.
.

Перелом ключицы акромиального конца со смещением


Перелом ключицы | EMC

Европейская клиника спортивной травматологии и ортопедии (ECSTO) — это одна из самых современных и оснащенных частных клиник России, которая полностью соответствует мировым и европейским стандартам оказания медицинской помощи. Клиника специализируется на диагностике и лечении травм опорно-двигательной системы: переломов, вывихов, разрывов и растяжений связок и других повреждений. К услугам наших пациентов команда высококвалифицированных врачей, способных оказать качественную медицинскую помощь и в короткие сроки вернуть вас к обычному ритму жизни.

Одной из наиболее часто встречающихся травм является перелом ключицы, который, как правило, происходит при падении или после удара. Перелом может возникнуть в любом месте ключицы, но чаще всего локализован в области диафиза (центральной части), реже - в области грудинного конца и акромиального конца ключицы. Отметим, что перелом акромиального конца ключицы может сочетаться с вывихами и разрывом связок, а также с переломом лопатки.

Причины перелома

Перелом ключицы происходит вследствие травмы — прямого удара, падения на руку или локоть. Часто встречается перелом ключицы у детей, спортсменов и иногда у новорожденных во время прохождения по родовым путям.

Виды переломов

Как отмечалось выше, выделяют переломы диафиза, грудинного и акромиального конца. Также выделяют оскольчатые, многооскольчатые переломы, с косой или перпендикулярной линией перелома и т.д. Отметим, что очень важно правильно классифицировать травмы, ведь от этого зависит выбор оптимального лечения и его успех.

Нередко под воздействием силы мышц наблюдается перелом ключицы со смещением, который весьма опасен: концы смещённых отломков могут повредить плевру, кровеносные сосуды, нервы и кожу.

Перелом ключицы. Симптомы

Диагностика

Выявить перелом ключицы достаточно легко: возникает резкая боль в области перелома, нередко отломки ключицы натягивают кожу в виде палатки, реже — прорывают ее насквозь. При попытке поднять руку может появиться хруст.

В большинстве случаев неровность или деформация очевидны, и диагноз не вызывает сомнений, однако необходимо пройти рентгеновское исследование, которое даст точную информацию о характере травмы, после чего выбирается наиболее оптимальный вариант лечения.

Лечение

Данная травма представляет опасность, т.к. могут быть повреждены сосуды и нервы, поэтому, если у Вас перелом ключицы, лечение должно быть незамедлительным. В настоящее время выделяют консервативное и оперативное лечение.

Консервативное лечение перелома ключицы

При данном методе лечения проводят иммобилизацию перелома, т.е. фиксируют его на несколько недель в специальной повязке, в зависимости от возраста пациента и тяжести перелома. Хотя консервативное лечение иногда позволяет срастить кость без хирургического вмешательства, оно имеет ряд недостатков:

Оперативное лечение

Остеосинтезом называют операцию, в ходе которой устраняют смещение отломков и скрепяют кость металлической конструкцией.

В настоящее время широкое применение получил остеосинтез винтами и пластинами, имеющими самую различную форму: крючкообразную, S-образную, изогнутую и т.д.

Кроме пластин, иногда для лечения перелома используют гибкий штифт, который вводят внутрь кости.

Обе методики позволяют раннюю активную разработку движений и не требуют иммобилизации после операции.

Хотя хирургическое лечение в большинстве случаев позволяет полностью устранить смещение отломков и надежно их фиксировать, в редких случаях возможны следующие последствия перелома ключицы:

Отметим, что при переломе ключицы со смещением лечение, как правило, осуществляется хирургическим методом.

Европейская клиника спортивной травматологии и ортопедии (ECSTO) осуществляет круглосуточную диагностику и лечение переломов ключицы. Команда квалифицированных хирургов-ортопедов-травматологов, имеющих большой опыт работы, прикладывает максимум усилий для того, чтобы вы могли вернуться к привычному образу жизни в кратчайшие сроки. Обратившись в нашу клинику ECSTO, Вы можете быть уверены в том, что вас проконсультирует опытный доктор, занимающийся лечением данной патологии. Кроме того, вы сможете пройти курс консервативной терапии в одном из самых современных отделений реабилитационной терапии в России.

Перелом ключицы - Morphopedics

от Стейси Сноу

Переломы ключицы - относительно частые травмы, которые чаще всего возникают у молодых активных мужчин и у пожилых людей. Они часто возникают в результате прямой травмы плеча, особенно в результате падения прямо на плечо. Затем сила передается через ключицу от акромиально-ключичного сустава к грудино-ключичному суставу [1].

