.
.

Перелом эпифиза бедренной кости


классификация, симптомы, лечение, как долго заживает, последствия переломов

Переломы бедра происходят не только в результате дорожной аварии или падения с большой высоты. Часто для этого достаточно споткнуться о коврик возле двери, оступиться на лестнице или поскользнуться зимой в гололёд. Из всех многочисленных видов перелома бедра самый опасный — перелом бедренной шейки. Спутанность сознания, застойная пневмония и тромбоэмболия — смертельно опасная угроза для пожилых пострадавших. В течение полутора лет после травмы такой перелом приводит к летальному исходу в среднем 20% людей.

Строение и функции бедренной кости

В человеческом скелете бедренная кость самая крупная. В её структуру входит непосредственно тело кости — диафиз и два эпифиза: верхний и нижний или же проксимальный и дистальный. Верхний эпифиз переходит в тазобедренный сустав, а дистальная часть соединяется с коленной чашечкой.

Проксимальный эпифиз включает головку, шейку кости, а также большой и малый вертелы с наружной и внутренней стороны. Дистальной частью кость переходит в латеральный и медиальный мыщелки, разделённые седлообразным прогибом снаружи, а сзади — межмыщелковой ямкой. Медиальный мыщелок значительно крупнее латерального, но кость расположена под углом, благодаря чему в составе коленного сустава они находятся практически на одном уровне.

Поверхность диафиза покрыта надкостницей, которая обеспечивает рост, питание костной ткани и её регенерацию после травматических повреждений. Тело кости трёхгранное в сечении, цилиндрической формы и с незначительным изгибом вперёд. Гладкая поверхность тела переходит в шероховатость на задней части кости, где место крепления мышц расходится на латеральную и медиальную губы. Латеральная плавно входит в ягодичную бугристость, а медиальная губа направлена к малому вертелу.

В скелете бедренная кость — важнейшее структурное звено:

Причины перелома

Переломы бедра в проксимальной части наиболее часто встречаются у женщин преклонного возраста.

В основном это обусловлено пониженным мышечным тонусом в силу возраста или прогрессирующим остеопорозом. Но перелом в зоне шейки бедренной кости может произойти и по причине анатомической особенности. У женщин шейка бедра более хрупкая, а угол между телом кости и шейкой более острый.

Переломы в молодом и среднем возрасте происходят в результате прямого удара и падения. Причиной этому выступают ДТП, ошибки во время спортивных занятий или банальная неосторожность. Часто эти повреждения вызывают остеомиелит и артроз.

Виды переломов бедра

 

Проксимальные переломы

В этом случае классифицировать переломы бедренной кости приходится дополнительно. Все переломы верхней трети бедра разделяются на внесуставные — латеральные и внутрисуставные — медиальные.

Внесуставной перелом (вертельный)

Происходит в латеральном отделе, где расположены большой и малый вертелы. При переломе головки бедренной кости может разрушиться как один из вертелов, так и промежуточная между ними область. Соответственно, эта категория дополнительно разделяется на чрезвертельный и межвертельные переломы. В обеих категориях отломки кости могут внедряться друг в друга. В этом случае перелом рассматривается как вколоченный, и прогноз в такой ситуации более благоприятный в сравнении с невколоченным типом, который дольше срастается.

Такой перелом зачастую встречается у пожилых людей в результате падения на вертельный участок кости. Фрагменты смещаются незначительно, и для сращения условия благоприятные. Но костная перестройка занимает довольно продолжительный срок, а в случае ранней нагрузки не исключается варусная деформация в верхнем эпифизе.

Внутрисуставной

В категорию входят переломы головки бедра, а также трансцервикальные, субкапитальные и базальные переломы шейки бедра. Каждый медиальный перелом верхней части бедра по положению обломков разделяется на вальгусный и варусный. Вальгусный, как правило, вколоченный и встречается чаще в сравнении с варусной формой.

Травмирующий механизм при вальгусном переломе сосредоточен на участке большого вертела при максимальном отведении бедра. А варусный тип происходит в положении приведённой конечности.

Диафизарный перелом

Перелом считается диафизарным, если повреждение произошло на расстоянии 5 см ниже малого вертела и на 5 см выше медиального надмыщелка. Дополнительно такой перелом различается локализацией: в верхней части тела кости, посередине и в нижней трети диафиза. По характеру излома перелом бывает косым, поперечным, оскольчатым, винтообразным или раздробленным.

Дистальный перелом

Перелом в нижней трети вызывает смещение четырёхглавой мышцы к большеберцовой кости, что в свою очередь приводит к смещению отломка вверх и вперёд. Дистальный тип — довольно тяжёлая травма, в результате которой зачастую развивается посттравматический остеоартроз. Это проявляется в нестабильности коленного сустава, ограниченной амплитуде движений и частой ноющей боли в повреждённом месте.

Переломы нижнего отдела бедренной кости классифицируются по 3 основным группам:

  1. группа А — надмыщелковый внесуставной перелом.
  2. группа Б — межмыщелковый внутрисуставной перелом (полный).
  3. группа В — мыщелковый внутрисуставной перелом (неполный).

Классификация

Классификация переломов по наличию либо отсутствию сопутствующих внутренних повреждений ткани и кожи разделяет на открытые и закрытые.

Открытый перелом

Сложная категория травмы с длительным заживлением раны и угрозой инфицирования кости с последующим развитием острого остеомиелита.

Диагностируется по прорвавшим кожу отломкам. Фрагменты сломанной кости повреждают немалую площадь мышечной ткани, сосуды и нервные окончания. Интенсивность кровопотери напрямую зависит от размера повреждённого сосуда, и в некоторых случаях этот фактор бывает критическим.

В результате сильной боли и кровотечения сбивается дыхание и сердечный ритм, пострадавший находится в паническом состоянии вплоть до кратковременной потери сознания. В ряде случаев открытый перелом бедра сопровождается травматическим шоком.

Закрытый перелом

При закрытом переломе без смещения повреждения внутренней ткани и кожи отсутствуют. В силу визуально слабовыраженной симптоматики пострадавший иногда продолжает опираться на ногу в процессе ходьбы. При этом перелом может носить внутрисуставный характер и разрушать мыщелки большеберцовой кости.

Заподозрить закрытую форму перелома бедра в результате какой-либо травмы можно по нескольким первым признакам при обычной попытке поднять ногу:

Симптомы

Признаки перелома бедренной кости, как правило, проявляются в зависимости от локализации. Например, при изломе шейки боль ощущается и в паху, и в зоне тазобедренного сустава. Интенсивность боли от сильной до нестерпимой меняется при движениях. Кровоподтёки в этом случае отсутствуют, но на повреждённом участке наблюдается незначительная отёчность.

Типичный симптом повреждения тазобедренного сустава из-за перелома шейки кости — неестественно вывернутая наружу стопа, что особенно заметно в положении лёжа на спине. Любая попытка пошевелить стопой сопровождается интенсивной болью в месте перелома. Те же самые ощущения у пострадавшего возникают при лёгком постукивании по пятке. Из-за сокращения ягодичных мышц повреждённая конечность становится короче на несколько сантиметров.

В положении лёжа пострадавший может сгибать и разгибать в колене пострадавшую ногу, но при этом не в состоянии оторвать её от постели. Этот ещё один характерный признак получил название симптома прилипшей пятки.

