.
.

Перелом черепа и гематома


Перелом черепа - причины, симптомы, диагностика и лечение

Перелом черепа – это нарушение целостности костей черепа. Чаще его причиной становится тяжелая прямая травма. Патология сопровождается локальной болью в месте повреждения. Остальные симптомы зависят от тяжести травмы, поражения мозговых структур и развития осложнений. Диагностика базируется на жалобах, данных анамнеза и объективного осмотра, результатах рентгенографии, КТ, МРТ и других исследований. Лечение определяется видом перелома и тяжестью черепно-мозговой травмы, может быть как консервативным, так и оперативным.

Общие сведения

Перелом черепа – травматическое нарушение целостности черепа. Обычно сопровождается повреждением мозга и его оболочек, поэтому относится к группе состояний, представляющих опасность для жизни. Тактика лечения зависит от вида перелома черепа и особенностей повреждения мозговых структур и может быть как консервативной, так и оперативной.

Переломы черепа составляют около 10% от всех переломов и около 30% от общего количества тяжелых черепно-мозговых травм и чаще наблюдаются либо у активных людей молодого и среднего возраста, либо у социально неблагополучных граждан (алкоголиков, наркоманов и т. д.). Высокая частота подобных повреждений у первой группы пациентов объясняется их активностью (травмы на производстве, поездки на автомобилях, занятия спортом, в том числе – экстремальным и т. д.). Травмы представителей второй группы чаще связаны с криминалом, либо с несчастными случаями в состоянии алкогольного или наркотического опьянения.

Перелом черепа

Причины

Как правило, перелом черепа возникает в результате тяжелых травм: падений с большой высоты, автомобильных аварий, ударов по голове твердым массивным предметом и пр. Выделяют два механизма перелома черепа:

Переломы свода черепа обычно формируются в результате прямой травмы. При этом кости черепа прогибаются внутрь, а первой повреждается внутренняя пластинка черепной кости. Однако, возможны и непрямые переломы свода черепа, при которых поврежденная кость выпячивается кнаружи.

Переломы основания черепа чаще развиваются вследствие непрямой травмы, например, в результате падения с высоты на ноги и таз (в этом случае травматическое воздействие передается через позвоночник) или в результате падения на голову (при этом удар передается с костей свода на кости основания черепа).

Классификация

Выделяют переломы мозгового и лицевого черепа. Изучение и лечение переломов лицевого черепа представляет собой отдельный раздел медицины, находящийся в ведении челюстно-лицевых хирургов. Лечением переломов мозгового черепа занимаются врачи-нейрохирурги, а в деревнях и небольших городах, не имеющих собственных нейрохирургических отделений – травматологи или хирурги.

Все переломы мозгового черепа подразделяются на две большие группы: переломы свода и основания. Переломы основания в травматологии и ортопедии встречаются относительно редко и составляют около 4% от общего количества черепно-мозговых травм. По своему характеру переломы свода, в свою очередь, делятся на:

Переломы основания черепа подразделяются на переломы передней, средней и задней черепной ямки. Возможно также сочетание переломов свода и основания черепа.

КТ головы (3D-реконструкция). Перелом лицевого черепа (скуловой дуги) и перелом в области лобно-скулового шва.

Симптомы перелома черепа

Перелом свода черепа

При повреждениях свода черепа обнаруживается рана или гематома волосистой части головы. В области перелома могут иметься видимые или выявляемые при ощупывании вдавления. Следует учитывать, что при линейных переломах такие вдавления отсутствуют. Общие симптомы зависят от тяжести травмы и степени повреждения мозговых структур. Возможны любые нарушения сознания, от его кратковременной потери в момент травмы до комы. При поражении мозга и черепных нервов возникают нарушения чувствительности, парезы и параличи. Может развиваться отек мозга, сопровождающийся тошнотой, рвотой, распирающими головными болями, нарушением сознания и появлением очаговой симптоматики. При сдавлении ствола мозга отмечаются нарушения дыхания и кровообращения, а также угнетение реакции зрачков.

Обычно выявляется закономерность: чем тяжелее черепно-мозговая травма, тем сильнее выражено нарушение сознания. Однако из этого правила есть исключение – внутричерепная гематома, для которой характерен период просветления, сменяющийся потерей сознания. Поэтому удовлетворительное состояние больного не стоит расценивать, как свидетельство отсутствия или незначительной тяжести травмы.

Еще один фактор, который необходимо принимать во внимание – пациенты с переломом черепа нередко находятся в состоянии алкогольного опьянения, которое может затруднять диагностику. Поэтому объективные подтверждения травмы головы (ушибы, раны, гематомы) и свидетельства очевидцев в таких случаях должны становиться поводом для направления больного на немедленное обследование в специализированное отделение.

Перелом основания черепа

При переломах основания черепа симптоматика зависит от сопутствующего повреждения мозга. Кроме того, выявляются признаки, характерные для повреждения определенной черепной ямки. О переломе передней черепной ямки свидетельствует симптом «очков» - кровоизлияния в клетчатку вокруг глаз и истечение спинномозговой жидкости с примесью крови из носа. Иногда наблюдается экзофтальм (выпучивание глаз вследствие кровоизлияния в клетчатку, расположенную позади глаза). При повреждении воздухоносных полостей может выявляться подкожная эмфизема.

Перелом средней черепной ямки сопровождается истечением спинномозговой жидкости из слуховых проходов и образованием кровоподтека на задней стенке глотки. Для перелома задней черепной ямки характерны тяжелые расстройства дыхания и кровообращения (свидетельство повреждения ствола мозга) и кровоподтеки в области сосцевидного отростка (костного выступа за ухом). Следует учесть, что симптом «очков» и кровоподтеки в область сосцевидного отростка появляются не сразу, а через 12-24 часов после травмы.

