.
.

Перелом фаланги первого пальца кисти


Переломы фаланг кисти > Клинические протоколы МЗ РК

Препарат Дозирование Длительность применения Уровень доказательности
  Препарат для проведения блокады  
1 Прокаин
 
не более 1 г для однократного введения однократно при поступлении пациента в стационар или при обращении в амбулаторно-поликлиническую службу  
  Антибиотикопрофилактика при проведении хирургического вмешательства
2 Цефазолин
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
или
1 г внутривенно однократно за 30-60 минут до разреза кожных покровов; при хирургических операциях продолжительностью 2 часа и более – дополнительно 0,5-1 г во время операции и по 0,5-1 г каждые 6-8 часов в течение суток после операции. IA
3 Амоксициллин/ клавулановая кислота
 
или
1,2 г внутривенно однократно за 30-60 мин до разреза кожных покровов IA
  Альтернативные препараты для антибиотикопрофилактики у пациентов с аллергией на бета-лактамы
4 Ванкомицин
 
 
 
 
 
 
 
 
или
1 г внутривенно однократно, за 2 часа до  разреза кожных покровов. Вводится не более 10 мг/мин; продолжительность инфузии должна быть не менее 60 мин. IA
5 Клиндамицин 900 мг внутривенно однократно, за 30 мин до операции  IA
  Опиоидные анальгетики
6 Трамадол
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
или
вводят внутривенно (медленно капельно), внутримышечно по 50-100 мг (1-2 мл раствора). При отсутствии удовлетворительного эффекта через 30-60 минут возможно дополнительное введение 50 мг  (1 мл) препарата. Кратность введения составляет 1-4 раза в сутки в зависимости от выраженности болевого синдрома и эффективности терапии. Максимальная суточная доза – 600 мг. 1-3 сут.
 
IA
7 Тримеперидин Вводят в/в, в/м, п/к 1 мл 1% раствора, при необходимости можно повторить через 12-24ч. 1-3 сут. IC
  Нестероидные противоспалительные средства для купирования болевого синдрома
8 Кетопрофен
 
 
 
 
 
 
 
 
 
или
суточная доза при в/в составляет 200-300 мг (не должна превышать 300 мг), далее пероральное применение пролонгированные. Длительность лечения при в/в не должна превышать 48 часов.
Длительность общего применения не должна превышать 5-7 дней
IIaB
9 Кеторолак
 
 
 
или
вводят 10-60 мг в первое введение, затем– по 30 мг каждые 6 часов в/м и в/в применение не должно превышать 2 дней. IIaB
10 Парацетамол
 
Разовая доза - 500 мг – 1000 мг до 4 раз в сутки. Максимальная разовая доза – 1,0 г. Интервал между приемами не менее 4 часов. Максимальная суточная доза - 4,0 г.
Внутривенно однократная доза составляет 1000 мг, при наличии факторов риска гепатотоксичности 500 мг. Максимальная суточная доза 3000 мг, при наличии факторов риска гепатотоксичности 1500 мг.
Интервал между введением не должен быть менее 4 часов. Более 3-х введений в сутки не допускается. Интервал между введением при тяжелой почечной недостаточности не должен быть менее 6 часов. IIaB

Общие переломы и вывихи пальцев

1. Корт-Браун С.М., Вуд AM, Айткен С. Эпидемиология острых спортивных переломов у взрослых. Травма . 2008; 39 (12): 1365–1372 ....

2. Свенсон Д.М., Двор EE, Коллинз К.Л., Поля СК, Comstock RD. Эпидемиология переломов, связанных со спортом в средней школе США, 2005–2009 гг. Клин Дж Спорт Мед . 2010. 20 (4): 293–299.

3. Oetgen ME, Доддс С.Д.Безоперационное лечение обычных травм пальцев. Curr Rev Musculoskelet Med . 2008. 1 (2): 97–102.

4. Юн П, Гудвин RW, Хойновски А. Переломы фаланг кисти. Клин Радиол . 2010. 65 (10): 773–780.

5. Вывих межфалангового сустава. В: Bytomski JR, Moorman CT, MacAuley D, eds. Оксфордский американский справочник спортивной медицины. Нью-Йорк, Нью-Йорк: издательство Оксфордского университета; 2010: 181.

6.Леггит JC, Meko CJ. Острые травмы пальцев: часть II. Переломы, вывихи и травмы большого пальца. Am Fam Врач . 2006. 73 (5): 827–834.

7. Аткинсон Р. Атлетические травмы руки взрослого. В: DeLee J, Drez D, Miller MD, eds. Ортопедическая спортивная медицина Дели и Дрез: принципы и практика. 3-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Сондерс; 2010: 1379–1403.

8. Kiefhaber TR, Стерн П.Дж. Перелом вывиха проксимального межфалангового сустава. J Hand Surg Am . 1998. 23 (3): 368–380.

9. Гликель С.З., Бэррон О.А. Вывихи проксимального межфалангового сустава при переломах. Клиника для рук . 2000. 16 (3): 333–344.

10. Арора Р., Лутц М, Фриц Д, Циммерманн Р, Габл М, Пехланер С. Дорсолатеральный вывих проксимального межфалангового сустава: закрытое вправление и раннее активное движение или статическое шинирование; ретроспективное исследование. Хирургия травмы дуги ортопедического аппарата .2004. 124 (7): 486–488.

11. Leggit JC, Meko CJ. Острые травмы пальцев: часть I. Сухожилия и связки. Am Fam Врач . 2006. 73 (5): 810–816.

12. DaCruz DJ, Slade RJ, Мэлоун В. Переломы дистальных фаланг. J Hand Surg Br . 1988. 13 (3): 350–352.

13. Kinninmonth AW, Холберн Ф. Сравнительное контролируемое испытание новой перфорированной шины и традиционной шины при лечении пальца молоточка. J Hand Surg Br . 1986. 11 (2): 261–262.

14. Майтра А, Дорани Б. Консервативное лечение молоточка пальца простой шиной: история болезни. Arch Emerg Med . 1993. 10 (3): 244–248.

15. Уоррен Р.А., Норрис Ш., Ferguson DG. Молотковый палец: испытание двух шин. J Hand Surg Br . 1988. 13 (2): 151–153.

16. Lubahn JD, Худ JM. Переломы дистального межфалангового сустава. Clin Orthop Relat Res . 1996; (327): 12–20.

17. Нечаев И.А. Консервативное и оперативное лечение молоточка пальца. Пласт Реконстр Сург . 1985. 76 (4): 580–585.

18. Калаинов Д.М., Хёпфнер ЧП, Хартиган Би Джей, Кэрролл C IV, Генуарио Дж. Консервативное лечение закрытых переломов молоткового пальца. J Hand Surg Am . 2005. 30 (3): 580–586.

19. Auchincloss JM. Травмы Malletfinger: проспективное контролируемое испытание внутренней и внешней шины. Рука . 1982. 14 (2): 168–173.

20. Гейман JP, Финк К, Салливан С.Д. Консервативное и хирургическое лечение пальца молоточка: объединенная количественная оценка литературы. J Am Board Fam Pract . 1998. 11 (5): 382–390.