Во всех остальных случаях понять, что бедро сломано можно по типичным признакам — нарастающей боли, гематоме мягких тканей и отёку в повреждённом месте.

Некоторые симптомы при переломе бедра напрямую зависят от характера травмы:

Диагностика

Как правило, факт перелома очевиден по внешним симптомам. Травматолог уточняет время и подробности произошедшей травмы, методом пальпации определяет локализацию источника боли.

Обильное кровотечение предполагает лабораторное исследование крови, а в случае осложнения гемартрозом понадобится УЗИ коленного сустава.

Но результаты рентгена в этой ситуации представляют наибольшую ценность, чтобы определить вид, чёткую локализацию перелома и наличия или отсутствия смещённых фрагментов. Если же произошли обширные повреждения внутренней ткани или сосудов, чтобы объективно оценить состояние, дополнительно назначается МРТ.

Первая помощь

Внешние признаки и жалобы пострадавшего могут подтверждать факт перелома. В этом можно дополнительно убедиться, если слегка постучать его по пятке или бедру. В случае сильной ответной боли, следует безотлагательно обратиться к врачам, и срочно оказать доврачебную помощь.

Что делать при переломе бедра?

  1. Унять нестерпимую боль и купировать травматический шок частично помогут какие-либо анальгетики. Подойдут Кетопрофен, Ибупрофен, их любые аналоги или лидокаиновый спрей как местное обезболивающее.
  2. Уложите пострадавшего на спину, на жёсткой ровной поверхности, но не снимайте ему обувь или одежду. Смещённые кости бедра при движении могут значительно усугубить состояние.
  3. Повреждённую ногу по всей длине следует полностью обездвижить. Для этого потребуется наложить шину по боковой части тела и надёжно зафиксировать суставы. Но шина не должна соприкасаться с кожей и тем более раной. В противном случае обязательно подложите мягкие валики в местах каждого прилегания. Если использовать что-либо в качестве шины нет никакой возможности, свяжите обе ноги пострадавшего.
  4. При открытом переломе с сильным кровотечением необходимо наложить жгут чуть выше открытой раны и обязательно зафиксировать это время.

Лечение

Лечение перелома бедренной кости в зависимости от данных анамнеза предполагает консервативные или хирургические методики. При разработке лечебной тактики всегда учитывается возраст пациента, степень разрушения кости, наличие первичных патологий и вторичных осложнений. Окончательный выбор схемы лечения всегда принимается на основе итоговых заключений по каждому фактору.

Консервативное

Безоперационная терапия в качестве основного лечения перелома бедра рассматривается как единственный вариант в случае категорических противопоказаний у пациента для операции. Например, недавний инфаркт или сахарный диабет. В остальном исключительно консервативные методики обладают достаточно спорной эффективностью. В первую очередь это касается терапии перелома бедренной шейки.

В частности, консервативная терапия уместна в таких ситуациях:

Приём медицинских препаратов назначается в случае опасности инфицирования при открытых переломах, для снятия боли, а также для наиболее быстрой регенерации костной ткани. С этой целью назначаются:

Важнейшая часть терапии при любом характере перелома — иммобилизация. Для максимально быстрого и правильного срастания отломки должны быть надёжно зафиксированы. Лечение перелома со смещением предварительно включает сопоставление фрагментов кости — репозицию, после чего бедро фиксируется гипсом, что предполагает полную иммобилизацию. Однако, например, чрезвертельный тип перелома предполагает скелетное вытяжение в течение нескольких месяцев, и только после этого повреждённую ногу иммобилизируют.

Хирургическое

Невозможность сращения кости консервативными способами, интерпозиция мягких тканей (препятствие мышц репозиции или сращению), а также практически любой открытый перелом требуют оперативного вмешательства.

Хирургическое лечение перелома шейки бедра предполагает открытый и закрытый остеосинтез. При открытом методе вскрывается тазобедренный сустав и разломанные фрагменты кости сопоставляются в правильном положении. Отломки скрепляются титановым штифтом из подвертельной зоны, и рана ушивается. Но метод достаточно травматичный и несёт угрозу развития коксартроза — деформации тазобедренного сустава.

Для проведения, закрытого остеосинтеза достаточно сделать незначительный разрез, через который в костный канал посредством специального проводника вводится стержень. Скрепляющие штифты устанавливаются с блокировкой либо свободно. Для блокировки их фиксируют винтами с обеих сторон, и такой вариант наиболее предпочтительнее. Свободные штифты неустойчивы при винтообразном и косом переломе, а кроме того, без блокировки существенно возрастает нагрузка на костный мозг. Операция проходит под постоянным рентгенографическим контролем.

Однополюсное эндопротезирование

Для пациентов старше 60 лет, при некрозе головки бедренной кости, а также при переломе с большим количеством осколков рекомендуется монополярное эндопротезирование. Суть операции заключается в замене головки и шейки кости искусственным эндопротезом.

В процессе операции удаляют вертлюг и головку кости, тщательно вычищают от осколков тазовую ямку, после чего она заливается костным цементом. Таким образом закрепляют эндопротез. Кроме цемента нередко используют и аутотрансплантат (собственную костную ткань), если возраст пациента младше 35 лет.

Тотальное эндопротезирование

Операция особенно актуальна для молодых пациентов с переломом шейки бедренной кости. В этом случае применяется бесцементная фиксация, и компоненты эндопротеза фиксируются за счёт вколачивания непосредственно в кость. С течением времени кость свободно прорастает сквозь борозды эндопротеза или его пористую поверхность. Чашку протеза иногда дополнительно закрепляют специальными винтами.

Но хирургическое лечение, например, чрезвертельного перелома проводится путём закрепления отломков с помощью угловых пластин или динамических бедренных винтов.

В зависимости от тяжести травмы операция проводится под общей или местной анестезией. На голени делают разрез по направлению вниз от верха большого вертела, и восстанавливают фрагменты вытяжением кости по всей длине. Фрагменты скрепляются спицами, но с возможностью свободно зафиксировать динамический винт. В шейку кости вводится контролирующая спица. После операции можно постепенно нагружать конечность и перемещаться на костылях.

Реабилитация

Восстановление после перелома бедренной кости — процесс продолжительный и трудоёмкий. Чтобы вернуться к самостоятельному и полноценному передвижению как можно быстрее, каждый реабилитационный этап необходимо пройти грамотно и планомерно.

Комплекс восстанавливающих мероприятий всегда составляется с учётом конкретного клинического случая. Поэтому восстановление каждого пострадавшего проходит по индивидуально подобранной схеме.

Лфк

Лечебная гимнастика предупреждает мышечную атрофию и дегенерацию сустава, улучшает кровообращение и внутриклеточный метаболизм, стимулирует регенерацию костной ткани и возвращает двигательную активность. Чем раньше пациент приступает к гимнастике, тем легче и быстрее проходит реабилитация.

Простые доступные упражнения рекомендуется выполнять уже на третий или четвертый послеоперационный день. Основные задачи на этом этапе — не допускать застоев крови, развития пролежней и поддержать мышцы в тонусе, насколько это возможно. В этом случае под упражнениями подразумеваются:

Все движения повторяются в пределах 6–8 раз каждое по 2–3 захода в течение дня.

Спустя 3–4 недели после операции лечебные упражнения уже предназначены непосредственно для восстановления двигательной активности сустава.