Диагностика

Перелом черепа положено исключать у всех пациентов с черепно-мозговой травмой. Врач опрашивает больного, выясняя обстоятельства травмы, оценивает его общее состояние, проводит неврологическое обследование (оценивает чувствительность и силу мышц, проверяет рефлексы и т. д.). В ходе осмотра он проверяет состояние зрачков (реакция на свет, равномерность, ширина), наличие или отсутствие отклонения языка от средней линии и равномерность оскала зубов, а также измеряет пульс, чтобы выявить брадикардию, характерную для черепно-мозговой травмы.

Обязательно выполняется обзорная рентгенограмма черепа в двух проекциях, а при необходимости – и в специальных укладках. Назначается компьютерная томография черепа и магнитно-резонансная томография (МРТ головного мозга).

На аксиальной КТ в костном окне определяется перелом затылочной кости со смещением отломков

Существует ряд объективных обстоятельств, затрудняющих диагностику переломов черепа, в том числе – тяжелое состояние больного, из-за которого невозможно провести ряд исследований, особенности строения черепа из-за которых на обзорных снимках повреждение костей основания выявляется менее чем у 10% пострадавших и т. д. Поэтому диагноз перелома черепа в ряде случаев выставляется на основании клинической картины и в последующем, после улучшения состояния больного, подтверждается данными объективных исследований.

Лечение перелома черепа

Первая помощь

Всех пациентов с черепно-мозговой травмой необходимо немедленно доставлять в стационар. На этапе первой помощи больного укладывают в горизонтальное положение. Если пострадавший находится в сознании, его кладут на спину. Пациентов в бессознательном состоянии укладывают вполоборота. Для создания такого положения под спину с одной стороны можно подложить небольшие подушки или верхнюю одежду. Голову больного поворачивают в сторону, чтобы при рвоте он не захлебнулся рвотными массами.

Голове создают покой, используя подручные средства: одежду, подушки или валики. Останавливают кровотечение, накладывая на рану давящую повязку. К месту травмы прикладывают холод. Проверяют проходимость дыхательных путей, при необходимости устраняют западение языка, освобождают дыхательные пути от рвотных масс и т. д. По показаниям вводят аналептики (цитизин, диэтиламид никотиновой кислоты) и сердечные гликозиды.

Консервативная терапия

На этапе стационара лечение переломов черепа чаще консервативное, операции проводят по строгим показаниям. Консервативную терапию назначают пациентам с переломами основания черепа, закрытыми переломами свода черепа, субарахноидальными кровоизлияниями, сотрясением и ушибом головного мозга. Всем больным показан постельный режим, длительность которого зависит от тяжести травмы, и гипотермия головы (используются пузыри со льдом). Проводится дегидратационная терапия, назначаются антибиотики и обезболивающие. При переломах основания черепа выполняются повторные люмбальные пункции либо накладывается люмбальный дренаж.

Тактика лечения в каждом конкретном случае определяется тяжестью и особенностями черепно-мозговой травмы. Так, при сотрясениях головного мозга пациентам назначают вазотропные и ноотропные препараты. При ушибах мозга спектр лечебных мероприятий расширяется и включает в себя не только средства для улучшения мозгового кровотока и энергообеспечения мозга, но и метаболическую и противовоспалительную терапию и т. д. В восстановительном периоде применяют ноотропные препараты и лекарственные средства для улучшения мозговой микроциркуляции (циннаризин, винпоцетин).

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение может потребоваться при тяжелых переломах черепа, особенно – вдавленных. Под общим наркозом выполняется трепанация, в ходе которой врач создает отверстие в черепе, удаляет из мозга внедрившиеся осколки, инородные тела и разрушенные ткани. Образование внутричерепных гематом в подавляющем большинстве случаев является показанием для срочной операции, в процессе которой хирург удаляет скопившуюся кровь, промывает полость, выявляет и устраняет источник кровотечения.

Показанием к хирургическому вмешательству при переломах основания черепа в остром периоде может стать повреждение лицевого или зрительного нерва, а в отдаленном – продолжающееся истечение спинномозговой жидкости из ушных проходов или носовых ходов. Прогноз при переломах черепа зависит от тяжести черепно-мозговой травмы. Возможно как полное восстановление, так и тяжелые последствия, становящиеся причиной инвалидности больного.

Травма головы | Johns Hopkins Medicine

Что такое травма головы?

Травмы головы - одна из наиболее частых причин инвалидности и смерти взрослых. Травма может быть легкой, например, шишкой, синяком (ушибом) или порезом на голове, или может быть средней или тяжелой по своему характеру из-за сотрясения мозга, глубокого пореза или открытой раны, перелома костей черепа или внутренних повреждений. кровотечение и повреждение головного мозга.

Травма головы - это широкий термин, который описывает широкий спектр повреждений кожи головы, черепа, головного мозга и подлежащих тканей и кровеносных сосудов головы.Травмы головы также обычно называют черепно-мозговой травмой или черепно-мозговой травмой (ЧМТ), в зависимости от степени травмы головы.

Число травм головы резко растет - ежегодно около 1,7 миллиона человек болеют ЧМТ. Сегодня живы миллионы американцев, которые получили травму головы и теперь нуждаются в помощи в повседневной жизни, что обходится стране более чем в 56 миллиардов долларов в год.

Какие бывают виды травм головы?

Ниже перечислены некоторые виды травм головы:

Что вызывает травму головы?

Есть много причин травм головы у детей и взрослых.Наиболее распространенные травмы возникают в результате дорожно-транспортных происшествий (автомобилей, мотоциклов или столкновения пешеходов), насилия, падений или жестокого обращения с детьми. Субдуральные гематомы и кровоизлияния в мозг (так называемые внутрипаренхиматозные кровоизлияния) иногда могут возникать спонтанно.

Что вызывает синяки и внутренние повреждения головного мозга?

При прямом ударе по голове, тряске ребенка (что наблюдается во многих случаях жестокого обращения с детьми) или хлыстовой травме (как при дорожно-транспортных происшествиях), ушибе мозга и повреждении во внутренние ткани и кровеносные сосуды происходит из-за механизма, называемого переворотом-обратным ударом.Синяк, непосредственно связанный с травмой в месте удара, называется переворотом (произносится как COO ). Когда мозг трясется назад, он может ударить череп с противоположной стороны и вызвать синяк, называемый поражением обратного удара. Сотрясение головным мозгом по бокам черепа может вызвать разрыв (разрыв) внутренней оболочки, тканей и кровеносных сосудов, что может вызвать внутреннее кровотечение, синяк или отек мозга.