.

Острых травм пальцев: Часть II. Переломы, вывихи и травмы большого пальца руки

ДЖЕФФРИ К. ЛЕГГИТ, LTC, MC, США, Общинный госпиталь генерала Леонарда Вуда, Форт Леонард Вуд, штат Миссури;

КРИСТИАН Дж. МЕКО, CAPT, MC, США, Медицинский центр армии Вомак, Форт-Брэгг, Северная Каролина

Am Fam Physician. 1 марта 2006 г .; 73 (5): 827-834.

Информация для пациентов: См. Соответствующий раздаточный материал по реабилитационным упражнениям после травм пальцев, написанный авторами этой статьи.

Это часть II статьи о травмах пальцев, состоящей из двух частей. Часть I «Сухожилия и связки» опубликована в этом выпуске AFP.

Семейные врачи могут вылечить большинство переломов и вывихов пальцев, но в случае необходимости быстрое направление к ортопеду или хирургу-ортопеду важно для максимального улучшения функций в будущем. Обследование включает рентгенографию (косой, переднезадний и истинный боковой вид) и физикальное обследование для выявления переломов. Вправление вывиха осуществляется осторожным вытяжением.В случае успеха дальнейшее лечение направлено на сопутствующее повреждение мягких тканей. При невправимых вывихах требуется направление. Переломы дистальной фаланги лечат консервативно, а переломы средней фаланги можно лечить, если репозиция стабильна. Врачи обычно могут уменьшить переломы пястных костей, даже если имеется большой угол наклона. Ортопед или ручной хирург должен лечить нестабильные или ротационные травмы пальцев. Перед физическим обследованием следует провести рентгенологическое исследование повреждений коллатеральной связки большого пальца.Стабильные травмы суставов можно лечить с помощью наложения шин или гипсовой повязки, хотя нестабильные суставы должен лечить хирург-ортопед или хирург.

В этой статье обсуждается оценка, диагностика и лечение распространенных переломов и вывихов пальцев, а также травм большого пальца. В части I1 этой статьи, состоящей из двух частей, рассматриваются травмы сухожилий и связок пальца.

Врачи могут лечить большинство переломов и вывихов пальцев, хотя знание того, когда следует направить пациента к ортопеду или хирургу-ортопеду, важно для обеспечения максимальной функциональности в будущем.Обследование травм пальцев включает рентгенографию (косой, переднезадний и истинный боковой вид) и физикальное обследование для выявления переломов2. Лечение вывихов начинается с репозиции, а затем основное внимание уделяется лечению повреждения мягких тканей. 3 Переломы следует уменьшить, если ротация отсутствует и затем иммобилизуют с помощью шин или гипсов. Лечение травм связок большого пальца зависит от наличия или отсутствия фрагментов перелома, а также от степени стабильности сустава. Для облегчения репозиции может потребоваться анестезия.

Просмотр / печать таблицы

СОРТИРОВКА: ОСНОВНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРАКТИКИ
Клиническая рекомендация Оценка доказательности Ссылки

Повреждения пальцев следует оценивать с помощью рентгенографии (косой, переднезадней и истинной). боковые виды).

C

2

Переломы проксимальной фаланги и суставной поверхности, затрагивающие более 30 процентов сустава, следует лечить после консультации с хирургом-ортопедом или ручным хирургом.

C

10

Перелом пятой пястной кости (перелом боксера) с углом наклона 70 градусов или менее заживает с репозицией и шинированием или без нее. Однако это не должно отговаривать врачей от попыток редукции.

B

11

Следует учитывать травму локтевой коллатеральной связки, когда у пациента возникает травматическая боль в большом пальце, и перед проведением стресс-теста следует исключить перелом с помощью рентгенографии.

C

10,14

СОРТИРОВКА: КЛЮЧЕВЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРАКТИКИ
Клиническая рекомендация Уровень доказательности Источники

Рентгенография пальцев должна быть оценена (косой, переднезадний и истинный боковой виды).

C

2

Переломы проксимальной фаланги и суставной поверхности, затрагивающие более 30 процентов сустава, следует лечить после консультации с хирургом-ортопедом или ручным хирургом.

C

10

Перелом пятой пястной кости (перелом боксера) с углом наклона 70 градусов или менее заживает с репозицией и шинированием или без нее. Однако это не должно отговаривать врачей от попыток редукции.

B

11

Следует учитывать травму локтевой коллатеральной связки, когда у пациента возникает травматическая боль в большом пальце, и перед проведением стресс-теста следует исключить перелом с помощью рентгенографии.

C

10,14

После периода иммобилизации необходимо выполнять реабилитационные упражнения для восстановления силы и подвижности, а также для минимизации хронической боли и скованности. Реабилитационные упражнения объясняются в прилагаемом информационном бюллетене для пациентов. Врачи должны сказать пациентам, что травмированный палец часто остается опухшим в течение некоторого времени и, возможно, навсегда. В таблице 1 обобщены оценка и лечение распространенных вывихов и переломов пальца и повреждений локтевой коллатеральной связки большого пальца.

Просмотр / печать таблицы

ТАБЛИЦА 1
Оценка и лечение распространенных переломов и вывихов пальцев, а также травм связок большого пальца
Травма Осмотр Лечение Критерии направления

Сустав вывихи (наиболее часто встречается вывих дорсального сустава PIP)

Болезненность ладонной пластинки с явной деформацией

Попытка репозиции дорсального сустава PIP.

Лечить повреждение мягких тканей (например, повреждение ладонной пластинки).

Отрывной перелом с поражением более одной трети сустава или непоправимая травма

Проверьте нервно-сосудистый статус.

Рентгенография до и после репозиции *

Перелом пястной кости (перелом боксера; наиболее часто встречается выше пятого пальца)

Определите степень ангуляции и оцените вращение.

Выполните блокаду локтевой кости или гематомы и попробуйте репозицию.

Наложение шины на сгибание от 70 до 90 градусов с использованием шины локтевого желоба или гипсовой повязки на шесть недель.

Сделайте рентгенографию, чтобы гарантировать правильное заживление.

Вращение или изгиб более чем на 70 градусов

Переломы средней фаланги

Рентгенография для оценки изгиба, смещения и поворота

Выполните операцию по удалению пальца или блоку гематомы .

Шина с удлинением сустава на шесть недель с последующим наложением тейпа.

Неспособность поддерживать правильное положение или непоправимая травма

Нарушение UCL на большом пальце (большой палец лыжника)

Боль в UCL

Иммобилизация стабильного сустава большого пальца в течение шести недель.

Перелом или нестабильность сустава Поражение стенозера

Проверка стабильности сустава только в том случае, если перелом исключен (может потребоваться анестезия).

ТАБЛИЦА 1
Оценка и лечение обычных переломов и вывихов пальцев, а также травм связок большого пальца
Травма Осмотр Лечение Критерии направления

Вывих суставов наиболее часто встречается вывих)

Болезненность ладонной пластинки с явной деформацией

Попытка репозиции тыльного сустава PIP.

Лечить повреждение мягких тканей (например, повреждение ладонной пластинки).