Количество повторов каждого упражнения на этом этапе возрастает до 10.

В течение очередного восстановительного этапа отрабатываются навыки походки при помощи костылей или трости. Уровень сложности упражнений значительно возрастает, но окончательно восстановить связки, мышцы и полноценную подвижность конечности можно при регулярных занятиях в этот период.

Комплекс обязательно включает:

Продолжительность занятий предполагает не менее 1 часа в день по 12 повторов каждого упражнения.

Массаж

По степени значимости массаж уступает лечебной гимнастике, но положительно отражается на циркуляции крови в пострадавшей конечности. Частично предупреждает развитие мышечной атрофии, но в большей мере помогает избежать застойных явлений.

Перелом бедра со смещением и открытые переломы позволяют приступать к курсу массажа не ранее, чем в начале второго послеоперационного этапа. Но если перелом закрытый, и нога не зафиксирована гипсом, первые растирания можно начинать значительно раньше. В остальных случаях массаж рекомендован уже через 3–5 дней после наложения гипса.

Массирование начинается со спины, с плавным переходом на бёдра. Для равномерного распределения воздействия и нагрузки массируются обязательно обе ноги.

В первые дни будет достаточно 5–10 минут. Пациент не должен испытывать даже незначительной боли, а каждый массажный приём применяется только на открытых участках, минуя гипсовую повязку.

Примерный массажный комплекс включает:

Чтобы снизить активность нагрузки на мышцы и мягкие ткани, между каждой сменой приёма обязательны расслабляющие поглаживания. Во время массажа можно использовать противоотёчные гели, мазь и ароматическое масло.

Время сеанса постепенно увеличивается с 10 минут до получаса, а щадящие поглаживания сменяют более глубокие мануальные воздействия на мышцы. Для реальной пользы массаж оптимально проводить каждый день.

Для пациентов преклонного возраста с хроническими сердечными заболеваниями актуальность массажа довольно спорная. В этом случае массажные курсы назначаются с большой осторожностью или не назначаются вовсе.

Питание

Качество питания так или иначе, но всегда отражается на структуре костей. А что касается восстановительного периода после перелома, здесь его значение в несколько раз возрастает.


В первую очередь питание необходимо разнообразить продуктами, богатыми кальцием и желатином. Потребление белка из птицы, морской рыбы и мяса следует увеличить в 1,5-2 раза. Молочные и кисломолочные продукты должны дополнять ежедневный рацион. Зелёные овощи, фасоль, миндаль, холодец, супы на мясном бульоне и натуральные соки с высоким содержанием витамина С — минимальный набор особо полезных для сращения кости продуктов и блюд.

Употребление шоколада, соли, кофе, газированных и алкогольных напитков стоит максимально сократить, но лучше всего исключить полностью.

Продолжительность восстановления

Если лечение было оперативное, период восстановления условно разделяется на 4 этапа.

  1. Ранний послеоперационный этап — период до момента выписки из стационара. Обычно занимает не более трёх недель.
  2. Ближайший послеоперационный этап — реабилитация проходит уже в домашних условиях и продолжается до трёх месяцев от даты выписки.
  3. Поздний послеоперационный этап — продолжается 3–6 месяцев, в течение которых пациент активно и регулярно выполняет необходимые реабилитационные процедуры и курсы.
  4. Функциональная реабилитация — финальный этап на пути к окончательному восстановлению и возобновлению работоспособности. Период длится от 6 месяцев и полностью завершается, как правило, спустя 1 год после проведённой операции.

Последствия переломов

Возможные осложнения перелома бедра довольно тяжёлые и многочисленные. Большинство из них возникают при переломе бедренной кости со смещением, а также тесно связаны с возрастом пострадавшего и хроническими заболеваниями в анамнезе.

Консервативное лечение перелома бедренной шейки чревато возможностью неполного сращения. Это впоследствии отражается на качестве походки из-за непропорционального распределения нагрузки. Коленный сустав постоянно находится под сильным давлением, в результате чего его хрящи и кости постепенно разрушаются.

Для медиальных переломов в той или иной мере типичны гематомы в паховой или вертельной области, длительное несращение, асептический некроз бедренной головки, деформирующий артроз и остеомиелит на фоне анаэробной инфекции. Сильное повреждение внутрикостной артериальной сети существенно тормозит регенерацию тканей, что может превести к аваскулярному некрозу отломков.

Перелом тела бедренной кости часто осложняется травматическим шоком, большой кровопотерей и компрессией сосудисто-нервных пучков. Со временем в зоне повреждения может обнаружиться потеря чувствительности. Нередко образуется сосудистая аневризма. В случае открытого перелома с обширными повреждениями внутренних тканей рана достаточно долго заживает.

Латеральные переломы опасны сцеплением фрагментов. Патология происходит из-за нестабильно сведённых отломков, что приводит к неправильному сращению, деформации кости и укороченной в результате конечности. Внутрисуставный тип иногда провоцирует стойкие контрактуры и тяжёлый посттравматический остеоартроз.

Для пожилых пациентов особо опасен долгий постельный режим. Кроме пролежней в этом случае зачастую возникает застойная пневмония, тромбоз и тромбоэмболия. Именно этот фактор, к сожалению, часто выступает причиной летального исхода.

Гиподинамия в результате малоподвижного образа жизни, острый дефицит витамина D и постоянные тяжёлые физические нагрузки очень пагубно отражаются на структуре костей. Чтобы максимально избежать перелома бедра, помимо простой осторожности и недопущения травм, по возможности следует устранить каждый фактор угрозы.

Эпифиз головной бедренной кости: диагностика и лечение

1. Loder RT. Смещение эпифиза верхней части бедренной кости [исправление опубликовано в Am Fam Physician. 1998; 58 (1): 52]. Am Fam Врач . 1998; 57 (9): 2135–2142, 2148–2150 ....

2. Gholve PA, Кэмерон ДБ, Миллис МБ. Смещена апдейт эпифиза головки бедренной кости. Curr Opin Pediatr . 2009. 21 (1): 39–45.

3. Пек Д. Эпифиз головного бедра со смещением: диагностика и лечение. Am Fam Врач . 2010. 82 (3): 258–262.

4. Раме Д., Комли А, Фостер Б, Канди П. Последствия несвоевременной диагностики эпифиза головки бедренной кости. J Педиатр Orthop B . 2006. 15 (2): 93–97.

5. Кац Д.А. Сдвиг эпифиза головки бедренной кости: важность ранней диагностики. Педиатр Энн . 2006. 35 (2): 102–111.

6. Лодер РТ. Корреляция рентгенологических изменений с тяжестью заболевания и демографическими переменными у детей со стабильным эпифизом эпифиза головки бедренной кости. Дж Педиатр Ортоп . 2008. 28 (3): 284–290.

7. Кочер М.С., Епископ Я.А., Сорняк B, и другие. Задержка в диагностике эпифиза головки бедренной кости. Педиатрия . 2004; 113 (4): e322 – e325.

8. Зеленый DW, Рейнольдс Р.А., Хан С.Н., Толо В. Задержка в диагностике эпифиза головки бедренной кости: обзор 102 пациентов. HSS J . 2005. 1 (1): 103–106.

9.Рейнольдс Р.А. Диагностика и лечение эпифиза головки бедренной кости. Curr Opin Pediatr . 1999. 11 (1): 80–83.