(http: //www.mayoclinic.ru / images / image_popup / ans7_broken_collarbone.jpg)

Ключица - это «S-образная» кость, которая образует единственное костное соединение между верхней конечностью и осевым скелетом. Благодаря своему анатомическому расположению, он перекрывает и создает защитный барьер для плечевого сплетения и подключичных сосудов верхней конечности. Ключица также является важным компонентом движения и стабильности верхней конечности [2] [3]. Ключица прикрепляется дистально к акромиону, образуя акромиально-ключичный (AC) сустав, и проксимальнее грудины, образуя грудинно-ключичный (SC) сустав. .Ключица - важный, но часто упускаемый из виду компонент нормального движения плеча. Во время сгибания и отведения плеча ключица должна подниматься или вращаться, чтобы обеспечить полное движение [8]. Следовательно, травма ключицы, особенно связанная со смещением, создаст ограничения в движении плеча, которые необходимо будет устранить во время курса лечения.
(https://encrypted-tbn0.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcTCXhoHPNjtkcKc2K39NlDtAY-5BWWqLcWEYSzckWeGtXk8UD8Mpw)

(http: // img.webmd.com/dtmcms/live/webmd/consumer_assets/site_images/articles/image_article_collections/anatomy_pages/shoulder.jpg)
В плечевом комплексе задействовано много мышц, но есть 6 мышц, которые прикрепляются непосредственно к ключице. К ним относятся [4] [9]:

  1. Большая грудная мышца
  2. Трапеция верхняя (дистальный конец)
  3. Передняя дельтовидная
  4. Грудино-ключично-сосцевидная мышца (SCM)
  5. Подключичная

Иннервация

Нервы, питающие плечевой комплекс и верхнюю конечность, получают свою иннервацию в основном через плечевое сплетение, консолидацию вентральных ветвей от нервных корешков C5-T1 [9].Этот пучок нервов проходит под ключицей, чтобы войти в верхнюю конечность, и поэтому уязвим для травм с переломами ключицы.
(https://encrypted-tbn1.google.com/images?q=tbn:ANd9GcQhX0EVa1iTvv9AfM64vucJa2pC0QgUkUvHpINDbPjDCXZNJWs7)


Классификация переломов ключицы

(https://encrypted-tbn1.google.com/images?q=tbn:ANd9GcSKBpHf6dXexSKGTqv18jW2VPuLh4AgsBebPK62RWoKKkw7M0VPQw)
Классификация Allman разделяет ключицы на ключицы по разделению на ключицы.[3]

  1. Группа I (середина диафиза): возникают на средней 1/3 ключицы
  2. Группа II (латеральная / дистальная): возникают на латеральной или дистальной 1/3 ключицы (ближе всего к акромиону)
  3. Группа III (медиальная / проксимальная): возникают на медиальной или проксимальной 1/3 ключицы (ближе всего к грудины)

(http://eorif.com/Shoulderarm/Images/Clavicle-classfc.jpg)

Переломы ключицы составляют 5-10% всех переломов [3] и 33-45% всех повреждений плечевого пояса.Средняя часть диафиза является наиболее часто переломанной областью ключицы. Кость на этом участке тоньше и слабее и поэтому более подвержена переломам. Переломы межпозвонкового дна составляют 69-82% всех переломов ключицы, и большинство этих переломов происходит со смещением [1].

Пациенты с переломом ключицы обычно имеют:

(http://www.aafp.org/afp/2008/0101/afp20080101p65-f4.gif)

(https://encrypted-tbn3.google.com/images?q=tbn:ANd9GcRgT4gu31QtHT7SgziPj0Xllh0rPC19X2kIo2Z_-tOBX88Ncmce2w)

(https: // encrypted-tbn1.google.com/images?q=tbn:ANd9GcS9Q9JpIlAAdb2TcpX3VijCsqzhfvd1lgKyL-BUGtHD4I7aHzlvtQ)

Наиболее частый механизм травмы при переломах ключицы - это прямое падение на плечо рукой на бок. В редких случаях эти переломы могут возникнуть в результате падения на вытянутую руку (травма FOOSH) или прямого удара [3], полученного в контактных видах спорта или в автомобильной аварии.

(https://encrypted-tbn0.google.com/images?q=tbn:ANd9GcSBdFnpn5oHiHm8xJyzqCWt1ThlTV2WiTP4Da67c_ERAt-tHxQj8g)

Переломы ключицы обычно определяются при обычной переднезадней (ПЗ) рентгенографии.Поскольку несмещенные переломы может быть трудно обнаружить с помощью этого обзора, вид с углом наклона головы 20 градусов (вид Zanca) или 45 градусов обычно демонстрирует перелом [2].

(https://encrypted-tbn2.google.com/images?q=tbn:ANd9GcQAHkzqCXUKUpAfVbPl6BmrChhiboQSJ2Kui0zz-aJh5A-dHojU)

(http://cdn0.sbnation.com/legacy_images/conquestchronicles/images/admin/XRAY_Clavicle.jpg)

После травмы ключицы, особенно при переломе со смещением, важно исключить поражения плечевого сплетения, подключичных сосудов и связанные с ними травмы грудной клетки, такие как пневмоторакс или гемоторакс, которые, как сообщается, встречаются у нас до 3% [ 1].Эти травмы, хотя и редко, могут иметь серьезные последствия, если их не обнаружить.