Отрывной перелом с поражением более одной трети сустава или непоправимая травма

Проверьте нервно-сосудистый статус.

Рентгенография до и после репозиции *

Перелом пястной кости (перелом боксера; наиболее часто встречается выше пятого пальца)

Определите степень ангуляции и оцените вращение.

Выполните блокаду локтевой кости или гематомы и попробуйте репозицию.

Наложение шины на сгибание от 70 до 90 градусов с использованием шины локтевого желоба или гипсовой повязки на шесть недель.

Сделайте рентгенографию, чтобы гарантировать правильное заживление.

Вращение или изгиб более чем на 70 градусов

Переломы средней фаланги

Рентгенография для оценки изгиба, смещения и поворота

Выполните операцию по удалению пальца или блоку гематомы .

Шина с удлинением сустава на шесть недель с последующим наложением тейпа.

Неспособность поддерживать правильное положение или непоправимая травма

Нарушение UCL на большом пальце (большой палец лыжника)

Боль в UCL

Иммобилизация стабильного сустава большого пальца в течение шести недель.

Перелом или нестабильность сустава Поражение стенозера

Проверка стабильности сустава только в том случае, если перелом исключен (может потребоваться анестезия).

Вывих

Наиболее частым вывихом в организме является проксимальный межфаланговый (PIP) сустав пальца («тренерский палец»). срок заболеваемости. Направление вывиха обычно дорсальное, но иногда встречаются латеральные и ладонные вывихи.

PIP JOINT

Вывих тыльного сустава PIP может повредить ладонную пластину или вызвать отрывной перелом средней фаланги (рис. 1).У пациента с дорсально вывихнутым суставом PIP будет болезненность ладонной пластинки и очевидная деформация. При обследовании пациента во время спортивного мероприятия врач может попытаться уменьшить его без рентгенографии. Если репозиция прошла успешно, следует наложить шину на сустав PIP (например, напарник заклеит травмированный сустав PIP при легком сгибании), и пациент может продолжить участие в спортивном мероприятии.5 Травма должна быть повторно оценена в офисе, включая рентгенографию.

Просмотр / печать Рисунок

Рисунок 1.

Вывих тыльного сустава PIP. Вывихнутая средняя фаланга

.

Острые травмы пальцев: Часть I. Сухожилия и связки

ДЖЕФФРИ К. ЛЕГГИТ, LTC, MC, США, Общинный госпиталь имени генерала Леонарда Вуда, Форт Леонард Вуд, Миссури

КРИСТИАН Дж. МЭКО, CAPT, MC, США, Вомак Армейский медицинский центр, Форт-Брэгг, Северная Каролина

Am Fam Physician. 1 марта 2006 г .; 73 (5): 810-816.

Информация для пациентов: см. Соответствующий раздаточный материал о пальце-молотке, написанный авторами этой статьи.

Это первая часть статьи о травмах пальцев, состоящей из двух частей.Часть II «Переломы, вывихи и травмы большого пальца» опубликована в этом выпуске AFP.

Неправильная диагностика и лечение травм пальцев могут со временем вызвать деформацию и дисфункцию. Базовое понимание сложной анатомии пальца и общих механизмов повреждения сухожилий и связок может помочь врачам правильно диагностировать и лечить травмы пальцев. Оценка включает в себя общее обследование опорно-двигательного аппарата, а также рентгенография (косой, передне-заднего и истинные боковой вид).Шинирование и тейпирование - эффективное лечение травм сухожилий и связок. Лечение должно ограничивать движение поврежденных структур, позволяя неповрежденным суставам оставаться подвижными. Хотя семейные врачи обычно первыми осматривают пациентов с травмами пальцев, важно понимать, когда необходимо направление к специалисту, чтобы гарантировать оптимальные результаты.

Часто недооценивают серьезность острых травм пальцев, что может привести к неправильному лечению. Базовые знания анатомии пальца и тщательное обследование пациента могут гарантировать правильный диагноз и лечение.Часть I этой статьи, состоящей из двух частей, посвящена распространенным травмам сухожилий и связок пальца. В части II1 обсуждаются распространенные переломы, вывихи и травмы пальцев.

Семейные врачи могут вылечить большинство травм пальцев; однако знание критериев направления к специалистам важно для обеспечения оптимальных результатов. Лечение должно ограничивать движение поврежденных структур, позволяя неповрежденным суставам оставаться подвижными. Пациентам следует сообщить, что травмированный палец нередко остается опухшим в течение некоторого времени и что даже после лечения возможна необратимая деформация.В таблице 1 приведены оценки и лечение травм общих связок и сухожилий.

Просмотр / печать таблицы

СОРТИРОВКА: ОСНОВНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРАКТИКИ
Клиническая рекомендация Рейтинг доказательности Ссылки

Пациенты с травмами пальцев должны получать минимум переднезадний, истинный боковой, и рентгенологические снимки под углом.

C

5

При лечении колотого пальца с наложением шинирования необходимо контролировать соблюдение пациентом режима лечения, поскольку это необходимо для успешного исхода.Все шины для пальца молотка дают одинаковые результаты.

B

15

Пациентов с подтвержденным или подозреваемым трикотажным пальцем следует направить к ортопеду или хирургу-ортопеду.

C

18

При травмах коллатеральных связок у детей должен существовать низкий порог направления, поскольку часто поражается пластинка роста.

C

7,11

СОРТИРОВКА: КЛЮЧЕВЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРАКТИКИ
Клиническая рекомендация Уровень доказательности Источники

Пациентам с травмами пальцев необходимо минимум переднезадних, истинных боковых и косых рентгенографических изображений.

C

5

При лечении колотого пальца с наложением шинирования необходимо контролировать соблюдение пациентом режима лечения, поскольку это необходимо для успешного исхода. Все шины для пальца молотка дают одинаковые результаты.

B

15

Пациентов с подтвержденным или подозреваемым трикотажным пальцем следует направить к ортопеду или хирургу-ортопеду.

C

18

При травмах коллатеральных связок у детей должен существовать низкий порог направления, поскольку часто поражается пластинка роста.

C

7,11

Просмотр / печать таблицы

ТАБЛИЦА 1
Оценка и лечение общих травм связок и сухожилий пальца
Травма Осмотр Лечение Критерии направления

Травма сухожилия разгибателя центрального смещения (со временем может вызвать бутоньерную деформацию)

Болезнь в дорсальной части сустава PIP (средняя фаланга)

Наложите шину на сустав PIP полное продление на шесть недель.

Отрывной перелом с поражением более 30 процентов сустава или невозможность достижения полного пассивного разгибания

Неспособность активно разгибать сустав PIP

Травма боковой связки (обычно в суставе PIP)

Максимальная болезненность пораженной коллатеральной связки

Стабильный сустав: тейп на 2–4 недели. Не оставляйте пятый палец открытым, если безымянный палец заклеен лентой.

Нестабильный сустав или травма у ребенка

Проверьте стабильность сустава, когда палец согнут на 30 градусов, а сустав MCP согнут.

Травма сухожилия разгибателя DIP-сустава (молотковый палец)

Тенденция на дорсальной стороне DIP-сустава

Непрерывно накладывайте шину на DIP-сустав в течение шести недель.