Каковы симптомы травмы головы?

У человека могут быть симптомы различной степени, связанные с тяжестью травмы головы.Ниже приведены наиболее распространенные симптомы травмы головы. Однако каждый человек может испытывать симптомы по-разному. Симптомы могут включать:

Симптомы травмы головы могут напоминать другие проблемы или заболевания. Всегда консультируйтесь с врачом для постановки диагноза.

Как диагностируется травма головы?

Полная степень проблемы не может быть полностью понята сразу после травмы, но может быть выявлена ​​при всестороннем медицинском обследовании и диагностическом тестировании.Диагноз травмы головы устанавливается на основании медицинского осмотра и диагностических тестов. Во время обследования врач собирает полную историю болезни пациента и семьи и спрашивает, как произошла травма. Травма головы может вызвать неврологические проблемы и потребовать дальнейшего медицинского наблюдения.

Диагностические исследования могут включать:

Лечение травмы головы

Специфическое лечение травмы головы будет назначено вашим врачом на основании:

В зависимости от серьезности травмы травма, лечение может включать:

Лечение индивидуализировано в зависимости от степени состояния и наличия других травм.Если у пациента тяжелая травма головы, ему или ей может потребоваться наблюдение за повышенным внутричерепным давлением (давлением внутри черепа). Травма головы может вызвать отек мозга. Поскольку мозг покрыт черепом, остается лишь небольшое пространство для опухания. Это приводит к увеличению давления внутри черепа, что может привести к повреждению головного мозга.

Как осуществляется мониторинг ВЧД?

Внутричерепное давление измеряют двумя способами. Один из способов - поместить небольшую полую трубку (катетер) в заполненное жидкостью пространство мозга (желудочек).В других случаях небольшое пустотелое устройство (болт) вводится через череп в пространство между черепом и мозгом. Оба устройства вводятся врачом либо в отделении интенсивной терапии (ОИТ), либо в операционной. Затем устройство ВЧД подключается к монитору, который дает постоянное считывание давления внутри черепа. Если давление повышается, лечить можно сразу. Пока устройство ВЧД находится на месте, пациенту вводят лекарства, чтобы он чувствовал себя комфортно. Когда опухоль спадет и вероятность ее дальнейшего увеличения невелика, устройство снимают.

Соображения на всю жизнь для человека с травмой головы

Ключевым моментом является создание безопасных условий для детей и взрослых и, в первую очередь, предотвращение травм головы. Использование ремней безопасности при езде в автомобиле и шлемов (при правильном ношении) для таких занятий, как езда на велосипеде, роликовые коньки и скейтбординг, может защитить голову от серьезных травм.

Лица, получившие тяжелую черепно-мозговую травму, могут потерять мышечную силу, мелкую моторику, речь, зрение, слух или вкусовые качества, в зависимости от пораженной области мозга и тяжести повреждения мозга.Также могут произойти долгосрочные или краткосрочные изменения личности или поведения. Эти люди нуждаются в длительном медицинском и реабилитационном лечении (физиотерапия, профессиональная терапия или логопедия).

Степень выздоровления человека зависит от типа черепно-мозговой травмы и других медицинских проблем, которые могут присутствовать. Важно сосредоточиться на максимальном раскрытии способностей человека дома и в обществе. Положительное подкрепление побудит пациента укрепить его / ее самооценку и будет способствовать независимости.

.

Эпидуральная гематома | патология | Британника

Эпидуральная гематома , также называемая экстрадуральной гематомой , тип травмы головы, включающий кровотечение в пространство между черепом и твердой мозговой оболочкой, самым внешним слоем защитных структур, окружающих мозг. Это может произойти, когда травматическая сила, приложенная к голове, достаточна, чтобы вызвать деформацию черепа и повредить нижележащую среднюю менингеальную артерию. Высокое давление крови, поступающей из артериального кровотока, заставляет твердую мозговую оболочку отделяться от черепа, создавая классическую гематому в форме линзы, которая может быстро расширяться, оказывая значительное давление на мозг.Это относительно редкий тип черепно-мозговой травмы, но он очень серьезен и может привести к серьезной инвалидности или смерти. Раннее распознавание предупреждающих знаков и быстрая медицинская помощь имеют первостепенное значение для хорошего результата.

Британская викторина

Болезни, расстройства и многое другое: медицинская викторина

Хироподи - это название медицинской специальности, история которой восходит к 1500 г. до н.э. в Египте.С какой частью человеческого тела работает мануальный терапевт?

Анатомия

Мозг защищен внутри черепа тремя отдельными слоями ткани (мозговыми оболочками). Самый внутренний слой, мягкая мозговая оболочка, представляет собой тонкую и нежную оболочку, лежащую на поверхности мозга. Второй слой, паутинная оболочка, покрывает мозг и мягкую мозговую оболочку, но не повторяет контура инволюций мозга. Самый внешний слой, твердая мозговая оболочка, обеспечивает более толстый и жесткий слой защиты.

Эти слои определяют три потенциальных пространства для сбора крови. Эпидуральное пространство между черепом и твердой мозговой оболочкой, субдуральное пространство между твердой мозговой оболочкой и паутинной оболочкой и субарахноидальное пространство между слоями паутинной оболочки и мягкой мозговой оболочки имеют свои собственные потенциальные источники кровотечения. Мягкая мозговая оболочка слишком плотно прилегает к мозгу и слишком хрупка, чтобы служить барьером для крови, и, следовательно, между мягкой мозговой оболочкой и мозгом нет потенциального пространства для образования кровоизлияния.