Физиотерапевтическое лечение перелома ключицы

При переломах средней части ключицы без смещения наиболее распространенным методом лечения остается безоперационное ведение. Фактически, «в литературе есть полное согласие относительно показаний к консервативному лечению при несмещенных неосложненных переломах средней трети ключицы… и подавляющее большинство из них дает отличные результаты [3] [5] [6]».«Наиболее часто используемое консервативное лечение заключается в иммобилизации перевязью или повязкой в ​​форме восьмерки.

Даже повязка в форме восьмерки по-прежнему широко используется, несколько исследований с использованием простой перевязки для руки продемонстрировали аналогичные показатели сращения и повышение удовлетворенности пациентов. Иммобилизация обычно сохраняется в течение 1-2 недель для поддержания комфортного положения [3]. Во время ношения повязки пациент может начать активную вращательную активность локтя, запястья и кисти, а также может начать упражнения с маятником, как только позволит боль [6].Пациент может начать постепенно прогрессировать до активной ROM и укрепления плеча в течение 4-8 недель после перелома [3].


(https://encrypted-tbn3.google.com/images?q=tbn:ANd9GcQ33r2yHMiz9X0xh4uriUc2xOyB9hYxpHJEe6yqDaiZhI5wpP4Fyg)

Ремень простой

(https://encrypted-tbn2.google.com/images?q=tbn:ANd9GcR81fA_Carf_0P6t-mWXtKjvfzCWMmfRoRL-3D5VJRKc60eAuizgg)

Ремень в форме восьмерки

Переломы ключицы у детей

Перелом ключицы между серединой диафиза у детей заживает хорошо.Это в первую очередь потому, что у детей есть «большой регенеративный потенциал надкостницы», и заживление этих переломов обычно происходит в течение 4-6 недель. [3].

Смещенные переломы ключицы на средней части диафиза имеют более высокую частоту несращения и более высокий риск долгосрочных осложнений. По этой причине такие переломы обычно подлежат хирургической коррекции. Общие варианты хирургической репозиции включают открытую или закрытую репозицию с фиксацией пластиной или интрамедуллярной фиксацией, что обычно встречается реже [3].

Пластина и винтовая фиксация

(https://encrypted-tbn3.google.com/images?q=tbn:ANd9GcRqNiAvvB4dy-k9fWOliRC1NXG-lJG6JlpDr6AcFvEOxpV0SySB)

(http://www.shoulderdoc.co.uk/images/uploaded/clavicle_plate02.jpg)

Интермедуллярная фиксация перелома ключицы

(https://encrypted-tbn2.google.com/images?q=tbn:ANd9GcSl3vvqEn-JQ4-dZ2YxgQ1MkQ514O5iTiG-BSrvX4lE19UKkVcK3w)

Послеоперационное управление

После операции пораженную руку держат на повязке в течение одной недели.Выписка на следующий день типична для пациентов с изолированными переломами. Пациентам запрещается поднимать тяжести, поднимать руку над головой и управлять автомобилем до тех пор, пока на рентгеновском снимке не будет выявлено костное сращение. Рентген проводится каждые две недели до обнаружения костного сращения, а затем снова через шесть месяцев до удаления винта / винтов [7].

Анатомия: http://www.theodora.com/anatomy/the_clavicle.html
Общая информация: http://orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?topic=a00072
Общая информация по хирургии: http: // my.clevelandclinic.org/disorders/clavical_fracture/or_overview.aspx
Перелом ключицы в педиатрии: http://www.aaos.org/news/aaosnow/aug09/clinical1.asp
Перелом ключицы у новорожденного: http: //web.jbjs .org.uk / cgi / reprint / 85-B / 1/115
Реабилитация перелома ключицы: http://sportsmedicine.about.com/od/surgeryrehab/qt/Clavicle-Rehab.htm Варианты хирургического вмешательства
: http: // www.orthosupersite.com/view.aspx?rid=21065
Руководство по инвалидности: http://www.mdguidelines.com/fracture-clavicle
Видео по хирургическому восстановлению: (* Внимание: второе видео содержит графические изображения *)

Библиография

8.Маги DJ. Ортопедическая физическая оценка. 5-е изд. Сент-Луис, Миссури: Сондерс; 2008; 249-251.

9. Нойман Д.А. Кинезиология костно-мышечной системы. 2-е изд. Сент-Луис, Миссури: Мосби; 2010; 301-302.

.