Отрывной перелом более 30% сустава или невозможность достижения полного пассивного разгибания

Отсутствие активного разгибания DIP-сустава

Травма сухожилия FDP (трикотажный палец)

Протестируйте ладонную часть DIP-сустава

Наложите палец и обратитесь к хирургу-ортопеду или хирургу-ортопеду.

Все

Невозможность сгибания DIP-стыка

DIP-стык необходимо изолировать во время исследования.

Травма ладонной пластинки (обычно в области PIP-сустава)

Максимальная болезненность в ладонной части пораженного сустава

Шина при сгибании 30 градусов и постепенное увеличение разгибания в течение двух-четырех недель. лента на суставе, если травма менее серьезная.

Нестабильные суставы или большие отрывные фрагменты

Тест на полное сгибание и разгибание, а также на стабильность коллатеральных связок.

ТАБЛИЦА 1
Оценка и лечение травм общих связок и сухожилий пальца
Травма Осмотр Лечение Критерии направления

Травма сухожилия разгибателя центрального смещения (может вызвать boutonniére deformity с течением времени)

Болезнь в дорсальной части сустава PIP (средняя фаланга)

Наложите шину на сустав PIP в полном разгибании на шесть недель.

Отрывной перелом с поражением более 30 процентов сустава или невозможность достижения полного пассивного разгибания

Неспособность активно разгибать сустав PIP

Травма боковой связки (обычно в суставе PIP)

Максимальная болезненность пораженной коллатеральной связки

Стабильный сустав: тейп на 2–4 недели. Не оставляйте пятый палец открытым, если безымянный палец заклеен лентой.

Нестабильный сустав или травма у ребенка

Проверьте стабильность сустава, когда палец согнут на 30 градусов, а сустав MCP согнут.

Травма сухожилия разгибателя DIP-сустава (молотковый палец)

Тенденция на дорсальной стороне DIP-сустава

Непрерывно накладывайте шину на DIP-сустав в течение шести недель.

Отрывной перелом более 30% сустава или невозможность достижения полного пассивного разгибания

Отсутствие активного разгибания DIP-сустава

Травма сухожилия FDP (трикотажный палец)

Протестируйте ладонную часть DIP-сустава

Наложите палец и обратитесь к хирургу-ортопеду или хирургу-ортопеду.

Все

Невозможность сгибания DIP-стыка

DIP-стык необходимо изолировать во время исследования.

Травма ладонной пластинки (обычно в области PIP-сустава)

Максимальная болезненность в ладонной части пораженного сустава

Шина при сгибании 30 градусов и постепенное увеличение разгибания в течение двух-четырех недель. лента на суставе, если травма менее серьезная.

Нестабильные суставы или большие отрывные фрагменты

Тест на полное сгибание и разгибание, а также на стабильность коллатеральных связок.

Базовая анатомия пальца

Анатомия пальца сложна, но для правильного лечения острых травм необходимы базовые знания. Указательный, средний, кольцевой и пятый пальцы имеют проксимальную, среднюю и дистальную фаланги и три шарнирных сустава: дистальный межфаланговый (DIP), проксимальный межфаланговый (PIP) и пястно-фаланговый (MCP).Большой палец имеет дистальную и проксимальную фаланги, а также межфаланговый сустав и сустав MCP. Суставы располагаются в ладонных пластинах (коллатеральные связки, прикрепленные к плотной фиброзной соединительной ткани), что обеспечивает стабильность суставов. 2,3

Сухожилие дорсального разгибателя делится на центральную прорезь, которая расширяет сустав PIP, а затем на две боковые полосы, которые расширяют его. DIP-соединение. К ладонным сухожилиям относятся поверхностный сгибатель пальцев и глубокий сгибатель пальцев. Сухожилие сгибателя пальцев поверхности прикрепляется к основанию средней фаланги и сгибает сустав PIP.Сухожилие глубокого сгибателя пальцев находится под сухожилием поверхностного сгибателя пальцев и расслаивает его. Он прикрепляется к основанию дистальной фаланги и сгибает DIP4. На рисунке 1 показана основная анатомия пальца, включая суставы, связки и сухожилия.

Просмотр / печать Рисунок

Рисунок 1.

Анатомия пальца. (A) Суставы и связки. (B) Сухожилия.


Рисунок 1.

Анатомия пальца.(A) Суставы и связки. (B) Сухожилия.

Оценка

Нейроваскулярное тестирование и тестирование активного сгибания / разгибания выявят признаки повреждений сухожилий и связок, а также незначительные аномалии вращения. Нервно-сосудистая оценка должна включать двухточечную дискриминацию и оценку наполнения капилляров. Врач должен оценить активное сгибание и разгибание, попросив пациента разжать и сжать кулак.

Одно только клиническое обследование не может диагностировать переломы, а протоколы лечения зависят от результатов рентгенографии.Пациентам с травмами пальцев следует делать косые, переднезадние и истинные боковые рентгенографические изображения.5 Истинная боковая рентгенография является наиболее эффективным способом исследования анатомической конгруэнтности суставов.6,7 Ультразвуковое исследование становится эффективным инструментом для оценки структур мягких тканей8

Оценка травм пальцев во время спортивных соревнований отличается от оценки в офисе. Основная цель на поле - выявить нервно-сосудистые нарушения и определить, может ли спортсмен безопасно продолжать участие.Все полевые исследования должны быть переадресованы в офисе для более тщательного обследования, включая рентгенографию. Невыполнение этого требования увеличивает риск дисфункции в будущем.

Общие травмы

Для диагностики общих травм связок и сухожилий можно использовать несколько методов. Большинство травм требуют наложения шины и последующего наблюдения для оценки процесса заживления.

ТРАВМА РАЗЛИВНОГО СУСТАВА НА DIP-СОЕДИНЕНИИ

Травма сухожилия разгибателя в DIP-суставе, также известная как молотковый палец (рис. 2), является наиболее частой закрытой травмой сухожилия пальца.Палец молотка обычно вызывается ударом предмета (например, мячом) по пальцу, создавая сильное сгибание вытянутого DIP. Сухожилие разгибателя может быть растянуто, частично разорвано, полностью разорвано или отделено отрывным переломом дистальной фаланги.9

Просмотр / печать дистальный межфаланговый сустав (молоток пальца).


Рис. 2.

Травма сухожилия разгибателя сустава в дистальном межфаланговом суставе (молотковый палец).

Пациенты с молотковым пальцем жалуются на боль в тыльном DIP-суставе; невозможность активно разгибать сустав; и, часто, с характерной деформацией сгибания. Во время обследования важно изолировать DIP-сустав, чтобы убедиться, что разгибание происходит от сухожилия разгибателя, а не от центрального смещения. Отсутствие полного пассивного разгибания может указывать на ущемление костных или мягких тканей, требующее хирургического вмешательства.4,7,10 Отрывные переломы костей встречаются у трети пациентов с молотком пальца.11,12

Если на рентгеновских снимках нет отрывного перелома, DIP-сустав следует наложить шину в нейтральном или слегка гиперразгибаемом положении на шесть недель13; стык PIP должен оставаться подвижным. Кокрановский обзор14,15 подтвердил, что все доступные шины дают одинаковые результаты. Кроме того, использование хирургических проволок (то есть фиксация пораженного сустава в нейтральном положении путем просверливания проволоки через DIP-сустав к PIP-суставу) не улучшило клинических результатов14,15. На рисунке 3 показаны различные типы шин.