Эпидуральное пространство склонно к сбору крови из-за наличия ряда артерий, которые снабжают кровью мозговые оболочки, менингеальные артерии. Самая большая менингеальная артерия, средняя менингеальная артерия, является источником большинства эпидуральных гематом из-за ее расположения вблизи височного черепа. Хотя большинство эпидуральных гематом является результатом повреждения артерий, они также могут развиваться после повреждения менингеальной вены или дурального синуса, сосудистых структур, которые также расположены в эпидуральном пространстве или рядом с ним.

Получите эксклюзивный доступ к контенту из нашего первого издания 1768 с вашей подпиской. Подпишитесь сегодня

Механизм травмы

Эпидуральная гематома может возникнуть в результате удара по голове. Эпидуральная гематома образуется, когда удар головой имеет достаточную силу, чтобы либо оторвать мозговые оболочки от внутренней поверхности черепа, либо вызвать перелом черепа. Сосудистые структуры, упомянутые выше, особенно средняя менингеальная артерия, могут быть повреждены в этом случае, что приведет к кровотечению и образованию гематом.

Учитывая, что кровь в менингеальных артериях поступает с артериальной стороны системы кровообращения и, следовательно, находится под высоким давлением, эпидуральные гематомы обычно расширяются гораздо быстрее, чем гематомы, образованные из венозной крови, такие как субдуральные гематомы. . Быстро разрастающаяся эпидуральная гематома увеличивает внутричерепное давление и может привести к повреждению головного мозга, грыже мозга или смерти.

Признаки и симптомы

Первые признаки травмы появляются вскоре после удара головой и обычно связаны с изменением сознания.Это изменение может варьироваться от легкой дезориентации до полной потери сознания. Если травмированный человек остается в сознании, у него часто появляются многие признаки и симптомы, которые обычно наблюдаются при сотрясении мозга, такие как головная боль, тошнота, головокружение и нарушение координации. Однако классическое проявление эпидуральной гематомы включает так называемый светлый интервал. После первоначального снижения сознания, которое может длиться несколько минут, состояние пострадавшего может значительно или даже полностью улучшиться.В течение этого времени физический осмотр может быть полностью нормальным, и пострадавший может выглядеть незатронутым. На этом этапе эпидуральная гематома еще достаточно мала, чтобы протекать бессимптомно. Однако по мере его расширения увеличивающееся давление внутри черепа подвергает мозг риску, что приводит к быстрому возвращению симптомов. Продолжающееся расширение гематомы может привести к быстро прогрессирующим симптомам, коме и даже смерти.

Следует отметить, что имеющиеся признаки и симптомы эпидуральной гематомы аналогичны таковым при других травмах головы, включая сотрясение мозга.Часто основное различие заключается во времени появления симптомов. Если у любого пострадавшего появятся новые симптомы через несколько минут после очевидного удара или если есть какое-либо предполагаемое клиническое ухудшение, следует немедленно уведомить службы неотложной медицинской помощи.

Диагностические тесты

Наличие эпидуральной гематомы обычно подтверждается компьютерной томографией (КТ) головы. Также можно использовать магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного мозга. Хотя МРТ может предоставить больше информации о повреждении самого мозга, она более дорогая, требует больше времени и доступна не в каждом медицинском учреждении.Поэтому первоначальный диагноз обычно ставится с помощью компьютерной томографии. В острой форме эпидуральные гематомы выглядят на компьютерной томографии гиперплотными (яркими), имеют классическую форму линзы и обычно располагаются в височной области.

После подтверждения гематомы пациента следует обследовать для хирургического вмешательства. Хирургия включает удаление гематомы, а также восстановление сосудистых структур и черепа, если это необходимо.

Эрик Э. Адельман Джеффри С. Катчер Редакция Британской энциклопедии

Узнайте больше в этих связанных статьях Britannica:

.

Заболеваемость, исход и факторы риска

Прогрессирующая эпидуральная гематома (PEDH) после травмы головы часто наблюдается при серийной компьютерной томографии (КТ). Последние достижения в области методов визуализации и лечения могут повлиять на частоту и исход болезни. В этом исследовании PEDH наблюдалась у 9,2% из 412 пациентов с травмой головы, у которых две компьютерные томографии были сделаны в течение 24 часов после травмы, и в большинстве случаев она развивалась в течение 3 дней после травмы. В многомерной логистической регрессии пол пациента, возраст, оценка по шкале комы Глазго (GCS) при поступлении и перелом черепа не были связаны с PEDH, тогда как гипотензия (отношение шансов (OR) 0.38, 95% доверительный интервал (ДИ) 0,17–0,84), временной интервал первого КТ-сканирования (ОШ 0,42, 95% ДИ 0,19–0,83), коагулопатия (ОШ 0,36, 95% ДИ 0,15–0,85) или декомпрессивная краниэктомия ( DC) (OR 0,46, 95% ДИ 0,21–0,97) независимо ассоциировался с повышенным риском PEDH. 3-месячный исход после травмы был аналогичным у пациентов с PEDH и пациентов без PEDH (,). В заключение, эпидуральная гематома имеет большую тенденцию к прогрессированию рано после травмы, часто драматическим и быстрым образом. Распознавание этой важной излечимой причины вторичного повреждения головного мозга и связанных с ним факторов риска может помочь определить группу риска и адаптировать лечение пациентов с ЧМТ.

1. Введение

Травматическая черепно-мозговая травма (ЧМТ) является частой причиной смерти и инвалидности, а также одной из самых важных медицинских и социальных проблем в большинстве стран, включая Китай. Хорошо известным вторичным инсультом ЧМТ является эпидуральная гематома (ЭДГ), которая классически считается острым осложнением ЧМТ, максимальное развитие которого происходит сразу после травмы [1]. Однако также имеется много сообщений о случаях отсроченной / прогрессирующей эпидуральной гематомы или очень редких хронических эпидуральных гематомах [2–4].