Перелом ключицы - знания для студентов-медиков и врачей

Переломы ключицы - это распространенные переломы, которые обычно возникают у детей и подростков и обычно возникают в результате прямого падения на плечо. Переломы ключицы классифицируются по месту перелома с использованием классификации Аллмана. Более двух третей случаев связаны с переломом средней трети ключицы (I группа по классификации Allman). У пациентов обычно наблюдаются неспецифические симптомы, такие как отек, очаговая болезненность и снижение подвижности руки, в некоторых случаях могут наблюдаться более специфические признаки, такие как укорочение и опущение плеча.Клиническая картина и физический осмотр помогают подтвердить диагноз. Для подтверждения диагноза обычно проводится рентген. В некоторых случаях может потребоваться дополнительное обследование (например, артериография в случае потенциального повреждения сосудов). Лечение зависит от местоположения перелома и включает консервативные и / или хирургические меры.

.

Стабилизация акромиально-ключичного сустава

Немногие вопросы в ортопедической хирургии вызывают более серьезные споры, чем продолжающиеся дискуссии об оперативном или консервативном лечении вывиха акромиально-ключичного сустава. Обе точки зрения могут выдвинуть отличные результаты в поддержку своей позиции. Не все консервативно леченные акромиально-ключичные вывихи хорошо себя чувствуют, а хирургическое вмешательство связано со значительной болезненностью; Я подозреваю, что дебаты будут продолжаться еще некоторое время.Поскольку результаты консервативного лечения в целом настолько хороши, кажется разумным лечить большинство пациентов консервативно. К сожалению, не существует надежных средств определения того, какие пациенты не чувствуют себя хорошо, и, следовательно, хирургическое вмешательство всегда должно иметь значение. Если можно было бы идентифицировать группу высокого риска, тогда экстренное и раннее восстановление было бы рациональной процедурой. Однако некоторые считают, что они не могут предсказать, какая группа будет плохо себя чувствовать, и, следовательно, лечить все вывихи консервативно, но допускают, что некоторым позже придется перенести реконструктивную операцию.

Анатомия и функции

Топография акромиально-ключичного сустава значительно варьируется от пациента к пациенту, но взаимосвязь ключичного и акромиального компонентов сустава остается удивительно стабильной во всем диапазоне его движений. Большинство движений в суставе - это вращение по длинной оси ключицы. Коническая и трапециевидная связки проходят наклонно от клювовидной кости к ключице в противоположных направлениях и аналогичны крестообразным связкам колена, обеспечивая стабильность во всем диапазоне движений сустава.

Спектр повреждений от подвывиха до полного вывиха зависит от степени тяжести травмы. Первой структурой, разрушающейся при относительно незначительной травме, является верхняя суставная капсула (рис. 14-1). Об этом свидетельствует очень локализованная острая болезненность, относящаяся к верхней части сустава. Утолщение суставной капсулы разрывается непосредственно проксимальнее места прикрепления внутрисуставного миниска.

При полном вывихе минискус всегда сохраняет свое прикрепление к акромиону.При более тяжелом поражении, приводящем к подвывиху, надкостницу отрывают от ее прикрепления к нижней поверхности ключицы (рис. 14-2). Доказательством этого являются частые рентгенологические находки поднадкостничных новообразований кости. С возрастающей силой коническая и трапециевидная связки, ключично-грудная фасция и ее уплотнения разрываются с латерального направления на медиальное (рис. 14-3).

Самая тяжелая травма приводит к полному вывиху и отрыву дельтовидной мышцы от внешнего конца ключицы.Горизонтальный разрыв может произойти в области трапеции между волокнами, прикрепленными к ключице, и волокнами, прикрепленными к ости лопатки (рис. 14-4). Теперь лопатке позволено выдвинуться вперед, что создаст вид заднего подвывиха ключицы (рис. 14-5). В поздних случаях при хирургическом вмешательстве можно увидеть конец ключицы, лежащий под кожей, и кажется, что петля проходит через трапецию (рис. 14-6). Акромиальные волокна трапеции предотвращают пассивное сокращение вывиха за счет прямого давления вниз на ключицу, и эти волокна необходимо разделить, чтобы сустав полностью сократился.

Классификация

Акромиально-ключичные травмы являются частым последствием всех форм контактных видов спорта. Механизм может быть как прямой травмой, падающей на точку плеча, так и косвенным механизмом за счет сил, передаваемых вдоль вытянутой руки. Классически Allman описал три типа травм. 1

Тип I: Простое растяжение сустава с образованием гематомы и частичным разрывом верхней капсулы, но без подвывиха.

Тип II: Полный разрыв капсулы с некоторым подвывихом сустава и отделением нижней надкостницы ключицы от латерального к медиальному.