Правообладатель не предоставлял права на воспроизведение данного объекта на электронных носителях. Сведения об отсутствующем элементе см. В исходной печатной версии данной публикации.

Рис. 3.

Врачи должны посоветовать пациентам с молотком не сгибать DIP-сустав во время лечения; период наложения шины должен возобновляться каждый раз, когда происходит сгибание. Кокрановский обзор15 показал, что комплаентность пациента является наиболее важным фактором успеха лечения шинами. Во время смены шины следует поддерживать дистальную фалангу.16 Этого трудно добиться в одиночку, и пациенту, возможно, придется вернуться в кабинет врача для замены шины. Некроз кожи может произойти, если DIP-сустав чрезмерно растянут во время наложения шины. Если кожа побледнеет, DIP-сустав чрезмерно растянут. Позволяя коже «дышать» в течение 10–20 минут между сменами шин, риск мацерации сводится к минимуму.

Пациенты могут продолжать участвовать в спортивных мероприятиях в течение периода наложения шины, и врачи должны наблюдать за пациентами каждые две недели, чтобы обеспечить соблюдение режима лечения.После шести недель наложения шины необходимо повторно осмотреть сустав. Если присутствует активное разгибание, шинирование может быть ограничено, когда пациент спит, и во время спортивных мероприятий в течение еще шести недель.

Консервативное лечение является успешным в течение трех месяцев, даже при отсроченном обращении. Критерии направления включают отрывы костей, охватывающие более 30 процентов суставной щели, или невозможность достижения полного пассивного разгибания. Несмотря на правильное лечение молоточка пальца, возможно постоянное сгибание кончика пальца.Если не лечить травму, палец может деформироваться.17

FLEXOR DIGITORUM PROFUNDUS TENDON INJURY

Разрыв сухожилия глубокого сгибателя пальцев, также известного как трикотажный палец (рис. 4), обычно происходит, когда палец спортсмена цепляется за палец другого игрока. одежда, как правило, во время занятий спортом, например футболом или регби. Травма вызывает принудительное разгибание DIP-сустава при активном сгибании. Безымянный палец является самым слабым пальцем, и на его долю приходится 75 процентов случаев использования джерси.18 Травма может произойти, если сила сконцентрирована на средней фаланге или на дистальной фаланге.

Просмотреть / распечатать Рисунок

Рисунок 4.

Повреждение сухожилия глубокого сгибателя пальцев (трикотажного пальца). Обратите внимание, что травмированный палец удерживается в принудительном разгибании.


Рис. 4.

Травма сухожилия глубокого сгибателя пальцев (трикотажного пальца). Обратите внимание, что травмированный палец удерживается в принудительном разгибании.

Пациент с пальцем из трикотажа может испытывать боль и припухлость в ладонной части DIP-сустава, и палец может быть вытянут рукой в ​​покое.Если сухожилие втянуто, может появиться болезненное ощущение полноты. Сухожилие глубокого пальца следует оценить, изолировав пораженный сустав DIP (т. Е. Удерживая суставы MCP и PIP пораженного пальца в разгибании, в то время как другие пальцы находятся в сгибании) и попросив пациента согнуть сустав DIP18,19. глубокое сухожилие повреждено, сустав не двигается. Для оценки сухожилия поверхностного сгибателя пальцев необходимо вытянуть непораженные пальцы и попросить пациента согнуть поврежденный палец.19 Поврежденное сухожилие поверхностного сгибателя пальцев не может двигать. Рисунок 5 иллюстрирует эти методы.

.

травм кисти и запястья: Часть I. Оценка отсутствия неотложной помощи

ДЖЕЙМС М. ДЭНИЕЛС II, доктор медицины, магистр здравоохранения, Школа медицины Южного Иллинойса, Куинси, Иллинойс

ЭЛВИН Г. ЗУК, доктор медицины, Школа медицины Университета Южного Иллинойса, Спрингфилд , Иллинойс

ДЖЕЙМС М. Линч, доктор медицины, Южный колледж Флориды, Лейкленд, Флорида

Am Fam Physician. 2004 15 апреля; 69 (8): 1941-1948.

Это часть I статьи о травмах рук, состоящей из двух частей.Часть II, «Emergent Evaluation», появляется в этом выпуске на странице 1949 (Am Fam Physician 2004; 69: 1949–56).

Диагностика травм верхних конечностей зависит от знания основ анатомии и биомеханики кисти и запястья. Запястье состоит из двух рядов костей запястья. Сухожилия сгибателей и разгибателей пересекают запястье, обеспечивая работу кисти и пальцев. Локтевой, срединный и лучевой нервы обеспечивают иннервацию кисти и запястья. Систематическое первичное и вторичное обследование кисти и запястья включает оценку активного и пассивного диапазона движений запястья и пальцев, а также тестирование динамической стабильности.Наиболее часто перелом костей запястья составляет ладьевидная кость, а наиболее частая нестабильность связок - это ладьевидная и полулунная кость.

Вне зависимости от того, работает ли врач в сельской поликлинике или в городском академическом центре, или же он посещает футбольный матч в старших классах, у него будут острые травмы кисти и запястья. Пациенты могут не осознавать серьезность этих травм и с такой же вероятностью обращаются в клинику, как и в отделение неотложной помощи. Своевременная диагностика и лечение травм верхних конечностей имеют первостепенное значение.Неспособность диагностировать, лечить и восстанавливать травмы верхних конечностей может привести к необратимой инвалидности.1

В первой части этой статьи, состоящей из двух частей, рассматривается анатомическое обследование кисти и запястья, позволяющее врачу быстро оценить состояние пациента. пациент в неотложной обстановке. Часть вторая2 посвящена неотложной оценке травм кисти и запястья.


РИСУНОК 1.

Кости запястья.

Анатомия

Многие травмы кисти и запястья очевидны, но незначительные повреждения можно пропустить без систематического первичного и вторичного осмотра.В запястье восемь запястных костей, пять пястных костей и 14 несамоидных костей, составляющих фаланги. Эти 27 костей действуют динамически, обеспечивая оппозиционный хват.3 Проксимальный ряд костей запястья включает ладьевидную кость (т. Е. Ладьевидную кость запястья), полулунную, трехгранную и гороховидную, которые близко подходят к дистальному отделу лучевой кости (рис. Треугольный фиброзно-хрящевой комплекс, суставной диск, расположенный между проксимальным рядом запястных костей и локтевой костью, завершает вогнутую поверхность, по которой движутся запястные кости (рис. 2).Дистальный ряд запястных костей включает гамат, головку, трапецию и трапецию, которые очень близки к пястным костям. Ладьевидная кость связывает два ряда запястных костей.