В качестве особого патологического измерения рассматривается прогрессирующая эпидуральная гематома (PEDH) у пациента, у которого повторная компьютерная томография (КТ) выявила новую эпидуральную гематому или увеличение размера по сравнению с первоначальным обнаружением компьютерной томографии. Фактически, с развитием технологии нейровизуализации и доступности, политика, требующая повторного КТ-сканирования, была принята у пациентов с травмой головы чаще, чем раньше, и, таким образом, стало очевидно, что прогрессирующая эпидуральная гематома действительно распространена.Несмотря на то, что клинические проявления и рентгенологические данные PEDH были известны, их значение неясно, а влияние клинических переменных на развитие PEDH ранее подробно не описывалось. Целью этого исследования было определение частоты и времени возникновения PEDH у пациентов с травмой головы, а также определение факторов риска PEDH и его влияния на исход.

2. Клинические материалы и методы
2.1. Популяция пациентов

Был проведен ретроспективный обзор 667 пациентов с ЧМТ, поступивших в наше учреждение в период с 2007 по 2009 год.Пациенты, родившиеся в течение 4 часов, у которых наивысший балл сокращенной травмы (AIS) был 3 или меньше (кроме травмы головы), считались изолированными случаями ЧМТ и включались в исследование. Пациенты, считавшиеся открытыми или проникающими ранениями, были исключены из исследования. Для предотвращения посещений из-за мешающих факторов также были исключены пациенты, у которых в анамнезе была коагулопатия, такая как тромбоз сосудов или тромбоцитопения, а также пациенты, принимавшие длительную антикоагулянтную терапию. Те, кто умер в отделении неотложной помощи до того, как была проведена компьютерная томография, те, кто ухудшился и умер до того, как была проведена вторая компьютерная томография, а также те, у кого были неизлечимые заболевания, также были исключены как имеющие неполные клинические данные.Соответственно, в этом исследовании было проанализировано 412 пациентов. Демографические данные (пол и возраст), время и механизм травмы, оценка комы Глазго (GCS) при поступлении и время, отмеченное на первых снимках компьютерной томографии, были задокументированы, когда пациенты прибыли в отделение неотложной помощи.

2.2. Ведение пациентов

Все пациенты были обследованы с помощью первоначальной компьютерной томографии, а затем последовали серии неврологических обследований. Каждому пациенту делали КТ не менее 2 раз в течение первых 24 часов после травмы.Для некоторых пациентов с диффузной травмой головного мозга контрольные компьютерные томограммы были запланированы на 3-й, 5-й и 7-й день после травмы. Все визуализационные исследования были технически адекватными и проверены персоналом радиологического отделения. Объем гематомы рассчитывали по формуле, где и представляют собой наибольшие перпендикулярные диаметры через гиперплотную область на компьютерной томографии, а представляют толщину поражения [5]. Показаниями к операции были сдвиг средней линии более 5 мм, большой объем гематомы более или равный 30/10 мл (супратенториальный / инфратенториальный) или неврологическое ухудшение.Декомпрессивная краниэктомия (DC) была выполнена с использованием большого костного лоскута (диаметр> 10 см) и дуротомия с центром на лоскуте, а также увеличенная дурапластика с использованием аутофасции или искусственных материалов. Ткани головного мозга обычно не удалялись, за исключением случаев тяжелого ушиба. Некоторым пациентам с GCS 8 или ниже проводили мониторинг внутричерепного давления (ВЧД) с помощью волоконно-оптических интрапаренхиматозных катетеров или вентрикулостомии. Рассчитывали среднесуточные часы, в течение которых показатели ВЧД были выше 20 мм рт.Любое клиническое ухудшение или повышение ВЧД указывало на необходимость проведения повторной компьютерной томографии. Пациентов обследовали и лечили в соответствии с принятыми в настоящее время международными рекомендациями [6].

Образцы крови, обычно взятые в отделении неотложной помощи, были проанализированы на параметры коагуляции, включая количество тромбоцитов (PLT), протромбиновое время (PT), активированное частичное тромбопластиновое время (APTT), уровень фибриногена (Fbg) и концентрацию D-димера. . Международное нормализованное отношение (INR) использовалось в качестве суррогата PT для учета институциональной изменчивости при измерении этого маркера.Результат оценивался с помощью шкалы исходов Глазго (GOS) через 3 месяца после травмы [7]. Неблагоприятный неврологический исход определялся как смерть, вегетативное состояние или тяжелая инвалидность (GOS = 1, 2, 3).

2.3. Определение PEDH и предикторов

Мы определили PEDH как появление новой гематомы или заметное увеличение размера гематомы, то есть увеличение на 25% или более по крайней мере одного измерения одного или нескольких поражения, видимые на первом посттравматическом КТ. В неоднозначных случаях протокол, продиктованный нейрорадиологом, использовался для определения наличия или отсутствия прогрессирования геморрагии.Пациенты, у которых в продиктованном отчете не отмечалось прогрессирования, были классифицированы как имеющие непрогрессирующее кровотечение [8]. Диагноз PEDH пересматривался, если последующие исследования показывали, что результаты были артефактами или непостоянно визуализированными.

Было выбрано несколько клинических переменных, которые потенциально могут способствовать развитию PEDH (таблица 2). Оценивались возраст и пол пациента, баллы по шкале GCS при поступлении и временной интервал от травмы до первой компьютерной томографии. Также был проанализирован перелом черепа, о чем свидетельствуют рентгенологические и неврологические симптомы или признаки.Критерии ранней коагулопатии, ассоциированной с ЧМТ, включали наличие тромбоцитопении (PLT <100000 / мл) и / или повышенное INR> 1,2 и / или пролонгированное APTT> 36 секунд при поступлении [9, 10]. Ранняя гипотензия определялась как систолическое артериальное давление (АД) ниже 90 мм рт. Ст. И / или диастолическое давление ниже 40 мм рт. Ст., Зарегистрированное на догоспитальном этапе или до выполнения второй компьютерной томографии. Потребность в DC также оценивалась как возможный предиктор прогрессирующего эпидурального кровотечения.