Тип III: Полный вывих акромиально-ключичного сустава в сочетании с полным разрывом клювовидно-ключичных связок. Эта классификация была дополнительно модифицирована Rockwood2:

I. Растяжение связок II. Вертикальный подвывих

III. Вертикальный вывих с интактной апоневротической оболочкой дельтотрапеции

IV.Вертикальный вывих с нарушенной оболочкой (подкожный) V. Горизонтальное смещение ключицы кзади

VI. Нижнее смещение (заблокировано под клювовидным отростком - очень редко)

Показания

Лечение травм типа I и типа II консервативно и не вызывает сомнений. Для лечения полного вывиха описано множество разнообразных операций. Это само по себе указывает на то, что, вероятно, ни один из них не является полностью удовлетворительным. Значительная часть людей с травмами типа III-V возвращается к полноценной активной спортивной жизни без каких-либо симптомов.Однако часть из них не избавляется от боли из-за значительного дискомфорта в плечевом поясе, слабости и неспособности принимать участие в спортивных мероприятиях, особенно в метании. Пропорции этих двух групп широко варьируются от серии к серии. Поэтому кажется логичным выделить группу пациентов, которым будет определенно выгодна ранняя операция. При агрессивном обращении со всеми ними у некоторых, несомненно, будет ненужная операция. В приведенном ниже списке показаны факторы, влияющие на решение о работе.

Для хирургии

  1. Молодежь
  2. Атлетические занятия - особенно метание
  3. Ручное занятие
  4. Доминантная сторона
  5. Сустав очень нестабилен переднезадней и вертикально
  6. Ключица лежит подкожно
  7. Предпочитает шрам
  8. Достаточно тонкий пациент
  9. Достаточно надежный принять участие в послеоперационной программе

Против хирургии

  1. Возраст
  2. Не спортсмен
  3. Сидячий образ жизни
  4. Недоминирующая сторона
  5. Сустав относительно стабильный
  6. Вышележащая мышца
  7. Предпочитаю шишку
  8. Толстая подкожно-жировая клетчатка
  9. Ненадежно пациент (алкоголь, наркотики, психическая субнормальность)

Если есть сомнения относительно того, получит ли пациент определенную пользу от операции, разумно лечить пациента выжидательно, а если у него сохраняются симптомы, то может быть проведена поздняя стабилизационная операция. сделанный.

Предоперационное обследование

Если есть подозрение на повреждение акромиально-ключичного сустава, необходимо запросить рентгенографию конкретного акромиально-ключичного сустава. Переднезадний вид плеча неадекватен, потому что (1) экспозиция не подходит для акромиально-ключичного сустава и (2) снимок трудно интерпретировать из-за перекрывающих теней. Обычно следует использовать обзор с наклоном головы на 30 градусов. Также следует сделать подмышечный вид плеча, потому что он укажет на любое смещение ключицы кзади и может выявить небольшой перелом, который нельзя увидеть на стандартном переднезаднем виде.

Рентгенограммы с напряжением полезны для определения целостности клювовидно-ключичных связок. Гири от десяти до пятнадцати фунтов подвешиваются на петлях перемычки вокруг запястий, а не в руках, потому что это позволяет полностью расслабить мышцы и максимально увеличить расстояние между клювовидно-ключичным мышцами. Оба сустава снимаются переднезадней проекцией, чтобы можно было провести сравнение.

Хирургическое лечение травм типа III-V - острое

При остром вывихе цель состоит в том, чтобы полностью восстановить нормальную анатомию.Все разорванные структуры ремонтируются, а сустав временно стабилизируется трансартикулярным штифтом или коракоакромиальным винтом (Bosworth). Любая из этих фиксаций без восстановления мягких тканей редко дает адекватный функциональный результат.

Техника

Разрез ремня длиной 5 см делается на 1 см медиальнее акромиально-ключичного сустава. Полная степень повреждения видна только после того, как глубокая фасция была рассечена по линии кожного разреза.

Внутрисуставной миниск почти всегда выглядит разорванным и дегенерированным у взрослых.В исследованиях на трупах было показано, что после 22 лет минискус почти всегда перфорирован и демонстрирует признаки прогрессирующего дегенеративного изменения. Если возможно, внутрисуставной минискус оставляют на месте. Пока сустав все еще находится в вывихе, швы накладываются на разрушающие клювовидно-ключичные связки, но остаются несвязанными до тех пор, пока сустав не будет уменьшен и стабилизирован.