Каждый палец имеет два сосудисто-нервных пучка около ладонной стороны пальца - один расположен радиально, а другой - локтевой. Сосудисто-нервный пучок включает пальцевую артерию, вену и нерв4.


РИСУНОК 2.

Тыльная сторона кисти.

Двенадцать сухожилий разгибателей запястья расположены в шести отсеках вдоль тыльной стороны запястья.Есть несколько смещений длинного отводящего большого пальца и два смещения пятого разгибателя пальцев. Разгибатели берут начало в боковом и тыльном отделах предплечья, прикрепляясь к тыльной стороне кисти. Двенадцать сухожилий сгибателей запястья берут начало в медиальной части предплечья и прикрепляются к ладонной стороне кисти и запястья.5


РИСУНОК 3.

Сухожилия пальца.

Каждая фаланга имеет сухожилие поверхностного сгибателя, которое входит в основание средней фаланги, и сухожилие глубокого сгибателя, которое входит в основание дистальной фаланги.Следовательно, повреждения сухожилий сгибателей сложнее оценить и исправить, чем повреждения сухожилий разгибателей.

Сухожилие внешнего разгибателя прикрепляется к основанию тыльной стороны средней фаланги, а связки внутренних мышц кисти прикрепляются к дистальному отделу фаланги. Сухожилия соединены волокнами, которые образуют капюшон над проксимальным межфаланговым (IP) суставом6 (Рисунок 3).

В целом, лучевой нерв отвечает за разгибание запястья и пальца, локтевой нерв обеспечивает мощный захват, срединный нерв позволяет точно контролировать захват клешнями, а срединный и локтевой нервы обеспечивают чувствительность ладонной поверхности.Однако, чтобы действительно привести руку в рабочее положение, необходимо задействовать всю верхнюю конечность. Локтевой нерв входит в руку вместе с локтевой артерией через канал Гийона, расположенный между гороховидной формой и крючком хамата и покрытый писохаматной связкой (рис. 4). Локтевой нерв снабжает внутренние мышцы руки, а также внешние мышцы для сгибания четвертого и пятого пальцев, чтобы обеспечить мощный захват. Локтевой нерв также иннервирует приводящую мышцу большого пальца и первые дорсальные межкостные мышцы, которые позволяют защемить.Срединный нерв проходит в руку через запястный канал ладонной стороны запястья. Срединный нерв питает тенар, обеспечивая противодействие и циркуляцию для точного контроля. Лучевой нерв расширяет пальцы, чтобы усилить захват локтевого нерва.


РИСУНОК 4.

Ладонь.

Осмотр

Эффективный метод оценки руки - начать с первичного осмотра, а затем выполнить вторичный осмотр.Краткие сведения о каждом обследовании приведены в таблицах 1 и 2.

Просмотр / печать таблицы

ТАБЛИЦА 1
Первичный физический осмотр кисти и запястья
Техника обследования Аномальный результат Возможная патология

Пока рука пациента находится в положении покоя, обратите внимание на пальцы, которые согнуты или разогнуты

Согнутый палец

Разорванное сухожилие разгибателя (см. Рисунок 6 справа)

Вытянутый палец

Разорванное сухожилие сгибателя (см. Рис. 6 слева)

Пока пациент сгибает пальцы в направлении ладони, убедитесь, что кончики пальцев направлены к ладьевидной кости (см. Рис. 7).

Пальцы обычно разгибаются, но перекрываются, когда изогнутый

Перелом с вращательной деформацией пальца

Проверить цвет кожи или способность потоотделения

Кожа на части или на всем пальце имеет другой цвет (побледнела или гиперемирована) или отсутствует способность потоотделения

Повреждение пальцевого нерва

Проверьте наполнение капилляров после надавливания на дистальный кончик пальца или ногтевое ложе

Побледнение длится более двух секунд

Нарушение микрососудов

Проверьте двухточечную дискриминацию в дистальном кончике пальца с помощью тупых штангенциркулей или скрепки

Пациент не может различить две точки на расстоянии не менее 5 мм друг от друга

Неврологический компромисс

ТАБЛИЦА 1
Первичный физический осмотр кисти и запястья
Техника обследования Отклонение от нормы Возможная патология
9 0002 Пока рука пациента находится в положении покоя, ищите пальцы, которые согнуты или разогнуты

Согнутый палец

Разорванное сухожилие разгибателя (см. Рисунок 6 справа)

Растянутый палец

Разорванное сухожилие сгибателя (см. Рисунок 6 слева)

Пока пациент сгибает пальцы в направлении ладони, убедитесь, что кончики пальцев направлены к ладьевидной кости (см. Рисунок 7)

Пальцы разгибаются нормально, но перекрываются при сгибании

Перелом с вращательной деформацией пальца

Проверить цвет кожи или способность потеть

Часть или весь палец имеет другой цвет кожи (побледнели или гиперемированы) или не потеют

Повреждение пальцевого нерва

Проверьте наполнение капилляров после ап. прикладывание давления к дистальному кончику пальца или ногтевому ложу

Побледнение длится более двух секунд

Нарушение микрососудов

Проверьте двухточечную дискриминацию на дистальном кончике пальца с помощью тупого штангенциркуля или скрепки

Пациент не может различить две точки на расстоянии не менее 5 мм друг от друга

Неврологический компромисс

ПЕРВИЧНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Первичное обследование включает оценку пассивного и активного диапазона движений пальцев и запястья с одновременным отслеживанием положения руки в покое.Манипуляции не всегда необходимы; Можно многое сказать о руке и пальцах простым наблюдением.

Просмотр / печать таблицы

ТАБЛИЦА 2
Вторичный физический осмотр кисти и запястья
Техника осмотра Ненормальный результат Возможная патология

Пациент сгибает проксимальный IP-сустав пораженный палец, в то время как другие пальцы остаются вытянутыми.

Пациент не может согнуть сустав

Поврежденный поверхностный сгибатель пальцев

Пациент разгибает дистальный IP-сустав пораженного пальца, при этом остальные пальцы остаются вытянутыми.

Пациент не может согнуть сустав

Нарушен глубокий сгибатель пальцев (т. Е. Трикотажный палец)

Пациент разгибает дистальный сустав IP пораженного пальца.

Пациент не может разгибать сустав или его не полностью разгибает

Перелом дистальной фаланги или разрыв сухожилия разгибателя (т. Е. Молоточка)

Пациент пожимает руку исследователю, затем пытается пронатировать и супинировать запястье, пока экзаменующий сопротивляется движению.

Пациент испытывает боль или не может завершить движение

Патология дистального отдела локтевого сустава или треугольного фиброзно-хрящевого комплекса (при отсутствии рентгенологических данных)

Найдите небольшое костное выступание на локтевом аспекте ладонь в области ладонной складки.

Болезненность

Травма гороха

После того, как локализовано гороховидное тело, врач помещает IP-сустав большого пальца на горошек, а большой палец направляет к указательному пальцу пациента.Когда пациент сгибает запястье, кончиком большого пальца можно почувствовать крючок хамата.

Болезненность

Перелом крючка хамата

Проследите дистально по сухожилию лучевого разгибателя запястья, где оно пересекает ладонную складку, затем пальпируйте небольшой выступ.