10. Loder RT, г. Ричардс Б.С., Шапиро П.С., Резник Л. Р., Аронсон ДД. Острое смещение эпифиза верхней части бедренной кости: важность стабильности физика. J Bone Joint Surg Am . 1993. 75 (8): 1134–1140.

11. Лодер РТ. Сдвиг эпифиза головки бедренной кости у детей. Curr Opin Pediatr .1995. 7 (1): 95–97.

12. Loder RT, г. Старнес Т, Дикос Г, Аронссон ДД. Демографические предикторы тяжести стабильных эпифизов головки бедренной кости. J Bone Joint Surg Am . 2006. 88 (1): 97–105.

13. Lehmann CL, Аронс Р.Р., Лодер РТ, Vitale MG. Эпифиз соскальзывания головки бедренной кости: обновленная эпидемиология. Дж Педиатр Ортоп . 2006. 26 (3): 286–290.

14. Георгиадис АГ, Зальц И.Смещение эпифиза верхней части бедренной кости: как оценить с обзором и обновлением лечения. Педиатрическая клиника North Am . 2014. 61 (6): 1119–1135.

15. Лодер РТ. Демографические данные эпифиза головки бедренной кости. Международное многоцентровое исследование. Clin Orthop Relat Res . 1996; (322): 8–27.

16. Koenig KM, Томсон Дж. Д., Андерсон К.Л., Карни БТ. Предсказывает ли зрелость скелета последовательное контралатеральное поражение после фиксации эпифиза верхней части бедренной кости? Дж Педиатр Ортоп .2007. 27 (7): 796–800.

17. Риад J, Бажелидзе Г, Габос PG. Двустороннее смещение эпифиза головки бедренной кости: прогностические факторы для контралатерального смещения. Дж Педиатр Ортоп . 2007. 27 (4): 411–414.

18. Лодер РТ. Всемирное исследование сезонных вариаций эпифиза верхней части бедренной кости. Clin Orthop Relat Res . 1996; (322): 28–36.

19. Браун Д. Сезонная изменчивость эпифиза верхней части бедренной кости в США. Дж Педиатр Ортоп . 2004. 24 (2): 139–143.

20. Мюррей А.В., Уилсон Н.И. Изменение заболеваемости эпифизом головки бедренной кости: связь с ожирением? J Bone Joint Surg Br . 2008. 90 (1): 92–94.

21. Бхатия Н.Н., Пирпирис М, Otsuka NY. Индекс массы тела у пациентов со смещением эпифиза головки бедренной кости. Дж Педиатр Ортоп . 2006. 26 (2): 197–199.

22. Папавасилиу К.А., Киркос Дж. М., Капетанос Г.А., Пурнарас Дж.Возможное влияние гормонов на развитие эпифиза головки бедренной кости: предварительное исследование. J Педиатр Orthop B . 2007. 16 (1): 1–5.

23. Нурбахш А, Ахмед Х.А., McAuliffe TB, Garges KJ. История болезни: двусторонние эпифизы головки бедренной кости и заместительная гормональная терапия. Clin Orthop Relat Res . 2008. 466 (3): 743–748.

24. Houghton KM. Обзор для врача широкого профиля: оценка детской боли в бедре. Pediatr Rheumatol Online J . 2009; 710.

25. Манофф Е.М., Банффи МБ, Winell JJ. Связь индекса массы тела и эпифиза головки бедренной кости. Дж Педиатр Ортоп . 2005. 25 (6): 744–746.

26. Матава М.Ю., Паттон СМ, Луман С, Гордон Дж. Э., Schoenecker PL. Боль в колене как начальный симптом эпифиза головки бедренной кости: анализ первоначальной картины и лечения. Дж Педиатр Ортоп . 1999. 19 (4): 455–460.

27. Kasper JC, Герхардт МБ, Мандельбаум BR. Стрессовая травма, приведшая к соскальзыванию эпифиза верхней бедренной кости у конкурентоспособного теннисиста-подростка: отчет о болезни. Клин Дж Спорт Мед . 2007. 17 (1): 72–74.

28. Аронссон Д.Д., Лодер РТ. Лечение нестабильного (острого) эпифиза головки бедренной кости. Clin Orthop Relat Res . 1996; (322): 99–110.

29. Абу Амара С., Леру Ж, Лешевалье Ж. Хирургия эпифиза головки бедренной кости у подростков. Orthop Traumatol Surg Res . 2014; 100 (1 доп.): S157 – S167.

30. Лим YJ, Лам К.С., Ли Э. Пересмотр результатов лечения эпифиза верхней части бедренной кости и профилактического контралатерального закрепления. Ann Acad Med Singapore . 2008. 37 (3): 184–187.

31.Багдади Ю.М., Ларсон А.Н., Sierra RJ, Петерсон HA, Stans AA. Судьба бедра, не закрепленного профилактически после одностороннего смещения эпифиза головки бедренной кости. Clin Orthop Relat Res . 2013. 471 (7): 2124–2131.

32. Калогрианит С, Тан СК, Кемп ГДж, Бас А, Брюс С. Требуется ли срочная стабилизация нестабильного эпифиза головки бедренной кости со смещением? J Педиатр Orthop B . 2007. 16 (1): 6–9.

33. Лодер РТ. Нестабильное смещение эпифиза головки бедренной кости. Дж Педиатр Ортоп . 2001. 21 (5): 694–699.

34. Boero S, Бруненги GM, Карбон М, Стелла Джи, Calevo MG. Закрепление эпифиза головки бедренной кости: отдаленное наблюдение. J Педиатр Orthop B . 2003. 12 (6): 372–379.

35. Lykissas MG, Маккарти Дж. Дж. Следует ли лечить весь нестабильный эпифиз головной бедренной кости со смещением открытым? Дж Педиатр Ортоп .2013; 33 (приложение 1): S92 – S98.

36. Пек К., Эррера-Сото Дж. Поскользнулся эпифиз головки бедренной кости: что нового? Orthop Clin North Am . 2014. 45 (1): 77–86.

37. Спенсер-Гарднер Л, Эйшен Дж. Дж., Леви Б.А., Sierra RJ, Engasser WM, Krych AJ. Комплексная пятиэтапная реабилитационная программа после артроскопии тазобедренного сустава по поводу импинджмента бедренной кости. Коленная хирургия Sports Traumatol Arthrosc . 2014. 22 (4): 848–859.

.

Эпифиз головной бедренной кости: диагностика и лечение

1. Loder RT. Смещение эпифиза верхней части бедренной кости [исправление опубликовано в Am Fam Physician. 1998; 58 (1): 52]. Am Fam Врач . 1998; 57 (9): 2135–2142 ....

2. Gholve PA, Кэмерон ДБ, Миллис МБ. Смещена апдейт эпифиза головки бедренной кости. Curr Opin Pediatr . 2009. 21 (1): 39–45.

3. Раме Д., Комли А, Фостер Б, Канди П.Последствия несвоевременной диагностики эпифиза головки бедренной кости. J Педиатр Orthop B . 2006. 15 (2): 93–97.

4. Кац Д.А. Сдвиг эпифиза головки бедренной кости: важность ранней диагностики. Педиатр Энн . 2006. 35 (2): 102–111.

5. Лодер РТ. Корреляция рентгенологических изменений с тяжестью заболевания и демографическими переменными у детей со стабильным эпифизом эпифиза головки бедренной кости. Дж Педиатр Ортоп .2008. 28 (3): 284–290.