Для уменьшения сустава некоторые трапециевидные волокна могут быть разрезаны сзади, чтобы уменьшить "петлевое" соединение.Восстанавливается верхняя капсула акромиально-ключичного сустава, а затем сустав удерживается в сокращении с помощью костного крючка с тракцией вниз. Дельтовидная мышца с прикрепленной надкостницей и капсулой приподнята над передним краем дистальных 2 см ключицы и расщепляется в направлении ее волокон "до тех пор, пока не обнажится клювовидный отросток. Основание клювовидного отростка пальпируется при подготовке к приему винт Босворта. Приложив палец к основанию коракоида, просверливают ключицу, направляя сверло на основание коракоида.Если винт ввести в клювовидный отросток, ключица будет вытягиваться слишком далеко вперед и смещается анатомическое выравнивание сустава. Цель должна заключаться в том, чтобы вставить винт как можно вертикально в основание коракоида. Если имеется канюлированный винт Босворта, процедура упрощается, поскольку сначала вставляется проволока K, а затем через нее пропускаются сверло и винт. Сустав удерживается редуцированным, и винт вводится через ключицу к основанию коракоида; сустав теперь должен быть стабилизирован в анатомическом положении.Теперь можно завязывать ранее наложенные швы на клювовидно-ключичные связки. Теперь трапециевидные и дельтовидные разрывы тщательно восстанавливаются, а для закрытия кожи накладывается подкожный шов.

Послеоперационное ведение

Пациента помещают в повязку на 3 недели с упражнениями с маятником только в это время. Через 3 недели пациент может активно мобилизовать плечо ниже 90 градусов отведения или сгибания примерно до 8 недель, когда винт должен быть удален под коротким общим наркозом.Допускается мобилизация только ниже уровня плеча, потому что при отведении и сгибании выше 90 градусов ключица претерпевает вращение в коронарной плоскости, и, следовательно, винт наверняка ослабнет, но также может сломаться.

Осложнения

Какой бы метод фиксации ни использовался, будь то трансакромиальные штифты или винт Босворта, оба средства фиксации должны быть удалены, и, следовательно, потребуется второй анестетик. Если используются трансартикулярные акромиально-ключичные штифты, их можно удалить под местной анестезией.Тем не менее, я предпочитаю не использовать их, потому что, если оставить их под кожей или через кожу, скорее всего, местная инфекция в области булавки. Штифты также могут смещаться и ломаться по суставу. Разумеется, долгосрочным осложнением применения трансартикулярных штифтов является позднее дегенеративное изменение сустава. Удивительно, но это не кажется большой проблемой, но, исходя из первых принципов, я предпочитаю не использовать трансартикулярные штифты.

Винт Босворта может сломаться у ненадежного пациента, который сильно мобилизует плечо выше уровня плеча перед тем, как удалить штифт.

Возможно смещение винта. Некоторые трудности могут возникнуть при вводе большой резьбы винта Босворта в просверленное отверстие в основании коракоида, потому что это нужно делать на ощупь. Однако сама ширина резьбы винта - это сила винта Босворта. Канюлированный винт АО не подходит, и его гораздо легче вырвать из коракоида. Если необходимо использовать винт, то он действительно должен быть типа Босворта, канюлированный или неканюлированный.

На месте винта может образоваться новая кость.Это часто можно увидеть на послеоперационных рентгенограммах после удаления штифта, но не является клинической проблемой.

Могут возникнуть поздние дегенеративные изменения акромиально-ключичного сустава, что является показателем эксцизионного артропластики. Эксцизионная артропластика не рекомендуется в качестве профилактической процедуры, поскольку цель операции - восстановить нормальную анатомию и, следовательно, нормальную силу метания i

.

Переломы лопатки | Скелетно-мышечный ключ


Переломы шейки гленоида (внесуставные)

Переломы шейки гленоида составляют 25% всех переломов лопатки (вставка 10-3). Несколько удивительно, что эти повреждения встречаются не так часто, потому что эта часть суставного отростка довольно узкая. Эти переломы могут быть вызваны следующими причинами:





Шейка гленоида - это часть суставного отростка, которая находится между телом лопатки и полостью сустава.Коракоидный отросток возникает из его высшего аспекта. Его стабильность в первую очередь костная, в частности, его соединение медиально с телом лопатки. Вторичная поддержка обеспечивается его прикреплениями выше ключично-акромиально-ключичного сустава-акромиальной стойки через связку ключично-ключично-ключично-клювовидную (C-4) связь и коракоакромиальную связку (рис. 10-9). Третичная поддержка мягких тканей обеспечивается спереди подлопаточной мышцей, сверху надостной мышцей и сзади подостной и малой круглой мышцами.


Чтобы быть переломом шейки гленоида, разрыв должен быть полным: выходить по латеральному краю лопатки и верхнему краю лопатки, либо латеральнее, либо медиальнее клювовидного отростка (рис. 10-10). Тогда может произойти смещение. Если, кроме того, его вторичная опора нарушена (перелом клювовидного отростка, разрыв клювовидно-ключичной связки с повреждением коракоакромиальной связки или без нее, перелом ключицы, разрыв акромиально-ключичного сустава или перелом акромиального отдела; i.е., двойное разрушение SSSC), трещина может привести к сильному смещению. 55 Хардеггер и соавторы 56 описали редкий случай, в котором линия перелома выходила за верхнюю границу лопатки латеральнее клювовидного отростка (анатомическая шейка) (см. Рис. 10-10), тем самым позволяя сместить фрагмент гленоида. латерально и дистально за счет натяжения длинной головки трехглавой мышцы. Arts and Louette 57 описали аналогичную травму. Они считали эти переломы нестабильными по своей природе (первичная опора полностью разрушена, а перелом расположен латеральнее системы вторичной опоры) и нуждались в открытой репозиции и внутренней фиксации (ORIF), в отличие от переломов хирургической шейки, которые требуют сопутствующего перелома. травмы их вторичная система поддержки, чтобы быть оказаны неустойчивыми и нуждается в хирургическом лечении.