Болезненность

Перелом бугорка ладьевидной кости

Найдите длинный разгибатель большого пальца и длинный отводящий большой палец, затем пальпируйте углубление между ними (анатомическая табакерка).

Болезненность

Перелом дистального полюса

Большой палец врача помещают на ладьевидный бугорок, удерживая запястье в локтевом отклонении, затем пациент активно отклоняет запястье в радиальном направлении, в то время как врач оказывает давление на бугорок (см. Рис. 8)

Боль

Перелом ладьевидной кости

Боль со стуком

Скафолунатная нестабильность

Запястье пациента активно сгибается, пока врач держит палец в активном сгибании (см. рисунок 9)

Боль

Парафоидное воспаление, лучезапястная нестабильность, средняя запястье

ТАБЛИЦА 2
Вторичный физический осмотр кисти и запястья
Техника обследования Отклонение от нормы По Возможная патология

Пациент сгибает проксимальный IP-сустав пораженного пальца, в то время как другие пальцы остаются вытянутыми.

Пациент не может согнуть сустав

Поврежденный поверхностный сгибатель пальцев

Пациент разгибает дистальный IP-сустав пораженного пальца, при этом остальные пальцы остаются вытянутыми.

Пациент не может согнуть сустав

Нарушен глубокий сгибатель пальцев (т. Е. Трикотажный палец)

Пациент разгибает дистальный сустав IP пораженного пальца.

Пациент не может разгибать сустав или его не полностью разгибает

Перелом дистальной фаланги или разрыв сухожилия разгибателя (т. Е. Молоточка)

Пациент пожимает руку исследователю, затем пытается пронатировать и супинировать запястье, пока экзаменующий сопротивляется движению.

Пациент испытывает боль или не может завершить движение

Патология дистального отдела локтевого сустава или треугольного фиброзно-хрящевого комплекса (при отсутствии рентгенологических данных)

Найдите небольшое костное выступание на локтевом аспекте ладонь в области ладонной складки.

Болезненность

Травма гороха

После того, как локализовано гороховидное тело, врач помещает IP-сустав большого пальца на горошек, а большой палец направляет к указательному пальцу пациента. Когда пациент сгибает запястье, кончиком большого пальца можно почувствовать крючок хамата.

Болезненность

Перелом крючка хамата

Проследите дистально по сухожилию лучевого разгибателя запястья, где оно пересекает ладонную складку, затем пальпируйте небольшой выступ.

Болезненность

Перелом бугорка ладьевидной кости

Найдите длинный разгибатель большого пальца и длинный отводящий большой палец, затем пальпируйте углубление между ними (анатомическая табакерка).

Болезненность

Перелом дистального полюса

Большой палец врача кладут на ладьевидный бугорок, удерживая запястье при локтевом отклонении, затем пациент активно отклоняет запястье в радиальном направлении, в то время как врач оказывает давление на бугорок (см. рис. 8)

Боль

Перелом ладьевидной кости

Боль со стуком

Скафолунатная нестабильность

Запястье пациента активно сгибается, пока врач активно сгибает запястье (см. Рисунок 9)

Боль

Парафоидное воспаление, лучезапястная нестабильность, средняя запястная нестабильность

Неспособность пациента принять положение «безопасной руки» (Рисунок 5) может указывать на разрыв сухожилия или нерва.7 Если рука неподвижна в безопасном положении руки, можно избежать контрактур разгибания пястно-фалангового сустава и сгибательных контрактур IP-суставов. В нормальном анатомическом положении большой палец слегка отведен, сустав MCP находится под углом от 45 до 70 градусов, а каждый из суставов IP немного согнут под углом 10 градусов. Врачи должны быть предупреждены о возможности разрыва сухожилия, если какой-либо из пальцев не удерживается в этом положении8 (Рисунок 6). Когда рука сомкнута, пальцы должны указывать на основание ладьевидной кости (рис. 7).Дистальные кончики ногтей должны совпадать, когда пальцы частично согнуты.

Незначительные изменения кожи могут предупредить врача о возможном повреждении нерва. Обычно рука покрыта влагой; отсутствие влаги на дистальной фаланге может указывать на повреждение пальцевого нерва. Состояние сосудов пальца оценивается путем побледнения кончика пальца; капилляры должны заполниться в течение двух секунд. Сенсорную нервную функцию пальцев можно оценить по двум точкам с помощью канцелярской скрепки или тупого штангенциркуля.Пациент должен уметь различать две точки на расстоянии примерно 5 мм друг от друга.3

Просмотр / печать Рисунок

РИСУНОК 5.

Нормальное анатомическое положение руки (положение «безопасной руки»).


РИСУНОК 5.

Нормальное анатомическое положение кисти (положение «безопасной руки»).

ВТОРИЧНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Вторичное обследование должно включать в себя тесты поверхностной мышцы и сухожилия глубокого сгибателя каждого пальца.1 С практикой можно оценить каждое из сухожилий сгибателей пальцев. Каждая цифра должна изгибаться независимо. Пациент должен иметь возможность активно сгибать дистальный сустав IP, указывая на неповрежденное сухожилие глубокого сгибателя. Сухожилие superficialis оценивается, когда пациент сгибает проксимальный сустав пальца, а остальные пальцы разгибаются. Если есть какой-либо вопрос о разрыве сухожилия, можно провести простой тест. В этом тесте врач захватывает предплечье пациента примерно на 6-7 см от проксимальной ладонной складки запястья и сжимает предплечье.9 При захвате предплечья каждое из сухожилий сгибателей можно определить по пассивному сгибанию соответствующего пальца пациента. Следует отметить диапазон движений запястья, а также любую деформацию или опухоль. Полная форсированная пронация и супинация руки без боли практически исключает патологию дистального лучевого сустава или треугольного фибро-хрящевого комплекса. 10

Просмотр / печать Рисунок

РИСУНОК 6.

Признаки сухожилия травмы.(Слева) Разрыв сухожилия сгибателя. (Справа) Разрыв сухожилия разгибателя.


РИСУНОК 6.

Признаки повреждений сухожилий. (Слева) Разрыв сухожилия сгибателя. (Справа) Разрыв сухожилия разгибателя.

Пальпация кисти обычно начинается с локтевой стороны. Гороховидную форму можно легко пальпировать в возвышении гипотенара, чуть дистальнее дистальной складки запястья на ладонно-локтевой стороне руки. Чтобы определить местонахождение крючка хамата, врач помещает IP-сустав своего большого пальца на гороховидную форму пациента и направляет дистальную часть большого пальца к указательному пальцу пациента.Когда запястье пациента согнуто, крючок хамата можно почувствовать кончиком большого пальца врача. Перелом крючка хамата обычно не виден на типичных рентгенографических изображениях руки; иногда требуется просмотр канала запястья или компьютерное томографическое сканирование.11

Просмотр / печать Рисунок

РИСУНОК 7.

Приблизительное расположение ладьевидной кости. В согнутом положении все пальцы должны указывать на ладьевидную кость.


РИСУНОК 7.

Примерное расположение ладьевидной кости. В согнутом положении все пальцы должны указывать на ладьевидную кость.