6. Кочер М.С., Епископ Я.А., Сорняк B, и другие. Задержка в диагностике эпифиза головки бедренной кости. Педиатрия . 2004; 113 (4): e322 – e325.

7. Зеленый DW, Рейнольдс Р.А., Хан С.Н., Толо В. Задержка в диагностике эпифиза головки бедренной кости: обзор 102 пациентов. HSS J . 2005. 1 (1): 103–106.

8. Рейнольдс Р.А. Диагностика и лечение эпифиза головки бедренной кости. Curr Opin Pediatr . 1999. 11 (1): 80–83.

9. Loder RT, г. Ричардс Б.С., Шапиро П.С., Резник Л. Р., Аронсон ДД. Острое смещение эпифиза верхней части бедренной кости: важность стабильности физика. J Bone Joint Surg Am . 1993. 75 (8): 1134–1140.

10. Лодер РТ. Сдвиг эпифиза головки бедренной кости у детей. Curr Opin Pediatr . 1995. 7 (1): 95–97.

11. Loder RT, г. Старнес Т, Дикос Г, Аронссон ДД.Демографические предикторы тяжести стабильных эпифизов головки бедренной кости. J Bone Joint Surg Am . 2006. 88 (1): 97–105.

12. Lehmann CL, Аронс Р.Р., Лодер РТ, Vitale MG. Эпифиз соскальзывания головки бедренной кости: обновленная эпидемиология. Дж Педиатр Ортоп . 2006. 26 (3): 286–290.

13. Лодер РТ. Демографические данные эпифиза головки бедренной кости. Международное многоцентровое исследование. Clin Orthop Relat Res .1996; (322): 8–27.

14. Koenig KM, Томсон Дж. Д., Андерсон К.Л., Карни БТ. Предсказывает ли зрелость скелета последовательное контралатеральное поражение после фиксации эпифиза верхней части бедренной кости? Дж Педиатр Ортоп . 2007. 27 (7): 796–800.

15. Риад J, Бажелидзе Г, Габос PG. Двустороннее смещение эпифиза головки бедренной кости: прогностические факторы для контралатерального смещения. Дж Педиатр Ортоп . 2007. 27 (4): 411–414.

16. Лодер РТ. Всемирное исследование сезонных вариаций эпифиза верхней части бедренной кости. Clin Orthop Relat Res . 1996; (322): 28–36.

17. Браун Д. Сезонная изменчивость эпифиза верхней части бедренной кости в США. Дж Педиатр Ортоп . 2004. 24 (2): 139–143.

18. Мюррей А.В., Уилсон Н.И. Изменение заболеваемости эпифизом головки бедренной кости: связь с ожирением? J Bone Joint Surg Br .2008. 90 (1): 92–94.

19. Бхатия Н.Н., Пирпирис М, Otsuka NY. Индекс массы тела у пациентов со смещением эпифиза головки бедренной кости. Дж Педиатр Ортоп . 2006. 26 (2): 197–199.

20. Папавасилиу К.А., Киркос Дж. М., Капетанос Г.А., Пурнарас Дж. Возможное влияние гормонов на развитие эпифиза головки бедренной кости: предварительное исследование. J Педиатр Orthop B . 2007. 16 (1): 1–5.

21.Нурбахш А, Ахмед Х.А., McAuliffe TB, Garges KJ. История болезни: двусторонние эпифизы головки бедренной кости и заместительная гормональная терапия. Clin Orthop Relat Res . 2008. 466 (3): 743–748.

22. Houghton KM. Обзор для врача широкого профиля: оценка детской боли в бедре. Pediatr Rheumatol Online J . 2009; 710.

23. Манов Е.М., Банффи МБ, Winell JJ. Связь индекса массы тела и эпифиза головки бедренной кости. Дж Педиатр Ортоп . 2005. 25 (6): 744–746.

24. Матава М.Дж., Паттон СМ, Луман С, Гордон Дж. Э., Schoenecker PL. Боль в колене как начальный симптом эпифиза головки бедренной кости: анализ первоначальной картины и лечения. Дж Педиатр Ортоп . 1999. 19 (4): 455–460.

25. Kasper JC, Герхардт МБ, Мандельбаум BR. Стрессовая травма, приведшая к соскальзыванию эпифиза верхней бедренной кости у конкурентоспособного теннисиста-подростка: отчет о болезни. Клин Дж Спорт Мед . 2007. 17 (1): 72–74.

26. Митчелл С.Р., Теннент ТД, Коричневый RR, Монселл Ф. Смещен эпифиз головки бедренной кости. Hip Int . 2007. 17 (4): 185–193.

27. Джейкобс Б. Диагностика и естественное течение эпифиза головки бедренной кости. Instr Course Lect . 1972: 21167–173.

28. Саутвик WO. Компрессионная фиксация после двухплоскостной межвертельной остеотомии при смещении эпифиза головки бедренной кости.Техническое улучшение. J Bone Joint Surg Am . 1973; 55 (6): 1218–1224.

29. Аронссон Д.Д., Лодер РТ. Лечение нестабильного (острого) эпифиза головки бедренной кости. Clin Orthop Relat Res . 1996; (322): 99–110.

30. Лим YJ, Лам К.С., Ли Э. Пересмотр результатов лечения эпифиза верхней части бедренной кости и профилактического контралатерального закрепления. Ann Acad Med Singapore .2008. 37 (3): 184–187.

31. Калогрианит S, Тан СК, Кемп ГДж, Бас А, Брюс С. Требуется ли срочная стабилизация нестабильного эпифиза головки бедренной кости со смещением? J Педиатр Orthop B . 2007. 16 (1): 6–9.

32. Лодер РТ. Нестабильное смещение эпифиза головки бедренной кости. Дж Педиатр Ортоп . 2001. 21 (5): 694–699.

33. Boero S, Бруненги GM, Карбон М, Стелла Джи, Calevo MG.Закрепление эпифиза головки бедренной кости: отдаленное наблюдение. J Педиатр Orthop B . 2003. 12 (6): 372–379.

.

Эпифиз головного бедра со смещением - знания для студентов-медиков и врачей

Эпифиз головки бедренной кости со смещением (SCFE) относится к заднему и нижнему смещению головки бедренной кости по отношению к шейке бедренной кости на проксимальной пластине роста бедренной кости. Чаще всего встречается у мужчин-подростков. Хотя этиология полностью не изучена, были выявлены множественные факторы риска, такие как ожирение и эндокринные нарушения. SCFE может иметь острое или коварное начало с болью в бедре, хромотой и ограничением движений пораженного бедра.Если пациент не может ходить, то SCFE считается нестабильным, что увеличивает риск таких осложнений, как аваскулярный некроз. Обычный рентгеновский снимок подтверждает смещение. Единственное лечение - хирургическая фиксация головки бедренной кости.

.

Часто упускаемые ортопедические проблемы - американский семейный врач

МАЙКЛ Т. БАЛЛАС, доктор медицины, ДЖЕЙМС ТИТКО, доктор медицины, и ФРАНК МАННАРИНО, доктор медицины, Дейтон, Огайо

Семейный врач. , 15 января 1998; 57 (2): 267-274.