2.4. Статистический анализ

Данные были проанализированы с использованием Excel (Microsoft Corp., Редмонд, Вашингтон) и программного обеспечения SAS (версия 8.1, SAS Institute, Кэри, Северная Каролина). Описательные методы, такие как таблицы частот и графики усов, были использованы для оценки ассоциации. Одномерный анализ для каждой переменной оценивался с помощью теста или, при необходимости, точного критерия Фишера. Для определения независимых предикторов PEDH был проведен многомерный логистический регрессионный анализ. Предикторы были определены как значимые () после добавления в модель всех предикторов.Переменная результата была дихотомизирована как положительная или отрицательная PEDH.

3. Результаты

412 пациентов с травмой головы при поступлении были в центре внимания данного анализа. Возраст пациентов составлял от 12 до 86 лет, средний возраст - 35,4 года; 251 (61%) пациент из этой серии были мужчинами и 161 (39%) женщинами. Механизмы травм включали 273 (67,1%) столкновения с автотранспортными средствами, 82 (19,9%) падения, 23 (5,6%) сильных удара (пациенты, получившие удары тяжелыми предметами, такими как кирпичи, палки или падающие предметы) и 34 ( 8.3%) случаи нападений. Среднее значение GCS при поступлении составило 8,2 (диапазон 3–15). Кроме того, 412 пациентам было выполнено 2765 повторных компьютерных томографий. Среднее время от травмы до первого сканирования КТ составило 2,7 часа, а время между первым и вторым сканированием КТ составило 8,7 часа. 154 пациентам была выполнена декомпрессивная трепанация черепа из-за сопутствующих внутричерепных контузий, гематомы и тяжелого отека мозга. Мониторинг ВЧД проведен у 103 пациентов с ШК 8 и ниже.

Среди 412 обследованных пациентов тридцать восемь (9.2%) развили PEDH во время госпитализации. При поступлении у этих пациентов эпидуральная гематома отсутствовала в 23 случаях, небольшая эпидуральная гематома - в 15 случаях. Возраст этих пациентов составлял от 23 до 72 лет, в среднем 33,5 года. Сроки разработки PEDH варьируются от 2 часов до 7 дней и в среднем 23 часа. Прогрессирующая эпидуральная гематома появилась после травмы в течение первых 6 часов в 11 (29,0%) случаях, от 7 часов до 24 часов в 14 (36,8%) случаях, от 1 дня до 3 дней в 10 (26,3%) случаях и от 3 дней до 7 дней. в 3 (7.9%) случаев. В среднем, пациенты с PEDH, как правило, подвергались мониторингу ВЧД в течение более длительного времени, чем пациенты без PEDH (дни по сравнению с днями). Кроме того, у пациентов с PEDH было больше часов в день, когда ВЧД превышало 20 мм рт.ст., чем у пациентов без PEDH (по сравнению с). Из 38 пациентов с PEDH хирургическая эвакуация прогрессирующей гематомы была выполнена 30 (79%). Через 3 месяца после травмы неблагоприятный неврологический исход наблюдался у 36,8% пациентов с PEDH и у 39% пациентов без PEDH, соответственно (Таблица 1,,).На рисунках 1 и 2 показаны последовательные компьютерные томограммы, полученные в двух случаях, чтобы проиллюстрировать определение PEDH в этом исследовании.


Оценка GOS через 3 месяца Кол-во пациентов PEDH (%) Значение P
Положительное, Отрицательное,

Неблагоприятный исход
(GOS = 1, 2, 3)
160 14 (36.8) 146 (39) 0,86
Благоприятный исход
(GOS = 4, 5)
252 24 (63,2) 228 (61)

GOS: Итоговая оценка в Глазго; PEDH: прогрессирующая эпидуральная гематома.

Клинические параметры Кол-во пациентов с PEDH Значение P

Пол 0 .6
мужской 251 25 (10%)
женский 161 13 (8,1%)
Возраст (лет) 0,25
<20 141 9 (6,4%)
20–40 176 17 (9,7%)
> 40 95 12 ( 12.6%)
Оценка GCS при поступлении 0,87
13–15 62 5 (8,1%)
9–12 215 19 (8,8%)
3–8 135 14 (10,4%)
Декомпрессивная трепанация черепа 0,001 b
Да 154 24 (15.6%)
Нет 258 14 (5,4%)
Перелом черепа c 0,000 b
Да 132 23 (17,4%)
Нет 280 15 (5,4%)
Время от травмы до 1-го CT 0.001 b
<2 часов 193 28 (14,5%)
2–6 часов 158 9 (5,7%)
> 6 часов 61 1 (1,6%)
Коагулопатия c 0,004 b
Да 67 13 (19,4%)
Нет 345 25 (7.3%)
Гипотония c 0,000 b
Да 74 16 (21,6%)
Нет 338 22 (6,5%)

PEDH: прогрессирующая эпидуральная гематома; GCS: Оценка комы Глазго; КТ: компьютерная томография.
χ 2 тестовых различий между группами.
б χ 2 тестовых различий между группами.
c Согласно определению, приведенному ранее.

Одномерный анализ выявил значительную корреляцию между возникновением прогрессирующей эпидуральной гематомы и временем от травмы до 1-й КТ, низким систолическим АД, переломом черепа и DC. Пол, возраст и оценка GCS при поступлении не влияли на развитие PEDH (таблица 2).Результаты многомерной логистической регрессии представлены в таблице 3. Декомпрессивная краниоэктомия (OR 0,46, 95% CI 0,21–0,97), время от травмы до 1-й CT (OR 0,42, 95% CI 0,19–0,83), наличие коагулопатии (OR 0,36, 95% ДИ 0,15–0,85) и ранняя гипотензия (OR 0,38, 95% ДИ 0,17–0,84) были независимыми прогностическими факторами PEDH. Не было независимой связи между PEDH и возрастом, полом пациента, оценкой GCS при поступлении и переломом черепа. Отношения шансов скорректированы для всех вышеперечисленных переменных (рисунок 3).