Локтевой сгибатель запястья, лучевой сгибатель запястья и сухожилие длинной ладонной мышцы обычно можно наблюдать, если пациент противопоставит большой и пятый пальцы, сгибая запястье. Локтевой сгибатель запястья прикрепляется к гороховидной форме. Поскольку у 12–15 процентов людей отсутствует сухожилие длинной ладонной мышцы, следует проявлять осторожность, чтобы не перепутать лучевой сгибатель запястья с отсутствующим сухожилием.Радиальный сгибатель запястья можно увидеть дистально на ладонно-лучевой стороне запястья, когда он пересекает дистальную ладонную складку. В этой области проксимальный бугорок ладьевидной кости представляет собой выступ, который легко пальпируется. Если поместить большой палец на бугорок ладьевидной кости, четыре пальца могут охватить дистальный отдел лучевой кости, в то время как запястье удерживается в локтевом отклонении. Когда пациент отклоняет запястье в радиальном направлении, бугорок ладьевидной кости сгибается в большой палец врача. Если давление направлено дорсально большим пальцем, может возникнуть боль.Эта реакция может указывать на перелом ладьевидной кости или нестабильность скафолуната, если отмечается связанный с этим «лязг». Этот маневр называется тестом Ватсона или ладьевидной кости12 (рис. 8).

На тыльной стороне запястья анатомическую табакерку можно легко идентифицировать, когда пациент отводит и вытягивает большой палец. Сухожилие длинного разгибателя большого пальца может быть идентифицировано на лучевой стороне запястья, если пациент поднимет большой палец с ладонью, пронаированной на поверхность. Поясная часть ладьевидной кости расположена радиально в углублении на запястье.Боль в этой области может быть признаком перелома ладьевидной кости.13 Затем запястье пациента сгибают и проверяют активное разгибание пальцев с сопротивлением. Значительное парафоидное воспаление, лучевая или срединная нестабильность запястья вызовут значительную боль при выполнении этого маневра, известного как тест Шака1 (рис. 9).

Просмотр / печать Рисунок

РИСУНОК 8.

Тест Ватсона или ладьевидной кости. (Слева) Большой палец врача помещается на бугорок ладьевидной кости, в то время как запястье пациента находится в локтевом отклонении.Давление прикладывают дорсально. (Справа) Пациент отклоняет запястье в радиальном направлении. Сильная боль указывает на нестабильность связок запястья между ладьевидной костью и полулунной.


РИСУНОК 8.

Тест Ватсона или ладьевидной кости. (Слева) Большой палец врача помещается на бугорок ладьевидной кости, в то время как запястье пациента находится в локтевом отклонении. Давление прикладывают дорсально. (Справа) Пациент отклоняет запястье в радиальном направлении. Сильная боль указывает на нестабильность связок запястья между ладьевидной костью и полулунной.

Трискафный сустав располагается по тыльной стороне второго пальца проксимально; большой палец врача упадет в углубление. Скафолунатный сустав можно пальпировать, проследив за третьим пальцем проксимально, пока большой палец не упадет в углубление, расположенное чуть дистальнее бугорка Листера дорсально. Бугорок Листера представляет собой небольшой выступ в форме мачты в центре дистального отдела лучевой кости, который определяется пальпированием дистального отдела лучевой кости, когда пациент сгибает запястье. Луна - это самая заметная область на тыльной стороне согнутого запястья.Болезнь Кинбека, посттравматический аваскулярный некроз полулунной кости, встречается почти у 20 процентов пациентов с полулунными переломами.

Просмотр / печать Рисунок

РИСУНОК 9.

Тест Шака для определения перилунатной нестабильности. (Слева) Врач сгибает запястье, а пациент разгибает пальцы. (Справа) Врач сопротивляется этому движению. Сильное парафоидное воспаление, лучевая или срединная нестабильность запястья могут вызвать значительную боль при этом маневре.


РИСУНОК 9.

Тест Шака для определения перилунатной нестабильности. (Слева) Врач сгибает запястье, а пациент разгибает пальцы. (Справа) Врач сопротивляется этому движению. Сильное парафоидное воспаление, лучевая или срединная нестабильность запястья могут вызвать значительную боль при этом маневре.

Патология

Понимание анатомии поверхности кисти и запястья позволяет врачу оценить общие травмы и оценить менее распространенные травмы, которые могут быть пропущены при осмотре.

Ладьевидная кость - это наиболее часто перелом костей запястья. Большинство этих переломов вызвано падением на протянутую руку. В зависимости от возраста пациента, плотности костей и времени реакции этот тип падения может привести к перелому ладьевидной кости, вывиху ладьевидной кости или перелому дистального отдела лучевой кости14. перелом ладьевидной кости и рентгенограмма в так называемом «растянутом или ладьевидном обзоре».Этот тип перелома имеет высокую вероятность несращения. Чтобы предотвратить супинацию и пронацию запястья, пациенту следует наложить длинную повязку на руку, колючую шину на большой палец короткой руки или повязку на плечо; Простая ладонная шина или шина «сахарный язык» неадекватны.

Пациентам с отрицательными рентгенограммами следует наложить временную колючую ленту на большой палец на две недели. При повторном осмотре следует сделать еще одну рентгенограмму. Если запястье пациента не болит, и второй зазор более 3 мм в скафолунатном суставе у пациента с симптомами должен насторожить врача, чтобы он подумал о нестабильности скафолуната, пока не будет доказано обратное.рентгенограмма отрицательная, пациенту можно дать указание вернуться только в случае повторения симптомов. Если запястье все еще болезненно, требуется дальнейшее обследование и консультация хирурга, даже если вторая рентгенограмма отрицательна.15

Сломанный крючок хамата - менее распространенная травма запястья, которая часто не диагностируется, поскольку не очевидна на стандартных рентгенологических снимках. Эта травма может произойти, если пациент упадет, удерживая какой-либо предмет, и этот предмет приземлится между землей и локтевой стороной ладони.Это также может быть вызвано ударами летучей мыши по мячу или ударами клюшкой о землю и поражением возвышения гипотенара. Стандартные рентгенограммы и вид «запястного канала» должны быть получены у пациентов с болезненностью на крючке хамата, а также должен быть исследован локтевой нерв. Этим пациентам можно наложить шину локтевого желоба или простую ладонную шину и направить к хирургу, потому что лечение часто требует удаления костной стружки.10

Наиболее распространенная связочная нестабильность запястья возникает между ладьевидной костью и полулунной железой.Пациенты с повреждениями этих связок часто испытывают сильную боль, даже если первоначальные рентгенограммы могут казаться нормальными. Разрыв более 3 мм в суставе ладьевидной кости считается ненормальным, и необходимо получить сравнительную рентгенограмму противоположного запястья. Врачи должны подозревать этот тип травмы, если у пациента наблюдается выпот в запястье и боль, которая, по-видимому, несоразмерна травме. Пациенты с этим типом травм часто не переносят тест Ватсона. Эти травмы требуют немедленной консультации, но их можно стабилизировать с помощью колючей шины для большого пальца.16

.

Смотрите также