Когда не диагностируются рано и сумел должным образом, общие скелетно-мышечные травмы могут привести к долгосрочному инвалидизирующим условиям. Разрывы передней крестообразной связки - одни из наиболее частых повреждений связок колена. Эпифиз верхней части бедренной кости со смещением может проявляться незначительной или отсутствующей болью в бедре, а также незначительными физическими и рентгенологическими данными или отсутствием их.Стрессовые переломы шейки бедра, если их не лечить, могут привести к аваскулярному некрозу, рефракциям и псевдоартрозу. Задержка с диагностикой перелома ладьевидной кости может вызвать ранний артроз запястья в случае несращения. Разрывы коллатеральных связок локтевой кости - это травма, которую лыжники часто не замечают. Диагноз разрыва ахиллова сухожилия упускается из виду в 25% случаев. Разрывы сухожилий задней большеберцовой кости могут привести к неподвижному плоскому костяку, если диагноз задерживается, что требует сращения заднего отдела стопы, а не простого восстановления мягких тканей.Семейные врачи должны быть знакомы с первоначальной оценкой этих состояний и, при необходимости, незамедлительно направлять пациентов к хирургу-ортопеду.

Опорно-проблем часто встречается первичные physicians.1 ухода Большинство из этих проблем лучше с остальным, льдом и противовоспалительными препаратами, а также более тяжелые травмы, как правило, видны на рентгенограмме. К сожалению, некоторые скелетно-мышечные травмы трудно распознать по ряду причин, и, когда не диагностируется рано, может развиться в условиях хронических инвалидизирующих.Мы обсудим семь опорно-двигательного аппарата травмы, которые требуют ранней диагностики, чтобы обеспечить результат хороший.

Разрыв передней крестообразной связки

Передняя крестообразная связка является наиболее часто травмируемой связкой колена.2 Разрыв этой связки обычно возникает в результате внезапного вальгусного удара. Колени, которые становятся нестабильными в результате разрыва передней крестообразной связки, подвергают пациентов риску раннего дегенеративного заболевания суставов, а также последующего повреждения других структур колена.

Тест Лахмана (рис. 1) оказался наиболее чувствительным тестом для диагностики разрыва передней крестообразной связки. Этот тест часто бывает сложно выполнить, отчасти потому, что сильно опухшее и болезненное колено мешает пациенту расслабиться. Пациенты с большими коленями и врачи с маленькими руками могут затруднить обследование. Часто, собрав хороший анамнез и акцентируя внимание на перечисленных ниже пунктах, врач может определить вероятность разрыва передней крестообразной связки без необходимости проведения теста Лахмана.

Посмотреть / распечатать Рисунок

РИСУНОК 1.

Тест Лахмана правого колена. Обследующий использовал правую руку, чтобы приложить переднюю силу к голени, одновременно используя левую руку, чтобы приложить заднюю силу к дистальному отделу бедра. Должна быть ощутима хорошая конечная точка. Руки перевернуты, чтобы проверить левое колено.


РИСУНОК 1.

Проба Лахмана правого колена. Обследующий использовал правую руку, чтобы приложить переднюю силу к голени, одновременно используя левую руку, чтобы приложить заднюю силу к дистальному отделу бедра.Должна быть ощутима хорошая конечная точка. Руки перевернуты, чтобы проверить левое колено.

Восемьдесят пять процентов пациентов с разрывом передней крестообразной связки сразу становятся инвалидами и не могут продолжать свою деятельность.2 Пациенты часто описывают чувство «уступки» и сообщают, что слышат или чувствуют «хлопок» в это время травмы. Если колено опухает в течение первых 24 часов, опухоль, скорее всего, вызвана гемартрозом, а не воспалением.3 Семьдесят процентов эпизодов острого гемартроза колена являются результатом разрывов передней крестообразной связки.2,3 Два других состояния, вызывающих гемартроз, - это подвывих надколенника (коленная чашечка соскальзывает с места) и перелом внутри колена. В таблице 1 приведены состояния, при которых разрыв передней крестообразной связки является более вероятным диагнозом.

Просмотреть / распечатать таблицу

ТАБЛИЦА 1
Симптомы, указывающие на разрыв передней крестообразной связки

Отек колена в течение 24 часов (гемартроз)

Гемартроз, подвывих надколенника и перелом

Пациент почувствовал или услышал «хлопок»

Пациент не смог продолжить деятельность сразу после травмы

У пациента возникло ощущение, что колено «поддается» или неустойчиво

ТАБЛИЦА 1
Симптомы, указывающие на разрыв передней крестообразной связки
Ощущение пациента

Отек колена в течение 24 часов (гемартроз)

Гемартроз, подвывих надколенника и перелом исключены

или услышал «хлопок»

Пациент не мог o продолжить деятельность сразу после травмы

Пациенту кажется, что колено «поддается» или нестабильно

До тех пор, пока магнитно-резонансная томография (МРТ) колена не станет более точной или менее затратной, если обратиться к врачу МРТ может быть предпочтительнее обследования пациента врачу, имеющему опыт диагностики разрыва передней крестообразной связки.Эта гипотеза подтверждается тремя недавними исследованиями, 4–6 все из которых пришли к аналогичному выводу: клиническая оценка, проводимая опытным экспертом, по крайней мере, аналогична, если не более чувствительна и специфична, чем МРТ при диагностике переднего крестообразного отдела. разрыв связок. Исследования также пришли к выводу, что МРТ не является экономически эффективным тестом и мало что добавляет к общей программе лечения.

Хирургия - лучший вариант для спортсменов с разрывом передней крестообразной связки, которые хотят продолжать занятия, требующие скручивания или быстрой смены направления.У не спортсменов или пожилых пациентов решение должно основываться на уровне активности пациента и ожиданиях в отношении занятий. У таких пациентов предпочтительной альтернативой может быть изменение образа жизни и использование опоры или корсета.

Смещение эпифиза верхней части бедренной кости

Эпифиз верхней части бедренной кости со смещением является наиболее частой нетравматической проблемой бедра у подростков7. Диагноз часто задерживается, что приводит к прогрессированию скольжения. Задержка может быть результатом позднего обращения к врачу или неправильного диагноза, сделанного врачом, поскольку пациенты со смещенным эпифизом верхней части бедренной кости могут иметь незначительную боль в бедре или ее отсутствие, а первоначальные физические и рентгенологические данные могут быть незаметными или отсутствовать.8

Стереотипным пациентом с этим поражением является белый тучный мальчик, но эта модель ни в коем случае не универсальна. В исследовании9, в котором участвовало 1 630 детей со смещением эпифиза верхней части бедренной кости, 41 процент составляли девочки и 58 процентов - мальчики. Сорок семь процентов были белыми, а 25 процентов - черными. У 63 процентов детей вес ребенка был в пределах 90-го процентиля или выше.

Эпифиз верхней части бедренной кости со смещением следует заподозрить у ребенка с хромотой при ходьбе с болью в бедре, паху, бедре или колене.Боль при внутреннем вращении бедренной кости, вызывающая уменьшение диапазона движений, является ключевой частью физического обследования. Также может возникать боль при отведении и сгибании бедра.

