческих целях, в больницах или медицинских учреждениях. Несоблюдение может повлечь судебный иск.

ЧТО НУЖНО ЗНАТЬ:

Что такое перелом лопатки?

Перелом лопатки - это перелом лопатки. Также могут быть затронуты ключица, кости рук, легкие или грудная клетка.


Каковы признаки и симптомы перелома лопатки?

Как диагностируется перелом лопатки?

Как лечится перелом лопатки?

Лечение будет зависеть от повреждений и типа перелома.Большинство сломанных лопаток заживают сами по себе.

Как я могу управлять своими симптомами?

Позвоните на местный номер службы экстренной помощи (911 в США), если:

Когда мне следует немедленно обратиться за помощью?

Когда мне следует позвонить своему врачу?

Соглашение об уходе

У вас есть право помочь спланировать свое лечение. Узнайте о своем состоянии здоровья и о том, как его можно лечить. Обсудите варианты лечения со своими поставщиками медицинских услуг, чтобы решить, какое лечение вы хотите получать. Вы всегда имеете право отказаться от лечения. Вышеуказанная информация носит исключительно учебный характер. Он не предназначен для использования в качестве медицинского совета по поводу индивидуальных состояний или лечения. Поговорите со своим врачом, медсестрой или фармацевтом перед тем, как следовать любому лечебному режиму, чтобы узнать, безопасно ли оно для вас и эффективно.

© Copyright IBM Corporation 2020 Информация предназначена только для использования конечным пользователем и не может быть продана, распространена или иным образом использована в коммерческих целях. Все иллюстрации и изображения, включенные в CareNotes®, являются собственностью A.D.A.M., Inc. или IBM Watson Health

, защищенной авторским правом. Дополнительная информация

Всегда консультируйтесь со своим поставщиком медицинских услуг, чтобы убедиться, что информация, отображаемая на этой странице, применима к вашим личным обстоятельствам.

Заявление об отказе от ответственности за медицинское обслуживание

.

Смотрите также