Переломы I типа включают в себя все незначительно смещенные травмы и составляют более 90% от общего числа. Лечение неоперативное, можно ожидать от хорошего до отличного функционального результата. Переломы типа II включают все травмы со значительным смещением; Значительное смещение определяется как поступательное смещение фрагмента гленоида на 1 см и более или угловое смещение фрагмента не менее 40 градусов (рис. 10-11). 58 Limb и McMurray описали случай пациента с переломом шеи гленоида, настолько сильно смещенным и изогнутым снизу, что головка плечевой кости сочленялась с медиальной поверхностью перелома и латеральным краем тела лопатки, а не с фрагментом суставной впадины. 59 Поступательное смещение в 1 см было выбрано Здравковичем и Дамхольтом, 60 Нордквистом и Петерсоном, 61 и Миллером и Ада 62, 63 в качестве отделения серьезных травм от легких. Bateman 2 заявил, что такая степень смещения может помешать похищению.


Hardegger и соавторы 56 указали, что значительное поступательное смещение изменяет нормальные отношения между плечевым суставом и нижней поверхностью дистального конца ключицы, акромиально-ключичным суставом и акромиальным отростком.Это изменяет механику соседних мышечно-сухожильных единиц, что приводит к функциональному дисбалансу плечевого комплекса в целом (дезорганизация коракоакромиальной дуги). Миллер и Ада 62, 63 заявили, что возникающая в результате слабость (особенно слабость отводящего устройства), уменьшение диапазона движений и боль (особенно субакромиальная боль) в значительной степени были вызваны дисфункцией вращающей манжеты. Предпосылка о том, что значительное поступательное смещение суставного отростка может привести к дискомфорту в плече и дисфункции, безусловно, имеет интуитивный смысл.Сложные костные взаимоотношения в плечевой области явно изменены, как и механика мышечно-сухожильных структур, которые переходят от лопатки к проксимальной части плечевой кости (в частности, дельтовидной мышцы и вращающей манжеты). Линия перелома обычно выходит из верхнего края лопатки медиальнее клювовидного отростка (хирургической области шеи). Затем гленоидный фрагмент вытягивается снизу за счет веса руки и либо переднемедиально, либо заднемедиально силами смежных мышц (рис.10-12). (Ван Ноорт и ван дер Веркен считают, что тело лопатки смещено латерально, а не медиально смещен фрагмент гленоида). 64


Bateman 2 и DePalma 65 заявили, что чрезмерный угол наклона фрагмента гленоида может привести к нестабильности плечевого сустава (передней, задней или нижней). Обычно суставная полость обращена на 15 градусов вверх и повернута назад на 6 градусов относительно плоскости тела лопатки. С увеличением угла наклона головка плечевой кости теряет нормальную костную опору, обеспечиваемую суставной впадиной (костная нестабильность), что приводит к дискомфорту и дисфункции плечевого сустава. 2, 5, 62, 63 Миллер и Ада 62, 63 заявили, что угловое смещение 40 градусов или более в корональной или сагиттальной плоскости неприемлемо. Они увидели, что эта степень смещения отрицательно влияет не только на плечевые, но и на другие костные взаимоотношения, а также на мышечно-сухожильную динамику, особенно на вращающую манжету, что приводит к боли и общей дисфункции плеча (уменьшение диапазона движений и потеря силы) (рис .10-13). Ван Ноорт и ван Кампен рекомендовали хирургическое вмешательство при переломах шейки гленоида с нижним углом наклона более 20 градусов (среднее значение у нормальных людей составляет 4 градуса верхнего угла). 66