Клинические переменные Значение OR 95% ДИ Значение P

Пол 0,64 0,28–1,37 0,26
Возраст (лет) 1,15 0,70–1,88 0,58
Оценка по GCS при поступлении 1,18 0,68–2,06 0.56
Декомпрессивная трепанация черепа 0,46 0,21–0,97 0,04
Перелом черепа 0,49 0,22–1,08 0,08
Время от травмы до 1-го CT 0,42 0,19–0,83 0,02
Коагулопатия 0,36 0,15–0,85 0,02
Гипотония 0,38 0.17–0,84 0,02

OR: отношение шансов; CI: доверительный интервал; GCS: Оценка комы Глазго; КТ: компьютерная томография.

4. Обсуждение

Во многих травматологических центрах принято проводить рутинную последующую КТ-визуализацию пациентов с травмой головы. Общеизвестно, что раннее повторное КТ-сканирование потенциально имеет решающее значение для обнаружения прогрессирующего кровотечения и запуска своевременного медицинского или хирургического вмешательства для предотвращения развития серьезных вторичных инсультов у пациентов с ЧМТ.Кроме того, компьютерная томография показала, что отсроченные / прогрессирующие гематомы после травмы головы встречаются чаще, чем предполагалось ранее. В нескольких исследованиях сообщается, что раннее прогрессирующее кровотечение происходит примерно у 30–42,3% пациентов с травмой головы, и чаще всего это происходит при интрапаренхиматозном ушибе или гематоме [11–13].

Прогрессирующая эпидуральная гематома также часто наблюдается на серийных КТ у пациентов с травмами головы. В настоящее время это определяется на основе радиологического критерия: эпидуральная гематома, которой нет, или она имеет небольшой размер при первом сканировании КТ после травмы, но которое появляется, или значительное увеличение размера гематомы при последовательном повторном сканировании КТ во время эволюции пациента.Однако количество увеличивающейся гематомы и время наличия геморрагического прогрессирования неоднозначны. В нашем исследовании PEDH определялся как появление новой гематомы или однозначное увеличение размера гематомы на 25% или более во время госпитализации. Сообщаемая частота отсроченной эпидуральной гематомы колеблется от 5,6% до 13,3% [8, 14, 15]. Аналогичным образом, мы наблюдали прогрессирующую эпидуральную гематому у 9,22% пациентов с травмой головы.

В настоящем исследовании PEDH в основном развивался на ранней стадии клинического курса, и у двадцати пяти пациентов развился PEDH в течение 1 дня после травмы.Спустя более 3 дней после травмы PEDH возникла редко. Однако в некоторых случаях эпидуральная гематома иногда развивается медленнее. В нашем исследовании у 39-летнего пациента мужского пола было значительное увеличение размера эпидуральной гематомы через 7 дней после травмы, и в конечном итоге потребовалось хирургическое вмешательство. Борович и др. сообщили о пациенте с интервалом в 11 дней между травмой головы и диагнозом отсроченной ЭДГ [16].

Мы обнаружили, что средний возраст пациентов с PEDH был моложе, чем у пациентов без PEDH в этой серии, хотя статистический анализ не выявил значимой связи между возрастным различием и PEDH.Была выдвинута гипотеза, что сосуды на основе твердой мозговой оболочки могут быть более легко разорваны или оторваны из-за деформации черепа у более молодых пациентов, поскольку твердая мозговая оболочка становится все более прилегающей к черепу с возрастом, что снижает риск эпидуральной гематомы. Хотя результаты не показали связи между оценкой GCS и PEDH, эта шкала полезна для оценки статуса пациентов с ЧМТ и улучшения результатов. Ono et al. ретроспективно проанализировали 272 пациента с тяжелой травмой головы и предположили, что оценка по шкале GCS была единственным значимым прогностическим фактором в группе EDH [17].

Время проведения первой компьютерной томографии, несомненно, является важным фактором для прогнозирования возникновения прогрессирующей эпидуральной гематомы. Нет сомнений в том, что чем раньше после травмы будет выполнено первое сканирование, тем выше вероятность последующего геморрагического прогрессирования на более поздних компьютерных томограммах. Об аналогичном открытии сообщили Oertel et al. В их исследовании 107 пациентов, которым первоначальная компьютерная томография была выполнена в течение первых 2 часов после травмы, 48,6% имели прогрессирующее геморрагическое повреждение по сравнению с 22.9% пациентов, которым была проведена компьютерная томография травмы в течение 2–10 часов после травмы [8]. Вполне возможно, что пациенты с травмой головы проходят свое первое сканирование КТ черепа. Возможно, пациенты с травмой головы проходят свое первое сканирование КТ черепа, если временной интервал от травмы до первоначального сканирования КТ короче, формирование эпидуральной гематомы не достигает почти -максимальный размер. В этот начальный период внутричерепное повреждение может быстро развиваться. Кроме того, повторная компьютерная томография может выявить увеличение размера гематомы по сравнению с исходной компьютерной томографией.

Еще одним важным открытием в настоящем исследовании было то, что декомпрессивная краниэктомия, по-видимому, независимо предсказывала PEDH. В предыдущих отчетах наблюдались послеоперационные внутричерепные гематомы с частотой от 7,8% до 61% [18]. В настоящем исследовании мы обнаружили, что почти у 16% пациентов, перенесших ДК, наблюдалось значительное прогрессирование эпидурального кровотечения. Доказано, что декомпрессивная трепанация черепа является эффективным средством снижения внутричерепного давления и обычно выполняется в крайнем случае у пациентов со злокачественным отеком из-за внутричерепных гематом.Хотя эта процедура технически проста, она не лишена серьезных осложнений. Однако внезапное снижение давления в сосудах головного мозга после ДК может иногда вызывать прогрессирующее кровотечение [19]. Mohindra et al. сообщили о двух случаях контралатеральной экстрадуральной гематомы после более раннего DC по поводу острой субдуральной гематомы [20]. Su et al. также сообщили о 12 травмированных пациентах с острой субдуральной гематомой, у которых развилась отсроченная контралатеральная ЭДГ после эвакуации гематомы, и только три пациента с менее тяжелой травмой головы имели хорошее выздоровление [21].Таким образом, мы предложили, чтобы обычная послеоперационная компьютерная томография проводилась сразу после черепной операции по поводу травмы головы, особенно при переломе черепа, противоположном исходной гематоме. Это поможет своевременно выявить и лечить такое осложнение.