Рентгенологическое исследование включает в себя проведение линии (линия Клейна) вдоль верхней шейки бедра на переднезаднем виде (рис. 2а). Обычно часть головки бедренной кости находится выше этой линии. У пациентов со смещенным эпифизом головки бедренной кости головка бедренной кости находится ниже этой линии или меньшая часть головки бедренной кости находится выше этой линии по сравнению с противоположным видом.Скольжение может быть более заметным на виде сбоку лягушачьей лапы (рис. 2b). Некоторые изменения очень незначительны, проявляются только расширение или размытие пластинки роста (признак Блумберга) .8 Полезно заранее проинструктировать радиолога подозревается смещение эпифиза головки бедренной кости. Пациентов со смещением эпифиза верхней части бедренной кости следует срочно направить к хирургу-ортопеду для фиксации, чтобы предотвратить прогрессирование смещения и, как следствие, длительную инвалидность.

Просмотр / печать Рисунок

РИСУНОК 2A.

Переднезадний вид: головка бедренной кости отклонена медиально у пациента со смещенным эпифизом головки бедренной кости.


РИСУНОК 2A.

Переднезадний вид: головка бедренной кости отклонена медиально у пациента со смещенным эпифизом головки бедренной кости.

Просмотр / печать Рисунок

РИСУНОК 2B.

Головка бедренной кости вид сбоку. Обратите внимание на отклонение назад на 2 градуса.


РИСУНОК 2B.

Головка бедренной кости вид сбоку. Обратите внимание на отклонение назад на 2 градуса.

Стресс-переломы шейки бедренной кости

В исследовании10 с участием 23 пациентов с пропущенными стрессовыми переломами шейки бедра среднее время до постановки диагноза составило 14 недель. Основные осложнения включали аваскулярный некроз, рефракции и псевдоартроз. Авторы предполагают, что ранняя диагностика улучшит прогноз.

Для постановки диагноза стрессовых переломов шейки бедренной кости требуется высокий индекс подозрительности, поскольку пациенты могут проявлять лишь неопределенную боль в бедре, паху или колене.Бег на длинные дистанции или резкое повышение активности в анамнезе должны усилить подозрение на стрессовый перелом шейки бедра. Как и при смещении эпифиза головки бедренной кости, боль возникает при внешнем или внутреннем вращении бедра. Стресс-перелом может не отображаться на рентгенограммах в течение нескольких недель (рис. 3a, 3b и 3c). Если есть подозрение на стрессовый перелом шейки бедренной кости, но рентгенограммы не являются диагностическими, необходимо выполнить сканирование костей. Если врач не имеет достаточного опыта в лечении переломов шейки бедренной кости, для предотвращения описанных выше осложнений показано направление к специалисту.

Просмотр / печать Рисунок

РИСУНОК 3A.

Рентгенограмма правого бедра, изначально отрицательная при переломе.


РИСУНОК 3A.

Рентгенограмма правого бедра, изначально отрицательная при переломе.

Просмотр / печать Рисунок

РИСУНОК 3B.

Сканирование костей пациента на рисунке 3a (стрелка), показывающее повышенное поглощение в шейке правой бедренной кости, характерное для стрессового перелома.


РИСУНОК 3B.

Сканирование костей пациента на рисунке 3a (стрелка), показывающее повышенное поглощение в шейке правой бедренной кости, характерное для стрессового перелома.

Просмотр / печать Рисунок

РИСУНОК 3C

Рентгенограмма того же пациента, сделанная через два месяца после первоначальной рентгенограммы, показывающая образование костной мозоли (стрелка).


РИСУНОК 3C

Рентгенограмма того же пациента, сделанная через два месяца после первоначальной рентгенограммы, показывающая образование костной мозоли (стрелка).

Перелом ладьевидной кости

Перелом ладьевидной кости - наиболее частый перелом костей запястья. 11,12 Перелом проксимальной или средней части ладьевидной кости имеет повышенную вероятность несращения из-за плохого кровоснабжения этих областей. Задержка постановки диагноза на одну-две недели увеличивает риск несращения. 11 Несращение перелома ладьевидной кости может привести к раннему артрозу запястья, и его можно избежать с помощью наложения гипса на ранней стадии или хирургического вмешательства.13 падение на протянутую руку.При отсутствии лечения боль уменьшается, а затем снова усиливается.13 Классический физический признак - болезненность в анатомической табакерке (рис. 4). Рентгенограммы запястья должны включать вид ладьевидной кости (рисунок 5), переднезадний, с супинацией на 30 градусов и локтевым отклонением.

Просмотр / печать Рисунок

РИСУНОК 4.

Анатомическая табакерка, окаймленная медиально сухожилием длинного разгибателя большого пальца и латерально сухожилиями большого разгибателя большого пальца и длинного отводящего большого пальца.


РИСУНОК 4.

Анатомическая табакерка, ограниченная медиально сухожилием длинного разгибателя большого пальца, а латерально - сухожилиями короткого разгибателя большого пальца и длинного отводящего большого пальца.


РИСУНОК 5.

Рентгенограмма, показывающая перелом ладьевидной кости (стрелка).

Если рентгенограммы не указывают на перелом, но есть подозрение на перелом, пациенту следует наложить шину для большого пальца. Затем через одну-две недели повторно проверяются клинические симптомы и рентгенограммы.11,12 Если рентгенограммы все еще отрицательны и клиническое подозрение на перелом остается высоким, следующим шагом является сканирование костей. Если результат сканирования положительный, пациенту накладывают повязку на большой палец на шесть недель дольше.

Дистальные переломы без смещения лечатся с помощью гипсовой повязки на большом пальце в течение шести-восьми недель, с последующими рентгенограммами через три, шесть и 12 месяцев.12 Причины направления пациента с переломом ладьевидной кости перечислены в таблице 2.

View / Таблица для печати

ТАБЛИЦА 2
Причины направления пациентов с переломом ладьевидной кости

Перелом проксимальной (или поясной) ладьевидной кости

Смещение более 2 мм

Нестабильность или дислокация запястья присутствует

Несращение присутствует

Семейный врач обеспокоен 5-процентной вероятностью несращения

ТАБЛИЦА 2
Причины направления пациентов с переломом ладьевидной кости

Перелом проксимального отдела ( талия) ладьевидной кости

Смещение более 2 мм

Имеется нестабильность или вывих запястья

Наличие несращения

Семейный врач испытывает дискомфорт из-за 5-процентной вероятности несращения

Разрыв коллатеральной связки локтевого сустава Thumb)

Разрыв коллатеральной связки локтевой кости составляет 60 процентов проблем с верхними конечностями у лыжников, и его часто не замечают и не диагностируют.14 Важно диагностировать полные разрывы на ранней стадии, потому что результаты раннего хирургического вмешательства (в течение двух-трех недель после травмы) превосходят результаты позднего ремонта.15 Необработанные разрывы могут вызвать инвалидизирующую нестабильность руки, поскольку локтевая коллатеральная связка стабилизируется первый пястно-фаланговый сустав, когда большой палец сводится к указательному и среднему пальцам при захвате предметов.

Типичный анамнез - внезапное сильное отведение большого пальца руки, например, при падении на лыжную палку.Нагрузочное тестирование проводится путем стабилизации пястно-фалангового сустава при сгибании и радиальном отклонении большого пальца (рис. 6). Отклонение более чем на 30 градусов или отклонение более чем на 20 градусов по сравнению с противоположной стороной предполагает значительное повреждение локтевой коллатеральной связки.16

Просмотр / печать Рисунок

РИСУНОК 6.