Imatani, 24 McGahan et al., 27 и Lindholm and Leven 67 рекомендовали нехирургическое лечение всех переломов шейки гленоида, но их исследования содержат мало подробностей, подтверждающих этот вывод. Хотя их рекомендации несколько амбивалентны, два исследования все же упоминают хирургическое лечение как вариант в отдельных случаях.Armstrong и Vanderspuy 68 сказали, что, хотя большинство этих травм проходят хорошо, более агрессивное лечение, включая ORIF, может быть показано молодым и здоровым пациентам. Wilbur and Evans 36 заявили, что ORIF может быть показан, если фрагмент гленоида заметно смещен или изогнут под углом, но не думали, что у них было достаточно информации или опыта, чтобы гарантировать окончательные хирургические показания. Judet, 69 Magerl, 70 Ganz and Noesberger, 71 и Tscherne and Christ 72 заявили, что оперативное лечение переломов шейки сустава со смещением суставов предотвращает позднюю инвалидность и дает лучшие результаты.Neer, 9 , а также Rockwood 10 и Butters, 3 представили рекомендации других исследователей, как и обзорная статья Guttentag и Rechtine. 22 Boerger and Limb 73 сообщили о случае пациента с переломом шейки гленоида, акромиальными и коракоидными переломами, вывихом акромиально-ключичного сустава и неполным параличом надостной мышцы, получавшей лечение ORIF при переломах акромиальной и суставной шейки. . ДеБир и его коллеги описали оперативное лечение профессионального велосипедиста, который смог вернуться к соревнованиям через 6 недель, и призвали к более агрессивному ведению пациентов с высокими требованиями. 74

Bozkurt и его коллеги сообщили о 18 пациентах, пролеченных без операции, и обнаружили, что снижение функционального результата значительно коррелировало с увеличением нижнего угла перелома и наличием сопутствующих травм. 75 Ван Ноорт и ван Кампен провели лечение 13 пациентов без значительного углового смещения, неврологической травмы и связанных с ней ипсилатеральных травм плеча, все из которых имели хороший или отличный результат независимо от степени поступательного смещения при безоперационном лечении. 66

Miller and Ada 62, 63 ретроспективно рассмотрели 16 переломов шейки гленоида со смещением (≥1 см поступательного смещения или ≥40 градусов угла наклона), леченных без операции (средний период наблюдения - 36 месяцев). Они обнаружили, что у 20% уменьшился диапазон движений, у 50% была боль (75% из которых была ночная боль), у 40% была слабость при нагрузке и 25% отметили хлопки. В частности, у этих пациентов часто наблюдалась слабость отводящего плеча и субакромиальная боль, которая, по крайней мере частично, была вызвана дисфункцией вращающей манжеты.Они рекомендовали ORIF переломов шейки гленоида с такой степенью смещения. Чедвик и его коллеги согласились. 77

Пейс и его коллеги обследовали 9 пациентов с незначительно смещенными переломами и обнаружили, что у большинства из них была некоторая боль, связанная с физической активностью, которая, как полагали, была вызвана импинджментом и артропатией манжеты, несмотря на 90% хороших или отличных результатов. 78 Долгосрочное катамнестическое исследование Здравковича и Дамхольта 60 включало от 20 до 30 пациентов (точное число трудно определить по тексту) со смещенными переломами шейки гленоида и отметило, что безоперационное лечение дало удовлетворительные результаты.Nordqvist и Petersson 61 оценили 37 переломов шейки гленоида, вылеченных без хирургического вмешательства (период наблюдения от 10 до 20 лет), и обнаружили, что функциональный результат удовлетворительный или плохой в 32%. Они сказали, что при некоторых переломах раннее ORIF могло улучшить результат. Hardegger и соавторы 56 сообщили о 80% хороших или отличных результатах при хирургическом лечении пяти переломов шейки гленоида со смещением (период наблюдения 6,5 лет). Они сказали, что оперативное лечение таких травм предотвратило позднюю инвалидность и дало лучшие результаты.Gagey и его коллеги 79 обнаружили хороший результат только в 1 из 12 переломов со смещением, леченных без операции. Они заявили, что такие травмы могут «дезорганизовать коракоакромиальную дугу», и рекомендовали ORIF.

Очевидно, эти исследователи согласны с тем, что подавляющее большинство переломов шейки гленоида можно и нужно лечить без хирургического вмешательства. Тем не менее, большинство авторов считают, что более агрессивное лечение, включая ORIF, является, по крайней мере, рассмотрением, если не указано четко, когда фрагмент гленоида сильно смещен (т.э., травмы II типа).

В конечном итоге диагноз ставится рентгенологически. Обычные рентгенограммы полезны, но из-за сложной костной анатомии в этой области, компьютерная томография, как правило, необходима, чтобы решить, действительно ли перелом шейки гленоида завершен, определить степень смещения, если таковая имеется, и выявить повреждения соседних костных структур. и сочленения. 54 Не следует путать эти травмы с более частыми переломами шейки нижнего гленоида и тела лопатки (см.рис.10-10). КТ-сканирование легко показывает, что последние не являются полным нарушением суставного отростка, потому что верхняя часть шейки сустава не повреждена. Эти травмы, по сути, являются переломами тела лопатки и хорошо переносятся при консервативном лечении, поскольку нормальные взаимоотношения между плечевым суставом и дистальным концом акромиона ключицы остаются неизменными (рис. 10-14). 80 Наконец, при подозрении на травму SSSC (ключично-лопаточного сочленения) получают вид плеча с точки зрения AP.


.

Смотрите также