Тот факт, что перелом черепа не был предиктором PEDH, несколько удивил. Взаимосвязь между переломом черепа и повышенной частотой эпидуральной гематомы или отсроченной эпидуральной гематомы была установлена ​​в предыдущих исследованиях [22, 23].Piepmeier и Wagner сообщили, что общая частота переломов черепа у пациентов с внутричерепными кровоизлияниями составляла 48%, тогда как у пациентов с отсроченными гематомами - не менее 75% [22]. Более того, некоторые авторы считали, что наличие перелома черепа было определено как частый признак зарегистрированных случаев отсроченной эпидуральной гематомы и должно рассматриваться как предрасполагающий фактор для развития этого осложнения [21, 24]. Однако мы обнаружили в этой серии исследований, что перелом черепа сам по себе не был прогностическим фактором PEDH с помощью многомерного анализа.Учитывая его ретроспективный, нерандомизированный характер, результаты нашего исследования не могут полностью оценить влияние перелома черепа на PEDH. Срочно необходимы дальнейшие исследования.

Три параметра (PLT, PT и АЧТВА) используется для определения коагулопатии в данном исследовании доступны в большинстве больниц, но их надежность в прогнозировании PHI является спорной. Наши данные свидетельствуют о том, что гемокоагуляционное расстройство после травмы было независимым фактором риска развития PEDH. Исследования Stein et al.и Engström et al. также показали, что повышение PT и APTT и снижение тромбоцитов являются прогностическими факторами PHI [25, 26]. Однако другие исследования показывают, что прогрессирующее кровотечение после травмы головы связано с диффузной внутрисосудистой коагуляцией, что определяется повышенной концентрацией продуктов распада фибрина или D-димера и низкой концентрацией фибриногена [27, 28]. Эти параметры могут служить ранним маркером коагулопатии. Наше предыдущее исследование показало, что уровень D-димера 5,00 мг / л считался точкой отсечения для прогнозирования возможности PHI с чувствительностью 72.8% и специфичность 78,8% [28].

Сопутствующие системные травматические поражения, приводящие к гипотензивному состоянию, были классически идентифицированы как механизм, ответственный за замедленное появление эпидуральной гематомы, эффект «тампонады» [2]. Тем не менее наш анализ показал такую ​​прямую корреляцию PEDH с гипотонией. Мы предположили, что реанимационные мероприятия и введение катехоламинов в отделении неотложной помощи могут привести к значительным колебаниям АД после исходной гипотензии, что может увеличить риск повторного кровотечения.Точно так же Борович и др. сообщил о случае гипотонии во время экстренной эвакуации эпидуральной гематомы. Вскоре после этого кровяное давление восстановилось, и в течение 24 часов была выявлена ​​контралатеральная отсроченная травматическая эпидуральная гематома [16]. Пациент, о котором сообщил Сервантес, изначально имел гипотензию после травмы, а диагноз PEDH был диагностирован после того, как пациенту была сделана исследовательская лапаротомия из-за гемоперитонеума [29]. Следовательно, влияние гипотонии на развитие PHI остается под вопросом и требует дальнейшего четкого определения.

Кроме того, пациенты с PEDH в среднем имели больше часов повышенного ВЧД в течение периода острого повреждения, чем пациенты без PEDH, несмотря на интенсивное лечение ВЧД. Напротив, на результаты наблюдения через 3 месяца после травмы, по-видимому, не повлияло присутствие PEDH. Тем не менее, мы по-прежнему настоятельно рекомендуем проводить раннее последующее КТ и интенсивное наблюдение у пациентов с умеренной и тяжелой травмой головы, у которых первоначальная КТ демонстрирует признаки внутричерепного геморрагического повреждения.

У нашего исследования есть несколько ограничений. Прежде всего, это систематическая ошибка отбора пациентов, присущая всем ретроспективным исследованиям. В частности, решения о проведении повторных компьютерных томографий в этом исследовании принимали нейрохирурги, оказывающие помощь отдельным пациентам. Почти все такие снимки были получены, а не в рамках планов регулярного выполнения последующих сканирований. Диагноз ПЭДГ был поставлен на основании повторной компьютерной томографии по сравнению с первой. Многие пациенты с легкими травмами были исключены из-за отсутствия дополнительных клинических данных, включая повторную компьютерную томографию, поэтому мы не можем быть уверены в его истинной частоте.Кроме того, в нашем исследовании невозможно было эффективно собрать более подробные показатели результатов из-за ретроспективного дизайна и трудностей с последующим наблюдением в нашей популяции пациентов. Наконец, не все пациенты получали мониторинг ВЧД; поэтому данные по ВЧД были неполными и исключены из многомерной модели.

5. Выводы

Мы провели серийную компьютерную томографию у 412 пациентов больницы с травмой головы. Прогрессирующая эпидуральная гематома встречалась у 38 (9,2%) пациентов, которая может развиться в течение первых трех дней после травмы головы.Раннее выявление и успешное лечение этого осложнения требует высокого индекса клинического подозрения. Настоящее исследование продемонстрировало, что низкое систолическое АД, наличие коагулопатии, декомпрессивной краниэктомии и более короткий временной интервал между травмой и первой компьютерной томографией были факторами риска развития PEDH. Пациенты с PEDH имеют большую степень повышения ВЧД, и почти 80% этих пациентов нуждаются в краниэктомии для удаления гематомы. Основываясь на этих результатах, мы рекомендуем проводить плановую контрольную компьютерную томографию немедленно всем пациентам, состояние которых ухудшается, или через 12–24 часа после госпитализации, если имеется гипотензия или коагулопатия.

Благодарности

Авторы благодарят Цзюнь Дин и Фан Юань за их помощь в статистическом анализе наших данных. Это исследование было поддержано Шанхайским научно-техническим советом (грант № 10JC1412500).

.

Смотрите также