Стресс-тест для разрыв локтевой коллатеральной связки. Конечная точка ощущается, когда большой палец сначала сгибается, затем отклоняется в радиальном направлении, и оценивается угол (а) между первой пястной костью и проксимальной фалангой.

ИЛЛЮСТРАЦИЯ СКОТА БОДЕЛЛА


РИСУНОК 6.

Стресс-тест на разрыв локтевой коллатеральной связки. Конечная точка ощущается, когда большой палец сначала сгибается, затем отклоняется в радиальном направлении, и оценивается угол (а) между первой пястной костью и проксимальной фалангой.

ИЛЛЮСТРАЦИЯ СКОТА БОДЕЛЛА

В идеале, рентгенограммы должны быть сделаны перед стресс-тестом, потому что, если имеется отрывной перелом, стресс-тестирование может еще больше сместить его.Стресс-рентгенограммы (стресс-тесты, проводимые под рентгеновским снимком) могут помочь оценить степень отклонения, но не являются окончательными.

Когда разорванные концы локтевой коллатеральной связки не могут зажить из-за вмешательства апоневроза приводящей мышцы, это состояние называется поражением Стенера. Расстройство трудно диагностировать при физикальном обследовании, но при подозрении на него показано направление к ручному хирургу. Другие причины направления пациентов с этой травмой приведены в Таблице 3.

Посмотреть / Распечатать Таблицу

ТАБЛИЦА 3
Причины направления пациента с разрывом локтевой коллатеральной связки

При нагрузочном тесте конечная точка не ощущается

Отклонение на 30 градусов при нагрузочных испытаниях

Отклонение более чем на 20 градусов по сравнению с другой стороной

Отрывной перелом со смещением

Поражение стенки

ТАБЛИЦА 3
Причины направления пациента с разрывом локтевой коллатеральной связки

Отсутствие конечной точки при стресс-тестировании

Отклонение 30 градусов при стресс-тестировании

Отклонение более 20 градусов по сравнению с другой стороны

Отрыв со смещением перелом

Поражение стенок

Частичное напряжение, не требующее направления, можно лечить с помощью гипсовой повязки на большой палец или шины егеря в течение четырех-шести недель.Упражнения с активным диапазоном движений начинаются через три-четыре недели с постепенным возвращением к полной активности.

Разрыв ахиллова сухожилия

Ахиллово сухожилие является вторым по частоте разрыва сухожилием, и диагноз пропускается в 25% случаев.17,18 Частичный разрыв можно легко пропустить, потому что после первичного разрыва у пациента может быть минимальная боль и достаточно хорошая сила подошвенного сгибания. Следовательно, чтобы поставить диагноз, врач должен иметь высокий индекс подозрительности.

Обычно пациент отмечает «хлопок» в задней части пятки и может сообщить, что он «почувствовал, что его пнули» в пятку. У пациента с полным разрывом будет ненормальный тест Томпсона. Этот тест проводится, когда пациент лежит на животе; аномальный тест определяется при отсутствии подошвенного сгибания стопы при сильном сдавливании икры. Пациент с частичным разрывом имеет нормальную пробу Томпсона, но обычно имеет ощутимый дефект. После полного разрыва у пациента могло увеличиться тыльное сгибание голеностопного сустава из-за отсутствия тенодеза.

Хирургическое лечение обычно является предпочтительным методом лечения. Отсроченное первичное восстановление - это вариант для пропущенного разрыва, 19 но результаты будут лучше, если операция будет проведена на ранней стадии. Консервативное лечение с использованием гипсовой повязки является вариантом, но имеет более высокую частоту повторных разрывов, и у пациента снизилась сила в течение длительного периода наблюдения.17

Разрыв заднего большеберцового сухожилия

Хотя разрыв заднего большеберцового сухожилия встречается относительно редко, мы думаем, что здесь это заслуживает краткого обсуждения, потому что врачи первичной медико-санитарной помощи часто оценивают растяжения связок голеностопного сустава, а разрыв сухожилия задней большеберцовой кости часто не учитывается.20,21 Поздняя диагностика может привести к неподвижному плоскому костному слою и потребовать сложного сращения задней части стопы, а не простого восстановления мягких тканей.

Разрыв сухожилия задней большеберцовой кости следует серьезно подозревать у взрослого пациента, у которого в анамнезе имеется скручивающая травма голеностопного сустава, особенно в условиях сильной ударной нагрузки, а также общий отек и боль над медиальной лодыжкой. Это повреждение чаще встречается у пожилых людей, где его нелегко заподозрить.Поскольку сухожилие задней большеберцовой кости помогает поддерживать свод стопы (рис. 7), асимметричная плоская стопа (плоскостопие травмированной стороны) подозрительна на разрыв. Сухожилие задней большеберцовой кости также способствует внутреннему вращению стопы и ходьбе на пальцах ног; поэтому эти движения следует проверять при осмотре. МРТ может помочь врачу поставить диагноз, и при обнаружении разрыва показано раннее направление к врачу.

Просмотр / печать рисунка

РИСУНОК 7.

Рисунок сухожилия задней большеберцовой кости.

ИЛЛЮСТРАЦИЯ СКОТА БОДЕЛЛА


РИСУНОК 7.

Рисунок сухожилия задней большеберцовой кости.

ИЛЛЮСТРАЦИЯ SCOT BODELL

В таблице 4 рассмотрены диагностика и лечение часто пропускаемых ортопедических травм.

Просмотр / печать таблицы

ТАБЛИЦА 4
Диагностика и лечение часто пропускаемых ортопедических травм

Положительный разрыв

Положительный тест Томпсона

Травма Диагноз Предпочтительное лечение

Тест на разрыв передней крестообразной связки

Плановое хирургическое вмешательство

Смещение эпифиза головки бедренной кости

Боль при внутренней ротации бедра

Операция при первой возможности

Перелом шейки бедренной кости

Отдых, тщательное наблюдение *

Перелом ладьевидной кости

Боль в запястье, болезненность в анатомической «табакерке»

Колосовидная повязка большого пальца на 4-6 недель *

Локтевая коллатеральная связка t ухо

Стресс-тест показывает отклонение> 30 градусов в суставе МКП

Легкая форма: шина или гипс

Тяжелая форма: хирургия

Разрыв ахиллова сухожилия

Хирургическое лечение; возможен частичный разрыв

Разрыв заднего большеберцового сухожилия

Асимметричная плоская стопа; МРТ

Направление на операцию

ТАБЛИЦА 4
Диагностика и лечение часто пропускаемых ортопедических травм

Сканирование костей

Травма Диагноз Предпочтительное лечение

связка Положительный результат теста Лахмана

Плановое хирургическое вмешательство

Смещение эпифиза головки бедренной кости

Боль при внутренней ротации бедра

Операция в ближайшее время

Перелом шейки бедра

Отдых, тщательное наблюдение *

Перелом ладьевидной кости

Боль в запястье, болезненность в анатомической табакерке

Колосовидная повязка большого пальца на 4-6 недель *

9000 2 Разрыв локтевой коллатеральной связки

Стресс-тест показывает отклонение более 30 градусов в суставе МПК

Легкая форма: шина или гипсовая повязка

Тяжелая форма: операция

Ахиллово сухожилие разрыв

Положительный тест Томпсона

Хирургическое лечение; возможен частичный разрыв

Разрыв сухожилия задней большеберцовой кости

Асимметричная плоская стопа; МРТ

Направление на операцию

.

Смотрите также